CNCER DE MAMA CUIDADOS PS-OPERATRIO MASTECTOMIA

Postado em Seg, 12 de Abril de 2010 Em Sobre o Cncer INTRODUO O Cncer de mama o cncer mais freqente na mulher brasileira, sendo esperados no ano de 2008 mais de 50.000 novos casos. Portanto um problema de sade importante. Apesar de todo o avano no diagnstico precoce ainda temos um percentual significativo de pacientes com tumor em estdio avanado. Este manual tem o objetivo de ajudar as pessoas com cncer de mama com informaes que as deixem em condies de lutar juntamente com a equipe que as assiste nesta rdua jornada de enfretamento da doena.

FATORES DE RISCO O principal fator de risco ser mulher, j que o cncer de mama em homem raro. Outros fatores sabidamente associados a um aumento do cncer de mama so: primeira menstruao precoce; incio tardio da menopausa; ter o primeiro filho depois dos 30 anos de idade; no amamentar; histria familiar de cncer de mama, ovrio e clon; bipsia prvia de mama com diagnstico de hiperplasia atpica; uso de reposio hormonal por longo tempo; sedentarismo; aumento de peso; alimentao rica em gorduras saturadas. No entanto, cada fator isolado tem uma importncia pequena. Embora o cncer de mama seja uma doena gentica, ou seja, necessrio surgir uma alterao no material gentico (DNA) que predisponha doena, vrios fatores (citados acima) aumentam o risco. O organismo est o tempo todo sofrendo mutaes que podem levar ao desenvolvimento do cncer, no entanto, existem vrios mecanismos no prprio organismo que tambm trabalham para evitar que estas mutaes sigam em frente e o cncer se desenvolva. fundamental uma mudana de comportamento para diminuir os riscos de cncer. Entres estas mudanas as mais importantes so: manter uma atividade fsica regular; manter o peso ideal; no fumar; no ingerir bebidas

alcolicas; meditar; controlar o estresse; manter uma alimentao rica em fibras vegetais, legumes, verduras, peixes e carnes brancas. Cerca de 5-10% dos casos de cncer de mama so hereditrios, ou seja, passam dos pais para os filhos. Nas famlias onde ocorre esta situao geralmente existem trs ou mais casos de mulheres com cncer de mama, sendo que as mesmas geralmente tinham menos de 50 anos de idade quando o cncer foi diagnosticado. Nestes casos est indicada uma avaliao gentica que consta da coleta de sangue para pesquisa de alteraes no material gentico (DNA) e aconselhamento gentico. SINTOMAS O principal sintoma do tumor de mama a presena de um ndulo de consistncia endurecida e bordas irregulares que geralmente indolor. Outros sintomas so: inchao na pela da mama, aumento do volume da mama, sangue pelo bico do peito, coceira persistente no bico do peito, caroos na axila, vermelhido da mama. No entanto fundamental que o diagnstico seja realizado em uma fase em que a paciente no apresente nenhum sintoma. Da a importncia da realizao de uma consulta anual de rotina com mastologista, principalmente a partir dos 30 anos de idade, para todas as mulheres. DIAGNSTICO O exame padro para diagnstico de cncer de mama precoce ainda a mamografia associada na maioria das vezes com o ultra-som. A ressonncia nuclear magntica tambm est indicada em algumas situaes especficas, quando se tem dvida da melhor conduta cirrgica a ser empregada. Uma vez identificado uma leso mamria suspeita de cncer, se realiza uma bipsia orientada pela mamografia e/ou ultra-som. A bipsia a retirada de um fragmento da leso suspeita, geralmente realizada pelo radiologista ou mastologista utilizando anestesia local, sem necessidade de internao. Em alguns casos, entretanto, as pacientes necessitam de uma bipsia realizada em centro cirrgico, especialmente quando persiste dvida aps a bipsia orientada por ultra-som ou mamografia.

Para as mulheres assintomticas a mamografia est indicada anualmente a partir dos 40 anos de idade. TRATAMENTO O tratamento do cncer de mama multidisciplinar, ou seja, necessria a participao de vrios profissionais. Os principais profissionais envolvidos no tratamento so: mdico mastologista, mdico oncologista clnico (quimioterapia), mdico

radioterapeuta, cirurgio plstico, fisioterapeuta, psiclogo, psiquiatra, nutricionista, enfermeiro e assistente social. Cada um deles com uma misso muito importante para ajudar as pacientes a superar todos os desafios que existem no tratamento do cncer de mama. Quanto mais precoce o diagnstico, mais simples o tratamento. Os tumores de mama se dividem em dois grandes grupos. O primeiro so os carcinomas chamados in situ, que so tumores pequenos, geralmente diagnosticados pela mamografia de rotina e a paciente no apresenta nenhuma queixa. Estes tumores no apresentam metstase (disseminao da doena para outros rgos distantes), portanto as chances de cura so praticamente de 100%. O outro grande grupo so os tumores chamados invasivos, porm mesmo estes tumores so curveis na grande maioria dos casos, se o diagnstico for realizado numa fase em que o tumor ainda no se disseminou para a axila (linfonodos, tambm conhecidos como gnglios linfticos). Portanto fundamental que todas as mulheres, principalmente as acima de 30 anos de idade, procurem o mastologista para seu exame anual, para que possa ser feito um diagnstico precoce e as chances de cura sejam maiores. Atualmente a recomendao da maioria das sociedades mdicas mundiais para o rastreamento do cncer de mama a realizao da mamografia digital anual a partir dos 40 anos de idade. No entanto, temos visto cada vez mais pacientes abaixo de 40 anos com cncer de mama, de modo que temos indicado uma mamografia aos 35 anos de idade. CUIDADOS COM DRENO DE SUCO Aps algumas cirurgias no se utilizam drenos. Por exemplo: nas cirurgias de retirada de tumores benignos ou malignos com conservao da mama associadas mamoplastia redutora geralmente no se utilizam drenos. Os drenos so utilizados geralmente em

pacientes que precisam fazer a retirada cirrgica de toda a mama (mastectomia) e de todos os gnglios da axila (esvaziamento axilar), com ou sem reconstruo mamria. O dreno utilizado um dreno de suco vcuo. Este dreno consiste de um reservatrio que coleta o sangue e est conectado a um tubo plstico fino que colocado na mama e/ou na axila. O reservatrio que coleta o sangue funciona por suco por presso negativa (forma de uma sanfona), portanto deve ser sempre mantido com a sanfona comprimida. fundamental esvaziar a sanfona quantas vezes forem necessrias e mant-la sempre comprimida. No tubo ligado sanfona h uma presilha que permite fech-lo quando for necessrio esvazi-la. Quando for descartar (jogar fora) o sangue da sanfona, realiza-se inicialmente o fechamento do tubo pressionando a presilha. Depois, abre-se a sanfona e despreza-se o sangue. Nunca se deve lavar a sanfona, e sempre ficar um pouco de sangue na mesma. Aps o esvaziamento, faa uma compresso da sanfona (pea ajuda a algum) para que ela fique o mais comprimida possvel e ento a feche. Em seguida, no esquecer de abrir novamente a presilha. Sempre que a sanfona no estiver comprimida este procedimento deve ser repetido. Deve ser anotado o volume de sangue eliminado no perodo de 24 horas, para que possamos decidir o momento mais adequado de retirar o dreno. Geralmente retiramos o dreno quando a drenagem menor que 50ml, o que ocorre em mdia, sete a dez dias aps a cirurgia. Se sair um pouco de secreo sanguinolenta do local onde o dreno entra na pele, no se preocupe, coloque uma gaze no local e passe uma fita de micropore (esparadrapo poroso encontrado nas farmcias). Se no estiver saindo nenhuma secreo verifique se a sanfona esta bem comprimida; se a presilha no est fechando o tubo; ou se h cogulos obstruindo o dreno. Havendo cogulos obstruindo o dreno, uma pessoa pode tentar desobstru-la. Para isso, deve pegar a presilha do tubo e fech-la prximo sada da pele, e pux-la em direo sanfona para mobilizar os cogulos. Esta operao deve ser repetida algumas vezes at a desobstruo do tubo. Tenha cuidado ao levantar e ao dormir para o dreno no sair. Pode ser colocada uma fita adesiva segurando o tubo e fixando-o a pele, assim diminuindo o risco de sada do dreno. Se o dreno sair acidentalmente no h motivo para desespero. Coloque uma gaze sobre o orifcio da pele de onde saiu o dreno fixando-a com fita adesiva. Entre em

contato com o mdico assistente que ir orient-la como proceder e marcar um retorno no consultrio para aspirao de possveis secrees que tenham se acumulado. CURATIVOS APS A CIRURGIA Geralmente aps a cirurgia, no local das suturas, deixa-se uma fita adesiva sobre a inciso micropore (um tipo de esparadrapo mais delicado) que deve ser retirado se ficar umedecido com secrees sanguinolentas da prpria inciso cirrgica. Neste caso retira-se a fita e lava-se a ferida com soro fisiolgico e aps enxug-la com uma gaze estril, coloca-se novamente o micropore se a pele no estiver irritada e a inciso cirrgica estiver seca. Normalmente no h pontos a retirar, pois a maioria das suturas feita com pontos internos (chamados intradrmicos). Utilizam-se fios de sutura absorvveis, ou seja, que o prprio organismo se encarrega de eliminar. TIPOS DE QUIMIOTERAPIA A quimioterapia a administrao de remdios na veia, geralmente realizada atravs de um cateter que colocado debaixo da pele. Este cateter permite a preservao das veias do brao, pois a quimioterapia muito irritante para as veias perifricas. Quando termina o tratamento este cateter retirado. Geralmente a quimioterapia administrada durante 04 meses a 01 ano, dependendo das caractersticas do tumor. Atualmente existe uma srie de medidas e medicamentos que so utilizados para diminuir as temveis complicaes da quimioterapia. As principais complicaes da quimioterapia so a baixa da imunidade (diminuio das clulas de defesa); anemia; nuseas e vmitos; inflamao da mucosa da boca; dormncia nas mos e ps. A queda de cabelo ocorre na maioria das pacientes, mas aps o trmino da quimioterapia o cabelo cresce novamente. Talvez seja importante raspar a cabea, ou pelo menos cortar o cabelo bem curto, ao iniciar a quimioterapia, pois s vezes, a queda do cabelo rpida (de uma vez) e gera ainda mais sofrimento para a pessoa. Atualmente utiliza-se uma medicao chamada trastuzumab (anticorpo monoclonal) em algumas pacientes que apresentam um exame positivo chamado HER-2-NEU positivo, que est presente em cerca de 20% das pacientes com cncer de mama. TIPOS DE RADIOTERAPIA

A radioterapia a aplicao de radiao na mama e algumas vezes tambm na regio acima da clavcula e na regio paraesternal. Geralmente a radioterapia causa pequenos desconfortos. Geralmente so realizadas 30 sesses, uma por dia. Os principais desconfortos da radioterapia so alteraes na pele da mama, chamadas dermatites (inflamaes da pele da mama), mas que so reversveis aps o trmino da radioterapia. A colorao da pele tambm fica escurecida, e tende a melhorar medida que o tempo passa. A radioterapia geralmente realizada aps o trmino da quimioterapia. Para as pacientes que no iro realizar quimioterapia a radioterapia iniciada aps recuperao cirrgica da mama (retirada de pontos e cicatrizao da inciso cirrgica). Nem todas as pacientes com cncer de mama iro receber radioterapia. As principais indicaes so quando se preserva a mama e aps a mastectomia quando se tem vrios gnglios comprometidos na axila. HORMONIOTERAPIA Em algumas pacientes o desenvolvimento do cncer de mama estimulado pelo hormnio chamado estrognio. Ento, estas pacientes recebem uma medicao que inibe a ao deste hormnio. As pacientes que apresentam os dois resultados do exame chamado receptores hormonais positivos (RECEPTOR DE ESTRGENO E RECEPTOR DE

PROGESTERONA), recebem o anti-hormnio, geralmente durante cinco anos. Os principais remdios utilizados so o tamoxifeno e o anastrazol. Os remdios so ingeridos por via oral, uma vez ao dia. QUAIS EXAMES REALIZAR APS O TRMINO DO TRATAMENTO DO CNCER DE MAMA? Aps o trmino do tratamento do cncer de mama, devem ser realizados exames clnicos a cada 04 meses nos dois primeiros anos depois, a cada seis meses do segundo ao quinto ano e finalmente uma vez ao ano por toda a vida. Deve-se realizar mamografia anual. Se tiver sido preservada a mama, deve ser realizada uma mamografia da mama operada seis meses aps a cirurgia.

Demais exames como CA 15-3, CEA, radiografia de trax, cintilografia ssea e ultrasom de abdomen no devem ser realizados sem a presena de sintomas que os justifique, pois no h, no momento, evidncia cientfica de que estes exames melhorem a sobrevida das pacientes que tenham recidiva da doena. RECONSTRUO MAMRIA Todas as pacientes com cncer de mama, devem receber orientaes sobre reconstruo mamria. A reconstruo deve ser realizada no mesmo tempo do tratamento do cncer de mama e existem vrias opes. OPES DE RECONSTRUO MAMRIA: 1. RETALHO LOCAL DA PRPRIA MAMA: quando retirada somente parte da mama utiliza-se a prpria mama restante para fechar o defeito, utilizando-se tcnicas de cirurgia plstica que permitam minimizar deformidades aps a resseco tumoral. 2. MAMOPLASTIA REDUTORA: quando se retira uma parte maior da mama e esta de tamanho mdio ou grande, pode-se realizar uma plstica da mama com reduo da mesma e aps discusso com a pacientes pode-se inclusive simetrizar (reduzir o tamanho da mama contra lateral no doente) na mesma cirurgia para se obter um resultado esttico mais favorvel. 3. RETALHO GRANDE DORSAL E PRTESE DE SILICONE: quando se realiza a retirada de toda a mama (mastectomia), pode-se utilizar um msculo que fica nas costas (msculo grande dorsal) para reconstruo da mama. Fazse a transposio do msculo e pele para o local da mama retirada. Tambm colocada uma prtese de silicone, na maioria das vezes para atingir um volume mais parecido com a mama sadia. 4. PRTESE DE SILICONE: pode ser utilizada isoladamente, sobretudo em pacientes jovens que retiraram toda a mama. 5. EXPANSORES: so pouco utilizados, pois so mais trabalhosos e os resultados com as outras tcnicas so melhores. 6. TRAM: uma tcnica em que se utilizam os msculos reto abdominais (situados bilateralmente no abdome). Um ou ambos so seccionados e levados para o local onde havia a mama, podendo ser associada ou no ao uso de prtese.

Apresentam tambm bons resultados estticos, mas como se trata de uma cirurgia maior, inclusive com maior tempo cirrgico e uma taxa de complicaes tambm maior do que as outras tcnicas, tem sido menos utilizada na atualidade. Quando se utiliza esta tcnica necessrio o uso de uma tela sinttica para o fechamento do defeito da parede abdominal de onde foi retirado o msculo reto abdominal, evitando-se assim o surgimento de hrnias no local. 7. RETALHOS MICROCIRRGICOS: utiliza-se geralmente o msculo reto abdominal, s que neste caso o msculo e os vasos que o nutrem so seccionados completamente. Estes vasos so novamente suturados (costurados) de modo a ficarem ligados aos vasos receptores da regio da mama e no do abdomen onde originalmente se encontravam. Esta tcnica apresenta como principal desvantagem o fato de ser muito mais demorada. 8. RECONSTRUO DO COMPLEXO AROLO-PAPILAR: quando se retira o complexo arolo-papilar (bico do peito) a reconstruo do mesmo feito aps o trmino do tratamento. Pode-se retirar a pele da regio da virilha e fazer enxerto na mama reconstruda simulando o complexo arolo-papilar. 9. COMPLICAES DA RECONSTRUO MAMRIA: toda cirurgia pode ter complicaes. A medicina no uma cincia exata, e sim um misto de cincia e arte. Vrios fatores influem na taxa de complicao cirrgica, desde a equipe de cirurgies que opera at o hospital onde a cirurgia realizada e tambm as condies do paciente. As principais complicaes so: infeco, sangramento, hematoma, seroma, quelide e necrose de retalhos. Os sinais de infeco so: vermelhido no local da cirurgia, febre, dor e sada de secreo purulenta. Hematoma o acmulo de sangue na mama operada, e deve-se suspeitar da ocorrncia do mesmo quando ocorre aumento do volume da mama operada e pele arroxeada. Seroma o acmulo de secrees na mama, na axila ou no local de retirada do retalho utilizado para reconstruir a mama. Ocorre aumento do volume da mama ou da regio do msculo, especialmente do m. grande dorsal (nas costas), geralmente no doloroso. A formao de quelide (cicatriz inesttica e exuberante) depende da cicatrizao da paciente. Todas estas complicaes devem ser tratadas precocemente para obteno de melhores resultados. EXERCCIOS APS TRATAMENTO DO CNCER DE MAMA

Para as pacientes que se submeteram apenas retirada do linfonodo sentinela geralmente no h limitao e a recuperao rpida. No entanto, se quando retiram todos os linfonodos da axila, necessria reabilitao precoce com fisioterapeuta especializado. As orientaes que se seguem devem ser realizadas o mais precocemente possvel aps a cirurgia: Manter o brao afastado do corpo cerca de 20 cm, apoiado sobre um travesseiro, deixando a mo e o cotovelo mais altos que o ombro.

a) No primeiro dia aps a cirurgia movimentar o punho, o cotovelo e o ombro vagarosamente. Repetir cada movimento cerca de10 vezes, pelo menos trs vezes ao dia. b) Com uma bolinha elstica, fazer movimentos de amassar e desamassar por 5 minutos, 03 vezes ao dia.

1) A partir do quarto dia aps a cirurgia inclinar-se para frente, mover os braos como pndulo e ainda inclinada, mover os braos para os lados.

2) subir os dedos pela parede, mantendo o cotovelo esticado e permanecer nesta posio por 5 segundos.

3) com as palmas das mos para dentro, juntar as pernas e abrir os braos sem dobrar os cotovelos. Manter os braos no mximo de elevao conseguida por 5 segundos. 4) colocar os braos nas costas. Manter-se reta levando as mos para cima e para baixo. Manter por 05 segundos as mos juntas no ponto mais alto que conseguir atingir e por mais 5 segundos no ponto mais baixo.

5) levantar os braos at ficarem paralelos ao cho, com as palmas das mos para cima. Abaix-los sem dobrar os cotovelos, mantendo a posio por 10 segundos. 6) com as palmas das mos para dentro, levantar os dois braos juntos at a posio vertical, mantendo-os elevados por 10 segundos. Retornar posio original. 7) com a mo apoiada na cintura, elevar o brao do lado operado, passando por cima da cabea e tocando com os dedos a orelha do lado oposto. Manter esta posio por 10 segundos e retornar posio inicial.

NOTA: os exerccios devem ser realizados pelo menos trs vezes ao dia, com vrias repeties (10 a 50 vezes, dependendo da disposio da paciente). Fazendo os

exerccios em frente a um espelho possvel observar se esto sendo realizados corretamente. PRECAUCES PARA AS PACIENTES NAS QUAIS FOI REALIZADA A RETIRADA DE TODOS OS GNGLIOS (LINFONODOS) DA AXILA.

Realizar os exerccios apropriados para brao e ombro. Remoo dos plos da axila: cort-los rente com tesoura sem ponta. Manter soltas as mangas e os punhos das roupas. Usar um creme hidratante e nutritivo para a pele, base de lanolina. Usar luvas de borracha para lavar loua ou roupa. Tambm na cozinha ao manusear pratos e panelas quentes, e forno de microondas.

Usar luvas de lona para trabalhar no jardim. Usar luvas acolchoadas para manusear o forno. Usar dedal para costurar.

Evitar (do lado operado): quando for realizado a retirada de todos os linfonodos (gnglios) da axila. Quando for realizado somente a retirado do linfonodo sentinela (gnglio sentinela) no h necessidade destas restries para o brao, pode fazer tudo que realizava antes da cirurgia.

Fazer grandes esforos ou carregar peso. Praticar movimentos repetitivos. Medir a presso arterial. Tomar injees e/ou vacinas. Coletar sangue para exames. Receber soro. Retirar cutcula. Queimar, ferir ou arranhar a pele. Usar relgios e/ou pulseiras apertados. Expor-se excessivamente ao sol. Picadas de inseto. Use repelente base de citronela se for para reas em que existam insetos.

ATENO: Em caso de inchao, vermelhido, febre ou qualquer alterao no brao do lado operado, procure um mdico. Nestes casos esta acontecendo uma complicao infecciosa chamada erisipela, onde necessrio iniciar antibitico o mais precoce possvel, evitando assim que o inchao do brao (chamado linfedema) se instale ou piore. PREVENO DO CNCER DE MAMA As medidas que podem contribuir para diminuir os riscos de cncer de mama, so as mudanas nos hbitos de vida: atividade fsica regular, limitao consumo de gorduras saturadas, no fumar, no ingerir bebidas alcolicas, alimentao adequada, meditar. Para as pacientes de alto risco, aquelas que tem vrios casos de cncer de mama na famlia e que possuem alteraes genticas, podem ser oferecidas duas opes: utilizao de remdios, atualmente existe duas drogas aprovadas com esta indicao (tamoxifeno e raloxifeno). A outra opo que pode ser discutida entre a paciente (sobretudo aquelas que apresentam alteraes genticas chamadas mutao BRCA 1 e BRCA 2) e o especialista a retirada das duas mamas com reconstruo imediata, pois este procedimento diminui drasticamente o risco do desenvolvimento do cncer de mama nestas mulheres. As pacientes que apresentam mutao de BRCA 1 e BRCA 2 apresentam um risco de at 80% de desenvolverem cncer de mama ao longo da vida. CNCER DE MAMA EM HOMEM Cncer de mama em homem raro, representando menos de 1% dos casos de cncer de mama. Ocorre geralmente aps os 50 anos de idade e o principal sintoma o surgimento de um ndulo indolor e endurecido atrs da papila mamria (bico do peito). O tratamento a realizao da mastectomia (retida da glndula mamria) e retirado do linfododo sentinela na axila, se este for negativo, no h necessidade de retirar os linfonodos restantes na axila . As indicaes de quimioterapia e hormonioterapia seguem os mesmo princpios do cncer de mama na mulher.