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Polanco Aguilar, Pablo Manuel;Cornejo Giraldo, Mario;Zapata Aguilar, Elert;Caldern Arenas, Vctor Hugo;Mrquez Daz, Patricia;Maguia Vargas, Ciro Primer reporte de enfermedad sistmica por araazo de gato (Bartonella henselae) en el Per Acta Mdica Peruana, Vol. 25, Nm. 4, octubre-diciembre, 2008, pp. 228-231 Colegio Mdico del Per Per
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Reporte de casos
Primer reporte de enfermedad sistmica por araazo de gato (Bartonella henselae) en el Per
First case report of systemic cat-scratch disease (Bartonella henselae) in Peru
Pablo Manuel Polanco Aguilar1, Mario Cornejo Giraldo2, Elert Zapata Aguilar3, Vctor Hugo Caldern Arenas4, Patricia Mrquez Daz5, Ciro Maguia Vargas6
RESUMEN Introduccin: la enfermedad por araazo de gato(EAG) en la mayora de las veces es descrita en su forma tpica, las formas sistmicas son raras y de escaso reporte. La EAG puede tener una gran variedad de presentaciones, siendo algunas de ellas poco frecuentes. Es la primera vez que se reporta esta forma de presentacin en el Per. Caso clnico: presentamos aqu dos nias de cinco y seis aos de edad, hospitalizadas en el Servicio de Pediatra del HNCASE EsSalud Arequipa. con formas sistmicas de enfermedad por araazo de gato. Las nias fueron araadas por gatos cachorros sin reaccin local, las cuales presentaron fiebre prolongada, malestar general, anorexia, cefalea, dolor abdominal, compromiso de ganglios, hepatomeglia y esplenomeglia, velocidad de eritrosedimentacin globular (VSG) acelerada, protena C reactiva (PCR) elevada, leucocitosis, desviacin izquierda, transaminasas hepticas discretamente elevadas o normales, en ambas se confirma el diagnstico con la reaccin serolgica positiva (IgG e IgM) para Bartonella henselae y microabscesos hepatoesplnicos en la TAC abdominal. En ambas el tratamiento antibitico combinado con macrlido ms rifampicina por un mes tuvo eficacia teraputica. Palabras clave: bartonelosis humana sistmica, enfermedad sistmica por araazo de gato, fiebre hepatoesplnica por araazo de gato, bartonella henselae. ABSTRACT: Introduction: Cat-scratch disease most of the times is described reporting its typical form; systemic forms are rare and they are seldom reported. Cat-scratch disease may have a great variety of presentations, and some of them are quite unusual. This is the very first time that the systemic form is reported in Peru. Clinical case: We present two girls, 5 and 6 years old, hospitalized in the pediatric ward of Hospital Nacional Carlos Alberto Seguin, EsSalud, Arequipa, Peru, who presented with the systemic form of cat scratch disease. Both girls were scratched by kittens without developing a characteristic local reaction, and they presented with prolonged fever, malaise, anorexia, headache, abdominal pain, lymph node enlargement, liver and spleen involvement, accelerated erythrocyte sedimentation rate, high levels of C-reactive protein, leukocytosis, left shift, slightly elevated or normal liver enzymes; and in both girls the diagnosis was confirmed with a positive result in serological testing (IgG and IgM) for Bartonella henselae. Also, some splenic microabscesses were found in the CT scan. Both girls responded to antimicrobial therapy using a macrolide combined with rifampin for one month. Keywords: Systemic human bartonellosis, systemic cat scratch disease, hepatosplenic fever caused by cat scratch.

INTRODUCCIN
La enfermedad por araazo de gato (EAG) est asociada a Bartonella henselae y clarridgeiae; demostrada ampliamente en la respuesta serolgica, identificacin en cultivo de ganglios, amplificacin con PCR e inmunohistoqumica1. Es una de las infeccines por el gnero Bartonella sp. mas frecuente en humanos1. La incidencia de enfermedad por araazo de gato es incierta y poco conocida incluso en pases desarrollados. Se calcula que EEUU existen ms de 2 000 personas infectadas que son hospitalizadas y ms de 22 000 son tratadas de manera ambulatoria, los nios son ms frecuentemente afectados que los adultos2. El estudio ms grande de enfermedad por araazo de gato const de 268 pacientes en los cuales se evalu bsicamente la respuesta al tratamiento antibitico encontrndose que esta es muy variada3. La tpica enfermedad por araazo de gato representa el 88% al 89% de todos los casos, el desarrollo de una ppula o pstula 3 a 10 das despus del contacto con el animal en
1 Mdico Asistente de Pediatra Hospital I Caman Red Asistencial EsSalud Arequipa, Per 2 Mdico Infectlogo, Jefe del Servicio de Infectologa HNCASE EsSalud Arequipa, Per 3 Mdico Intensivista Pediatra HNCASE EsSalud Arequipa, Per 4 Mdico Intensivista Pediatra, Jefe del Servicio Pediatra HNCASE EsSalud Arequipa, Per. 5 Interna de Medicina HNCASE EsSalud Arequipa, Per. 6 Mdico Infectlogo Tropicalista, Dermatlogo. Hospital Nacional Cayetano Heredia Profesor Principal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima,Per

el sitio de la inoculacin, adenopatas regionales entre la semana 1 a la 7, adems de cierto grado de fiebre1. En el Per, Rivera4 reporta en forma retrospectiva los primeros casos tipicos de EAG, posteriormente Huarcaya y Maguia5 realizan el primer estudio prospectivo en EAG y describen 14 casos confirmados positivamente a Bartonella henselae y Bartonella clarridgeiae. El resto de casos pueden tener una variedad de presentaciones clnicas que usualmente no hacen sospechar de esta enfermedad. Entre las otras manifestaciones se encuentran: sndrome oculoglandular de Parinaud, conjuntivitis granulomatosa ipsilateral autolimitada, linfadenitis, hepatitis granulomatosa, microabscesos hepticos y/o esplnicos, neumonitis, ostetis, sndromes neurolgicos, fiebre prolongada de origen desconocido en nios1. El compromiso visceral de la enfermedad por araazo de gato se describe como la aparicin de microabscesos, los cuales luego pueden llegar a formar granulomas con una tpica respuesta pobre o parcial al uso inicial de antibiticos empricos1. Entre la sintomatologa y la signologa descrita para las formas sistmicas con compromiso heptico y esplnico por EAG encontramos: perdida de peso, fiebre prolongada, anorexia, cefalea, dolor abdominal, nuseas, vmitos, adenopatas, hepatomegalia, esplenomegalia, cicatriz del araazo4. A nivel laboratorial se tiene: velocidad de eritro sedimentacin elevada, leucocitosis, desviacin izquierda, eosinofilia en algunos casos, transaminasas hepticas pocas veces elevadas, bilirrubinas normales, anemia2.

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Primer reporte de enfermedad sistmica por araazo de gato (Bartonella henselae) en el Per Los hallazgos imagenolgicos usualmente encuentran lesiones tipo abceso en hgado y bazo. La respuesta al tratamiento antibitico es en la mayora de las veces exitoso, disminuyendo la fiebre, las manifestaciones sistmicas y los hallazgos imagenolgicos. En este reporte describimos dos casos de enfermedad por araazo de gato sistmica, enfatizando en la presentacin clnica, los hallazgos laboratoriales e imagenolgicos, as con la respuesta serolgica confirmatoria del diagnstico. sedimento urinario no patolgico, TGO: 41, glucosa y creatinina en valores normales. BT: 0.33

Imagenolgicos:
Ecografa abdominal: normal La tomografa axial computarizada abdominal (TAC) abdominal: signos tomogrficos compatibles con abundantes micro abscesos hepticos y esplnicos, como se observa en la Figura 1. TAC cerebral: angioma cavernoso. Empez a recibir tratamiento para microabscesos pigenos con terapia combinada: ampicilina, gentamicina y metronidazol y con cido valproico a dosis ms altas para tratar las convulsiones. A pesar de tener cinco das de tratamiento antibitico persisti con dolor abdominal y fiebre por lo que ingres en el protocolo de fiebre de origen desconocido (FOD). Se recogi el dato de que la nia tena contacto con gatos desde el nacimiento ya que la abuela los criaba desde hace seis aos, adems un mes y medio antes del inicio de su enfermedad fue araada en la regin mandibular derecha por un gato cachorro que su primo llev a la casa, cinco das despus aparecieron dos ganglios de aproximadamente 3 por 4 cm. La lesin por araazo del gato no mostr en ningn momento la tpica ppula inflamatoria. A partir de este momento se inici tratamiento para bartonelosis con rifampicina y claritromicina; la fiebre cay de picos de 40C a 38,3 C y desapareci en ocho das, as como el dolor abdominal. Los exmenes laboratoriales de control mostraron mejora a las 3 semanas del inicio del tratamiento: (hemograma: 5 790 leucocitos 0 bastones; Hb: 11,7; PCR: 1,6 mg/dl; VSG: 12 mm/h). Serologa para Bartonella henselae IgM: positiva 32,8 U/ ELISA, (Positivo > 15). La TAC: Microabscesos hepticos y esplnicos escasos en remisin al mes de tratamiento, como se observa en la Figura 3. La TAC abdominal a los dos meses de tratamiento: ausencia de micro abscesos hepticos y esplnicos, como se observa en la Figura 4. La paciente recibi un mes de tratamiento con rifampicina yclaritromicina, con mejora clnica, laboratorial e imagenolgica. Caso 2: (Abril 2008) Una nia de seis aos de edad fue admitida en el Servicio de Pediatra del HNCASE EsSalud Arequipa proveniente de Tacna con un tiempo de enfermedad de 40 das caracterizado por fiebre y baja de peso. Segn la nota de referencia acudi al hospital de su localidad por presentar cuadro respiratorio de tres semanas de evolucin, recibiendo penicilina procanica por tres das; en el da 30 de su enfermedad se agreg tos y expectoracin por lo cual acudi nuevamente a hospital donde le diagnosticaron neumona y recibi tratamiento con eritromicina y cefaclor

MATERIAL Y MTODO
Estudio descriptivo prospectivo de dos casos clnicos durante el perodo febrero y abril del 2008 hospitalizadas en el Servicio de Pediatra del HNCASE EsSalud Arequipa. Los datos clnicos se recabaron directamemente de las pacientes y de las historias clnicas, las dos contaron con serologa para B. henselae positiva y controles tomogrficos abdominales.

RESULTADOS
Caso 1: (Febrero 2008) Una nia de cinco aos de edad fue admitida en el Servicio de Pediatra del HNCASE EsSalud Arequipa proveniente de Tacna con el antecedente de epilepsia parcialmente tratada con cido. valproico desde 1 ao 6 meses de edad, en su 5to. da de enfermedad. Acudi al hospital de su localidad por presentar fiebre, baja de peso, vmitos, dolor abdominal y convulsiones, diagnosticndole faringoamigdalitis, para lo cual recibi tratamiento para con amoxicilina y paracetamol; adems le indicaron que contine el tratamiento anticonvulsivante; pese a dicho tratamiento persisti la fiebre y dolor abdominal, se agreg disuria y acudi nuevamente al hospital de su localidad donde present nueva convulsin con movimientos de flexin y extensin de antebrazo derecho y desviacin de la mirada hacia la izquierda por 15 segundos, sin prdida de la conciencia; recibi tratamiento para controlar el cuadro convulsivo. Entre los exmenes auxiliares en ese momento: hemograma con desviacin izquierda y sedimento urinario patolgico por lo cual recibi tratamiento para una ITU con ceftriaxona; ante la persistencia de la fiebre y el cuadro neurolgico de fondo es referida al HNCASE EsSalud Arequipa. Al llegar a nuestro Hospital se continu con la teraputica iniciada persistiendo febril por lo que se ampliaron los estudios. En la anamnesis se obtuvo informacin de cuadro convulsivo de tres aos de antigedad controlado hasta ese momento con cido valproico, persistencia de fiebre y dolor abdominal desde el inicio de su enfermedad, se agreg anorexia. Se evidenci: buen estado general, piel plida, dos adenopatas submadibulares derechas de 1,5 por 2 cm. cada una, no dolorosas a la palpacin, dos cicatrices blanquecinas verticales de 2 cm. de largo en la regin mandibular derecha como se aprecia en la Figura 2, cardiovascular normal, abdomen blando, depresible, no se palpan visceromegalias. Exmenes auxiliares: hemograma sin leucocitosis con 11 bastones, PCR: 44 mg/dl, VSG: 50 mm/h, Hb: 10,0,

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Figura 1. TAC abdominal inicial con abscesos hepticos mltiples Figura 2. Cicatrices verticales de araazo de gato Figura 3. TAC abdominal al mes del inicio de tratamiento con remisin de las lesiones Figura 4. TAC abdominal a los dos meses del inicio del tratamiento con desaparicin de lesiones por cinco das, sin mejora del cuadro. Ante la persistencia de la fiebre fue referida a nuestro hospital. Al llegar se le ingres al protocolo de FOD; en la anamnesis inicial se encuentr antecedente de hermano fallecido hace un ao por TBC entero peritoneal por lo cual se hizo descarte de TBC: PPD (Negativo), Rx de trax no patolgica. Madre de la nia refiri adems crianza de gatos cachorros desde hace tres meses previos al inicio de los sntomas y que estos gatos haban araado a la nia en mltiples ocasiones, mencion la madre que estos araazos nunca mostraron signos inflamatorios. Al examen de ingreso se objetiv piel plida, cicatrices antiguas distribuidas en cara, miembros superiores y trax, adenopata cervical derecha de 3 por 2 cm. no dolorosa a la palpacin la cual segn la madre fue en aumento. No se palpan visceromegalias. Ex. de laboratorio: Hb: 8,9 Hemograma: 14 700 leucocitos sin desviacin izquierda. VSG: 111 mm/h, PCR: Negativa. TGO: 44. TGP: 50. BT: 0,39 . La TAC abdominal: abundantes lesiones hepticas y esplnicas compatibles con micro abscesos. Ver Figura 5. Biopsia de adenopata cervical: hiperplasia folicular con proliferacin histioctica. Cultivo para grmenes comunes negativo. Por el antecedente epidemiolgico y el cuadro clnico ms los hallazgos imagenolgicos se inici tratamiento con azitromicina y rifampicina. A los cinco das de tratamiento la fiebre se hizo de menor intensidad para desaparecer a los 13 das de inicio del tratamiento. Serologa: IgG Bartonella henselae positiva: 45 U/ELI (positivo > 15). La TAC abdominal al mes de inicio de tratamiento: desaparicin casi total de las lesiones hepticas y esplnicas. Ver Figura 6. La paciente recibi un mes de tratamiento con azitromicina y rifampicina con mejora clnica e imagenolgica.

DISCUSIN
Las formas sistmicas de la enfermedad por araazo de gato son poco frecuentes y es as que en la referencia bibliogrfica se pueden encontrar series de casos o an reportes de casos aislados. En un reporte de Arisoy Et al. 6 en 19 pacientes con bartonelosis hepatoesplnica se encuentran datos importantes que concuerdan con la presentacin de nuestros casos, como: la persistencia de fiebre en pacientes con buen estado general entre 1ra. a 4ta. semanas, dolor abdominal, baja de peso, ausencia de la tpica ppula inflamatoria en el sitio de la inoculacin, la presencia de microabscesos siempre mltiples y la mayora de veces de manera simultnea en hgado y bazo y la cada de la fiebre luego del inicio del tratamiento6. En cuanto a la presentacin clnica se encuentran reportes recientes publicados por Federico7 en un nio de 12 aos y el caso reportado por Stephen8 de un adolescente de 17 aos, en los dos casos encontramos concordancias

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Figura 5. TAC inicial con abundantes micro abscesos Figura 6. TAC abdominal al mes del inicio del tratamiento con desaparicin casi total de lesiones iniciales en la presentacin con un cuadro clnico caracterizado principalmente por persistencia de fiebre y dolor abdominal, uso de diversos antibiticos sin mejora y el antecedente claro de contacto con gatos cachorros, adems es de notar que en ninguno de estos casos se reporta reaccin tpica local en herida del araazo ni en ganglio, como tampoco se encontr en nuestros dos casos reportados. En la tpica enfermedad por araazo de gato con la reaccin inflamatoria local en lesin y ganglio se encuentra series ms grandes como la reportada por Margileth Et al.3. en el ao 1992 en la cual se menciona la variedad del tratamiento elegido ya que se usaron 14 diferentes antibiticos. En nuestros casos se usaron combinacin de antibiticos: rifampicina, que como menciona la bibliografa disminuye ms rpidamente la carga bacteriana, junto conun macrlido, que segn algunos reportes recientes de casos causa reduccin significativa de los ganglios3. El Dr. Jorge Candela del Instituto Nacional del Nio, report el 20069 que la Bartonella henselae era la cuarta causa de FOD en su hospital. Este reporte de forma sistmica de araazo de gato es el primero reportado en el Per y que adems se pudo evidenciar en ambos casos la desaparicin casi total de las lesiones entre 1 a 2 meses luego del inicio del tratamiento, lo cual ayud en la evaluacin de la eficacia teraputica de nuestro tratamiento. Helsinski y sucesivas declaraciones que han actualizado los referidos postulados.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier. Bacterial Diseases: Bartonella, Including Cat-Scratch Disease. 6th ed. 2005 p.1870-1875. 2.Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier. Bacteria: gram-negative coccobacilli: Bartonella species (Cat Scratch-Disease). 3rd ed 2008. p.1679-1683. 3.Margileth AM. Antibiotic therapy for cat-scratch disease: Clinical study of therapeutic outcome in 268 patients and review of the literature. Pediatr. Infect. Dis. 1992; 11: p. 474-478. 4.Rivera A. Enfermedad ppor araazo de gato en el hospital naval, Lima, Per 1999. Tesis para optar al grado de Bachiller en Medicina. UPCH. 5.Huarcaya E. Maguia C., et al. A prospective study of cat scratch disease in Peru. Rev Inst Med Trop S Paulo.2002. 44(6)325-330 6.E. Sami Arisoy, Armando G. Correa, Milton L. Wagner, and Sheldon L. Kaplan: Hepatosplenic Cat-Scratch Disease in Children: Selected Clinical Features and Treatment Clin. Infect. Dis. 1999; 28: p.778-784 7.Federico R Laham, Sheldon L Kaplan. Hepatosplenic catscratch fever. Lancet Infect. Dis. 2008; 8: p. 140. 8. Stephen I. Pelton, John Y. Kim,. and Richard L. Kradin. Case 27-2006: A 17-Year-Old Boy with Fever and Lesions in the Liver and Spleen. N Engl J Med 2006; 355: 941-948. 9.Reporte de casos. Candela J. XXIII Congreso Nacional de Pediatra, 2006. Trujillo, La Libertad, Per

CONCLUSIONES
Presentamos por primera vez dos casos de infeccin sistmica por ADG que tuveron evolucin favorable. Debe considerarse las formas atpicas de presentacin en pacientes con fiebre prolongada que no responden a tratamiento antibitico convencional y que tengan contacto con gatos.

CORRESPONDENCIA
Pablo Manuel Polanco Aguilar pablopolanco1@hotmail.com Recibido: 10/10/08 Arbitrado: Sistema por pares Aprobado: 01/11/08

ASPECTOS TICOS
El presente reporte de casos se llev a cabo de acuerdo a los postulados ticos contenidos en la Declaracin de

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