Comorbilidad, esquizofrenia, TDAH y dependencia de cannabis: un reto teraputico

Patologa dual en esquizofrenia, TDAH y cannabis

Gerard Mateu Codina, Laura Daz Dign, Laura Morro Fernndez
Unidad de Patologa Dual. Hospital del Mar. Barcelona

Motivo de consulta
Paciente que acude a urgencias de nuestro centro en ambulancia y acompaado de la familia, presentando trastornos conductuales (predominantemente agresividad hacia la familia) en contexto de consumo de cannabis.

Orgnicos
No existe conocimiento de alergias medicamentosas. A los 5 aos sufri una quemadura de primer grado en el primer dedo de la mano izquierda que requiri varias intervenciones quirrgicas. Seccin del tendn profundo del tercer y cuarto dedos de la mano derecha tras sufrir lesin por arma blanca en contexto de episodio de heteroagresividad en domicilio, que precis sutura tendinosa. Retraso de crecimiento en seguimiento por el servicio de endocrinologa de zona y orientado como pubertad diferida (no llev a cabo un seguimiento regular).

Antecedentes familiares
Se desconocen antecedentes psiquitricos de inters.

Antecedentes personales
Psicobiografa
Parto y embarazo normal. Sin alteraciones en el desarrollo psicomotor o del lenguaje.

Psiquitricos
Inici seguimiento psiquitrico a los 15 aos por conducta desafiante. Se diagnostic de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), instaurndose tratamiento con risperidona en dosis de 2 mg/da (cumplimiento irregular del tratamiento). A partir de los 17 aos recibi por primera vez el diagnstico de trastorno de la personalidad e inici tratamiento con oxcarbamazepina, con escasa mejora clnica. Posteriormente precis dos ingresos hospitalarios en la unidad de agudos de psiquiatra infanto-juvenil a raz de la presencia de trastornos conductuales con heteroagresividad asociados a ideacin delirante de

Sociofamiliares
Es el menor de 2 hermanos (hermano de 19 aos). Padres separados cuando el paciente tena 4 aos. A convivido con la madre hasta hace unos 3 meses. Estudios hasta segundo curso de ESO, sin haberlo finalizado y siendo expulsado del instituto. ltimamente ha realizado un mdulo formativo en un centro privado. Se encuentra pendiente de realizar trabajos comunitarios por delitos menores.

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perjuicio centrada en su familia. Inici entonces tratamiento con risperidona de depsito (37,5 mg cada 2 semanas) y sertralina (100 mg/da) asociada a atomoxetina; mostr un cumplimiento irregular de la pauta psico-farmacolgica y del rgimen de visitas ambulatorias, presentando una remisin clnica parcial.

Historia de consumo de sustancias adictivas

Nicotina: inicio del consumo a los 16 aos. Fumador habitual de aproximadamente unos 10 cigarrillos/da con patrn de dependencia. Sin perodos de abstinencia significativos. Cannabis: inicio del consumo a los 16 aos. 5-6 porros/da con patrn de dependencia. Sin perodos de abstinencia significativos. Cocana: inicio del consumo de cocana esnifada a los 17 aos. Patrn de consumo ocasional sin cumplir criterios de abuso o dependencia.

casa colaboracin. Destaca importante inquietud psicomotriz, que le impide mantener la atencin y permanecer sentado durante la entrevista. Constantes manifestaciones verbales heteroagresivas hacia la madre. La familia informa de marcada hiporexia e insomnio global en las ltimas semanas. Discurso espontneo, fluido, centrado en la minimizacin de sntomas y en el que se intuye cierta ideacin paranoide de perjuicio respecto a su familia. No es posible valorar la estructuracin del delirio y el patrn de consumo por falta de colaboracin. Niega alucinaciones audio-verbales. Durante su estancia en el servicio de urgencias se objetivan risas inmotivadas que se alternan con episodios de llanto espontneo.

Diagnstico
Psicosis inespecfica [298.9]. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad [314.01]. Dependencia de cannabis, continua [304.31].

Enfermedad actual
Coincidiendo con el abandono del tratamiento en agosto de este ao, y segn nos informa la familia, el paciente se ha venido mostrando gradualmente ms desconfiado e intranquilo, llegando a presentar episodios de heteroagresividad fsica y verbal hacia la familia. Asimismo, se han objetivado soliloquios y conductas alucinatorias expresando en varias ocasiones la sensacin de que la gente tiene la capacidad de saber lo que piensa y que hablan de l constantemente. La familia tambin informa sobre la existencia de un patrn desorganizado del hbito alimentario y del ritmo sueo-vigilia. El paciente niega esta sintomatologa, aunque admite haber aumentado el consumo de cannabis en las ltimas semanas.

Tratamiento
Clozapina 100 mg: 1-0-1. Lamotrigina 25 mg: 2-0-2. Amisulprida 400 mg: 1-0-2. Clonazepam 0,5 mg: 2-2-2.

Evolucin
Al principio del ingreso el paciente presenta clnica psictica persistente, reconociendo la existencia del espritu de una nia que tiene una importante influencia sobre l, de tal modo que en ocasiones le obliga a mentir o a realizar ciertas actividades. Explica que este espritu se le introdujo a raz de tener relaciones sexuales con una mujer casada (que era, adems, la madre de un amigo suyo). Tambin explica que el efecto de este espritu se extiende, llegando a afectar a otros pacientes o al personal sanitario. Temple suspicaz mantenido. En diversas ocasiones pregunta si las explicaciones dadas por el personal sanitario son ciertas o bien son fruto

Exploracin
El paciente se halla consciente y orientado en persona y tiempo, as como parcialmente desorientado en espacio. Aspecto conservado. Contacto poco sintnico. Temple hostil, suspicaz. Es-

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Casos clnicos

del efecto del espritu sobre ellos que, de alguna manera, les obligara a mentir. Nula conciencia de enfermedad (tanto respecto al consumo de sustancias como al trastorno psictico). Refiere inquietud y manifiesta ganas de marcharse, de recibir el alta; manifiesta que tiene la intencin de ir a casa de la mujer que le transmiti el espritu para que se lo quite. Se inicia tratamiento con risperidona (hasta 9 mg/dia), levomepromazina (35 gotas/da) y clonazepam (3 mg/dia), demorando el tratamiento especfico para el TDAH a la espera de la remisin de la clnica psictica. En los das posteriores el paciente presenta incremento paulatino de la ansiedad, con manifestaciones delirantes y alucinatorias ms francas (a las alucinaciones audio-verbales se aaden tambin alucinaciones pticas) y con mayor componente de descontrol conductual. En todo momento se muestra autorreferencial e interpretativo respecto al personal de sala, con episodios de inquietud psicomotriz que requieren de contencin mecnica puntual. Se aade progresivamente olanzapina (hasta 30 mg/da) y se sustituye la levomepromazina por clotiapina (hasta 80 mg/da), con escasa mejora del cuadro mrbido. Dada la manifiesta resistencia a las diversas pautas antipsicticas, se decide iniciar pauta con clozapina, una dosis de 300 mg/da. Se retira la olanzapina, manteniendo un tiempo la risperidona, con escasa efectividad, sustituyndose finalmente por amisulprida (hasta 1.200 mg/da). Una semana despus y sin que se objetiven cambios significativos en la clnica del paciente, se decide iniciar tratamiento potenciador con lamotrigina (inicio con 25 mg/da mantenido durante 2 semanas; posteriormente, otras 2 semanas con dosis de 50 mg/da, una semana 100 mg/da y, finalmente, llegando a una dosis de mantenimiento de 200 mg/da). Tras 2 semanas del inicio del tratamiento con lamotrigina se observa una significativa mejora de la clnica delirante, franca reduccin de

las conductas alucinatorias y mayor autocontrol comportamental.

Discusin
Cmo se puede apreciar en lo anteriormente referido, el caso que nos ocupa presenta una gravedad psicopatolgica considerable. En un estudio retrospectivo previo se pudo apreciar como los pacientes afectados de esquizofrenia que tenan un historial previo de TDAH presentaban un perfil caracterizado por una aparicin ms temprana de la psicosis, una peor respuesta a los neurolpticos y un peor pronstico de la enfermedad [1]. As mismo, en la literatura mdica podemos encontrar evidencias de la eficacia que el tratamiento adyuvante con lamotrigina tiene con respecto a la mejora, tanto de los sntomas positivos como de los sntomas negativos, en pacientes esquizofrnicos que presentan resistencia al tratamiento con clozapina [2, 3]. Los resultados obtenidos en un reciente metaanlisis indican que aproximadamente el 20-30% de los pacientes afectados de esquizofrenia resistente a la clozapina podran obtener un beneficio clnico significativo con el tratamiento adyuvante con lamotrigina [2]. Adems, estudios recientes han demostrado la eficacia de lamotrigina para reducir el ansia de consumo y el uso de la cocana, el alcohol y los inhalantes accin que podra deberse a la capacidad de inhibir la liberacin de glutamato, que se ha postulado como uno de los mecanismos directamente relacionados con la adiccin de sustancias [4]. Tambin se ha considerado al glutamato como un elemento que podra tener un cierto papel en la patofisiologa y el tratamiento de la esquizofrenia [5]. Teniendo en cuenta todo ello, pensamos que sera beneficioso considerar la posibilidad de incluir el tratamiento con lamotrigina en los pacientes afectados de esquizofrenia con resistencia a la clozapina y, en especial, en los que presentan consumo de sustancias concomitante y/o diagnstico previo de TDAH.

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Bibliografa
1. Elman I, Sigler M, Kronenberg J, Lindenmayer JP, Doron A, Mendlovic S, et al. Characteristics of patients with schizophrenia successive to childhood attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Isr J Psychiatry Relat Sci. 1998;35(4):280-6. 2. Tiihonen J, Wahlbeck K, Kiviniemi V. The efficacy of lamotrigine in clozapine-resistant schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Res. 2009;109(1-3):10-4.

3. Goff DC, Keefe R, Citrome L, Davy K, Krystal JH, Large C, et al. Lamotrigine as add-on therapy in schizophrenia: results of 2 placebo-controlled trials. J Clin Psychopharmacol. 2007;27(6):582-9. 4. Gass JT, Olive MF. Glutamatergic substrates of drug addiction and alcoholism. Biochem Pharmacol. 2008;75(1): 218-65. 5. Kerner B. Glutamate neurotransmission in psychotic disorders and substance abuse. Open Psychiatr J. 2009;3: 1-8.

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