Diabetes Mellitus

Diabetes Inspida
Desorden del metabolismo del agua. Caracterizado por excreciones considerables de orina hipotnica.

Esto obliga a
La ingestin de gran cantidad de lquidos para evitar la hiperosmolaridad plasmtica y la deshidratacin.

Esto es causado por

Ausencia o produccin deficiente de la vasopresina u hormona antidiuretica (ADH).

Tratamiento
Depende de agentes farmacolgicos que potencializan la accin de la ADH a nivel renal o que estimulan la liberacin hipotalmica de esta hormona peptidica.

Desmopresina (1-deamino-8-D-argininavasopresina, DDAVP)

Por su potencia antidiuretica, duracin de su accin y menos efectos, es el medicamento de eleccin.

 La dosis debe utilizarse acorde a la respuesta antidiuretica. Al iniciar el tratamiento, aplicacin intranasal en horario nocturno. Repetir la dosis cuando la poliuria/polidipsia se haga inminente.

 La Desmopresina parenteral puede utilizarse por va endovenosa, intramuscular o subcutnea y presenta entre 5 y 10 veces mas potencia que el preparado intranasal.

Tanato de vasopresina (pitresn oleoso)

Preparado oleoso de accin prolongada (12-36 h.)

Fue el tratamiento de eleccin, pero dado a sus dificultades en su aplicacin fue sustituido por la Desmopresina.

Arginina-vasopresina, AVP (pitresn)

Presenta una vida media demasiado corta (2-6h.) lo cual hace difcil su empleo como Tx. Con frecuencia puede elevar la tensin arterial y producir vasoespasmo coronario. Funcin Dx.

Lisina vasopresina, lipresn (diapid)

Se emplea como aerosol nasal, es sustituida por la lisina. Presenta un efecto menos sobre la tensin arterial y comienza a actuar ms rpidamente, pero con una duracin mas corta que la Desmopresina.

Agentes farmacolgicos en el Tx de DIN

Agente Desmopresina acetato (DDAV P) 10 Fg/0,1 mL Va Intranasal Dosis 10-40Fg Frecuencia Diaria o Duracin (horas) 8 - 12 Comentarios Tratamiento de eleccin

(0,1-0,4 mL)
4 mg/mL IV SC 2-4 mg

2v/d
Diaria o 2 v/d 8-12 Disponible en 15 Fg/mL para defectos de a coagulacin

0,1-0,2 mg/tab Arginina-vasopresina (pitresn) 20 U/mL Lipresn (Diapid) 50 USP/mL

Oral SC

0,1-0,8 mg 5-10 U

2 3 v/d c/2 4 h

8!12 2-6 Evitar uso IV

Intranasal

4-12 aereosoles

c/4 h

3-8

Menos caro. Su corta duracin limita su uso.

Clorpropamida (diabinese) 100!250 mg/tab

Clofibrate (atromidS) 200 mg/tab Carbamazepina (tegretol)200 mg/tab

Oral

100-500 mg

Diaria 2 v/d

24-48

til en DI parcial con DMNID

Oral

500-2 000 mg

2-o 4 v/d

18-22

Se usa poco

Oral

200-600 mg

1-3 v/d

16

til en DI parcial

Cloropropamida (diabinese)
Es una sulfonilurea de primera generacin, de accin prolongada, que se ha utilizado como agente hipoglucmico.
Capaz de estimular o potenciar la reabsorcin de agua al nivel tbulo renal, en presencia de niveles disminuidos de ADH.

Clofibrate (Atromid-S)
Se emplea como hipolipemiante, ya que puede disminuir los niveles de colesterol y triglicridos. Puede aumentar la liberacin de ADH en pacientes con diabetes inspida central parcial.

Carbamazepina (tegretol)
Es una droga anticonvulsivante, capaz de aumentar la liberacin de ADH en la diabetes inspida central parcial. Tiene efectos colaterales como: retencin hdrica, fenmenos alrgicos y trombocitopenia.

Diurticos tiazdicos
La principal limitacin de los diurticos tiazdicos es para tratar la diabetes inspida sera la hipovolemia y la hipopotasemia que puede demorarse en revertir con cloruro de potasio.

AGENTE

VA

DOSIS (mg) 50-100

FRECUENCIA

DURACIN (horas) 24-48

COMENTARIOS

Hidroclorotiazida 50-100 mg/tab

Oral

Diaria 2v/d

Reduce aclaramiento renal de agua

Amiloride 5 mg/tab

Oral

5-20

Diaria 2v/d

24

De utilidad en la DI nefrognica por litio y en otros tipos

Indometacina 50- Oral 75 mg/cap o tab

100-150

2-3 v/d

6-8

Disminuye aclaramiento renal de agua

Hidrocloruro de amiloride (midamor)

Induce un balance negativo en la excrecin de sodio, pero adems disminuye la excrecin de potasio.

Indometacina y agentes antiinflamatorios no esteroideos

Bloquean la sntesis de prostaglandinas (PGs) al nivel renal, como se conoce principalmente la prostaglandina E2 resultan inhibitorias sobre la adenilciclasa, por lo cual antagonizaran la accin de la ADH en los tbulos renales.

MECANISMOS DE ACCION Y ACCIONES FARMACOLOGICAS

RECEPTOR DE INSULINA

La insulina ejerce su accin unindose a receptores especficos.

Glucoproteinas subunidades subunidades

funciona como enzimas alostercaricas e inhibe

ACCIONES DE LA INSULINA

Es una hormona anabolizante que favorece la captacin, utilizacin y almacenamiento de glucosa, aminocidos y lpidos despus de la ingesta, tambin ejerce procesos catablicos, como la degradacin de glucgeno y grasas y protenas. Algunas de estas acciones dependen de efectos de la hormona sobre la transcripcin de genes cuando interactan con las IRS.

EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO DE HIDRATOS DE CARBONO

La insulina reduce los niveles de glucosa circulante, es el resultado de un aumento de la captacin del azcar y de una reduccin de liberacin por el hgado, inhibe la glucogenolisis.

EFEC TOS SOB RE EL M ETA B OL I SM O G RA SO

Inhibe la lipolisis en el adipocito y antagoniza la accin poltica de las catecolaminas, el cortisol y la hormona del crecimiento, deprimiendo de esta forma la liberacin de glicerol.

EFEC TOS SOB RE EL M ETA B OL I SM O PROTEI C O

Promueve la captacin de aminocidos en el musculo y aumenta la sntesis proteica, disminuye el catabolismo proteico e inhibe la oxidacin heptica de aminocidos

Efectos hemodinmicos como vasodilatadora de la musculatura estriada donde se mejora el flujo y la perfusin

OTRAS ACCIONES

Preparados de insulina
INSULINA REGULAR:
Con pH neutro y accin rpida, por va subcutnea, es la nica que puede ser administrada por intramuscular o intravenosa, su administracin es preprandial, inyectar 15-30 min antes de las comidas

ANALOGOS DE INSULINA DE ACCION ULTRACORTA:

No forman hexameros y permanecen en forma monomerica lo que permite una pronta absorcin, se puede inyectar 15 min antes de las comidas o incluso 20 min antes de haber comenzado la ingestin s efecto no se prolonga mas de 2-4 hrs, reducen riesgo de hipoglucemia.

3 preparados con variaciones

1. la insulina Lis-pro: se ha invertido la posicin de aminocidos prolina y lisina de cadena B.

2.ASPART: cadena B POSICION 28, un residuo de acido aspartico.

3.GLULISINA: presenta una modificacin en la cadena B del aminocido asparragina, que es sustituto de lisina.

4.Insulina de Efecto amplio: inicio de accin intermedia o prolongada. Se utiliza para proporcionar niveles de insulinemia basal, administrarse 30-35 min antes de desayuno.

DE ESTA SE DERIVAN:
1. NPH: insulina neutra (isofanica) asociada a cristales de protamina (lenta absorcin). 2. LENTA: contiene cristales de cinc, a esto se debe el retraso de absorcin y actividad prolongada. 3. NPL: corresponde a insulina lis-pro, inicio de accin y duracin del efecto similares NPH. 4. ULTRALENTA: inicio de accin prolongada y efecto amplio, consiste en suspensin de cinc. ANALOGOS DE ACCION PROLONGADA: cada ves mas utilizados. Se administran 1 vez al dia y mantienes niveles basales durante 20-24hrs.

5. Glargina: esta solucin tiene un pH acido 4.0, la insulina se disociona lentamente. 6. Detemir: se asocia a un acido graso, facilita tanto la unin de albumina tanto la formacin de hexameros, se disocia lentamente en el tejido subcutneo.
7. Inhalada: se empleo para DM 1y2al inicio es precoz 15- 20 min tras la inhalacin efectos prolongados hasta 4-6 horas

Efectos adversos

Insulina exogena puede llevar a efectos secundarios

Caractersticas diferenciales de insulinas

TIPO DE INSULINA Efecto breve INICIO DE ACCION CONCENTRACION MAXIMA DURACION DEL EFECTO (hrs)

Lis-Pro Aspart glulisina Regular Inhalada Efecto amplio NPH Lenta NPL
Ultralenta Glargina detemir

10-15 min 10-15 min 10-15 min 30-60 min 15-20 min

30-60 min 30-60 min 30-60 min 2-4 hrs 30 min -2 hrs

2-4 2-4 2-4 6-8 4-6

1-2 hrs 2-4 hrs 1.5-3 hrs

3-4 hrs 4-5 hrs 2-4 hrs

4-8 hrs 7-10 hrs 6-10 hrs

10-16 hrs -

12-22 14-24 12-18

26-30 24 20

 Metformina Rosiglitazona Repaglinida Acarbosa

ORIGEN
TRATAMIENTO CON INSULINA

CAUSAS
Pauta inapropiada Variabilidad de la absorcin Rotacin inadecuada del sitio de inyeccin Hipoglicemia ficticia (sobredificacion intencional) Insuficiencia renal Anicuerpos antiinsulina Retraso de la ingesta Disminucin del aporte calrico Incremento de los reuqerimientos de energa Aumento de la absorcin de insulina Mayor captacioon y utilizacin perifrica de glucosa Omisin de alimentos tras ingerir sulfonilureas Uso de compuestos de efecto prolongado Empleo de frmacos potenciadores del efecto hipogluceminantes Ingesta excesiva de alcohol Fracaso de la contrarregulacion hormonal Afeccion heptica Insuficiencia suprarrenal

TRATAMIENTO DIETETICO

EJERCICIO FISICO

TRATAMIENTO CON HIPOGLUCEMIENTES ORALES

OTROS

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Y CONTROL GLUCEMICO

HIPERGLUCEMIA HORMONAS Y SUS DERIVADOS Anticonceptivos orales Catecolaminas Danazol Glucagn Glucocorticoides Hormona de crecimiento Simpaticomimticos Tiroxina DIURETICOS Furosemida Tiacidinas HIPOTENSORES ARTERIALES Bloqueantes - adrenrgicos diazoxido ANTIIINFECCIOSOS Imidazoles Pentamidina ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Indometacina Salicilatos BRONCODILATADORES Agonistas - drenergicos Metilxantinas CITOSTATICOS E INMUNOSUPRESORES + + + + + + + + HIPOGLUCEMIA

+ +

+ +

+ +

+ +

+ +

Sulfonilureas
Se utilizan mucho en tratamiento de DM 2, ejercen su efecto insulina y unin de receptor de membrana Ejemplos: Formula general de las sulfonilureas
INDICACIONES TERAPEUTICAS: Al ser frmacos insulinotropicos las sulfonilureas son la primera eleccin en DM tipo 2 sin obesidad. En DM TIPO 2 con obesidad es necesario asociarlo con hipoglucemiantes que favorezcan la utilizacin de la glucosa EFECTOS ADVERSOS: hipoglucemia complicacin mas frecuente Las sulfonilureas estn contraindicadas en :

CONTRADICCIONES DE LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES

Generales
Embarazo Lactancia DM tipo 1 Nio con DM (MOBY) DM afeccin del pncreas exocrino Complicaciones agudas de DM Cetoacidosis diabtica Intervencin quirurica Enfermedad intercurrente Infarto agudo del miocardio Accidente cerebro vascular Infecciones graves (sepsis, neumona, gangrena) Especificas Sulfonilureas Insuficiencia heptica o renal avanzada Alergia a las sulfonilureas Anlogos de meglitinidas Disfuncin heptica Biguanidas Alcoholismo activo Dieta hipocalrica o ayuno prolongado EPOC insuficiencia cardiaca descompasada

Anlogos de las meglitinidas

Mecanismos de accin Repaglinina; Estimula la secrecin de insulina Nateglinida; Hipoglucemiante oral derivado de la Dfenilalanina. Al igual que las sulfonilureas y la repaglinina, estimula la secrecin de insulina mediante el bloqueo de los canales de K ATP en las clulas del pncreas.
La nateglinida estimula la liberacin de la insulina de manera ms rpida, pero menos sostenida que otros antidiabticos orales.

Indicaciones teraputicas Indicados en pacientes con DM tipo 2.

Efectos adversos Se ha observado un incremento en las transaminasas al iniciar su utilizacin, por lo que deben valorarse peridicamente las pruebas de funcin heptica.

Biguanidas
Mecanismos de accin Metformina; Disminuye los niveles de glucosa en plasma (60 mg/dl) por acciones extrapancreticas, pues no acta directamente sobre las clulas .
Reduce la gluconeognesis heptica Reduce la glucogenlisis Potencia los efectos de la insulina en los tejidos perifricos Disminuye la absorcin intestinal de la glucosa Sensibiliza los tejidos a la accin de la insulina, reduciendo la resistencia a ella en los pacientes diabticos.

Indicadores teraputicas Indicadas en pacientes con DM tipo 2, que no se controla con dieta ni ejercicio y sobre todo si se asocia con la obesidad. Se considera frmaco de primer eleccin en este tipo de diabetes.

Efectos adversos - Frecuentes: Distensin abdominal, nauseas, vomito, diarrea osmtica - Infrecuentes: (incidencia de 0.03% de pacientes por ao) Malabsorcin de vitamina B12 y folatos.

Inhibidores de las -Glucosidasas

Mecanismos de accin
Borde de la pared intestinal, retrasan la digestin de los HCO complejos y disacridos

Acarbosa y miglitol

Inhiben de forma reversible las glucosidasas

Retrasan la digestin de los HCO

Permite el material no digerido pase al intestino grueso

Fermenta causando flatulencia y diarrea

Indicadores teraputicas Indicados para pacientes con DM tipo 2 que no se controla con dieta ni con ejercicio, asociados a otros hipoglucemiantes. Son tiles n los pacientes con hiperglucemia postprandial intensa.
Efectos adversos Pueden provocar flatulencia, en ocasiones dolor abdominal y diarrea, se acentan con la ingesta de legumbres, coles y edulcorantes.

Glitazonas
Troglitazona fue la primer tiazolidindiona comercializada, pero sus graves efectos motivaron su retirada del mercado. Actualmente solo se emplea la rosiglitazona y la pioglitazona. Mecanismo de accin Aumentan niveles de HDL y LDL Como consecuencia de su accin adipognica, producen aumento de peso. Indicaciones teraputicas Indicada para pacientes con DM tipo 2 cuando no se logra un control glucmico adecuado, a pesar de seguir un programa de dieta y ejercicio.