Icrp 105

ICRP
PUBLICACIN 105
Proteccin Radiolgica en Medicina
Traduccin oficial al espaol de la Publicacin 105. Editada por la Sociedad Argentina de Radioproteccin con la autorizacin de la International Commission on Radiological Protection (ICRP)
ICRP publicacin 105 : proteccin radiolgica en medicina / coordinado por Beatriz Gregori. - 1a ed. - Ciudad Autnoma de Buenos Aires : Sociedad Argentina de Radioproteccin, 2011. 64 p. ; 24x16 cm. ISBN 978-987-26798-0-4 1. Medicina . 2. Radiologa . I. Gregori, Beatriz, coord. CDD 616.075 7
Diseo de tapa e interior: El Grifo, Comunicacin Visual Impresin: VCR impresores SA Primera edicin: mayo 2011 ISBN 978-987-26798-0-4
Sociedad Argentina de Radioproteccin Av. Del Libertador 8250 C1429BNP Ciudad Autnoma de Buenos Aires Telfono / Fax: (54-11) 4704-1472 www.sar.radioproteccion.org.ar e-mail: radioproteccionsar@gmail.com
Queda hecho el depsito que establece la ley 11.723 Impreso en la Argentina

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Publicacin 105 del ICRP Proteccin Radiolgica en Medicina
Traduccin Realizada Por la Sociedad Argentina de Radioproteccin Coordinador Mximo Rudelli
Revisin Final Ana Bomben
Participantes Norberto Bruno Diana Dubner Ins Gmez Parada Beatriz Gregori Susana Papadpulos Hugo Vicens
Prlogo a la edicin en idioma espaol
La Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica ha preparado esta publicacin con el fin reforzar las Recomendaciones del ao 2007 en el rea de las exposiciones mdicas. La exposiciones mdicas son nicas y modifican el modo en que los principios bsicos de proteccin radiolgica desarrolados por el ICRP son aplicados. El principio de justificacin debe ser evaluado sobre la misma persona (el paciente) quien recibir los beneficios y sufrir los riesgos asociados al procedimiento mdico. El principio de optimizacin, si el procedimiento es teraputico, implica que las dosis debern ser minimizadas ( y/o sus efectos deletreos) en los tejidos adyacentes a la regin que recibir una dosis predeterminada y letal para satisfacer el propsito del tratamiento. Si el procedimento es de diagnstico, el ICRP recomienda la aplicacin de Niveles de Referencia para evaluar si la dosis al paciente (en cuanto a efectos estocsticos) es excepcionalmente alta o baja para un particular procedimiento de diagnstico mdico por imgenes. El principio de limitacin de la dosis no es relevante ya que la radiacin ionizante, utilizada en el nivel apropiado de dosis con un objetivo mdico particular, es una herramienta esencial que causar ms beneficio que dao. La Sociedad Argentina de Radioproteccin (SAR) consider que la difusin de este documento en idioma espaol sera un aporte al fortalecimiento de la Proteccin Radiolgica en el rea mdica. La traduccin al espaol, realizada con la autorizacin del ICRP, se llev a cabo contando con la colaboracin de un conjunto de Socios. La SAR agradece profundamente a la ICRP y a los Socios que han trabajado para la culminacin exitosa de este proyecto.
Beatriz Gregori Presidenta de la SAR
Hugo Vicens Vicepresidente de la SAR
Publicacin 105 del ICRP / Proteccin Radiolgica en Medicina
Proteccin Radiolgica en Medicina Publicacin 105 del ICRP Aprobada por la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica en octubre de 2007
RESuMEn Este informe fue preparado para sustentar las Recomendaciones 2007 de la Comisin respecto a la exposicin mdica de pacientes, incluyendo tanto a sus confortadores y cuidadores, como a voluntarios en la investigacin biomdica. Se orienta a la adecuada aplicacin de los principios fundamentales (justificacin, optimizacin de la proteccin, y aplicacin de lmites de dosis) de las Recomendaciones 2007 de la Comisin a dichos individuos.
Respecto a la exposicin mdica de pacientes, no es adecuado aplicar lmites de dosis o restricciones de dosis, porque tales lmites a menudo ocasionaran ms perjuicio que beneficio. Frecuentemente, existen simultneamente enfermedades crnicas, graves, o hasta amenazantes para la vida que son ms crticas que la exposicin radiolgica. El nfasis est entonces en la justificacin de los procedimientos mdicos y en la optimizacin de la proteccin radiolgica. En los procedimientos diagnsticos e intervencionistas, la justificacin de los mismos (con un objetivo definido y a un paciente especfico), y el manejo de la dosis al paciente, acorde al objetivo mdico, son mecanismos apropiados para evitar una exposicin a la radiacin innecesaria o improductiva. Los aspectos del equipamiento que facilitan la administracin de la dosis al paciente, y los niveles de referencia aplicables a las prcticas diagnsticas (niveles de referencia para diagnstico) derivados en el apropiado nivel nacional, regional o local, probablemente sean los enfoques ms efectivos. En la terapia con radiacin, evitar accidentes es un tema predominante. Respecto a los confortadores y cuidadores, y a los voluntarios en la investigacin biomdica, son apropiadas las restricciones de dosis.
Durante la dcada pasada, la Comisin ha publicado varios documentos que proporcionaron un asesoramiento detallado relacionado con la proteccin y la seguridad radiolgicas en las aplicaciones mdicas de la radiacin ionizante. Cada una de las publicaciones se orient a un tema especfico, definido por el tipo de fuente de radiacin y la disciplina mdica en la cual la fuente es aplicada, y fue escrita con el objetivo de comunicarse directamente con los facultativos mdicos y personal de apoyo pertinentes. Este informe consolida aquel asesoramiento.
2008 ICRP. Publicado por Elsevier Ltd. Reservados todos los derechos.
Palabras clave: proteccin radiolgica; justificacin; optimizacin; dosis al paciente; manejo de la dosis
EdIToRIAl BASES Y FUNDAMENTOS
Este espacio est dedicado a comentar cada nuevo informe en el momento de su publicacin, y al mismo tiempo, proporciona una oportunidad para resaltar temas de actualidad y novedades de la Comisin. Despus de algunas palabras sobre el presente informe, ms adelante mencionar sobre algunos aspectos de la visin de la Comisin sobre el tritio.
La exposicin mdica ES nica. Este informe es uno de los Documentos Fundacionales sustentando las Recomendaciones de 2007 de la Comisin (ICRP, 2007). Sin embargo, mientras que los Documentos Fundacionales que contienen explicaciones detalladas de las consideraciones biolgicas y fsicas, bases de las Recomendaciones que fueron publicados como Anexos A y B de las actuales Recomendaciones, se pens que este resumen tendra una mejor utilidad como un documento independiente, en particular para aquellos lectores que estn directamente vinculados con los usos mdicos de la radiacin y requieren de una informacin detallada sobre la poltica de proteccin en la exposicin mdica.
El mensaje principal en el presente informe es que la exposicin mdica de los pacientes tiene consideraciones singulares que afectan el modo en que los principios fundamentales son aplicados. Los lmites de dosis no son en absoluto pertinentes, ya que la radiacin ionizante, utilizada en el nivel apropiado de dosis con un objetivo mdico particular, es una herramienta esencial que causar ms beneficio que dao.
La justificacin en la proteccin radiolgica de los pacientes difiere de la justificacin de otras aplicaciones de la radiacin, ya que por lo general es la misma persona quien disfruta de los beneficios y sufre los riesgos asociados con el procedimiento. (Pueden haber otras consideraciones: las exposiciones ocupacionales de los asistentes podran estar correlacionadas con las dosis a los pacientes o a veces puede haber una compensacin; los programas de cribado (screening) pueden beneficiar ms a la poblacin, que a cada persona examinada. Pero por lo general, los riesgos y los beneficios corresponden a la misma persona). Adems, existe un aspecto muy importante en la prctica mdica diaria: el hecho que un mtodo o procedimiento pueda ser considerado justificado como tal, no necesariamente significa que su aplicacin a un determinado paciente en particular est justificada.
Tambin es singular la optimizacin de la proteccin del paciente. En primer lugar, la terapia con radiacin es completamente diferente a todo, ya que la dosis a un ser humano es intencional y el verdadero propsito del tratamiento est basado en las propiedades potenciales que tiene la radiacin de matar clulas. En tales casos, la optimizacin es el ejercicio de reducir al mnimo la dosis (y/o sus efectos deletreos) a los tejidos circundantes sin comprometer la dosis predeterminada e intencionadamente letal y su efecto en el volumen blanco.
En la optimizacin de la proteccin del paciente en los procedimientos diagnsticos, nuevamente la misma persona obtiene los beneficios y experimenta el riesgo, y otra vez las restricciones individuales de la dosis al paciente podran ser contraproducentes para alcanzar el objetivo mdico del procedimiento. Por lo tanto, las
restricciones de dosis individuales relacionadas con la fuente no son pertinentes. En cambio, los Niveles de Referencia para Diagnstico (DRLs, por sus siglas en ingls) para un procedimiento particular, que se aplican a grupos de pacientes similares, ms que a individuos particulares, son usados para garantizar que las dosis no se desvan significativamente de aquellas alcanzadas en los centros mdicos de referencia para el procedimiento, a menos que haya una razn conocida, pertinente y aceptable para la desviacin. Esto difiere del equilibrio habitual de las polticas de proteccin utilitarias de la Comisin basado en dosis colectivas frente a las garantas deontolgicas que usan las restricciones de dosis para el individuo. La poltica de proteccin radiolgica en medicina se basa en que la exposicin a la radiacin sea acorde con el propsito mdico.
Varias de estas consideraciones se tratan con cierto detalle en el presente informe, y adems, el mismo incluye una descripcin general del asesoramiento proporcionado en la reciente serie de informes temticos de la Comisin sobre cuestiones actuales de la proteccin radiolgica en medicina.
El wR actual para tritio ES el adecuado. Est implcito en lo mencionado anteriormente que el clculo y la aplicacin de las magnitudes de proteccin y de los factores de ponderacin de los tejidos y de la radiacin necesitan, en el contexto mdico, un anlisis cuidadoso. Ellos son, por supuesto, consideraciones fundamentales en todas las situaciones de exposicin y a veces el origen de un debate acalorado. Recientemente han sido tema de considerable discusin la eficacia biolgica relativa (RBE, por sus siglas en ingls) de la radiacin beta del tritio y el factor de ponderacin de radiacin (wR) a ser aplicado en la proteccin radiolgica rutinaria. En sntesis, hay algunas pruebas de que, al menos en algunas circunstancias, un valor de RBE de 2 para el tritio, con relacin a los rayos gamma, podra ser el correcto para la induccin de cncer a dosis bajas y esto a su vez ha impulsado a preguntar por qu la ICRP sigue recomendando un wR de 1 para el tritio. Bsicamente, la respuesta es que, para las exposiciones planificadas, los niveles apropiados de proteccin estn determinados por las restricciones usadas para la optimizacin resultando en valores de dosis que sern, tpicamente, una pequea fraccin del lmite de dosis pertinente. Hay muchas incertidumbres en la estimacin de, p. ej., el RBE de la radiacin del tritio y muchas simplificaciones deliberadas en las suposiciones asumidas para las dosis efectivas que estn definidas para las personas de referencia y son evaluadas utilizando maniques (phantoms) de referencia. Un aumento de la complejidad en el clculo de las dosis equivalente y efectiva no mejorara la proteccin y podra sugerir un grado de precisin en los clculos que es injustificado.
Para una comprensin ms cabal del tema, una revisin de la metodologa usada en la estimacin de la dosis y los riesgos de emisores internos es proporcionada por Harrison y Day (2008) en el Journal of Radiological Protection. La posicin de la Comisin est explicada en detalle en un editorial, escrito, como invitados, por Cox (Vicepresidente de la Comisin), Menzel (Presidente del Comit 2) y Preston (Presidente del Comit 1), en el mismo nmero de la mencionada publicacin peridica. Estos trabajos, que pueden ser descargados sin costo alguno de www.iop.org/EJ/journal/JRP, constituyen una lectura muy recomendada para aquellos interesados en temas de poltica de proteccin radiolgica en relacin con emisores internos, en particular el tritio.
Jack Valentin
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Referencias
Cox, R., Menzel, H.-G., Preston, J., 2008. Internal dosimetry and tritium the ICRP position. J. Radiol.Prot. 28, 131135.
Harrison, J.D., Day, P., 2008. Radiation doses and risks from internal emitters. J. Radiol. Prot. 28, 137159.
ICRP, 2007. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103. Ann. ICRP 37 (24).
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TAblA dE ConTEnIdoS PRLOGO A LA EDICIN EN ESPAOL RESUMEN EDITORIAL PREFACIO 1. ANTECEDENTES 1.1. Referencias 2. UTILIZACIN DE LA RADIACIN IONIZANTE EN MEDICINA 2.1. Referencias 3. BREVE RESUMEN DE LA BASE BIOLGICA DE LA PROTECCIN RADIOLGICA 3.1. Efectos deterministas (reacciones tisulares) 3.2. Efectos estocsticos (cncer y efectos hereditarios) 3.3. Efectos de la irradiacin en tero 3.4. Referencias 4. MAGNITUDES DOSIMTRICAS 4.1. Referencias 5. MARCO DE LA PROTECCIN RADIOLGICA EN LAS RECOMENDACIONES 2007 5.1. Principios relacionados con la fuente 5.2. Principio relacionado con el individuo 5.3. Referencias 6. ASPECTOS SINGULARES DE LA PROTECCIN RADIOLGICA DE LOS PACIENTES EN MEDICINA 6.1. Exposicin deliberada 6.2. Exposicin voluntaria 6.3. Cribado (screening) mdico de pacientes asintomticos 6.4. Terapia con radiacin 6.5. Manejo de la dosis de radiacin 6.6. Datos demogrficos de la poblacin de pacientes 6.7. Rango de detrimentos por la utilizacin de la radiacin en medicina 6.8. Referencias 7. DEBATE SOBRE EL TRMINO PRCTICA 7.1. Referencia 8. JUSTIFICACIN DE UNA PRCTICA RADIOLGICA EN MEDICINA 8.1. Justificacin de un procedimiento radiolgico especfico (Nivel 2) 8.2. Justificacin de un procedimiento para un paciente individual (Nivel 3)
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9. OPTIMIZACIN DE LA PROTECCIN DE LOS PACIENTES EN LA EXPOSICIN MDICA 9.1. Enfoque general 9.2. Utilizacin de niveles de referencia para diagnstico y de restricciones de dosis 9.3. Manejo de las exposiciones mdicas 10. NIVELES DE REFERENCIA PARA DIAGNSTICO 10.1. Niveles de referencia para diagnstico (Publicaciones 60 y 73) 10.2. Niveles de referencia para diagnstico (Gua de Apoyo 2) 10.3. Referencias 11. LMITES DE DOSIS INDIVIDUALES 12. PREVENCIN DE ACCIDENTES EN TERAPIA CON RADIACIN 12.1. Referencias 13. GESTIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES QUE INVOLUCRAN SUSTANCIAS RADIACTIVAS 13.1. Referencias 14. CAPACITACIN Y ENTRENAMIENTO 15. PLANES INSTITUCIONALES 16. MTODOS PRCTICOS DE PROTECCIN ADEMS DE AQUELLOS PARA LOS PACIENTES 16.1. Exposicin ocupacional 16.2. Exposicin del pblico 16.3. Exposicin de voluntarios en investigacin biomdica 16.4. Exposicin de confortadores y cuidadores de pacientes 16.5. Referencias ANEXO A. EVALUACIONES FOCALIZADAS DE LA PROTECCIN RADIOLGICA EN MEDICINA A.1. Embarazo e irradiacin medica (Publicacin 84) A.2. Procedimientos intervencionistas (guiados fluoroscpicamente) (Publicacin 85) A.3. Exposiciones accidentales en radioterapia (Publicacin 86) A.4. Tomografa computada (Publicacin 87) A.5. Gua para mdicos generales (Gua de Apoyo 2) A.6. Radiologa digital (Publicacin 93) A.7. Radionucleidos no sellados (alta mdica despus de la terapia) (Publicacin 94) A.8. Braquiterapia de alta tasa de dosis (accidentes) (Publicacin 97) A.9. Braquiterapia del cncer de prstata con fuentes permanentes (seguridad radiolgica) (Publicacin 98) A.10. Tomografa computada con detectores mltiples (Publicacin 102) A.11. Referencias TODAS LAS REFERENCIAS
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PREFACIo Durante aos, la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica (ICRP, por sus siglas en ingls), de aqu en adelante mencionada como la Comisin, ha publicado numerosos informes que proveen asesoramiento en proteccin y seguridad radiolgicas en medicina. La publicacin 73 brindaba una perspectiva general del tema.
En los ltimos aos, la Comisin tambin tuvo en cuenta algunas situaciones especficas en las que se han observado inconvenientes, tratando de producir informes especficos redactados en un estilo accesible para aquellas personas directamente involucradas en su rutina diaria, y esforzndose para asegurar una vasta difusin de tales informes.
Cuando se delinearon las Recomendaciones 2007, la Comisin concluy que un nuevo informe sobre el panorama general de la proteccin y la seguridad radiolgicas en medicina estara justificado como sustento de las Recomendaciones y como actualizacin y enmienda de la Publicacin 73.
Con este objetivo particular, la Comisin no promovi su tipo habitual de Grupo de Tarea. En cambio, el Comit 3 actu en su totalidad como un Grupo de Tarea, pero sin miembros externos. Un grupo principal, correspondiente a los Miembros de pleno derecho de Grupos de Tarea convencionales, estuvo integrado por:
C. Cousins M. Rosenstein (Presidente del Grupo de Tarea) E. Va
Los otros miembros del Comit 3, que actuaron como miembros corresponsales del Grupo de Tarea durante la preparacin del informe fueron; J.-M. Cosset J. Liniecki L.V. Pinillos-Ashton C. Sharp (2006) I. Gusev P. Ortiz Lpez M.M. Rehani Y. Yonekura Y. Li S. Mattsson H. Ringertz
Siendo C. Cousins, la Presidente del Comit 3; J.-M. Cosset, el Vicepresidente y E. Va, el Secretario del Comit.
El informe fue aprobado para su publicacin por la Comisin, a travs de votacin postal en octubre de 2007.
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1. AnTECEdEnTES (1) La publicacin 73 (ICRP, 1996), titulada Proteccin y seguridad radiolgicas en medicina, fue publicada para extender las Recomendaciones de la Comisin de 1990 (ICRP, 1991a) sobre su aplicacin en la medicina. El presente documento fue preparado por el Comit 3 de la ICRP para ampliar la Publicacin 73 y dar sustento a las Recomendaciones 2007 de la Comisin (ICRP, 2007d) respecto a la exposicin mdica de pacientes, incluyendo a sus confortadores y cuidadores, y a los voluntarios en la investigacin biomdica.
(2) Durante la dcada pasada, la Comisin ha publicado diversos documentos, preparados por el Comit 3, que proveen un asesoramiento detallado relacionado con la proteccin y la seguridad radiolgicas en las aplicaciones mdicas de la radiacin ionizante. Cada una de estas publicaciones est orientada a un tema especfico, definido por el tipo de fuente de radiacin y la disciplina mdica en la cual la fuente es aplicada, y fue escrita con la intencin de comunicarse directamente con los facultativos mdicos pertinentes y otro personal clnico. Estas publicaciones (en orden cronolgico) son:
n Publicacin n
84. Embarazo e irradiacin mdica (ICRP, 2000a). Publicacin 85. Prevencin de lesiones radioinducidas debidas a procedimientos mdicos intervencionistas (ICRP, 2000b). n Publicacin 86. Prevencin de la exposicin accidental de pacientes sometidos a radioterapia (ICRP, 2000c). n Publicacin 87. Manejo de la dosis al paciente en tomografa computada (ICRP, 2000d). n Gua de Apoyo 2. La radiacin y su paciente: una gua para mdicos (ICRP, 2001). n Gua de Apoyo 2. Niveles de referencia para diagnstico en medicina revisin y asesoramiento adicional (ICRP, 2001). n Publicacin 93. Manejo de la dosis al paciente en radiologa digital (ICRP, 2003a). n Publicacin 94. Alta mdica del paciente despus de la terapia con fuentes radiactivas no selladas (ICRP, 2004). n Publicacin 97. Prevencin de accidentes en braquiterapia de alta tasa de dosis (ICRP, 2005a). n Publicacin 98. Aspectos de la seguridad radiolgica de la braquiterapia para cncer de prstata con implante de fuentes permanentes (ICRP, 2005b). n Publicacin 102. Manejo de la dosis al paciente en tomografa computada con detectores mltiples (ICRP, 2007c). (3) Tambin, en 1999, la Comisin public la Publicacin 80, titulada Dosis de radiacin a los pacientes debidas a los radiofrmacos (ICRP, 1999b); un documento conjunto de los Comits 2 y 3 que present datos biocinticos y dosimtricos de 10 productos radiofarmacuticos nuevos no publicados antes, y actualiz los datos similares presentados en la serie de publicaciones previas de la ICRP sobre este tema.
(4) En la preparacin del presente documento, el Comit 3:

n examin n
los principales temas tratados en la Publicacin 73; ampli esta revisin con el asesoramiento adicional aportado en los documentos (listados anteriormente) publicados desde la Publicacin 73; y n consult el borrador de las Recomendaciones 2007 de la Comisin.
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(5) La Comisin forma Grupos de Tarea y Grupos de Trabajo para tratar reas especficas. Los Grupos de Tarea son designados por la Comisin para realizar una tarea definida, y por lo general incluyen una mayora de especialistas externos a la estructura de la Comisin. Los Grupos de Trabajo son convocados por los Comits con la aprobacin de la Comisin para desarrollar ideas para el Comit, a veces conduciendo a un Grupo de Tarea. Por lo general, el ingreso est limitado a los Miembros del Comit. Actualmente, el Comit 3 tiene en preparacin varios documentos similares orientados a los siguientes temas: proteccin radiolgica de los cardilogos que llevan a cabo procedimientos guiados fluoroscpicamente (Grupo de Tarea); n evaluacin y manejo del riesgo de cncer secundario en radioterapia (Grupo de Tarea conjunto con la Comisin Internacional de Unidades de Radiacin y Mediciones); n dosis de radiacin a los pacientes debida a los radiofrmacos (Grupo de Tarea Conjunto con el Comit 2); n proteccin de los nios: tcnicas diagnsticas que implican radiacin ionizante (Grupo de Trabajo); n dosis en las manos de los radiofarmacuticos (Grupo de Trabajo); n capacitacin en la proteccin radiolgica para el diagnstico y en procedimientos intervencionistas guiados fluoroscpicamente (Grupo deTrabajo); n exmenes mdicos y seguimiento de personas ocupacional y accidentalmente expuestas a la radiacin ionizante (Grupo de Trabajo); y n estudios mdicos usando radiacin ionizante para el cribado (screening) de personas asintomticas (Grupo de Trabajo).
n
(6) El asesoramiento adicional del Comit 3 de la ICRP acerca de la proteccin radiolgica en medicina quedar disponible a medida que estos documentos sean completados.
(7) En el presente informe, el trmino exposicin es usado para expresar el acto de estar expuesto a la radiacin ionizante. Los trminos dosis o dosis de radiacin son usados cuando el contexto no es especfico para una magnitud de dosis de radiacin en particular. Cuando el contexto es especfico, el nombre de la magnitud es usado (p. ej. dosis absorbida, dosis equivalente, dosis efectiva).
1.1. REFERENCIAS ICRP, 1991a. 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 60. Ann. ICRP 21(13). ICRP, 1996. Radiological protection and safety in medicine. ICRP Publication 73. Ann. ICRP 26(2). ICRP, 1999b. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals. Addendum to ICRP Publication 53.Also includes Addendum 1 to ICRP Publication 72. ICRP Publication 80. Ann. ICRP 28(3). ICRP, 2000a. Pregnancy and medical radiation. ICRP Publication 84. Ann. ICRP 30(1). ICRP, 2000b. Avoidance of radiation injuries from medical interventional procedures. ICRP Publication 85. Ann. ICRP 30(2).
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ICRP, 2000c. Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation therapy. ICRP Publication 86. Ann. ICRP 30(3). ICRP, 2000d. Managing patient dose in computed tomography. ICRP Publication 87. Ann. ICRP 30(4). ICRP, 2001. Radiation and your patient: a guide for medical practitioners. Also includes: Diagnostic reference levels in medical imaging review and additional advice. ICRP Supporting Guidance 2. Ann.ICRP 31(4). ICRP, 2003a. Managing patient dose in digital radiology. ICRP Publication 93. Ann. ICRP 34(1). ICRP, 2004. Release of patients after therapy with unsealed radionuclides. ICRP Publication 94. Ann.ICRP 34(2). ICRP, 2005a. Prevention of high-dose-rate brachytherapy accidents. ICRP Publication 97. Ann. ICRP 35(2). ICRP, 2005b. Radiation safety aspects of brachytherapy for prostate cancer using permanently implanted sources. ICRP Publication 98. Ann. ICRP 35(3). ICRP, 2007c. Managing patient dose in multi-detector computed tomography. ICRP Publication 102. Ann. ICRP 37(1). ICRP, 2007d. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103. Ann. ICRP 37(24).
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2. uTIlIZACIn dE lA RAdIACIn IonIZAnTE En MEdICInA (8) Ms personas estn expuestas a la radiacin ionizante por la prctica mdica que por cualquier otra actividad humana, y en muchos casos, las dosis individuales son las ms elevadas. En los pases con sistemas de asistencia mdica de avanzada, el nmero anual de procedimientos diagnsticos radiolgicos se acerca o excede a 1 por cada miembro de la poblacin (UNSCEAR, 2000). Adems, las dosis a los pacientes para el mismo tipo del examen difieren enormemente entre distintos centros mdicos, indicando que existe un campo considerable para el manejo de la dosis al paciente (UNSCEAR, 2000).
(9) Las exposiciones a la radiacin en medicina involucran predominantemente a las personas que se someten a exmenes diagnsticos, a procedimientos intervencionistas o a terapia con radiacin. Los exmenes diagnsticos incluyen aquellos con propsitos mdicos y dentales. Los procedimientos intervencionistas son predominantemente guiados fluoroscpicamente aunque tambin estn siendo desarrolladas y utilizadas tcnicas guiadas por tomografa computada. Sin embargo, el personal y otros individuos que ayudan a asistir y confortar a pacientes tambin estn expuestos a la radiacin. Estos otros individuos incluyen a los padres que sostienen a los nios durante los procedimientos diagnsticos y a la familia o amigos ntimos que pueden acercase a los pacientes despus de la administracin de radiofrmacos o durante la braquiterapia. Tambin los miembros del pblico son expuestos como resultado del uso de la radiacin en medicina, pero casi siempre a niveles muy bajos. Otros documentos de la Comisin tratan la proteccin radiolgica de los trabajadores en medicina (exposicin ocupacional) y la proteccin radiolgica de los miembros del pblico asociado con la medicina (exposicin del pblico), aunque algunos breves comentarios sobre estos temas estn dados en las Secciones 16.1 y 16.2. El resto de este documento se centra en la exposicin mdica de los pacientes, de sus confortadores y cuidadores, y de los voluntarios en la investigacin biomdica, tal como se describe a continuacin. La exposicin de individuos con fines diagnsticos, intervencionistas y teraputicos, incluyendo la exposicin del embrin/feto o del beb durante la exposicin mdica de pacientes que estn embarazadas o en perodo de lactancia. n La exposicin (adems de la ocupacional) intencional y voluntaria de la familia y amigos ntimos (u otros confortadores), ayudando tanto en el hospital como en el hogar a asistir y confortar a los pacientes que se someten a diagnstico o a tratamiento. n Las exposiciones de los voluntarios como parte de un programa de investigacin biomdica que no proporcione beneficio directo a los voluntarios.
n
(10) El uso de la radiacin en la exposicin mdica de pacientes contribuye con ms del 95 % del total de la exposicin a la radiacin artificial y slo es superado mundialmente por el fondo natural de radiacin como fuente de exposicin (UNSCEAR, 2000). En un anlisis preliminar, para el ao 2006, en los Estados Unidos de Norteamrica, se espera que la contribucin de la exposicin mdica de pacientes sea similar en magnitud al fondo natural de radiacin como fuente de la exposicin de la poblacin estadounidense (Mettler et al., 2008).
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(11) UNSCEAR (2000) compar las estimaciones de los perodos 1985-1990 y 1991-1996, y concluy que mientras la poblacin mundial aument slo el 10 %, la dosis efectiva por persona, anual, en el mundo, debida a la exposicin mdica de pacientes aument el 35 % y la dosis colectiva se increment el 50 %. Tambin se estim que, en todo el mundo, anualmente se realizaban aproximadamente 2000 millones de estudios radiogrficos, 32 millones de estudios de medicina nucleares y ms de 6 millones de pacientes eran tratados con radioterapia. Se espera que estos nmeros aumenten en los aos futuros.
(12) La exposicin mdica total, ha aumentado desde la evaluacin UNSCEAR (2000), en gran parte debido al aumento en la utilizacin de la tomografa computada (TC), tanto en los pases industrializados como en los pases en va de desarrollo (ICRP, 2000d; ICRP, 2007c).
(13) El nmero estimado de equipos radiogrficos mdicos y dentales, en todo el mundo, es de alrededor de 2 millones. Mientras es difcil estimar el nmero de trabajadores en el rea mdica ocupacionalmente expuestos, UNSCEAR (2000) estim que haba ms de 2.3 millones de trabajadores expuestos a radiacin en el rea mdica que eran monitoreados.
2.1. REFERENCIAS ICRP, 2000d. Managing patient dose in computed tomography. ICRP Publication 87. Ann. ICRP 30(4). ICRP, 2007c. Managing patient dose in multi-detector computed tomography. ICRP Publication 102.Ann. ICRP 37(1). Mettler, F.A., Thomadsen, B.R., Bhargavan, M., et al., 2008. Medical radiation exposure in the U.S. 2006:Preliminary results. 43rd Annual Meeting of the National Council on Radiation Protection and Measurements: Advances in Radiation Protection in Medicine. Health Phys. 95, in press. UNSCEAR, 2000. Sources and Effects of Ionising Radiation. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation Report to the General Assembly with Scientific Annexes. United Nations, New York, NY.
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3. bREVE RESuMEn dE lA bASE bIolGICA dE lA PRoTECCIn RAdIolGICA (14) Los efectos biolgicos de la radiacin pueden ser agrupados en dos tipos: efectos deterministas (reacciones tisulares) y efectos estocsticos (cncer y efectos hereditarios). Estos efectos son reseados brevemente aqu; la base biolgica de la proteccin radiolgica fue tratada en profundidad en las Recomendaciones 2007 y en otros documentos de la Comisin.
3.1. EFECTOS DETERMINISTAS (REACCIONES TISULARES) (15) Si el efecto aparece slo cuando mueren numerosas clulas en un rgano o tejido, el efecto ser slo observable clnicamente si la dosis de radiacin est por encima de un [valor] umbral. La magnitud de ese umbral depender de la tasa de dosis (es decir, dosis por unidad de tiempo) y la transferencia lineal de energa de la radiacin, el rgano o tejido irradiado, el volumen de la parte irradiada del rgano o tejido, y el efecto clnico de inters. Con dosis crecientes, por encima del umbral, la probabilidad de ocurrencia se elevar abruptamente al 100 % (es decir, cada persona expuesta mostrar el efecto) y la severidad del mismo aumentar con la dosis. La Comisin llama a estos efectos deterministas (reacciones tisulares) y un anlisis minucioso e informacin sobre los efectos deterministas puede encontrarse en la ICRP (2007a). Tales efectos pueden ocurrir en la aplicacin de la radiacin ionizante en radioterapia, y en los procedimientos intervencionistas, en particular, cuando los procedimientos intervencionistas guiados fluoroscpicamente son complejos y requieren tiempos de radioscopia muy largos o la adquisicin de numerosas imgenes.
3.2. EFECTOS ESTOCSTICOS (CNCER Y EFECTOS HEREDITARIOS) (16) Existe suficiente evidencia en la biologa celular y molecular que el dao por radiacin al ADN en una nica clula puede conducir a una clula transformada, todava capaz de reproducirse. A pesar de las defensas del cuerpo, normalmente muy efectivas, existe una pequea probabilidad que este tipo de dao, promovido por la influencia de otros agentes no necesariamente asociados con la radiacin, pueda llevar a una condicin maligna (efecto somtico). Como la probabilidad es baja, slo ocurrir en algunas de las clulas expuestas. Si el dao inicial es a clulas germinales en las gnadas, pueden ocurrir efectos hereditarios.
(17) La probabilidad de un efecto estocstico atribuible a la radiacin aumenta con la dosis y probablemente, a dosis bajas, sea proporcional a la dosis. A dosis y tasas de dosis ms altas, frecuentemente la probabilidad aumenta con la dosis ms abruptamente que con una proporcionalidad simple. A dosis an ms altas, cercanas al umbral de los efectos deterministas (reacciones tisulares), la probabilidad aumenta ms lentamente, y an puede comenzar a disminuir, debido al efecto competitivo de la muerte celular. Estos efectos, tanto somticos como hereditarios, son llamados estocsticos. Cuando la radiacin ionizante es utilizada en procedimientos mdicos la probabilidad de tales efectos aumenta.
(18) Aunque un nico examen radiolgico lleve slo a un pequeo aumento de la probabilidad de induccin de cncer en un paciente, en los pases industrializados cada miembro de la poblacin se
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somete, como trmino medio, cada ao a tal examen; por lo tanto el riesgo acumulado aumenta en consecuencia. Los clculos realizados bajo la suposicin de la accin de la radiacin, segn el modelo lineal sin umbral, estiman que la proporcin de muertes por cncer en una poblacin en general y que podra ser atribuida a la exposicin de procedimientos radiolgicos, puede alcanzar un nivel de una fraccin de uno hasta un valor de pocas unidades por ciento del total de la mortalidad por cncer (NAS/ NRC, 2006). Adems, el riesgo no est distribuido uniformemente en la poblacin. Algunos grupos de pacientes, son examinados con mayor frecuencia debido a su estado de salud. Tambin, algunos grupos muestran una sensibilidad ms alta que la media para la induccin de cncer (p. ej. embrin/ feto, bebes, nios pequeos, aquellos con susceptibilidad gentica). As mismo, los cnceres que se manifiestan tempranamente en la vida causan una mayor prdida de aos de vida que los cnceres que se manifiestan a una edad mayor. Todas estas circunstancias indican que son principios indispensables de la proteccin radiolgica en medicina una apropiada justificacin del uso de la radiacin y la optimizacin de la proteccin.
(19) Un anlisis pormenorizado e informacin sobre los efectos somticos y hereditarios se encuentra en la ICRP (2007a) y la visin de la Comisin sobre el riesgo de cncer a dosis bajas fue presentada en la Publicacin 99 (ICRP, 2005c). No es factible determinar slo sobre bases epidemiolgicas si existe o no, un aumento del riesgo de cncer para los miembros del pblico asociado con dosis absorbidas del orden o menor que 100 mGy. El modelo lineal sin umbral sigue siendo una base prudente para los propsitos prcticos de la proteccin radiolgica a bajas dosis y bajas tasas de dosis.
(20) La Comisin tambin ha examinado el tema de los individuos con susceptibilidad gentica al cncer y ha expresado, su visin preliminar en la Publicacin 79 (ICRP, 1999a), que la informacin disponible es insuficiente para proporcionar un juicio cuantitativo significativo sobre esta cuestin. La Comisin seguir supervisando este tema respecto a sus implicancias en la proteccin radiolgica.
3.3. EFECTOS DE LA IRRADIACIN EN TERO (21) Existen riesgos relacionados con la irradiacin del embrin/feto durante el embarazo, que estn relacionados con el estadio del embarazo y la dosis absorbida por el embrin/feto. Ms adelante son mencionados brevemente al tratar los temas de efectos letales, malformaciones, efectos en el sistema nervioso central, y leucemia y cncer infantil. La Comisin ha evaluado los efectos de la irradiacin prenatal, detalladamente, en la Publicacin 90 (ICRP, 2003b).
3.3.1. EFECTOS LETALES (22) Existe sensibilidad embrionaria a los efectos letales de la irradiacin en el perodo de preimplantacin del desarrollo embrionario. A una dosis por debajo de 100 mGy, tales efectos letales sern muy infrecuentes y no existe razn alguna para creer que despus del nacimiento se expresarn riesgos significativos para la salud.
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3.3.2. MALFORMACIONES (23) Durante el perodo de organognesis principal, convencionalmente considerado desde la tercera a la octava semana despus de la concepcin, pueden producirse malformaciones, en especial, en los rganos en desarrollo en el momento de la exposicin. Estos efectos tienen un umbral de alrededor de 100 mGy.
3.3.3. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (24) A partir de la 8a a la 25a semana despus de la concepcin, el sistema nervioso central es particularmente sensible a la radiacin. A dosis fetales por debajo de 100 mGy, clnicamente, no puede ser identificada una reduccin del cociente intelectual. Durante el mismo perodo, dosis fetales del orden de 1 Gy resultan en una alta probabilidad de retraso mental severo. La mayor sensibilidad es a partir de la 8a y hasta la 15a semana despus de la concepcin, y menor a partir de la 16a a la 25a semana de edad gestacional.
3.3.4. LEUCEMIA Y CNCER INFANTIL (25) Se ha mostrado que la radiacin aumenta la probabilidad de leucemia y de numerosos tipos de cncer tanto en adultos como en nios. Durante la mayor parte del embarazo, se supone que el embrin/feto tiene aproximadamente el mismo riesgo de efectos carcinognicos potenciales que los nios (es decir, aproximadamente tres veces ms que la poblacin en su conjunto).
(26) Es importante tener en cuenta los efectos antes mencionados cuando las pacientes embarazadas se someten a exmenes diagnsticos, procedimientos intervencionistas y a terapia con radiacin usando radiacin ionizante. Debe alcanzarse un equilibrio entre la atencin mdica de la paciente y los potenciales de efectos perjudiciales para la salud del embrin/feto asociados al procedimiento radiolgico especfico.
3.4. REFERENCIAS ICRP, 1999a. Genetic susceptibility to cancer. ICRP Publication 79. Ann. ICRP 28(1/2). ICRP, 2003b. Biological effects after prenatal irradiation (embryo and fetus). ICRP Publication 90. Ann.ICRP 33(1/2). ICRP, 2005c. Low-dose extrapolation of radiation-related cancer risk. ICRP Publication 99. Ann. ICRP 35(4). ICRP, 2007a. Biological and epidemiological information on health risks attributable to ionising radiation: a summary of judgements for the purposes of radiological protection of humans. Annex A to 2007 Recommendations. NAS/NRC, 2006. Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionising Radiation: BEIR VII Phase 2. Board on Radiation Effects Research. National Research Council of the National Academies, Washington, D.C.
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4. MAGnITudES doSIMTRICAS (27) La magnitud fsica bsica utilizada en proteccin radiolgica para los efectos estocsticos es la dosis absorbida promediada en el rgano o tejido (es decir, la dosis absorbida media; la energa depositada en el rgano dividido por la masa del rgano o tejido). Para los efectos deterministas (reacciones tisulares), la dosis absorbida es promediada sobre la parte ms irradiada del tejido, tal como el volumen de la piel irradiada en el campo de radiacin directo. La unidad en el sistema internacional de unidades (SI) para la dosis absorbida es el julio por kilogramo (J/kg) y su nombre especial es gray (Gy).
(28) Durante los procedimientos de diagnstico por imgenes utilizando rayos x, las dosis absorbidas en rganos o tejidos por los pacientes sometidos a procedimientos diagnsticos o intervencionistas, por lo general, no pueden ser medidas directamente. Por lo tanto, para facilitar el manejo de la dosis al paciente se usan magnitudes mensurables que caracterizan el campo de radiacin externo. stas incluyen no solo magnitudes simples, como la dosis absorbida en un material equivalente al tejido en la superficie de un cuerpo o en un maniqu (phantom), sino tambin otras diversas magnitudes de complejidad variada, segn la naturaleza del equipamiento de rayos x [p. ej. para TC, ver ICRP (2000d, 2007c)]. En los ltimos aos se alcanz un progreso significativo en la provisin de mtodos para obtener las dosis absorbidas en tejidos y rganos a partir de varias mediciones prcticas, y est disponible una cantidad considerable de datos, en particular aquellos presentados en el Informe 74 de la ICRU, Dosimetra del paciente en diagnstico por imgenes con rayos x (ICRU, 2005). En medicina nuclear, la magnitud medible usada es la actividad administrada [en becquerelios (Bq)].
(29) Algunas radiaciones son ms efectivas que otras para causar efectos estocsticos. Para tener en cuenta esto, fue introducida una magnitud, la dosis equivalente (la dosis absorbida promediada en un rgano o tejido multiplicada por un factor adimensional de ponderacin de la radiacin). El factor de ponderacin de la radiacin tiene asignado el valor 1 para las principales radiaciones usadas en medicina (fotones y electrones), razn por lo cual la dosis absorbida y la dosis equivalente son numricamente iguales. Para las partculas alfa e iones pesados, el factor de ponderacin de la radiacin es 20; para los protones, el factor de ponderacin de la radiacin es 2, y para los neutrones, el factor de ponderacin de la radiacin es una funcin continua de la energa de los neutrones que inciden en el cuerpo. El nombre especial de la unidad de dosis equivalente es el sievert (Sv). Un anlisis detallado sobre los factores de ponderacin de la radiacin es proporcionado en la Publicacin 92 (ICRP, 2003c).
(30) La exposicin a la radiacin de los diferentes rganos y tejidos del cuerpo trae como consecuencia diferentes probabilidades de dao y diferentes severidades. La Comisin llama a la combinacin de la probabilidad y de la severidad del dao detrimento, con el sentido de detrimento a la salud. Para reflejar el detrimento combinado de los efectos estocsticos debidos a las dosis equivalentes en todos los rganos y tejidos del cuerpo, la dosis equivalente en cada rgano y tejido se multiplica por el factor de ponderacin de los tejidos y los resultados son sumados sobre todo el cuerpo para dar la dosis efectiva. El nombre especial de la unidad de la dosis efectiva tambin es el sievert (Sv). Los factores de ponderacin tisulares en las Recomendaciones 2007 son los recomendados por la ICRP (2007b).
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(31) La Comisin propuso la utilizacin de la dosis efectiva como la principal magnitud de proteccin para el establecimiento de una gua en proteccin radiolgica. No debera ser utilizada para evaluar riesgos de los efectos estocsticos en forma retrospectiva de situaciones de exposicin de personas individuales, ni tampoco debera ser usada en evaluaciones epidemiolgicas de la exposicin humana, porque la Comi-sin se ha expedido sobre la severidad relativa de varios componentes de los riesgos de radiacin en la obtencin del detrimento con el propsito de definir los factores de ponderacin de los tejidos. Tales riesgos para los efectos estocsticos son dependientes de la edad y del sexo. Las distribuciones en edad y sexo de los trabajadores y las de la poblacin en general (para las cuales se obtiene la dosis efectiva) pueden ser completamente diferentes de la distribucin por edad y por sexo de toda la poblacin que se somete a procedimientos mdicos usando la radiacin ionizante y tambin se diferenciarn de un tipo de procedimiento mdico a otro, segn el predominio de personas a ser evaluadas para una dada condicin mdica. Por estos motivos, la estimacin del riesgo para usos mdicos de la radiacin ionizante se evala mejor usando valores de riesgo apropiados para los tejidos individuales involucrados, y para la distribucin por edad y la distribucin por sexo de los individuos que se someten a los procedimientos mdicos.
(32) La dosis efectiva puede ser de valor prctico para comparar las dosis relativas relacionadas con los efectos estocsticos de:
n diferentes n el
estudios diagnsticos y procedimientos intervencionistas; uso de tecnologas y procedimientos similares en distintos hospitales y pases; y n el uso de distintas tecnologas para el mismo examen mdico; con la condicin de que los pacientes representativos o las poblaciones de pacientes para las cuales las dosis efectivas fueron deducidas sean similares en cuanto a edad y sexo.
Sin embargo, la comparacin de dosis efectivas obtenidas segn la Seccin 4.3.5 de las Recomendaciones 2007 de la Comisin (ICRP, 2007d) son inadecuadas cuando hay diferencias significativas entre las distribuciones por edad y por sexo de los pacientes representativos o de las poblaciones de pacientes comparadas (p. ej. nios, todas las mujeres, pacientes mayores) y la distribucin de referencia de la Comisin para ambos sexos y todos las edades. Esto es una consecuencia del hecho que las magnitudes del riesgo para los efectos estocsticos son dependientes de la edad y del sexo.
4.1. REFERENCIAS ICRP, 2000d. Managing patient dose in computed tomography. ICRP Publication 87. Ann. ICRP 30(4). ICRP, 2003c. Relative biological effectiveness (RBE), quality factor (Q), and radiation weighting factor (wR ). ICRP Publication 92. Ann. ICRP 33(4). ICRP, 2007b. Quantities used in radiological protection. Annex B to 2007 Recommendations.
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ICRP, 2007c. Managing patient dose in multi-detector computed tomography. ICRP Publication 102. Ann. ICRP 37(1). ICRP, 2007d. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103. Ann. ICRP 37(24). ICRU, 2005. Patient dosimetry for x rays used in medical imaging. ICRU Report 74. J. ICRU 5(2).
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5. MARCo dE lA PRoTECCIn RAdIolGICA En lAS RECoMEndACIonES 2007 (33) El objetivo primario de la proteccin radiolgica es proporcionar un estndar apropiado de proteccin para las personas y el medio ambiente sin limitar indebidamente las prcticas beneficiosas que dan lugar a la exposicin a la radiacin. Como se ha sealado antes, las fuentes de radiacin mdicas son utilizadas intencionadamente en la atencin mdica de pacientes y estn diseadas para su utilizacin de manera controlada.
(34) En sus Recomendaciones 2007 (ICRP, 2007d), la Comisin ha formulado un serie de principios que se aplican igualmente a situaciones planificadas, de emergencia y existentes, y clarifica el modo en que los principios fundamentales (justificacin, optimizacin de la proteccin y aplicacin de lmites de dosis) se aplican tanto a las fuentes de radiacin como al individuo, as como los principios relacionados con la fuente (justificacin y optimizacin de la proteccin) se aplican a todas las situaciones de exposicin.
5.1. PRINCIPIOS RELACIONADOS CON LA FUENTE (35) Los siguientes dos principios relacionados con la fuente se aplican a todas las situaciones de exposicin. el principio de justificacin: cualquier decisin que cambia la situacin de exposicin a la radiacin existente (p. ej. la introduccin de una nueva fuente de radiacin o la reduccin de la exposicin existente) debera producir ms beneficios que perjuicios. Esto significa que introduciendo una nueva fuente de radiacin, reduciendo la exposicin existente o reduciendo el riesgo de exposicin potencial, se debera obtener suficiente beneficio individual o social para compensar el detrimento que causa. n el principio de optimizacin de la proteccin: la probabilidad de incurrir en exposiciones, el nmero de personas expuestas y la magnitud de sus dosis individuales deberan ser todos mantenidos tan bajo como sea razonablemente alcanzable, teniendo en cuenta los factores econmicos y sociales. Esto significa que el nivel de proteccin debera ser el mejor en las circunstancias predominantes, maximizando el margen del beneficio sobre el dao. A fin de evitar resultados fuertemente injustos de este procedimiento de optimizacin, debera haber limitaciones de las dosis o de los riesgos a los individuos debidos a una fuente en particular (dosis o restricciones de riesgo y niveles de referencia).
n
La Comisin usa la restriccin de dosis en las situaciones de exposicin planificada y nivel de referencia para las situaciones de exposicin existentes y de emergencia. Sin embargo, aunque la exposicin mdica de pacientes sea una situacin planificada, no es aplicable la restriccin de dosis, mientras que el nivel de referencia para diagnstico (Seccin 10) s es utilizado como una herramienta para la optimizacin de la proteccin en la exposicin mdica de pacientes.
5.2. PRINCIPIO RELACIONADO CON EL INDIVIDUO (36) Este principio se aplica a las situaciones de exposicin planificada, con la excepcin de la exposicin mdica de pacientes.
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el principio de aplicacin del los lmites de dosis en situaciones planificadas: la dosis total a cualquier individuo debida a todas las fuentes reguladas en las situaciones planificadas, con la excepcin de la exposicin mdica de pacientes, no debera exceder los lmites pertinentes recomendados por la Comisin.
(37) Siempre que las exposiciones mdicas de pacientes hayan sido justificadas correctamente y que las dosis asociadas estn conformes con el propsito mdico, no es apropiado aplicar lmites de dosis o restricciones de dosis a las exposiciones mdicas de pacientes, porque a menudo, tales lmites o restricciones haran ms dao que bien (ver las Secciones 9.2 y 11).
(38) En la mayor parte de las situaciones en medicina, salvo en radioterapia, si el personal est correctamente capacitado y entrenado no es necesario aproximarse a los umbrales de los efectos deterministas (reacciones tisulares), an en la mayora de los procedimientos intervencionistas guiados fluoroscpicamente. La poltica de la Comisin es, por lo tanto, limitar las exposiciones para mantener las dosis por debajo de estos umbrales. La posibilidad de efectos estocsticos no puede ser excluida totalmente, por lo tanto, la poltica es evitar las fuentes de exposicin innecesarias y tomar todas las medidas razonables para reducir las dosis debidas a las fuentes de exposicin que son necesarias o que no pueden ser evitadas.
(39) En la utilizacin de estos principios para desarrollar un sistema prctico de proteccin radiolgica que se ajuste fcilmente al modo en que se conduce la actividad, la Comisin utiliza una clasificacin en tres tipos de exposicin: la exposicin mdica que es principalmente la exposicin de las personas como parte de su diagnstico o tratamiento (o la exposicin del embrin/feto de una paciente o de un nio que es amamantado) y sus confortadores y cuidadores (aparte de la exposicin ocupacional), pero que tambin incluye a los voluntarios en la investigacin biomdica; la exposicin ocupacional, que es la exposicin que ocurre en el trabajo y primordialmente como consecuencia del trabajo; y la exposicin del pblico, que comprende todas las otras exposiciones. En algunos aspectos, el sistema de proteccin es aplicado en forma diferenciada en estos tipos de la exposicin, entonces es importante clarificar las diferencias. Las diferencias en relacin a la exposicin mdica de los pacientes, confortadores y cuidadores (aparte de la exposicin ocupacional), y de los voluntarios en la investigacin biomdica (como fue descripto en la Seccin 2) estn contempladas en este documento.
5.3. REFERENCIAS ICRP, 2007d. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection.ICRP Publication 103. Ann. ICRP 37(24).
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6. ASPECToS SInGulARES dE lA PRoTECCIn RAdIolGICA dE loS PACIEnTES En MEdICInA (40) Varios aspectos de la exposicin a la radiacin de los pacientes en medicina requieren un enfoque de la proteccin radiolgica algo diferente de aquel usado para otros tipos de exposicin a la radiacin.
6.1. EXPOSICIN DELIBERADA (41) La exposicin de los pacientes es deliberada. Excepto en la terapia con radiacin, el objetivo no es administrar una dosis de radiacin, sino usar la radiacin para proveer informacin diagnstica o llevar a cabo un procedimiento intervencionista. Sin embargo, la dosis es impartida deliberadamente y no puede ser reducida indefinidamente sin perjudicar el resultado buscado.
6.2. EXPOSICIN VOLUNTARIA (42) Los usos mdicos de la radiacin en pacientes son de naturaleza voluntaria, combinados con la expectativa del beneficio directo a la salud del paciente. La decisin voluntaria es realizada con un variado grado de consentimiento informado que incluye no solo el beneficio esperado sino tambin los riesgos potenciales (incluyendo el riesgo de la radiacin). La amplitud de la informacin brindada con el fin de obtener el consentimiento informado cambia, basada en el nivel de exposicin (p. ej. si es diagnstica, intervencionista o teraputica) y las posibles circunstancias mdicas emergentes que pueden ser atribuibles a la exposicin a la radiacin. Generalmente, se solicita un escaso consentimiento informado para los procedimientos de bajo riesgo (como una radiografa de trax), mayor consentimiento informado es requerido para procedimientos intervencionistas, y frecuentemente un nivel alto de consentimiento (tpicamente por escrito) es requerido antes de la mayor parte de las terapias con radiacin.
(43) La excepcin al concepto de exposicin voluntaria que conlleva un beneficio mdico individual directo es el uso de la radiacin en la investigacin biomdica. En estas circunstancias, la exposicin voluntaria por lo general otorga un beneficio social, ms que un beneficio individual. El consentimiento informado siempre es necesario.
6.3. CRIBADO (SCREENING) MDICO DE PACIENTES ASINTOMTICOS (44) El cribado (screening) es realizado con el propsito de identificar una enfermedad en proceso sin que la misma haya tenido an manifestacin clnica. El objetivo es que el diagnstico precoz conducir a un tratamiento anticipado y ms efectivo con mejor resultado en trminos de calidad de vida y supervivencia. Por ejemplo, las prcticas vigentes de cribado (screening) usando radiacin ionizante (p. ej. mamografa) parecen ser vlidas y son recomendadas para determinados grupos poblacionales. Por otra parte, hay un incremento de la utilizacin de la tomografa computada (incluyendo la autoderivacin) y de la tomografa por emisin de positrones en el cribado (screening) para detectar enfermedades en individuos asintomticos, a pesar que, en base a la literatura cientfica actual, la mayor parte de estas aplicaciones del cribado no estn justificadas.
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(45) Los pacientes que se someten a un cribado (screening) deberan estar completamente informados sobre los potenciales beneficios y los riesgos, incluyendo los riesgos de la radiacin. Cada aplicacin de la radiacin ionizante para el cribado (screening) en individuos asintomticos debera ser evaluada y justificada con respecto a su mrito clnico.
6.4. TERAPIA CON RADIACIN (46) En terapia con radiacin, el objetivo es erradicar el tejido neoplsico blanco target o paliar sntomas en el paciente. Algn dao determinista (reacciones tisulares) al tejido circundante y algn riesgo de efectos estocsticos en los tejidos expuestos que no son blanco son inevitables; pero el propsito de toda terapia con radiacin es optimizar la relacin entre la probabilidad de controlar el tumor y las complicaciones en el tejido normal.
6.5. MANEJO DE LA DOSIS DE RADIACIN (47) En medicina, el requisito es administrar la dosis de radiacin al paciente para que sea acorde con el objetivo mdico. El objetivo es usar la dosis apropiada para obtener la imagen deseada o la terapia deseada. Al respecto, la Comisin introdujo para los procedimientos de diagnstico por imgenes el uso de niveles de referencia para diagnstico, los cuales sern discutidos detalladamente ms adelante en este informe.
6.6. DATOS DEMOGRFICOS DE LA POBLACIN DE PACIENTES (48) Las estimaciones del riesgo desarrolladas por la Comisin se aplican a la poblacin trabajadora o a toda la poblacin, y fueron obtenidos para poblaciones promediadas por edad y sexo con el propsito de establecer guas en proteccin radiolgica (ver Seccin 4). Los riesgos para los diversos grupos etarios se diferencian segn la edad en la que se recibe la exposicin y los rganos/ tejidos expuestos. Para la exposicin de nios pequeos, el riesgo atribuible de muerte en toda la vida (cnceres totales) sera ms alto, quizs por un factor de 2 3 (ICRP, 1991a). Para muchos tipos comunes de exmenes diagnsticos en nios, el mayor riesgo por unidad de dosis puede estar compensado por la reduccin de la dosis con relacin a la dosis recibida por un adulto. Para una edad en la que se recibe la exposicin de alrededor de 60 aos, el riesgo sera ms bajo quizs por un factor 3. A edades de exposicin mayores, los riesgos son an ms bajos (ICRP, 1991a).
(49) Es difcil aplicar el concepto de la dosis efectiva para comparar las dosis de la exposicin mdica de los pacientes con la exposicin de las personas a otras fuentes, cuando los valores de dosis efectiva para otras fuentes son para una poblacin promediada por edad y sexo. La dosis efectiva puede ser de utilidad para comparar las dosis de diferentes procedimientos diagnsticos y para comparar el uso de tecnologas y procedimientos similares en diferentes hospitales y pases, as como el uso de distintas tecnologas para el mismo examen mdico, con la condicin de que el paciente de referencia o las poblaciones de pacientes sean similares en cuanto a edad y sexo. Como se ha sealado en la Seccin 4, para planificar la exposicin de pacientes y en las evaluaciones riesgo-beneficio, la dosis equivalente o la dosis absorbida en los tejidos irradiados es la magnitud pertinente.
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6.7. RANGO DE DETRIMENTOS POR LA UTILIZACIN DE LA RADIACIN EN MEDICINA (50) En la prctica mdica existe un amplio rango de detrimento radiolgico potencial para un paciente individual. El rango de detrimentos se extiende desde un mnimo (el ms comn) hasta la letalidad (raramente).
(51) Un ejemplo de detrimento mnimo sera un procedimiento de radiografa del trax en un paciente muy anciano. No habra ninguna posibilidad, debido a la baja dosis absorbida, de efectos deterministas (reacciones tisulares) y, considerando la edad del paciente, esencialmente ningn riesgo de efectos estocsticos se expresara durante la vida del mismo.
(52) Un ejemplo potencialmente significativo del detrimento radiolgico son los exmenes por tomografa computada, que pueden implicar dosis relativamente altas a los pacientes. Las dosis absorbidas en los tejidos debidas a un examen de cuerpo entero con TC estn tpicamente en el rango de los 10-100 mGy. Por lo tanto, un adulto sin sntomas de 45 aos que, comenzando a dicha edad, se somete voluntariamente (por indicacin propia) a un examen de TC de cuerpo entero anual durante 30 aos podra recibir una significativa dosis absorbida en los tejidos acumulada en toda la vida [es decir, 3003000 mGy (0,33 Gy)]. Esta dosis absorbida acumulada es de una magnitud a la cual ha sido observado, en estudios epidemiolgicos humanos, un aumento de la probabilidad de cncer (UNSCEAR, 2000).
(53) Asimismo hay un nmero creciente de lesiones deterministas (reacciones tisulares) que resultan de dosis innecesariamente altas por el uso de fluoroscopa durante procedimientos intervencionistas (ICRP, 2000b). Adems, en la radioterapia oncolgica es muy pequea la tolerancia a la desviacin del rgimen de tratamiento. Por lo general, una sobredosis en exceso del 10 % acarrear un riesgo de complicaciones inaceptablemente alto. Una dosis inferior a la necesaria implicar el fracaso de la cura del cncer y llevar a ms muertes por cncer que las esperadas.
6.8. REFERENCIAS ICRP, 1991a. 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 60. Ann. ICRP 21(13). ICRP, 2000b. Avoidance of radiation injuries from medical interventional procedures. ICRP Publication 85. Ann. ICRP 30(2). UNSCEAR, 2000. Sources and Effects of Ionising Radiation. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation Report to the General Assembly with Scientific Annexes, United Nations,New York, NY.
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7. dEbATE SobRE El TRMIno PRCTICA (54) La Comisin anteriormente distingui entre prcticas que sumaban dosis e intervenciones que reducan las dosis (ICRP, 1991a). Principios de proteccin diferentes eran aplicados en las dos situaciones. Aquella distincin caus dificultades y fue vista como artificial. Ahora la Comisin recomienda una serie de principios para todas las situaciones en las cuales sus recomendaciones se aplican, sean situaciones planificadas, de emergencia y existentes.
(55) Sin embargo, el trmino prctica ha sido utilizado extensamente en proteccin radiolgica. En el campo de la medicina, el trmino prctica tpicamente se refiere a la atencin mdica que un facultativo otorga a los pacientes. Por ejemplo, en radioterapia oncolgica, el trmino se refiere tanto a la consulta inicial del paciente, al diagnstico exacto y del estadio del cncer, como a la planificacin del tratamiento, la administracin del tratamiento y el posterior seguimiento.
(56) El trmino prctica, cuando la Comisin se est comunicando con la comunidad mdica respecto a la utilizacin de la radiacin ionizante en la medicina, necesita ser presentado en una forma que sea entendido fcilmente por la comunidad mdica. Se recomienda el trmino prctica radiolgica en medicina a fin de distinguirlo del significado habitual de la prctica en la medicina. Esto debera ayudar a la profesin mdica a entender mejor los conceptos de proteccin radiolgica de la Comisin.
7.1. REFERENCIA ICRP, 1991a. 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 60. Ann. ICRP 21(13).
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8. JuSTIFICACIn dE unA PRCTICA RAdIolGICA En MEdICInA (57) En principio, la decisin de adoptar o continuar con cualquier actividad humana implica una revisin de los beneficios y desventajas de las opciones posibles. Esta revisin, por lo general, proporciona varios procedimientos alternativos que sern ms beneficiosos que dainos. El proceso ms laborioso de juzgar cul de las opciones es la mejor (p. ej. eligiendo entre el uso de rayos x o ultrasonido) es no obstante necesario y ms complejo. El dao, ms estrictamente el detrimento, a ser considerado no est limitado al dao asociado con la radiacin; incluye otros detrimentos, y costos econmicos y sociales de la prctica. A menudo, el detrimento radiolgico slo ser un parte pequea del total. Por estos motivos, la Comisin limita el uso del trmino justificacin a la primera de las etapas mencionadas (es decir, slo se requiere que el beneficio neto sea positivo). La bsqueda de la mejor opcin disponible es, por lo general, una tarea que va ms all de la responsabilidad de las organizaciones de proteccin radiolgica.
(58) Dependiendo del sistema de atencin mdica en un pas, puede haber una influencia de intereses comerciales en la derivacin de pacientes para exmenes radiolgicos, ya que tales exmenes pueden ser una importante fuente de ingreso para hospitales, para instituciones mdicas acadmicas y para clnicas con departamentos radiolgicos modernos. Tal situacin puede crear incentivos para la derivacin de los pacientes para exmenes radiolgicos frecuentes que podran exceder los requerimientos de la buena prctica mdica. La Comisin desaprueba tales derivaciones que confieren riesgos injustificables para el paciente, siendo incompatibles con la tica mdica y los principios de la proteccin radiolgica.
59) La mayor parte de las evaluaciones necesarias para la justificacin de una prctica radiolgica en medicina son hechas sobre la base de la experiencia, el criterio profesional y el sentido comn. Sin embargo, estn disponibles tcnicas cuantitativas que ayudan en la decisin y, si los datos necesarios estn accesibles, deberan ser consideradas.
(60) Existen tres niveles de justificacin de una prctica radiolgica en medicina: En el primer y ms general de los niveles, el uso apropiado de la radiacin en medicina es aceptado ya que es ms beneficioso que daino para la sociedad. Este nivel general de la justificacin actualmente es dado por sentado y no se tratar ms de aqu en adelante. n En el segundo nivel, un procedimiento especifico con un objetivo concreto es definido y justificado (p. ej. radiografa de trax para los pacientes que muestran sntomas pertinentes o un grupo de individuos en riesgo debido a una condicin que puede ser detectada y tratada). El objetivo del segundo nivel de justificacin es juzgar si el procedimiento radiolgico mejorar el diagnstico o el tratamiento, o proporcionar la informacin necesaria acerca de los individuos expuestos. n En el tercer nivel, la aplicacin del procedimiento a un paciente individual debera estar justificada (es decir, debera dictaminarse que la aplicacin particular es ms beneficiosa que daina para el paciente individual). En consecuencia, todas las exposiciones mdicas individuales deberan ser justificadas por adelantado, teniendo en cuenta los objetivos especficos de la exposicin y las caractersticas del individuo involucrado.
n
(61) A continuacin se analizan los segundos y terceros niveles de la justificacin.

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8.1. JUSTIFICACIN DE UN PROCEDIMIENTO RADIOLGICO ESPECFICO (NIVEL 2) (62) La justificacin de un procedimiento radiolgico es materia para los organismos profesionales nacionales e internacionales, conjuntamente con las autoridades de salud y de proteccin radiolgica nacionales y las correspondientes organizaciones internacionales. Los beneficios totales de un procedimiento mdico incluyen no slo los beneficios directos a la salud del paciente, sino tambin los beneficios a la familia del paciente y a la sociedad.
(63) Hay que sealar que la justificacin de un procedimiento mdico no necesariamente conduce a la misma opcin como mejor procedimiento en todas las situaciones. Por ejemplo, la fluoroscopa de trax para el diagnstico de condiciones pulmonares severas puede ser ms beneficiosa que daina, pero la radiografa de trax probablemente es el procedimiento de eleccin en un pas con cuantiosos recursos, porque la relacin beneficio a perjuicio sera ms grande. Sin embargo, en pases en va de desarrollo con menos recursos la fluoroscopa puede ser el procedimiento elegido si, ste todava produjera un beneficio neto y ninguna alternativa mejor estuviera disponible.
(64) En una manera similar, la justificacin del cribado (screening) radiolgico rutinario para algunos tipos de cncer depender de la incidencia nacional y de la disponibilidad de un tratamiento efectivo por los casos detectados. Deben esperarse variaciones nacionales.
(65) Aunque las principales exposiciones en medicina se dan en los pacientes, debera ser considerada la exposicin al personal y a miembros del pblico que no estn relacionados con los procedimientos. Tambin, debera ser considerada la posibilidad de exposiciones accidentales o involuntarias. Las decisiones deberan ser examinadas de vez en cuando, a medida que se disponga de mayor informacin sobre los riesgos y la eficacia del procedimiento existente, y sobre nuevos procedimientos.
(66) La justificacin de investigaciones diagnsticas en las cuales el beneficio al paciente no es el objetivo primario necesita consideracin especial. Por lo general, en el uso de la radiografa con objetivos aseguradores el beneficio primario resulta para el asegurador, pero puede haber alguna ventaja econmica para el individuo examinado. Los exmenes pedidos por los mdicos como defensa contra demandas por mala praxis slo pueden tener ventajas marginales para el paciente individual.
8.2. JUSTIFICACIN DE UN PROCEDIMIENTO PARA UN PACIENTE INDIVIDUAL (NIVEL 3) (67) La justificacin de exposiciones individuales debera incluir la comprobacin que la informacin requerida no est ya disponible. Por lo general, ninguna justificacin adicional es necesaria para la aplicacin de un procedimiento diagnstico simple a un paciente individual con sntomas o indicaciones para las cuales el procedimiento ya ha sido justificado en general. Para exmenes con dosis alta, como procedimientos diagnsticos complejos e intervencionistas, la justificacin individual por el facultativo es particularmente importante y debera tener en cuenta toda la informacin disponible. Esto incluye los detalles del procedimiento propuesto y de los procedimientos alternativos, las carac-
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tersticas del paciente individual, la dosis al paciente esperada y la disponibilidad de informacin sobre estudios previos o esperados o de tratamiento. A menudo, ser posible acelerar el procedimiento definiendo de antemano los criterios de derivacin y las categoras de pacientes.
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9. oPTIMIZACIn dE lA PRoTECCIn dE loS PACIEnTES En lA EXPoSICIn MdICA 9.1. ENFOQUE GENERAL (68) La optimizacin de la proteccin radiolgica de los pacientes en medicina se aplica, por lo general, en dos niveles: (1) el diseo, la seleccin adecuada, y la construccin del equipamiento y las instalaciones; y (2) los mtodos cotidianos de trabajo (es decir, los procedimientos operativos). El objetivo bsico de esta optimizacin de la proteccin es ajustar las medidas de proteccin para una fuente de radiacin de tal modo que el beneficio neto sea maximizado.
(69) Los conceptos involucrados pueden ser expuestos en trminos simples, pero su aplicacin prctica puede extenderse desde el simple sentido comn hasta procesos cuantitativos complejos. Al seleccionar la provisin de la proteccin en relacin con una fuente, hay siempre una eleccin entre opciones. La eleccin de la opcin de proteccin cambia directamente el nivel de exposicin del paciente, del personal y a veces del pblico. Sin embargo, la eleccin tambin altera la escala de los recursos aplicados a la proteccin. Estos recursos pueden estar reflejados directamente en costos financieros, pero tambin pueden involucrar costos sociales no tan fcilmente cuantificables, como ser nuevos riesgos a la salud del personal.
(70) La optimizacin de la proteccin radiolgica significa mantener las dosis tan bajas como sea razonablemente alcanzable, considerando los factores econmicos y sociales y es mejor descripta como la administracin de la dosis de radiacin al paciente para que sea acorde con el propsito mdico.
9.2. UTILIZACIN DE NIVELES DE REFERENCIA PARA DIAGNSTICO Y DE RESTRICCIONES DE DOSIS (71) En la proteccin del paciente, los detrimentos y los beneficios son recibidos por el mismo individuo, el paciente, y la dosis al paciente es determinada principalmente por las necesidades mdicas. Las restricciones de dosis para los pacientes son por lo tanto inadecuadas, en contraste con su importancia en la exposicin ocupacional y del pblico. Sin embargo, la administracin de la dosis al paciente es importante y frecuentemente puede estar facilitada, para los procedimientos diagnsticos e intervencionistas, por el uso de un nivel de referencia para diagnstico, que es un mtodo para evaluar si la dosis al paciente (en cuanto a efectos estocsticos) es excepcionalmente alta o baja para un particular procedimiento de diagnstico mdico por imgenes. (Seccin 10).
(72) Las restricciones de dosis son aplicables a la exposicin de confortadores y cuidadores (aparte de la exposicin ocupacional) y a la exposicin de los voluntarios en programas de investigacin biomdica que no proveen beneficio directo alguno a los voluntarios; para limitar desigualdades y porque no existe proteccin adicional en la forma de un lmite de dosis.
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9.3. MANEJO DE LAS EXPOSICIONES MDICAS (73) Existe un campo considerable para la reduccin de las dosis en radiologa diagnstica. Estn disponibles medidas simples y de bajo costo para reducir las dosis sin prdida de la informacin diagnstica, pero el grado de aplicacin de dichas medidas vara considerablemente.
(74) La optimizacin de la proteccin en las exposiciones mdicas (implementada mediante la administracin de la dosis al paciente) no significa necesariamente una reduccin de la dosis al paciente. Por ejemplo, el equipamiento radiogrfico de diagnstico a menudo usa rejillas antidispersoras para mejorar la calidad de la imagen, aunque retirando la rejilla se permitira una reduccin de la dosis en un factor de 2 a 4. Para la radiografa de abdomen de adultos, donde la radiacin dispersa es importante, el beneficio neto al retirar la rejilla quedara reducido porque el beneficio en la reduccin de la dosis sera ms que compensado por la prdida de la calidad de la imagen. La optimizacin de la proteccin no exigira el retiro de la rejilla. En la radiografa de nios pequeos, sin embargo, la cantidad de radiacin dispersa es menor y el beneficio de la reduccin de dosis que resulta del retiro de la rejilla no est totalmente compensado por el pequeo deterioro de la imagen. La optimizacin de la proteccin entonces exigira la reduccin de la dosis que permite el retiro de la rejilla.
(75) En la terapia con radiacin, es necesario distinguir entre la dosis al tejido blanco y la dosis a otras partes del cuerpo. Si la dosis al tejido blanco es demasiado baja, la terapia ser inefectiva. Las exposiciones no habrn estado justificadas y no se alcanza la optimizacin de la proteccin. Sin embargo, la proteccin de los tejidos fuera del volumen blanco es una parte integrante de la planificacin de la dosis, por lo que se puede considerar que incluye los mismos objetivos que la optimizacin de la proteccin.
(76) La exposicin (adems de la ocupacional) de individuos que ayudan a sostener y confortar a pacientes incluye la exposicin de las familias y los amigos de los pacientes dados de alta del hospital, despus de procedimientos teraputicos de medicina nuclear usando radionucleidos no sellados o fuentes selladas implantadas permanentemente. El procedimiento de optimizacin de la proteccin para estos grupos no es diferente del correspondiente para la exposicin del pblico, salvo que las exposiciones no tienen que estar sujetas a los lmites de dosis pero incluyen el uso de restricciones de dosis.
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10. nIVElES dE REFEREnCIA PARA dIAGnSTICo (77) La orientacin en el uso de niveles de referencia para diagnstico de los pacientes en la exposicin mdica ha sido proporcionada en la Publicacin 60 (ICRP, 1991a), la Publicacin 73 (ICRP, 1996) y la Gua de Apoyo 2 (ICRP, 2001). En esta seccin se presentan resmenes de dicha gua, que incluye algo de la historia de la evolucin del concepto de niveles de referencia para diagnstico.
10.1. NIVELES DE REFERENCIA PARA DIAGNSTICO (PUBLICACIONES 60 Y 73) (78) En la Publicacin 60 (ICRP, 1991a), los niveles de referencia fueron descriptos como valores de magnitudes medibles por encima de las cuales debera tomarse alguna accin o decisin especfica. Ellos incluyen, los niveles de registro por encima de los cuales un resultado debera quedar registrado y los valores inferiores ignorados; los niveles de investigacin por encima de los cuales la causa o las implicaciones del resultado deberan ser examinadas; los niveles de intervencin por encima de los cuales alguna accin reparadora debera ser considerada; y, ms generalmente, los niveles de accin por encima de los cuales debera ser tomada alguna accin especfica. El uso de estos niveles puede evitar el trabajo innecesario o improductivo y puede ayudar en la utilizacin efectiva de los recursos. Tambin, pueden ser de utilidad en la proteccin radiolgica atrayendo la atencin hacia situaciones de riesgo potencialmente alto.
(79) Una forma particular del nivel de referencia (el nivel de referencia para diagnstico) se aplica a la radiografa clnica y a la medicina nuclear diagnstica. En la Publicacin 60 (ICRP, 1991a), la Comisin recomend que debera considerarse el uso de restricciones de dosis o niveles de investigacin, seleccionados por la organizacin profesional o la autoridad regulatoria apropiadas, para la aplicacin en algunos procedimientos diagnsticos comunes. Ellos deberan ser aplicados con flexibilidad, para permitir dosis ms altas donde estn indicadas por un slido criterio clnico. En la Publicacin 73 (ICRP, 1996), la Comisin desacopl el concepto del nivel de referencia para diagnstico de aquel de restriccin de dosis y analiz el concepto ms detalladamente, como se seala a continuacin.
(80) Los niveles de referencia para diagnstico, que son una forma de nivel de investigacin, se aplican a una magnitud fcilmente medible, por lo general, la dosis absorbida en aire o en un material equivalente al tejido en la superficie de un maniqu (phantom) estndar simple o representativo del paciente. En la medicina nuclear, la magnitud ser generalmente la actividad administrada. En ambos casos, el nivel de referencia para diagnstico ser requerido para el uso como una prueba simple para la identificacin de situaciones donde los niveles de dosis al paciente o la actividad administrada son excepcionalmente altos o bajos.
(81) Si se determina que los procedimientos sistemticamente exceden el nivel de referencia para diagnstico pertinente, debera haber una revisin local de los procedimientos y del equipamiento a fin de determinar si la proteccin ha sido suficientemente optimizada. Si no, deberan ser tomadas medidas destinadas a la reduccin de las dosis.
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(82) Los niveles de referencia para diagnstico son suplementarios al criterio profesional y no proporcionan una lnea divisoria entre la buena y la mala medicina. Contribuyen a una buena prctica radiolgica en medicina. Los valores numricos de niveles de referencia para diagnstico son aconsejados; sin embargo, la implementacin del concepto de nivel de referencia para diagnstico puede ser requerida por un organismo autorizado (ICRP, 2001). Es inapropiado usar los valores numricos de los niveles de referencia para diagnstico como lmites regulatorios o con propsitos comerciales.
(83) Los niveles de referencia para diagnstico se aplican a la exposicin radiolgica de pacientes resultante del diagnstico mdico por rayos x y de procedimientos diagnsticos de medicina nuclear. No se aplican a la terapia con radiacin. Los niveles de referencia para diagnstico no tienen vnculo directo con los valores numricos de los lmites de dosis o de las restricciones de dosis de la Comisin. Idealmente, ellos deberan ser el resultado de una optimizacin genrica de la proteccin. En la prctica, esto es poco realista y es ms simple elegir los valores iniciales como un punto porcentual en la distribucin observada de las dosis a los pacientes. Los valores deberan ser seleccionados por las organizaciones profesionales mdicas (conjuntamente con las autoridades de salud y de proteccin radiolgica nacionales) y revisados a intervalos que representen un compromiso entre la estabilidad necesaria y los cambios a largo plazo de las distribuciones de dosis observadas. Los valores seleccionados podran ser especficos para un pas o regin.
(84) En principio, puede ser posible elegir un nivel de referencia para diagnstico inferior, por debajo del cual las dosis seran demasiado bajas para proveer una imagen de calidad suficientemente buena. Sin embargo, tales niveles de referencia para diagnstico son muy difciles de establecer, porque tambin otros factores, adems de la dosis, influyen en la calidad de la imagen. Sin embargo, si las dosis observadas o las actividades administradas estn constantemente muy por debajo del nivel de referencia para diagnstico debera realizarse una revisin local de la calidad de las imgenes obtenidas.
10.2. NIVELES DE REFERENCIA PARA DIAGNSTICO (GUA DE APOYO 2) (85) Ms recientemente, en la Gua de Apoyo 2 (ICRP, 2001), fue proporcionado un asesoramiento adicional, como se describe ms adelante en los prrafos (86) (94). El ICRP (2001) tambin incluye una revisin de varios enfoques que han sido tomados por organismos autorizados, trabajando de acuerdo con grupos mdicos profesionales, para establecer niveles de referencia para diagnstico en medicina diagnstica por imgenes.
(86) El objetivo de un nivel de referencia para diagnstico es ayudar a evitar la dosis de radiacin al paciente que no contribuye al propsito clnico de una tarea de diagnstico mdico por imgenes. Esto es llevado a cabo por comparacin entre el valor numrico del nivel de referencia para diagnstico (obtenido de los pertinentes datos regionales, nacionales o locales) y el valor medio u otro valor apropiado observado en la prctica para un grupo de pacientes de referencia adecuado o un maniqu (phantom) de referencia adecuado. Un grupo de pacientes de referencia es, por lo general, definido dentro de un cierto rango de parmetros fsicos (p. ej. altura, peso). Si una muestra no seleccionada de pacientes fuese usada como grupo de referencia, no quedara claro si el valor observado para la muestra era el
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apropiado para la comparacin con el nivel de referencia para diagnstico. Un nivel de referencia para diagnstico es usado para una dada tarea o protocolo de diagnstico mdico por imgenes y no es aplicado a pacientes individuales.
(87) Un nivel de referencia para diagnstico puede ser usado:

n para
mejorar una distribucin regional, nacional o local de los resultados observados para una tarea de diagnstico mdico por imgenes general, reduciendo la frecuencia de valores injustificadamente altos o bajos; n para promover el logro de un rango ms estrecho de valores que represente la buena prctica para una tarea especfica de diagnstico mdico por imgenes; o n para promover el logro de un rango ptimo de valores para un protocolo especfico de diagnstico mdico por imgenes. (88) Estos usos se diferencian por el grado de especificacin de las condiciones clnicas y tcnicas seleccionadas para una dada tarea de diagnstico mdico por imgenes. Las definiciones y los ejemplos asociados con los usos se dan en la Gua de Apoyo 2 (ICRP, 2001).
(89) La apropiada revisin y accin local es tomada cuando el valor observado en la prctica est marcadamente por fuera del nivel superior o inferior seleccionado. Este proceso ayuda a evitar innecesarias dosis en tejido recibidas por los pacientes en general y, por lo tanto, ayuda a evitar el riesgo innecesario de los efectos estocsticos a la salud asociados a la radiacin.
(90) En principio, para los procedimientos intervencionistas guiados fluoroscpicamente, los niveles de referencia para diagnstico podran ser usados para promover el manejo de la dosis a los pacientes en lo que respecta a evitar los riesgos estocsticos innecesarios de la radiacin. Sin embargo, la distribucin de la dosis a los pacientes observada es muy amplia, an para un protocolo especfico, porque la duracin y la complejidad de la exposicin fluoroscpica para cada realizacin de un procedimiento es fuertemente dependiente de las circunstancias clnicas individuales. Un potencial enfoque es tener en cuenta no slo los factores clnicos y tcnicos habituales, sino tambin la complejidad relativa del procedimiento.
(91) Los niveles de referencia para diagnstico no son aplicables para el manejo de efectos deterministas (reacciones tisulares) (es decir, lesiones de la piel inducidas por la radiacin) debidos a procedimientos intervencionistas guiados fluoroscpicamente. En este caso, el objetivo es evitar los efectos deterministas (reacciones tisulares) en pacientes individuales que se someten a procedimientos justificados pero largos y complejos. La necesidad aqu es supervisar, en tiempo real, si las dosis umbral para los efectos deterministas (reacciones tisulares) son alcanzadas o excedidas en el procedimiento propiamente dicho que se lleva a cabo en un paciente en particular. La magnitud pertinente para la evaluacin del riesgo es la dosis absorbida en la piel en el sitio de la mxima dosis acumulada en piel. Un enfoque de utilidad es seleccionar valores para la mxima dosis absorbida acumulada en piel para los cuales diferentes acciones clnicas son tomadas respecto de la historia clnica del paciente o su cuidado (relacionado con las potenciales lesiones en la piel inducidas por la radiacin) (ICRP, 2000b). Por esta
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razn, durante los procedimientos propiamente dichos, son monitoreadas las magnitudes apropiadas que pueden ayudar a indicar la mxima dosis absorbida acumulada en piel.
(92) Los niveles de referencia para diagnstico deberan ser utilizados para ayudar a administrar la dosis de radiacin en los pacientes de modo que la dosis sea acorde al propsito clnico.
(93) El concepto de nivel de referencia para diagnstico permite flexibilidad en la eleccin de magnitudes, valores numricos y especificaciones tcnicas o clnicas a fin de cumplir con los objetivos pertinentes para las circunstancias locales. Los principios orientadores para fijar un nivel de referencia para diagnstico son: el objetivo regional, nacional o local est claramente definido, incluyendo el grado de especificacin de las condiciones clnicas y tcnicas para la tarea de diagnstico mdico por imgenes; n el valor seleccionado del nivel de referencia para diagnstico est basado en los datos regionales, nacionales o locales pertinentes; n la magnitud usada para el nivel de referencia para diagnstico puede ser obtenida de un modo prctico; n la magnitud usada para el nivel de referencia para diagnstico es una medida adecuada del cambio relativo de dosis en tejido del paciente y, por lo tanto, del cambio relativo del riesgo del paciente para una dada prctica de diagnstico mdico por imgenes; y n la manera en la cual el nivel de referencia para diagnstico debe ser aplicado en la prctica est claramente ilustrado.
n
(94) Las organizaciones mdicas profesionales (en combinacin con las autoridades nacionales de salud y de proteccin radiolgica) son alentadas a establecer los niveles de referencia para diagnstico que mejor cumplen sus necesidades especficas y que sean coherentes para el rea regional, nacional o local a la cual se aplican.
10.3. REFERENCIAS ICRP, 1991a. 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 60. Ann. ICRP 21(13). ICRP, 1996. Radiological protection and safety in medicine. ICRP Publication 73. Ann. ICRP 26(2). ICRP, 2000b. Avoidance of radiation injuries from medical interventional procedures. ICRP Publication 85. Ann. ICRP 30(2). ICRP, 2001. Radiation and your patient: a guide for medical practitioners. Also includes: Diagnostic reference levels in medical imaging review and additional advice. ICRP Supporting Guidance 2. Ann.ICRP 31(4).
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11. lMITES dE doSIS IndIVIduAlES (95) No es apropiado aplicar los lmites de dosis a la exposicin mdica de los pacientes, porque tales lmites a menudo seran ms perjudiciales que beneficiosos. Frecuentemente, hay condiciones mdicas concurrentes crnicas, graves o hasta con riesgo para la vida, que son ms crticas que la exposicin a la radiacin. El nfasis est entonces en la justificacin de los procedimientos mdicos y en la optimizacin de la proteccin radiolgica.
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12. PREVEnCIn dE ACCIdEnTES En TERAPIA Con RAdIACIn (96) Esta seccin se refiere a la prevencin de accidentes en terapia con radiacin (equipamiento y procedimientos) (ICRP, 2000c, 2005a, b).
(97) La prevencin de accidentes en terapia con radiacin debera ser una parte integrante del diseo de equipamiento e instalaciones y de los procedimientos de trabajo. Por mucho tiempo, un aspecto clave de la prevencin de accidentes ha sido el uso de protecciones mltiples contra las consecuencias de las fallas. Este enfoque, llamado defensa en profundidad apunta a prevenir las fallas del equipamiento y los errores humanos, as como mitigar sus consecuencias si llegaran a ocurrir. Algunas defensas son proporcionadas por el diseo del equipamiento, otras por los procedimientos de trabajo.
(98) El equipamiento de radioterapia debera estar diseado para reducir los errores del operador rechazando automticamente demandas por fuera de la especificacin del diseo. Adems, los recintos [de irradiacin] deberan estar diseados para excluir al personal durante las exposiciones, sin aislar excesivamente al paciente.
(99) El equipamiento de radioterapia debera ser calibrado despus de la instalacin y despus de alguna modificacin; y debera ser chequeado rutinariamente segn un procedimiento de verificacin estndar que revelara cambios significativos del comportamiento, segn lo descripto en la Publicacin 86 (ICRP, 2000c).
(100) Los procedimientos de trabajo deberan requerir decisiones claves, especialmente en la terapia con radiacin, que estn sujetas a una confirmacin independiente. La identidad del paciente y la correcta vinculacin con el tratamiento prescripto deberan ser doblemente verificadas. En medicina nuclear teraputica, deberan ser realizados controles dobles sobre la exactitud del producto farmacutico y de su actividad. La comunicacin efectiva entre todo el personal involucrado es una parte vital del proceso.
(101) Si las fuentes radiactivas usadas para terapia son extraviadas o mal utilizadas pueden causar exposiciones muy graves. Las fuentes de braquiterapia deberan estar sujetas a frecuentes y cuidadosos controles de contabilidad y deberan estar previstas las medidas para su eventual disposicin segura. Debera considerarse la posible presencia de fuentes implantadas o de actividades teraputicas de radiofrmacos al manipular cuerpos de pacientes fallecidos.
12.1. REFERENCIAS ICRP, 2000c. Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation therapy. ICRP Publication 86. Ann. ICRP 30(3). ICRP, 2005a. Prevention of high-dose-rate brachytherapy accidents. ICRP Publication 97. Ann. ICRP 35(2). ICRP, 2005b. Radiation safety aspects of brachytherapy for prostate cancer using permanently implanted sources. ICRP Publication 98. Ann. ICRP 35(3).
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13. GESTIn dE ACCIdEnTES E InCIdEnTES quE InVoluCRAn SuSTAnCIAS RAdIACTIVAS (102) Esta seccin trata las acciones reparadoras que pueden ser tomadas para reducir las dosis, o sus consecuencias, resultantes de un accidente o del mal uso de un material radiactivo. Sin embargo, los accidentes y los errores tambin pueden ocurrir con generadores de rayos x y aceleradores. Mientras la interrupcin de la irradiacin termina con tales exposiciones, el exceso de dosis o sus consecuencias pueden requerir tratamiento mdico.
(103) En radioterapia fraccionada, un error en una fraccin temprana puede ser parcialmente corregido ajustando las fracciones posteriores. Es mejor pensar esto como parte de la planificacin de dosis ms que como una intervencin mdica.
(104) La administracin errnea de radiofrmacos en medicina nuclear diagnstica, por lo general, no causa un problema de salud serio pero tiene que ser explicado en detalle al paciente.
(105) Algunos ejemplos de acciones reparadoras en situaciones de emergencia asociadas con el uso de materiales radiactivos en la medicina son: la dosis debida a una administracin excesiva o errnea de yodo radiactivo en terapia puede ser reducida por la administracin inmediata de yodo estable, como yoduro o yodato de potasio, para reducir la incorporacin del yodo radiactivo en la tiroides. n la dosis de una fuente de braquiterapia extraviada puede ser reducida por mediciones para localizar la fuente y advertencias a aquellos que pueden estar expuestos. n la dosis debida a un derrame importante de sustancias radiactivas en medicina nuclear puede ser reducida por el aislamiento inmediato del rea contaminada y por la evacuacin controlada del personal y de los pacientes. n las dosis que resultan de la disposicin inadecuada y el dao posterior o de la mala manipulacin de una fuente de teleterapia pueden ser tanto serias como generalizadas. Las contramedidas en la esfera pblica pueden llegar a incluir la evacuacin, la destruccin de la propiedad y la descontaminacin de considerables reas. Un vasto programa de vigilancia radiolgica ser indispensable. Una gua sobre los niveles de dosis evitadas que justificaran tales acciones se presenta en la Publicacin 63 (ICRP, 1993).
n
13.1. REFERENCIA ICRP, 1993. Principles for intervention for protection of the public in a radiological emergency. ICRP Publication 63. Ann. ICRP 22(4).
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14. CAPACITACIn Y EnTREnAMIEnTo (106) Se debera requerir la obligacin de la capacitacin en proteccin radiolgica de los mdicos, dentistas y otros profesionales de la salud que solicitan, conducen o asisten en procedimientos mdicos o dentales que utilizan la radiacin ionizante en procedimientos diagnsticos e intervencionistas, medicina nuclear y radioterapia. La responsabilidad final de la exposicin a la radiacin reside en el mdico, quien debera ser consciente de los riesgos y los beneficios de los procedimientos involucrados.
(107) Con relacin al uso de la radiacin en medicina, pueden ser identificadas tres categoras distintas de mdicos: mdicos que estn capacitados en especialidades mdicas directamente relacionadas con la radiacin ionizante (p.ej radilogos, mdicos nucleares, radio-onclogos); n otros mdicos que utilizan radiacin ionizante como parte integrante de su prctica (p.ej cardilogos, cirujanos vasculares, urlogos); y n mdicos que prescriben procedimientos mdicos que utilizan radiacin ionizante.
n
(108) La capacitacin y el entrenamiento apropiados para la funcin del mdico de cada categora deberan ser impartidos en las facultades de medicina, durante la residencia y en cursos especficamente enfocados. Debera haber una evaluacin de la capacitacin y el apropiado reconocimiento de que el individuo ha completado la capacitacin satisfactoriamente. Adems, debera haber requerimientos para la capacitacin correspondiente en proteccin radiolgica de todo otro personal clnico que participa en la realizacin de procedimientos que utilizan radiacin ionizante, o en el cuidado de pacientes que se someten a los diagnsticos o los tratamientos con radiacin ionizante.
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15. PlAnES InSTITuCIonAlES (109) En particular, es importante clarificar separadamente las responsabilidades de los mdicos que prescriben los procedimientos radiolgicos, de los radilogos y otros facultativos que llevan a cabo los procedimientos, y de los administradores que proveen los recursos. El papel de los fsicos mdicos tambin debera estar incorporado.
(110) Una necesidad importante es proporcionar los recursos adecuados para la capacitacin y entrenamiento en proteccin radiolgica del futuro personal profesional y tcnico, quines solicitarn o participarn en prcticas radiolgicas en medicina. El programa de capacitacin debera incluir la capacitacin inicial de todo el personal incorporado, la debida actualizacin y reentrenamiento y la certificacin de la capacitacin.
(111) Los programas de garanta de calidad son esenciales para mantener los estndares deseados en todas las funciones de la empresa. Su alcance debera incluir especialmente la proteccin y la seguridad radiolgicas. La garanta de calidad y los programas de auditora (evaluaciones de la dosis al paciente o la actividad administrada) e inspecciones por las autoridades competentes deberan asegurar que la exposicin mdica es prestada en buenas condiciones de proteccin radiolgica. Estos programas deberan incluir pruebas de aceptacin realizadas antes de usar por primera vez el equipamiento con propsitos clnicos, y a partir de entonces llevar a cabo pruebas, regularmente, y despus de cualquier procedimiento de mantenimiento importante. Los programas de garanta de calidad especficos deberan estar adaptados a las nuevas tecnologas de diagnstico por imgenes (p.ej digital) y a los procedimientos de terapia con radiacin.
(112) Cualquier sistema de verificacin incluye conservar los registros. Por lo general, los requerimientos de registrar las exposiciones ocupacionales sern determinados por las autoridades regulatorias. Cuando las magnitudes de las dosis relacionadas con un procedimiento son medidas en los procedimientos diagnsticos o intervencionistas, los registros deberan ser conservados para cualquier comparacin con los niveles de referencia para diagnstico. En terapia con radiacin, los datos de la planificacin de dosis, la actividad administrada (en medicina nuclear), y, para los pacientes de terapia con radiacin la actividad en el momento del alta mdica, deberan ser incluidos en la historia clnica de los pacientes.
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16. MTodoS PRCTICoS dE PRoTECCIn AdEMS dE AquElloS PARA loS PACIEnTES 16.1. EXPOSICIN OCUPACIONAL (113) Los principios para la proteccin de los que trabajan con radiacin ionizante, incluyendo en medicina, son analizados completamente en la Publicacin 75 (ICRP, 1997). Estos principios se aplican al personal de las instalaciones de radiologa, medicina nuclear y radioterapia.
(114) El control de la exposicin ocupacional puede ser simplificado y ms efectivo clasificando los lugares de trabajo en dos tipos: reas controladas y reas supervisadas. En un rea controlada, las condiciones laborales normales, incluyendo la posible ocurrencia de percances menores, requieren que los trabajadores sigan procedimientos y prcticas bien establecidos y especficamente dirigidos al control de la exposicin a la radiacin. Un rea supervisada es aquella en la cual las condiciones laborales son mantenidas bajo revisin, pero donde normalmente no son necesarios procedimientos especiales. Las categorizaciones son mejores cuando estn basadas en la experiencia operacional. En reas donde no hay ningn problema de contaminacin por materiales radiactivos no sellados, las reas elegidas pueden a veces ser delimitadas en funcin de la tasa de dosis en los bordes de la mismas.
(115) La vigilancia radiolgica individual para la radiacin externa es bastante simple y no requiere un enorme compromiso de recursos. En medicina, debera ser utilizada para todos aquellos que trabajan en las reas controladas.
(116) En algunas reas de la medicina, el control de la exposicin ocupacional es de particular importancia. Una de stas es la enfermera de pacientes de braquiterapia cuando las fuentes han sido implantadas en lugar de insertadas por tcnicas de carga remota. Una segunda es la palpacin de pacientes durante procedimientos que utilizan fluoroscopa. Una tercera est relacionada con los procedimientos intervencionistas guiados fluoroscpicamente, como el cateterismo cardaco. Una cuarta es la preparacin radiofarmacutica por el personal de medicina nuclear. En todos estos procedimientos, es necesario inadecuado blindaje y lmites de tiempo. Tambin es importante la vigilancia radiolgica individual con una cuidadosa observacin de los resultados. En braquiterapia, es esencial la contabilidad frecuente y cuidadosa de las fuentes.
(117) El sistema para proteger al personal de la radiacin proveniente de la fuente (p. ej. blindaje) debera estar diseado para reducir al mnimo cualquier sensacin de aislamiento que pueda experimentar el paciente. Esto es particularmente pertinente en la medicina nuclear y la braquiterapia, donde la fuente est dentro del paciente.
(118) La Comisin recomienda que las condiciones laborales de una trabajadora embarazada, despus de la declaracin de embarazo, deberan ser las que hagan poco probable que la dosis equivalente adicional al embrin/feto exceda aproximadamente 1 mSv durante el resto del embarazo. En la interpretacin de esta recomendacin, es importante no crear una discriminacin innecesaria contra la
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mujer embarazada. La parte del embarazo antes de la declaracin de embarazo est cubierta por la proteccin normal de los trabajadores, que es esencialmente la misma para mujeres y varones.
16.2. EXPOSICIN DEL PBLICO (119) El acceso del pblico a hospitales y servicios de radiologa est restringido, aunque es ms laxo de lo que ocurre comnmente en las operaciones de las industrias y de los laboratorios de investigacin. No existen fundamentos de proteccin radiolgica para imponer restricciones al acceso del pblico a reas sin clasificar. Debido a la duracin limitada del acceso del pblico, puede adoptarse una poltica de acceso a las reas supervisadas si esto fuera en beneficio de los pacientes o de los visitantes y existieran garantas de una proteccin radiolgica apropiada. El acceso del pblico a reas controladas con fuentes de alta actividad (p.ej braquiterapia y otras fuentes de terapia) debera estar limitado a los visitantes de los pacientes, quienes deberan ser notificados de cualquier restriccin a su comportamiento.
16.3. EXPOSICIN DE VOLUNTARIOS EN INVESTIGACIN BIOMDICA (120) El empleo de voluntarios en investigacin biomdica contribuye sustancialmente a la medicina y a la radiobiologa humana. Algunos estudios de investigacin tienen un valor directo en la investigacin de enfermedades, y otros proporcionan informacin sobre el metabolismo de productos farmacuticos y radionucleidos que pueden ser absorbidos por la contaminacin del lugar de trabajo o del medio ambiente. No todos estos estudios tienen lugar en instituciones mdicas, pero la Comisin incluye la exposicin de todos estos voluntarios dentro de categora de la exposicin mdica.
(121) Los aspectos ticos y de procedimiento del empleo de voluntarios en investigacin biomdica han sido encarados por la Comisin en la Publicacin 62 (ICRP, 1991b). Los aspectos claves incluyen la necesidad de garantizar una eleccin libre e informada por parte de los voluntarios, la adopcin de restricciones de dosis vinculadas con el valor social de los estudios y el uso de un comit de tica que puede influir en el diseo y la gestin de los estudios. El empleo de nios y de aquellos mentalmente enfermos o anormalmente faltos de inteligencia en la investigacin biomdica tambin es enfocado en la Publicacin 62 (ICRP, 1991b). Es importante que el comit de tica tenga un acceso fcil al asesoramiento en proteccin radiolgica.
(122) En muchos pases no est expresamente prohibida en la investigacin biomdica, la exposicin a la radiacin de mujeres embarazadas. Sin embargo, su participacin en tal investigacin es muy rara y debera estar desalentada a menos que el embarazo sea una parte integrante de la investigacin. En estos casos, a fin de proteger el embrin/feto, deberan ser establecidos controles estrictos en el uso de la radiacin.
16.4. EXPOSICIN DE CONFORTADORES Y CUIDADORES DE PACIENTES (123) Los amigos y familiares que ayudan en el sostn y el confort de los pacientes tambin son voluntarios, pero existe un beneficio directo tanto para el paciente como para quienes se interesan por ellos.
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Sus exposiciones estn definidas como exposiciones mdicas, pero deberan estar establecidas las restricciones de dosis para su utilizacin en la definicin de la poltica de proteccin tanto para los visitantes de los pacientes, como para las familias en el hogar cuando los pacientes de medicina nuclear son dados de alta del hospital. Tales grupos pueden incluir a nios. La Comisin no ha recomendado previamente valores para dichas restricciones, pero un valor de 5 mSv por episodio para un adulto (es decir, para todo el lapso posterior al alta mdica dada al paciente despus de la terapia) es razonable. La restriccin tiene que ser usada flexiblemente. Por ejemplo, pueden ser muy apropiadas dosis ms altas para los padres de nios muy enfermos. Los nios pequeos, los menores de edad y visitantes no involucrados directamente en el confort o cuidado deberan ser tratados como miembros del pblico (sujetos al lmite de dosis al pblico de 1 mSv/ao). El tema del alta mdica de pacientes despus de la terapia con radionucleidos no sellados es tratado con ms detalle en la Seccin A.7.
16.5. REFERENCIAS ICRP, 1991b. Radiological protection in biomedical research. ICRP Publication 62. Ann. ICRP 22(3). ICRP, 1997. General principles for the radiation protection of workers. ICRP Publication 75. Ann. ICRP 27(1).
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AnEXo A. EVAluACIonES FoCAlIZAdAS dE lA PRoTECCIn RAdIolGICA En MEdICInA (A1) El Comit 3 ha producido varios documentos que proporcionan un asesoramiento detallado relacionado con la proteccin y seguridad radiolgicas en las aplicaciones mdicas de la radiacin ionizante. Cada documento se concentra en una fuente particular de radiacin, como es aplicada en una disciplina mdica dada o a un tipo dado de paciente. Cada documento es un compendio de la aplicacin de las recomendaciones existentes de la Comisin, aplicable a la irradiacin mdica. En resumen, las siguientes observaciones parecen ser las predominantes respecto a la proteccin y seguridad radiolgicas en medicina.
n Las
comunicaciones deben estar dirigidas a los facultativos mdicos pertinentes, en un formato con el cual estn familiarizados, y canalizadas hacia ellos por un apropiado organismo autorizado o profesional. n En los procedimientos diagnsticos e intervencionistas, el mecanismo apropiado para evitar la exposicin improductiva a la radiacin es la administracin de una dosis al paciente acorde con el propsito mdico. Los aspectos del equipamiento que permiten que esto sea llevado a cabo y los niveles de referencia para diagnstico derivados en el apropiado nivel nacional, regional o local son probablemente los enfoques ms efectivos. n En la radioterapia, la cuestin predominante es evitar los accidentes. Una revisin de tales accidentes y el asesoramiento para la prevencin de accidentes se encuentra en la Publicacin 86 (para haz externo y fuentes de braquiterapia slidas) (ICRP, 2000c), la Publicacin 97 [asesoramiento adicional para fuentes de braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR)] (ICRP, 2005a), y la Publicacin 98 (asesoramiento adicional para fuentes permanentemente implantadas usadas en braquiterapia para cncer de prstata) (ICRP, 2005b). (A2) Breves sinopsis de dichas publicaciones focalizadas son proporcionadas ms adelante en el orden en el cual los documentos fueron publicados. Cada una ilustra los aspectos ms pertinentes del marco de proteccin radiolgica de la Comisin.
A.1 EMBARAZO E IRRADIACIN MDICA (PUBLICACIN 84) (A3) Miles de pacientes y trabajadoras embarazadas son expuestos a la radiacin ionizante cada ao. La falta de conocimiento es responsable de la gran ansiedad y probablemente de la innecesaria interrupcin de embarazos. Para muchas pacientes, la exposicin es la apropiada, mientras que para otras, la exposicin puede ser inapropiada, sometiendo al embrin/feto a un incremento del riesgo.
(A4) Antes de cualquier exposicin usando radiacin ionizante es importante determinar si una mujer est, o podra estar, embarazada. Las exposiciones mdicas durante el embarazo requieren una consideracin especial debido a la sensibilidad a la radiacin del embrin/feto que se est desarrollando. La manera en la cual un examen es realizado depende de si el embrin/feto estar en el haz directo y si el procedimiento requiere una dosis relativamente alta.
(A5) Las dosis prenatales de los procedimientos diagnsticos correctamente realizados no presentan un aumento mensurable del riesgo de muerte prenatal, de dao en el desarrollo incluyendo malformacin o de deterioro en el desarrollo mental por encima de la incidencia de base de estas entidades. Las dosis
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ms altas, como aquellas involucradas en procedimientos teraputicos, tienen el potencial para causar dao en el desarrollo.
(A6) La paciente o la trabajadora embarazadas tienen el derecho de conocer la magnitud y el tipo de efectos potenciales de la radiacin que pueden resultar de la exposicin en tero. Casi siempre, si un examen de radiologa diagnstica est clnicamente indicado, el riesgo a la madre por no realizar el procedimiento es mayor que el riesgo de dao potencial al embrin/feto. Muchos de los procedimientos de medicina nuclear no ocasionan dosis altas al embrin/feto. Sin embargo, algunos radiofrmacos usados en medicina nuclear (p.ej. yodo radiactivo) pueden plantear un aumento de los riesgos al embrin/feto.
(A7) Es fundamental determinar si una paciente est embarazada antes de la terapia con radiacin. En pacientes embarazadas, los cnceres localizados lejos de la pelvis pueden, por lo general, ser tratados con radioterapia. Sin embargo, esto requiere una planificacin cuidadosa. Los cnceres en la pelvis no pueden ser tratados adecuadamente durante el embarazo sin consecuencias graves o letales para el embrin/feto.
(A8) La base del control de la exposicin ocupacional de las mujeres que no estn embarazadas es el mismo que para los hombres. Sin embargo, si una mujer comunica a su empleador que est embarazada, tienen que considerarse controles adicionales a fin de alcanzar un nivel de proteccin para el embrin/feto similar, en lneas generales, al provisto para los miembros del pblico.
(A9) En muchos pases, no est expresamente prohibida la exposicin a la radiacin de mujeres embarazadas en la investigacin biomdica. Sin embargo, su participacin en tal investigacin es muy rara y debera ser desalentada a menos que el embarazo fuera una parte integrante de la investigacin. En estos casos, controles estrictos deberan ser empleados en el uso de radiacin con el fin de proteger al embrin/feto.
(A10) La interrupcin del embarazo es una decisin individual afectada por muchos factores. Dosis absorbidas en el organismo en vas de desarrollo por debajo de 100 mGy no deberan ser consideradas como una razn para interrumpir un embarazo. Para dosis en el embrin/feto por encima de este nivel, las decisiones deberan ser tomadas con conocimiento y basadas en las circunstancias individuales, incluyendo la magnitud de la dosis estimada al embrin/feto, y los consecuentes riesgos del dao al embrin/feto en vas de desarrollo y los riesgos de cncer durante la vida.
A.2. PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS (GUIADOS FLUOROSCPICAMENTE) (PUBLICACIN 85) (A11) Los procedimientos intervencionistas guiados fluoroscpicamente estn siendo utilizados por un nmero creciente de mdicos que no estn adecuadamente capacitados en seguridad radiolgica o en radiobiologa. Muchos de estos intervencionistas no son conscientes del potencial para lesionar de esos procedimientos o de los mtodos simples para disminuir su incidencia. Muchos pacientes
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no son asesorados sobre los riesgos de la radiacin ni se les hace un seguimiento cuando las dosis de radiacin de los procedimientos difciles pueden provocar una lesin. Algunos pacientes sufren lesiones de la piel inducidas por la radiacin, y los pacientes ms jvenes pueden afrontar un aumento del riesgo de cncer en el futuro. Los intervencionistas estn teniendo su prctica limitada o sufriendo lesiones, y estn exponiendo a su personal a dosis altas.
(A12) En algunos de estos procedimientos intervencionistas, las dosis en piel a los pacientes se acercan a las experimentadas en las sesiones de radioterapia en el tratamiento del cncer. Las lesiones de la piel inducidas por la radiacin estn ocurriendo en los pacientes debido al uso del equipo inadecuado y, ms frecuentemente, a una tcnica operacional pobre. Tambin, han sido observadas lesiones en los mdicos y en el personal que realiza estos procedimientos intervencionistas. Dosis agudas de radiacin (a pacientes) pueden causar eritema a los 2 Gy, catarata a los 2 Gy, depilacin permanente a los 7 Gy, y necrosis tarda de la piel a los 12 Gy. Las exposiciones ocupacionales prolongadas al ojo pueden causar cataratas a los 4 Gy si la dosis es recibida en menos de 3 meses y a los 5,5 Gy si es recibida durante un perodo que excede los 3 meses. Sin embargo, se esperan nuevos datos sobre la radiosensibilidad del ojo en cuanto al dao visual y la Comisin considerar estos datos cuando estn disponibles.
(A13) Existen medidas prcticas para controlar la dosis al paciente y al personal. La preocupacin principal es la dosis absorbida por el paciente en el rea de piel que recibe la dosis mxima. Cada protocolo clnico local debera incluir, por cada tipo de procedimiento intervencionistas fluoroscpicamente guiado, una declaracin de las dosis en piel acumuladas y los sitios de la piel asociados con las diversas partes del procedimiento. Los intervencionistas deberan estar capacitados para usar la informacin de la dosis en piel y las tcnicas prcticas para controlar la dosis. Las dosis absorbidas mximas acumuladas que parecen acercarse o exceder el 1 Gy (para los procedimientos que pueden ser repetidos) o 3 Gy (para cualquier procedimiento) deberan estar registradas en la historia clnica del paciente y debera existir un procedimiento de seguimiento para tales casos. Los pacientes deberan ser asesorados si hay un riesgo significativo de lesin inducida por la radiacin y el mdico de cabecera del paciente debera estar informado de la posibilidad de los efectos radiolgicos. La capacitacin en proteccin radiolgica de los pacientes y del personal debera ser una parte integrante de la formacin de aquellos que usan estos procedimientos intervencionistas. Todos los intervencionistas deberan auditar y examinar los resultados de sus procedimientos por lesiones de la radiacin. Los riesgos y los beneficios, incluyendo los riesgos radiolgicos, deberan ser considerados cuando son introducidas nuevas tcnicas intervencionistas fluoroscpicamente guiadas.
A.3. EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA (PUBLICACIN 86) (A14) Desde el punto de vista de la seguridad radiolgica, la radioterapia es una aplicacin muy especial de la radiacin porque:
n seres
humanos son intencionadamente colocados directamente en una haz de radiacin muy intensa (terapia de haz externo) o fuentes de radiacin son colocadas en contacto directo con el tejido (braquiterapia), para entregar dosis muy altas (2080 Gy); y n tanto las sobredosis as como las dosis menores que las necesarias pueden tener consecuencias graves.
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(A15) La Publicacin 86 tiene como propsito asistir en la prevencin de exposiciones accidentales que involucren a los pacientes que se someten a tratamiento con haz externo o a fuentes slidas de braquiterapia. No trata directamente con la terapia con radiacin que involucra fuentes no selladas. El documento est dirigido a un auditorio heterogneo de profesionales directamente involucrados en procedimientos de radioterapia, administradores de hospital, y autoridades de salud y regulatorias. El enfoque adoptado es describir accidentes graves ilustrativos, discutir las causas de estos eventos y los factores contribuyentes, resumir las consecuencias, a veces devastadoras, de estos eventos, y proporcionar recomendaciones en la prevencin de tales eventos. Las medidas discutidas incluyen planes institucionales, capacitacin del personal, programas de garanta de calidad, supervisin adecuada, definicin clara de responsabilidades y la notificacin inmediata.
(A16) En muchas de las exposiciones accidentales descriptas en este informe, no puede ser identificada una causa nica. Por lo general, haba una combinacin de factores contribuyendo al accidente (p. ej. capacitacin deficiente del personal, carencia de controles independientes, carencia de procedimientos de control de calidad y ausencia de supervisin general). Tales combinaciones frecuentemente sealan una deficiencia general en la gestin, permitiendo el tratamiento del paciente en ausencia de un programa de garanta de calidad integral. Los factores comunes a muchos accidentes son identificados y discutidos en detalle, y se dan recomendaciones explcitas de las medidas para prevenir accidentes de radioterapia con respecto a las regulaciones, capacitacin, y garanta de calidad.
(A17) Las dosis recibidas durante la radioterapia estn en el lmite superior de las dosis tolerables por los tejidos normales. Por consiguiente, una sobredosis accidental a menudo ha tenido consecuencias devastadoras y a veces consecuencias fatales. Exposiciones accidentales que implican una sobredosis del 10 % o ms deberan ser detectables por un mdico clnico bien capacitado, basadas en una frecuencia excepcionalmente alta de reacciones adversas en los pacientes. Los accidentes por una dosis menor que la necesaria son difciles de detectar clnicamente y slo pueden manifestarse como un control incompleto del tumor.
(A18) La frecuencia de la radioterapia est aumentando en todo el mundo y puede esperarse que los accidentes aumenten en frecuencia si no son tomadas medidas para la prevencin. Mientras diversos accidentes serios y fatales de radioterapia han sido comunicados, es probable que muchos ms hayan ocurrido, pero que no fueran reconocidos, reportados a las autoridades regulatorias o publicados en la literatura.
(A19) El complejo equipamiento y las tcnicas usadas en el control de la radioterapia exigen que, para la prevencin de accidentes, deba haber regulaciones slidas que informen sobre el riesgo, el compromiso de la direccin a nivel hospitalario, un nmero adecuado de personal capacitado, recursos adecuados, un programa de garanta de calidad funcionalmente implementado, buena comunicacin y capacitacin continua.
(A20) Existe el peligro que no se aprecie totalmente que el equipamiento moderno y las nuevas tecnologas requieran ms garanta de calidad y un mantenimiento ms calificado. Las personas responsables
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de las instalaciones de radioterapia deberan asegurar que haya una puesta en servicio apropiada del nuevo equipamiento y el desmantelamiento apropiado de las fuentes y del equipamiento viejo.
A.4. TOMOGRAFA COMPUTADA (PUBLICACIN 87) (A21) Los exmenes por tomografa computada pueden implicar dosis relativamente altas a los pacientes. Las dosis absorbidas acumuladas en tejidos debidas a mltiples procedimientos TC (10100 mGy/procedimiento), a menudo, pueden acercarse o exceder los niveles conocidos de estudios epidemiolgicos, aumentando la probabilidad de cncer. La frecuencia de los exmenes TC est aumentando en todo el mundo y tambin se estn haciendo ms numerosos los tipos de examen usando TC. Sin embargo, en contraste con la tendencia comn en la radiologa diagnstica, los rpidos desarrollos en TC no han conducido, en general, a una reduccin de la dosis a los pacientes para un dado tipo de aplicacin.
(A22) Por lo tanto, la administracin de la dosis al paciente es crucial. El mdico que prescribe debera evaluar si el resultado de cada examen afectar la conducta clnica sobre paciente. El radilogo debera coincidir en que el procedimiento est justificado. El radilogo y el operador de sistema TC deberan ser conscientes de las posibilidades de reducir las dosis a los pacientes adaptando los parmetros tcnicos a cada paciente y al examen en cuestin, prestando una especial atencin a los pacientes peditricos y a los pacientes jvenes. Es posible una reduccin de la dosis al paciente de ms del 50 % por la eleccin apropiada de los parmetros tcnicos, la atencin al control de calidad, y la aplicacin de niveles de referencia para diagnstico en cooperacin con un fsico mdico. Las mejoras adicionales en el equipo TC podran ayudar al operador a reducir considerablemente las dosis innecesarias a los pacientes. El ms importante de estos aspectos ser el ajuste en lnea de los factores de exposicin sobre bases anatmicas y los nuevos enfoques de la reconstruccin de la imagen asociados con la tomografa computada de cortes mltiples.
A.5 GUA PARA MDICOS GENERALES (GUA DE APOYO 2) (A23) Este texto didctico est dedicado a la proteccin de los pacientes contra la exposicin innecesaria a la radiacin ionizante. Esta organizado en un formato de preguntas y respuestas.
(A24) Existen beneficios obvios para la salud por los usos mdicos de la radiacin, en los exmenes radiogrficos diagnsticos, en los procedimientos intervencionistas, en la medicina nuclear y en la radioterapia. Sin embargo, hay riesgos bien establecidos por las dosis altas de radiacin (radioterapia, procedimientos intervencionistas), en particular si estn incorrectamente aplicados, y posibles efectos deletreos por las pequeas dosis de radiacin (como aquellas usadas en el diagnstico). El uso apropiado de las grandes dosis en radioterapia previene el dao serio, pero an las dosis bajas conllevan un riesgo que no puede ser eliminado completamente. Por lo tanto, el uso diagnstico de la radiacin requiere una tal metodologa que asegure ganancias diagnsticas altas mientras minimiza el posible dao.
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(A25) El texto proporciona amplia informacin sobre las posibilidades para minimizar las dosis y por lo tanto el riesgo por los usos diagnsticos de la radiacin. Este objetivo puede ser alcanzado evitando exmenes innecesarios (injustificados) y optimizando los procedimientos aplicados tanto desde el punto de vista de la calidad diagnstica como en trminos de la reduccin de dosis excesivas a los pacientes.
(A26) La optimizacin de la proteccin del paciente en la terapia con radiacin debe depender del mantenimiento de dosis suficientemente altas a los tumores irradiados, asegurando una tasa de curacin alta, mientras se protegen los tejidos sanos tanto como sea posible.
(A27) Son presentados los problemas relacionados con la proteccin especial del embrin/feto en el curso de los usos diagnsticos y teraputicos de la radiacin y son recomendadas las soluciones prcticas.
A.6 RADIOLOGA DIGITAL (PUBLICACIN 93) (A28) Las tcnicas digitales tienen el potencial de mejorar la prctica radiolgica, pero tambin se corre el riesgo del uso excesivo de la radiacin. Los beneficios principales del diagnstico por imgenes digital (es decir, rango dinmico amplio, procesamiento posterior, mltiples opciones de visualizacin, y posibilidades de transferencia electrnica y archivo) estn claros, pero pueden ocurrir sobreexposiciones sin un impacto adverso sobre la calidad de la imagen. En la radiografa convencional, una sobreexposicin produce una pelcula velada. En los sistemas digitales, buenas imgenes son obtenidas para un amplio rango de dosis. Es muy fcil obtener (y borrar) imgenes con los sistemas fluoroscpicos digitales y puede haber una tendencia a obtener ms imgenes que las necesarias.
(A29) En la radiologa digital, una dosis al paciente ms alta, por lo general, significa la mejora de la calidad de la imagen, entonces podra ocurrir una tendencia a usar dosis al paciente mayores que las necesarias. Los distintos propsitos del diagnstico mdico por imgenes requieren diferentes niveles de calidad de imagen, y deberan ser evitadas las dosis que no tienen ningn beneficio adicional en el propsito clnico.
(A30) La calidad de la imagen puede estar comprometida por niveles inapropiados de compresin de datos y/o tcnicas de post procesamiento. Todos estos nuevos desafos deberan ser parte de la optimizacin del proceso de proteccin y deberan ser incluidos en los protocolos clnicos y tcnicos.
(A31) Los niveles de referencia para diagnstico locales deberan ser reevaluados para el diagnstico por imgenes digital y los parmetros de la dosis a los pacientes deberan ser visualizados en la consola de operador. Cuando las tcnicas digitales son introducidas deberan realizarse frecuentes auditoras de las dosis de los pacientes. La capacitacin en la gestin de calidad de imagen y de la dosis al paciente en la radiologa digital es necesaria. La radiologa digital implicar nuevas regulaciones e invocar nuevos desafos para los facultativos. Dado que las imgenes digitales son ms fciles de obtener y transmitir, los criterios de justificacin deberan ser fortalecidos.
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(A32) La puesta en servicio de sistemas digitales debera involucrar a los especialistas clnicos, los fsicos mdicos y los radigrafos para asegurar que la capacidad del diagnstico por imgenes y la administracin de la dosis de radiacin estn integradas. El control de calidad requiere nuevos procedimientos y protocolos (visualizacin, transmisin y archivo de las imgenes).
(A33) La industria debera promover herramientas para informar a los radilogos, los radigrafos y los fsicos mdicos sobre los parmetros de exposicin y las consiguientes dosis a los pacientes asociadas con los sistemas digitales. Los parmetros de la exposicin y las consiguientes dosis a los pacientes deberan estar estandarizados, visualizados en la consola y registrados.
A.7. RADIONUCLEIDOS NO SELLADOS (ALTA MDICA DESPUS DE LA TERAPIA) (PUBLICACIN 94) (A34) Despus de algunos procedimientos teraputicos de medicina nuclear con radionucleidos no sellados, pueden ser necesarias precauciones para limitar la dosis a otras personas, pero ste es raramente el caso despus de procedimientos diagnsticos. El 131I ocasiona la mayor dosis al personal mdico, pblico, cuidadores y parientes. Otros radionucleidos utilizados en terapia son, por lo general, slo emisores beta simples (p. ej. 32P, 89Sr y 90Y) que plantean mucho menos riesgo. Los lmites de dosis se aplican a la exposicin del personal mdico y del pblico que resulta de la exposicin mdica de pacientes.
(A35) Ya anteriormente, la Comisin recomend que se aplique una restriccin de dosis, relacionada con la fuente, de unos pocos mSv por episodio, para parientes, visitantes, y cuidadores en el hogar, ms que un lmite de dosis (Publicacin 73) (ICRP, 1996). Una restriccin de dosis de 5 mSv/episodio (es decir, para todo el lapso posterior al alta mdica dada al paciente despus de la terapia) probablemente sera razonable (ver Seccin 16.4).
(A36) La Publicacin 94 (ICRP, 2004) recomienda que los nios y los bebs, as como los visitantes no involucrados en el cuidado directo o confort, deberan ser tratados como miembros del pblico (es decir, estar sujetos al lmite de dosis al pblico de 1 mSv/ao).
(A37) Los modos de exposicin a las otras personas son: exposicin externa; exposicin interna debida a la contaminacin; y vas medioambientales. La dosis a los adultos debida a los pacientes es principalmente por exposicin externa. La contaminacin de nios y de bebs con la saliva de un paciente podra causar dosis significativas a la tiroides del nio. Es importante evitar la contaminacin de nios y mujeres embarazadas. Despus de la terapia con yodo radiactivo, las madres deben inmediatamente cesar de amamantar. Muchos tipos de terapia con radionucleidos no sellados estn contraindicados en las mujeres embarazadas. Las mujeres no deberan quedar embarazadas por algn tiempo despus la terapia con un radionucleido (p. ej. 6 meses para yodo radiactivo, el radionucleido ms comnmente usado). Otros tiempos ms cortos o ms largos para otros radionucleidos estn mencionados en la Publicacin 94 (ICRP, 2004).
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(A38) El 99mTc predomina en las descargas al medio ambiente por las excreciones de los pacientes de medicina nuclear, pero su perodo de semidesintegracin corto limita su importancia. Las descargas, segundas en importancia, son las del 131I y pueden ser detectadas en el medio ambiente despus del uso mdico, pero sin un impacto ambiental mensurable. El almacenamiento de la orina de los pacientes despus de la terapia con radionucleidos parece tener un beneficio mnimo. Los radionucleidos descargados a los sistemas cloacales modernos posiblemente resulten en una dosis, tanto a los trabajadores de las cloacas como al pblico, bien por debajo de los lmites de dosis al pblico.
(A39) La decisin de hospitalizar o dar de alta a un paciente debera ser determinada sobre una base individual. Adems de la actividad residual en el paciente, la decisin se debera tomar teniendo en cuenta muchos otros factores. La hospitalizacin reducir la exposicin al pblico y a los parientes, pero aumentar la exposicin al personal del hospital. La hospitalizacin, a menudo, implica una carga psicolgica significativa as como costos monetarios y otros costos que deberan ser analizados y justificados. Los pacientes que viajan despus de una terapia con yodo radiactivo, raramente, representan un riesgo para otros pasajeros si el tiempo de viaje queda limitado a algunas horas.
(A.40) Los dispositivos de deteccin de la radiacin ambiental o con otros fines son capaces de detectar, durante varias semanas despus del tratamiento, a los pacientes que han recibido una terapia con yodo radiactivo. El personal que opera tales detectores debera estar especficamente capacitado para identificar y manejarse con pacientes de medicina nuclear. Los registros de los datos especficos de la terapia con radionucleidos no sellados deberan ser mantenidos en el hospital y entregados, por escrito, al paciente junto con las instrucciones de precaucin.. En caso de la muerte de un paciente que ha recibido una terapia con radionucleidos no sellados durante los ltimos meses, pueden requerirse precauciones especiales.
A.8 BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA DE DOSIS (ACCIDENTES) (PUBLICACIN 97) (A.41) La braquiterapia de alta tasa de dosis (HDR por sus siglas en ingls) es una tcnica en rpido crecimiento que durante los ltimos aos ha estado reemplazando los procedimientos de tasa de dosis baja (LDR, por sus siglas en ingls), tanto en los pases industrializados como en los pases en va de desarrollo. Se estima que aproximadamente 500.000 procedimientos (administraciones de tratamiento) son realizados anualmente por unidades HDR. El equipo de LDR ha sido discontinuado por muchos fabricantes, dejando a la braquiterapia de alta dosis como la alternativa principal.
(A.42) Las tcnicas de braquiterapia HDR imparten una dosis muy alta, del orden de 1,6-5,0 Gy/min, por lo que los errores pueden llevar a sobredosis o a dosis menores que las necesarias con el potencial de efectos clnicos adversos. Ms de 500 accidentes con HDR (incluso una muerte) han sido descriptos a lo largo de la cadena completa de procedimientos, desde el embalaje de la fuente hasta la entrega de la dosis. El error humano ha sido la causa principal de los eventos radiolgicos. La Comisin concluye que muchos accidentes podran haber sido prevenidos si el personal hubiese tenido el equipamiento de vigilancia radiolgica funcionando y prestado atencin a los resultados.
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(A43) Ya que el 192Ir tiene un perodo de semidesintegracin relativamente corto, las fuentes HDR necesitan ser reemplazadas aproximadamente cada 4 meses. Ms de 10.000 fuentes HDR son transportadas anualmente, con el consiguiente potencial de accidentes; por lo tanto, deben ser observados los procedimientos y las prescripciones apropiados.
(A44) Se incluyen en este informe varias recomendaciones especficas sobre los procedimientos y el equipamiento. La necesidad de un plan de emergencia y de practicar los procedimientos de emergencia es enfatizada. La posibilidad de prdida o el robo de fuentes deben ser tenidos presentes.
(A45) Un equipo de colaboradores especficamente capacitado, siguiendo los procedimientos de garanta de calidad es necesario para prevenir accidentes. El mantenimiento es un componente indispensable de la garanta de calidad; las auditoras externas de los procedimientos refuerzan la buena y segura prctica e identifican las potenciales causas de accidentes. La garanta de calidad debera incluir la revisin por pares de los casos (peer review). Los accidentes y los incidentes deberan ser comunicados, y las lecciones aprendidas deberan ser compartidas con los otros usuarios para prevenir errores similares.
A.9 BRAQUITERAPIA DEL CNCER DE PRSTATA CON FUENTES PERMANENTES (SEGURIDAD RADIOLGICA) (PUBLICACIN 98) (A46) El uso de implantes radiactivos permanentes (semillas de 125I o 103Pd) para tratar a determinados pacientes con cncer localizado de prstata ha estado creciendo rpidamente, en todo el mundo durante los ltimos 15 aos. Se estima que ms de 50.000 pacientes reciben este tratamiento anualmente, en todo el mundo, y se prev que este nmero aumente en el futuro prximo.
(A47) Aunque ningn accidente o efectos adversos que involucren al personal mdico o a miembros de la familia del paciente hayan sido reportados hasta ahora, esta tcnica de braquiterapia da lugar a una serie de cuestiones de seguridad radiolgica.
(A48) Todos los datos acerca de la dosis recibida por las personas acercndose a pacientes despus del implante han sido revisados. Las dosis han sido medidas directamente o estimadas. Los datos disponibles muestran que, en la gran mayora de casos, la dosis a confortadores y cuidadores est bien por debajo de 1 mSv/ao. Slo el caso (raro) donde la pareja del paciente est embarazada en el momento del implante puede necesitar precauciones especficas.
(A49) La expulsin de fuentes por orina, semen o el tracto gastrointestinal es raro. Se deberan dar recomendaciones especficas a los pacientes para permitir que ellos traten este evento adecuadamente. Es de mencionar, que debido a la baja actividad de una semilla aislada y la baja energa de sus fotones, ningn incidente o accidente conectado con la prdida de semillas jams ha sido registrado.
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(A50) La incineracin de un cadver (comn en algunos pases) en los primeros meses despus del implante crea varias cuestiones relacionadas con: la actividad que subsiste en las cenizas del paciente y la dosis debida al material disperso en el aire, potencialmente inhalado por el personal del crematorio o por miembros del pblico. La revisin de datos disponibles muestra que la incineracin puede ser permitida si han pasado 12 meses desde el implante con 125I (3 meses para 103Pd). Si el paciente muere antes de que haya transcurrido dicho plazo, deben tomarse medidas especficas.
(A51) Se tienen que dar recomendaciones especficas al paciente para que en caso de una posterior ciruga plvica o abdominal advierta a su cirujano. Es til contar con una tarjeta (wallet card) con toda la informacin pertinente sobre el implante.
(A52) En la mayor parte de los casos, la braquiterapia realmente hace al paciente estril. Sin embargo, aunque las modificaciones del semen relacionadas con la terapia reducen la fertilidad, los pacientes deben ser conscientes de la posibilidad de engendrar nios despus de un implante permanente, con un riesgo limitado de efectos genticos para el nio.
(A53) Los pacientes con implantes permanentes deben ser conscientes de la posibilidad de gatillar ciertos tipos de equipos de seguridad radiolgica. En tal caso, puede resultar til la tarjeta (wallet card) incluyendo la informacin importante sobre el implante (ver arriba).
(A54) Considerando la experiencia disponible despus de la braquiterapia y la irradiacin externa del cncer de prstata, el riesgo de tumores secundarios radioinducidos parece ser extremadamente bajo. El beneficio demostrado por la braquiterapia claramente pesa mucho ms que el muy limitado (principalmente terico) aumento del riesgo de cncer inducido por la radiacin.
A.10 TOMOGRAFA COMPUTADA CON DETECTORES MLTIPLES (PUBLICACIN 102 ) (A55) Los escneres modernos de tomografa computada emplean arreglos con mltiples filas de detectores que permiten un escaneo rpido y una cobertura de escaneo ms amplia. Todos los nuevos sistemas de tomografa computada tienen detectores mltiples (MDTC, por sus siglas en ingls) con una fuente de rayos x nica o dual, y estn disponibles comercialmente una serie de herramientas nuevas de reduccin de la dosis.
(A56) Existe una serie de aspectos especficos de los MDTC que sistemticamente aumentan o disminuyen la dosis al paciente comparada con escneres TC con una nica fila de detectores (SDTC, por sus siglas en ingls). Los informes iniciales indicaron dosis a los pacientes aumentadas por los MDTC con relacin a los SDTC, pero informes ms recientes han mostrado dosis a los pacientes comparables o menores. Si el usuario selecciona configuraciones para los MDTC idnticas a aquellas usadas en los SDTC, puede haber un aumento de la dosis al paciente. Las configuraciones apropiadas para un modelo de escner especfico deben ser determinadas.
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(A57) Existe el potencial para la reduccin de la dosis con los sistemas MDTC, pero la reduccin real de la dosis conseguida depende de cmo se usa el sistema. Es importante que los radilogos, los cardilogos, los fsicos mdicos y los operadores del sistema de TC entiendan la relacin entre la dosis al paciente y la calidad de la imagen, y sean conscientes que la calidad de la imagen en TC a menudo es ms alta que la necesaria para un diagnstico confiable. Las imgenes de calidad ms alta no son esenciales para todos los propsitos diagnsticos, pero el nivel de calidad (p. ej. ruido bajo, medio, o dosis baja) es ms bien dependiente del propsito diagnstico.
(A58) Existe un aumento de la conciencia sobre como la adaptacin de los factores de exposicin puede contribuir al manejo de la dosis al paciente. Sin embargo, la velocidad a la cual la tecnologa est cambiando requiere la atencin continua sobre la administracin de la dosis al paciente.
(A59) Los sistemas de control de exposicin automticos habilitan protocolos de escaneo para ser aplicados usando indicadores relacionados con la calidad de la imagen. Si la calidad de la imagen es apropiadamente especificada por el usuario y satisface el propsito clnico, hay una reduccin de la dosis al paciente para todos excepto para el paciente obeso. En pacientes obesos, la dosis es aumentada para mejorar la calidad de la imagen. El control de exposicin automtico no libera totalmente al operador de la seleccin de los parmetros de escaneo y es importante el conocimiento de los sistemas individuales.
(A60) La seleccin de parmetros de calidad de la imagen en sistemas de control de exposicin automticos no es sencilla. Hay falta de consenso sobre el modo en que la calidad de la imagen debe ser especificada y hay diferencias significativas entre las diferentes compaas para conseguir el control de exposicin. El conocimiento del sistema por parte del operador es importante.
(A61) La justificacin del uso de TC es una responsabilidad compartida entre los clnicos que solicitan [los estudios] y los radilogos. Esto incluye la justificacin del estudio de TC para una dada indicacin, y la clasificacin de las indicaciones clnicas para aquellas que requieren TC de dosis estndar y aquellas que requieren TC de dosis baja. Los parmetros del escaneo deberan estar basados en la indicacin del estudio, el tamao del paciente y la regin de cuerpo escaneada de modo que la dosis al paciente pueda ser administrada basndose en estos parmetros. Son necesarias guas (criterios de seleccin para los exmenes TC) de modo que puedan ser evitados estudios inapropiados. Adems, deberan ser consideradas, cuando sea apropiado, tcnicas alternativas de diagnstico por imgenes no radiolgicas.
(A62) Con la aparicin de las aplicaciones cardacas de MDTC, muchos cardilogos se han hecho usuarios de escneres MDTC. La Comisin recomienda una apropiada capacitacin en proteccin radiolgica de los cardilogos. La capacitacin de los mdicos prescriptores y del personal de TC puede ayudar en la gestin de indicaciones de escaneo, de protocolos y de la dosis al paciente.
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A.11 REFERENCIAS ICRP, 1996. Radiological protection and safety in medicine. ICRP Publication 73. Ann. ICRP 26(2). ICRP, 2000c. Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation therapy. ICRP Publication 86. Ann. ICRP 30(3). ICRP, 2004. Release of patients after therapy with unsealed radionuclides. ICRP Publication 94. Ann. ICRP 34(2). ICRP, 2005a. Prevention of high-dose-rate brachytherapy accidents. ICRP Publication 97. Ann. ICRP 35(2). ICRP, 2005b. Radiation safety aspects of brachytherapy for prostate cancer using permanently implanted sources. ICRP Publication 98. Ann. ICRP 35(3).
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TodAS lAS REFEREnCIAS ICRP, 1991a. 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 60. Ann. ICRP 21(13). ICRP, 1991b. Radiological protection in biomedical research. ICRP Publication 62. Ann. ICRP 22(3). ICRP, 1993. Principles for intervention for protection of the public in a radiological emergency. ICRP Publication 63. Ann. ICRP 22(4). ICRP, 1996. Radiological protection and safety in medicine. ICRP Publication 73. Ann. ICRP 26(2). ICRP, 1997. General principles for the radiation protection of workers. ICRP Publication 75. Ann. ICRP 27(1). ICRP, 1999a. Genetic susceptibility to cancer. ICRP Publication 79. Ann. ICRP 28(1/2). ICRP, 1999b. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals. Addendum to ICRP Publication 53. Also includes Addendum 1 to ICRP Publication 72. ICRP Publication 80. Ann. ICRP 28(3). ICRP, 2000a. Pregnancy and medical radiation. ICRP Publication 84. Ann. ICRP 30(1). ICRP, 2000b. Avoidance of radiation injuries from medical interventional procedures. ICRP Publication 85. Ann. ICRP 30(2). ICRP, 2000c. Prevention of accidental exposures to patients undergoing radiation therapy. ICRP Publication 86. Ann. ICRP 30(3). ICRP, 2000d. Managing patient dose in computed tomography. ICRP Publication 87. Ann. ICRP 30(4). ICRP, 2001. Radiation and your patient: a guide for medical practitioners. Also includes: Diagnostic reference levels in medical imaging review and additional advice. ICRP Supporting Guidance 2. Ann. ICRP 31(4). ICRP, 2003a. Managing patient dose in digital radiology. ICRP Publication 93. Ann. ICRP 34(1). ICRP, 2003b. Biological effects after prenatal irradiation (embryo and fetus). ICRP Publication 90. Ann. ICRP 33(1/2). ICRP, 2003c. Relative biological effectiveness (RBE), quality factor (Q), and radiation weighting factor (wR). ICRP Publication 92. Ann. ICRP 33(4). ICRP, 2004. Release of patients after therapy with unsealed radionuclides. ICRP Publication 94. Ann. ICRP 34(2). ICRP, 2005a. Prevention of high-dose-rate brachytherapy accidents. ICRP Publication 97. Ann. ICRP 35(2).
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ICRP, 2005b. Radiation safety aspects of brachytherapy for prostate cancer using permanently implanted sources. ICRP Publication 98. Ann. ICRP 35(3). ICRP, 2005c. Low-dose extrapolation of radiation-related cancer risk. ICRP Publication 99. Ann. ICRP 35(4). ICRP, 2007a. Biological and epidemiological information on health risks attributable to ionising radiation: a summary of judgements for the purposes of radiological protection of humans. Annex A to 2007 Recommendations. ICRP, 2007b. Quantities used in radiological protection. Annex B to 2007 Recommendations. ICRP, 2007c. Managing patient dose in multi-detector computed tomography. ICRP Publication 102. Ann. ICRP 37(1). ICRP, 2007d. The 2007 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103. Ann. ICRP 37(24). ICRU, 2005. Patient dosimetry for x rays used in medical imaging. ICRU Report 74. J. ICRU 5(2). Mettler, F.A., Thomadsen, B.R., Bhargavan, M., et al., 2008. Medical radiation exposure in the U.S. 2006: Preliminary results. 43rd Annual Meeting of the National Council on Radiation Protection and Measurements: Advances in Radiation Protection in Medicine. Health Phys. 95, in press. NAS/NRC, 2006. Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionising Radiation: BEIR VII Phase 2. Board on Radiation Effects Research. National Research Council of the National Academies, Washington, D.C. UNSCEAR, 2000. Sources and Effects of Ionising Radiation. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation Report to the General Assembly with Scientific Annexes, United Nations, New York, NY.
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Queda hecho el depsito que establece la ley 11.723 Impreso en la Argentina

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Traduccin Realizada Por la Sociedad Argentina de Radioproteccin Coordinador Mximo Rudelli

Revisin Final Ana Bomben

Prlogo a la edicin en idioma espaol

Beatriz Gregori Presidenta de la SAR

Hugo Vicens Vicepresidente de la SAR

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EdIToRIAl BASES Y FUNDAMENTOS

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C. Cousins M. Rosenstein (Presidente del Grupo de Tarea) E. Va

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(4) En la preparacin del presente documento, el Comit 3:

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(61) A continuacin se analizan los segundos y terceros niveles de la justificacin.

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(87) Un nivel de referencia para diagnstico puede ser usado:

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