Makassar, 13 April 2012 Laporan tutorial MODUL I BERAT BADAN MENURUN SISTEM ENDOKRIN DAN METABOLIK

OLEH : Kelompok VA Nur Afifah Thamrin Cok ErlyMerlin 110 210 0138 110 210 0152 Fitri Indah 110 210 0069

Dokter Pembimbing: dr. A. Yusriani Mangarengi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas limpahan rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga laporan hasil tutorial kelompok 5A ini dapat terselesaikan dengan baik. Dan tak lupa kami kirimkan salam dan salawat kepada nabi junjungan kita yakni Nabi Muhammad SAW yang telah membawa kita dari alam yang penuh kebodohan ke alam yang penuh kecerdasan. Kami juga mengucapkan terima kasih kepada setiap pihak yang telah membantu dalam pembuatan laporan ini dan yang telah banyak membantu selama proses PBL berlangsung. Dan kami juga mengucapkan permohonan maaf kepada setiap pihak jika ada kesalaahan baik disengaja maupun tidak disengaja. Semoga laporan hasil tutorial ini dapat bermanfaat bagi setiap pihak yang telah membaca laporan ini dan khususnya bagi tim penyusun sendiri. Diharapkan setelah membaca laporan ini dapat memperluas pengetahuan pembaca mengenai sistem Endokrin dan Metabolik.

Makassar, 05 April 2012

Penyusun

Kelompok VA

PENDAHULUAN Modul I Skenario 1 Seorang laki-laki umur 53 tahun, datang ke seorang dokter dengan berat badan menurun yang dialami sejak 7 bulan terakhir. Ia juga mengeluh akhir-akhir ini selalu merasa lemas, lelah, dan selalu mengantuk. Setahun yang lalu ia diagnosis menderita hipertensi pada saat menjalani pemeriksaan rutin untuk persiapan operasi batu kandung empedu. Kalimat kunci : Laki-laki umur 53 tahun Berat badan menurun sejak 7 bulan terakhir Akhir-akhir ini selalu merasa lemas, lelah, dan mengantuk Setahun yang lalu diagnosis hipertensi saat menjalani pemeriksaan rutin untuk persiapan operasi batu kandung empedu. Kata Sulit : Hipertensi : Keadaan dimana tekanan darah seseorang diatas dari normal.

Pertanyaan : 1. Jelaskan organ endokrin yang berhubungan dengan skenario diatas 2. Hormon-hormon apa saja yang berhubungan dengan skenario diatas! 3. Jelaskan patomekanisme dari gejala-gejala pada skenario! 4. Apa differensial diagnosis dari skenario diatas? (etiologi, epidemologi, gejala klinis, langkah-langkah diagnosis,dan penetalaksanaannya ) 5. Pencegahan secara umum!

PEMBAHASAN 1. A. Organ Endokrin Tiroid Anatomi

Kelenjar tiroid mulai terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus, yang berawal dari foramen sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa, tetapi pada beberapa keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di sepanjang jalan tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah. Dengan demikian, kegagalan menutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya kelenjar tiroid yang letaknya abnormal yang disebut persistensi duktus tiroglosus. Persistensi tiroglosus dapat berupa kista duktus tiroglosus, tiroid lingual atau tiroid servikal. Sedangkan desensus yang terlalu jauh akan menghasilkan tiroid substernal. Sisa ujung kaudal duktus tiroglosus ditemukan pada lobus piramidalis yang menempel di ismus tiroid. Branchial pouch keempatpun ikut membentuk bagian kelenjar tiroid, dan merupakan asal mula sel-sel parafolikular atau sel C, yang memproduksi kalsitonin. Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya kelenjar ke arah kranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Sifat inilahyang digunakan di klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm, dan tebal 1-1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya berkisar antara 1020 gram. Vaskularisasi kelenjar tiroid termasuk amat baik. A. Tiroidea superior berasal dari A. Carotis komunis atau A. Carotis externa, A. Tiroidea inferior dari A. Subclavia, dan A. Tiroidima berasal dari A. Brachiosephalic salah satu cabang arkus aorta. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler

limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu di permukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral, dan inferior. Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 ml/gram kelenjar/menit. Dalam keadaan hipertiroidisme aliran ini akan meningkat sehingga dengan stetoskop terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah kelenjar. Secara anatomis dari dua pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar paratiroid menempel di belakang lobus superior tiorid dan sepasang lagi di lobus medius, sedangkan nervus laringeus rekuren berjalan di sepanjang trakea dibelakang tiroid. Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada di atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brachiosephalic dan sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.

Histologi Dengan mikroskop terlihat kelenjar tiroid terdiri atas folikel dalam berbagai ukuran antara 50-500 mm. Dinding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis. Folikel ini berkelompok-kelompok sebanyak kira-kira 40 buah untuk membentuk lobulus yang mendapat darah dari end artery. Folikel mengandung bahan yang jika diwarnai dengan hematoksilineosin berwarna merah muda yang disebut koloid dan dikelilingi selapis epitel koloid. Ternyata tiap folikel merupakan kumpulan klon sel tersendiri. Sel ini berbentuk kolumnar apabila dirangsang oleh TSH dan pipih apabila dalam keadaan tidak terangsang/istirahat. Sel folikel mensintesis tiroglobulin (Tg) yang disekresikan ke dalam lumen folikel. Tg adalah glikoprotein berukuran 660kDa, dibuat di retikulum endoplasmik, dan mengalami glikosilasi secara sempurna di aparat golgi. Protein lain yang amat penting disini ialah tiroperoksidase (TPO).

Enzim ini berukuran dengan 103kDa yang 44%-nya berhomologi dengan mieloperoksidase. Baik TPO maupun Tg bersifat antigenik seperti halnya pada penyakit tiroid autoimun, sehingga dapat digunakan sebagai penanda penyakit. Biosintesis hormon T4 dan T3 terjadi di dalam tiroglobulin pada batas antara apeks sel koloid. Di sana terlihat tonjol-tonjol mikrovili folikel ke lumen dan tonjol ini terlibat juga dalam proses endositosis tiroglobulin. Hormon utama yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) tersimpan dalam koloid sebagai bagian dari molekul tiroglobulin. Hormon ini hanya akan dibebaskan apabila ikatan dengan tiroglobulin ini dipecah oleh enzim khusus. Mengingat yodium merupakan unsur pokok dalam pembentukan hormon tiroid, maka harus selalu tersedia yodium yang cukup dan berkesinambungan. Yodium dalam makanan berasal dari makanan laut, susu, daging, telur, air minum, garam beryodium dan sebagainya. Faktor kandungan yodium dalam lahan setempat sangat penting, khususnya bagi daerah terpencil di mana penduduknya hanya khusus makan makanan yang berasal dari produksi setempat yang lahannya mempunyai kandungan yodium rendah. Yodium diserap oleh usus halus bagian atas dan lambung, dan 1/3 hingga ditangkap kelenjar tiroid, sisanya dikeluarkan lewat air kemih. Ditaksir 95% yodium tubuh tersimpan dalam kelenjar tiroid, sisanya dalam sirkulasi (0,040,57%) dan jaringan. Dalam keadaan keseimbangan (homeostasis) masukan yodium sehari dapat diperkirakan dengan mengukur jumlah yodium yang dikeluarkan dalam air kemihper hari. Hormon kalsitonin, yang juga dihasilkan oleh kelenjar tiroid berasal dari sel parafolikular (sel C). Hormon ini berperan aktif dalam metabolisme kalsium dan tidak berperan sama sekali dalam metabolisme yodium. Mengingat asal hormon ini, kalsitonin seringkali digunakan sebagai penanda untuk mendeteksi adanya carcinoma medullare thyroid.

Biokimia Hormon tiroid sangat istimewa karena mengandung 59 65 % elemen yodium. Hormon T4 dan T3 berasal dari yodinasi cincin fenol residu tirosin yang ada di triglobulin. Awalnya terbentuk mono- dan diiodotirosin, yang kemudian mengalami proses penggandengan (coupling) menjadi T3 dan T4. Proses biosintesis hormon tiroid secara skematis dapat dilihat dalam beberapa tahap, sebagian besar di stimulir oleh TSH, yaitu : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tahap trapping Tahap oksidasi Tahap coupling Tahap penimbunanan atau storage Tahap deiyodinasi Tahap proteolisis Tahap pengeluaran hormone dari kelenjar tiroid

Yodida (I-) bersama dengan Na+ diserap oleh transporter yang terletak di membrane plasma basal sel folikel. Protein transporter ini disebut sodium iodide symporter (NIS), berada di membran basal, dan kegiatannya tergantung adanya energi. Membutuhkan 02 yang di dapat dari ATP. Proses ini distimulir oleh TSH sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel 100-500X lebih tinggi disbanding kadar ekstrasel. Hal ini dipengaruhi juga oleh tersedianya yodium dan aktivitas tiroid. Beberapa bahan seperti tiosianat (SCN-) dan perkolarat (ClO-4) justru menghambat proses ini. Beberapa ion lain dapat

menghambat pompa yodida ini dengan urutan kekuatan sebagai berikut : TCO4, SeCN3NO2, Br. Baik TcO4 maupun preklorat secara klinis dapat digunakan dalam memblok uptake yodida dengan cara inhibisis kompettitif pada pompa yodium. Meskipun kalah kuat, tetapi nitrit (NO3) dan Br juga dapat menghambat, asal

kadarnya cukup timggi. Berdasarkan hal ini maka perchlorate discharge test dilakukan untuk mendiagnosis adanya defek proses yodinasi yang bersifat congenital. Pretechenetat juga mampu lewat pompa yang sama, dan dalam klinik Pretechenetat radioaktif dapat digunakan umtuk memindai kelenjar tiroid. Triglobulin satu glikoprotein 660kDa disintesis di reticulum endoplasmic tiroid dan glikosilasinya diselesaikan di apparatus golgi. Hanya molekul Tg tertentu (folded molecul ) mencapai membrane apikal, dimana peristiwa selanjutnya terjadi. Adapun protein kunci lain yang berperan dalam

Tiroperoksidase (TPO). Proses ini di apeks melibtakan iodide, Tg, TPO dan hydrogen peroksida (H202). Produksi H2O2 membutuhkan kalsium \, NADPH dan NADPH oksidase. Yodida di oksidasi oleh H2O2 dan TPO yang selanjutnya menempel pada residu tirosil yang ada dalam rantai peptide Tg, membentuk 3monoidotirosin (MIT) atau 3,5-diidotirosin (DIT). Kemudian, dua molekul DIT (masih berada dan merupakan Tg) menggabung menjadi T4 dengan cara mengganbungkn grup diiodfenil DIT, donor, dengan DIT akseptor dengan perantaraan diphenyl ether link. Dengan cara yang sama dibentuk T3 dan donor MIT dengan reseptor DIT. Sesudah pembentukan hormone selesai, Tg disimpan dalam ekstrasel

yaitu di lumen folikel tiroid. Umumnya sepertiga yodium disimpan sebagai T3 dan T4 dan sisanya dalam MIT dan DIT. Bahan koloid yang ada dalam lumen sebagian besar terdiri dari Tg. Koloid merupakan tempat untuk menyimpan hormone maupun yodium, yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan. Pengeluaran hormon dimulai dengan terbentuknys vesikel endositotik di ujung vili.(atas pengaruh TSH berubah menjadi tetes koloid) dan digesti Tg oleh enzim endosom dan lisosom. Enzim proteolitik utama adalah endopeptidase katepsin C, B dan L dan beberapa eksopeptidase. Hasil akhirnya ialah dilepaskan T4 dan T3 (yodotironin) bebas ke sirkulasi, sedangkan Tg-MIT dan Tg-DIT (yodotirosin) tidak dikeluarkan tetapi mengalami deiodonasi oleh yodotirosin

deyodinase, dan iodinnya masuk kembali kesimpanan yodium intratiroid sebagai upaya untuk konvervasi yodium. Proses katalisasi yodinasi triglobulin ini terjadi secara maksimal pada triglobulin yang belum diyodinasi sama sekali dan mengurang pada yang telah diyodinasi. Proses yodinasi ini dipengaruhi berbagai obat : tiourea, propeltiourasil (PTO), metiltiourasil (MTU), yang semuanya mengandung grup N C SH. Dengan demikian obat ini amat berguna untuk menghambat pekerjaan kelenjar yang hiperaktif da digunakan di klinik. Kelnjar tiroid manusia mempunyai kemampuan untuk menyerap serta mengkonsentrasikan yodida dari sirkulasi. Kemampuan ini dipunyai juga oleh selsel kelenjar ludah, mukosa lambung, kelenjar susu, meskupun tidak satupun mempunyai kapasitas untuk mengubahnya menjadi hormon tiroid. Demikian pula NIS di sel payudara. Sifat ini sekarang sedang diteliti bagaiamana meningkatkan ekspresi NIS sehingga yodium tadi aktif dapat masuk ke sel kanker payudara dalam rangka pengobatannya. Cara keluarnya hormon tiroid dari tempat penyimpanannya di sel belum diketahui secara sempurna, tetapi jelas dipengaruhi TSH. Hormon ini melewati membrane basal, fenestra sel kapiler, kemudian ditangkap oleh pembawanya dalam sistem sirkulasi. Produksi sehari T4 kira-kira 80 100 mg sedangkan T3 26-39 mg. akhir-akhir ini dibuktikan bahwa 30-40 % T3 endogen berasal dari konversi ekstratiroid T4 menjadi T3. Transportasi Hormon Baik T3 maupun T4 diikat oleh protein pengikat dalam serum (binding protein). Hanya 0.35 % T4 total dam 0, 25 % T3 total berada dalam keadaan bebas. Ikatan T3 denga protein tersebut kurang kuat dibandingkan dengan T4, tetapi karena efek hormonnya lebih kuat dan turnovernya lebih cepat, maka T3 ini sangat penting. Ikatan hormon terhadap protein ini makin melemah berturut turut TBG, TBPA, serum albumin. Dalam keadaan normal, kadar yodotironin total menggambarkan kadar hormin bebas, namum pada keadaan tertentu jumlah

protein binding dapat berubah. Meninggi pada neonates. Penggunaan estrogen termasuk kontrasepsi oral, penyakit kronik dan akut, naiknya sintesis di hati karena pemakaian kortikosteroid, dan menurun pada penyakit ginjal danbhati kronik, penggunaan androgen dan steroid anabolic, sindrom nefrotik, dan dalam keadaan sakit berat. Penggunaan obat tertentu misalnya salsilat, hidantoin, dan obat anti inflamasi seperti fenklofenak menyebabkan kadar hormone total menurun karena obat tersebut mengikat protein secara kompetitif, akibatnya kadar hormone bebas mengikat. Metabolisme T3 dan T4 Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam, sebagian T4
endogen

(5-17%) mengalami konversi lewat proses meonodeyodinasi menjadi

T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan (konversi) ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 yang secara metabolik tidak aktif. Agaknya deyodinasi T4 menjadi rT3 digunakan untuk metabolism di tingkat seluler. Karena hormon aktif ialah T3 bukan T4 maka harus terjadi konversi menjadi T3 dahulu supaya mampu berfungsi dengan baik. Dengan adanya deiodinases, hormone aktif dapat dipergunakan guna mendukung kebutuhan manusia. Dikenal 3 macam deyodinase utama : DI, DII, dan DIII masing-masing dengan fungsi khusus. Deyodinasi tipe 1 : konversi T4 a T3 di perifer dan tidak berubah pada waktu hamil. Deyodinasi tipe II mengubah T4 a T3 secara lokal (di plasenta, otak serta susunan saraf pusat, dan mekanisme ini penting untuk mempertahankan T3 lokal. Deyodinasi tipe III : mengubah T4 menjadi rT3 dan T3a T2, khusunya di plasenta dan dimaskud mengurangi masuknya hormone berlebihan dari ibu ke fetus. Keadaan dimana T3 dan T4 berkurang terjadi pada : kehidupan fetakl, restriksim kalori, penyakit hati, penyakit sistemik berat, defesiensi selenium dan perngaruh berbagai obat (propiltiourasil, glukokortikoid, propanol, amiodrin, beberapa bahan kontras seperti asam yupanoat, natrium ipodas.

Fisiologi MEKANISME KERJA HORMON TIROID DI TINGKAT SEL Panel A. Fase inaktif : ikatan TR dimer pada TRE bersama co-reseptor menghambat transkripsi gen. Panel B. fase aktif hormon bebas masuk ke sel dengan sistim transfer khusus. Di sel terjadi konversi T4A T3 oleh 5-deyodinasi dan T3 bergerak ke arah inti dan berikatan dengan TR LBD dari monomer TR. Ikatan ini menyebabkan lepasnya TR homodimer dan heterodimerisasi dengan RXR pada TRE dan dilepasnya co-reseptor. Sebaliknya terjadi ikatan dengan coaktivator. Dengan adanya kompleks TR koaktifator ini terjadi transkripsi gen yang menyebabkan sisntesis protein khas sel tersebut. EFEK METABOLIK HORMON TIROID Hormon tiroid memang satu hormon yang dibutuhkan oleh hampir semua proses tubuh termasuk proses metabolisme, sehingga perubahan hiper atau hipotiroidisme berpengaruh atas berbagai peristiwa. Efek metaboliknya antara lain seperti tersebut di bawah ini: 1. Termoregulasi (jelas pada miksidema atau koma miksidema dengan temperatur sub-optimal) dan kalorigenik. 2. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik, tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik. 3. Metabolisme karbohidrat bersifat diabeto-genik, karena resorpsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis dan degradasi insulin meningkat. 4. Metabolisme lipid. Meski T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan ekskresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat. 5. Vitamin A. Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon tiroid sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia, kulit kekuningan.

6. Lain-lain: gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik, sehingga sering terjadi diare, gangguan faal hati, anemia defisiensi Fe dan hipertiroidisme. EFEK FISIOLOGIK HORMON TIROID Efeknya membutuhkan waktu beberapa jam sampai hari. Efek genomnya menghasilkan panas dan konsumsi oksigen meningkat, pertumbuhan, maturasi otak dan susunan saraf yang melibatkan Na+K+ATPase sebagian lagi karena reseptor beta adrenergik yang bertambah tetapi ada juga efek yang nongenomik misalnya menignkatnya transpor asam amino dan glukosa, menurunnya enzim tipe-2 5-deyodinasi di hipofisis. Pertumbuhan fetus. Sebelum mi 11 tiroid fetus belum bekerja, juga TSHnya. Dalam keadaan ini karena DIII tinggi di plasenta hormon tiroid bebas yang masuk fetus amat sedikit karena di inaktivasi di plasenta. Meski amat sedikit krusial, tidak adanya hormon yang cukup menyebabkan lahirnya bayi kreatin (retardasi mental dan cebol). Efek pada konsumsi oksigen, panas dan pembentukan radikal bebas. Kedua peristiwa di atas dirangsang oleh T3, lewat Na+K+ATPase di semua jaringan kecuali otak, testis dan limpa. Metabolisme basal meningkat. Hormon tiroid menurunkan kadar superoksida dismutase hingga radikal bebas anion superoksida meningkat. Efek kardiovaskular. T3 menstimulasi a). Transkripsi miosin hc- dan menghambat miosin hc-, akibatnya kontraksi otot miokard menguat. b). Transkripsi Ca2+ATPase di retikulum sarkoplasma meningkatkan tonus diastolik. c). Mengubah konsentrasi protein G, reseptor adrenergik, sehingga akhirnya hormon tiroid ini punya efek yonotropik positif. Secara klinis terlihat sebagai naiknya curah jantung dan takikardia. Efek simpatik. Karena bertambahnya reseptor adrenergik beta miokard, otot skelet, lemak dan limfosit, efek pasca reseptor dan menurunnya reseptor

adrenergik alfa miokard, maka sensitivitas terhadap katekolamin amat tinggi pada hipertiroidisme dan sebaliknya pada hipotiroidisme. Efek hematopoetik. Kebutuhan akan oksigen pada hipertiroidisme menyebabkan eritropoiesis dan produksi eritropoetin meningkat. Volume darah tetap namun red cell turn over meningkat. Efek gastrointestinal. Pada hipertiroidisme motilitas usus meningkat, kadang ada diare. Pada hipotiroidisme terjadi obstipasi dan transit lambung melambat. Hal ini dapat menyebabkan bertambah kurusnya seseorang. Efek pada skelet. Turn over tulang meningkat resorbsi tulang lebih terpengaruh dari pada pembentukannya. Hipertiroidisme dapat menyebabkan osteopenia. Dalam keadaan berat maupun menghasilkan hiperkalsemia, hiperkalsiuria, dan penanda hidroksiprolin dan cross-link piridium. Efek neuromuskular. Turn-over yang meningkat juga menyebabkan miopati disamping hilangnya otot. Dapat terjadi kreatinuria spontan. Kontraksi serta relaksasi otot meningkat (hiperrefleksia). Efek endokrin. Sekali lagi, hormon tiroid meningkatkan metabolic turn-over banyak hormon serta bahan farmakologik. Contoh: waktu parah kortisol adalah 100 menit pada orang normal tetapi menurun jadi 50 menit pada hipertiroidisme dan 150 menit pada hipotiroidisme. Untuk ini perlu diingat bahwa hipertiroidisme dapat menutupi (masking) atau memudahkan unmasking kelainan adrenal. PENGATURAN FAAL KELANJAR TIROID Ada 3 dasar pengaturan faal tiroid, yaitu oleh: a. autoregulasi, b. TSH, c. TRH. Autoregulasi Seperti yang disebutkan diatas, hal ini lewat terbentuknya yodolipid pad pemberian yodium banyak dan akut, dikenal sebagai efek wolff-chaikoff. Efek ini bersifat self limiting. Dalam beberapa keadaan mekanisme escape ini, dapat gagal dan terjadi hipotiroidisme.

TSH TSH disintesis oleh sel tirotrop hipofisis anterior. Banyak homologi dengan LH dan FSH ketiganya terdiri dari subunit - dan dan ketiganya mempunyai subunit - yang sama, namun berbeda subunit -. Efek pada tiroid akan terjadi dengan ikatan TSH dengan reseptor TSH di membrane folikel. Sinyal selanjutnya terjadi lewat protein G dari sini lah terjadi perangsangan protein kinase A oleh CAMP untuk ekskresi gen yang penting untuk fungsi tiroid seperti pompa yodium, Tg, pertumbuhan sel tiroid dan TPO, serta factor trankripsi TTF1, TTF2, dan PAX8. Efek klinisnya terlihat sebagai pertumbuhan morfologi sel, naiknya produksi hormon, dan peningkatan metabolisme. T3 intratirotrop mengendalikan sintesis dan keluarnya, (mekanisme umpan balik) sedang TRH mengontrol glikosilasi, aktivasi dan keluarnya TSH. Beberapa obat bersifat menghambat sekresi TSH: somatostatin, glukokortikoid, dopamine, algonis dopamine (misalnya bromokriptin), juga berbagai penyakit kronik dan akut. Pada morbus Graves, salah satu penyakit autoimun, TSHr ditempati dan dirangsang oleh imunoglonulin, antibody-anti-TSH (TSAb=Tiroid Stimulating Antibody, TSI=Tiroid Stimulating Imonuglobulin) yang secara fungsional tidak dapat dibedakan oleh TSHr dengan TSh endogen. Rentetan peristiwa selanjutnya juga tidak dapat dibedakan dengan rangsangan akibat TSH endogen. TRH (Thyrotrophin Releasing Hormon) Hormone ini 1 tripeptida, dapat disintesis neuron yang corpusnya berada di nucleus paraventrikularis hypothalamus (PVN). TRH ini melewati median eminence, tempat ia disimpan dan dikeluarkan lewat system hipotalamohipofseal ke sel tirotrop hipofisis akibatnya TSH meningkat. Meskipun tidak ikut menstimulasi keluarnya growth hormone dan ACTH, tetapi TRH menstimulasi keluarnya prolaktin, kadang FSH dan LH. Apabila TSH naik dengan sendirinya kelenjar tiroid mengalami hyperplasia dan hiperfungsi.

Sekresi hormone hipotalamus dihambat oleh hormone tiroid (mekanisme umpan balik), TSH, dopamine, hormone kortex adrenal, dan somatostatin, serta stress dan sakit berat. Kompensasi penyesuaian terhadap proses umpan balik ini banyak member informasi klinis. Sebagai contoh naiknya TSH serum sering menggambarkan produksi hormone tiroid oleh kelenjar tiroid yang kurang memadai, sebaliknya respon yang rata TSH terhadap stimulasi TRH eksogen menggambarkan supresi kronik ditingkat TSH karena kebanyakan hormone dan sering merupakan tanda dini sebagai hipertiroidisme ringan atau subklinis

B. Pankreas Anatomi

Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dantebal sekitar 12,5 cm dan tebal + 2,5 cm (pada manusia). Pankreas terbentang dariatas sampai ke lengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh duasaluran ke duodenum (usus 12 jari), terletak pada dinding posterior abdomen di belakang

peritoneum sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecilcaudanya yang terletak dalam ligamentum lienorenalis. Strukturnya lunak dan berlobulus. 1. Bagian Pankreas Pankreas dapat dibagi ke dalam: a. Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan vena mesenterica superior serta dinamakanProcessus Uncinatus. b. Collum Pancreatis,merupakan caput di depan bagian dan pancreas corpus vena yang mengecil Collum dan

danmenghubungkan pancreatisterletak

pancreatis. portae

pangkal

hepatis

tempatdipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta. c. Corpus Pancreatis,berjalan ke atas dan kiri, menyilang garistengah. Pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga. d. Cauda Pancreatis,berjalan ke depan menuju ligamentumlienorenalis dan mengadakan hubungan dengan hilum lienale 2. Hubungan a. Ke anterior: Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon transversum, bursa omentalis, dan gaster.

b. Ke posterior : Dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae hepatisdan vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteria mesentericasuperior, musculus psoas major sinistra, glandula suprarenalis sinistra, rensinister, dan hilum lienale. 3. Vaskularisasi a. Arteriae A.pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis) A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis) A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior

cabangA.lienalis b. Venae Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta 4. Aliran limfatik

Kelenjar

limfe

terletak

di

sepanjang

arteria

yang

mendarahi

kelenjar.Pembuluh eferen akhirnya mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe coeliaci danmesenterica superiores. 5. Inervasi Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca)

dan parasimpatis (vagus). 6. Ductus Pancreaticus a. ductus Pancreaticus Mayor (Wirsungi) Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput,menerima banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke parsdesendens duodenum di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductuscholedochus membentuk papilla duodeni mayor Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus choledochus. b. ductus Pancreaticus Minor (Santorini) c. Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian bermuara ke duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla duodeni minor. d. Ductus Choleochus et Ductus Pancreaticus Ductus choledochus bersama dengan ductus pancreaticus bermuara kedalam suatu rongga, yaitu ampulla hepatopancreatica (pada kuda). Ampullaini terdapat di dalam suatu tonjolan tunica mukosa duodenum, yaitu papilladuodeni major. Pada ujung papilla itu terdapat muara ampulla. (Richard S.Snell, 2000)

Histologi Pankreas berperan sebagai kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi tersebut dilakukan oleh sel sel yang berbeda. 1. Bagian eksokrin Pankreas dapat digolongkan sebagai kelenjar besar, berlobulus, dan merupakan tubuloasinosa kompleks. As inus berbentuk tubular, dikelilingi

lamina basal dan terdiri atas 5-8 sel berbentuk piramid yang tersusun mengelilingi

lumensempit. Tidak terdapat sel mioepitel.Diantara asini, terdapat jaringan ikat halus mengandung pembuluh darah,pembuluh limfe,saraf dan saluran keluar.

2.

Bagian Endokrin Bagian endokrin pankreas, yaitu Pulau Langerhans, tersebar di

seluruh pankreas dan tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel pucatdengan banyak pembuluh darah yang berukuran 76175 mm dan berdiameter 20sampai 300 mikron tersebar di seluruh pankreas, walaupun lebih banyak ditemukan di ekor daripada kepala dan badan pankreas.(Derek Punsalam, 2009).Pulau ini dipisahkan oleh jaringan retikular tipis dari jaringan eksokrin disekitarnya dengan sedikit serat-serat retikulin di dalam pulau.(Anonymous, 2009).Sel-sel ini membentuk sekitar 1% dari total jaringan pankreas.(John Gibson,1981) Pada manusia, pulau Langerhans terdapat sekitar 1-2 juta pulau.Masingmasing memiliki pasokan darah yang besar. Darah dari pulau Langerhansmengalir ke vena hepatika. Sel-sel dalam pulau dapat dibagi menjadi beberapa jenis bergantung pada sifat pewarnaan dan morfologinya.( Derek Punsalam, 2009)

Dengan pewarnaan khusus,sel-sel pulau langerhans terdiri dari empat macam:

a. Sel Alfa, sebagai penghasil hormon glukagon. Terletak di tepi pulau,mengandung gelembung sekretoris dengan ukuran 250nm, dan batas intikadang tidak teratur. b. Sel Beta, sebagai penghasil hormon insulin. Sel ini merupakan selterbanyak dan membentuk 60-70% sel dalam pulau. Sel beta terletak di bagian lebih dalam atau lebih di pusat pulau, mengandung kristaloidromboid atau poligonal di tengah, dan mitokondria kecil bundar dan banyak c. Sel Delta, mensekresikan hormon somatostatin. Terletak di bagian manasaja dari pulau, umumnya berdekatan dengan sel A, dan mengandunggelembung sekretoris ukuran 300-350 nm dengan granula homogeny d. Sel F, mensekresikan polipeptida pankreas. Pulau yang kaya akan sel F berasal dari tonjolan pankreas ventral.(Anonymous, 2009)

Biokimia Pankreas menghasilkan berbagai macam enzim dan hormon,pada dasarnya enzim berfungsi untuk mencerna kimus yang masuk ke dalam deudenum dan hormon berfungsi untuk menghasilkan bikarbonat untuk proteksi

deudenum.hormon yang dimaksud bukianlah yang dikenal secara umum seperti insulin,glukagon,somatostatin dll.enzim yang dimaksud adalah; a. alfa amilse berfungsi untuk mencerna disakarida yang sebelumnya telah dikatabolisme di cavum oris b. tripsin berfungsi untuk mengkatabolisme gugus asam amino aromatik. c. kimo tripsin berfungsi untuk katabolisme gugus amino non aromatik. d. elastase berfungsi untuk mengkatabolisme gugus aromatik dan non aromatik. e. karbonat anhidrase f. lipase berfungsi untuk mengkatabolisme lipid

Pada

dasarya

pankreas

memproduksi

enzim

dalam

bentuk

inaktif(zimogen)yang akan aktif jika memperoleh rangsangan yang sesuai dan hormon yang berfungsi untuk melindungi dinding mukosa deudenum adalah pankreozim.

Fisiologi 1. Eksokrin Getah pankreas mengandung enzim-enz im untuk pencernaan ketiga jenis makanan utama : protein, karbohidrat ,dan lemak. Ia juga mengandun ion bikarbonat dalam jumlah besar, yang memegang peranan penting dalam menetral kan kimus asam yang dikeluarkan oleh lambung ke dalam duodenum. Enzim-enzim proteolitik adalah tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase, ribonuklease, deoksiribonuklease; tiga enzim pertama memecahkan keseluruhan dan secara parsial protein yang di cernakan,sedangkan neklease memecahkan kedua jenis asam nukleat:asam ribonukleat dan deoksinukleat. Enzim pencernaan unt uk karbohidrat adalah amilase pankreas,yang menghidrolisis pati, glikogen, dan sebagian besar karbohidrat lain kecuali selulosa untuk membentuk karbohidrat , sedangkan enzim-enzim untuk pencernaan lemak adalah lipase pankreas, yang menghidrolisis lemak netral menjadi gliserol,

a s a m lemak dan kolesterol esterase, yang menyebabkan hidrolisis ester-ester kolesterol. Enzim-enzim proteolitik waktu disintesis dalam sel-sel pankreas berada dalam bentuk tidak aktif;tripsinogen, kimotripsinogen, dan prokarboksi peptidase, yang semuanya secara enzim tidak aktif. Zat-zat ini hanya menjadi aktif setelah mereka disekresi ke dalam saluran cerna. Tripsinogen diaktifkan oleh suatu enzim yang dinamakan enterokinase, yang disekresi oleh mukosa usus ketika kimus mengadakan kontak dengan mukosa.tripsinogen juga dapat diaktifkan oleh tripsin yang telah dibentuk.kimotripsinogen diaktifkan oleh tripsin menjadi

kimotripsin,dan prokarboksipeptidase diaktifkan dengan beberapa cara yang sama. Penting bagi enzim-enzim proteolitik getah pankreas tidak diaktifkan sampai mereka disekresi ke dalam usus halus,karena tripsin dan enzim-enzim lain akan mencernakan pankreas sendiri.sel-sel yang sama,yang mensekresi enzimenzim proteolitik ke dalam asinus pankreas serentak juga mensekresikan tripsin inhibitor.zat ini disimpan didalam sitoplasma sel-sel kelenjar sekitar granulagranula enzim,dan mencegahpengaktifan tripsin didalam sel sekretoris dan dalam asisnus dan duktus pankreas. Pankreas rusak berat atau bila saluran terhambat,sejumlah besar sekret pankreas tertimbundalam daerah dalam daerah yang rusak dari pankreas.dalam keadaan ini efek tripsin inhibitor kadang kadang kewalahan,dan dalam keadaan ini sekret pankreas dengan cepat diaktifkan dan secara harfiah mencernakan seluruh pankreas dalam beberapa jam,menimbulkan keadaan yang dinamakan pankreatitis akut.hal ini sering menimbulkan kematian karena sering diikuti syok,dan bila tidak mematikan dapat mengakibatkan insufisiensi pankreas selama hidup. Enzim-enzim getah pankreas seluruhnya disekresi oleh asinus

kelenjar pankreas. Namun dua unsur getah pankreas lainnya, air dan ion bikarbonat,terutama disekresi oleh sel-sel epitel duktulus-duktulus kecil yang terletak didepan asinus khusus yang berasal dari duktulus. Bila pankreas dirangsang untuk mengsekresi getah pankreas dalam jumlah besar yaitu air dan ion bikarbonatdalam jumlah besar konsentrasi ion bikarbonat dapat meningkat sampai 145mEq/liter.

Setiap hari pankreas menghasilkan 1200-1500 ml pancreatic juice, cairan jernih yang tidak berwarna. Pancreatic juice paling banyak mengandung air, beberapa garam, sodium bikarbonat, dan enzim-enzim. Sodium

bikarbonatmemberi sedikit pH alkalin (7,1-8,2) pada pancreatic juice sehingga menghentikan gerak pepsin dari lambung dan menciptakan lingkungan yang sesuai bagi enzim-enzim dalam usus halus. Enzim-enzim dalam pancreatic juice termasuk enzim

pencernaankarbohidrat bernama pankreatik amilase; beberapa enzim pencernaan proteindinamakan tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase; enzim pencernaan lemak yangutama dalam tubuh orang dewasa dinamakan pankreatik lipase; enzim pencernaanasam nukleat dinamakan ribonuklease dan deoksiribonuklease. Seperti pepsin yang diproduksikan dalam perut dengan bentuk

inaktifnyaatau pepsinogen, begitu pula enzim pencernaan protein dari pankreas. Hal inimencegah enzim-enzim dari sel-sel pencernaan pancreas Enzim tripsin yang aktif disekresikan dalam bentuk inaktif

dinamakantripsinogen. Aktivasinya untuk tripsin diselesaikan dalam usus halus oleh suatuenzim yang disekresikan oleh mukosa usus halus ketika bubur chyme ini tibadalam kontak dengan mukosa. Enzim aktivasi dinamakan enterokinase.Kimotripsin diaktivasi dalam usus halus oleh tripsin dari bentuk inaktifnya,kimotripsinogen. Karboksipeptidase juga diaktivasi dalam usus halus oleh tripsin.Bentuk inaktifnya dinamakan prokarboksipeptidase

2.

Endokrin Tersebar di antara alveoli pankreas, terdapat kelompok-kelompok kecil

selepitelium yang jelas terpisah dan nyata. Kelompok ini adalah pulau-pulau kecil/kepulauan Langerhans yang bersama-sama membentuk organ endokrin Hormon-hormon yang dihasilkan oleh kelenjar endokrin adalah: a. Insulin Insulin adalah suatu polipeptida yang mengandung dua rantai asam aminoyang dihubungkan oleh jembatan disulfida. Terdapat perbedaan kecil dalamkomposisi asam amino molekul dari satu spesies ke spesies lain. Perbedaan

ini biasanya tidak cukup besar untuk dapat mempengaruhi aktivitas biologi suatuinsulin pada spesies heterolog tetapi cukup besar untuk menyebabkan insulin bersifat antigenic Insulin dibentuk di retikulum endoplasma sel B. Insulin kemudian dipindahkan ke aparatus golgi, tempat ia mengalami pengemasan dalam granulagranula berlapis membran. Granula-granula ini bergerak ke dinding sel melaluisuatu proses yang melibatkan mikrotubulus dan membran granula berfusi dengan membran sel, mengeluarkan insulin ke eksterior melalui eksositosis.

Insulinkemudian melintasi lamina basalis sel B serta kapiler dan endotel kapiler yang berpori mencapai aliran darah Waktu paruh insulin dalam sirkulasi pada manusia adalah sekitar 5 menit.Insulin berikatan dengan reseptor insulin lalu mengalami internalisasi. Insulindirusak dalam endosom yang terbentuk melalui proses endositosis. Enzim utamayang berperan adalah insulin protease, suatu enzim di membran sel yangmengalami internalisasi bersama insulin

Efek insulin pada berbagai jaringan: 1. Jaringan adipose 2. meningkatkan masuknya glukosa meningkatkan sintesis asam lemak meningkatkan sintesis gliserol fospat meningkatkan pengendapan trigliserida mengaktifkan lipoprotein lipase menghambat lipase peka hormone meningkatkan ambilan k+

Otot meningkatkan masuknya glukosa meningkatkan sintesis glikogen meningkatkan ambilan asam amino meningkatkan sintesis protein di ribosom

 3.

menurunkan katabolisme protein menurunkan pelepasan asam amino glukoneogenik meningkatkan ambilan keton meningkatkan ambilan k+

Hati menurunkan ketogenesis meningkatkan sintesis protein meningkatkan sintesis lemak menurunkan pengeluaran glukosa akibat penuruna glukoneogenesis dan peningkatan sintesis glukosa Pada orang normal, pankreas mempunyai kemampuan

untuk menyesuaikan jumlah insulin yang dihasilkan dengan intake karbohidrat, tetapi pada penderita diabetes fungsi pengaturan ini hilang sama sekali b. Glukagon Molekul glukagon adalah polipepida rantai lurus yang mengandung 29n residu asam amino dan memiliki molekul 3485. Glukagon merupakan hasil darisel-sel alfa, yang mempunyai prinsip aktivitas fisiologis meningkatkan kadar glukosa darah. Glukagon melakukan hal ini dengan mempercepat konversi dariglikogen dalam hati dari nutrisi-nutrisi lain, seperti asam amino, gliserol, danasam laktat, menjadi glukosa (glukoneogenesis). Kemudian hati mengeluarkanglukosa ke dalam darah, dan kadar gula darah meningkat Sekresi dari glukagon secara langsung dikontrol oleh kadar gula darahmelalui sistem feed-back negative. Ketika kadar gula darah menurun sampai di bawah normal, sensor-sensor kimia dalam sel-sel alfa dari pulau

Langerhansmerangsang sel-sel untuk mensekresikan glukagon. Ketika gula darah meningkat,tidak lama lagi sel-sel akan dirangsang dan produksinya diperlambat Jika untuk beberapa alasan perlengkapan regulasi diri gagal dan sel-selalfa mensekresikan glukagon secara berkelanjutan, hiperglikemia (kadar guladarah yang tinggi) bisa terjadi. Olahraga dan konsumsi makanan yangmengandung protein bisa meningkatkan kadar asam amino darah jugamenyebabkan

peningkatan (somatostatin).

sekresi

glukagon.

Sekresi

glukagon

dihambat

olehGHIH

Glukagon kehilangan aktivitas biologiknya apabila diperfusi melewati hatiatau apabila diinkubasi dengan ekstrak hati, ginjal atau otot. Glukagon jugadiinaktifkan oleh inkubasi dengan darah. Indikasinya ialah bahwa glukagon di hancurkan oleh sistem enzim yang sama dengan sistem yang menghancurkan insulin dan protein-protein lain.

GAMBAR 5.Regulasi Insulin dan Glukagon c. Somatostatin Somatostatin dijumpai disel D pulau langerhans pankreas. Somatostatin menghambat sekresi insulin, glukagon, dan polipeptida pankreas dan mungkin bekerja lokal di dalam pulaupulau pankreas. Penderita tumor pankreas somatostatin mengalami hiperglikemia dan gejala-g e jala diabetes lain yang menghilang setelah tumor diangkat. Para pasien tersebut juga mengalami dispepsia akibat lambatnya pengosongan lambung dan penurunan sekresi

a s a m lambung, dan batu empedu, yang tercetus oleh penurunan kontraksi kandungempedu Sekresi somatostatin pankreas meningkatkan oleh beberapa rangsangan yang juga merangsang sekresi insulin,yakni glukosa dan asam amino terutama arginin dan leusin.sekresi juga ditingkatkan oleh cck.somatostatin dikeluarkan dari pankreas dan saluran cerna ke dalam darah perifer. d. Polipeptida pancreas Polipeptida pankreas manusia merupakan suatu polipeptida linear yang dibentuk oleh sel F pulau langerhans.Hormon ini berkaitan erat dengan polipeptida YY(PYY),yang ditemukan di usus dan mungkin hormon saluran cerna;dan neuropeptida Y,yang ditemukan di otak dan sistem saraf otonom. Sekresi polipeptida ini meningkat oleh makanan yang

mengandung protein, puasa, olahraga, dan hipoglikemia akut. Sekresinya menurun olehsomatostatin dan glukosa intravena. Pemberian infus leusin, arginin, dan alanintidak mempengaruhinya, sehingga efek stimulasi makanan berprotein mungkindiperantarai secara tidak langsung. Pada manusia, polipeptida

pankreasmemperlambat penyerapan makanan, dan hormon ini mungkin memperkecilfluktuasi dalam penyerapan. Namun, fungsi faal sebenarnya masih belum di ketahui

2. A. Hormon Insulin Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino yang dihasilkan oleh sel beta pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan kedalam darah sesuai kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa darah. Sintesis insulin dimulai dalam bentuk preproinsulin (prekursor hormon insulin) pada retikulum endoplasma sel beta. Dengan bantuan enzim peptidase, preproinsulin mengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, yang kemudian dihimpun dalam

gelembung-gelembung (secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di sini, dengan

bantuan peptidase, proinsulin diuraikan lagi menjadi insulin dan peptida-C (CPeptide) yang keduanya sudah siap untuk disekresikan secara bersama-sama melalui membran sel. Insulin berperan penting dalam berbagai proses biologis dalam tubuh terutama menyangkut metabolisme karbohidrat Hormon ini berfungsi dalam proses utilisasi glukosa pada hampir seluruh jaringan tubuh terutama pada otot, lemak, dan hepar. Pada jaringan perifer seperti jaringan otot dan lemak, insulin berikatan dengan sejenis reseptor (insulinreceptor substrate) yang terdapat pada membran sel. Ikatan antara insulindan reseptor akan menghasilkan semacam signal yang berguna bagi proses regulasi atau metabolisme glukosa dalam sel otot dan lemak,dengan mekanisme yang belum begitu jelas. Bebera hal diketahui, diantaranya meningkatkan kuantitas GLUT-4 (glukosa transporter-4) pada membran sel karena proses translokasi GLUT-4 dari dalm sel diaktivasi oleh adanya transduksi signal. Regulasi glukosa tidak hanyaditentukan oleh metabolisme glukosa di jaringan perifer, tapi juga di jaringan hepar. Untuk mendapatkan metabolisme glukosa yang normal diperlukan mekanisme sekresi insulin disertai aksi insulin yang berlangsung normal. B. Hormon Tiroid Kelenjar thyroid mensekresi dua jenis hormon, yaitu tiroksin(T4), mencapai 90 % dari seluruh sekresi kelenjar thyroid dan tri-iodotironin (T3) di sekresi dalam jumlah kecil. Jika TSH mengikat reseptor sel folikel, maka akan mengakibatkan terjadinya sintesis dan sekresi tiroglobulin yang mengandung asam amino tirosin, ke dalam lumen folikel. Iodium yang tertelan bersama makanan dibawa aliran darah dalam bentuk ion iodida menuju kelenjar thyroid. Sel-sel folikuler memisahkan iodida dari darah dan mengubahnya menjadi molekul unsur iodium. Molekul iodium bereaksi dengan tirosin dalam tiroglobulin untuk membentuk molekul monoiodotirosin dan diiodotirosin, dua molekul diiodotirosin membentuk T4 sedangkan satu molekul monoiodotirosin dan satu molekul diiodotirosin membentuk T3. Sejumlah besar T3 dan T4 disimpan dalam bentuk tiroglobulin selama berminggu-minggu. Saat hormon thyroid akan dilepas di bawah pengaruh TSH, enzim proteolitik memisahkan hormon dari tiroglobulin.

Hormon berdifusi dari lumenfolikel melalui sel-sel folikular dan masuk ke sirkulasi darh. Sebagian besar hormon thyorid yang bersirkulasi bergabung dengan protein plasma. Hormon thyroid meningkatkan laju metabolisme hampir semua sel tubuh. Hormon ini menstimulasi konsumsi oksigen dan memperbesar pengeluaran energi terutama dalam bentuk panas. Pertumbuhan dan maturasi normal tulang gigi, jaringan ikat, dan jaringan saraf bergantung pada hormonhormon thyroid. Fungsi thyroid diatur oleh hormon perangsang thyroid (TSH) hipofisis, di bawah kendali hormon pelepas tirotropin (TRH) hipotalamus melalui sistem umpan balik hipofisis-hipotalamus. Faktor utama yang mempengaruhi laju sekresi TRH dan TSH adalah kadar hormon thyroid yang bersirkulasi dan laju metabolik tubuh. C. Hormon Kortisol Mineralokortikoid disintesis dalam zona glomerolus. Aldosteron

merupakan mineralokortikoid terpenting mengatur keseimbangan air dan elektrolit melalui pengendalian kadar natrium dan kalium dalam darah.Sekresi aldosteron diatur oleh kadar natrium darah tetapi terutama oleh mekanisme reninangiotensin. Glukokortikoid disintesis dalam zonafasikulata. Hormon ini meliputi kortikosteron, kortisol, dan kortison. Yang terpenting adalah kortisol.

Glukokortikoid mempengaruhi metabolisme glukosa, protein, dan lemak untuk membentuk cadangan molekul yang siap di metabolisme. Hormon ini meningkatkan sintesis glukosa dari sumber non karbohidrat (glukoneogenesis). Simpanan glikogen di hati (glikogenesis) dan penningkatan kadar glukosa darah.Hormon ini juga meningkatkan penguraian lemak dan protein serta menghambat ambilan asam amino dan sintesis protein. Hormon ini juga menstabilisasi membran lisosom untuk mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut. Glukokortikoid adalah melalui kerja ACTH dalam mekanisme umpan balik negatif. Stimulus utama dari ACTH adalah semua jenis stres fisik atau emosional. Stres misalnya trauma, infeksi,atau kerusakan jaringan akan memicu impuls saraf ke hipotalamus.Hipotalamus kemudian mensekresi hormon pelepas kortikotropin (CRH)yang melewati sistem portal hipotalamus-hipofisis menuju kelenjar

pituitari anterior, yang melepas ACTH. ACTH bersirkulasi dalam darah meuju kelenjar adrenal dan mengeluarkan sekresi glukokortikoid. Glukokortikoid mengakibatkan peningkatan persediaan asam

amino,lemak, dan glukosa dalam darah untuk membantu memperbaiki kerusakan yang disebabkan karena stres dan menstabilkan membran lisosom untuk mencegah kerusakan lebih lanjut. Gonadokortikoid (steroidkelamin) disintesis pada zona retikularis dalam jumlah yang relatif sedikit, steroid ini berfungsi terutama sebagai prekursor untuk pengubahan testosteron dan esterogen oleh jaringan lain. D. Hormon Pertumbuhan GH (growth hormon) atau hormon somatotropik (STH) adalahsejenis hormon protein. Hormon ini mengendalikan seluruh sel tubuh yang mampu memperbesar ukuran dan jumlah disertai efek utama pada pertumbuhan tulang dan massa otot rangka. GH mempercepat laju sintesis protein pada seluruh sel tubuh dengan cara meningkatkan pemasukan asam amino melalui membran sel. GH juga menurunkan laju penggunaan karbohidrat oleh sel tubuh dengan demikian menambah glukosa darah. GH menyebabkan peningkatan mobilisasi lemak dan pemakaian lemak untuk energi. Selain itu, GH menyebabkan hati(mungkin juga ginjal) memproduksi somatomedin, sekelompok faktor pertumbuhan dependen-hipofisis yang sangat penting untuk pertumbuhan tulang dan kartilago.Pengaturan sekresi hormon pertumbuhan terjadi melalui sekresidua hormon antagonis. 1. stimulus untuk pelepasan, hormon pelepas hormon pertumbuhan (GHRH) dari hipotalamus dibawa melalui saluran portal hipotalamus-hipofisis menuju hipofisis anterior tempatnya menstimulasi sintesis dan pelepasan GH. Stimulus tambahan untuk pelepasan GH melalui stress,

malnutrisi, dan aktivitas yang merendahkan kadar gula darah seperti puasa dan olahraga. 2. Inhibisi pelepasan, sekresi GHRH dihambat oleh peningkatan kadar GH dalam darah melalui mekanisme umpan balik negatif. Somatostatin, hotmon penghambathormon pertumbuhan (GHIH) dari hipotalamus dibawa menuju hipofisis anterior melalui sistem portal. Hormon ini menghambat sintesis dan

pelepasan GH. Stimulus tambahan untuk inhibisi GH meliputi obesitas dan peningkatan kadar asam lemak darah E. Hormon Epinefrin Secara mempersiapkan keseluruhan tubuh efek terhadap hormone aktivitas epineferin fisik adalah yang untuk

merespon

stres,kegembiraan, cedera, latihan dan penurunan kadar gula. Efek epinefrinyang lain, yaitu meningkatkan frekuensi jantung, metabolisme, dankomsumsi oksigen. Kadar gula darah meningkat melalui

stimulasiglikogenolisis pada hati dan simpanan glikogen otot. Pembuluh darah pada kulit dan organ-organ viseral berkontriksi sementara pembululh diotot rangka dan otot jantung berdilatasi

3. Berat Badan Menurun a. Pengaruh Hormon Insulin Hormon isulin berperan dalam metabolisme glukosa dalam sel.Apabila ada gangguan pada sekresi dan kerja insulin, misalnya hiposekresi dan resistensi insulin, maka akan menimbulkan hambatandalam utilisasi glukosa serta peningkatan kadar glukosa darah(hiperglikemia). Hiposekresi insulin

disebabkan oleh rusaknya sel betapankreas sedangkan resistensi insulin disebabkan tidak adanya atau tidak sensitifnya reseptor insulin yang berada di permukaan sel. Hiposekresidan resistensi insulin menyebabkan glukosa tidak masuk ke dalam selsehingga tidak dihasilkan energi. Akibatnya, terjadi penguraian glikogendalam otot dan pemecahan protein sehingga menyebabkan penurunan berat badan. b. Pengaruh Hormon Tiroid Hormon tiroid berperan dalam metabolisme yang terjadi dalam tubuh. Kelebihan hormon tiroid menyebabkan peningkatan kecepatanmetabolisme basal yang terjadi dalam tubuh. Apabila glukosa tidak mampu mencukupi kebutuhan metabolisme tubuh, maka tubuhmenggunakan glikogen dan protein

sebagai bahan bakar penggantinya.Akibatnya, massa otot menurun dan berat badan pun menurun. c. Pengaruh Hormon Kortisol Salah satu hormon yang mengatur regulasi berat badan adalah kortisol. Apabila terjadi penurunan kortisol, akan berakibat pada menurunnya metabolisme dalam tubuh. Penurunan kortisol ini sendiridapat disebabkan oleh destruksi korteks adrenal. Penurunan metabolismedalam tubuh akan mengakibatkan penurunan jumlah energi yangdiperoleh (ATP menurun). Penurunan produksi ATP menyebabkan oto ttidak mendapatkan cukup energi untuk bekerja. Hal ini memicuterjadinya pemecahan di dalam otot sendiri, sehingga massa otot berkurang. Penurunan massa otot ini pada akhirnya akan menyebabkan penurunan berat badan. Lemas dan Lelah Lemah dan lelah disebabkan oleh penurunan utilisasi glukosa oleh jaringan (kekurangan energi) dan terjadi peningkatan metabolisme anaerob yang menghasilkan energi lebih sedikit serta penumpukan asam laktat. Dapat pula disebabkan oleh ketosis yang kemudian menyebabkan asidosis metabolik, penurunan massa otot akibat penguraian protein, glikogen dan osmosis akibat hiperglikemia Selalu Mengantuk Mengantuk disebabkan oleh menurunnya suplai oksigen pada otak. Hal ini disebabkan karena penurunan insulin yang menyebabkan tingginya kadar glukosa dalam darah. Tingginya kadar glukosa dalam darah (hiperglikemia) akan mengakibatkan viskositas darah meningkat. Peningkatan viskositas darah akan menyebabkan penurunan volume plasma.Penurunan volume plasma ini juga berarti bahwa volume darah yang dipompa oleh jantung menurun. Hal ini berdampak pada kurangnya transpor darah ke otak sehingga otak tidak

mendapatkan cukup oksigen. Hal inilah yang menyebabkan timbulnya rasa kantuk. Hipertensi Resistensi insulin adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan sensitivitas jaringan terhadap kerja insulin sehingga terjadi peningkatan sekresi insulin sebagai bentuk kompensasi sel beta pankreas. Resistensi insulin juga berperan pada pathogenesis hipertensi. Insulin merangsang sistem saraf simpatis meningkatkan reabsorbsi natrium ginjal, mempengaruhi transport kation dan mengakibat hipertrofi sel otot polos pembuluh darah. Sehingga disimpulkan bahwa hipertensi akibat resistensi insulin terjadi akibat ketidakseimbangan antara efek pressor dan depressor. (IPD jilid 3 hal. 18651868)

4. Differensial diagnosis A. Diabetes Melitus Type 1

Diabetes melitus merupakan suatu sindrom dengan terganggunya metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh berkurangnya sekresi insulin atau penurunan sensitivitas jaringan terhadap insulin.

Terdapat 4 organ yang yang berperanan terhadap terjadinya DM yaitu : 1. Pankreas. Sel beta pankreas yang terdapat pada daerah pulau-pulau Langerhans merupakan tempat produksi insulin. Bila terdapat defek terhadap sekresi insulin pancreas, maka akan menyebabkan produksi insin berkurang dan terjadilah hiperglikemia. 2. Otot dan jaringan lemak merupakan target kerja insulin. Bila terdapat defek pada reseptor insulin pada otot dan jaringan lemak maka akan terjadi resistensi insulin. Walaupun produksi insulin pankreas cukup, namun dengan adanya resistensi insulin diperifer akan menyebabkan kerja dari insulin tersebut menjadi tidak efektif. 3. Hati, merupakan organ yang memproduksi glukosa secara endogen melalui proses glukoneogenesis. Peningkatan produksi glukosa hati akan menyebabkan terjadinya hiperglikemia. Terdapat dua tipe utama diabetes melitus : 1. Diabetes tipe I, yang juga disebut diabetes melitus tergantung insulin (IDDM) disebabkan kurangnya insulin. 2. Diabates tipe II, yang juga disebut diabetes melitus tidak tergantung insulin (NIDDM) disebabkan oleh penurunannya sensitivitas jaringan target terhadap efek metabolik insulin. Penurunan sensitivitas terhadap insulin ini sering kali disebut resistensi insulin.

DIABETES MELITUS TIPE I Etiologi Diabetes melitus merupakan suatu sindrom dengan terganggunya metabolisme karbohidrat, lemak dan protein yang disebabkan oleh berkurangnya sekresi insulin. Patogenesis Kerusakan sel beta pankreas atau penyakit-penyakit yang menggangu produksi insulin dapat menyebabkan timbulnya diabetes tipe I. Infeksi virus atau

kelainan autoimun dapat menyebabkan kerusakan sel beta pankreas pada sebagian besar diabetes tipe , meskipun faktor herediter juga berperan. Epidemiologi Onset diabetes melitus tipe I biasanya dimulai pada umur 14 tahun di Amerika Serikat oleh sebab itu diabetes tipe I juga biasa disebut diabetes juvenills. Dari semua penderita diabetes 5 sampai 10 % adalah diabetes tipe I. Gambaran Klinik Diabates tipe I dapat timbul tiba-tiba dalam waktu beberapa hari atau minggu. 1. Naiknya kadar glukosa darah 2. Peningkatan penggunaan lemak sebagai sumber energi dan untuk pembentukan kolesterol di hati 3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh. Dari gambaran diatas dapat di sebutkan gejala-gejala yang tampak seperti : Poliuri (banyak kencing), Polifagi (selalu lapar), Polidipsi (selalu haus), Gatal-gatal terutama pada daerah lipatan kulit, Perasaan lemas, Mengantuk dan Berat badan menurun

Langkah-langkah meneggakan diagnosis Diabetes Diagnosis diabetes melitus adalah diagnosis laboratorium, oleh karena itu perlu diketahui tata cara pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis DM. Pemeriksaan Penunjang : 1. Tes Saring :

Gula Darah Puasa (GDP) Gula Darah Sewaktu (GDS) Tes Urin : Tes konvensional dan tes carik celup

Tujuan : Untuk mendeteksi kasus DM sedini mungkin sehingga dapat dicegah terjadinya komplikasi kronik 2. Tes Diagnostik Gula darah puasa (GDP) Gula darah sewaktu (GDS) Glukosa jam ke-2 TTGO

Tujuan : Untuk memastikan diagnosis DM pada individu dengan keluhan klinis khas DM atau mereka yang terjaring pada tes saring 3. Tes Monitoring Terapi - GDP - GD2PP - A1c 4. Tes untuk mendeteksi Komplikasi Mikroalbuminuria Ureum, kretinin, asam urat Kolesterol total Kolesterol LDL Kolesterol HDL Trigliserida Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis DM dibagi atas : GDS, GDP dan TTGO ( Test toleransi glukosa oral ). 1. Pemeriksaan GDS untuk diagnosis hanya dilakukan bila terdapat tanda dan gejala klinik yang khas ( poliuria, polifagi, polidipsi, luka yang tidak mau sembuh, tidak sadar atau pada keadaan darurat yang tidak memungkinkan penderita berpuasa / stroke, infark miokard akut dll ).

2.

Bila gejala tidak khas, maka dilakukan pemeriksaan :

a. Menurut American Diabetes Association (ADA) adalah GDP dan atau b. Menurut WHO, dilakukan pemeriksaan pemeriksaan TTGO. Dimana

setelah diperiksa GDP, maka penderita diberi minum glukosa 75 gram dalam 200 cc air putih (test pembebanan glukosa) dan diperiksa kadar glukosa darah 2 jam kemudian. Interpretasi hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut : 1. Bila kadar GDS > 200 mg/dl disertai gejala klinis yang khas, maka diagnosis DM ditegakkan. 2. GDP : bila didapatkan hasil : A. < 100 mg/dl B. 100 - 125 mg/dl C. 126 mg/dl Normal. Glukosa darah puasa terganggu ( GDPT ) Diabetes Melitus

3. TTGO : Interpretasi sama dengan diatas untuk GDP, sedangkan untuk 2 jam setelah pembebanan glukosa adalah :\ A. < 140 mg/dl B. 140 199 mg/dl C. 200 mg/dl Normal Gangguan toleransi glukosa Diabetes Melitus

Yang dimaksud puasa pada pemeriksaan ini adalah : penderita diminta berpuasa selama 10-14 jam, kecuali air putih pada waktu malam hari sebelum pengambilan contoh darah vena pada waktu pagi keesokan harinya.

NILAI RUJUKAN DAN INTERPRETASI TES DM Nilai rujukan Tes Glukosa Darah: Tes GDS Sampel Plasma (mg/dL) vena < 110 < 90 (mmol/L) < 6,1 < 5,0 < 5,6 < 5,0 < 7,8 < 6,7

Darah kapiler

GDP

Plasma

vena < 100 < 90

Darah kapiler

GD2PP

Plasma

vena < 140 < 120

Darah kapiler

Interpretasi Tes Glukosa Darah Bukan DM Sampel Tes GDS Plasma vena Darah kapiler GDP Plasma vena Darah kapiler GD2P P Plasma vena Darah kapiler < 110 < 90 < 110 < 90 < 140 < 120 (mg/dL) Belum Pasti DM (mmol/L (mg/dL) ) < 6,1 < 5,0 < 6,1 < 5,0 < 7,8 < 6,7 110199 90199 (mmol/L ) 6,111,0 5,011,0 6,17,0 5,06,1 7,811,1 6,711,1 > 200 > 200 > 126 > 110 > 200 > 200 DM (mg/dL) (mmol /L) > 11,1 > 11,1 > 7,0 > 6,1 > 11,1 > 11,1

110125 90109 140200 120200

Interpretasi TTGO (WHO): GDP Kriteria 0 jam (mg/dL) GDPT TGT > 110 serta < 126 < 126 (mmol/L) 2 jam (mg/dL) (mmol/L) < 7,8 7,8 > serta < 11,1 DM > 126 > 7,0 > 200 > 11,1

6,1 > serta < 7,0 < 140 < 7,0 > 140 serta < 200

Penatalaksanaan 1. Penyuluhan Penyuluhan dimaksudkan untuk memberikan pengertian dan pengetahuan sebanyak mungkin pada penderita DM. Oleh karena penyakit DM merupaka penyakit kronik yang berlangsung seumur hidup, maka sangat diperlukan pengertian dan kerjasama antara dokter dengan penderita beserta keluarganya. Pemberian pengetahuan yang memadai kepada penderita DM akan menimbulkan motivasi penderita untuk turut bekerja sama dalam mengendalikan kadar glukosa darahnya, dan senantiasa mau menolong dirinya sendiri dalam upaya pemburukan penyakit dan pencegahan komplikasi. 2. Perencanaan makan Strandar diet bagi penderita DM adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein dan lemak. dianjurkan adalah sebagai berikut : Karbohidrat 45 65 % Komposisi gizi yang

Protein Lemak

10 15 % 20 25 %

Jumlah kalori yang diberikan disesuaikan dengan status gizi dan aktifitas penderita dan dimaksudkan untuk mencapai dan mempertahankan berat badan idaman. 3. Latihan Jasmani Disarankan latihan jasmani secara teratur ( 3-4 kali seminggu ) selama kurang lebih 30 menit. Latihan jasmani yang dianjurkan adalah jogging, bersepeda dan renang oleh karena jenis olah raga ini memenuhi kriteria CRIPE (continous, rhythmical, interval, progressive, endurance training). Sedapat mungkin latihan mencapai zona sasaran yaitu mencapai 75 85 % dari denyut nadi maksimal (220 - umur ), namun harus disesuiakan dengan kemampuan dan ada atau tidaknya penyakit penyerta. Pada dasarnya pengelolaan DM tanpa dekompensasi metabolik, sebaiknya dimulai dengan pengaturan makan disertai latihan jasmani yang cukup selama beberapa waktu (4-8 minggu). Bila setelah itu kadar glukosa darah masih belum memenuhi kadar sasaran metabolik yang diinginkan, baru diberikan obat hipoglikemik oral atau insulin sesuai dengan indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolic, misalnya ketoasidosis, stress berat, kadar glukosa darah yang sangat tinggi, berat badan yang menurun dengan cepat dll, maka insulin atau obat berkhasiat hipoglikemik dapat segera diberikan pada kesempatan pertama. 4. Suntikan Insulin Adapun jenis insulin yang biasa digunakan dalam terapi insulin, yang disesuaikan dengan cara kerjanya. Lihat tabel berikut :

Komplikasi Diabetes Melitus Komplikasi DM terdiri dari Komplikasi akut dan komplikasi kronik. a. Komplikasi akut terdiri dari : 1. Koma Ketoasidosis ( KAD ). Terjadi karena adanya kekurangan insulin secara absolute (terutama pada penderita DM tipe 1). KAD biasanya dipicu oleh stress berat seperti infeksi atau trauma. Secara klinis biasanya ditandai dengan penurunan kesadaran, dehidrasi / syok, demam, pernapasan Kussmaull dan ditemukannya benda-benda keton dalam urine ( Ketonuria/ketosis). 2. Koma Hiperosmoler Non Ketotik (KHNK). Pada keadaan ini sebenarnya terdapat insulin dalam darah walaupun hanya mencukupi untuk kebutuhan basal (biasanya ditemukan pada penderita DM tipe 2). Juga dipicu oleh faktor stress yang meneybabkan kebutuhan insulin meningkat. Gejala dan terapi pada prinsipnya sama dengan KAD, hanya tidak ditemukan ketosis ( oleh karena masih ada insulin) dan biasanya terdapat hiperosmoler, sehingga cairan yang digunakan untuk mengatasi dehidrasi adalah larutan hipotonik ( NaCl 0,45%). 3. Hipoglikemik. Komplikasi ini dapat terjadi akibat kesalahan magement dari dokter (Overtreatment ) atau kesalahan penderita ( minum OHO atau suntikan insulin tapi penderita tidak makan). Kadar glukosa darah biasanya < 50 mg/dl dan jarang ditemukan tanda-tanda dehidrasi.

Biasanya diawali dengan gejala-gejala peringatan : mengantuk, perasaan lapar, gemetar dan tidak dapat berkonsentrasi. Bila keadaan berlanjut maka akan timbul gejala neuroglopenia seperti gelisah dan mengamuk dan pada akhirnya akan masuk koma. Terapi utama adalah pemberian Dextrose 25 % intravena sebanyak 1 2 flacon ( 25-50 cc) dan dilanjutkan dengan infuse dextrose 5 10 % sampai kadar glukosa darah stabil. b. Komplikasi Kronik terdiri dari : 1. Komplikasi Mikro dan makrovaskuler meliputi : Penyakit Jantung koroner, stroke, penyakit arteri oklusif perifer ( PAOD). Dasar terjadinya komplikasi makrovaskuler adalah adanya percepatan proses aterosklerosis dan disfungsi endotel. 2. Komplikasi Mikrovaskuler meliputi Retinopati dan Nefropati diabetic. 3. Neropati diabetik meliputi : neuropati perifer (kram-kram parastesi

tungkai /numbness) dan neupati otonom (gangguan irama jantung, inkontenentia urin dan alvi serta gastropati diabetik). 4. Komplikasi campuran, biasanya merupakan gabungan antara komplikasi neuropati dan vaskulopati seperti impotensi dan kaki diabetic (diabetic foot ). Infeksi sering terjadi dan sulit sembuh pada penderita DM oleh karena kadar glukosa darah yang tinggi merupakan media yang baik untuk pertumbuhan kuman dan juga adanya vasulopati dan neuropati.

B. Diabetes Melitus Type 2 Etiologi Diabetes tipe 2 terjadi hanya pada orang dewasa, karena merekalah yang umumnya mengalami obesitas. Apa kaitan obesitas dan diabetes? Penderita diabetes tipe 2 mampu menghasilkan insulin, namun jumlah insulin ini tak mecukupi karena ada komplikasi-komplikasi yang disebabkan oleh obesitas,

misalnya tingginya kadar lemak darah, baik kadar kolesterol maupun trigliserida. Kondisi inilah yang dinamakan resistensi insulin. Pankreas mampu memproduksi insulin, tapi sel tubuh tak bisa menyerap gula darah yang dibutuhkan. Oleh karena itu, terjadilah poliuri (sering buang air kecil dalam volume banyak), polidipsi (sering merasa haus), dan polifagi (makan secara berlebihan). Epidemiologi Pada tahun 2000 menurut WHO diperkirakan sedikitnya 171 juta orang di seluruh dunia menderita Diabetes Mellitus, atau sekitar 2,8% dari total populasi. Insidensnya terus meningkat dengan cepat, dan diperkirakan pada tahun 2030, angka ini akan bertambah menjadi 366 juta atau sekitar 4,4% dari populasi dunia. DM terdapat di seluruh dunia, namun lebih sering (terutama tipe 2) terjadi di negara berkembang. Peningkatan prevalens terbesar terjadi di Asia dan Afrika, sebagai akibat dari tren urbanisasi dan perubahan gaya hidup, seperti pola makan Western-style yang tidak sehat. Di Indonesia sendiri, berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, dari 24417 responden berusia >15 tahun, 10,2% mengalami Toleransi Glukosa Terganggu (kadar glukosa 140-200 mg/dl setelah puasa selama 14 jam dan diberi glukosa oral 75 gram). Sebanyak 1,5% mengalami Diabetes Melitus yang terdiagnosis dan 4,2% mengalami Diabetes Melitus yang tidak terdiagnosis. Baik DM maupun TGT lebih banyak ditemukan pada wanita dibandingkan pria, dan lebih sering pada golongan dengan tingkat pendidikan dan status sosial rendah. Daerah dengan angka penderita DM paling tinggi yaitu Kalimantan Barat dan Maluku Utara yaitu 11,1 %, sedangkan kelompok usia penderita DM terbanyak adalah 55-64 tahun yaitu 13,5%. Beberapa hal yang dihubungkan dengan risiko terkena DM adalah obesitas (sentral), hipertensi, kurangnya aktivitas fisik dan konsumsi sayur-buah kurang dari 5 porsi perhari

Patomekanisme Sebagian besar gambaran patologik dari diabetes mellitus dapat dihubungkan dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut ini: 1. berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel-sel tubuh, yang mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah sampai setinggi 300 sampai 1200 mg/dl 2. sangat meningkatnya mobilisasi lemak dari daerah penyimpan lemak, sehingga menyebabkan terjadinya metabolisme lemak abnormal diserrtai dengan endapan kolesterol pada dinding pembuluh darah, yang mengakibatkan timbulnya gejala aterosklerosis 3. berkurangnya protein dalam jaringan tubuh Meningkatnya kadar glukosa dalam urin penderita diabetes. Bila jumlah glukosa yang memasuki tubulus ginjal dalam filtrate glomerulus meningkat di atas kadar kritis, suatu bagian kelebihan glukosa yang bermakna tidak dapat direabsorbsi dan sebaliknya dikeluarkan ke dalam urin. Hal ini secara normal dapat timbul bila konsentrasi glukosa darah meningkat di atas 180 mg/dl, suatu kadar yang disebut sebagai nilai ambang darah untuk timbulnya glukosa dalam urin. Bila kadar glukosa darah meningkat menjadi 300 sampai 500 mg/dl, kadar yang umumnya dijumpai pada penderita diabetes berat yang tidak diobati, maka dalam urin setiap hari akan dilepaskan sebanyak 100 gram atau lebih glukosa. Efek dehidrasi akibat kenaikan kadar glukosa darah pada diabetes. Pada penderita diabetes berat yang tidak diobati, kadar glukosa darahnya dapat meningkat sampai setinggi 1200 mg/dl, yakni 12 kali dari normal. Namun satusatunya efek yang bermakna akibat peningkatan glukosa tersebut adalah dehidrasi sel-sel jaringan. Hal ini terjadi sebagian karena glukosa tidak dapat dengan mudah berdifusi melewati pori-pori membran sel, dan naiknya tekanan osmotik dalam cairan ekstraselular menyebabkan timbulnya perpindahan osmotik air keluar dari sel.

Selain efek dehidrasi selular langsung akibat glukosa yang berlebihan, keluarnya glukosa ke dalam urin akan menimbulkan keadaan diuresis osmotik. Diuresis osmotik adalah efek osmotik dari glukosa dalam tubulus ginjal yang sangat mengurangi reabsorpsi cairan tubulus. Efek keseluruhan adalah kehilangan cairan yang sangat besar dalam urin, sehingga menyebabkan dehidrasi cairan ekstraselular, yang selanjutnya menimbulkan dehidrasi kompensatorik cairan intraselular. Jadi salah satu gambaran diabetes yang penting adalah adanya kecenderungan timbulnya dehidrasi ekstraselular dan dehidrasi intraselular, dan keadaan ini dapat dihubungkan dengan timbulnya renjatan sirkulasi. Asidosis dan koma pada diabetes. Bergesernya metabolisme karbohidrat ke metabolisme lemak pada penderita diabetes telah dibicarakan. Bila sumber energi tubuh seluruhnya bergantung pada lemak, maka kadar asam asetoasetat asam keto dan asam -hidroksibutirat dalam cairan tubuh mungkin akan bertambah dari 1 mEq/liter menjadi 10 mEq/liter. Semua tambahan asam ini cenderung menimbulkan asidosis. Efek kedua, yang bahkan jauh lebih penting dalam menyebabkan asidosis daripada efek yang langsung meningkatkan asam keto dalam darah, adalah berkurangnya konsentrasi natrium yang disebabkan oleh hal berikut : asam keto mempunyai nilai ambang yang rendah untuk diekskresikan oleh ginjal; oleh karena itu, bila pada diabetes konsentrasi asam keto meningkat, maka setiap hari dalam urin dapat dieksresikan 100 sampai 200 gram asam keto. Oleh karena asam keto ini merupakan asam kuat, yang pHnya sebesar 4.0 atau kurang, maka asam keto dalam jumlah kecil dapat dieksresikan dalam bentuk asam; ternyata asam keto dieksresikan dalam ikatan dengan natrium yang dilepaskan dari cairan ekstrselular. Akibatnya konsentrasi natrium dalam cairan ekstraselular biasanya akan berkurang, dan natrium digantikan oleh bertambahnya jumlah ion hidrogen, jadi semakin memperberat asidosis. Seluruh reaksi yang biasanya terjadi pada keadaan asidosis metabolik akan terjadi juga pada asidosis diabetikum ini. Gejala ini meliputi pernapasan cepat dan

dalam yang disebut pernapasan Kussmaul, yang menyebabkan ekspirasi karbon dioksida berlebihan, dan sangat berkurangnya jumlah bikarbonat dalam cairan ekstraselular. Walaupun efek yang eksrem ini hanya terjadi pada kebanyakan kasus diabetes yang tidak terkontrol, keadaan ini dapat menyebabkan timbulnya koma pH darah turun di bawah 7.0. seluruh perubahan elektrolit dalam darah sebagai akibat dari keadaan asidosis diabetikum yang parah. Hubungan antara gejala-gejala diabetes diabetes lain dengan fisiologi patologis kurangnya insulin. Poliuria (pengeluaran urin secara berlebihan), polidipsia (minum air secara berlebihan), polifagia (makan secara berlebihan), berkurangnya berat badan, dan astenia (kurangnya energi) merupakan gejala paling awal penyakit diabetes. Seperti yang telah dijelaskan, gejala poliuria disebabkan oleh efek diuresis osmotik dari glukosa dalam tubulus ginjal. Sebaliknya, gejala polidipsia disebabkan oleh keadaan dehidrasi akibat gejala poliuria. Gagalnya metabolisme glukosa (dan protein) oleh tubuh menyebabkan berkurangnya berat badan dan timbul kecenderungan terjadinya gejala polifagia. Gejala astenia kelihatannya terutama disebabkan oleh hilangnya protein tubuh tetapi juga oleh berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi. Manifestasi klinis Diagnosis DM awalnya dipikirkan dengan adanya gejala khas berupa: Polifagia, poliuria, polidipsia, astenia Kelainan kulit : gatal, bisul-bisul Kelainan ginekologis : keputihan Kesemutan, rasa baal Kelemahan tubuh Luka atau bisul yang tidak sembuh-sembuh Infeksi saluran kemih Kelainan kulit berupa gatal, biasanya terjadi di daerah genital atau pun daerah lipatan kulit lain seperti di ketiak dan di bawah payudara, biasanya akibat

tumbuhnya jamur. Sering pula dikeluhkan timbulnya bisul-bisul atau luka yang lama tidak mau sembuh. Luka ini dapat timbul akibat hal yang sepele seperti luka lecet karena sepatu, tertusuk peniti dan sebagainya. Pada wanita, keputihan merupakan salah satu keluhan yang sering menyebabkan pasien datang ke dokter ahli kebidanan dan sesudah diperiksa lebih lanjut ternyata diabetes mellitus yang menjadi latar belakang keluhan tersebut. Juga dalam al ini, jamur terutama candida, merupakan sebab tersering timbulnya keluhan keputihan ini. Rasa baal dan kesemutan akibat sudah terjadinya neuropati, merupakan juga keluhan pasien, disamping keluhan lemah dan mudah merasa lelah. Pada pasien laki-laki terkadang keluhan impotensi menyebabkan ia datang berobat ke dokter. Keluhan lain yang mungkin menyebabkan pasien datang berobat ke dokter aialah keluhan mata kabur yang disebabkan katarak, ataupun gangguan refraksi akibat perubahan-perubahan pada lensa oleh hiperglikemia. Mungkin pula keluhan kabur tersebut disebabkan kelainan pada corpus vitreum. Diplopia binokular akibat kelumpuhan sementara otot bola mata dapat pula merupakan salah satu sebab pasien berobat ke dokter mata. Pemeriksaan penunjang 1. Tes Laboratorium : a. Tes Saring : GDP GDS Tes urin : Tes konvensional, Tes carik celup b. Tes Diagnostik : GDP GDS Glukosa jam ke-2 TTGO

c. Tes Monitoring Terapi : GDP GD2PP

A1c

d. Tes Untuk Mendeteksi Komplikasi : Mikroalbuminuria Ureum, kreatinin, asam urat Kolesterol total Kolesterol LDL Kolesterol HDL Trigliserida

Hubungan Diabates Melitus dengan Berat Badan Menurun, Lemas, Lelah, dan Mengantuk a. Hubungan DM tipe 2 dengan berat badan menurun dan lemas Kadar insulin yang rendah atau resistensi insulin menyebabkan otot kekurangan glukosa yang digunakan sebagai sumber energy sehingga otot menggunakan cadangan energinya sendiri yaitu jaringan lemak dan protein. Hal tersebut menyebabkan massa otot dan jaringan lemak berkurang karena digunakan sebagai sumber energy sehingga massa tubuh berkurang atau berat badan menurun. Selain itu, penggunaan jaringan lemak dan protein di otot sebagai sumber energy menyebabkan jaringan otot kehilangan fungsi sehingga penderita DM sering merasa lemah dan cepat lelah. b. Hubungan DM tipe 2 dengan rasa lelah dan mudah mengantuk Penderita DM menunjukkan gejala klinis seperti polifagi atau selalu lapar sehingga penderita DM cenderung makan terus-menerus. Pada proses makan atau mencerna makanan, aliran darah yang membawa oksigen bergerak menuju organ pencernaan sehingga oksigen menjadi kekurangan oksigen (masih dalam batas normal). Otak yang kekurangan oksigen memberikan gejala mengantuk pada penderita DM. Selain itu, proses makan

mengakibatkan glukosa darah meningkat sehingga darah mengental. Hal ini

mengakibatkan darah yang membawa oksigen ke otak terhambat sehingga mengantuk. Polifagi menyebabkan glukosa darah meningkat sehigga darah mengental dan menyebabkan pergerakan darah terhambat. Kemudian sirkulasi oksigen dalam tubuh juga ikut terhambat. Jika proses ini didukung oleh resistensi insulindefect, maka mekanisme katabolisme terhambat serta dalam tubuh kurang terbentuk energi. Hal inilah yang menyebabkan penderita DM sering merasa lemas dan lelah. Penatalaksanaan Penyakit Diabetes Melitus dapat ditangani denga cara non farmakoterapi dan cara farmakoterapi. Cara non farmakoterapi terbagi menjadi dua yaitu dengan olahraga dan diet rendah lemak rendah kalori. Sedangkan penanganan DM cara farmakoterapi terbagi menjadi dua yaitu: a. Injeksi Insulin b. Pemberian obat anti hiperglikemik oral Ada 5 jenis obat anti hiperglikemik oral, yaitu: Metformin adalah zat antihiperglikemik oral golongan biguanid untuk penderita diabetes militus tanpa ketergantungan terhadap insulin. Mekanisme kerja metformin yang tepat tidak jelas, walaupun demikian metformin dapat memperbaiki sensitivitas hepatik dan periferal terhadap insulin tanpa menstimulasi sekresi insulin serta menurunkan absorpsi glukosa dari saluran lambung-usus. Metformin hanya mengurangi kadar glukosa darah dalam keadaan hiperglikemia serta tidak menyebabkan hipoglikemia bila diberikan sebagai obat tunggal. Metformin tidak menyebabkan pertambahan berat badan bahkan cendrung dapat

menyebabkan kehilangan berat badan.

Tiazolidinedion Saat ini terdapat 2 tiazolinedion di Indonesia yaitu rosiglitazon dan pioglitazon. Obat golongan ini memperbaiki kadar glukosa darah dan menurunkan hiperinsulinaemia (tingginya kadar insulin) dengan

meningkatkan kerja insulin (menurunkan resistensi insulin) pada penyandang diabetes melitus tipe 2. Obat golongan ini juga menurunkan kadar trigliserida da asam lemak bebas. Rosiglitazone (Avandia). Dapat pula digunakan kombinasi dengan metformin pada penyandang yang gagal mencapai target kontrol glukosa darah dengan pengaturan makan dan olahraga. Pioglitazone (Actos), juga diberikan untuk meningkatkan kerja (sensitivitas) insulin. Obat-obat hipoglikemik per-oral. Golongan sulfonylurea seringkali dapat menurunkan kadar gula darah secara adekuat pada penderita diabetes tipe II, tetapi tidak efektif pada diabetes tipe I. Contohnya adalah glipizid, gliburid, tolbutamid dan klorpropamid. Obatini menurunkan kadar gula darh dengan cara merangsang pelepasan insulin oleh pankreasdan meningkatkan efektivitasnya Golongan Glinid Meglitinide merupakan bagaian dari kelompok yan gmeningkatkan produksi insulin (selain sulfonilurea). Maka dari itu ia membutuhkan sel beta yang masih berfungsi baik. Repaglinid dan Nateglinid termasuk dalam kelompok ini, mempunyai efek kerja cepat, lama kerja sebentar, dan digunakan untuk mengontrol kadar glukosa darah setelah makan. Repaglinid diserap secara cepat segera setelah dimakan, mencapai kadar puncak di dalam darah dalam 1 jam. Penghambat kerja enzim alfa-glukosidase seperti akarbose, menghambat penyerepan karbohidrat dengan menghambat enzim disakarida di usus (enzim ini bertanggung jawab dalam pencernaan karbohidrat). Obat ini

terutama menurunkan kadar glukosa darah setelah makan. Efek sampingnya yaitu kembung, buang angin dan diare. Supaya lebih efektif obat ini harus dikonsumsi bersama dengan makanan. Obat ini tidak mengakibatkan hipoglikemia, dan boleh diberikan baik pada penyandang diabetes gemuk maupun tidak, serta dapat diberikan bersama dengan sulfonilurea, metformin atau insulin. Komplikasi 1. Komplikasi akut a. Hiperglikemi b. Diabetic ketoacidosis (DKA) c. Hyperglycemic hyperosmolar state (HHS) d. Hipoglikemi Hipoglikemia merupakan komplikasi yang sering terjadi akibat terapi insulin untuk DM tipe 1. Hipoglikemia juga menyerang pasien DM tipe 2; kebanyakan kasus terjadi selama pengobatan dengan insulin. 2. Komplikasi kronik a. Vaskuler b. Mikrovaskuler c. Penyakit mata d. Retinopati (nonproliferatif/proliferatif) e. Makular edema f. Neuropati g. Sensorik dan motorik (mono- dan polineuropati) h. Autonomik i. Nefropati j. Makrovaskuler k. Coronary artery disease

l. Peripheral artery disease m. Cerebrovascular diseaseb. n. Gastrointestinal (gastroparesis, diare) o. Genitourinaria (uropati/disfungsi seksual) p. Dermatologik q. Infeksi r. Katarak s. Glukoma C. Hipertiroidsme HIPERTIROIDISME DAN TIROTOKSIKOSIS Perlu dibedakan antara pengertian tiroksikosis dengan hipertiroidisme. Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Apapun sebabnya manifestasi klinis sama, karena efek ini disebabkan ikatan T3 denga reseptor T3-inti yang makin penuh. Rangsang oleh TSH atau TSH like substance (TSI, TSAb), autonomi intrinsik kelenjar menyebabkan tiroid meningkat, terlihat dari radioactive neck-uptake naik. Sebaliknya pada destruksi kelenjar misalnya radang, inflamasi, radiasi akan terjadi kerusakan sel hingga hormon yang tersimpan dalam folikel keluar masuk dalam darah. Dapat pula karena pasien mengkonsumsi hormon tiroid berlebihan. Dalam hal ini justru radiactive neck-uptake turun. Membedakan ini perlu, sebab umumnya peristiwa ke dua ini, toksikosis tanpa hipertiroidisme, biasanya selflimiting disease. Dalam setiap diagnosis penyakit tiroid dibutuhkan deskripsi mengenai (sehingga diagnosis hendaknya mampu menerangkan) kelainan faalnya (status tiroid), gambaran anatominya (difus, uni/multinodul dan sebagainya) dan etiologinya (autoimun, tumor, radang).

Epidemiologi Distribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroidi amat bervariasi dari berbagai klinik. Perbandingan wanita dan laki-laki yang didapat di RSUP Palembang adalah 3,1 : 1 di RSCM Jakarta adalah 6 : 1, di RS. Dr. Soetomo 8 : 1 dan di RSHS Bandung 10 :1. Sedangkan distribusi menumt umur di RSUP Palembang yang terbanyak adalah pada usia 21 30 tahuii (41,73%), tetapi menurut beberapa penulis lain puncaknya antara 3040 tahun. Jumlah penderita penyakit ini di seluruh dunia pada tahun 1960 diperkirakan 200 juta, 12 juta di antaranya terdapat di Indonesia. Angka kejadian hipertiroidi yang didapat dari beberapa klinik di Indonsia berkisar antara 44,44% 48,93% dari seluruh penderita dengan penyakit kelenjar gondok. Di AS diperkirakan 0,4% populasi menderita Hipertiroid, biasanya sering pada usia di bawah 40 tahun. Etiologi Tirotoksikosis Penggolongan sebab tirotoksikosis dengan atau tanpa hipertiroidisme amat penting, di samping pembagian berdasarkan etiologi, primer maupun sekunder. Kira kira 70% tirotoksikosis karena penyakit graves, sisanya karena gondok multinoduler toksik dan adenoma toksik. Etiologi lainnya baru dipikirkan setelah sebab tiga di atas disingkirkan. Penyebab Tirotoksikosis Hipertiroidisme Primer Tirotoksikosis tanpa Hipertiroidisme Penyakit Graves Gondok toksik Adenoma toksik Obat: litium Karsinoma tiroid yang berfungsi yoidum Hormon tiroid berlebih Hipertiroidisme Sekunder TSH-secreting tumor

multinodular (tirotoksikosis faktisia)

chGH secreting tumor

Tiroiditis subakut (viral Tirotoksikosis gestasi atau De Quervain) lebih, Silent thyroiditis Destruksi kelenjar: amiodaron, I-131, (trimester pertama) Resistensi hormon tiroid

radiasi, adenoma, infark.

Struma ovarii (ektopik) mutasi TSH-r, Gs

Gejala Serta Tanda Hipertiroidisme Umumnya dan Pada Penyakit Graves Sistem Umum Gejala dan Tanda Sistem Gejala dan Tanda Labil, iritabel, tremor, psikosis, paralisis dispneu. Jantung lapar, haus, Darah Hipertensi, aritmia, nervositas, periodik

Tak tahan hawa panas, Psikis hiperkinesis, capek, BB dan turun, toleransi tumbuh cepat, saraf obat,

Gastrointestinal youthfullness. Hiperdefekasi, makan Muskular Genitourinaria disfagia, splenomegali. Rasa lemah Kulit Oligomenorea, amenorea, libido turun, infertil, Rambut ginekomasti. rontok, banyak,

palpitasi, gagal jantung. Limfositosis, anemia, splenomegali, membesar. Osteoporosis, epifisis leher

muntah, dan limfatik Skelet

cepat menutup dan nyeri tulang.

berkeringat, kulit basah, silky hair dan onkilosis. Spesifik untuk penyakit Graves ditambah dengan: Optalmopati (50%) edema pretibial, kemosis, proptosis, diplopia, visus menurun, ulkus kornea Dermopati (0,5-4%) Akropaki (1%)

Dari daftar di atas tirotoksikosis didominasi oleh morbus graves, struma multinoduler toksik (morbus Plummer) dan adenoma toksik (morbus Goetsch).

Sebab lain amat jarang ditemukan dalam praktik dokter sehari-hari. Ciri Morbus Graves adalah hipertiroidisme, optalmopati dan struma difus. Rokok ternyata merupakan faktor risiko Graves pada wanita tetapi tidak pada pria. Patofisiologi Hipertiroidisme adalah suatu keadaan klinik yang ditimbulkan oleh sekresi berlebihan dari hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Didapatkan pula peningkatan produksi triiodotironin (T3) sebagai hasil meningkatnya konversi tiroksin (T4) di jaringan perifer. Dalam keadaan normal hormon tiroid berpengaruh terhadap metabolisme jaringan, proses oksidasi jaringan, proses pertumbuhan dan sintesa protein. Hormon-hormon tiroid ini berpengaruh terhadap semua sel-sel dalam tubuh melalui mekanisme transport asam amino dan elektrolit dari cairan ekstraseluler kedalam sel, aktivasi/sintesa protein enzim dalam sel dan peningkatan prosesproses intraseluler. Pada mamalia dewasa khasiat hormon tiroid terlihat antara lain : 1. Aktivitas lipolitik yang meningkat pada jaringan lemak, 2. Modulasi sekresi gonadotropin, 3. Mempertahankan pertumbuhan proliferasi sel dan maturasi, 4. Merangsang pompa natrium dan jalur glikolitik, yang menghasilkan kalorigenesis dan fosforilasi oksidatif pada jaringan hati, ginjal dan otot. Dengan meningkatnya kadar hormon ini maka metabolisme jaringan, sintesa protein dan lain-lain akan terpengaruh, keadaan ini secara klinis akan terlihat dengan adanya palpitasi, takikardi, fibrilasi atrium, kelemahan, banyak keringat, nafsu makan yang meningkat, berat badan yang menurun. Kadangkadang gejala klinis yang ada hanya berupa penurunan berat badan, payah jantung, kelemahan otot serta sering buang air besar yang tidak diketahui sebabnya. Patogenesis Hipertiroid masih belum jelas diketahui. Diduga

peningkatan kadar hormon tiroid ini disebabkan oleh suatu aktivator tiroid yang bukan TSH yang menyebabkan kelenjar timid hiperaktif. Aktivator ini merupakan antibodi terhadap reseptor TSH, sehingga disebut sebagai antibodi reseptor TSH. Anti-bodi ini sering juga disebut sebagai thyroid stimulating immuno-globulin (TSI) dan ternyata TSI ini ditemukan pada hampir semua penderita Hipertiroid. Selain itu pada Hipertiroid sering pula ditemukan antibodi terhadap tiroglobulin dan anti mikrosom. Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa kedua antibodi ini mempunyai peranan dalam terjadinya kerusakan kelenjar tiroid. Antibodi mikrosom ini bisa ditemukan hampir pada 60 -70% penderita Hipertiroid, bahkan dengan pemeriksaan radioassay bisa ditemukan pada hampir semua penderita, sedangkan antibodi tiroglobulin bisa ditemukan pada 50% penderita.

Terbentuknya autoantibodi tersebut diduga karena adanya efek dari kontrol immunologik (immuno-regulation), defek ini dipengaruhi oleh faktor genetik seperti HLA dan faktor lingkungan seperti infeksi atau stress. Pada toxic nodular goiter peningkatan kadar hormon tiroid disebabkan oleh autonomisasi dari nodul yang bersangkutan dengan fungsi yang berlebihan sedangkan bagian kelenjar selebihnya fungsinya normal atau menurun. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyaknya hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat berapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat. Perubahan pada kelenjar tiroid ini mirip dengan perubahan akibat kelebihan TSH. Pada beberapa penderita ditemukan adaya beberapa bahan yang mempunyai kerja mirip dengan TSH yang ada di dalam darah. Biasanya bahan-bahan ini adalah antibodi imunoglobulin yang berikatan dengan reseptor membran yang sama degan reseptor membran yang mengikat TSH. Bahan-bahan tersebut merangsang aktivasi terus-menerus dari sistem cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme.

Diagnosis Tirotoksikosis Diagnosis suatu penyakit hamper pasti diawali oleh kecurigaan klinis. Untuk ini telah dikenal indeks klinis Wayne dan New Castle yang didasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik teliti. Kemudian diteruskan dengan pemeriksaan penunjang untuk konfirmasi diagnosis anatomis, status tiroid dan etiologi. Untuk fungsi tiroid diperiksa kadar hormon beredar TT4 , TT3 (dalam keadaan tertentu sebaiknya fT4 dan fT3) dan TSH, ekskresi yodium urin, kadar triglobulin, uji I131 , sintrigrafi dan kadanng dibutuhkan pula FNA (fine needle aspiration biopsy) antibody tiroid (ATPO-Ab, ATg-Ab), TSI, tidak semua diperlukan. Untuk fase awal diagnosis, perlu T4 (T3) dan TSH, namun pada pemantauan cukup diperiksa T4 saja, sebab sering TSH tetap tersupresi padahal keadaan membaik. Hal ini karena supresi terlalu lama pada sel tirotrop oleh hormon tiroid sehingga lamban pulih. Untuk memeriksa mata disamping klinis digunakan alat eksoftalmometer Herthl. Karena hormone tiroid berpengaruh terhadap semua sel atau organ maka tanda kliniknya ditemukan pada semua organ kita. Pada kelompok usia lanjut gejala dan tanda-tanda tidak sejelas pada usia muda, malahan dalam beberapa hal sangat berbeda. Perbedaan ini antara lain dalam hal : 8. berat badan menurun mencolok (usia muda 20 % justru naik) 9. nafsu makan menurun, mual muntah dan sakit perut. 10. Fibrilasi atrium, payah jantung, blok jantung sering merupakan

gejala awal dari occult hyperthyroidsme, takiaritmia 11. 12. Lebih jarang dijumpai takikardi (40 %) Eye signs tidak nyata atau tidak ada

13.

Apatis

Tes-tes Fungsi Tiroid Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantaraan testes fungsi tiroid. Tes-tes berikut ini sekarang digunakan untuk mendiagnosis penyakit tiroid : 1. Keadaan total tiroksin dan triodotironin serum kadar tiroksin dan tiriodotironin serum diukur dengan radiologand assay. Pengukuran termasuk hormone yang terikat dan bebas. Kadar normal tiroksin adalah 411 g/dl : untuk triodotironin kadarnya berkisar dari 80-160 ng/dl. 2. Tiroksin bebas mengukur kadar tiroksin dalam, sirkulasi yang secara metabolic aktif. 3. Kadar TSH plasma Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometri ; nilai normal dengan assay generasi ke tiga, berkisar dari 0,02 hingga 5.0 U/ml. kadar TSH plasma sensitif dan dapat dipercaya sebagai indicator fungsi tiroid. Terdapat kadar yang tinggi pada pasien pada hipotiroidisme primer, yaitu pasien yang memiliki kadar tiroksin rendah akibat timbal balik peningkatan pelepasan TSH hipofisis. Sebaliknya, kadar akan berada dibawah normal pada pasien dengan peningkatan autonom pada fungsi tiroid (penyakit Graves, hiperfungsi nodul tiroid) atau psds psdirn yang menerima dosis penekan tiroid eksogen.dengan adanya radioimunometri yangsangat sensitif terhadap TSH, uji ini sendiri dapat digunakan pada awal peniliaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid. 4. Tes ambilan iodium radioaktif Tes ambilan iodium radioaktif (I123 [RAI]) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida. Pasien menerima dosis RAI yang akan ditangkap oleh tiroid dan dipekatkan setekah melewati 24 jam. Kemudian radiokativitas yang ada dalam kelenjar tiroid tersebut dihitung. Normslnys, jumlah radioaktif yang

diambil berkisar dari 10 % hingga 35 % dari dosis pemberian. Pada hipertiroidime nilainya tinggi dan akan rendah bila kelnjatr tiroid ditekan.

Tes-Tes Fungsi Tiroid Tes Ambilan RAI Tiroksin serum Tiroksin bebas Serum TSH Hipertiroidisme Meningkat Meningkat Meningkat Menurun Hipotiroidisme Menurun Menurun Menurun Meningkat

Pengobatan Pengobatan tirotoksikosis dapat dikelompokkan dalam : 1. Tirostatistika (OAT obat anti tiroid). Terpenting adalah kelompok derivate tiomidazol (CBZ, karbimazol 5 mg : MTZ, metimazol atau tiamazol 5, 10, 30 mg) dan derivat tiourasil (PTU propiltioung daparasil 50, 100 mg) menghambat proses organifikasi dam reaksi autoimun, tetapi PTU masih ada efek tambahan yaitu menghambat konversi T4 dan T3 di perifer. Ada dua metode yang dapat digunakan dalam penggunaan OAT ini.

Pertama berdasarkan titrasi : mulai dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis atau laboratoris dosis diturunkan sampai mencapai dosis terendah dimana pasien masih dalam keadaan eutiroidisme. Kedua, disebut sebagai blok substitusi, dalam metode ini pasien diberi dosis besar terus menerus dan apabaila mencapai keadaan hipotiroidisme, maka ditambah hormon tiroksin hingga menjadi eutiroidisme pulih kembali.

2.

Tiroidektomi Prinsip umum, operasi baru dikerjakan kalua keadaan pasien eutiroid,

klinis maupun biokimia. Plumerisasi diberikan 3 kali 5 tetes solusio lugol fortior 7-10 jam preoperatif, dengan maskud menginduksi involusi dan mengurangi vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan dengan tiroidektomi subtotal duplex mensisakan jaringan seujung ibu jari atau lobektomi total termasuk isthmus dan tirodektomi subtotal lobus lain. Setiap pasien pasca operasi perlu dipantau apakah terjadi remisi, hipotiroidisme atau residi. Operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik membawa resiko terjadinya krisis tiroid dengan mortalitas amat tinggi. 3. Yodium Radioaktif Untuk menghindari krisi tiroidm lebih baik pasien disiapkan dengan OAT menjadi eutiroid, meskipun pengobatan tidak mempengaruhi hasil akhir pengobatan RAI. Dosis RAI berbeda: ada yang bertahap untuk membuat eutiroid tanpa hipotiroidisme, ada yang langsung dengan dosis besar untuk mencapai hipotoroidisme kemudian ditambah tiroksin sebagai substitusi. Kekhawatiran bahwa radiasi menyebabkan karsinoma. Leukimia, tidak terbukti. Meskipun radioterapi berhasil, tugas kita belum selesai, sebab kita masih harus memantau efek jangka panjangnya yaitu hipotiroidisme.

5.Pencegahan Secara umum ! a. Pengaturan Pola makan Dengan mengatur pola makan kita maka proses metabolism yang terjadi dalam tubuh juga berjalan dengan normal. Selain itu pengaturan jenis makan juga penting karena proses metabolisme dalam tubuh jugah dipengaruhi oleh intake makanan yang kita makan.

b. Exercise Untuk menciptakan hidup sehat, bukan hanya intake makanan yang harus diperhatikan, tapi juga dari segi olahraga. Olahraga dapat mengurangi factorfaktor resiko untuk beberapa penyakit, misalnya Diabetes Melitus. Olahraga harus dilakukan secara teratur dan benar agar manfaatnya dapat tercapai. c. Puasa Dalam dunia kedokteran puasa memiliki rahasia tersendiri. Puasa bukan hanya sekedar ibadah, tapi juga dapat menyehatkan tubuh dan mencegah beberapa penyakit. Dengan berpuasa, secara tidak langsung dapat mengatur pola makan, dan membatasi makanan yang kita makan. Puasa dapat membantu mengurangi factor resiko dari suatau penyakit.

Daftar Pustaka

1. Ilmu Penyakit Dalam. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit kelima. Jakarta Pusat: Pusat Pulishing 2. Medicalsweb:gangguan hemostasis

Dalam Edisi

Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Interna

3. Guyton, Arthur C., M.D. and Hall, John E., Ph.D. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 4. http://wordpress.com/2009/12/24/hipertiroid/ 5. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam hal. 1993-2008 6. Patofisiologi volume.2 hal.