TROMBOSE 1. TROMBOSE VENOSA 1.

1 Definio Trombose um distrbio vascular causado pela formao de um cogulo de sangue (trombo) de ntro de um vaso sanguneo, impedindo ou interrompendo o fluxo de sangue. Esses tro mbos podem obstruir a circulao no local ou, na pior hiptese, atingir os pulmes, bloq ueando a oxigenao do sangue (embolia pulmonar). Trs fatores precedentes so importantes no desenvolvimento das tromboses (Trade de V irchow). 1.2 Leso Endotelial. A integridade estrutural e funcional do endotlio so essenciais para a manuteno da fl uidez do sangue. Principais causas: traumas mecnicos e ao de agentes bacteriano, le ses imunolgicas, eroso da parede vascular por clulas neoplsicas. 1.3 Alteraes do fluxo sanguneo As principais so a estase (lentificao ou estagnao do fluxo sanguneo) e a turbu lncia (perda do fluxo laminar normal). Na lentificao do fluxo, os elementos figurados do sangue passam a circular mais prx imo do endotlio, aumentando a probabilidade de as plaquetas entrarem em contato c om o colgeno subendotelial (caso haja leso endotelial); tambm a estase permite o acm ulo de fatores de coagulao ativados por retardar a sua remoo. So exemplos: a trombose de veias de membros inferiores em pacientes acamados, ou por varizes, como tambm em pacientes com histrico recente de voos longos (mais de 4 horas). A turbulncia do fluxo, por sua vez, traumatiza a tnica ntima vascular ou o endocrdio , e tambm predispe a uma maior adeso de plaquetas. No fluxo sanguneo laminar ou norm al, a poro mais perifrica da coluna sangunea est livre de todos os elementos figurado s, mas, no fluxo turbulento, as plaquetas tocam o endotlio com maior frequencia.

1.4 Hipercoagulabilidade do sangue So modificaes na composio do sangue que facilitam a trombose, na grande maioria dos c asos devido ao aumento dos nveis plasmticos de tromboplastinas teciduais, que ativ am a coagulao pela via extrnseca, sendo de grande importncia na Coagulao Intravascular Disseminada (CID) que ocorre, por exemplo, em politraumatizados graves, grandes queimados, ps-operatorio de grandes cirurgias - especialmente com circulao extra-c orprea prolongada -, cncer disseminado, descolamento prematuro da placenta, feto m orto retido. Outras causas da hipercoagulabilidade do sangue so: a desidratao, em q ue h aumento da viscosidade do sangue; a anemia falciforme, os estrgenos (inserido s em contraceptivos orais), e a prpria gravidez. 1.5 Sinais e Sintomas Alteraes na cor da pele (vermelhido) Aumento de calor Dor Sensibilidade Pele que parece quente ao toque Edema 1.6 Fatores de risco Existe um grande nmero de fatores que aumentam o risco de trombose venosa profund a, entre os quais: perodo de descanso prolongado, seja deitado ou sentado; leses ou cirurgias nos membros inferiores; tumores e respectivo tratamento;

 gravidez e parto; uso de determinada medicao (por exemplo contraceptivos orais aumentam o fator de r isco em 2,9%); obesidade e idade (o risco aumenta para o dobro por cada acrscimo de 10 anos a p artir dos 20); distrbios hematolgicos. Consequentemente, quantos mais fatores de risco a pessoa estiver sujeita, maior a probabilidade de desenvolver uma trombose venosa profunda ou uma embolia pulmo nar. 2. TROMBOSE ARTERIAL 2.1 Definio a formao de trombos no interior de uma artria. As causas mais frequentes so a atero sclerose, hipertenso arterial, diabetes e o tabagismo. A trombose arterial aguda ocorre sempre em local de leso prvia arterioesclertica. Geralmente existe uma histri a prvia de claudicao intermitente, e freqentemente no exame fsico evidencia-se a pres ena de alterao de pulsos em outras regies ou presena de sopros arteriais. O aneurisma de artria popltea freqentemente apresenta a trombose como complicao. O conhecimento que as leses em mais de 50 % dos casos so bilaterais facilita o diagnstico no exame fsico da outra extremidade. 2.2 Fisiopatologia O grande determinante da gravidade da isquemia o local da ocluso. Um mbolo na bifu rcao artica obstrui no s os troncos vasculares como tambm impede a entrada em ao das s colaterais, que tem suas origens tambm ocludas, acarretando grave isquemia. Em c ontrapartida, a obstruo de uma artria femoral superficial, em paciente com boa circ ulao colateral pela artria femoral profunda, pode acarretar isquemia pequena. Certo s vasos da perna ou do antebrao podem sofrer ocluses sem que desencadeie qualquer manifestao clnica evidente, tal a suplncia colateral que possuem. A parada da irrigao total de um membro leva a uma srie de eventos com manifestaes ini cialmente localizadas na rea isqumica. A evoluo do processo acabar afetando todo o or ganismo. A trombose secundria no sentido proximal e distal acaba destruindo a cir culao colateral. A trombose arterial aguda envolve vasos previamente lesados pr doena arterial dege nerativa, com quadro clnico to grave quanto s embolias. A natureza crnica da patolog ia arterial permite o desenvolvimento de circulao colateral que permite uma irrigao suficiente para manter a viabilidade do membro afetado. O aparecimento sbito de sintomas isqumicos, em pacientes com arritmia cardaca ou co m infarto do miocrdio recente, deve imediatamente sugerir a possibilidade de uma embolia arterial; a ausncia de patologia cardaca ou outra fonte bvia de mbolos, em p acientes acima de 50 anos, portador de insuficincia arterial crnica sugere pr sua v ez, um episdio de trombose arterial Os procedimentos cirrgicos necessrios para manter um membro com isquemia aguda de origem trombtica so muito mais extensos e complexos do que os necessrios nas emboli as. 2.3 Sinais e sintomas Os pacientes acometidos de uma obstruo arterial aguda apresentam dor aguda na extr emidade, diminuio de temperatura, palidez de instalao menos aguda precedida de sensao de adormecimento da extremidade e progressivamente severa. O paciente com suspeita de obstruo arterial aguda deve ser cuidadosamente examinad o, dando nfase palpao dos pulsos e ausculta arterial e cardaca. Os achados angiogrficos geralmente so tpicos: nas embolias recentes, as paredes art eriais proximais so livres de alteraes, a circulao colateral ausente ou insuficiente e aparece com freqncia a imagem de taa invertida: nas tromboses as paredes vascular es apresentam irregularidades parietais em grau varivel, geralmente existe circul ao arterial abundante e a artria termina em ponta de lpis. 2.4 Fatores de risco

Os fatores de risco para trombose arterial incluem, principalmente, a hipertenso arterial, o tabagismo, dislipidemias e o diabetes mellitus. 3. DIAGNSTICO A Trombose Venosa Profunda (TVP) geralmente no apresenta sintomas to exuberantes, dificultando seu diagnstico. O primeiro passo uma anamnese detalhada, incluindo a spectos como sade geral, histria familiar e sintomas. Os itens de risco a serem co nsiderados so: histria prvia de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar, cnce r; paralisia, paresia, ou imobilizao recente do membro inferior; recente confiname nto no leito por mais que trs dias ou uma grande cirurgia dentro de quatro semana s; sensao dolorosa localizada ao longo da distribuio do sistema venoso profundo. Paralelamente a essa entrevista, deve-se realizar um exame fsico cuidadoso em pac ientes com queixas de dor em membros inferiores e naqueles acamados de alto risc o. Na inspeo, as veias superficiais estaro visveis no membro acometido. Poder haver a lterao de colorao como cianose, eritema ou palidez como em alguns casos de trombose ilacofemoral, devido ao espasmo arterial. Na palpao, evidencia-se edema de tecido s ubcutneo com Cacifo ou Godet, edema muscular, dor a palpao muscular da panturrilha que deve ser feita com o polegar e os demais dedos e pela compresso da musculatur a contra o plano sseo, dor a palpao do trajeto venoso dependente do processo inflam atrio perivascular. Observa-se tambm durante o exame fsico que o membro afetado pode estar mais edemac iado que o colateral, com dor presente palpao da panturrilha e dorsoflexo do p, alm a presena de veias varicosas ou veias superficiais dilatadas e edema de tornozelo . Na maioria dos casos, para uma maior segurana, o poder ser solicitado exames compl ementares: laboratoriais e de imagem, sendo eles respectivamente: Dosagem sangnea do dmero D: fragmento produzido pela lise da fibrina avaliado neste teste de triagem que, se negativo, praticamente exclui a hiptese de tromboembolismo, mas, se positivo, su gere a presena de um trombo ou embolia no organismo Nestes pacientes, a fibrinlise endgena leva a formao do DD, que detectado uma hora aps formao do trombo e permanece elevado em mdia 7 dias. Entretanto, devemos ressalt ar sua baixa especificidade. Nveis elevados tambm so encontrados nas seguintes situ aes: infarto agudo do miocrdio, sepses, neoplasias, ps-operatrios (at 1 semana), coagu lao intravascular disseminada, anemia falciforme, insuficincia cardaca e pneumonias. Valor de referncia: > 500 ng/ml. EcoDoppler (ultra-sonografia dplex colorida) exame de imagem padro no invasivo que identifica os trombos e ainda permite locali zar exatamente a localizao dos trombos, velocidade do fluxo sanguneo e visualizar a estrutura das veias. Nos casos em que a ultra-sonografia no confirmar a trombose, repetir a mesma em 3 a 7 dias ou realizar a flebografia. Flebografia ou venografia Radiografia de uma veia ou de um grupo de veias aps injeo de uma substncia radiopaca (contraste) diretamente na veia com objetivo de estudar obstrues venosas, dilataes venosas, TVP (Trombose Venosa Profunda) e identificar e localizar trombos (cogulo s sanguneos) nas veias da extremidade afetada. Continua sendo o padro ouro no diag nstico da TVP. Quando bem realizada, apresenta alta especificidade e sensibilidad e, porm um exame demorado e doloroso que pode causar tromboflebites e reaes alrgicas ao contraste, que nefrotxico. Por ser um exame morfolgico, ele nos fornece poucos dados fisiolgicos como a severidade da obstruo e graus de recanalizao. Preparo para o exame: Perguntar paciente se est grvida ou se j apresentou problemas de sangramento; reali zar anamnese; retirar todas as jias ou bijuterias; administrar um sedativo ou ana lgsico antes do procedimento.

Realizao do exame: Paciente em decbito dorsal. A rea sobre a veia a ser utilizada limpa, e uma aneste sia local aplicada. A veia puncionada e uma agulha inserida na veia. Um cateter inserido na veia atravs da agulha. O meio de contraste injetado na veia, e os rai os X so tirados seguindo o meio de contraste ao longo da extremidade. Um tornique te pode ser colocado na perna para que o meio de contraste alcance as veias mais profundas. Em seguida, retira-se o cateter e aplica-se um curativo sobre o loca l da puno. O curativo deve permanecer at o dia seguinte a puno e deve-se evitar mobil izar o membro puncionado. 4. TRATAMENTO

4.1 Tratamento de Trombose Venosa Os objetivos do tratamento so o alvio dos sintomas agudos da doena, a tentativa de evitar a recorrncia do evento trombtico e a progresso para embolia pulmonar, alm de diminuir a incidncia, ou a morbidade da sndrome ps-trombtica. A sndrome ps-trombtica a complicao frequente da trombose venosa, definida como insuficincia venosa crnica s ecundria obstruo venosa pelo trombo ou secundria leso das vlvulas venosas por ocasi reorganizao do trombo. No inicio do tratamento o paciente deve permanecer em repouso, preferencialmente com o membro inferior elevado, ou ser colocado na posio de Trendelenburg, posio na qual a dor diminui. Aps a alta hospitalar recomendado o uso da meia elstica de alt a compresso.

4.2 Tratamento Trombose Arterial A trombose arterial aguda exige uma conduta bastante diversa: o paciente com sua extremidade vivel pode ser mantido em tratamento anticoagulante pr um curto perodo e, em caso de estabilizao ou melhora do quadro, mantido em tratamento conservador ; o paciente que apresenta risco de perda de extremidade deve ser prontamente es tudado pr angiografia, submetido a preparo pr-operatrio mnimo em carter de emergncia e , caso apresente situao anatmica favorvel, realizado revascularizao pelas tcnicas da c rurgia vascular. As extremidades clinicamente inviveis so realizadas amputaes primria s. 4.3 Tratamento Farmacolgico O tratamento farmacolgico o mesmo para trombose venosa e trombose arterial. Nesta s duas patologias o grande objetivo do tratamento o alivio dos sintomas e evitar a reorganizao do trombo. So utilizados os seguintes medicamentos: Heparina: Encontra-se em duas formas: a Heparina no fracionada e a Heparina de ba ixo peso molecular. Heparina no Fracionada: Combina-se com antitrombina e catalisa sua atividade anti coagulante, tornando-a mais eficaz na ativao da trombina e dos fatores da coagulao, tambm inibe indiretamente a ativao dos fatores da trombina. O tratamento deve ser i niciado to logo quanto possvel. Devendo ser realizado um hemograma completo, (TTPa ) tempo de tromboplastina parcial ativada e (TP) tempo de protrombina. Em uso su bcutneo ou endovenoso em bolus inicialmente, seguida por terapia anticoagulante o ral por 3 a 6 meses. Em torno do 5 dia de heparinizao de extrema importncia que se o btenha uma nova dosagem de plaquetas devido possibilidade da ocorrncia de uma com plicao bem conhecida relacionada ao uso da heparina: a trombocitopenia induzida pe la heparina.

Heparina de Baixo Peso Molecular ou HBPM: Melhor biodisponibilidade aps aplicao su cutnea e menor variabilidade de resposta a doses fixas. Como resultado dessas p ropriedades farmacocinticas, um efeito anticoagulante estvel e duradouro atingido, quando essas drogas so ministradas por via subcutnea, uma ou duas vezes ao dia, s em necessidade de monitorizao com exames laboratoriais. Apresenta uma incidncia men or de trombocitopenia induzida pela heparina, de tal forma que a checagem no nmer

o de plaquetas faz-se necessria apenas no do 7 dia de tratamento. Anticoagulantes orais como Warfarina (Marevan), Femprocumona (Marcoumar). Normal mente mais usado a warfarina pela meia-vida plasmtica e com menor risco de superd osagem e controle mais fcil da anticoagulao.

Terapia tromboltica: pode ser usada em situaes de risco de morte ou de perda do me bro. mais eficaz em dissolver cogulos existentes dentro das primeiras 24h do even to tromboltico. 5. SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM A primeira etapa da sistematizao consiste na investigao, sobre o estado de sade do pa ciente, seguida dos diagnsticos de Enfermagem, aonde os dados da investigao so anali sados e interpretados criteriosamente. A seguir feito o planejamento dos resulta dos esperados e a implementao da assistncia de Enfermagem. Por ltimo, realizada uma avaliao desta assistncia, o que garante um atendimento de forma integral ao pacient e. A assistncia de enfermagem desenvolvida com a finalidade de promover a ateno indivi dualizada e sistemtica, contribuindo para a preveno de complicaes, dentre elas a mais relevante, a Embolia Pulmonar, o que interfere diretamente na qualidade de vida . 5.1 e. Diagnsticos de Enfermagem (NANDA)

Nutrio desequilibrada: mais do que as necessidades corporais, relacionada obesida Risco de constipao, relacionado ao tratamento farmacolgico. Padro de sono prejudicado, relacionado dor a aos procedimentos teraputicos. Deambulao prejudicada, relacionada dor. Perfuso tissular perifrica ineficaz, relacionada patologia. Risco de sangramento, relacionado ao uso de drogas anticoagulantes. Risco de infeco, relacionado a procedimentos invasivos. Risco de integridade da pele prejudicada, relacionada circulao prejudicada. Risco de disfuno neurovascular perifrica, relacionada obstruo vascular. Conforto prejudicado, relacionado dor e a procedimentos teraputicos. Dor aguda, relacionada patologia.

5.2

Intervenes de Enfermagem (NIC)

Verificar sinais vitais. Observar a simetria dos membros. Medir e registrar diariamente a circunferncia do s mesmos. Examinar com as mos os membros quanto a variaes de temperatura. Manter o paciente em Trendelemburg, pois diminui a presso hidrosttica, diminui o e dema e alivia dor. Elevar os membros para promover a drenagem venosa e reduzir o edema. Aplicar compressas mornas ou almofada trmica eltrica conforme orientao, para prom r a circulao e reduzir a dor. Evitar massagear ou friccionar a rea acometida, pois h o perigo de desprender o co agulo, podendo levar a uma embolia. Orientar o uso de meias de compresso (evita o edema, aumenta a PA no interstcio da perna, previne manchas e ulceras). Retirar as meias compressivas duas vezes/dia e verificar alteraes na colorao da p , pontos de presso e hipersensibilidade dolorosa. Iniciar exerccios ativos, exceto quando contra-indicado, ocasio em que se fazem ex

erccios passivos. Se o paciente estiver de repouso no leito, simular a deambulao se em decbito dorsa , 5minutos a cada 2horas. Estimular a deambulao precoce associada compresso elstica ou inelstica se no ntra-indicao (melhora a dor e edema mais rapidamente). Estimular a ingesta hdrica adequada. Auxiliar ou realizar mudanas de decbito. Observar e avaliar os locais de acessos venosos quanto a sinais flogisticos. Administrar analgsicos conforme prescrio e quando necessrio para reduzir a dor. Obter resultados dos exames de sangue e de coagulao antes de iniciar a terapia ant icoagulante para assegurar-se de que o paciente no possui discrasias sanguneas. Pesar o paciente antes de iniciar a terapia com Heparina, j que a dose de Heparin a no fracionada, bem como algumas formas de Heparina de baixo peso molecular so ca lculados pelo peso. Manter o paciente que usa Heparina no fracionada em repouso no leito; entretanto, o paciente com Heparina de baixo peso molecular pode deambular. Rodiziar o local de aplicao de heparina subcutnea. Se o paciente estiver usando heparina endovenosa, utilizar sempre bomba de infuso . Estar atento para interaes medicamentosas. Colher sangue para Hemograma, glicemia, eletrlitos, TAP, PTT entre outros. Acompanhar diariamente os nveis de plaquetas no sangue (risco de trombocitopenia) . Na presena de trombocitopenia, evitar punes arteriais, venosas e escovao dentri risco de sangramento. Aplicar e manter presso nos locais de acesso venoso por, pelo menos 5 minutos. A higiene oral deve ser realizada com gua e bochecho com antissptico. Auxiliar no banho. Se atentar para sinais de sangramento como hematria, melena, hemoptise, sangramen to gengival, epistaxe. Inspecionar a pele cuidadosamente para verificar se h presena de hematoma ou equim ose. Ter prximo ao leito do paciente os antdotos para, se necessrio, reverter os antico gulantes que esto sendo usados: Heparina (sulfato de protamina); Warfarina (Fito nadiona Vitamina K). Se atentar para sinais de Embolia pulmonar: dor torcica, dispnia, ansiedade, dimin uio da Saturao de Oxignio. Realizar ausculta pulmonar. Oferecer suporte emocional melhorando a ansiedade.

5.2.1

Manuteno da Sade

Orientar o paciente a seguir as instrues cuidadosamente e usar as medicaes exatam e conforme a prescrio. Orient-lo a notificar a todos os profissionais de sade, inclusive ao dentista, que est fazendo uso de anticoagulantes. Evitar alimentos que possam alterar os efeitos dos anticoagulantes, como folhas verdes, peixe, fgado, ch verde e tomate. No tomar qualquer nenhuma medicao sem prescrio mdica. Evitar o consumo excessivo de lcool, pois pode afetar a capacidade de coagulao. Evitar participar de atividade nas quais h um alto risco de leso. Evitar usar lminas de barbear. Instruir o paciente a estar atento para os sinais de recorrncia da doena e de embo lia pulmonar. Orientar quanto ao uso das meias de compresso e sua importncia. E que devem ser us adas logo pela manh, antes que aparea o edema. Alertar para evitar esforo ou qualquer manobra que aumente a presso venosa. Alertar o paciente quanto aos riscos do tabagismo (vasoconstrio, diminuio do flux

anguneo venoso) e da obesidade (aumento da presso sobre as veias). E se apropriado encaminh-lo ao nutricionista e a grupos de apoio se o mesmo deseja parar de fuma r. Orient-lo para evitar ficar na mesma posio por perodos prolongados. Se necessrio lizar exerccios para estimular o retorno venoso. 5.3 Resultados Esperados (NOC) No se observa sangramentos. Padro respiratrio normal. Paciente verbaliza reduo da dor. Integridade da pele mantida. Perfuso perifrica adequada. Reduo do edema. Adeso ao tratamento.

6. REFERNCIAS

Diagnsticos de Enfermagem da Nanda 2009-2011: Definies e classificao/ NANDA inte onal; traduo Garcez, R, M; Porto Alegre: Artmed, 2010. NETTINA, Sandra M. Prtica de enfermagem. 8 ed. v.1. Rio de Janeiro: Guanabara Koog an, 2007. Rizzati, E.G & Franco, R.F; Tratamento do tromboembolismo venoso. medicina; ribe iro preto; 34; 269-275; jul./dez 2001. FARIAS, F.P. B. B & FREITAS, M. C. Assistncia de enfermagem ao paciente portador de Trombose venosa profunda. Centro de Convenes do Cear: 61 Congresso Brasileiro de Enfermagem, 2009. Disponvel em: <http://www.abeneventos.com.br/anais_61cben/files/01041.pdf>. Acesso em: 04 Set. 2012. COSTA, C.et al. A importncia da Assistncia de Enfermagem ao Paciente com Trombose Venosa Profunda em uma Unidade de Clnica Mdica. Faculdade de Agronomia Eliseu Maci el: 16 Congresso de Iniciao Cientifica, 2007. Disponvel em: <http://www.ufpel.edu.br /cic/2007/cd/pdf/CS/CS_01504.pdf>. Acesso em: 04 Set. 2012.

ZANCHETTIN, S. D. et al. Trombose venosa profunda e a importncia da sistematizao d assistncia de enfermagem. 2011. Disponvel em: <http://www.ufpel.edu.br/cic/2011/a nais/pdf/cs/cs_01505.pdf>. Acesso em: 04 Set. 2012. JEM ENFERMEIROS. Trombose Venosa Profunda, 2008. Disponvel em: <Http://enfermagem -virtual.blogspot.com.br/2008/09/tvp.html>. Acesso em: 04 Set. 2012. http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAZzoAC/tvp-embolia-pulmonar. Acesso em: 04 S et. 2012. http://www.famema.br/disc/vascular/oaa.html http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-84842009000100009 http://www.lava.med.br/livro/pdf/01_emil_exame.pdf http://www.trombose.med.br/ http://www.drfelipecoelho.com.br/drfelipe/?ac=link&id=9 http://www.drcardozo.com.br/saiba_vasculares10.html

http://www.bapbaptista.com.br/tvp.pdf http://www.jvascbr.com.br/Arquivo_4.pdf http://pt.scribd.com/doc/33426059/flebografia http://www.minhavida.com.br/saude/temas/trombose

http://www.roche.pt/portugal/index.cfm/produtos/equipamentos-de-diagnostico/info rmacao-diagnostico/siscardiovascular/trombose-embolia/ http://pt.wikipedia.org/wiki/Tr%C3%ADade_de_Virchow