Universidad san Sebastin Facultad Tecnologa mdica mencin Imagenologia y Fsica Medica Profesora de ctedra Rosa Rojas

Franciscas Crdenas Bastian Estay Roxana Lagos 07 de octubre 2012

ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
Anatoma Es una articulacin, ubicado a ambos lados de la cabeza que funcionan sincrnicamente es la nica articulacin mvil en los huesos de la cabeza, que est formada por: cartlagos, ligamentos, liquido sinovial, msculos y tambin por el conducto auditivo.

PATOLOGA DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR

La patologa de la articulacin tmporomandibular (ATM), es similar a la de cualquier otra articulacin del organismo, incluyendo anomalas congnitas y del desarrollo,

traumatismo, artritis y neoplasias, afectando al 25-50% de la poblacin. Adems al tener en su interior un disco articular puede encontrarse patologa relacionada con l, como el sndrome de disfuncin tmporomandibular, perforacin y bloqueo meniscales.

Con la introduccin a la radiografas y de nuevos mtodos diagnostico como la resonancia magntica, tomografa computarizada y gammagrafa sea, se ha mejorado la capacidad diagnostica de la patologa articular.

Tipos y origen
Anomalas congnitas y del desarrollo Hipoplasia condilar: Puede tener una etiologa doble, congnita y adquirida provocando el dao en el cartlago en el cartlago de crecimiento condilar que conduce a una deformidad progresiva con asimetra facial, desviacin mandibular hacia el lado afectado y mala oclusin dentaria pudiendo asociarse a anquilosis fibrosa de la ATM. Hiperplasia condilar: Se debe a un aumento no neoplasico en el nmero de clulas seas normales. Esta puede ocurrir de forma aislada o bien asociada a la hiperplasia hemimandibular (aumento tridimensional de un lado mandibular con un crecimiento homogneo de todo el hueso). A diferencia de la HC se manifiesta por un sobrecrecimiento del cndilo mandibular, el cual en RX se ve con un capuchn seo

.Cndilo bfido: es una patologa de rara presentacin, suele ser unilateral y puede asociarse a anquilosis mandibular. Su descubrimiento es radiogrfico no por sntomas. Existen ms patologas de este origen como por ejemplo: condiolisis, necrosis a vascular condilea y agenesia condilar. Patologa traumtica Dislocacin mandibular: es una separacin completa de las superficies articulares, situndose casi siempre el cndilo por delante de la eminencia, aunque puede colocarse en una posicin posteromedial frecuentemente asociado a una fractura subcondilea. Fractura condilea: son aquellas que afectan el cndilo o a su cuello, siendo su incidencia muy elevada dentro de las fracturas mandibulares. Aunque el cndilo mandibular se encuentra muy protegido frente a los traumatismo directos, su fractura se suele producir de forma directa asociada a la fractura mandibular parasinfisiaria contra lateral, y habitualmente es secundaria a golpes en el mentn tras cadas en bicicleta o accidente de trfico. Anquilosis de la ATM: Se define como la fusin de las superficies articulares por interposicin de tejido entre ellas. La anquilosis verdadera (intra-articular) debe diferenciarse de la pseudoanquilosis (extra-articular) debida esta a causas como hipertrofia del proceso coronoides, fracturas del arco cigomtico, post-radioterapia y mitosis osificante. Esta puede ser sea, fibrosa, fibroosea y cartilaginosa pero el mecanismo patognico definitivo es la falta de movilidad articular. Neoplasias Tumores benignos y malignos: los tumores benignos debutan con inflamacin de la regin articular, por lo cual debe hacerse el diagnostico diferencial con la patologa partida. Algunos produciendo limitacin de la apertura oral, dolor y mal oclusin, los ms comunes son osteosarcoma, condroma y osteoma. Tumores malignos exiten de tipo osteosarcoma, condrosarcoma , osteosarcoma carcinoma epidermoide, una de las mas frecuente en la afectacin cndilar en casos de mieloma mltiple.

Artritis Es una patologa muy frecuente en la ATM. Puede dividirse en infecciosa, traumtica, degenerativa y reumatoide o de enfermedades generales. Existen artropatas reumatoides y artropatas degenerativas.

RADIOGRAFAS ARTICULACIN TMPOROMANDIBULAR

Estudio de la proyeccin OBLICUA AXIO LATERAL Posiciones D o I *En los pacientes que no puede colocarse en decbito prono, la posicin en semiprono es especialmente til. Las radiografas tomada con el paciente en bipedestacin, este se encuentra de forma ms cmoda. Se debe radiografiar ambos lados para comparacin. Placa: 18X24cm Posicin del paciente: * Paciente decbito como sentado o en bipedestacin, girar el cuerpo al lado que se quiere explorar. * Ajustar la rotacin debe quedar en el plano sagital medio de la cabeza aproximadamente paralela a la placa. * mantener elevado cadera y hombros Posicin del paciente a explorar: *Centrar el chasis en un punto situado 1.2 cm por delante y 2,5 por arriba del conducto auditivo externo. * A partir de una posicin verdaderamente lateral de la cabeza, inclnela ligeramente de forma que la lnea interpupilar forme un ngulo de 10 a 15 con la perpendicular, quedando la barbilla alejada de la placa.

* Gire la cabeza separndola de la placa de forma que el plano sagital medio forme un ngulo de 15 con respecto al plano de la placa. Con ello se evita la superposicin de las vertebras cervicales sobre el rea de inters. * hacer dos exposiciones una con boca abierta y una convoca cerrada, esta ltima se realiza solo si no hay contraindicacin. * Inmovilice la cabeza. * Contencin de la respiracin del paciente. Rayo central: Dirija el rayo central en un ngulo ceflico de 30 de forma que penetre por debajo del ngulo de la mandbula mas alejada de la placa pasando por la ATM mas cercana a la placa. Estructuras mostradas: Podemos observar una proyeccin oblicua axiolateral de la ATM en las posiciones abiertas y cerradas. Se explora ambos lados para comparacin. Criterios de evaluacin: *Ausencia de superposicin con la regin temporomandibular del lado opuesto. * Ausencia de superposicin de la ATM con las vertebras cervicales. * En la exploracin con la boca cerrada, el cndilo en la fosa mandibular. * En la exploracin con la boca abierta, si el paciente es normal y puede abrir ampliamente la boca, el cndilo por debajo del tubrculo mandibular.

MESA

BIPEDESTACIN

*15 de inclinacin de la parte superior de la cabeza, tanto para mesa como para bipedestacin.

Estudio de la proyeccin AXILOLATERAL. Mtodo de Albers-Schonberg Posiciones D o I Placa: 18X24 longitudinal. Posicin del paciente: *Coloque al paciente en posicin de decbito semiprono o sentado de un aparato de rejilla vertical. Posicin a explorar: *Centre la ATM en el punto medio del chasis. * Ajuste la cabeza del paciente en una posicin verdaderamente lateral de forma que el plano medio sagital quede paralelo, y la lnea interpupilar, al plano de la placa. * Extienda el cuello lo suficiente como para que la lnea infraorbitomeatal quede paralela, con el eje transversal de la placa. * Pida al paciente que contenga la respiracin durante la exposicin. * hacer la primera exposicin con la boca cerrada y, despus una segunda con boca abierta, a menos que existe una contraindicacin. Rayo central: *Dirija el rayo centra por la ATM ms cercana al chasis a la placa con el ngulo ceflico de 20 Estructuras mostradas: Se observa una proyeccin axiolateral de la ATM, en posicin tanto abierta como cerrada, se explora ha ambos lados para la comparacin.

Criterios de evaluacin: *Ausencia de superposicin con la regin temporomandibular del lado opuesto. * Ausencia de superposicin de la ATM con las vertebras cervicales. * En la exploracin con la boca cerrada, el cndilo en la fosa mandibular. * En la exploracin con la boca abierta, si el paciente es normal y puede abrir ampliamente la boca, el cndilo por debajo del tubrculo mandibular.

IMGENES RADIOLGICAS
RX OBLICUA AXIOLATERAL DE LA ATM CON BOCA CERRADA.

RX

OBLICUO

AXIOLATERAL,

CON

BOCA

ABIERTA

DE

ATM.

RX AXIOLATERAL, CON BOCA CERRADA DE ATM.

Anatoma de la articulacin temporomandibular

Articulacin temporomandibular es aquella que se da entre el maxilar inferior o mandbula con la fosa temporomandibular del hueso temporal. Esta articulacin est situada a cada lado de la cabeza, a nivel de la base del crneo. Est situada inmediatamente frente al conducto auditivo externo y est limitada anteriormente por el proceso articular del hueso cigomtico. El cndilo tiene forma de elipse; la fosa mandibular es plana y el tubrculo de la articulacin es convexo. Las superficies de la articulacin temporomandibular estn recubiertas por fibrocartlago (constituida por colgeno y condorcitos). La ATM es una articulacin sinovial bicondilar donde una de las superficies seas presenta la forma elptica, la cual permite el movimiento de bisagra en un plano por lo que se considera como una articulacin ginglimoide. Sin embargo, al mismo tiempo tambin permite movimientos de deslizamientos, lo cual la clasifica como una articulacin artrodial, considerado como una articulacin ginglimoartrodial. La ATM se considera bsicamente una diartrosis bicondilea, porque est constituida por 2 superficies convexas unidas por un filtrocartilago con movimientos libres de friccin y un elemento de adaptacin entre ambas que es el disco articular. Estruturas de ATM:

1. Cndilo mandibular. 2. Menisco o disco articular. 3. Cavidad glenoidea del temporal. 4. Eminencia o tubrculo del temporal. 5. Conducto auditivo externo.

Todos estos elementos trabajan en forma armnica con un sistema de proteccin dado por los ligamentos intrnsecos y extrnsecos, capsula articular, por las sinoviales que aportan lubricacin y nutricin y por el sistema neuromusculovascular. Ambas superficies articulares (cndilo y eminencia articular) estn recubiertas por un tejido que presenta las siguientes capas, nombradas a continuacin desde la parte externa hasta la ms interna: - Zona articular: Fibroblastos. - Zona proliferante: clulas mesenquimatosas indiferenciadas pluripotenciales. - Zona de cartlago: hialino no calificado. - Zona de cartlago hialino calificado. - Zona de cartlago tejido seo compacto. - Zona de cartlago tejido seo esponjoso.

Superficies Articulares - Superficie Articular Craneal Es aquella parte del hueso temporal justo anterior a la porcin timpnica y posterior a la raz transversa de la apfisis cigomtica. La misma causante en una depresin de concavidad posterior y una eminencia anterior que mide aproximadamente entre 5 a 12 mm. Su particularidad es su convexidad en el plano sagital y concavidad en el plano transversal. La pared sea posterior de la fosa articular est formado por: el tubrculo preauricular de la escama del hueso temporal, la fisura petrotimpanica (cisura de glasser), y el tubrculo post-auricular de la fosa articular. El techo de la parte medial de la fosa est formado por la porcin petrosa del hueso temporal (Peasco) y tambin forma parte del piso de la fosa cerebral media. Solo la porcin anterior de la fosa tiene fibrocartlago, es decir, superficie articular y slo ella est preparada para la friccin y presin fisiolgica ya que la zona subyacente presenta hueso compacto y grueso. Se llama eminencia o tubrculo articular del hueso temporal a toda la superficie articular, recubierta por fibrocartlago: desde la

raz transversa hasta la longitudinal, y desde la parte anterior de la eminencia hasta la parte anterior de la cspide de la fosa. El cndilo mandibular tiene forma oval, y en promedio mide 10 mm de ancho desde el polo anterior al posterior, siendo cncavo en este sentido. Mide aproximadamente 20 mm de ancho en sentido del plano frontal,

siendo tambin ligeramente convexos medio lateralmente, con la superficie articular ubicada directamente arriba y anterior a l. Disco Interarticular Al ser las dos superficies articulares contigua convexas, lleva forzosamente una relacin mutua inadecuada; lo que hace necesario la existencia de un disco interarticular que sirve como compensacin funcional de dicha incongruencia. Este disco esencialmente crea superficies congruentes tanto en las cavidades articulares superiores como inferiores. Los discos articulares se diferencian en las siguientes zonas: - Una prolongacin anterior, que constituye un verdadero tendn de deslizamiento de la porcin o haz superior del msculo pterigoideo lateral, que se encuentra en los cortes ms profundos. - Un borde anterior denominado pie del disco - Una zona central delgada bicncava - Un borde posterior, que es la zona ms densa y ms espesa del disco - La Zona retrodiscal que comprende: - Fibras superiores Temporo-discales -Fibras inferiores disco-condilares que convergen hacia la parte baja del cuello del cndilo. En un corte horizontal del disco se observa una zona central, compuesta por tejido conectivo fibroso avascular y aneural, rodeada por una parte ms gruesa, que si es vascularizada e inervada. Inicialmente, la constitucin del disco es de irrigacin e inervacin abundante en toda su extensin. Con la lactancia y luego con la masticacin, las superficies articulares ejercen presin funcional sobre el disco, haciendo que la inervacin y la irrigacin migren hacia la

zona perifrica, donde las fuerzas son menores, y al mismo tiempo, la zona central se adelgaza llenndose de tejido fibroso, capaz de resistir esa funcin que se ejerce sobre ella. As, poco a poco se da forma a la anatoma final del disco. Desde una vista sagital el contorno del disco es elptico, tiene la forma de una lente bicncavo muy delgado en el centro, su borde posterior es ms grueso que el anterior, lo cual explica que desde el punto de vista mecnico, sea ms fcil el desplazamiento posterior, debido a lo liso de las superficies articulares y del disco, por una parte y, por otra al liquido sinovial. Ligamentos Articulares Al igual que cualquier articulacin mvil, la integridad y limitacin de las articulaciones estn dadas por los ligamentos que participen en dicha articulacin. Estos se forman de fibras colgenas con longitud especfica. As como en todas articulaciones mviles, los ligamentos no participan de manera activa en el funcionamiento articular, sino que estos actan como guas para restringir ciertos movimientos (movimientos mximos), mientras se permiten otros (movimientos

funcionales). Si los movimientos de las articulaciones funcionan constantemente contra los ligamentos, la longitud de estos puede verse alterada. Los ligamentos tienes escasa capacidad de distensin, por tanto, cuando sucede esto, suelen elongarse, este fenmeno da lugar a cambios de la biomecnica articular y puede llevar a ciertas alteraciones patolgicas. Cpsula articular Constituida por tejido conectivo fibroso laxo, cuyas fibras estn ordenadas de arriba hacia abajo. Se origina arriba, haciendo un circulo: por fuera, en la raz, longitudinal del cigomtico; por dentro, en la raz transversa del cigomtico; por delante, de la cspide de la eminencia, y por detrs delante de la fisura escamo timpnica, y se inserta alrededor del cuello del cndilo. La cpsula tiene un foramen por anterior para permitir el ingreso del haz superior del msculo pterigoideo lateral. Anatmicamente est asociada a varias estructuras entre las cuales destacamos: La fisura petro timpnica por la cual pasa la arteria menngea media, el ligamento esfeno mandibular y el nervio auriculotemporal. De todos ellos la de mayor significado clnico es

la arteria menngea media, ya que cuando se realiza ciruga a nivel de la ATM, se tiende a evitar la cpsula media anterior de la articulacin con el fin de no daar ese vaso. La cpsula internamente est recubierta por un endotelio capsular cuya funcin es de elaborar el lquido sinovial que lubrica la articulacin, recubriendo las estructuras no vascularizadas de la articulacin, es decir: el disco y el tejido fibrocartilaginoso de las zonas funcionales de la ATM. Ligamento temporomandibular Esta unido en forma anatmica y fisiolgica a la cpsula articular el cual cumple el rol de reforzar la pared lateral de sta. Se origina en la porcin lateral y posterior del arco cigomtico y se inserta en la parte posterior y externa del cuello del cndilo. ste ligamento consta de 2 partes: una porcin oblicua superficial, que va desde la eminencia articular al cuello del cndilo, y una porcin horizontal ms profunda que va del polo lateral del cndilo hasta el margen pstero lateral del disco. Este ligamento se comporta como una unidad sellada y es responsable de mantener la unidad articular, es decir la relacin eminencia disco-cndilo con la mxima estabilidad, permitiendo y limitando todos los movimientos de la mandbula sin que se produzcan modificaciones en las relaciones de estos elementos. Msculos que participan en la movilidad de ATM:

Elevadores Protrusivos Masetero Pterigoideo Anterior Retrusivos Temporal

Depresores

Protrusivos

Retrusivos suprahioideos

Pterigoides Ext

Digstico

Milohioideo

Geniohioideo

INTRODUCCIN
Cuando hablamos de la ATM, nos referimos a la articulacin entre el cndilo mandibular, la fosa mandibular y el tubrculo articular del hueso temporal. Siendo esta un punto comn a radiografiar debido a las patologas independientemente de su origen encontramos en ella. Si bien es cierto que existe muchos autores de libro que hablan acerca de esta articulacin y como se debe estudiar a nivel radiogrfico, eligiendo la manera correcta ya sea de posicionamiento del paciente, centraje, direccin del rayo central, etc, existen muchos lugares en los cuales se basan en distintos protocolos de cmo tomar esta proyeccin, al momento de elegir esta proyeccin se tiene que tener presentes factores los cuales nos entregaran una imagen de calidad y cumpliendo los criterios solicitados. Es as como estudiaremos dos proyecciones para la articulacin temporomandibular, las cuales se basan en el contenido dicho Atlas de Posiciones Radiogrfica y Procedimiento Radiogrficos, MERRIL. Por esto es de suma importancia tener en cuenta el contenido claro acerca de lo que vamos radiografiar para as poder analizar y comparar con otras proyecciones. Se solicita tomar una radiografa de ATM, para la cual utilizamos la proyeccin oblicua axiolateral y la axiolateral, para comprobar este estudio radiogrfico lo realizamos en el Instituto de Neurociruga Doctor Asenjo, basndonos en nuestros conocimientos aprendidos y as tomndole el examen a un paciente y un fantoma, teniendo en cuenta todas medidas correctas para dicho examen. que

Tema
Proyeccin oblicua axiolateral y axiolateral, con rayo craneal de la articulacin temporomandibular.

Marco terico
En el presente capitulo, nos referiremos a un autor el cual estudi diferentes proyecciones acerca de la ATM, siendo las ms importantes en nuestro estudio solo dos de ellas, con la ayuda de este autor se podr entender los significado de cada una de estas proyecciones como son: posicin del paciente, estructuras mostradas, rayo central, etc.

La ATM, es el rea en la que se produce la conexin craneomandibular se denomina articulacin temporomandibular, es por ende la articulacin entre cndilo mandibular y la fosa mandibular y el tubrculo articular del hueso temporal () () Proyeccin oblicua axiolateral con rayo angulado 30 a craneal y proyeccin axiolateral con rayo angulado 20 a craneal (Atlas de posiciones radiogrficas y procedimiento radiogrficos, Ao1997, Pg. 362-365). Existe un breve detalles de la patologas asociadas a esta articulacin, que pueden ser de origen congnito, traumticas, neoplasias, por la cuales se requieren de estos estudios radiogrficos. Se pudo realizar un estudio radiogrfico el cual evaluamos la articulacin, analizando de forma detallada la proyeccin elegida y tambin as pudindola comparar con otro tipo de proyecciones, siendo nuestros exmenes sacados en Instituto de Neurociruga Doctor Asenjo (Ao 2012).

_____________________________________________________________________ () Extrado del sitio web http://www.med.ufro.cl/clases_apuntes/odontologia/fisiologiaoral/documentos/fisiologia-oral-ii-anatomia-atm.pdf. (07-10-2012)

CONCLUSIN

La ATM, es una articulacin que nos permite dar movimiento de desplazamiento por ende cumple muchas funciones a nivel facial, como por ejemplo, abrir y cerrar la boca, es por ello la importancia de estudiarla ms a fondo. Existen variadas patologas las cuales afectan a dicha articulacin, de diferentes orgenes. De acuerdo a esto se realiza el estudio radiogrfico, y tambin estudios de extensin para poder dilucidar cierta agravante que afecten a la ATM, a nivel radiogrfico apuntamos a dos proyecciones, las cuales son de distinta forma que lo comn, siendo la mayor diferencia con las otras la direccin de ngulo a direccin craneal. En nuestras observaciones la radiografa utilizada cumple con criterios de evaluacin solicitados independiente del ngulo, sin embargo la dosis que recibe la glndula tiroidea de forma craneal es mucho ms alta, tambin as la disposicin anatmica de la ATM es mucho mas benfica en direccin a caudal.

BIBLIOGRAFA

Libro: 1- Atlas de posicin radiogrfica y procedimiento radiogrficos, Merrrill 6ta edicin. Sitios web: 2 3 4 http://www.med.ufro.cl/clases_apuntes/odontologia/fisiologiaoral/documentos/fisiologia-oral-ii-anatomia-atm.pdf http://www.fordentalcare.com/education/spanish/span-tmd.pdf http://www.google.cl/search?hl=es&pq=patologias+de+la+atm+&cp=22&gs_id=1c&xhr=t& q=patologias+articulacion+temporomandibular&bav=on.2,or.r_gc.r_pw.r_qf.&bpcl=352431 88&biw=1366&bih=677&um=1&ie=UTF8&tbm=isch&source=og&sa=N&tab=wi&ei=JAh1UIrZGrG70AGTsIHQBQ

Ventajas y desventajas

Ventajas Oblicuo axiolateral Al utilizar 15 de inclinacin y 15 de rotacin logramos una des proyeccin en su totalidad de la ATM cercana al receptor imagen, ubicndola anterior e inferior a la ATM del lado contrario, lo cual permite un estudio en mayor detalle. El uso de menores factores de exposicin para lograr observar la ATM cercana al receptor, en comparacin a una proyeccin angulada a caudal, ya que con dicha proyeccin se superponen mayor cantidad de estructuras anatmicas al rayo central leyes geomtrica de la formacin de imagen; ley 2 superposicin de objetos (materia radiodiagnstico I, Ao 2012).

Axiolateral Al posicionar al paciente en un estricto lateral, es mucho ms cmodo para l. El ngulo de 20 craneal nos permite desproyectar la ATM cercana al RI con respecto a la ATM alejada. Al realizarse esta proyeccin en lateral estricto se puede estudiar el desplazamiento del cndilo mandibular, cuando es realizada con boca abierta y sin contraindicaciones.

Desventajas Oblicua axiolateral Al realizar esta proyeccin puede haber superposicin de la columna cervical, lo cual nos impide visualizar la estructura de inters.

Al ingresar el rayo central con direccin craneal cercana a la zona del cuello, puede recibir la glndula tioride un alto nivel de radiacin, lo cual puede traer efectos secundarios.

Posicin incmoda para el paciente y con una gran probabilidad de que exista movimiento (principalmente infantes) de la proyeccin.

Axiolateral Al realizar esta proyeccin puede haber superposicin de la columna cervical, lo cual nos impide visualizar la estructura de inters. Al ingresar el rayo central con direccin craneal cercana a la zona del cuello, puede recibir la glndula tioride un alto nivel de radiacin, lo cual puede traer efectos secundarios.