r

ANALISES , CEFALOMETRICAS: TWEED E STEINER

.

FLVIO AUGUSTO COTRIM-FERREIRA ARMANDO SALLES MARTINS

ANLISES

CEFALOMTRICAS:

TWEED

E STEINER

333

INTRODUO
As anlises cefalomtricas descritas nos Captulos 15 e 17 visam, assim como as demais anlises existentes, verificar a relao entre os principais componentes do esqueleto craniofacial. Em uma viso bidimensional, elas avaliam linear ou angularmente a posio relativa de dentes, ossos da face e do crnio, fornecendo um "mapa" do indivduo. De grande importncia para o ortodontista, independentemente da idade ou tipo de m ocluso do paciente, o posicionamento ideal dos incisivos inferiores frente ao conjunto. Este fornecer limite vestibular do arco dental mandibular, para que, no sentido antero-posterior, os dentes harmonizem-se com a esttica facial e com a funo mastigatria e estabilizem-se nesta posio, Charles Tweed e Cecil Steiner estudaram exaustivamente mtodos cefalomtricos para a definio daquele que seria o posicionamento ideal do incisivo inferior, e suas anlises vm sendo utilizadas at os dias de hoje. Denomina-se meta cefalomtrica, o exato ponto onde o incisivo inferior deve situar-se quando avaliado em um cefalograma lateral, e discrepncia cefalomtrica (DC) a diferena entre a posio ideal do incisivo inferior e aquela apresentada pelo paciente. A discrepncia cefalomtrica nula quando a posio real coincidir com a ideal. Positiva nos casos em que o incisivo inferior est lingualizado em relao meta cefalomtrica, e portanto para sua correo ele vestibularizado, aumentando o espao disponvel no arco. A discrepncia cefalomtrica negativa indica que o incisivo inferior est vestibularizado em relao posio ideal, prejudicando a esttica facial, recebendo as cargas mastigatrias de forma mais oblqua e apresentando menor estabilidade ao longo do tempo. Sua correo implica lingualizao da coroa, o que diminui o permetro do arco e conseqentemente, o espao disponvel para acomodar os demais elementos dentais (Fig. 16.1). Como vimos, a discrepncia cefalomtrica indica a magnitude da m posio do incisivo inferior, assim como a direo da anomalia, determinando como ele deve ser movimentado. Contudo a correo ortodntica depende de outro importante fator: a disponibilidade ou falta de espao no arco dental, para que ela possa ser efetuada. Esta caracterstica detectada pela anlise de modelo, explicada no Captulo 8. Steiner sugere que alm da discrepncia cefaloA B C

Fig. /6./ - Discrepncia cefalomtrica positiva (A) na qual o dente encontra-se /ingua/izado; nula (8), quando a posio do incisivoinferior coincide com a meta cefalomtrica; e negativa (C) na qual o dente est projetado para vestibular.

mtrica e discrepncia de modelo outras variveis como expanso, curva de Spee e ancoragem sejam levadas em conta, para que se estabelea com exatido o saldo ou dficit de espao. A seguir explicaremos o modo pelo qual cada autor desenvolveu sua anlise e a importncia clnica de cada uma delas.

I-ANLISE DE TWEED
impossvel pensar na evoluo da Orto- ;. "..," :'. ~ dontia clnica sem falarmos de Charles Henry _. c: {It Tweed. Nascido em junho de 1895 e formado ..:., em Odontologia na Universidade da Califrnia o I t_~ 1>' ::"'T\ em 1919, Tweed iniciou sua vida profissional '0 n I (~ , . ((O G -, como c1lOlCO geral em Ray, no Arizona. : 9 Trs anos mais tarde tenta ingressar na con- ~ ~~ ~~ ceituada "Angle School of Orthodontia", sendo ~ ';' porm rejeitado. ova tentativa, desta vez bem 8 0 C f .,', suce did a, r' r . em 1927' e, apos um ano, Twe- f::~};;J, 1 LOl teita ed completa o curso de Ortodontia. A escola de 5f !';;. Angle preconizava que o equilbrio e harmonia'~ . .,.. funcional, assim como a esttica facial, somente seriam obtidos com todos os dentes, cada qual ocupando sua posio normal no arco. Tweed inicia sua prtica ortodntica em Phoenix, mudando-se aps 7 anos para Tucson, tambm no Arizona, onde clinicou at sua morte. No consultrio desenvolve sofisticadas e refinadas tcnicas teraputicas e procura documentar todos os casos, desde o incio at o final do tratamento, ao longo dos anos. Este extenso material, composto de modelos de gesso e fotografias da face (a radiografia cefalomtrica ainda era pouco utilizada), serve de base, para suas primeiras publicaes e tambm para comparaes e avaliaes cientficas. Seu acurado senso clnico o leva a dividir os casos finalizados em dois grupos: os poucos

8; .~~ ?

C) -,

334

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

que apresentaram bons resultados, com equilbrio, harmonia e beleza, tanto dos dentes como da face; e aqueles nos quais os resultados foram pobres. Nota que no primeiro grupo os incisivos inferiores esto verticalizados sobre o osso basal, algo entre 85 e 95 com relao base da mandbula. Este ngulo se tornaria um dos alicerces da anlise de Tweed, sendo posteriormente denominado "Incisor Mandibular Plane Angle" (IMPA). Estes achados foram relatados Angle Society em 1936, juntamente com sugestes para que, nos casos de vestibuloverso dos incisivos, procedam-se extraes dentais para perfeita harmonizao da ocluso. Esta opinio entrou em choque com os postulados de Angle, e Tweed chegou a ser considerado um traidor. Tweed considerava objetivos bsicos de um tratamento ortodntico a obteno da melhor esttica facial, uma eficiente funo do aparelho mastigador, sanidade dos tecidos periodontais e a estabilizao dos dentes em suas posies finais de tratamento. Na busca de tais metas, retratou muitos de seus casos antigos, valendo-se de extraes dentais. Neste tempo Tweed j organizava seminrios, nos quais os ortodontistas que compartilhavam de suas idias trocavam informaes. Entre os participantes estavam nomes famosos como Steiner, Nance, Downs, Strang, Margolis e muitos outros. Estes seminrios culminam com a criao da "The Charles H. Tweed Foundation For Orthodontic Research", entidade que propaga suas teorias at os dias de hoje. Em 1946, ainda baseando-se unicamente em fotografias faciais de frente e perfil e em modelos de gesso, Tweed sugere o "Frankfurt-Mandibular plane Angle" (FMA) como auxiliar no diagnstico, planejamento e prognstico do tratamento. Este ngulo, formado pelo plano de Frankfurt e plano mandibular, evidencia a direo do crescimento facial do paciente e, segundo o autor, indica claramente o prognstico do caso: FMA entre FMA entre FMA entre FMA acima 16 e 28 - Prognstico excelente 28 e 32- Prognstico bom 32 e 35 - Prognstico regular de 35 - Prognstico desfavorvel

Fig. /6.2 - O tringulo formado pelos ngulos FMA, FMIA e IMPA serve como base para a anlise de Tweed. Os valores normais determinados pelo autor so: FMA= 25 FMIA= 6So IMPA= B]".
0

Nesta poca, Tweed j empregava o traado do tringulo sobre radiografias cefalomtricas para determinar a posio ideal dos incisivos inferiores no esqueleto craniofacial e com isto justificar seus mtodos teraputicos que incluam as extraes dentais. Os valores que ele considerava normais para FMA, FMIA e IMPA esto apresentados no quadro abaixo e basearam-se na avaliao de traados cefalomtricos de indivduos portadores de bom perfil e harmonia facial.

QUADRO I NGULO VALOR NORMAL

FMA FMIA IMPA

25

68 87

Em um artigo publicado no AmericanJournal of Orthodontic em 1953, Tweed cita pela primeira vez o ngulo FMIA ("Frankfurt Mandibular Incisor Angle"), que juntamente com FMA e IMPA vem a formar o tringulo de Tweed (Fig. 16.2).

Entretanto Tweed observou que, dos 95 casos por ele analisados, 37 apresentavam valores de FMAdistantes dos valores ideais (25 4) e mesmo assim, havia equilbrio facial. Nestes casos, cujo FMA era maior ou igual a 30 ou ento menor ou igual a 20, a posio dos incisivos inferiores compensava a anormalidade do padro facial. Assim, em faces mais alongadas, com FMA ~ 30, os incisivos estavam mais lingualizados e, nos pacientes cuja face era mais curta, com FMA :::; 20, os incisivos projetavam-se para vestibular.

ANLISES

CEFALOMTRICAS:

TWEED

E STEINER

335

Guiado pelo FMA, que era o ngulo que sofria menor influncia no tratamento ortodntico, Tweed criou a seguinte norma de conduta teraputica: - Nos pacientes cujo FMA estiver prximo do valor ideal (25 ::t 4), o incisivo inferior deve ser posicionado de tal forma que o FMIA atinja 68. - Quando o FMA estiver aumentado, isto , maior ou igual a 30, o FMIA deve ser 65. - Sempre que o FMA for menor ou igual a 20, o IMPA poder ser aumentado at 92. Esta norma apresentada no quadro abaixo, que relaciona o FMA do paciente ao FMIA ou IMPA ideal para o caso:
QUADRO 11

DC (em graus) por 2,5. Isto porque cada 2,5 graus de projeo ou retrao representam 1mm de movimento na borda incisal. Como a diminuio ou o aumento de espao resultante da movimentao incisal ocorre em ambos os lados do arco inferior, o valor ser multiplicado por 2. Teremos, deste modo, a expresso: DC
=

DC (em graus) x 2 2,5

O que pode ser simplificado para: De

= De

(EM GRAUS) X 0.8

FMA= 25 4 FMA ~ 30 FMA S 20

FMIA= 68 FMIA= 65 IMPA= 92

6) A discrepncia cefalomtrica (DC) somada discrepncia de modelo (DM) a fim de se obter o total de dficit ou excesso de espao no arco inferior do paciente. A soma denominada discrepncia total (DT).
DT = DM + De

De posse destes dados, simples determinarse a discrepncia cefalomtrica segundo a anlise de Tweed, a partir do traado cefalomtrico padro USP. Os passos so descritos a seguir: 1) Determinar os valores angulares de FMA,FMIA e IMPA a partir do cefalograrna padro USP. 2) Dependendo do valor do FMA, definir qual ser o valor angular ideal para o FMIA ou para o IMPA. Esta definio baseia-se no Quadro 11. 3) Caso o FMA seja igual a 25 ::t 4 ou tenha valor maior ou igual a 30, determinaremos a discrepncia cefalomtrica, em graus, subtraindo-se do FMIA do paciente, o FMIA ideal.

De (em graus) = FMIA do paciente - FMIA ideal

4) Quando o paciente apresenta o FMA menor ou igual a 20, determina-se a discrepncia cefalomtrica em graus, atravs da diferena entre o IMPA ideal e o IMPA do paciente.

De (em graus) = IMPA ideal - IMPA do paciente 5) Para que obtenhamos a discrepncia cefalomtrica em milmetros, o que indica quantos milmetros os incisivos devero ser movidos para vestibular ou para lingual para que atinjam a meta cefalomtrica, devemos dividir a

A discrepncia total orienta o planejamento clnico do caso ortodntico. Segundo Tweed, nos pacientes cuja discrepncia total apresenta valor positivo, isto , naqueles casos em que h sobra de espao no arco inferior para a normalizao da posio dos incisivos,o tratamento dever ser realizado sem extraes dentais. O mesmo procedimento seria indicado para os casos em que a discrepncia total nula e, portanto a mecanoterapia suficiente para a correo ortodntica. J a presena de uma DT negativa demonstra a carncia de espao para o posicionamento do incisivo inferior na meta cefalomtrica e o ortodontista dever proceder cuidadoso estudo do caso. De modo geral, o diagnstico conservador na presena de discrepncias totais de pequena magnitude e um bom resultado pode ser obtido atravs da recuperao de espao ou de desgastes interproximais. Quando a DT eleva-se a patamares em que os desgastes ou as distalizaes no so suficientes para a obteno do espao, freqentemente recorrem-se s extraes dentais. A opo pela extrao ou no de premo lares se dar em funo de inmeros fatores tais como padro facial, tipo e quantidade restante de crescimento, condio oclusal, aspecto do perfil mole, etc. Contudo, no mais das vezes, pacientes com valores de discrepncia total superiores a 10mm so srios candidatos s extraes.

336

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

No caso de se optar por extraes dentais, somaremos a dimenso mesiodistal dos den tes a serem extrados (em geral dois premolares) ao valor negativo da discrepncia total. O saldo resultante denominado espao final (E F).
EF = DT + EXO

discutido no Captulo 19, e ter intensidade maior nos casos cuja DT elevada. A seguir apresentamos dois exemplos clnicos cujo planejamento teraputico foi realizado com base na anlise de Tweed: EXEMPLO I Caso de paciente portador de crescimento vertical, dentes superiores e inferiores vestibularizados e protudos, lbios projetados e entreabertos, com suave apinhamento dos incisivos inferiores (discrepncia de modelo de - 3mm). O cefalograma padro USP est representado na Fig. 16.3.

Na escola tweediana, o controle mecaruco dos tratamentos com extraes dentais, no que concerne estabilidade dos dentes posteriores, feito pelo preparo de ancoragem intrabucal,

Fig. /6.3 - Cefalograma

padro USP - Exemplo I - Anlise de Tweed.

ANLISES

CEFALOMTRICAS:

TWEED

E STEINER

337

Seguiremos os passos para a determinao da discrepncia total segundo a anlise de Tweed: 1) Determina-se os valores de FMA, FMIA e IMPA. Os ngulos mediram: 50 e IMPA= 101 FMA= 29, FMIA=

EXEMPLO

11

Neste caso o paciente tem prevalncia do vetor horizontal de crescimento, seus incisivos tambm esto vestibularizados e protrudos, porm o aspecto facial bom (Fig. 16.4). H sobra de espao no arco inferior, evidenciada por uma discrepncia de modelo de + 6mm. Novamente seguiremos a seqncia para a obteno da discrepncia total: 1) Os valores de FMA, FMIA e IMPA so medidos no cefalograma, sendo:

2) Como FMA= 29, o FMIA deve ser 68 3) A discrepncia cefalomtrica em graus ser DC (em graus) = FMIA do paciente ideal DC ( em graus)= 50 - 68 DC (em graus)= - 18 - FMIA 2) Pelo fato do FMA ter valor reduzido (20), poderemos admitir um IMPA de 92. 3) A discrepncia cefalomtrica em graus ser: DC (em graus)= IMPA ideal - IMPA do paciente DC (em graus)= 92 - 105 DC (em graus)= - 13 4) Para a transformao do valor da DC em graus, para milmetros, faremos: DC= DC(em graus) x 0.8 DC= - 13 x 0.8 DC= - 10,4mm 5) Somaremos a discrepncia cefalomtrica e a discrepncia de modelo para a obteno da DT: DT= DC + DM DT= - 10,4 + 6 DT=.- 4,4mm Assim como no primeiro exemplo, a discrepncia total negativa, porm de pequena monta. Nestes casos no se justificam as extraes dentais, visto que, caso fossem realizadas, haveria grande sobra de espao. A conduta te. raputica seria a lingualizao dos dentes anteriores inferiores at que os diastemas (+ 6mm) fossem completamente reduzidos. Mesmo assim haveria necessidade de outros 4,4mm de distalizao incisal (DT= - 4,4mm) para se atingir a meta cefalomtrica. Isto pode ser resolvido com a recuperao de espao inferior atravs da desinclinao dos molares, ou a realizao de desgastes interproximais. Outra alternativa seria admitir-se a posio cefalomtrica in-

4) A discrepncia cefalomtrica em milmetros ser obtida pela expresso: DC = DC (em graus) x 0.8 DC = - 18 x 0.8 DC = - 14,4mm 5) A discrepncia total (DT) o resultado da soma de DC e DM, portanto: DT= DC + DM DT= - 14,4 + (-3) DT= - 17,4mm Deste exemplo conclui-se que, em razo da elevada discrepncia total (-17,4mm), sero necessrias extraes dentais para que os incisivos inferiores posicionem-se corretamente. Supondo que cada primeiro premolar inferior tenha 7mm em sua dimenso mesiodistal, poderemos ter um ganho de espao de 14mm pela extrao de dois premolares. Assim teremos: EF= DT + EXO EF= - 17,4 + 14 EF= - 3,4mm Nota-se que mesmo com a extrao de dois primeiros premolares inferiores (lgicamente acompanhada da extrao de dois primeiros premolares superiores), faltaro 3,4mm para a verticalizao incisal. Portanto, o profissional deve empregar ancoragem mxima e, mesmo assim, no atingir a meta cefalomtrica.

338 ORTODONTIA DIAGNSTICO E PLANEJAMENTO CLNICO

correta dos incisivos no final do tratamento, reavaliando-se a estabilidade do caso periodicamente.

11 - ANLISE DE STEINER
Cecil Steiner foi um daqueles poucos homens que deixaram seu nome marcado definitivamente na histria da Ortodontia. Seus mritos como professor, inventor, escritor de inmeros artigos cientficos e seu trabalho como um dedicado e minucioso clnico tiveram enorme impacto sobre a sua profisso.

Steiner foi colega de classe de Charles Tweed e, quando concluiu a Faculdade de Odontologia, aos 19 anos, tornou-se aluno de Edward Angle, finalizando seu curso de Ortodontia em 1921. Uma de suas mais marcantes contribuies foi na rea da cefalometria, elaborando, na dcada de 50, uma anlise que pode ser considerada a primeira anlise cefalomtrica moderna, pois leva em considerao o padro facial do paciente, assim como conduz o profissional a um plano de tratamento. Seu estudo baseou-se em sua grande experincia clnica, bem como nos trabalhos reali-

Fig. 16.4 - Cefalograma

padro USP - Exemplo 1/_Anlise de Tweed.

ANLISES CEFALOMTRICAS:

TWEED

E STEINER

339

zados anteriormente por Downs, Reidel, Holdaway, Wylie, Margolis e outros. Nesta poca havia uma busca febril por mtodos de avaliao da arquitetura craniofacial atravs de radiografias. A anlise de Steiner usa como referncia a base craniana, representada pela linha SN (linha Sela-Nsio). O autor justifica seu uso pelo fato de ambos os pontos localizarem-se em regies sseas de fcil visualizao, alm de estarem no plano sagital mediano, sendo portanto pontos nicos. Alm disso, Steiner pondera que, por estarem situados na base do crnio, no sofreriam influncia das alteraes faciais. A relao da maxila e da mandbula com a linha SN definida, respectivamente, pelos ngulos SNA e SNB, e a sua diferena (ANB) indica a discrepncia anteroposterior dos maxilares. Steiner preocupoucse tambm corri. a situao dos incisivos superiores e inferiores com relao_ face. Para tanto emprega os ~ngulos 1.NA e l.NB e as distncias l-NA e l-NB. Dos trabalhos de Holdaway, Steiner utiliza a distncia P-NB (Pognio linha NB), que em uma face equilibrada deve ter valor igual distncia l-NB. O mtodo de determinao e mensurao destas grandezas utilizadas por Steiner descrito no Captulo 15. Os valores normais e os autores que idealizaram os ngulos ou as distncias so identificados no quadro abaixo:
QUADRO GRANDEZA 111 IDEALlZADOR

Fig. /6.5 - Diagrama que representa os incisivos centrais superiores e inferiores de um paciente, e os campos nos quais Steiner inscreve as grandezas.

VALOR NORMAL

SNA SNB ANB lNA l-NA

-

82 80 2 22
4mm

Reidel Reidel Reidel Steiner Steiner Steiner Steiner Holdaway

INB
-

25
4mm 4mm

I-NB P-NB

Os valores de ANB, 1.NA, l-NA, l.NB, l-NB e P-NB foram dispostos em um diagrama, como o representado na Fig. 16.5. Atravs deste diagrama, o autor visa facilitar a leitura das seis grandezas de um determinado paciente. Contudo Steiner sabia que na prtica clnica a grande maioria dos pacientes apresenta altera-

es nestes valores, cabendo ao ortodontista harmonizar da melhor forma possvel o posicionamento dental arquitetura craniofacial. Desenvolve ento uma srie de diagramas, nos quais uma modificao do ngulo ANB - e portanto na relao maxilomandibular - acompanhada de alteraes nos demais ngulos e distncias, conduzindo o paciente ao equilbrio. Esta srie de diagramas, doravante denominada Tabela de Compromissos, est representada na Fig. 16.6 e mostra as diversas combinaes de valores, para um ANB de -1 at um ANB= 8. - O clculo da anlise de Steiner ser realizado anotando-se os diversos valores em chaves dispostas como na Fig. 16.7. Primeiramente - anotam-se os valores de ANB, 1.NA, l-NA, l.NB, l-NB e P-NB constantes na telarradiografia inicial do paciente no diagrama problema. Por motivos didticos, imaginemos que estamos diante de ~m pacien!,e cujo ANB= 6, 1.NA= 27, l-NA= 6mm, l.NB= 33, l-NB= 5mm e P-NB= lmm. Osvalores cefalomtricos iniciais do paciente esto representados na Fig. 16.8. Os valores sero dispostos no diagrama problema da maneira observada na Fig. 16.9. O prximo passo da anlise visa estimar as alteraes que a mecnica ortodntica pode produzir no paciente. Em nosso caso hipottico, o ANB inicial 6, e o paciente apresenta protruso e vestibularizao dental tanto superior quanto inferior, e um pequeno desenvolvimento de pognio (PNB= 1mm). Nesta estimativa leva-se em conta o sexo e idade do paciente, o tipo de crescimento que ele apresenta, qual a aparatologia prevista para o tratamento, seu grau de colaborao e quais as modificaes que a terapia pode produzir. Suponhamos que nosso exemplo seja um paciente jovem (14 anos), do sexo feminino (prova-

340

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

TABELA DE COMPROMISSOS

Fig. /6.6 - Tabela de Compromissos de Steiner, na qual os valores de LNA, l-NA, T.NB e /-NB variam de acordo com a magniWde do ngulo ANB.

GRANDEZA SNA SNB ANB lNA l-NA

-

VALOR NORMAL

VALOR OBTIDO 81

I
,

82 80
2 22 4mm

75
6

27
6mm

INB
-

25
4mm 4mm

33
5mm Imm
necessrios realizao da anlise

I-NB P-NB

Fig. /6.8 - Valores cefalomtricos de Steiner.

:
Diagrama Pmblema Diagramas Estimativos Diagrama Soluo Diagrama Individualizado

Fig. /6.7 - Os clculos da anlise de Steiner sero feitos a partir de um diagrama problema, passando pelas estimativos, pela soluo, atingindo-se (tnalmente o conjunto de valores cefalomtricos desejados para o paciente (diagrama individualizado).

velmente est no final do crescimento), grau de colaborao bom, discrepncia de modelo de - 4mm, com padro de crescimento vertical e perfil convexo, curva de Spee acentuada e Cl~O tratamento sugerido foi o uso de aparelho extrabucal associado aparatologia fixa superior e inferior. O profissional deve estimar inicialmente a alterao que sofrer o ngulo ANB. Neste momento vale a experincia clnica, tanto no que concerne ao domnio mecnico quanto predio de crescimento e colaborao por parte do paciente. No caso em questo, acredita-se poder reduzir o ANB em 2, ou seja, de 6 no incio para 4 no final

Imm

Diagrama Pmblema

Diagramas Estimativos

Diagrama Soluo

Diagrama Individualizado

Fig. /6.9 - Maneira correta de se copiar os valores cefalomtricos iniciais no diagrama problema.

ANLISES CEFALOMTRICAS:

TWEED

E STEINER

341

do tratamento. O valor estimado para o ANB (4) deve ser encontrado na tabela de compromissos e anotado, juntamente com o valor de l-NA e l-NB, no diagrama estimativosuperior (FIg. 16.10). O diagrama estimativo inferior ser preenchido em funo do P-NB que o profissional prev para o final do tratamento. A distncia PNB reflete a quantidade de mento sseo apresentada pelo paciente. Sua modificao entre o incio e o final da terapia depender de alguns fatores: Idade: Em tratamentos executados durante o surto de crescimento puberal, os acrscimos anuais no P-NB so significativamente maiores que nos adultos. Sexo: Os pacientes do sexo masculino apresentam, na idade adulta, um mento sseo mais evidente que as mulheres. Portanto, podemos afirmar que o acrscimo anual do P-NB nos meninos maior que nas meninas.

Padro de crescimento: Indivduos com padro de crescimento horizontal sofrem acrscimos mais substanciais no P-NB que aqueles com padro vertical de crescimento. Conformao da snfise mentoniana: aqueles que possuem o mento sseo evidente devero apresentar maior incremento no P-NBque os pacientes portadores de uma snfise mentoniana achatada. Como vimos, com relao ao P-NB, novamente Steiner possibilita ao ortodontista interferir em sua anlise. Esta ser tanto mais prxima da realidade quanto maior o senso clnico e conhecimento do profissional. Voltando ao nosso exemplo, uma menina de 14 anos, na fase final de crescimento e padro vertical, dificilmente sofreria acrscimo no P-NB durante os 24 meses previstos para a terapia. Assim, no diagrama estimativo inferior (Fig. 16.11) repetimos, para este caso clnico, o valor de P-NB inicial = 1mm.

4 2mm

4 (A) 2 mm (B)

4.5mm

4,5mm (C)

ir
33 I
m

6mm

27
33 I
m

6mm

5mm

5mm

-1,5 mm (F)

I mm (E)
Imm (D) Diagrama Problema Diagramas Estimativos Diagrama Soluo Diagrama Individualizado Diagrama Problema Diagramas Estimativos Diagrama Soluo Diagrama Individualizado

Fig. /6./ O - Os valores estimados para ANB, l-NA e I-NB so anotados no diagrama estimativo superior.

Fig. /6.//

- Completo preenchimento dos diagramas estimativos.

Como Steiner considera que em faces equilibradas o P-NB e o 1-NB devem ser iguais, coloca-se no espao reservado ao 1-NB o valor igual quele estimado para o P-NB (em nosso exemplo,lmm). Segundo o autor, a diferena entre 1-NB e l-NA (l-NB -l-NA) no diagrama estimativo superior deve ser igual diferena entre 1-NB e l-NA (l-NB - l-NA) do diagrama estimativo

inferior. Da Steiner ter nomeado os campos do diagrama estimativo com as letras A,B,C,D,E e F (Fig. 16.11) e criado a expresso F= E - (C - B). Em nosso exemplo F (ou l-NA do diagrama inferior) equivale a F= 1- (4,5 - 2); portanto F= 1- 2,5 ou seja: F= -1,5

342

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

Para o preenchimento do diagrama soluo, deve-se transferir, dos diagramas estimativos, os valores de ANB e P-NB. Com relao a l-NA e l-NB, faz-se a mdia aritmtica dos valores encontrados nos diagramas estimativos .superior e inferior (Fig. 16.12).

o ltimo diagrama a ser preenchido, o diagrama individualizado, visa ajustar os valores dos diagrama soluo, aproximando-os ao mximo da possibilidade teraputica do caso (Fig. 16.13).

4 2mm mm

4,5mm 4 6mm O,25mm 2.75mm 5mm Imm I m -1,5 mm Imm 6 6mm

4,5mm 4 O,25mm 4 0,5 mrn

2r
33

2r
33

18 22

5mm -1,5 mm

2.75mm Imm

3mm

Imm

Imm Imm Diagrama Problema Diagramas Estimativos Diagrama Soluo Diagrama Individualizado Diagrama Prublema

Imm Imm Diagramas Estimativos

Diagrama Soluo

Diagrama Individualizado

Fig. /6./2 - O diagrama soluo obtido pela transferncia dos ~/ores de ANB e P-NB, e da mdia aritmtica dos valores de l-NA e I-NB.

Fig. /6.13 - O ltimo diagrama visa individulizar para o paciente os valores do diagrama soluo. O LNA e o T.NB final so obt!,dos na Tabela de Compromissos (o LNA de acordo com o l-NA e o I.NB de acordo com o I-NB).

Aps O preenchimento dos diagramas, seguiremos para o segundo estgio da anlise de Steiner, que o preenchimento da Quadro de Grandezas (Fig. 16.14). Neste quadro controlaremos a disponibilidade de espao do arco inferior do paciente, anotando na coluna + os valores positivos, isto

QUADRO
ARCO INFERIOR

DE GRANDEZAS

Discrepncia de modelo Expanso Movimentao Movimentao Curva de Spee Desgastes interproximais Extrao Total Parcial Total Final Fig. /6. /4- Quadro de Grandezas de Steiner do I (DC) do 6

, aqueles procedimentos que aumentam o espao disponvel no arco. Na coluna - sero anotados os valores de perda de espao no arco. Analisemos agora cada um dos procedimentos anotados na coluna da esquerda, quanto sua influncia sobre o espao do arco: - Discrepncia de modelo: nesta linha, devemos relacionar a discrepncia de modelo (DM) do paciente. O mtodo para obteno da DM descrito no Captulo ~. - Expanso: a expanso promove um aumento do permetro do arco e, portanto, um aumento de espao. Caso planejemos realizar expanso dos dentes inferiores de nosso paciente, devemos anotar na coluna + a previso de aumento de espao em decorrncia da expanso. - Movimentao do 1: a discrepncia cefalomtrica de Steiner. Obtida a partir dos diagramas j calculados, subtraindo-se do l-NB individualizado o valor do l-NB problema. O valor resultante multiplicado por 2, pois a movi-

ANLISES

CEFALOMTRICAS:

TWEED

E STEINER

343

mentao do incisivo inferior depende pao nos dois hemiarcos mandibulares. DC= (I-NB individualizado blema) x 2

de es-

- l-NB pro-

Expanso: no h prevlsao de expanso inferior durante o tratamento. Movimentao do 1 (DC): a discrepncia cefalomtrica de Steiner ser calculada da seguinte forma: DC= (l-NB individualizado ma) x 2 DC= (3 - 5) x 2 DC= - 2 x 2 DC= - 4mm - l-NB proble-

A discrepncia cefalomtrica de Steiner pode ser positiva e ento anotada na coluna +, negativa e anotada na coluna -, ou nula. - Movimentao do 6: aqui o ortodontista deve imaginar se a mecanoterapia produzir distalizao ou mesializao dos molares inferiores. importante lembrar que elsticos de Classe 111e placas lbio ativas produzem pequenos ganhos de espao inferior, enquanto os elsticos de Classe 11induzem perda de ancoragem inferior. - Curva de Spee: o aplainamento da curva de Spee muito acentuada leva perda de espao no arco. Em uma vista lateral dos modelos de estudo, mede-se quantos milmetros que a poro mais profunda da curva dista do plano oclusal (em geral faz-se a mdia dos lados esquerdo e direito). O valor obtido ser anotado na coluna -. Desgastes interproximais: os desgastes interproximais, de esmalte dental ou de restauraes, so uma opo teraputica para ganho de espao no arco. O valor previsto, caso haja desgaste, ser anotado na coluna + . - Extraes: At este ponto, o ortodontista j imagina qual a magnitude do problema no arco inferior do. paciente. Se h grande falta de espao, pode planejar extraes dentais cujo valor ser anotado na coluna +. Anotamos na coluna - a perda de ancoragem decorrente da mecnica de fechamento de espaos. Este valor freqentemente equivale a um tero do espao obtido pelas extraes. Apesar deste quadro indicar a extrao apenas do arco dental inferior, estas sero tambm acompanhadas por extraes dos dentes superiores. O objetivo final do ortodontista ser corrigir as discrepncias apresentadas pelo paciente atravs da mecanoterapia, atingindo ~ meta cefalomtrica preconizadas, por Steiner (I-NB individualizado). Para que isto ocorra, a soma dos valores na coluna + e na coluna - devem igualar-se. Se retornarmos ao exemplo dado anteriormente, notamos que a paciente apresenta as seguintes caractersticas: Discrepncia de modelo: h falta de espao no arco inferior num total de quatro milmetros, portanto DM= - 4mm.

O valor 4 ser colocado na coluna Movimentao do 6: no h previso do uso de dispositivos para movimentao dos molares inferiores. Curva de Spee: em nosso exemplo necessitamos de cerca de 2mm para aplainar a curva de Spee, e portanto anotamos o valor 2 na coluna Desgastes interproximais: no h previso de desgastes interproximais. Extrao: notar que at este ponto a paciente apresenta um total de 10 milmetros negativos (- 4 de discrryncia de modelo, - 4 de movimentao do 1 ou discrepncia cefalomtrica e - 2 correspondente curva de Spee). Este conjunto de valores negativos nos leva a planejar extraes dentais, no caso os primeiros premolares, que permitiriam a inclinao para lingual dos incisivos, assim como a melhora do perfil convexo. A distncia mesiodistal de cada um deles medida no modelo de estudo (a soma desta distncia em ambos premolares equivale a 15mm, em nosso exemplo). O valor 15 inscrito na coluna +. Como a paciente tem um padro de crescimento vertical, espera-se considervel perda de ancoragem, levando-nos a anotar o valor 5 na coluna - , o que corresponde perda de um tero do espao obtido pelas extraes. Aps anotar os valores positivos e negativos no Quadro de Grandezas devemos, de maneira ideal, observar que a soma dos + e dos - se equivalem, o que indica que a extrao dos premolares da paciente compensou perfeitamente os ajustes das discrepncias. A somatria das duas colunas anotada na linha TOTAL PARCIAL e repetida na TOTAL FINAL (Fig. 16.15). Em alguns casos, no h coincidncia entre os valores das duas colunas. Ento os resultados, mesmo desiguais, so anotados na linha TOTAL PARCIAL. Em nova anlise do Quadro de Grandezas, identifica-se em qual tem podemos incrementar a mecanoterapia de modo a obter

344

ORTODONTIA

DIAGNSTICO

E PLANEJAMENTO CLNICO

QUADRO ARCO INFERIOR

DE GRANDEZAS

Discrepncia de modelo Expanso Movimentao do I (DC) Movimentao do 6 Curva de Spee Desgastes interproximais Extrao Total Parcial Total Final

4 4 2

15 15 15

5 15 15

Fig. /6./5 -Valores anotados no quadro de grandezas.

valores iguais. Por exemplo, poder-se-ia utilizar elsticos, realizar desgastes in terproximais ou at mesmo, caso no haja nenhuma alternativa mecnica, distanciar-se da meta cefalomtrica. Os valores, aps a reanlise, so corrigidos em cada linha do Quadro de Grandezas e o total reavaliado anotado na linha TOTAL FINAL. Nestes momentos a anlise de Steiner faz com que, antes do incio da terapia, o profissional liste todos os aspectos favorveis e desfavorveis do caso clnico, o que torna seu planejamento muito mais minucioso. Valendo-se de referncias distintas, tanto Tweed quanto Steiner definem, por meio de suas anlises, a posio ideal dos incisivos inferiores com relao ao complexo craniofacial. Tweed emprega. os planos mandibular e de Frankfurt, enquanto que Steiner utiliza a base

craniana (linha SN) assim como os pontos A, B e Pognio. Como toda anlise cefalomtrica, ambas so influenciadas por modificaes sseas espaciais, localizadas longe da rea de interesse clnico. Assim, recomenda-se que no processo de elaborao do diagnstico do caso o profissional baseie-se em grande nmero de dados cefalomtricos, minimizando o erro que algum deles possa apresentar. Nesta linha de raciocnio, sugerimos que para a definio da meta cefalomtrica e, como conseqncia, da opo por extrair ou no dentes permanentes, tanto a anlise de Tweed quanto a de Steiner sejam levadas em conta. Uma terceira maneira de se definir a posio do incisivo, a anlise morfodiferencial de Interlandi, publicada em 1971. O autor baseiase no ponto P' e no ponto E para traar a linha I, que cruza o plano oclusal e demarca a localizao ideal do incisivo inferior (veja mais detalhes no Captulo 15). Interlandi afirma que a anlise baseada na linha I exige menor movimentao lingual dos incisivos inferiores, o que induz a um menor nmero de extraes dentais, assim como confere ao paciente um perfil mais agradvel que aquele preconizado por Tweed. Conclumos que a somatria das informaes expressas pelas anlises de Tweed, Steiner e Interlandi, aliada avaliao clnica realizada pelo ortodontista, indicaro a meta cefalomtrica mais adequada para cada m ocluso.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Interlandi S. Ortodontia - Bases para a iniciao 3' ed, Artes Mdicas So Paulo 1994. 2. Interlandi S. Linha I na anlise morfodiferencial para o diagnstico ortodntico. Rev. Fac. Odont. So Paulo 9(2) : 289-310 jul/dez 1971. 3. Moyers R Ortodontia 3' ed. Guanabara Koogan Rio de Janeiro, 1984. 4. Proffit W.R. Contemporary Orthodontics c.v. Mosby Company St, Louis, 1986. 5. Silva Filho O.G. Cefalometria radiogrfica Apostila do Hospital de Pesquisas e Reabilitao de leses lbio-palatais, Bauru 1984. 6. Steiner C.C. Cefalometrics for you and me Am. J Orthod. 39 (10): 729-55 oct 1955. 7. Steiner C.C. Cefalometrics in clinical practice Angle Orthod. 29: 8-29, 1959. 8. Steiner C.C. The use of cephalometrics as an aid to planning and assessing ortho1. 9. 10.

11.

12.

13.

14.

dontic treatment. Arn. J. Orthod. 46: 72135, 1960. Tweed C.H. Clinical Orthodontics 2' ed. C.Y. Mosby Company St, Louis 1966. Tweed c.H. The Application of the Principies of the Edwise Arch in the Treatment of Maloclusions, The Angle Orthodontics,january 1941. Tweed C.H. Indications for the Extraction of Teeth in Orthodontic Procedure, Am. J Orthod. and Oral Surgery, august 1944. Tweed C.H. A philosophy of Orthodontic treatment Am. J Orthod. and Oral Surg. 31 (2) 74103 Feb.1945. Tweed C.H. The Frankfurt- Mandibular plane angle in orthodontic diagnosis, classification, treatment planning and prognosis. Am. J Orthod. and Oral Surg. 32 (4) 175-320 April 1946. Tweed C.H. Evolutionary trends in orthodontics, past, present and future Am. JOrthod. 39 (2) 81-108 Feb 1953.

ANLISES

CEFALOMTRICAS:

TWEED

E STEINER

345

15.

Tweed GH. The Frankfurt- Mandibular Incisor Angle (FMIA) in Orthodontic diagnosis, treatment, planning and prognosis The Angle Orthod. 24 (3) 121-69 July 1954. 16. Tweed C.H. Was the development of the diagnostic facial triangle as an accurate analysis based on fact or fancy? Am. J. Otthod. 48 (11) 823-40 nov.1962.

17. Tweed C.H. The diagnostic facial triangle in control of treatment objetives Am. J. Orthod. june 1969. 18. The Charles H. Tweed International Foundation For Orthodontic Research A Half Century of Care - A Future of Caring Shandling Lith. Co. Tucson 1982.