LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Status perkawinan Biaya pengobatan : Tn. S : laki - laki : 53 tahun : Jl. Tarupolo Rt/Rw 5/10 Gisik drono, : Swasta (pembuat sandal) : Sudah menikah, 1 istri, 2 anak : JAMKESMAS Semarang

B. ANAMNESIS Keluhan Utama : Batuk disertai dahak Keluhan Tambahan : Sesak nafas, nafsu makan menurun, BB menurun 2kg dalam 1 bulan terakir, berkeringat dingin pada malam hari Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak yang dirasakan 3 minggu yang lalu. Tanggal 19 mei 2012 sekitar jam 9 malam SMRS pasien sesak nafas terus menerus, batuk keluar lendir kental berwarna hijau tidak ada darah ( 3 sendok makan), keluar keringat dingin pada malam hari. Tanggal 20 jam 7 pagi pasien masuk RS. Dengan keluhan masih sesak nafas, waktu batuk keluar lendir ( 1 sendok makan), BAK dan BAB tidak ada keluhan, nafsu makan menurun, berat badan menurun 2kg selama 1 bulan terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat batuk lama kira kira 3 tahun yang lalu (2009) : berobat di puskesmas di beri pengobatan selama 6 bulan. Riwayat post operasi batu vesica urinaria (2 tahun yang lalu) Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat darah tinggi (+) Riwayat kencing manis disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat penyakit paru : anak yang pertama batuk lama diobatkan di puskesmas diberi pengobatan selama 8 bulan. Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi Pekerjaan pasien bekerja swasta (pembuat sandal). Penghasilan dalam keluarga per bulan kira-kira Rp < 1.000.000,00. Penderita mempunyai 2 orang anak. Kesan sosial ekonomi kurang. Riwayat Pribadi : Riwayat merokok sejak remaja ( 3 batang setiap hari). Penderita bersama keluarganya berjumlah 4 orang tinggal di sebuah rumah dengan lantai plaster dan dinding tembok dengan satu jendela.

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit sedang, lemah Kesadaran : Compos mentis Vital sign : TD : 120/80 mmHg

Suhu : 36,8oC RR Nadi : 28x/menit : 112x/menit reguler, isi dan tegangan cukup

Status Generalis : Kepala Mata Hidung : Mesocepal : Konjungtiva anemis (-/-) , Sklera ikterik (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+) : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa hiperemis (-/-), konka hipertrofi (-/-) Mulut Tenggorok Telinga Leher Thorax Thorax : simestri, tidak ada retraksi otot pernapasan, tidak ada sela iga melebar, tidak ada venektasi dinding dada. Cor : Inspesksi : ictus cordis tidak tampak : Sianosis (-), lidah kotor (-), gigi karies (-), : Faring hiperemis (-) tonsil T1-T1 : Normotia, deformitas (-), serumen (-/-), sekret (-/-) : Pembesaran KGB (-), struma (-), deviasi trakhea (-)

Palpasi tidak melebar

: isctus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat (-),

Perkusi

: Batas atas : ICS II linea parasternal kiri Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis kanan Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri Batas kiri bawah : ICS V 1-2 cm media linea midclavicula sinistra Konfigurasi jantung : normal

Auskultasi

: Suara jantung I - II murni, suara tambahan bising (-), gallop (-)

Pulmo : Dextra Depan Inspeksi Gerakan simetris saat statis, Gerakan simetris saat simetris saat dinamis. statis, simetris saat dinamis. Stem fremitus kuat sonor di seluruh lapang paru Suara nafas dasar vesikuler Suara tambahan: ronchi (-) di apex, wheezing (-) Stem fremitus mengeras di bagian apex redup di bagian apex Suara nafas dasar vesikuler Suara tambahan: RBH (+), wheezing (-) Sinistra

Palpasi Perkusi Auskultasi

Belakang Inspeksi Gerakan simetris saat statis, Gerakan simetris saat simetris saat dinamis. statis, simetris saat dinamis. Stem fremitus kuat sonor di seluruh lapang paru Suara nafas dasar vesikuler Stem fremitus mengerus di bagian apex redup di bagian apex

Palpasi Perkusi Auskultasi

Suara nafas dasar vesikuler Suara tambahan: ronchi (-) di Suara tambahan: RBH (+), apex, wheezing (-) wheezing (-)

RBH (+) vesikuler Paru depan

RBH (+) Paru belakang

Vesikuler

Abdomen : Inspeksi Auskultasi Palpasi : Perut katak (-), defans muscular (-) : Peristaltik 5-30x/menit, metalic sound (-) : Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), turgor kulit (-), splenomegali (-) Perkusi Ekstrimitas Oedema Sianosis Akral dingin Clubbing finger Refleks fisiologis Refleks patologis D. PEMERIKAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium (21 Mei 2012)
Darah rutin Lekosit Eritrosit Hb Hasil 4.75 4.74 12.50 Satuan 10^3/ ul 10^6/ uL g/ dL Nilai normal 3.8 10.6 4.4 5.9 13.2 17.3

: Pekak sisi (-), pekak alih (-), tympani (+) superior -/-/-/-/+/+ -/inferior -/-/-/-/+/+ -/-

Ht MCV MCH MCHC Trombosit RDW Diff count Eosinofil Absolute Basofil Absolute Netrofil Absolute Limfosit Absolute Monosit Absolute Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit KIMIA KLINIK (serum) GDS Cholestrol total Asam urat Ureum Creatinin Kalium Natrium Albumin

38.90 82.16 26.40 32,10 166 13.40

% fL Pg g/dL 10^3/ ul %

40 52 80 100 26 34 32 36 150 440 11.5 14.5

0.17 0.02 1.76 2.44 0.36 3.60 0.40 37.00 51.40 7.60

10^3/ ul 10^3/ ul 10^3/ ul 10^3/ ul 10^3/ ul % % % % %

0.045 0.44 0 0.2 1.8 8 0.9 5.2 0.16 1 24 01 50 70 25 40 28

98 235 3.7 22.0 1.01 3.5 137 3.9

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mmol/L mmol/L g/dL

< 125 < 200 3.4 7.0 10.0 50.0 0.70 1.10 3.5 5.0 135 145 3.2 5.2

X Foto Thorax AP ( 21 Mei 2012 ) Cor : Ukuran tak membesar, deviasi ke kiri

Pulmo

: Corakan vaskuler kasar kesuraman homogen kiri atas fibrosis (+), bulat bulat lusen (+)

Diafragma

: Normal

Sinus costophrenicus : Normal Kesan : cor pulmo : tak membesar, deviasi ke kiri : TB paru lama

Usulan Pemeriksaan Mikrobiologi : Pemeriksaan Sputum SPS E. PROBLEM : TB Paru Relaps PPOK

F. PENATALAKSANAAN : Non farmakologi : Jangan membuang dahak sembarang tempat Menutup atau memakai sarung tangan saat batuk Kebersihan lingkungan Pengaturan rumah agar memperoleh cahaya matahari

Farmakologi : O2 3 liter/menit Inf RL 20 tetes/menit Oral : Ambroxol 3 x 1 Terapi bila BTA (+) diberikan OAT kategori 2 2HRZES/HRZE/5H3R3E3

Tahap intensif diberikan selama 3 bulan yang terdiri dari 2 bulan dengan HRZES setiap hari. Dilanjutkan dengan HRZE setiap hari. Setelah itu diteruskan dengan tahap lanjutan selama 5 bulan dengan HRE yang diberikan tiga kali dalam satu minggu.