Formato de la entrevista Saludar al paciente y presentarse Explicar propsito y pedir permiso Duracin

I. datos de identificacin Nombre: N# de asegurado n# de cedula Sexo Procedencia Direccin actual Profesin u oficio Estado civil N# hijos Escolaridad Edad Religin Idioma Peso talla Fecha de ingreso Ubicacin de la entrevista II. Condicin socioeconmica y social Lugar de trabajo Ingreso mensual Numero de personas que dependen de el A que se dedica en su tiempo libre Mantiene buenas relaciones sociales Habita en casa. Propia__ alquilada___prestada__ Descripcion de la vivienda Nmero de personas que viven con el o ella y relacin de parentesco: Caractersticas de la comunidad donde habita: Caractersticas de la comunidad donde habita: Hbitos y vida diaria

Alimenticios: Cul es su dieta usualmente en el hogar?, necesita ayuda, que no le gusta o uso de prtesis Se ajusta a su enfermedad? Conoce la dieta que recibe en el hospital? Cree poder continuarla en el hogar, una vez que sea dado de alta?

descanso y sueo: Descubrir patrn usual de descanso y sueo ( nmero de horas , gustos y preferencias) Uso de algn medicamento para dormir.Si se ha presentado cambios en el patrn usual durante su hospitalizacin. Movilidad y ejercicio Hace algn tipo de ejercicio( observar o preguntar por prtesis) Higiene Se baa a diario, necesita ayuda para baarse elimin acciones: Cul es el patrn usual de eliminaciones gastrointestinales y urinarias? ( numero frecuencia, caractersticas color olor dolor ) todos los das probleas de estreimiento Decriba un dia normal Historia clinica pasada y APP

Cirugas que le hayan realizado? Especifique Alguna enfermedad que haya padeci anteriormente o que padece Lesiones graves o accidentes que haya sufrido Especifique padece de alergias: por ejemplo farmacos, alimentoso alrgenos ambientales le han hecho alguna transfusion sanguineaa recientemente se ha algn chequeo medico como examen de la prstata Cul es su mano dominante

Medicamentosa Me podra decir todos lo medicaentos que toma incluyendo sin receta medica como aspirinas, laxantes para la alergia o biagra nombre Posologia frecuencia abministracion Duracin tx Hora ultia dosis

D) Tabaquismo y etilismo fuma Desde cundo fuma?

SI

No

Cantidad:

Toma bebidas alcohlicas Desde cundo fuma?

SI

No

Cantidad:

APF

Relaciones familiares Cuenta con apoyo familiar: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Lo visitan: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Se interesan por el: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Mantiene buenas relaciones: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

IV. condicin de salud familiar y personal a) Antecedentes familiares: DM: SI____ NO______ HTA: SI____ NO______ TB: SI____ NO______ ASMA: SI____ NO_____ problema actual

EPILEPSIA: CANCER: LEUCEMIA: CARDIOPATIAS

SI____ SI____ SI____ SI____

NO_____ NO____ NO_____ NO_____

Queja principal A) por qu fue internado? B) desde cundo est enfermo? Descubrir el problema de salud. C) el tratamiento que ha reibido. Que le ha comunicado el mdico sobre su evolucin y pronostico? D) su condicin de salud ha mejorado o se mantiene igual

VII Resumen al finalizar la entrevista debe hacerse un resumen que incluya: Descripcion completa del estado emocional del paciente. Actitud y comportamiento durante la entrevista. Grado en que ha alterado su hospitalizacin y enfermedad su vida diaria

Examen fsico relocalizado en el servicio de____ el___de___-del 2010 al seor MHG de 56 aos residente ---------------------. Trabajador -________casado , presenta signos

vitales PA=105/83 mmgh, P=69, R=15, T=37 C. Apariencia general: Buen aspecto, piel plida, hidratado, luce adelgazado de__ metro de estatura, peso___ kilogramos, consiente orientado en las tres esferas, comunicativo, alerta, lenguaje sencillo pausado, buen estado de nimo, adecuada higiene general. Piel: Integra, hidratada, trigueo, sin lunares, pecas en cara y brazos. Cabeza: Normo encfalo, cabello fino bien implantado, canoso, cuero cabelludo integro, no presencia de caspa buena higiene, hueso craneales sin deformidades. Cara: Norma ceflica, lneas faciales simtricas, integra, no presenta movimientos involuntarios, presencia hirsutismo.

Ojos: Simtricos, conjuntivos plidos, movimientos extra oculares controlados, fondo de ojos normal, reactivas, pestaas cortas. Odos: Ambos conductos auditivos permeables, odo externo integro en el interno no se observa anormalidades. Nariz, senos para nasales: Nariz grande, tabique integro sin deformaciones, orificios nasales permeables sin secreciones. Cavidad oral: Labios carnosos hidratados, mucosa bucal abundante cristalina, prtesis dental conservando dos piezas dentales naturales en mandbula inferior, encas rosadas sin alteraciones, lengua centrada con movimientos coordinados, garganta sin

alteraciones, amgdalas color normal y conductos paratiroides normales, vos grave. Cuello: Cilndrico, integro, sin limitaciones de movimientos, sin alteraciones, pulso carotideo palpable Aparato respiratorio: Trax simtrico, movimientos rtmicos , espacio intercostales sin anormalidades, a la palpacin, resonancia de los pulmones adecuada, ruidos

respiratorios audibles sin alteracin en la intensidad y frecuencia d Aparato digestivo:, abdomen blando depresible no doloroso se palpa globo vesical. Aparato genitourinario: Eliminaciones vesicales irregulares , refiere frecuencia urinaria, ciruga en los testculos hace 10 aos por quistes, refiere no le a afectado su vida sexual. Extremidades superiores: posterior, anterior, lateral simtricas, desarrollo muscular normal, movimientos normales. Miembros inferiores: simtricos, desarrollo muscular normal y movimientos normales.