Evaluacin psicolgica del Trastorno Obsesivo Compulsivo en nios y adolescentes

Carolina Raheb Centre Londres 94 Santiago Batlle Familianova Schola

Evaluacin psicolgica del TOC en nios y adolescentes

CONTENIDO Breve descripcin clnica Objetivo de la evaluacin Principales dificultades evaluacin Evaluacin psicolgica
Consideraciones previas Evaluacin especifica Evaluacin diferencial

Descripcin clnica
El TOC se caracteriza por:
pensamientos intrusivos o urgencias compulsivas, los comportamientos son angustiantes, consumen tiempo y/o comportan un deterioro a nivel funcional.

Lo ms frecuente es que el paciente presente

una arbitracin sintomtica de obsesiones y compulsiones.

Descripcin clnica: Obsesiones

El cortejo sintomtico obsesivo ms frecuentes:
las necesidades de comprobacin, la suciedad y los grmenes, el temor a una enfermedad padecida por un ser querido, exactitud o simetra escrupulosidad religiosa religiosos.

Son menos frecuentes:

preocupaciones funcionamiento corporal, nmeros de la suerte, miedo de autolisis y preocupaciones sexuales y agresivas.

Descripcin clnica: Compulsiones

El cortejo sintomtico compulsivo es bastante reducido y especifico:
rituales de limpieza, acciones repetitivas (hacer y no hacer) y rituales de verificacin

Menos frecuentes:
rituales de proteccin a s mismos ante enfermedades o lesiones, conductas de ordenacin y rituales de clculo

Evaluacin: Objetivo
Estimar
la magnitud del deterioro, el nivel de desarrollo, los sntomas
y su evolucin;
El deterioro alcanza:
el hogar y la familia, la escuela, el trabajo y las relaciones con los compaeros y la autoimagen.

otros sntomas
presencia de patologa asociada o diferenciada.

Comprender:
los puntos fuertes y dbiles del nio, sus miedos aspiraciones sus logros y fracasos.

Evaluacin
Primer paso del tratamiento Valoracin y revisin de sntomas:
actuales y pasados de
Obsesiones compulsiones, y condiciones comrbidas.

Importante:
evaluacin global del desarrollo del nio y de su funcionamiento psicosocial
revisin detallada de la historia mdica del nio y familia

Evaluacin
Alrededor de un 80% de los pacientes adultos diagnosticados de TOC,
iniciaron el trastorno en la infancia el primer pico de mxima incidencia ocurre entre los 12 y los 14 aos de edad.

El TOC infanto-juvenil resulta ms complicado de detectar:

la falta de insight (dificultad para diferenciarlo de proceso normal) secretismo y altas tasas de comorbilidad

Dificultades Evaluacin
dificultad para diferenciarlo de proceso normal

Dificultad para distinguir

los rituales propios de la edad, rutinas y preocupaciones ansiosas

de los rituales patolgicos y los pensamientos obsesivos.

7 aos de edad, uno de los juegos ms comunes es hacer colecciones. 8 aos se despierta un inters por clasificar, arreglar y organizar; las colecciones se hacen ms complejas. Con la adolescencia aparecen rituales y conductas por supersticin.

Dificultades Evaluacin
dificultad para diferenciarlo de proceso normal

En ocasiones los nios se preocupan en exceso por ciertas cosas. Pero estos pensamientos, que son normales, pueden llegar a ser extremos. Sin embargo, se debe recordar que estos pensamientos y sentimientos son propios de la naturaleza humana siempre que se produzcan con escasa frecuencia o la duracin sea breve.

Dificultades Evaluacin
secretismo
Los nios se muestran reservados acerca de sus sntomas obsesivos y compulsivos
y pueden intentar negarlos, minimizarlos.

Se sienten avergonzados
y tienden a infra-informar sobre el deterioro que les causa.

Temen ser raros, disparatados o que se estn volviendo locos Inicialmente el trastorno pasa desapercibido, hasta que la progresiva severidad lo hace imposible de ocultar.

Dificultades Evaluacin
secretismo
Necesario:
que perciban aceptacin del entrevistador, que se respeta de forma sincera su privacidad sin entrar en confrontacin con sus sntomas y sin pretenden ni tratar de
descubrir cosas que ha desmentido, o obtener secretos o desenmascarar obsesiones,

no relacionarse con el paciente de forma crtica.

Necesitan tiempo para revelar completamente sus miedos. Imposible realizar evaluacin completa en una sesin.

Evaluacin Psicolgica
Consideraciones previas Evaluacin especfica
BATs MOCI CY-BOCS LOI CBCL

Evaluacin Psicolgica

Anamnesis historia clnica; datos de mltiples fuentes:

Paciente, padres, familia, hermanos, otras fuentes

Soy raro, me estoy volviendo loco

Si en realidad no me pasa nada, tampoco es para tanto

Actitud de aceptacin y esfuerzo de neutralidad del entrevistador

Evaluacin Psicolgica (2)

Sesiones de evaluacin orientadas:

Estimar magnitud del deterioro Nivel de desarrollo Sntomas Patologa asociada

Comprender al nio mbitos de interaccin del sujeto Establecer relacin emptica

Evaluacin Psicolgica (3)

Evaluacin a la familia:
Obtener grado de interferencia en la vida diaria Posible TOC en la familia
Etiologa gentica
30% de TOC familiares de primer rango 70% otros trastornos psiquitricos en padres

Averiguar:
Significado de los sntomas para los padres Cmo los padres entienden a su hijo Respuesta familiar al comportamiento del nio Patrones de comunicacin y relaciones filiales

Evaluacin Psicolgica (4)

Crear un espacio donde discutir los sntomas no es suficiente

Pruebas psicomtricas estandarizadas

No evaluacin cualitativa de los sntomas No evaluacin del impacto en los pacientes

Facilitan la revisin de comportamientos, signos y sntomas que ayudan a la comprensin Aportan informacin para el diagnstico diferencial Evalan la severidad de la sintomatologa

Evaluacin especfica

BATs
TESTS DE EVITACIN CONDUCTUAL

Behavioral Avoidance Tests

BATs
Evaluacin de fobias y agorafobia Medida observable de la conducta de evitacin + autorregistro del nivel de ansiedad Pocos estudios que evalen in vivo Evalan:
porcentaje de niveles completados ansiedad subjetiva evitacin global rituales

Propiedades psicomtricas:
Validez variable buena sensibilidad (Steketee & Chambless)

Inconvenientes
Difcil estandarizacin y comparacin entre pacientes
Sntomas idiosincrsicos

BATs (2)

Lmite de uso en el tiempo

Si cambia el contenido de la obsesin y los rituales asociados

El BAT de tarea nica no es representativo Reducir complejidad puntuacin de los BATs de tarea mltiple

AUTORREGISTROS

MOCI
Inventario de Obsesiones y Compulsiones de Maudsley

MOCI
Hodgson & Rachman (1977) Tipos de sntomas obsesivo-compulsivos 5 reas: Comprobacin Limpieza Enlentecimiento Duda-escrupulosidad Rumiacin Cuestionario autoaplicado: 30 tems V/F Puntuacin global o en las distintas reas

MOCI (2)
Significado subescalas:
comprobacin: gran cantidad de tiempo diario en revisar/comprobar cosas limpieza: preocupacin-inquietud excesiva sobre grmenes y suciedad, contaminacin y lavado excesivo enlentecimiento: rutina estricta, cuenta mientras realiza una actividad duda: conciencia estricta, duda sobre situaciones cotidianas

MOCI (3)
Resultados: medida de la intensidad de los comportamientos obsesivo-compulsivos Clnicos conductuales e investigacin Caractersticas psicomtricas:
Alta consistencia interna PT y moderada en comprobacin y limpieza Alta fiabilidad test-retest Buena validez No mide cambios sintomticos Valoracin peso de los rituales en pacientes

CY-BOCS
Escala de Obsesiones y Compulsiones para nios Yale-Brown

CY-BOCS
Creada por Goodman et al. Evaluacin severidad del TOC Incluye calificacin del clnico: Entrevista semi-estructurada 10 tems
5 obsesiones y 5 compulsiones Instrucciones para valorar gravedad sntomas

Estudia en O y C:
Tiempo empleado Interferencia Distrs Resistencia Control

Lista de comprobacin de sntomas obsesivos compulsivos

Propiedades psicomtricas CY-BOCS

Fiabilidad y validez satisfactorias, evalan gravedad sntomas TOC
Subescalas Puntuacin total

Consistencia interna aceptable Fiabilidad inter-medidas buena Buena validez convergente Validez divergente pobre comparada con depresin

En conclusin
No basar exclusivamente diagnstico de TOC
No puntos de corte

No discrimina gravedad si coexiste TOC con depresin o ansiedad Valora severidad de sntomas Cuantifica respuesta al tratamiento Listado sntomas:
Identificacin sistemtica sntomas No se obtiene una puntuacin

CY-BOCS

CY-BOCS

LOI
Inventario de Obsesiones de Leyton

Inventario de Obsesiones de Leyton

Cooper, 1970 Versin para nios y adolescentes

Leyton Obsessional Inventory-Child Versin card-sort (LOI-CV) Berg et al., 1986
Autorregistro 20 tems Buenas propiedades psicomtricas: alta fiabilidad, especificidad y sensibilidad

LOI-CV padres y profesores Dos tipos de puntuaciones:

Presencia/ausencia de sntomas Grado de interferencia

Short Leyton Obsessional InventoryChild Version SLOI-CV

Versin abreviada, 11 tems Propiedades psicomtricas:
Fiabilidad interna alta
Total escala (Cronbach a= 0,86) Subescala
Compulsiones (Cronbach a= 0,73) Obsesiones (Cronbach a= 0,79) Limpieza (Cronbach a= 0,75)

Escala consistente, rpida y eficaz Discrimina pacientes TOC de:

Pacientes sin trastorno TDM comrbido

CBCL
Subescala de obsesiones y compulsiones (Child Behavior Checklist)

Subescala de obsesiones y compulsiones

Fcil para padres 8 escalas cuantitativas del CBCL normalizadas por edad y sexo Buena fiabilidad, validez y estabilidad temporal Nelson et al. agrupan 8 tems de la escala CBCL ms patognomnicos
Elevado valor predictivo
Positivo Negativo

Screening

Subescala de obsesiones y compulsiones

Repite algunos actos compulsivamente Se siente demasiado culpable Est preocupado/a Comportamiento extrao No se puede quitar ciertas maras de la cabeza, ideas, obsesiones Tiene miedo a hacer o pensar algo malo Tiene ideas extraas Piensa que tiene que ser perfecto/a

Evaluacin diferencial

Evaluacin diferencial
Aporta informacin til para realizar un diagnostico:
diferencial y de comorbilidad
ansiedad, afectivos, tics, anorexia, psicosis, dficits neuropsicolgicos,

Evaluacin diferencial
Trastorno de Alimentacin
ideas obsesivas con respecto a la comida compulsiones de lavado rasgos de carcter obsesivo
meticulosidad, parsimonia, sentimiento de contrariedad interna, sufrimiento psquico, EDI 2 dudas

CIMEC EAT

Evaluacin diferencial
Trastornos de Ansiedad
de 1/3 a la mitad tienen un episodio de uno u otro trastorno de ansiedad,
fobia social, ansiedad generalizada, ataques de pnico ansiedad de separacin estrs postraumtico

CAS STAIC/STAI CMAS-R

Evaluacin diferencial
Trastornos Afectivos
Prevalencia de 20% al 73%
antecediendo la sintomatologa o-c, frecuentemente acompandola.

Pueden confundirnos en el proceso de evaluacin:

distorsiones cognitivas, ideas recurrentes, dudas constantes, preocupacin por la muerte, rituales (inseguridad) y baja autoestima.

CSD PUIG-ANTICH CDI/CEDI HDS

Evaluacin diferencial
Trastornos con Tics
Difcil distinguir sintomticamente
hbitos compulsivos tics complejos.

50% SGT, desarrollan sntomas O-C o el trastorno en la edad adulta. 60% que buscan tratamiento por TOC, tienen h de tics,
De leves y transitorios tics hasta trastorno de la Tourette.

Ambos pueden estar precedidos por

sensaciones fsicas premonitorias, urgencias, percepciones mentales, y persisten hasta que se ha completado la accin

Evaluacin diferencial
Trastornos con Tics
La evaluacin debe preguntar acerca de la presencia de tics motores o fonatorios. Los tics complejos pueden ser descartados si no hay una historia de tics simples.

El TOC relacionado con tic

inicio ms temprano ms frecuente en chicos que en chicas.

Evaluacin diferencial
Dificultades Temperamentales y Conductuales
Puede ser difcil determinar
oposicionismo desafiante vs compulsin

Estudios retrospectivos
los sntomas de comportamiento disruptivo pueden preceder al comienzo del TOC.

La necesidad desesperada por ejecutar sus compulsiones puede:

Conducta adecuada Irritable, desafiante

Evaluacin diferencial
Psicosis
el peculiar estilo cognitivo de estas edades hace difcil concretar la psicopatologa cuando el pensamiento obsesivo llega a ser bizarro.

Evaluacin diferencial
Neuropsicologa del TOC
Leves problemas neuropsicolgicos,
debilitamiento de las habilidades de razonamiento no-verbal vs de razonamiento verbal.

Deterioro de la integracin visuo-motora, memoria visual y funcin ejecutiva. Sugiere una disfuncin de los sistemas fronto-lmbico-subcorticales.

Evaluacin diferencial
Neuropsicologa del TOC
Hiptesis biolgica:
fracaso del lbulo frontal y disfuncin de los ganglios basales (ncleo caudado).

Los dficits cognitivos de disfuncin fronto-caudal incluyen

imposibilidad de establecer, mantener, y cambiar estrategias cognitivas y bajo rendimiento en tests especficos como el Wisconsin Card Sorting Test (WCST).

Evaluacin psicolgica del Trastorno Obsesivo Compulsivo en nios y adolescentes

gracias
Carolina Raheb Centre Londres 94
carolina_raheb@terra.es

Santiago Batlle Familianova Schola

sbatllev@copc.es