Rani Ralph Sofrimento fetal agudo e Sofrimento fetal crnico SFA Anlise da cardiotocografia.

SFC Exames que acompanham o feto.

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Puerprio tambm cai bastante em prova, especialmente o patolgico... infeces... endometrites... agentes e antibiticos. Sofrimento fetal agudo x Sofrimento fetal crnico SFA uma interrupo brusca da oxigenao do feto. Isto causa dano imediato. como um enforcamento do feto. No SFC, temos uma diminuio progressiva da oxigenao do feto. O trabalho de parto a situao mais frequente a levar a uma diminuio brusca da oxigenao (SFA)... SFA pode ocorrer fora do trabalho de parto (bolsa estourar... cordo enrolar no pescoo... entre outros). SFC, na maioria das vezes, est associado a gestaes de alto risco, com insuficincia placentria: mulher hipertensa; diabtica; pr-eclmpsia; vasculopatia; colagenose... a placenta no funciona direito e irriga mal o feto. Sofrimento fetal agudo Hipxia, hipercapnia, acidose. Num primeiro momento, o feto tenta se manter vivo: inicia respirao anaerbia; retm gs carbnico. um distrbio gasomtrico... uma acidose. Assim, o melhor mtodo diagnstico fazer uma gasometria arterial do feto. Fazemos a gasometria arterial intra-tero: puncionamos o couro cabeludo para ver o pH fetal... se h acidose, damos o DX de SFA... um teste invasivo... a mulher tem que ter uma dilatao do colo para permitir que se alcance o feto; a bolsa deve estar rota; entre outros... No o exame mais utilizado... ningum faz no Brasil. O que pode levar acidose/SFA? Situaes que: Aumentam resistncia vascular: qualquer situao que dificulta a passagem de sangue; exemplos: contraes muitos fortes acabam espremendo vasos sanguneos (taquissistolia; hipertonia uterina). Reduo do fluxo placentrio: sangramento materno; hipotenso materna importante. Reduo de oferta de O2. Causas de SFA: Hiperatividade uterina: O fluxo sanguneo materno para alcanar a placenta precisa passar pelas fibras musculares uterinas... quando o tero contrai-se fortemente e muitas vezes, dificultamos a chegada de sangue placenta... o Taquissistolia

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Hipertonia Hiperssistolia (Ocitocina; DCP; DPP): a iatrogenia (ocitocina) a principal causa...

Hipotenso arterial materna

Se revertermos a hipotenso, talvez nem precisemos operar... o Sangramento intenso e sbito (DPP)

Uso de anestsicos: analgesia com raqui exige que auscultemos o feto por um tempo.

Alteraes do cordo umbilical: 1

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GO Prolapso Ns Procidncias: cordo na frente, no canal do parto. Circular: no indicao de cesareana; est presente em 30-60% dos partos; normalmente o feto no passa por nenhuma dificuldade.

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Boa oxigenao Todas as funes vitais fetais esto boas, inclusive: SNC ntegro, inclusive: Parassimptico x simptico: as partes mais importantes no controle da freqncia cardaca fetal. Ou seja, se observarmos a FCF perceberemos a interao entre o SNS e o SNP. As flutuaes na FCF mostram que o SNC recebe oxignio adequadamente e que no h sofrimento. O acompanhamento da FCF um bom teste para acompanhar o sofrimento fetal. Trata-se da cardiotocografia. A cardiotocografia est indicada em mulheres de alto risco para sofrimento fetal: insuficincia placentria; bolsa rota; feto prematuro. Na mulher de baixo risco, podemos utilizar o Pinard ou Sonar: ouviremos durante e aps a contrao. Por que no fazer uma cardiotocografia na mulher de baixo risco? Sofrimento fetal (asfixia) fetal extremamente raro. Pequenas alteraes poderiam acabar por indicar cesareana: a cardiotocografia tem muito resultado falsopositivo. Devemos analisar na cardiotocografia: Linha de base (mdia da freqncia cardaca): o normal ficar entre 120-160 bpm. Variabilidade da FCF: quanto a freqncia cardaca sobe e desce em relao mdia (linha de base); diz se o SNS e o SNP esto atuando bem; se houver algum grau de hipxia, o SNC (SNS e SNP) no estar funcionando muito bem e veremos uma linha cada vez mais reta... Micro-oscilaes: so os dentinhos. Aceleraes: a FCF aumenta; o principal marcador de bem estar fetal na anlise da cardiotocografia; toda vez que encontramos uma acelerao na cardiotocografia, definimos que o feto est bem naquele momento. Desaceleraes: podem significar asfixia (SFC) ou ser um achado transitrio sem significado importante. Hipxia Quando o processo de diminuio da oxigenao fetal se inicia, o feto comea uma taquicardia compensatria a fim de continuar a perfundir os tecidos. uma fase muito rpida e difcil de ser percebida porque, como a hipxia continua, o achado seguinte passa a ser uma queda da FCF. Neste momento, predomina o SNP, ou seja: no h mais aceleraes; a variabilidade se reduz; a FCF se reduz. Ordem na cardiotocografia: taquicardia compensatria perda das aceleraes queda da variabilidade queda da FCF desaceleraes (significa processo mais avanado de asfixia). Isto traduz uma acidose, inicialmente respiratria, e a seguir, mista (metablica). O feto inicia respirao anaerbia. O que define acidose? O pH normal maior ou igual a 7,25. Se o pH estiver menor do que 7,2 devemos retirar o nenm. Mtodos diagnsticos Gasometria. Cardiotocografia. Cardiotocografia 2 transdutores: 1 registra atividade uterina.

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1 registra FCF.
Alteraes basais Alteraes basais so as analisadas fora do trabalho de parto (no tem nada a ver com as contraes). Linha de base Taquicardia: a FCF est acima de 160 por pelo menos 10 minutos; menos do que 10 minutos uma acelerao; pode ser uma fase inicial do sofrimento; qualquer situao que aumente a FC materna influencia a FCF (me com febre; me em uso de beta2-agonista - aerolim/salbutamol - para toclise); nem sempre patolgica, ou seja, analise as outras variveis. Bradicardia: a FCF est abaixo de 120 por pelo menos 10 minutos; menos do que 10 minutos uma desacelerao; o feto pode ter um bloqueio cardaco congnito; beta-bloqueador na me pode causar bradicardia fetal, ou seja, nem sempre patolgica. Variabilidade da FCF o Padro saltatrio: a distncia entre a menor e a maior freqncia cardaca maior do que 25 bpm; devemos excluir todas as aceleraes e desaceleraes, ou seja, devemos observar a mdia, ver se ela varia muito; um padro de compresso funicular (do cordo umbilical). Padro ondulatrio: A distncia entre a menor e a maior freqncia cardaca est entre 1025 bpm; devemos excluir todas as aceleraes e desaceleraes; o padro normal; nos diz que o feto est bem. Padro comprimido: a distncia entre a menor e a maior freqncia cardaca est entre 6-10 bpm; a linha est encolhendo; pode ser um sofrimento (asfixia); pode ser uma medicao que interfira no feto (diazepam); pode ser sono fetal (devemos acordar o feto e observar uma acelerao para garantir que ele no est sofrendo). Padro liso ou terminal ou linha terminal: a distncia entre a menor e a maior freqncia

cardaca menor ou igual a 5 bpm; geralmente uma asfixia fetal. Enfim, cardiotocografia normal indica com certeza que o feto est bem; cardiotocografia alterada no garante que h sofrimento fetal. Ou seja, o resultado que mais importa o negativo. A anlise contnua muito mais importante do que uma anlise intermitente. Reatividade Presena de pelo menos 1 (ou 2) acelerao que tenha durao de pelo menos 15 segundos e que suba pelo menos 15 bpm em relao mdia. um importante sinal de bem estar fetal. Tambm chamado de padro tranqilizador. A utilidade da cardiotocografia essa: resultado negativo. Desaceleraes intra-parto (DIP) Desaceleraes que acontecem associadas ou no s contraes. So 4 tipos: DIP 0: muito rpido; queda abrupta sem significado clnico. DIP 1 (ceflico ou precoce): segundo nome indica etiologia; terceiro nome est relacionado temporalmente com a contrao; tem formato em V. DIP 2 (placentrio ou tardio): tardio porque comea atrasado em relao s contraes; esse atraso na desacelerao tem que ser maior do que 30 segundos; tem formato em U. DIP 3 (umbilical ou varivel): a desacelerao, s vezes, vem junto com a contrao; s vezes, depois da contrao; s vezes, acontece sem a contrao; tem vrios formatos (pode ser em W). DIP I ou ceflico ou precoce Inicia desacelerao juntamente com o incio da contrao uterina: chegou no mximo da contrao; chega no fundo da desacelerao. No representa sofrimento (asfixia).

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Representa um reflexo vagal: o feto ceflico; a contrao em cima da cabea do feto durante o trabalho de parto faz um reflexo vagal. mais visto no perodo expulsivo (final do trabalho de parto) e nas mulheres com bolsa rota/amniorrexe (a cabea do feto fica em contato com a musculatura uterina diretamente). DIP II ou tardio ou placentrio Mulher com teor baixo de oxignio na placenta; quando ocorre a contrao, o sangue pra de fluir e a aparece a asfixia. Quanto mais intensa a contrao, maior vai ser o DIP. Representa sofrimento (asfixia/hipoxemia). Qual a conduta? Tentar resolver o problema: para a grande maioria dos concursos devemos dizer que parto imediato (na maioria das vezes, parto cesareana). Na prtica, podemos tentar resolver esse problema: o feto est com baixo teor de oxignio e podemos tentar oferecer oxignio para me; corrigir a hipotenso da me; colocar a me em decbito lateral esquerdo. DIP III ou varivel ou umbilical Varia a forma; intensidade; durao: depende do tempo que contramos o cordo umbilical. Se a desacelerao for mais profunda e duradoura realmente indica asfixia: pode indicar uma circular, por exemplo. Se a desacelerao for menos profunda e rpida pode indicar uma compresso transitria do cordo umbilical (trabalho de parto; amniorexe; oligodramnia), quando o feto esbarra no cordo. Enfim, devemos avaliar as outras variveis na cardiotocografia. Desacelerao favorvel (DIP 3 favorvel) Ombro anterior e ombro posterior podem mostrar aceleraes antes e depois da desacelerao, ou seja, se existem aceleraes isso indica que o SNS est atuando e um sinal de bem estar. Formato de letra M. Desacelerao desfavorvel (DIP 3 desfavorvel) Perda da acelerao inicial e da secundria. Acelerao secundria prolongada. Continuao da linha de base em nvel mais baixo. Recuperao da linha de base lenta. DIP em W: desacelerao bifsica; o feto desacelera, tenta voltar de novo, mas no consegue. Perda de oscilao. Conduta? Intervir: como no DIP II, na maioria das vezes, devemos indicar cesareana. Cardiotocografia normal boa oxigenao fetal Padro tranqilizador Padro ondulatrio: a distncia est entre 10-25 bpm. Linha de base entre 120-160 bpm. Acelerao fetal (reatividade). Ausncia de DIPs patolgicos: 2 e 3-desfavorvel. Repercusses do sofrimento (asfixia) Asfixia grave = seqelas / mortes Paralisia cerebral pode ser uma seqela. Mas, isso no comum: um evento raro. O feto tende a se defender na asfixia crnica: ele desvia oxignio para os rgos que o mantm vivo; faz vasodilataes cerebral; cardaca; e da supra-renal. Faz vasoconstrico de pele (nasce bem plido); intestinal (pode desenvolver enterocolite necrotizante; alm disso, a vasoconstrico intestinal pode permitir o escape de mecnio); renal. Para chegarmos num ponto em que ocorra paralisia cerebral de causa asfxica, tivemos uma asfixia extremamente grave, de modo que os mecanismos compensatrios no resolveram. Falncia mltipla de rgos

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O feto com paralisia cerebral, de causa asfxica, necessariamente apresenta leses em outros rgos... por exemplo, insuficincia renal. Ou seja, no podemos dizer que toda paralisia cerebral teve causa no parto. A paralisia cerebral do parto deixa outras seqelas. Sndrome de aspirao meconial O feto em sofrimento fetal pode comer coc. O feto quando entra em sofrimento faz coc (predomina o SNP; reflexo vagal). Mas, nem toda presena de mecnio indica sofrimental fetal: feto a termo j possui peristalse e faz coc. O problema o que o feto faz com o coc que engole. Se o feto est bem; ele nasce e cospe o coc. Se o feto est asfxico; ele nasce e no consegue colocar o coc para fora... que alcana a rvore respiratria. Como diferenciar na prova que o mecnio sofrimento fetal ou no? Observando a FCF; variabilidade; presena de aceleraes e desaceleraes. Precaues Evitar RPMO. Manejo adequado da ocitocina. Cautela na induo. DLE. Hiperxia; corrigir hipovolemia e hipotenso. Monitorizao em alto risco. Parto pela via mais rpida.

Padro sinuside Padro raro. A cardiotocografia apresenta uma forma de sino; com pequena amplitude (5-15 bpm). Associada a anemia fetal grave (DHPN). Frcipe S pode ser aplicado em casos de dilatao total. Cai quando aplicar o frcipe. Instrumento utilizado para rodar o feto ou extra-lo do canal do parto. Se bem indicado e aplicado, no tem maiores conseqncias. Simpson Mais utilizado, exceto para variedades transversas. Kielland Para variedades transversas e posteriores (no confunda com situao transversa, animal). mais reto. Corrige assinclitismo. Barton No mais utilizado. Era utilizado para variedade transversa, mas foi feito para apresentao alta (cabea no insinuada). No existe indicao de frcipe para cabea no insinuada. Piper Frcipe bem comprido; utilizado para apresentaes plvicas. Condies de aplicabilidade Macete: ABCDEF Amniorrexe (bolsa rota): se no estiver rota; devemos romp-la.

Rani Ralph Bexiga vazia: esvazie a bexiga antes ou voc pode romp-la. Cabea insinuada. Dilatao total. Dedo: colocamos o dedo para saber a variedade a fim de escolher o frcipe. Episiotomia. Feto: vivo ou morto recente. Frcipe de alvio Frcipe profiltico; para evitar algum dano. Frcipe teraputico Frcipe quando j existe algum dano: me morreu; feto em sofrimento.

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Indicaes Cesrea anterior: a mulher corre o risco de romper o tero durante o perodo expulsivo. Doena materna: doena cardaca ou DPOC que impedem fora durante o perodo expulsivo. Exausto materna. Sofrimento materno: PCR; DPP. Sofrimento fetal. Prematuridade: existe uma discusso; se o feto for muito prematuro, o frcipe pode acabar amassando o feto; no feto limtrofe (34-36), o frcipe funciona como um capacete e protege das contraes uterinas. Cabea derradeira no parto plvico. Prolapso de cordo. Altura da aplicao Desprendimento: o feto j est encostado no perneo; o feto est quase nascendo. Baixo: o feto est no mnimo em +2 de DeLee. Mdio: o feto est entre 0 e +2. Alto: a cabea no insinuada; no mais feito o frcipe nessa altura. Posio de aplicao Biparietomalomentoniana. a nica pegada permitida: se aplicar diferente disso, tem que tirar e aplicar de novo. Sofrimento fetal crnico Assunto muito difcil. Equivale a uma diminuio progressiva da oxigenao fetal: o feto a cada dia recebe menos oxignio. caracterstico de doenas da placenta: o feto cresce e a placenta no d conta. Insuficincia placentria. Isquemia placentria. Redistribuio do fluxo fetal. O feto no morre do dia para noite... ele vai se adaptando. O feto comea a desviar o fluxo de sangue para os rgos nobres: para o crebro; corao e supra-renal. O feto faz vasoconstrico perifrica: da pele; musculatura; heptica; renal. Assim, na clnica do SFC, temos: Diminuio do lquido: o feto no urina direito. Centralizao fetal: o sangue desviado para cabea. CIUR: o feto deixa de mandar sangue para o resto do corpo e deixa de crescer. Qualquer mulher pode ter SFC, mas ela normalmente tem patologias associadas: DHEG. DVHC.

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Colagenoses. DM. Anemias. Vasculopatias. Tabagismo. Drogas. Doenas renais crnicas. Nas pacientes de baixo risco, basta medida da AFU. No precisamos de Doppler, entre outros mtodos.

Gravidez normal Artria espiralada irriga endomtrio: artria muito fina que no supriria o feto na gravidez; por isso existe o fenmeno de invaso trofoblstica; primeira onda entre 6-12 semanas; segunda onda entre 16-20 semanas; isso faz com que o vaso se alargue e o feto receba mais oxignio; destrumos a parede musculoelstica do vaso para aumentar o fluxo de sangue; ou seja, na gravidez fisiolgica, percebemos ao Doppler, que a resistncia na umbilical vai cair e o fluxo vai aumentar. Pr-eclmpsia Ausncia de segunda onda de invaso trofoblstica; a onda que deveria vir entre 16-20 semanas no veio; o vaso (artria espiralada) continua fino; o vaso continua impondo uma dificuldade ao fluxo; a resistncia do vaso continua aumentada, e o fluxo vai diminuir progressivamente (o feto cresce e suas necessidades tambm). Inicia o processo de adaptao/SFC: restringe sangue do rim; dos ossos... entre outros. SFC uma adaptao fetal. Feto com centralizao. Conduta? Cesariana imediata? Feto com CIUR. Conduta? Cesariana imediata? No, porra. Precisamos decidir baseado na situao atual do feto: cardiotocografia, por exemplo. Podemos esperar para administrar corticide; para ter vaga no berrio; para completar IG adequada. Acompanhamento da gestao de alto risco A) Perfil hemodinmico fetal (alteraes precoces) O Doppler mostra as alteraes mais precoces de todas. Somente depois perceberemos alteraes no crescimento e no lquido amnitico. A.1) Cardiotocografia (CTG alteraes agudas) A.2) Perfil biofsico fetal (alteraes tardias de asfixia) 28 semanas Feto com SFC e com sinais de agudizao. PBF um exame que associa 5 parmetros de investigao do feto: 4 de USG e 1 de CTG; cada parmetro recebe nota de 0-2; o total 10. o Tnus.

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Movimentos fetais. Movimentos respiratrios fetais. Cardiotocografia. Volume de lquido amnitico: varivel que se altera no sofrimento crnico; diminui a perfuso

renal e o feto urina pouco. As outras 4 variveis se alteram na hipoxemia aguda.

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Se o PBF estiver alterado, significa que o feto que estava se adaptando j est mostrando alteraes de asfixia aguda. um exame a ser indicado para mulheres de alto risco. Consegue indicar se o parto deve ser imediato. O feto pode estar centralizado e o PBF est Ok: podemos marcar a cesrea para semana que vem. O PBF serve para complementar investigao de mulheres com alteraes: mostra alteraes agudas em mulheres com SFC. Qual a varivel que se altera primeiro? Elas se alteram na ordem inversa do desenvolvimento embriolgico: LA CTG MRF MF Tnus. Refazer A.3) Doppler (28 semanas) Avalia velocidade de fluxo e o fluxo. Avaliamos artria umbilical (mostra o fluxo de sangue que chega para o feto; mostra o funcionamento da placenta) e artria cerebral mdia (mostra como o feto est reagindo; se ele est se adaptando). Qual o primeiro Doppler que se altera? Da umbilical... o fluxo restringido ao feto antes de haver centralizao do fluxo. Gestao normal Doppler da artria umbilical Aumento do fluxo diastlico da artria umbilical. Sstole/distole da artria umbilical: diminuio progressiva. Curiosidade: 20 s: < 4,6. 25 s: <4,2. 30 s: < 3,8. 35 s: <3,4. Sstole = onda A. Distole = onda B. A resistncia ao fluxo diminui (vaso dilata) e a onda B aumenta de tamanho (melhora o fluxo da distole, principalmente). A onda B se aproxima da onda A. Doppler da artria cerebral mdia Fluxo normal placentrio. No h vasodilatao cerebral. O fluxo diastlico (onda B) est pequeno. O fluxo diastlico s aumenta (centralizao) se a artria umbilical estiver com baixo fluxo. DX de boa condio A/B da umbilical / A/B da ACM < 1. Relao umbilico-cerebral < 1. Resistncia UMB < resistncia ACM. O feto no precisou se adaptar... fazer vasodilatao da ACM. Umbilical alterada A distole no passa a apresentar bom fluxo com o passar do tempo... a distncia entre sstole e distole fica grande. H aumento da resistncia e queda do fluxo. Relao sstole / distole aumenta progressivamente. Fluxo placentrio diminudo. Esse fluxo pode piorar cada vez mais... o fluxo diastlico pode zerar (distole zero)... o fluxo diastlico pode inverter (distole reversa). Distole zero: 30-40% de mortalidade fetal. Distole reversa: 80% de mortalidade fetal. A sim, pensamos em interromper rpido... hoje... amanh... Centralizao fetal Vasodilata o fluxo na cabea.

Rani Ralph As ondas A e B na ACM: B aumenta... a relao A/B diminui. Fluxo placentrio alterado. Vasodilatao cerebral. DX de centralizao fetal A/B da umbilical / A/B da ACM > 1. Relao umbilico-cerebral 1. Baixo fluxo umbilical. Irrigao normal Relao umbilico-cerebral < 1. Centralizao fetal Relao umbilico-cerebral 1. Centralizao No sinnimo de cesareana: significa que o feto est adaptado. Devemos fazer outros exames para indicar cesareana: PBF, por exemplo. Repercusses fetais A) Crescimento intra-uterino restrito (CIUR) Vrias coisas causam CIUR... no somente SFC... Existem trs tipos de CIUR:

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A.1) CIUR simtrico ou do segundo trimestre Feto sofre agresso no comeo da gravidez. Todo o crescimento comprometido: o feto cresce muito pouco em tudo; todas as medidas do feto crescem pouco. O feto vai ser pequeno durante a gestao inteira e a vida adulta tambm: exemplo; famlia com me e pai altos... a me teve infeco... e o feto teve CIUR... As alteraes aparecem no segundo trimestre Causas: infeces; substncias qumicas. A.2) CIUR assimtrico ou do terceiro trimestre Mais comum: 80% dos casos. As alteraes comeam no segundo semestre e se manifestam no terceiro trimestre. Exemplo tpico: pr-eclmpsia SF vasodilatao cerebral + vasoconstrico generalizada circunferncia abdominal (CA) rapidamente comprometida (feto no precisa de fgado e rim para sobreviver no tero e diminui vascularizao) cabea demora mais para se alterar. CA abaixo do percentil 10. CC/CA acima percentil 90. A circunferncia ceflica menos acometida. Causas: insuficincia placentria. Por que comea no meio da gravidez? H ausncia de segunda onda de invaso trofoblstica.

B) Oligodramnia
Feto com diminuio da perfuso renal oligria fetal queda do volume do lquido amnitico avaliado pelo USG. Medida vertical do maior bolso < 2 cm. ndice de lquido amnitico < 5 cm. Mais utilizado. Dividimos a barriga da mulher em 4 quadrantes... avaliamos a medida vertical de cada quadrante... ILA=A+B+C+D

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Causas: bolsa rota/RPMO/amniorrexe prematura (mais comum); SFC (feto parou de urinar); agenesia renal; Sndrome de Potter; Rins policsticos; Ps-maturidade (a placenta vai ficando velha). Obs Polidramnia Medida vertical do maior bolso > 8. ILA 24. Causas: diabetes gestacional; idioptica; atresia de esfago; alteraes do SNC que impedem deglutio do feto (anencefalia; espinha bfida; meningomielocele).

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