Kinetoterapia activa si pasiva la pacientul critic

Kinetoterapia a fost n general considerat ca fiind acea parte a medicinei care devine relevant atunci cnd metodele de prevenie nu au fost eficiente sau cnd exist o refacere incomplet dup o boal sau leziune. Delimitarea clar intre asistena medical curativ i cea de recuperare este actual depait, implicnd multe dezavantaje i riscuri. De aceea, n domeniul terapiei intensive, se manifest azi un interes crescnd pentru introducere kinetoterapiei n unitile de Terapie Intensiv, plecnd de la faptul c pacientul critic necesit perioade lungi de refacere, existnd astfel posibilitatea apariiei complicaiilor cu risc funcional, generatoare de dizabilitate i care vor necesita ngrijiri specializate din domeniul kinetoterapiei. (Si on reanime, on reeduque Prof. Jaques de Nayer). Specialitatea medical care se ocupa de dizabilitate este Kinetoterapiei. Refacerea pacienilor dup un episod acut de boal sau dup o traum depinde nu numai de un tratament medical adecvat, ct i de identificarea precoce a necesitii interveniilor specifice de kinetoterapie. Viitorul funcional al pacientului critic ncepe n seciile de Terapie Intensiv. Kinetoterapia este specialitatea medical care privete pacientul comprehensiv, din perspective funcionalitii sale, concomitent i dincolo de abordarea sa pur medical, curativ prevenind i/sau reducnd restriciile de funcionare pe termen lung. Abordarea unui pacient din punctul de vedere al specialitatii de reabilitare medicala se face printr-o echipa multiprofesionala, coordonata de medicul de reabilitare si care mai are in componenta ei: fizioterapeutul (physical therapist), nursa, terapeutul ocupational, ortezistul, logopedul(speech therapist). Situatiile care necesita recuperare medicala acuta sunt foarte variate: neurologice, cardio-vasculare, respiratorii, musculo-scheletale, politrauma, arsi, transplant , amputati, etc. Rolul reabilitarii in astfel conditii patologice este relevat nu numai de efectele devastatoare ale situatiei critice, dar mai ales de consecintele imobilizarii prelungite impuse de astfel de situatii. Este recunoscut de catre European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) c pacientii instabili hemodinamic, precum i cei care necesit nivele crescute de suport respirator nu
1

sunt candidai pentru reabilitarea agresiv. Oricum, este sugerat c momentul iniierii reabilitrii poate avea impact semnificativ asupra duratei de spitalizare i a resurselor medicale implicate. Desi recunoscut, rolul fizioterapeutului n aplicarea programelor de reabilitare in unitatile de Terapie Intensiva difer foarte mult, deoarece exist puine dovezi pentru ghiduri de practic clinic. O declaraie recent a European Society of Intensive Care Medicine (ESCIM) revizuiete dovezile existente pentru reabilitarea acut ( grade de recomandare C i D) i ofer cteva recomandri pentru acute care. Ierarhizarea, progresivitatea mobilizarii la pacientul critic este general acceptata ca principiu de reabilitare, cu accentuarea ideii de siguranta in aplicarea procedurilor specifice de recuperare. Colaborarea permanenta cu medicul de ATI este esentiala. Rolul Recuperrii Medicale este acela de a preveni agravarea deteriorrii fizice i cognitive, de a ameliora funcia i de a preveni complicaiile (escare, TVP, complicaii respiratorii, complicaiile cu risc funcional). Complicaiile cu risc funcional (consecinta a imobilizarii prelungite): - modificri posturale - contracturi (poziii articulare nefuncionale, spasticitatea) - limitri ale sectorului de mobilitate (ROM Range of Motion) - leziuni de nervi periferici (compresii iatrogene, sindrom de compartiment, etc.) - slabiciune muscular (weakness), atrofii musculare de imobilizare/neurogene/ miopatii - osificri heterotopice - sindrom de decondiionare Obiectivele reabilitrii la pacientul critic 1. Ameliorarea/meninerea ventilaiei normal/bazal i a oxigenrii a. Eliminarea secreiilor b. Creterea expansiunii toracice c. Eficientizarea tusei d. Ameliorarea patternului respirator 2. Ameliorarea/meninerea sistemului musculoscheletal n limitele sale
2

funcionale a) Creterea ROM (Range of Motion) b) Creterea forei musculare i a anduranei c) Prevenirea contracturilor i deposturrilor 3. Ameliorarea funciei i sistemului circulator a) Prevenirea trombozei venoase profunde b) Prevenirea edemelor 4. Meninerea sistemului nervos i statusului cognitiv n limitele funcionale De urmarit n timpul edinei de reabilitare medical la pacientul din ATI urmrirea rspunsurilor fiziologice (AV, TA, FR, sat O2)n orice moment fizioterapeutul care abordeaz pacientul in ICU trebuie s contientizeze posibilele efecte pe care tehnicile de poziionare i mobilizare folosite le pot avea asupra aparaturii de monitorizare i asupra nregistrrilor acestora; frecvena i intensitatea edinelor de tratament de recuperare medical sunt adaptate condiiei pacientului, dar ar trebui efectuate de cel puin dou ori pe zi; edina de recuperare medical se realizeaz la cel puin 1 h dup mas; membrii echipei de recuperare medical (medic, fizioterapeut) trebuie s cunoasc medicaia pacientului, rezultatele testelor de laborator; membrii echipei de recuperare medical trebuie familiarizai cu echipamentul din ATI. Realizarea acestor obiective se face folosind metodologii adaptate situatiei clinice particulare a fiecarui pacient (Fig 1). A. SISTEMUL RESPIRATOR administrarea prealabil (cu 20 minute nainte de edina de terapie fizicala) a unui bronhodilatator, dac pacientul prezint bronhospasm sever; terapie de drenaj postural turning posturi de drenaj (poziii modificate n funcie de situaia clinic)
3

 tehnici de mobilizare a secreiilor manipulri externe ale toracelui (percuie, vibraie, scuturare shaking) stimulare traheal (tracheal tickle technique) tehnici neurofiziologice de facilitare a respiraiei (NRF Neurophysiological Facilitation of Respiration) co-contracia abdomenului presiunea vertebral toracic stretching intercostal anterior stretch/posterior bazal lift stimularea perioral presiune manual meninut manevre de tuse controlat; huffing; tuse assitat manual/mecanic respiraia cu buzele strnse (la pacieni cu BPOC pursed lip breathing) pentru a scdea dispneea i a prelungi faza expiratorie La pacienii cu disfunie ventilatorie restrictiv ( ex. boli neuromusculare) Meninerea complianei pulmonare i a mobilitii peretelui toracic prin: Spirometrie stimulativ (incentive spirometry) Tehnici de air stacking (GPB glossopharyngean breathing) Aplicarea de insuflaii profunde la pacienii care utilizeaz ventilaie mecanic invaziv Ventilaie nocturn neinvaziv la pacienii care nu pot coopera Realizarea acestor obiective se face folosind metodologii adaptate situatiei clinice particulare a fiecarui pacient (Fig 1).

Figura 1

Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen pentru air stacking sau insuflaii profunde : Exerciii tip ROM ale articulaiilor periferice i peretelui toraic + stretching manual al peretelui thoracic Meninerea ventilaiei alveolare prin asistarea muchilor inspiratori (IAPV Intermittent Abdominal Pressure Ventilation); RPPI Respiraia n Presiune Pozitiv Intermitent Facilitarea eliminrii secreiilor prin eficientizarea tusei (asistarea muchilor expiratori) Manevre de tuse asistat manual (dup un air stacking maxim sau insuflaie maxim se aplic manevrele de presiune abdominal costofrenic, compresiune toracic anterioar; counter rotation assist) Insuflaia-exuflaie mecanic (Cough-Assist)

B. SISTEMUL MUSCULOSCHELETAL 1. Prevenirea contracturilor i poziiilor vicioase a) Exerciii tip ROM ale membrului superior i inferior (pasive, active asistate, active) b) CPM (Continuous passive movement) c) Stretching prelungit d) Mijloace de posturare (orteze, atele, suluri, perne, etc) e) Poziionare corect a articulaiilor f) Terapia farmacologic/nonfarmacologic a spasticitii (unde este cazul) Medicaie oral spasmolitic Toxin botulinic Blocuri neurolitice in scop diagnostic, terapeutic, prognostic si de nursing Ageni fizici Biofeed-back Mijloace assistive 2. Creterea forei musculare pentru membrul superior i membrul inferior; exercii de anduran (kinetoterapie adaptat, electrostimularea musculaturii membrului inferior). C. SISTEMUL CIRCULATOR Prevenirea trombozei venoase profunde (TVP i a TEP) Posturi antideclive Exerciii tip ROM (pasive) Compresie pneumatic extern Bandaj elastic Promovarea exerciiilor active pentru trunchi i membre Exerciii respiratorii (pentru promovarea aciunii de pomp a diafragmului)

D. SISTEMUL NERVOS 1. La pacientul cu stare de constienta alterata: folosirea stimularii senzoriale (auditiv, vizual, tactil, olfactiv, proprioceptiv) pentru a tenta trecerea la urmatorul nivel de constienta si pentru a creste nivelul de trezire si raspuns. Colaborarea cu familia este importanta pentru a identifica preferintele anterioare ale pacientului .Un singur sistem (auditiv/ vizual, etc) poate fi stimulat odat, cu intervale care s previn acomodarea pacientului la stimul i care s acorde acestuia timp adecvat de rspuns) 2. Iniierea precoce a verticalizrii (mas de verticalizare, scaun cu rotile) 3. Diminuarea spasticitii (tratament farmacologic/nonfarmacologic). 4. Promovarea reaciilor de echilibru (control cap, trunchi) 5. Exersarea transferurilor n pat i n afara patului 6. Abordare tip task-oriented pentru a ncuraja pacientul s performeze propriile micri active tip ROM i, n consecin, sa-si amelioreze controlul motor Manevrele de nursing trebuie aplicate continuu, indiferent de boala care a generat conditia critica: posturare-alternativa, antidecliva, in pozitii articulare functionale nursingul escarelor presupune: a) evaluarea clinic a escarelor (stadiu, dimensiune) b) evaluarea riscului lor de aparitie (scale NORTON, GOSNNEL; BRADEN) c) tratament profilactic i curativ, farmacologic i nonfarmacologic al escarelor (repoziionare periodic; suprafee de suport; pansament; terapii fizicale unde scurte, laser, lumin polarizat, electrostimulri, ultrasunete) Sindromul de decondiionare
7

O proportie semnificativa din pacientii care supravietuiesc bolilor critice, in special aceia care asociaza multiple comorbiditati si forme foarte severe de boala, necesita perioade lungi de spitalizare in sectiile de ATI, asociate cu perioade prelungite de imobilizare.Aceasta se adauga modificarilor miopatice, neuropatice si de scadere a rezervelor cardio-pulmonare induse de boala propriu-zisa. Efectele imobilizarii prelungite la pat sunt bine documentate: Fora muscular scade cu 1-1,5%/zi (la cei imobilizai n aparate de contenie, scade cu 5-6%/zi.). Atrofia musculaturii posturale este chiar mai accentuat dect cea a musculaturii anti-gravitaionale, astfel incat o activitata simpla, cum este sustinerea pozitiei sezand sa devina semnificativ afectata. Atrofia de neutilizare a muschilor respiratori este recunoscut n aceeai msur ca si in cazul musculaturii periferice. (atrofia diafragmului la pacienii ventilai mecanic ntre 18-69 ore). Modificri de tip miopatic (in sepsis etc.) Polineuropatii (incidenta de 25% la pacienii care au stat mai mult de 7 zile n ATI) Alterarea funciei cardiovasculare: atrofia muchilor cardiaci, scderea volumului-btaie, creterea frecvenei cardiace i scderea capacitii cardiovasculare de rspuns la orice activitate fizic. Intoleran la ortostatism (disfuncia baroreceptorilor) ceea ce conduce la grad sever de decondiionare - Scaderea rezervelor respiratorii dupa perioade mai lungi de ventilatie mecanica (ARDS). Aceasta poate restrictiona capacitatea de efort pentru 6-12 luni dupa externare. Optimizarea programelor de reabilitare medicala la pacientul care supravietuieste unei boli critice ramane totusi o provocare . Desi recunoscuta nevoia de recuperare la un astfel de pacient, ea presupune rezultate tip evidence-basedpentru stabilirea celei mai bune practici pentru recuperarea acuta.