LAPORAN PROBLEM BASED LEARNING 2 BLOK ECCE 1

Tutor : dr. Diah Krisnansari, M.Sc Kelompok 2 Aulia Dyah Febrianti Yulita Swandani A. Noeray Pratiwi M. Andina Frastiningsih Zuldi Erdiansyah Saidatun Nisa Fellicia Widya W. Benza Asa Dicaraka Egi Dwi Satria Winda Tryani Fauziah Rizki I. (G1A009002) (G1A009032) (G1A009039) (G1A009057) (G1A009071) (G1A009090) (G1A009109) (G1A009119) (G1A009122) (G1A009128) (G1A009132)

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN PURWOKERTO 2011

BAB I PEMBAHASAN A. Info 1 Seorang anak laki-laki usia 9 tahun bernama Kedik datang bersama ibunya untuk kunjungan pertama kali ke dokter keluarga (DK) untuk memeriksakan keluhan gatal pada sela-sela jari kedua tangan dan kaki sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan dirasakan sepanjang hari, semakin berat dan hebat pada malam hari, sehingga Kedik sering tidak bisa tidur dengan nyenyak. Rasa gatal menjalar hingga telapak tangan, siku, ketiak dan selangkangan. Kedik sering mengaruk bagian-bagian tubuh yang gatal hingga luka dan mengeluarkan cairan. Belum ada riwayat pengobatan yang dilakukan untuk keluhan ini. Ia merasa khawatir karena hampir seluruh keluarganya menderita keluhan yang sama. 1. Klarifikasi istilah : 2. Batasan masalah berupa anamnesis KIKI a. Identitas pasien Nama Usia Status b. Keluhan utama c. RPS i. onset ii. lokasi iii. kualitas iv. Faktor memperberat v. Faktor penyerta 3. Identifikasi Masalah a. Aspek personal 1. Reason for Encounter i. Keluhan utama ii. Concern iii. Expected : gatal-gatal : ingin mengetahui penyebab gatal : dapat mengatasi gejala yang dirasakan : : : : : : : : :

iv. Anxiety

: hampir seluruh keluarganya menderita gejala yang sama

b. Aspek Klinis 1. Diagnosis Klinis a. Scabies dengan Alasan : pada info 1 didapatkan data bahwa anak kedik mengalami gatal pada sela jari pada kedua tangan dan kaki sejak seminggu yang lalu. Keluahna ini dirasakan sepanjang hari dan semakin berat pada malam haridan seluruh keluarganya juga mengalami hal yang sama. Kondisi pruritus nokturnal yang terjadi menunjukan gejala spesifik pada skabies maka skabies menjadi diagnosis yang paling mungkin (Cordoro, 2009). b. Pruritus pada sela-sela jari tangan dan kaki, menjalar ke telapak tangan, siku, ketiak dan selangkangan. 2. Diagnosis differensial a. Scabies b. Pruritus nokturnal c. Aspek Risiko Intrinsik 1. Usia 2. jenis kelamin 3. Nutrisi : 9 tahun : laki laki : keterangan belum disebutkan pada info 1 4. Perilaku individu :belum ada riwayat pengobatan yang dilakukan untuk keluhan ini 5. Life style 6. Kebiasaan : pada info 1 :Kedik sering mengaruk bagian bagian tubuh yang gatal hingga luka dan mengeluarkan cairan 7. RPK :hampir seluruh keluarganya menderita keluhan yang sama dengan kedik

d. Aspek Risiko Ekstrinsik KIKI 1. Pemicu sosial keluarga 2. Pendidikan dan pergaulan 3. Layanan kesehatan 4. Lingkungan fisik rumah 5. Bangunan tempat tinggal 6. Lingkungan pemukiman e. Aspek sosial penilaian fungsi : pada info 1 : pada info 1 : pada info 1 : pada info 1 : pada info 1 : pada info 1 :berdasarkan info 1, kesimpulan

sementara bahwa pada kasus tersebut, Kedik memiliki skala fungsi B. Info 2 Riwayat Medis Kedik tidak pernah menderita penyakit gatal seperti ini sebelumnya. Kedik mempunyai riwayat sesak nafas kumat-kumatan sejak 6 tahun yang lalu. Sesak nafas kumat jika terlalu lelah dan terkena debu. Sesak nafas disertai bunyi ngik-ngik, batuk dengan dahak kental, dan kadang hingga mengeluarkan banyak keringat. Keluhan akan segera membaik apabila berobat ke puskesmas dan diasap. Pada awalnya, penyakit sesak ini sangat jarang kumat, mungkin hanya sekitar 2-4 kali per tahun. Tetapi dalam 1 tahun terakhir sesak kumat 1 hingga 2 kali sebulan. Selain sesak, tidak ada riwayat penyakit yang signifikan/penting. Jika sakit panas, pilek atau diare, Kedik selalu dibawa ke puskesmas dengan fasilitas Jamkesmas dan selalu sembuh dalam beberapa hari. Frekuensi penyakit tersebut jarang, mungkin hanya 1-2 kali per tahun. Kedik tidak pernah dirawat di RS, tidak pernah dioperasi, dan tidak pernah mengalami kecelakaan. Riwayat Keluarga Kakak (laki-laki) dan kedua adik Kedik (perempuan dan laki-laki) mempunyai keluhan yang sama, yaitu gatal-gatal di telapak tangan dan kaki. Keluhan yang sama pada ayah dan ibunya disangkal. Ibu dan adik bungsu Kedik mempunyai riwayat alergi ikan. Jika makan ikan, mata terasa gatal dan bengkak serta timbul bentol-bentol yang terasa gatal di seluruh tubuh. Riwayat medis dari keluarga ayah tidak cukup banyak dan signifikan. Kakek dan nenek Kedik masih hidup dan tidak diketahui memiliki riwayat

penyakit tertentu. Ayah Kedik adalah anak keempat dari 5 bersaudara. Kakak pertama (laki-laki) diketahui menderita penyakit asam urat. Sementara kedua kakaknya yang lain (keduanya perempuan) tidak diketahui memilki penyakit tertentu. Begitu juga dengan daik (laki-laki), tidak memiliki riwayat penyakit tertentu. Riwayat medis keluarga ibu cukup signifikan. Kakek Kedik menderita penyakit darah tinggi. Sedangkan nenek Kedik mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan ibu Kedik, yaitu alergi ikan. Ibu Kedik adalah anak pertama dari 6 bersaudara (semua adiknya perempuan). Adik ketiga dan keempat mempunyai riwayat asma. Riwayat Sosial Ekonomi Kedik adalah seorang pelajar kelas 3 SD di sebuah SD negeri. Bersama kakaknya, yang berusia 11 tahun, kadang-kadang Kedik bekerja menyemir sepatu di stasiun. Di samping sekolah dan bekerja, Kedik masih dapat bermain bersama teman-temannya di bantaran sungai. Ayah Kedik adalah lulusan SD yang bekerja sebagai tukang becak, sedangkan ibunya tidak lulus SD yang bekerja sebagai tukang cuci. Penghasilan keluarga tidak menentu, rata-rata 700 ribu hingga 1 juta rupiah per bulannya. Kedik bersama keluarganya (ayah, ibu, dengan 3 saudaranya) tinggal di sebuah rumah tidak permanen di bantaran sungai banjaran. Luas rumah 4x6 meter persegi yang terdiri dari 2 kamar tidur, ruang keluarga, dan dapur. Sementara untuk keperluan MCK, keluarga Kedik memanfaatkan WC umum di sungai. Rumah menyerupai rumah panggung dengan lantai kayu, dinding kayu, dan anyaman bamboo serta atap seng. Sirkulasi udara kurang baik, karena jendela jarang dibuka. Daerah tempat tinggal Kedik merupakan daerah padat penduduk dengan pengelolaan sampah dan limbah yang kurang baik ( dibuang ke sungai). Tidak ada hean peliharaan atau tanaman di lingkungan rumah. Meskipun sering hanya berlauk kerupuk dan sayuran saja, keluarga Kedik selalu membiasakan makan bersama. Makan selalu menggunakan tangan dan mereka tidak mempunyai kebiasaan mencuci tangan sebelum makan. Mereka mempunyai kebiasaan mandi pagi dan sore hari dengan

menggunakan 2 handuk secara bersama-sama yang dicuci 1 bulan sekali. Tidur dengan kasur yang tidak pernah dijemur, sprei dicuci sebulan sekali. Kegiatan peribadatan juga dilakukan secara rutin meskipun tidak ada bimbingan dari pemuka agama. Kedik mempunyai hubungan yang baik dan dekat dengan orang tuanya. Setiap permasalahan dapat dihadapi bersama-sama dan selama ini tidak ada masalah serius yang dapat mengguncang ketentraman keluarga. APGAR score 8, keluarganya juga mempunyai hubungan yang baik dengan masyarakat di lingkungan sekitar dengan senantiasa mengikuti kegiatan perkumpulan kampung. Review of system Kedik mengalami gatal-gatal di sela-sela jari tangan dan kaki, pergelangan tangan, siku, ketiak, dan selangkangan. Tidak ada keluhan demam, pusing, batuk/pilek, sakit perut, gangguan BAB dan BAK. Kedik juga tidak mengalami perubahan pola makan maupun penurunan berat badan. Riwayat sesak berulang (+). Meskipun mengalami kesulitan ekonomi, Kedik menyangkal keluarganya. Diagnostik holistik berdasarkan info 2 : BENZA 1. Aspek personal a. Reason for Encounter i. Keluhan utama ii. Keluhan penyerta iii. Concern iv. Expected v. Anxiety 2. Aspek Klinis a. Diagnosis Klinis i. ASMA Alasan : Pada info 2 didapatkan bahwa anak kedik sering mengalami keadaan sesak nafs dan mengi, batuk yang kental,berkeringat. : : : : : : adanya stress emosional atau ketidakpuasan dalam

Keadaan ini terjadi semakin progresif , dalam 1 bulan terakhir terjadi 1 sampai 2 kali. diagnosis asma menurut PNAA adalah merujuk terhadap anamnesis yang merujuk definisi itu sendiri. Asma adalah gejala batuk dan atau mengi yang terjadi secara periodik, reversibel, nocturnal, atopi (+) , musiman dan tergantung terhadap aktifitas. Dengan merujuk pada anamnesis yang sesuai maka asma dapat ditegakan. Pada pemeriksaan penunjang dapat temukan pada asma adalah kelainan spirometri FEV1 dan APE . apabila ditemukan anamnesis dan atau pemeriksaan penunjang yang sesuai maka diagnosis dapat ditegakan (Bambang, 2005). ii. SCABIES Alasan : pada info 1 dan 2 didapatkan data dimana anak kedik tidak mengalmi alergi dengan menifestasi dermatyologi, lalu memiliki higienitas yang buruk. Anak kedik sering mandi dikali yang terpapar dengan tinja dan sampah. Seluruh keluarga mengalami hal yang sama. Pemakaian handuk yang bersama, keadaan rumah yang padat juga rumah yang tidak memenuhi syarat. Dari anamnesis tersebut didapatkan aspek gejal yang menjadi faktor resiko terjadinya skabies. b. Diagnosis differensial i. Scabies (Siregar, 2004) : Alasannya : Penyakit tersebut berlokasi pada sela jari tangan, pergelangan tangan, ketiak, sekitar pusat paha bagian dalam,genitalia pria dan bokong. Pada faktor usia, banyak menyerang anak-anak dan frekuensinya sama pada pria maupun wanita ii. Asma episodik sering 3. Aspek Risiko Intrinsik a. b. c. Usia jenis kelamin Nutrisi : 9 tahun : laki- laki :makan hanya dengan lauk kerupuk dengan sayuran saja d. Perilaku individu : keluarga Kedik memanfaatkan WC umum di sungai e. Life style :keluarga Kedik ketika makan selalu menggunakan

tangan dan mereka tidak memiliki kebiasaan mencuci tangan sebelum makan. Mereka memiliki kebiasaan mandi di pagi dan sore hari dengan menggunakan 2 handuk secara bersama sama yang dicuci 1 bulan sekali. Tidur dengan kasur yang tidak pernah dijemur dan seprei dicuci sebulan sekali. f. Kebiasaan :Kedik masih bisa bermain bersama di bantaran kali dengan teman temannya. Selain itu bersama kakaknya yang berusia 11 tahun, Kedik kadang kadang bekerja menyemir sepatu di stasiun. 4. Aspek Risiko Ekstrinsik KIKI a. Pemicu sosial keluarga b. Pendidikan dan pergaulan c. Layanan kesehatan d. Lingkungan fisik rumah e. Bangunan tempat tinggal : pada info 2 tidak dijelaskan secara eksplisit maupun insplisit f. Lingkungan pemukiman

g. Aspek sosial penilaian fungsi : skala fungsi 1, karena Kedik dapat mengerjakan pekerjaaan atau aktivitas seperti sebelum sakit dan perawatan diri. Sasaran belajar 1. Simbol genogram

2. Gold standar Asma Diagnosis asma dapat ditegakan melalui ditemukanya gejala yang merujuk pada definis asma itu sendiri. defnisi asama adalah terjadinya batuk dan atau mengi yang progresif,nokturnal ,reversible, musiman, bergantung aktifitas pada anak atopi (+). Definis diatas adalah defini yang dipakai pada PNAA, dari definisi tersebut kita coba telusuri dalam anamnesi dan pemeriksaan fisik yaitu, adanya batuk dan atau mengi yang berulang, sering terjadi pada malam hari,musiman, setelah melakukan aktifitas da adanya riwayat atopi pada pasien amupun keluarganya. Diagnosis asam ditunjang dengan pemeriksaan tambahan seperti uji fungsi paru dan pemakaian bronkodilator yang digunakan sebagai indikator respon terhadap pengobatan bahkan apabila perlu dilakukan uji provokasi bronkus dengan menggunakan histamin atau metakolin (Bambang, 2005). Dalam penegakan diagnosis asma perlu berhati-hati pada anak di bawah lima tahun tanpa adanya gejala mengi. Keadaan batuk yang berulang dapat terjadi pada infeksi respiratorik, dan pada anak dibawah tiga tahun yang mengalami wheezing juga perlu hati-hati. Namun asma dapat dipertimbangkan menjadi diagnosis atau sebagai diagnosis banding (Bambang, 2005). Gold standar pemeriksaan asma adalah dengan Spirometri, untuk menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas yang reversible, merupakan cara yang cepat dan sederhana untuk mendiagnosis asma. Pada alat

tersebut terlihat peningkatan FEV1 atau FVC sebanyak >20% yang menunjukkan diagnosis asma (Tanjung, 2003). 3. Faktor pencetus Asma i. Faktor pada pasien a. Aspek genetic b. Kemungkinan alergi c. Saluran napas yang memang mudah terangsang d. Jenis kelamin e. Ras/etnik ii. Faktor lingkungan

a. Bahan-bahan di dalam ruangan : b. Tungau debu rumah c. Binatang, kecoa d. Bahan-bahan di luar ruangan e. Makanan-makanan tertentu, bahan pengawet, penyedap, pewarna makanan f. Obat-obatan tertentu g. Iritan (parfum, bau-bauan merangsang, household spray ) h. Ekspresi emosi yang berlebihan i. Asap rokok dari perokok aktif dan pasif j. Polusi udara dari luar dan dalam ruangan k. Infeksi saluran napas l. Exercise induced asthma, mereka yang kambuh asmanya ketika melakukan aktivitas fisik tertentu m. Perubahan cuaca 4. Prinsip Famed a. Personal b. Comprehensive c. Continuing d. Unit sosial e. Hubungan dengan komunitas 5. Peran Family Medicine Peran sebagai dokter i. The five star doctor : a. Care provider b. Communicator c. Decision maker d. Manager e. Community leader ii. Gate keeper iii. Care coordinator/ case manager iv. Advisor, konselor,teman bagi pasien v. Researcher 6. Pentingnya dokter mengetahui faktor risiko sehat-sakit pasien

a. Untuk mengetahui kausa penyakit b. Membantu dalam penegakkan diagnosis bagi pasien c. Memiliki peranan penting dalam penatalaksanaan (medikamentosa) bagi pasien dengan mengetahui faktor resiko, kita bisa memberikan edukasi (terapi non medika mentosa) kepada pasien tentang hal hal apa saja yang dapat dilakukan dan yang harus dihindari untuk mencegah munculnya penyakit tersebut dikemudian hari. d. Dengan mengetahui faktor resiko bermanfaat untuk melakukan penatalaksanaan selanjutnya, tidak hanya mengobati gejala tetapi juga penyababnya. 7. Kriteria rumah sehat Kriteria rumah sehat menurut WHO: a. Intensitas cahaya dalam rumah harusnya tidak dalam keadaan yang menyilaukan, maksimal 60 lux b. Di dalam rumah tidak boleh terdapat binatang binatang pengganggu seperti tikus c. Memiliki jendela dan pintu yang berfungsi sebagai ventilasi dan masuknya sinar matahari dengan luas minimum 10% luas lantai d. Dinding rumah kedap air yang berfungsi untuk mendukung atau menyangga atap, menahan angin dan air hujan, melindungi dari panas dan debu dari luar, serta menjaga kerahasiaan ( privacy) penghuninya e. Langit -langit untuk menahan dan menyerap panas terik matahari, minimum 2,4 m dari lantai, bisa dari bahan papan, anyaman bambu, tripleks atau gipsum f. Atap rumah yang berfungsi sebagai penahan panas sinar matahari serta melindungi masuknya debu, angin dan air hujan. Kriteria Rumah Sehat Menurut APHA (American Public Health

Association) (Keman, 2005). a. Memenuhi kebutuhan fisiologis Pencahayaan, penghawaan dan ruang gerak yang cukup, terhindar dari kebisingan yang mengganggu. b. Memenuhi kebutuhan psikologis

Privacy yang cukup, komunikasi yang sehat antar anggota keluarga dan penghuni rumah. 8. Memenuhi persyaratan pencegahan penularan penyakit antar penghuni rumah, yaitu dengan penyediaan air bersih, pengelolaan tinja dan air limbah rumah tangga, bebas vektor penyakit dan tikus, kepadatan hunian yang berlebihan, cukup sinar matahari pagi, terlindungnya makanan dan minuman dari pencemaran, disamping pencahayaan dan penghawaan yang cukup. 9. Memenuhi persyaratan pencegahan terjadinya kecelakaan Memenuhi persyaratan pencegahan kecelakaan baik yang timbul karena keadaan luar maupun dalam rumah antara lain persyaratan garis sempadan jalan, konstruksi yang tidak mudah roboh, tidak mudah terbakar, dan tidak cenderung membuat penghuninya jatuh tergelincir. 10. Family as unit care a. Keluarga sbg unit terkecil dlm masyarakat b. Memiliki peran mengembangkan, mencegah,mengadaptasi dan

memperbaiki masalah kesehatan c. Masalah kesehatan lainnya, mempengaruhi fungsi keluarga d. Pusat pengambilan keputusan kesehatan yang penting e. Wadah/saluran yang efektif melaksanakan dan/ menyampaikan pesan kesehatan 11. Five level of prevention dari leavell & clark 1953 (Mansjoer, 2001) : a. Promosi kesehatan (health promotion) Pada tingkat ini dilakukan tindakan untuk menjaga kesimbangan proses bibit penyakit-pejamu-lingkungan, sehingga menguntungkan manusia dengan cara meningkatkan daya tahan manusia dan memperbaiki lingkungan. Contoh: penyuluhan cara hidup sehat. b. Perlindungan khusus (special protection) Tindakan yang dimaksudkan untuk mencegah penyakit, menghentikan proses interaksi bibit penyakit-pejamu-lingkungan dalam tahap

prepatogenis, tetapi sudah terarah pada penyakit tertentu. Contoh: imunisasi. c. Diagnosis dini dan pengobatan segera (early diagnosis and prompt treatment).

d. Tindakan menemukan penyakit sedini mungkin dan melakukan penatalaksanaan segera dengan terapi yang tepat. e. Pembatasan cacat (disability limitation). Dilakukan penatalaksanaan terapi yang adekuat pada pasien penyakit yang telah lanjut untuk mencegah penyakit menjadi berat menyembuhkan pasien, dan mengurangi kemungkinan cacat yang akan timbul f. Rehabilitasi (rehabilitation) Tindakan ini untuk mengembalikan pasien ke masyarakat agar ia dapat hidup dan bekerja secara wajar atau agar tidak menjadi beban orang lain. 12. Penatalaksanaan komprehensif a. Personal care Scabies - Personal carePermetrin krim 5% dioleskan pada seluruh tubuh kecuali wajah. Permetrin sebagai anti skabies lebih poten jika dibandingkan dengan gameksan atau krotamiton, juga lebih poten dan aman pada bayi dan anak (Mansyur et al, 2006). - Antihistamin klasik sedatif ringan untuk mengurangi rasa gatal yaitu klortrimeton sekali sehari pada malam hari (Mansyur et al, 2006). - Obat topikal lainnya : belerang endap (sulfur presipitatum), emulsi benzil-benzoas, Gama Benzena Heksa Klorida (gameksan),

krotamiton (Djuanda et al, 2007) b. Personal care Asma Pada anak kedik didapatkan diagosis asma episodik sering yang

memerlukan pengawasan secara rutin dan tatalaksana jangka panjang. Tatalaksana jangka panjang adalah dengan memberikan kortikosteroid untuk mengurangi respon inflamasi dan terjadinya remodelling yang memperparah kondisi. Pemberian korikosteroid secara hisap menjadi cara yang dianjurkan untuk tatalaksana asma jangka panjang. Pemberian pada anak dibawah 12 tahun adalah sebanyak 100 -200 mg budesonide selama 6-8 minggu. Setelah itu kita perhatikan bagaimana perkembangan anak, apabila anak kedik sudah jarang menunjukan gejala maka pemberian kortikosteroid bisa kita hentikan (Bambang ,2005).

Menghindari faktor pencetus ( dingin, debu, makanan, stress psikis, keringat, lembab), pakai jaket, pakai masker, stop rokok, pakai jas hujan, hindari makanan atau obat yang menimbulkan alergi, jangan kecapean,ganti kaos kaki jika lembab, memakai baju yang menyerap keringat, edukasi penyakit meliputi (faktor resiko, pengobatan , pencegahan kekambuhan, komplikasi asma dan mengenai penyakit asma itu sendiri) c. Family foccussed 1. Dukungan keluarga terhadap kesembuhan (farmakologis dan non farmakologis). Pada kasus : Perlu perahatian khusus pada perbaikan gizi atau nutrisi di dalam kaluarga kedik dan segera membawa ke pelayanan kesehatan pada si kedik untuk pengobatan penyakitnya 2. Dukungan psikologis keluarga (APGAR score) Pada kasus : Dalam kasus ini APGAR score baik, hubungan yang baik dan dekat dengan orang tua sudah tertanam di dalam diri kedik, setiap permasalah dapat dihadapi bersama-sama, serta hubungan yang baik juga dengan masyarakat di lingkungan tempat tinggalnya d. Edukasi penyakit dan pencegahan Pada kasus : Untuk selalu menjaga kebersihan, memberi penjelasan kepada kedik untuk tidak mandi di bantaran kali, dan memberikan penjelasan kepada keluar kedik untuk tidak menggunakan MCK di bantaran kali e. Edukasi penyakit keluarga Pada kasus : Tidak menggunakan handuk secara bersamaan, harus sering mencuci haduk minimal 1 kali seminggu, rutin menjemur kasur pada sinar matahari f. Edukasi faktor risiko eksternal g. Pada kasus : Memperbaiki bangunan fisik rumah sesuai dengan rumah sehat yang telah ditetapkan departemen kesehatan, menjaga

kebersihan rumah. h. Screening penyakit keluarga Pada kasus : Selalu tanggap untuk pergi ke pelayanan kesehatan apabila sudah mulai terlihat tanda-tanda dari suatu penyakit.

i. Comunitty foccussed 1. Edukasi penyakit dan pencegahannya pada community 2. Faktor risiko ekstenal yg berhubungan dengan lingkungan rumah 3. Faktor risiko intrinsik/eksternal yg berhubungan dengan lingkungan kerja Hal hal diatas dapat dilakukan dengan cara: 1. Menjelaskan kepada masyarakat sekitar tentang pentingnya menjaga kebersihan lingkungan sekitar dan mengatur tata ruang lingkungan sekitar. Penjelasan tersebut dapat disampaikan melalui tindakan penyuluhan 2. Menjelaskan tentang pentingnya rumah sehat 3. Memperbaiki tentang bagaimana pembuangan sampah dan pengolahan sampah organik maupun anorganik

DAFTAR PUSTAKA Bambang, S.H. 2005. Diagnosis dan Penatalaksanaan Terkini Asma Pada Anak. Majalah kedokteran indonesia ; volume 3. Djuanda, Adhi. et al. 2007. Skabies pada Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Jakarta : Balai Penerbit FKUI Keman, Soedjajadi. 2005. Kesehatan Perumahan dan Lingkungan

Pemukiman. Jurnal Kesehatan Lingkungan FKM Universitas Airlangga. Available at URL: http://journal.unair.ac.id/filerPDF/KESLING-2-1-04.pdf Mansjoer, Arif. 2001. Kapita selekta kedokteran Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius FKUI

Mansyur, Muchtarudin. et al. 2006. Pendekatan Kedokteran Keluarga pada Penatalaksanaan Skabies Anak Usia Pra-Sekolah. Maj.Kedokteran Indonesia, Vol. 57, No.2 Siregar. 2004. Saripati Penyakit Kulit Edisi 2. Jakarta: EGC Tanjung, Dudut. 2003. Asuhan keperawatan Asma Bronkial : Sumatera Utara: USU digital library