OVARIO ANATOMIA Se sitan adyacentes a la pared lateral de la pelvis, inmediatamente debajo de la abertura superior, son glndulas pares de forma

y tamao similar al de una almendra, mide unos 3 cm de largo. Los ovarios producen: 1) gametos, ovocitos secundarios que se desarrollan hasta formar el vulo luego de la fecundacin. 2) hormonas, incluyendo progesterona y estrgenos, inhibina y relaxina. Cada ovario posee un hilio, entrada y salida de los vasos sanguneos y nervios, que se encuentran unidos al mesoovario. Est suspendido mediante un mesenterio (mesoovario) que procede de la cara posterior del ligamento ancho del tero. El ligamento ancho del tero es un pliegue laminar de peritoneo orientado en el plano coronal que transcurre desde la pared lateral de la pelvis hacia el tero y contiene la trompa uterina en su borde superior. La parte del ligamento ancho del tero que discurre entre el origen del mesoovario y la trompa uterina es el mesosalpinx. El peritoneo del mesoovario queda firmemente insertado en el ovario y forma su epitelio superficial. Los ovarios se sitan con su eje longitudinal en plano vertical. Los vasos, nervios y conductos linfticos entran en el ovario por su polo superior desde una posicin lateral y quedan cubiertos por otro pliegue elevado de peritoneo que, junto con las estructuras que contiene, forma el ligamento suspensorio del ovario (infundibuloplvico). El polo inferior del ovario se inserta en una banda fibrosa de tejido (ligamento propio del ovario), que discurre medialmente en el borde del mesoovario hacia el tero y despus contina en sentido anterolateral como ligamento

redondo del tero. El ligamento redondo del tero pasa sobre la abertura superior de la pelvis para alcanzar el anillo inguinal profundo y despus discurre por el conducto inguinal para terminar en un tejido conjuntivo relacionado con los labios mayores de perin. Tanto el ligamento propio del ovario como el ligamento redondo del tero son restos del gobernculo, que insertaba las gnada en las tumefacciones labioescrotales del embrin.

ARTERIAS Los vasos ovricos se originan en la aorta abdominal y despus descienden para atravesar la abertura superior de la pelvis e irrigar a los ovarios. Se anastomosan con las porciones terminales de las arterias uterinas. A cada lado, los vasos discurren dentro del ligamento suspensorio del

ovario (ligamento infundibuloplivico) cuando cruzan la abertura superior de la pelvis hacia el ovario. Las ramas atraviesan el mesoovario para llegar al ovario y cruzan el ligamento ancho del tero para anastomosarse con la arteria uterina, aumentan de tamao significativamente durante el embarazo para incrementar el aporte sanguneo al tero.

VENAS Las venas plvicas siguen el trayecto de todas las ramas de la arteria ilaca interna, excepto la umbilical y la iliolumbar. A cada lado las venas drenan en las venas iliacas internas, que abandonan la cavidad plvica para unirse a las venas ilacas comunes, situadas justo por encima y laterales a la abertura superior de la pelvis. Dentro de la cavidad plvica hay extensos plexos venosos interconectados, relacionados con las superficies de las vsceras (vejiga, recto, prstata, tero y vagina). Juntos estos forman el plexo venoso plvico. La parte del plexo venoso que rodea el recto y conducto anal drena a travs de las venas rectales superiores (tributarias de las mesentricas inferiores) en el sistema porta heptico y a travs de las venas rectales media e inferior hacia el sistema cava. La zona inferior del plexo rectal que rodea al conducto anal tiene dos partes: una interna y otra externa. El plexo rectal interno se encuentra en un tejido conjutivo entre el esfnter interno del ano y epitelio que recubre el conducto, se conecta con ramas procedentes de venas rectales superiores, una en cada columna anal. Cuando aumentan de tamao originan las hemorroides internas, que surgen por encima de lnea pectinea y estn cubiertas por la mucosa del colon. El plexo rectal externo rodea el esfnter externo del ano y tiene una localizacin subcutnea, el aumento de tamao de los vasos del plexo rectal externo da lugar a las hemorroides externas. La nica vena dorsal profunda, que recoge el drenaje de los tejidos erctiles del cltoris y del pene, no sigue las ramas de la arteria pudenda interna hacia la cavidad plvica. Por el contrario, pasa directamente a la cavidad plvica y se une al plexo prosttico en los varones y al plexo venoso vesical en las mujeres (las venas superficiales que drenan la piel del pene y del cltoris se dirigen hacia las venas profundas externas, tributarias de la vena safena mayor). Adems de drenar en la vena ilaca interna, las venas sacras medias y las venas ovricas siguen en paralelo el trayecto de la arteria sacra media y de la arteria ovrica, y abandonan la cavidad plvica para unirse a las venas del abdomen: Las venas sacras medias se juntan para formar una sola vena que se une a la vena ilaca comn o a la unin de las venas ilacas para formar la vena cava inferior.

Las venas ovricas siguen el trayecto de las arterias correspondientes: la izquierda se une a la vena renal izquierda, y la derecha lo hace en la vena cava inferior del abdomen.

VASOS LINFTICOS Los vasos linfticos procedentes de los ovarios y las partes relacionadas con el tero y las trompas uterinas abandonan la cavidad plvica en direccin superior y drenan directamente en los ganglios articos laterales. INERVACIN Los plexos sacro y coccgeo estn situados en la pared posterolateral de la cavidad plvica y suelen discurrir por el plano entre los msculos y los vasos sanguneos. Se forma a partir de los ramos anteriores de S1 a Co, con una contribucin significativa de L4-L5, que entran en la pelvis desde el plexo lumbar, los nervios que proceden de estos son principalmente somticos, contribuyen a la inervacin de la extremidad inferior y de los msculos y de los msculos de la pelvis y perin, los ramos cutneos inervan la piel. El plexo sacro est formado por a cada lado de los ramos anteriores de S1-S4 y el tronco lumbosacro (L4-L5), los ramos del plexo sacro incluyen el nervio citico, nervios glteos y el nervio pudendo,que es el nervio del perin. HISTOLOGA La capacidad de producir nuevos individuos es una de las caractersticas fundamentales de los organismos vivos, todos con un periodo de vida limitado, por lo que la supervivencia de la especie requiere un mecanismo que permita la produccin de nuevas generaciones de la misma especie, es decir, la capacidad de la reproduccin (lat. Re, de nuevo; producere, producir).

Todos los vertebrados tienen reproduccin bisexual, ya que existe un sexo masculino y uno femenino, cada uno de los cuales genera clulas sexuales especializadas, los gametos (gr. Gamete, esposa; gametes, esposo). Los gametos son producidos por las gnadas (gr. Gone, semilla) u rganos sexuales primarios, representados en la mujer por los ovarios y en el hombre por los testculos. Los gametos femeninos se denominan oocitos y los masculinos, espermatozoides. En la concepcin o fertilizacin se unen un oocito y un espermatozoide para dar origen a una nica clula nueva, el cigoto, de la que evoluciona el nuevo individuo.

Los rganos sexuales primarios son asistidos por rganos sexuales secundarios o accesorios, de gran importancia para el transporte de los gametos o como glndulas anexas. En la mujer incluyen, las trompas uterinas, el tero y la vagina, mientras que en el hombre son esenciales los epiddimos, los conductos deferentes, las vesculas seminales, la prstata y el pene. No se puede definir brevemente el sexo, pero desde el punto de vista biolgico de la reproduccin, se puede considerar a un individuo como de sexo femenino cuando en condiciones normales ser, es, o fue capaz de producir oocitos, mientras que un individuo es de sexo masculino cuando es condiciones normales ser, es, o fue capaz de producir espermatozoides. La determinacin del sexo del ser humano depende de factores cromosmicos y endocrinos. El sexo cromosmico (sexo gentico) se define en la concepcin dado que el oocito siempre contiene un cromosoma X, mientras que el espermatozoide puede poseer un cromosoma X o Y. En humanos el cromosoma Y es esencial para la determinacin del sexo, dado que establece la determinacin del sexo masculino. El sexo cromosmico se puede definir mediante estudios de la cromatina nuclear en una etapa muy temprana del desarrollo, pero no se pueden reconocer diferencias histolgicas en las gnadas humanas antes de la sexta o sptima semana de vida fetal (estadio gonadal indiferente). La diferenciacin de las glndulas sexuales a partir de la sexta o sptima semana, que determina el sexo gonadal es controlada por hormonas sexuales. Ante la presencia de un cromosoma Y, la gnada se diferencia a testculo, dado que el cromosoma Y ejerce un fuerte efecto determinante de testculo por la expresin de genes que favorecen el desarrollo de la gnada masculina. El principal gen determinante sexual se denomina gen SRY (ing. Sex severe gene on Y) y tiene accin reguladora sobre los dems genes estimulantes testiculares. La ausencia de un cromosoma Y implica el desarrollo de un ovario. Ms tarde durante el tercer mes de vida fetal, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios depende de las gnadas, sobre todo del testculo, que muestra una actividad endocrina muy superior a la del ovario. El testculo fetal secreta, por lo menos, dos hormonas, la testosterona (por las clulas de Leydig), un esteroide andrognico y el factor de regresin de Mller (FRM) que produce la regresin de los conductos de Mller, mientras que la testosterona induce el desarrollo del conducto deferente y de los genitales externos masculinos. En consecuencia, la presencia o ausencia de los testculos acta sobre el desarrollo en direccin masculina o femenina, con independencia del sexo cromosmico (gentico), mientras que la presencia o ausencia de ovarios no tiene importancia. As, el testculo

fetal define el desarrollo masculino, que se puede considerar una desviacin del patrn bsico femenino. Los rganos reproductores femeninos incluyen los rganos sexuales u rganos genitales femeninos (gr. Gennao, generar) y las glndulas mamarias. Los rganos sexuales se clasifican en externos e internos. Los rganos sexuales internos, o genitales internos, se encuentran en el abdomen inferior y consisten en los ovarios, las trompas uterinas, el tero y la vagina. Los rganos sexuales externos, o genitales externos, incluyen el monte de Venus, los labios menores y mayores, las glndulas vestibulares y el cltoris. Ovarios Los ovarios (lat. Ovum, huevo; gr. Ooforon), las gnadas femeninas, son glndulas pares, de forma y tamao similares a los de una almendra sin cscara, algo aplanados, que en la mujer de edad frtil miden unos 1x2x3cm (el tamao vara durante el ciclo menstrual y en relacin con el embarazo) y pesan, en conjunto, alrededor de 12-15g. Son de color rojo grisceo y la superficie es irregular, debido a la presencia de folculos ovricos, tambin se pueden observar surcos o cicatrices posteriores a rupturas de folculos. Los ovarios son homlogos de los testculos (mismo origen embriolgico), los ovarios producen: 1) gametos, ovocitos secundarios que se desarrollan hasta formar el vulo luego de la fecundacin, 2) Hormonas, incluyendo la progesterona y estrgenos (la hormona sexual femenina), inhibina y relaxina. Los ovarios uno a cada lado del tero, desciende hacia el borde de la porcin superior de la cavidad pelviana durante el tercer mes del desarrollo. Varios ligamentos los fijan en su posicin. El ligamento ancho del tero que de por si es parte del peritoneo parietal, se une a los ovarios por un pliegue de una capa doble de peritoneo vascularizado corto llamado mesoovario, a lo largo de uno de los bordes, donde se encuentra el hilio ovrico.

El ligamento propio del ovario fija los ovarios al tero, y el ligamento suspensorio los fija a la pared pelviana. Cada ovario posee un hilio, el punto de entrada y salida para los vasos sanguneos y los nervios, que se encuentran unidos al mesoovario. Histologa del ovario Cada ovario puede dividirse en las siguientes partes: El epitelio germinal. El ovario est recubierto por mesotelio peritoneal, que en la superficie ovrica no est formado por epitelio plano simple, sino por epitelio cubico simple. Antes se denominaba epitelio germinativo, dado que se pensaba (errneamente) que los oocitos

primordiales (gr. Oon, huevo) se diferenciaban de all. Hoy da sabemos que las clulas progenitoras de los vulos provienen del saco vitelino y migran a los ovarios durante el desarrollo embrionario. La tnica albugnea (lat. Albugineus, blanquecino), una capa blanquecina de tejido conectivo denso irregular localizada inmediatamente por debajo del epitelio germinal, donde el tejido conectivo es ms fibroso. La cantidad de tejido conectivo muestra un aumento paulatino durante la edad frtil, para dominar por completo el ovario despus de la menopausia. La corteza ovrica, la regin por debajo de la tnica albugnea. sta compuesta por folculos ovricos rodeados de tejido conectivo denso irregular. Las clulas del tejido conectivo son ahusadas y poseen largos ncleos (similares a clulas musculares lisas), estn densamente agrupadas en un reticulado de delgadas fibras de colgeno, adems, se encuentran clulas musculares lisas dispersas. La mdula ovrica, se encuentra por debajo de la corteza ovrica. El borde entre la corteza y la mdula es impreciso; sin embargo, la mdula se distingue por tener un tejido conectivo mas laxo que contiene abundantes vasos sanguneos de recorrido muy tortuoso, vas linfticas y fibras nerviosas, dado que la mdula se relaciona con el hilio, por donde ingresan estas estructuras. Los folculos ovricos (folculo = saco pequeo) se encuentran en la corteza y estn compuestos por los ovocitos en sus distintos estadios de desarrollo, junto con las clulas que los rodean. Cuando las clulas que los rodean forman una sola capa (epitelio plano simple). Se llaman clulas foliculares. Ms tarde durante el desarrollo, cuando estas forman varias capas, se les denomina clulas de la granulosa, estas clulas nutren al ovocito en su desarrollo y comienzan a secretar estrgenos a medida que el ovocito aumenta de tamao (folculo secundario). Un folculo maduro (De Graaf) es un folculo grande, lleno de lquido, que est listo para romperse y liberar el ovocito secundario, proceso conocido como ovulacin. El cuerpo lteo (cuerpo amarillo) contiene los restos de un folculo maduro luego de la ovulacin. El cuerpo lteo produce progesterona, estrgenos, relaxina e inhibina hasta que se degenera en un tejido cicatrizal fibroso llamado corpus albicans (cuerpo blanco). FISIOLOGIA La ovognesis se inicia en las mujeres mucho antes del nacimiento. Ocurre esencialmente de la misma manera que la espermatognesis: se produce por meiosis y las clulas germinativas

resultantes atraviesan un proceso de maduracin. Durante el desarrollo fetal temprano, clulas germinativas primordiales migran desde el saco vitelino a los ovarios en ovogonios. Los ovogonios son clulas madre diploides (2n) que se dividen por mitosis para producir millones de clulas germinativas. Inclusive antes del nacimiento, la mayor parte de estas clulas se degeneran por medio de un proceso conocido como atresia. Algunas, no obstante, se desarrollan hasta formar clulas de mayor tamao llamadas ovocitos primarios, que entran en la profase de la meiosis I durante el desarrollo fetal pero no completan esa fase hasta luego en la pubertad. Durante esta etapa detenida del desarrollo, cada ovocito primario es rodeado por una nica capa de clulas foliculares, y la estructura entera es el folculo primordial. Al momento del nacimiento, en cada ovario se encuentran aproximadamente 200 000 a 2 000 000 de ovocitos primarios. De stos,

alrededor de 40 000 siguen presentes en la pubertad, de los cuales solo alrededor de 400 sern ovulados. Cada mes, desde la pubertad hasta la menopausia, las gonadotropinas (FSH y LH) secretadas por el lbulo anterior de la hipfisis estimulan varios folculos primordiales a continuar su desarrollo, sin embargo, slo uno de estos suele alcanzar el grado de madurez necesario para ser ovulado. Unos pocos folculos primordiales comienzan a crecer, convirtindose en folculos primarios. Cada folculo primario consiste en un ovocito primario rodeado por varias capas de clulas cuboides y cilndricas llamadas clulas de la granulosa. A medida que el folculo primario crece, forma una capa glucoproteica definida, llamada zona pelcida entre el ovocito primario y las clulas granulosas. La capa ms externa de las clulas de la granulosa se apoya sobre una membrana basal. Rodeando de la membrana basal se encuentra una regin llamada teca folicular. Cuando el folculo primario se convierte en folculo secundario, la teca se direncia en dos capas celulares: 1) la teca interna, una capa interna muy vascularizada de clulas secretoras cuboideas. 2) la teca externa, una capa ms externa de clulas de tejido conectivo y fibras colgenas. A su vez, las clulas granulosas comienzan a secretar un lquido folicular, que se acumula en una cavidad llamada antro, en el centro del folculo secundario. Adems, la capa ms interna de las clulas granulosas se une firmemente a la zona pelcida y pasa a formar la corona radiada. El folculo secundario finalmente se agranda y se convierte en un folculo maduro (de Graaf). En el interior de ste, el ovocito primario diploide completa la fase de meiosis I, produciendo dos clulas haploides de distinto tamao, cada una con 23 cromosomas. La clula ms pequea producida por meiosis I, llamada primer cuerpo polar, es esencialmente un paquete de material nuclear descartado. La clula de mayor tamao, conocida como ovocito secundario, recibe la mayor parte del citoplasma. Una vez que el ovocito secundario se forma, inicia la meiosis II pero se detiene en la

metafase. El folculo maduro (de Graaf) pronto se rompe y libera su ovocito secundario, proceso conocido como ovulacin. Durante la ovulacin, el ovocito secundario es expulsado a la cavidad pelviana junto con el primer cuerpo polar y la corona radiada. Normalmente, ests clulas son arrastradas hacia el interior de la trompa uterina. Si no se produce la fecundacin las clulas degeneran. Si lo espermatozoides estn presentes en la trompa uterina y uno penetra el ovocito secundario, se completa la meiosis II. El ovocito secundario se divide en dos clulas haploides (n), nuevamente de tamaos desiguales. La clula de mayor tamao es el ovulo, clula madura, la de menor tamao es el segundo cuerpo polar. El ncleo del espermatozoide y del vulo se unen entonces, formando el cigoto diploide (2n). Si el primer cuerpo polar realiza una divisin mas, produce dos cuerpos polares, entonces el ovocito primario dara origen a tres cuerpos polares haploides (n), de los cules todos degeneran. As un ovocito primario da origen a un solo gameto (vulo).

CICLO REPRODUCTOR FEMENINO Durante la edad fecunda, las mujeres no embarazados manifiestan cambios cclicos en los ovarios y el tero. Cada ciclo dura alrededor de un mes e implica tanto a la ovognesis como a la preparacin del tero para recibir el vulo fecundado. Los principales fenmenos son controlados por hormonas secretadas por el hipotlamo, la adenohipfisis y los ovarios. El ciclo ovrico comprende una serie de fenmenos que ocurren en los ovarios durante y luego de la maduracin del ovocito. El ciclo uterino (menstrual) comprende una serie de cambios concurrentes en el endometrio del tero que lo preparan para la llegada del ovulo fecundado que se desarrollar ah hasta el momento del nacimiento. Si la fecundacin no ocurre, disminuyen las hormonas ovricas y se produce el desprendimiento de la capa funcional del endometrio. El trmino ciclo reproductor femenino (ciclo menstrual) abarca a los ciclos ovrico y uterino, los cambios que los regulan y los cambios cclicos relacionados que se observan en las mamas y el cuello uterino.

REGULACIN HORMONAL DEL CICLO REPRODUCTOR FEMENINO La hormona liberadora de Gonadotropinas (GnRh) que estimula la liberacin de la hormona folculo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) por la adenohipfisis. La FSH inicia el crecimiento folicular, mientras que la LH estimula el crecimiento ulterior de los folculos ovricos. A su vez, tanto la LH como la FSH estimulan la secrecin de estrgenos por parte de estos. La LH estimula la produccin de andrgenos por parte de las clulas de la teca de los folculos en desarrollo. Bajo la influencia de la FSH, las clulas granulosas del folculo captan los andrgenos y los convierten en estrgenos. A mitad del ciclo, la LH provoca la ovulacin y luego promueve la

formacin del cuerpo lteo, razn por la cual recibe su nombre. Estimulado por la LH, el cuerpo lteo produce y secreta estrgenos, progesterona, relaxina e inhibina. Al menos 6 diferentes estrgenos se aislaron en el plasma de las mujeres, pero slo 3 se encuentran en cantidades importantes: beta () estradiol, estrona y estriol. En la mujer no embarazada, el estrgeno ms abundante es el estradiol, sintetizado a partir del colesterol en los ovarios. Los estrgenos secretados por los folculos ovricos poseen varias funciones importantes: Promueven el desarrollo y mantenimiento de las estructuras reproductoras femeninas, de los caracteres sexuales femeninos y de las mamas. Los caracteres sexuales secundarios comprenden la distribucin del tejido adiposo en las mamas, abdomen, monte del pubis y las caderas; el tono de voz, pelvis ancha y el patrn de crecimiento de pelo en la cabeza y el cuerpo. Incrementan el anabolismo proteico, incluyendo la formacin de huesos fuertes. Disminuyen los niveles sanguneos de colesterol, y sta es probablemente la razn por la cual las mujeres menores de 50 aos tienen riesgo menor de sufrir enfermedad arterial coronario que los hombres de la misma edad. Niveles moderados de estrgenos en la sangre en la sangre inhiben tanto la liberacin de GnRH por el hipotlamo como la secrecin de LH y FSH por la adenohipfisis. La progesterona secretadas por las clulas del cuerpo lteo, coopera con los estrgenos en la preparacin y mantenimiento del endometrio para la implantacin del vulo fecundado as como la preparacin de las glndulas mamarias para la secrecin. Altos niveles inhiben secrecin de GnRH y LH. La pequea cantidad de relaxina producida por el cuerpo lteo durante cada ciclo menstrual relaja al tero inhibiendo la contraccin del miometrio, favoreciendo la implantacin del tero. En el embarazo, la placenta produce ms relaxina. Al final del embarazo la relaxina aumenta la flexibilidad de la snfisis pubiana y podra contribuir a la dilatacin del cuerpo uterino; ambas facilitaran la salida del feto. La inhibina secretada por las clulas de la granulosa de los folculos en crecimiento y por el cuerpo lteo luego de la ovulacin. Inhibe la secrecin de FSH y en menor medida de LH.

FASES DEL CICLO REPRODUCTIVO La duracin del ciclo reproductor femenino es habitualmente de 24-35 das. Se considera un ciclo de 28 das, dividido en 4 fases: menstrual, preovulatoria, ovulacin y postovulatoria.

FASE MENSTRUAL

O menstruacin dura aproximadamente los primeros cinco das del ciclo. Fennemos en los ovarios: Bajo influencia de la FSH, varios folculos primordiales se desarrollan y forman folculos primarios y luego secundarios, este produce puede demorar varios meses en ocurrir, de esta forma, un folculo que comienza a desarrollarse al principio de un ciclo menstrual puede no alcanzar su madurez y ser ovulado luego de varios ciclos.

Fenmenos en el tero:

El flujo menstrual est formado por 50-150 mL de sangre, liquido

intersticial, moco y clulas epiteliales desprendidas del endometrio. Ocurre debido a la cada de los niveles de progesterona y estrgenos que estimulan la liberacin de prostaglandinas que causan la contraccin de las arteriolas espirales. Como resultado, las clulas son privadas de oxgeno y comienzan a morir. Finalmente toda la capa funcional se desprende, quedando solamente la capa basal, que mide alrededor de 2-5 mm. El flujo pasa de la cavidad uterina a travs del cuello uterino hacia la vagina y de all al exterior.

FASE PREOVULATORIA Desde el fin de la menstruacin hasta la ovulacin. Es la fase del ciclo mas variable en duracin, siendo responsable de la duracin del ciclo, puede durar de 6-13 das. Fenmenos en los ovarios: algunos de los folculos secundarios empiezan a secretar estrgenos e inhibina. Alrededor del da 6, un nico folculo secundario en uno de los dos ovarios super a los dems folculos en su crecimiento y se convierte en folculo dominante. Los estrgenos y la inhibina secretados por ste disminuyen la secrecin de FSH, causando en los otros la detencin del crecimiento y atresia, Gemelos no idnticos son resultado de la formacin de 2-3 folculos codominantes. En condiciones normales el nico folculo secundario dominante se convierte en folculo maduro (de Graaf) y contina creciendo hasta que tiene 20 mm de dimetro y est listo para la ovulacin. Este folculo produce un abultamiento en forma de ampolla en la superficie del ovario debido a la dilatacin del antro. Durante el final de su proceso contina aumentando la produccin de estrgenos. Las fases menstrual y preovulatoria juntas se llaman fase folicular.

Fenmenos en el tero: Los estrgenos liberados a la sangre estimulan la reparacin del endometrio: las clulas de la capa basal realizan mitosis y forman una nueva capa funcional. A medida que el endometrio se va engrosando, se desarrollan glndulas endometriales cortas y rectas y las arteriolas se enrollan y alargan a medida que penetran en la capa funcional. El grosor del endometrio se duplica 4-10 mm. En referencia al ciclo uterino, la fase preovulatoria tambin se llama fase proliferativa, debido al crecimiento que se observa en el endometrio.

OVULACIN La ovulacin, la ruptura del folculo maduro (de Graaf) y la liberacin del ovocito secundario a la cavidad pelviana habitualmente ocurre en el da 14 de un ciclo de 28 das. Durante la ovulacin, el ovocito secundario permanece rodeado por su zona pelcida y su corona radiada. Los altos niveles de estrgenos durante la ltima parte de la fase preovulatoria ejercen un efecto de retroalimentacin positiva sobre las clulas que secretan LH y GnRH y determina la ovulacin de la siguiente forma : 1) La alta concentracin de estrgenos estimula la liberacin ms frecuente de GnRH por el hipotlamo. De forma indirecta estimula a las clulas gonadotrpicas en la adenohipfisis a secretar LH. 2) La GnRH promueve la liberacin de FSH y ms LH por la adenohipfisis. 3) La LH causa la ruptura del ovocito secundario alrededor de 9 horas luego del pico plasmtico de la oleada de LH. El ovocito ovulado y las clulas de su corona radiada suelen desplazarse hacia las trompas.

En ocasiones el ovocito puede desplazarse hacia la cavidad pelviana donde se desintegra. La pequea cantidad de sangre que a veces se escapa a la cavidad pelviana por la ruptura del folculo puede causar dolor, conocido como mittelschmerz (dolor en la lnea media), al momento de la ovulacin. Una prueba de venta libre que detecta la elevacin de los niveles de LH puede utilizarse para predecir la ovulacin con un da de antelacin.

FASE POSOVULATORIA La fase posovulatoria del ciclo reproductor femenino comprende el tiempo que transcurre desde la ovulacin hasta el inicio de una nueva menstruacin. Es la fase ms constante del ciclo reproductor femenino. Dura 14 das, del da 15-28. Fenmeno en el ovario. Luego de la ovulacin, el folculo maduro colapsa, y la membrana basal entre las clulas de la granulosa y la teca interna se desintegra. Una vez que se forma un cogulo a partir del pequeo sangrado luego de la ruptura del folculo, ste se convierte en cuerpo hemorrgico. Las clulas de la teca interna se mezclan con las de la granulosa a medida que se convierten en clulas del cuerpo lteo o luteinicas bajo la influencia de LH. Estimulados por la LH, el cuerpo lteo secreta progesterona, estrgenos, relaxina e inhibina. Las clulas lutenicas se encargan de reabsorber el cagulo sanguneo, esta fase tambien se denomina fase lutenica. Los fenmenos posteriores que ocurren en el ovario que ovul un ovocito van a depender de si el ovocito es fecundado o no. Si el ovocito no es fecundado, el cuerpo lteo permanece como tal 2

semanas. Luego, su actividad secretoria disminuye, y se degenera en un cuerpo albicans. A medida que los niveles de progesterona, inhibina y relaxina disminuyen, la liberacin de GnRH, FSH y LH aumenta debido a la prdida de retroalimentacion negativa por parte de las hormonas ovricas. El crecimiento folicular se reanuda y as comienza el nuevo ciclo ovrico. Si el ovocito secundario es fecundado y comienza a dividirse, el cuerpo luteo persiste luego de sus 2 semanas de duracion habituales. Es rescatado de la degeneracin por la hormona corinica humana (hCG), esta hormona es producida por el corion de embrion que la libera a partir del 8 da luego de la fecundacin. Como la LH, la hCG estimula la actividad secretora del cuerpo lteo. La presencia de hCG en la sangre u orina materna es un indicador de embarazo, sta es la hormona que detectan las pruebas de embarazo. Fenmenos en el tero. La progesterona y los estrgenos producidos por el cuerpo lteo promueven el crecimiento y enrollamiento de las glndulas endometriales, la vascularizacin del endometrio superficial, y el engrosamiento del endometrio a 12-18 mm. Debido a la actividad secretora de las glndulas endometriales, que empiezan a secretar glucgeno, esta fase se

denomina fase secretora. Estos cambios llegan a su mximo a la semana de la ovulacin , momento en el cul debera llegar el vulo al utero. Si la fecundacin no se produce, los niveles de estrgenos y progesteronas caen por la degeneracin del cuerpo lteo, por lo que se produce la menstruacin.

Cncer de Ovario Epidemiologa El cncer de ovario es una patologa que aunque constituye solo el 5 % de las neoplasias femeninas, es de gran importancia ya que no presenta sntomas bien definidos, aproximadamente dos terceras partes de las pacientes se presentan con enfermedad avanzada, lo que produce una alta mortalidad a pesar de los tratamientos establecidos.

En Estados Unidos se diagnostican alrededor de 25,600 casos nuevos por ao y se reportan 14,500 casos de muerte por esta neoplasia. Ocupa el 5to lugar en frecuencia de las neoplasias en la mujer, sin embargo constituye el 23% de todas las neoplasias ginecolgicas. En Mxico, de acuerdo al Registro Histopatolgico de

Neoplasias del ao 2000, el cncer de ovario ocup el segundo lugar entre las neoplasias malignas del tracto genital femenino.

Las neoplasias ovricas pueden derivarse de distintos sitios dentro del ovario. El sitio ms frecuente es el epitelio celmico, a las neoplasias derivadas de este sitio se les conoce como neoplasias epiteliales, y constituyen el 90% de todos los tumores malignos del ovario. El 10% restante se deriva, en orden de frecuencia, de las clulas germinales, de estroma gonadal, del tejido mesenquimatoso inespecfico y neoplasias metastsicas al ovario. Las neoplasias malignas del ovario se pueden presentar a cualquier edad, sin embargo, existe una distribucin por edades en cuanto al tipo histolgico. En mujeres menores de 20 aos, el 60% de las neoplasias son de origen germinal, mientras que en las mujeres postmenopusicas predominan las neoplasias de origen epitelial, y su frecuencia aumenta conforme aumenta la edad.

Desde el punto de vista geogrfico existen variaciones en cuanto a la frecuencia del cncer de ovario. Se encuentra una mayor frecuencia en pases industrializados y una menor frecuencia en pases menos desarrollados, sin embargo Japn constituye una excepcin, ya que en este pas la incidencia es muy baja. Por tal motivo tambin se ha postulado que la incidencia del cncer de ovario vara de acuerdo a la raza. As se ha observado que las mujeres caucsicas tienen una mayor incidencia de esta neoplasia en comparacin con las mujeres afroamericanas y asiticas.

FACTORES DE RIESGO

La causa del cncer de ovario no se conoce, sin embargo existen diversos factores de riesgo que se comentarn a continuacin.

Factores Genticos: Solo del 5 al 10% de estas neoplasias se ha relacionado con algn defecto gentico, es decir, la mayora de estas neoplasias son de tipo espordico. Se han descrito tres sndromes de predisposicin gentica:

1. Cncer de ovario familiar, en el que dos o ms familiares de primero o segundo grado presentaron cncer de ovario. 2. Cncer de mama-ovario, en el que existen varios casos de cncer de mama u ovario en familiares cercanos de primer o segundo grado. Estos dos relacionados con mutaciones en los genes BRCA 1 y BRCA 2 que se localizan respectivamente en los cromosomas 17 y 13. 3. Sndrome de Lynch II, que predispone al adenocarcinoma de varios sitios como colon, endometrio, tubo digestivo, mama y ovario.

Factores dietticos: Los pases con mayor consumo de grasa de origen animal tienen mayores ndices de cncer de ovario por lo que se cree que es un factor de riesgo.

Factores ambientales: Se ha reportado la asociacin entre el uso de talco y el cncer de ovario sin embargo no se ha demostrado una relacin clara. De igual manera, no existe una asociacin clara entre la exposicin a radiacin ionizante o exposicin a virus con el cncer de ovario.

Factores ginecolgicos: Todos estos factores estn relacionados con la teora de que el epitelio ovrico es sometido a un proceso de trauma y reparacin continua con cada ovulacin, y que este proceso puede condicionar una mayor probabilidad de mutacin espontnea. Por lo que una supresin de la ovulacin puede condicionar un factor de proteccin importante. De tal manera que la nuliparidad, la baja paridad (menos de 2 hijos), la edad avanzada al momento del nacimiento del primer hijo o el uso de inductores de la ovulacin constituyen un factor de riesgo, pero el uso de anticonceptivos orales (relacionado al tiempo de uso) constituye un factor protector.

PATOLOGA

Entre el 85 y el 90% de los tumores malignos del ovario corresponden a neoplasias derivadas del epitelio que recubre al ovario. Todas estas neoplasias estn compuestas por alguna variedad de adenocarcinoma, dentro de las que se encuentran el carcinoma seroso, que es el ms frecuente de todos con un 42%, el carcinoma mucinoso (12%), el carcinoma endometroide (15%), el carcinoma indiferenciado (17%) y el carcinoma de clulas claras (6%). El tipo histolgico tambin contribuye al pronstico, as por ejemplo la variedad mucinosa y de clulas claras tienen mal pronstico. Tambin dentro del pronstico interviene el grado histolgico, que es descrito como bien diferenciado o grado 1, moderadamente diferenciado o grado 2 y mal diferenciado o grado 3. Existen adems variedades de las neoplasias antes mencionadas que son clasificadas como

tumores de bajo potencial maligno o borderline, que como su nombre lo dice tienen un comportamiento menos agresivo.

CUADRO CLNICO

Los sntomas por lo general son muy poco especficos o inexistentes principalmente en etapas iniciales, sin embargo a medida que la neoplasia aumenta de tamao produce compresin progresiva de las estructuras plvicas, dando lugar a sntomas como dispepsia, aumento de la frecuencia urinaria y presin plvica. Cuando el tumor ovario alcanza un dimetro entre 12 y 15 cm comienza a salir de la pelvis y pude ocasionar aumento del tamao del abdomen. Durante la exploracin ginecolgica se pueden identificar masas plvicas de menor tamao que si son slidas, irregulares y se encuentran fijas a la pelvis, deben ser consideradas altamente sospechosas.

Esta neoplasia se disemina principalmente por va transcelmica y ganglionar por lo que en neoplasias avanzadas podremos encontrar, ascitis, infiltracin a los tabiques vaginales, derrame pleural principalmente del lado derecho, ganglios inguinales metastsicos o implantes en la cicatriz umbilical. Algunas estirpes epiteliales en especial el adenocarcinoma endometroide, pueden manifestarse como hemorragia transvaginal ya que del 12 al 30% de estas neoplasias se relacionan con alteraciones endometriales.

DIAGNSTICO

Debido a que los sntomas iniciales son poco especficos la mayora de las pacientes con cncer de ovario (70%) son diagnosticadas en etapas avanzadas, por lo que el clnico debe de tener un alto ndice de sospecha para poder realizar un diagnstico oportuno, principalmente en pacientes entre 40 y 70 aos de edad con sntomas gastrointestinales vagos y persistentes, que deber ser complementado con una adecuada historia clnica y examen fsico, en bsqueda de masas abdominales o plvicas, ascitis o crecimientos ganglionares.

La realizacin de un ultrasonido plvico confirmar la presencia de un tumor plvico. Las caractersticas ultrasonogrficas de malignidad en un tumor anexial son bordes irregulares, la presencia de mltiples patrones ecognicos y de septos densos mltiples e irregulares.

La Tomografa axial computarizada no es de utilidad en etapas tempranas de la enfermedad, sin embargo en pacientes con tumores grandes o en etapas avanzadas es de gran ayuda para determinar la extensin de la neoplasia y la planeacin del tratamiento quirrgico. Por tal motivo este estudio no es solicitado de manera rutinaria

El diagnstico definitivo de cncer de ovario requiere la realizacin de una laparotoma exploradora que adems servir para realizar la estadificacin del paciente. Dentro de los estudios preoperatorios que debern solicitarse biometra hemtica, qumica sangunea, tiempos de coagu lacin, una teleradiografa de trax, y marcadores tumorales. El ms til de todos es el CA 125 que se eleva hasta en un 80% de las pacientes con cncer epitelial de ovario, excepto en los tumores de tipo mucinoso. Su medicin es de ayuda al diagnstico y al seguimiento de la enfermedad ya que puede evaluar la respuesta al tratamiento y la persistencia o recurrencia de la misma.

Una elevacin por arriba de 65 U/ml en mujeres postmenopusicas es predictiva de malignidad hasta en un 75% de los casos, sin embargo este marcador tambin puede encontrarse elevado en trastornos de naturaleza benigna, principalmente en aquellos casos en donde se encuentre afectado el peritoneo como la enfermedad plvica inflamatoria, endometriosis, peritonitis, apendicitis, pancreatitis, diverticulitis, cirrosis, perodos postquirrgicos abdominales, Lupus eritematoso sistmico, etc.

Otros marcadores que deben solicitarse son CA 19-9 y antgeno carcinoembrionario (ACE), que se elevan en tumores mucinosos, y alfafetoproteina (AFP), deshidrogenasa lctica (DHL) y gonadotropina corinica humana (hGC) que se elevan en tumor germinales.

Otros procedimientos de utilidad diagnstica son la citologa de lquido de ascitis, de lquido de derrame pleural y de adenopatas sospechosas, que se emplean para establecer la presencia de clulas malignas y hacer diagnstico diferencial.

ESTADIFICACIN La estadificacin de esta patologa es quirrgica y la clasificacin que se utiliza normalmente es la de la FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) y se describe a continuacin.

Etapa

Tumor

limitado

uno

ambos

ovarios.

1A Tumor limitado a un ovario con cpsula ntegra. 1B Tumor limitado a ambos ovarios. 1C Estadio 1A o 1B con lavado peritoneal positivo o ascitis positiva o ruptura capsular o tumor en la superficie de uno o ambos ovarios

Etapa

II

Tumor

en

uno

ambos

ovarios

con

extensin

la

pelvis.

IIA Extensin o metstasis a tero o anexos. IIB Extensin o metstasis a otros rganos plvicos. IIC Estadio IIA o IIB con lavado peritoneal positivo o ascitis positiva.

Etapa III Tumor que involucra uno o ambos ovarios, con implantes peritoneales fuera de la pelvis o ganglios retroperitoneales o inguinales.

IIIA Tumor macroscpicamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos, pero siembra microscpica en la superficie peritoneal fuera de la pelvis corroborada histolgicamente. IIIB Implantes peritoneales fuera de la pelvis que no son mayores de 2 cm y ganglios. IIIC Implantes peritoneales fuera de la pelvis mayores de 2 cm o ganglios positivos (Retroperitoneales o inguinales).

Etapa IV Pacientes con derrame pleural positivo, o metstasis hepticas intraparenquimatosas.

TRATAMIENTO

La laparotoma exploradora es indispensable para establecer el diagnstico y la etapa clnica, pero tambin es considerada como el pilar del tratamiento. El procedimiento de estadificacin requiere un cuidadoso procedimiento quirrgico que es a la vez teraputico. Este procedimiento es conocido como rutina de ovario e implica. Incisin en lnea media Lavado peritoneal o muestreo de lquido de ascitis

 Exploracin sistemtica de toda la cavidad abdominal y plvica, incluyendo la ganglionar retroperitoneal Histerectoma con salpingooforectoma bilateral Biopsia de toda lesin sospechosa Omentectoma

cadena

infraclica

Biopsia de ganglios retroperitoneales paraarticos o plvicos Biopsia de peritoneo parietal en correderas paritoclicas y cpulas diafragmticas

Esta rutina es adems complementada con los procedimientos quirrgicos que sean necesarios para lograr la reseccin completa del tumor, ya que la cantidad de tumor residual tiene valor pronstico. Se considera una ciruga de citorreduccin ptima cuando el tumor residual es menor de 2 cm y una ciruga de citorreduccin subptima cuando el volumen residual es mayor a 2 cm. La sobrevida de las pacientes es mayor mientras menor sea la cantidad de tumor residual, por este motivo la primera ciruga en estas pacientes es de vital importancia y debe ser realizada por un experto en esta rea.

En ocasiones, las pacientes con etapas clnicas avanzadas no pueden ser sometidas de pri mera instancia a un procedimiento quirrgico, ya sea por su mal estado general o por una cantidad importante de actividad tumoral que de antemano pronostica que la ciruga de detumorizacin va a ser subptima. Estas pacientes son tratadas inicialmente con 3 ciclos de quimioterapia y posteriormente una ciruga de detumorizacin que es llamada ciruga de intervalo para posteriormente completar el tratamiento con 3 ciclos ms de quimioterapia.

La mayora de las pacientes con cncer epitelial de ovario requerirn de quimioterapia postoperatoria o adyuvante. La excepcin la constituyen aquellas pacientes con una etapa clnica IA o IB con tumores de bajo grado. EL tratamiento con quimioterapia consiste en la utilizacin de 4 a 6 ciclos de paclitaxel en combinacin con platino o carboplatino, posterior a lo cual debern mantenerse en vigilancia con revisiones peridicas que incluirn la exploracin fsica y el marcador tumoral CA 125.

La radioterapia no es una modalidad de tratamiento que se utilice de manera rutinaria en el cncer de ovario y se encuentra restringida solo a aquellas pacientes que presentan un residuo tumoral menor de 2 cm y que por algn motivo no pueden recibir quimioterapia. La enfermedad recurrente

es aquella que se presenta despus de 6 meses haber finalizado el tratamiento con remisin completa de la enfermedad. En estos casos debe de valorarse inicialmente la posibilidad de una ciruga de detumorizacin que es llamada ciruga de citorreduccin secundaria posterior a lo cual deber ser complementada con una segunda lnea de quimiterapia.

Patologas

Los tipos ms frecuentes de lesiones encontradas en el ovario comprenden los quistes funcionales benignos y los tumores. Las inflaciones intrnsecas del ovario (ooforitis) son frecuntes y, por lo general, acompaan a la inflamacin tubrica. De modo infrecuente se produce un trastorno inflamatorio primario que afecta a los folculos ovricos (ooforitis autoinmune) y que se asocia con infertilidad. =Quistes no neoplsicos y funcionales=

Quistes foliculares y lutenicos

Los quistes foliculares del ovario son tan frecuentes que son virtualmente fisiolgicos. Se originan en el folculo de Graaf no rotos o en folculos que se han roto e inmediatamente se ha sellado.

Morfologa. Estos quistes suelen ser multiples. Varian en tamao hasta 2cm de dimetro, se hallan rellenos de un lquido seroso claro y revestidos por una membrana gris brillante. A veces se diagnostican quistes de mayor tamao, que superan los 2cm (quistes foliculares) por palpacin o ultrasonografia y causan dolor plvico. Histolgicamente pueden identificarse clulas de revestimiento de la granulosa si la presin ultraluminal no ha sido muy grande. Las clulas externas de la teca pueden ser perceptibles con aumento del citoplasma y un aspecto palido (luteinizacion). Cuando esta alteracin es pronunciada (hipertecosis) puede dar lugar a un aumento de la produccin de estrgenos y a anormalidades endometriales.

Los quistes lutenicos (cuerpos luteos). Se hallan normalmente presentes en el ovario. Estos quistes estn revestidos por un borde de tejido luteinico amarillo brillante que contiene clulas de la granulosa luteinizadas. En ocasiones se rompen y causan una reaccin peritoneal. Cuando se

hallan se una fase avanzada, la combinacin de hemorragia antigua y fibrosis puede hacer difcil su distincin de los quistes endometrisicos.

Ovarios

poliquisticos

hipertecosis

de

la

estroma

La enfermedad poliquistica del ovario (EPQO, antiguamente denominada sndrome de SterinLeventhal) afecta del 3 al 6% de las mujeres en edad reproductora. La anomala anatomopatologica central es la existencia de numerosos folculos qusticos o quistes foliculares, con frecuencia asociados con oligomenorrea. Las pacientes con EPQO tienen anovulacin persistente, obesidad (40%), hirsutismo (50%) y, de modo infrecuente, virilismo. Morfologia. Los ovarios suelen tener un tamao doble de lo normal, de color gris-blanco y con una corteza externa lisa, y se hallan tachonados con quistes subcorticales de 0.5 a 1.5cm de dimetro. En el examen histolgico hay un engrosamiento de la corteza superficial y por debajo de ella existen innumerables quistes foliculares con hiperplasia de la teca interna (hipertecosis folicular). Los cuerpos lteos se hallan ausentes con frecuencia, pero no invariabemente. No est claro el fenmeno iniciador de la enfermedad poliqustica de ovario del ovario. Un aumento en la secrecin de hormonas luteinizante puede estimular las clulas de la teca-letena de los folculos, con una produccin excesiva de andrgenos (androstenodiona), que se convierte en estrona. Durante aos estas anomalas endocrinas se atribuyeron a disfuncin ovrica

primaria porque las resecciones grandes en cua de los ovarios restablecan en ocasiones la fertilidad. En la actualidad se cree que una variedad de enzimas implicada en la biosntesis andrognica se hallan mal reguladas en la enfermedad poliqustica del ovario.

Recientes estudios vinculan la enfermedad poliqustica del ovario, la diabetes tipo II, a la resistencia a la insulina. La administracin de mediadores de insulina se ha asociado con la reanudacin de la ovulacin. La hipertecosis de la estroma, tambin denominada hiperplasia estromal cortical, es un trastorno de la estroma ovrica que se observa con mayor frecuencia en mujeres posmenopusicas, pero puede combinarse con la enfermedad poliqustica de ovario en mujeres ms jvenes. El trastorno se caracteriza por una hipertrofia uniforme del ovario (hasta 7cm) con un aspecto a la seccin de

blanco o tostado. La afectacin suele ser bilateral y consite microscpicamente en estroma hipercelular con luteinizacin de las clulas de la estroma, que son visibles como nidos definidos con citoplasma vacuolado. La forma de presentacin clnica y los efectos sobre el endometrio son similares a los de la enfermedad poliquistica, aunque puede ser llamativa la virilizacin.

una condicion fisiolgica que remeda los sndromes anteriores es la hiperplasia de la teca y lutena del embarazo. En respuesta a hormonas del embarazo (gonadotrtopinas) se produce una proliferacin de las clulas de la teca con expansin de la zona perifolicular. A medida que los folculos regresan, la hiperplasia concntrica de la teca-luteina puede tomar un aspecto nodular. Este cambio no se debe confundir con los verdaderos luteomas del embarazo.

Tumores ovricos Los tumores ovricos son formas comunes de neoplasia en las mujeres. Entre los canceres del tracto genital femenino, la incidencia del cncer ovrico se sita por debajo slo del carcinoma del cuello uterino y del endometrio.

El cncer ovrico representa el 6% de todos los canceres en la mujer y es la quinta forma ms comn de cncer en mujerers en Estados Unidos (con exclusin de cncer de piel). Adems, y dado que muchas de estas neoplasias ovricas no pueden ser detectadas al comienzo de su desarrollo, representan un nmero desproporcionado de canceres fatales y son responsables de casi la mitad de las muertes por cncer en el tracto genital femenino. Hay numerosos tipos de tumores ovricos, tanto benignos como malignos. Aproximadamente el 80% de ellos son benignos, y estos se dan ms comnmente en mujeres jvenes entre 20 a 45 aos. Los tumores malignos son ms comunes en mujeres de mayor edad, entre 40 y 65 aos. Patogenia. Los factores de cncer de ovario son mucho menos claros que en otros tumores genitales, pero la nuliparidad, historia familiar y mutaciones hereditarias desempean un papel en el desarrollo del tumor. Hay una mayor frecuencia de carcinoma en mujeres no casadas y en mujeres casadas con baja paridad. La disgenesia gonadal en nias se asocia con un mayor riesgo de cncer ovrico. Las mujeres de 40 a 59 aos que han tomado anticonceptivos orales o han sido sometidas a ligadura tubrica tienen un menor riesgo de desarrollo de cncer ovrico. Los factores de riesgo ms fascinantes son de tipo gentico.

Diagnstico de las neoplasias ovricas Los Tumores de Ovario representan un gran reto actual para el diagnstico ginecolgico, del terapeuta e investigador. En los estudios de pacientes con masas anexiales pueden incluirse las pautas de exmenes siguientes:

1. Evaluar a la paciente de forma integral y lograr que tenga confianza y seguridad en su mdico. 2. Identificar la existencia o no de trastornos urinarios o intestinales.

3. Relacionar la lesin detectada con los cambios fisiolgicos y anormalidades endocrinas (Amenorreas, proliferacin endometrial, etc.).

4. Determinar la asociacin de anormalidades del cariotipo en mujeres con evidencias clnicas de sexo ambiguo.

5. Buscar la presencia o no de otras Neoplasias plvicas o extraplvicas (por ejemplo, Metstasis).

Se recurrir a la Ecografa y si sta no es concluyente o la paciente es obesa, se realizar la Laparoscopia. No se debe utilizar, a menos que sea imprescindible, la Tomografa axial computadorizada.

La prontitud del diagnstico correcto y el tratamiento adecuado pueden determinar el xito mdico ante un ovario aumentado de tamao.

Existen otros factores que deben ser valorados, al diagnosticar un tumor de ovario, tales como:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tamao

Edad mayor que

de 7 cm o o

la si persiste

paciente su tamao

y entre del 5 y

paridad. 7 cm.

Unilateralidad Adherencias Produccin Otras

bilateralidad estructurales hormonal alteraciones Derrame

proceso. anexiales. alterada. plvicas. pleural.

8. Presencia de ascitis.

El

diagnstico

presuntivo

se

establecer

por

medios

clnicos.

Un Ovario tumoral por tacto bimanual debe diferenciarse en principio de un tero tumoral. Para esto se recomienda realizar traccin del cuello y desplazar el tumor tactable bimanualmente en sentido inverso (Maniobra de Schultze) y si no sigue la traccin del cuello estaremos en presencia de un Tumor del Ovario.

Los diagnsticos diferenciales son mltiples: globo vesical, ascitis, enfermedad inflamatoria plvica y todas las tumoraciones urinarias, del mesenterio y el Colon.

Para definir la sospecha clnica de malignidad y extensin de una neoplasia, se deben realizar una serie de pruebas diagnsticas:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Citologa Citologa

orgnica del

(si

no lquido sanguneos

la

tuviera). peritoneal. habituales.

Estudios Laparoscopia Urograma y biopsia y del

tumor de de

qustico colon

o por

slido. enema.

descendente Determinacin

prueba

alfafetoprotena. zonas con efecto y Doppler.

Ultrasonografia Dosificacin

transvaginal hormonal en

en

determinadas (gonadotropina

sangre

corinica

andrgenos).

9. Marcadores tumorales: deteccin del anticuerpo monoclonal (OC-125) que est presente en ms del 80 % de los tumores epiteliales de ovarios.

10. Examen seo.

Exmenes de laboratorio y gabinete Importante detectar el cncer de ovario en sus primeras etapas Alrededor de 20% de los casos de cncer de ovario se detectan en una etapa temprana. Cuando esta enfermedad se encuentra temprano en una etapa localizada, aproximadamente 94% de las pacientes viven ms de cinco aos despus del diagnstico. Durante un examen plvico, el profesional de la salud palpa los ovarios y el tero para examinar su tamao, forma y consistencia. Aunque un examen plvico se recomienda porque mediante l

se pueden encontrar en una etapa temprana algunos tipos de cncer del aparato reproductor, hasta para el examinador ms hbil es difcil o incluso imposible palpar la mayora de los tumores ovricos en sus etapas iniciales. Sin embargo, los exmenes plvicos pueden ayudar a identificar otros tipos de cnceres o condiciones ginecolgicas. El cncer de ovario en etapas iniciales tiende a causar sntomas que con ms frecuencia son ocasionados por otras razones.

Estos sntomas incluyen hinchazn del abdomen (debido a una masa o acumulacin de lquido), presin en la pelvis o dolor abdominal, dificultad para ingerir alimentos o sensacin rpida de llenura al comer, y/o sntomas urinarios (urgencia o frecuencia).

La mayora de estos sntomas tambin se pueden deber a otras condiciones menos graves, pero cuando los sntomas son causados por un cncer ovrico tienden a ser ms graves y representan un cambio de cmo una mujer usualmente se siente.

Para cuando el cncer de ovario se considera una posible causa de estos sntomas, probablemente ya se haya propagado ms all de los ovarios. Pruebas de deteccin de cncer de ovario

Las pruebas y exmenes de deteccin tienen el propsito de encontrar una enfermedad, como el cncer, en las personas que no tienen ningn sntoma. Exmenes de gabinete Estudios por imgenes: Aunque estos estudios no pueden confirmar que la masa es cncer, son tiles para ver si el cncer de ovario se ha propagado a otros tejidos y rganos. Ecografa La ecografa (ultrasonografa) usa ondas sonoras para crear una imagen en una pantalla de vdeo. Una pequea sonda colocada en la vagina o en la superficie del abdomen de una mujer emite las ondas sonoras. Estas ondas sonoras crean ecos a medida que van entrando a los ovarios y a otros rganos.

La misma sonda detecta los ecos que rebotan, y una computadora traduce el patrn de ecos y lo convierte en una imagen. Debido a que los tumores del ovario y el tejido ovrico normal a menudo reflejan las ondas sonoras en formas distintas, esta prueba puede ser til para encontrar tumores y determinar si una masa es slida o un quiste lleno de lquido. Tomografa computarizada

La tomografa computarizada (computed tomography, CT) es un procedimiento radiolgico que produce imgenes transversales detalladas de su cuerpo. La mquina tomar imgenes de

secciones mltiples de la parte del cuerpo bajo estudio. Esta prueba puede ayudar a determinar si el cncer se ha propagado hacia el hgado u otros rganos.

Este estudio es til ya que muestra cun grande es el tumor, qu otros rganos pudieran estar afectados, si los ganglios linfticos estn agrandados y si los riones o la vejiga se han afectado por el cncer. Es posible que le pidan que tome una o dos pintas de un lquido llamado contraste oral antes de la CT. Esto ayuda a delinear el intestino para que no se vayan a pasar por alto los tumores. Tambin es posible que le apliquen una lnea intravenosa mediante la cual se le inyecte una clase diferente de tinte de contraste. Esto ayuda a delinear mejor las estructuras en su cuerpo. Por lo general, la CT no se usa para hacer una biopsia en un tumor ovrico, pero se puede usar para hacer una biopsia de una metstasis sospechosa. Para este procedimiento, llamado biopsia por aguja guiada por tomografa computarizada, la paciente permanece en la mesa de la CT, mientras un radilogo mueve una aguja de biopsia hacia la localizacin de la masa. Las tomografas computarizadas se repiten hasta que los mdicos estn seguros que la aguja est dentro de la masa. Una muestra fina de la biopsia con aguja (un fragmento pequeo de tejido) o una muestra de ncleo de la biopsia con aguja (un tejido delgado cilndrico de aproximadamente media pulgada de largo y menor a un octavo de pulgada de dimetro) es extrada y examinada bajo el microscopio. Radiografa de trax

Se puede tomar una radiografa de trax para determinar si el cncer de ovario se ha propagado (ha hecho metstasis) a los pulmones.

Esta propagacin puede causar uno o ms tumores en los pulmones y a menudo produce la acumulacin de lquido alrededor de los pulmones.

Esta acumulacin de lquido, llamada derrame pleural, se puede observar en una radiografa de trax. Ecografa transvaginal.

A menudo son ofrecidas a mujeres que estn en alto riesgo de cncer ovrico epitelial, tal como aquellas con un antecedente familiar muy contundente. La ecografa transvaginal es un examen de ultrasonido que coloca un pequeo instrumento en la vagina. Este examen puede ayudar a encontrar masas en el ovario, pero no puede indican con precisin cules masas son cnceres y cules no.

Exmenes de laboratorio Anlisis en sangre del CA125 El CA-125 es una glicoprotena de alto peso molecular (>200KD), la cual se encuentra altamente expresada en la superficie celular del epitelio celmico durante el desarrollo embrionario y en las clulas epiteliales de muchas malignidades ovricas. El problema con esta prueba consiste en que otras condiciones que no son cncer tambin pueden elevar los niveles de CA125. Adems, alguien con cncer de ovario an puede tener un nivel normal de CA125. Cuando un nivel de CA125 es anormal, muchos mdicos repetirn la prueba (para confirmar el resultado). Concentraciones elevadas en el suero de CA-125 las podemos encontrar en el 80% de las mujeres con carcinoma de ovario, en el 26% de las mujeres con tumores ovricos benignos y en el 66% de las pacientes con condiciones no neoplsicas incluyendo estados como el primer trimestre del embarazo, menstruacin, endometriosis, adenomiosis, fibrosis uterina, salpingitis aguda, enfermedades hepticas como la cirrosis y en inflamaciones del peritoneo, pericardio y pleura. Slo del 0,8% al 3% de las mujeres "sanas" tienen concentraciones elevadas de CA-125 entre 35 y 65 U/ml. Niveles elevados tambin han sido descritos en pacientes con tuberculosis peritoneal plvica. Concentraciones elevadas de CA-125 en el suero (>35 U/ml) se encuentran en el 90% de las pacientes con carcinoma de ovario diseminado (estados II, III y IV); sin embargo, slo el 50% de las pacientes que slo poseen la enfermedad confinada al ovario (estado I) dan niveles altos. No existe ninguna prueba que se recomiende para detectar tumores de clulas germinales o tumores estromales. Algunos tipos de cncer de clulas germinales introducen a la sangre ciertos marcadores de protenas, como la hormona gonadotropina corinica humana

(HCG) yalfafetoprotena (AFP). Marcadores. BRCA1 es un gen supresor de tumores que fue encontrado en la regin del cromosoma 17q21 y codifica una protena de 1863 aminocidos que acta como un regulador negativo del crecimiento del tumor. Las mutaciones tanto en BRCA1 como en BRCA2 aumentan la susceptibilidad al cncer de ovario. Las mutaciones en BRCA1 se dan en aproximadamente el 5% de las pacientes menores de 70

aos con cncer de ovario. El riesgo estimado de cncer de ovario en mujeres portadoras de mutaciones en BRCA1 o BRCA2 es de 20 al 60% a los 70 aos. La mayora de estos cnceres son cistoadenocarcinomas serosos. Aproximadamente el 30% de los adenocarcinomas ovricos expresan unas concentraciones elevadas del oncogn HER2/neu (ERB-B2), lo que se correlaciona con un mal pronstico. En el 50% de los carcinomas ovricos se encuentran mutaciones en el gen supresor de tumores p53 (TP53). Las mutaciones del gen TP53, que controla una protena supresora del tumor que acta como un factor de trascripcin regulando la expresin de los genes, han sido identificadas con frecuencia en el cncer de ovario. De igual forma, las anormalidades de los oncogenes dominantes C-myc, H-ras, Ki-ras y erbB-2 han sido reseadas frecuentemente. El receptor de factor de crecimiento epidrmico fue encontrado en cerca de la mitad de los tumores de ovario y asociado con una supervivencia libre de enfermedad disminuida. El receptor de factor de crecimiento ErbB-2 aparece amplificado o expresado en aproximadamente un tercio de los canceres de ovario y algunos estudios (pero no todos) sugieren que la amplificacin guarda relacin con una supervivencia menor. El factor estimulante de colonias de macrfagos M-CSF ha sido detectado en los tumores de ovario epiteliales as como en un 70% del suero o ascitis de pacientes con carcinomas diagnosticados. Los niveles de M-CSF en suero junto a los de CA-125 pueden ser ms predictivos que los niveles que los niveles de CA-125. La combinacin de ambos anticuerpos se ha demostrado ms segura para predecir la presencia de enfermedad residual en los procesos quirrgicos de revisin. Adems, se demostr un papel de CA125, MCSF y OVX-1 para identificar el cncer de ovario en sus estadios iniciales con una sensibilidad muy elevada y una moderada especificidad en los estudios preliminares. Entre el 8 y el 9% de la mujeres postmenopusicas que no tienen ovarios palpables clnicamente se le ha encontrado, por examen de ultrasonido, quistes de ovario de 1,5 y 3cm de tamao. Estos quistes no necesitan ser extirpados si parecen ser uniloculares y estn asociados a un nivel normal de CA125 y los estudios de flujo Doppler son de color normal. Las mujeres postmenopusicas con masas plvicas complejas, quistes simples en asociacin con elevados niveles de CA125 en suero, o quistes simples asociados a estudios de flujo Doppler con color anormal deberan iniciar una ciruga inmediata.

Los ovarios aumentados en mujeres en edad de reproduccin son relativamente comunes y se

deben con frecuencia bien a quistes ovricos funcionantes como endometriomas y quistes del cuerpo lteo bien a quistes benignos de ovario.

Las mujeres que tienen tales quistes se evalan con niveles de CA125 en suero. Los niveles de CA125 estn a menudo elevados en esas pacientes y pueden confundir si se usa el nivel estndar de 35 U/mL para distinguir quistes benignos de malignos en las mujeres con menstruacin. Los estudios sugieren que un nivel de CA125 de 65 a 200 U/mL es necesario para distinguir quistes benignos de malignos en las mutaciones premenopusicas. Clasificacin. Wold Health Organization Histological Classification (Clasificacin Histolgica de la Organizacin Mundial de la Salud) Neoplasias ovricas (clasificacin de la OMS de 1993)

TUMORES DEL EPITELIO DE SUPERFICIE-ESTROMA (65-70%)

Tumores Benignos Cistoadenoma de malignidad borderline

serosos (cictoadenoma) (limtrofe)

Malignos (cistoadenocarcinomas seroso) Tumores Benignos De Malignidad limtrofe Malignos Tumores endometrioides Benignos De malignidad limtrofe Malignos Epitelial-estromal Adenosarcoma Tumor mesodrmico mixto (Mlleriano) Tumores de clulas claras Benignos De malignidad limtrofe mucinosos, tipo endocervical y tipo intestinal

Malignos Tumores de clulas transicionales Tumor de Brenner Tumor de Brenner de malignidad limtrofe Tumor de Brenner maligno Carcinoma de clulas transicionales (no de tipo Brenner)

TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES- ESTROMA (5-10 %)

Tumores de clulas de la granulosa-estroma Tumores de clulas de la granulosa Tumores del Grupo tecoma-fibroma Tumores de las clulas de sertoli-estroma; androblastomas Tumor de los cordones sexuales con tbulos anulares Ginandroblastomas Tumor de clulas esteroides (lipdicas)

TUMORES DE CLULAS GERMINALES (15-20%)

Teratoma Inmaduro Maduro (adulto) Slido Qustico (quiste dermoide) Monodermico Disgerminoma Tumor del saco vitelino (Tumor del seno endodermico) Tumor mixto de celulas germinales.

CNCER METASTTICO NO OVARICO (5 %)

Es necesario puntualizar que los tumores borderline o tumores en el lmite de malignidad histolgica, son formas tumorales con entidad propia, no un estadio evolutivo. Histolgicamente se

diferencian de los benignos por: estratificacin epitelial, aumento de la actividad mittica, atipia nuclear con ausencia de invasin estromal, y porque pueden metastatizar.

Se cree en la actualidad que los tumores de ovario se originan en ltimo trmino de uno de tres componentes ovricos: 1) epitelio de superficie derivado del epitelio celmico o de epitelio endometrial ectpico. El primero da lugar al epitelio mlleriano durante el desarrollo embrionario. De l derivan las trompas de Falopio (clulas ciliadas cilndricas serosas), el revestimiento endometrial (clulas cilndricas no ciliadas), o las glndulas endocervicales (clulas mucinosas no ciliadas); 2) las clulas germinales, que migran al ovario desde el saco vitelino y son totipotenciales, y3) la estroma del ovario, que incluye los cordones sexuales, precursores del aparato endocrino del ovario posnatal. Aunque la mayora de los tumores especficos tienen caractersticas distintivas y son hormonalmente activos, la mayora son no funcionantes y tienden a producir sntomas relativamente leves hasta que hasta que han alcanzado un gran tamao. Los tumores malignos se han diseminado generalmente fuera del ovario en el momento en el que se hace un diagnostico definitivo. Algunos de estos tumores, principalmente los tumores epiteliales, tienden a ser bilaterales. Los dolor y la distensin abdominales, sntomas de los tractos urinario y gastrointestinal debidos a compresin por el tumor o invasin por el cncer, y hemorragia abdominal y vaginal son los sntomas ms comunes. Las formas benignas pueden ser completamente asintomticas y en ocasiones son hallazgos inesperados en la exploracin abdominal o pelviana o durante la ciruga.

Estatificacin del cncer del ovario (FIGO 1987) Etapa I: Limitado a los ovarios (10%)

IA. IB.

Un ovario, sin ascitis, cpsula intacta, sin tumor en la superficie externa. Ambos ovarios, sin ascitis, cpsula intacta, sin tumor en la superficie

externa. IC. Uno o ambos ovarios con afectacin de la cpsula, cpsula rota, ascitis, peritoneales positivos.

lavados

Etapa II: Extensin plvica (5%)

IIA. IIB. IIC.

Al tero o trompas de Falopio. A otros rganos plvicos (vejiga, recto o vagina). Extensin plvica con factores como en IC.

Etapa III: Afectacin abdominal superior y/o ganglios linfticos positivos (70%)

IIIA. IIIB.

Siembra microscpica fuera de la pelvis con ganglios linfticos negativos. Depsitos macroscpicos menores de 2 cm con ganglios linfticos

negativos. IIIC. positivos. Depsitos macroscpicos mayores de 2 cm y/o ganglios linfticos

Etapa IV:Metstasis a distancia (derrame pleural, parnquima heptico, etc.) (15%)

TUMORES MS FRECUENTES Tipo % de tumores % de tumores

ovricos malignos Seroso Benigno (60%) Limtrofes (15%) Malignos (25%) 40

bilaterales

25 30 65

Mucinosos Benignos (80%) Limtrofes (10%) Maligno (10%)

10 5 10 <5

Carcinoma endometrioide Carcinoma indiferenciado Carcinoma de las clulas claras

20 10 6

40 40

Tumor de clulas de la granulosa

Teratomas Benignos (96%) Malignos (4%) 1 5

15 Raro

Metastsico

>50

=Tumores del epitelio mlleriano= La mayora de las neoplasias del ovario figuran en esta categora. Hay tres tipos principales de tales tumores: tumores serosos, en endometrioides y micinosos. Estas neoplasias varan en tamao y composicin. Los tumores pueden ser pequeos y macroscpicamente imperceptibles o masivos, llenando la pelvis e incluso la cavidad abdominal. Los componentes de los tumores pueden incluir reas qusticas (cistoadenomas), reas qusticas y fibrosas (adenofibromas). En la exploracin macroscpica, el riesgo de afeccin maligna aumenta en funcin de la cantidad de crecimiento epitelial slido discernible, incluidas las proyecciones papilares de tumor blando, tumor engrosado que reviste los espacios qusticos, o tejido slido necrtico friable que representa necrosis.

La teora ms ampliamente aceptada de la derivacin de los tumores epiteliales mllerianos es por medio de la transformacin del mesotelio celmico. Esta opinin se basa en la va embriolgica por la que los conductos mllerianos se forman y evolucionan en epitelio seroso (tubricos), endometrioide (endometrio) y mucinoso (cuello uterino) presentes en el tracto genital femenino normal.

Tales tumores se dan predominantemente en el ovario porque el epitelio celmico se incorpora a la corteza del ovario y forma quistes de inclusin mesoteliales. Esta formacin se da por adherencias de su superficie, atrofia con repliegue epitelial, y reparacin de los sitios de ovulacin. La estrecha asociacin de los carcinomas ovricos el mesotelio de superficie o con los quistes de inclusin del ovario puede explicar el desarrollo de carcinoma extraovricos de histologa similar a partir de restos epiteliales celmicos similares (denominado endosalpingiosis) en el mesenterio.

Los carcinomas endometrioides pueden derivar de endometriosis trasplantada, y algunos tumores serosos y mucinosos (mucinosos mllerianos) del ovario se originan en asociacin con endometriosis. No est claro el origen de la mayora de los tumores mucinosos. Algunos se originan en la endometriosis; otros orgenes propuestos incluyen el epitelio teratomatoso.

Una cuestin fascinante el origen del quiste de inclusin mlleriano cortical (QIC) y su relacin con los carcinomas serosos. La continuidad del mesotelio plvico con estos quistes mllerianos sugiere que el primero da lugar a los ltimos. Sin embargo, las similitudes entre algunos de estos quistes y el epitelio endometrial o tubrico suscitan la posibilidad de un origen uterino o tubrico del epitelio. No son frecuentes conexiones directas entre los QIC y el carcinoma seroso, y estudios de ovarios de mujeres con mutaciones en BRCA no han desvelado cambios premalignos en estos quistes. Con independencia de su origen u orgenes especficos, los tumores epiteliales ovricos compuestos de tipos celulares serosos, mucinosos, endometrioides son emblemticos de la plasticidad del epitelio mlleriano, y varan desde tumores claramente benignos a tumores con malignidad limtrofe, hasta tumores malignos. Tumores Serosos Estas neoplasias qusticas comunes estn revestidas por clulas epiteliales cilndricas ciliadas altas y se hallan rellenas de lquido seroso claro. Aunque el trmino seroso describe apropiadamente el lquido qustico, se ha convertido en sinnimo del epitelio de tipo tubrico en estos tumores. En conjunto, los tipos benignos, limtrofes y malignos representan

aproximadamente el 30% de todos los tumores ovricos. Aproximadamente el 75% son benignos o con una malignidad limtrofe, y el 25% son malignos. Los cistoadenocarcinomas serosos representan aproximadamente el 40% de todos los cnceres del ovario y son los tumores ovricos malignos ms frecuentes. Los tumores benignos y limtrofes son los ms frecuentes entre los 20 y 50 aos. Los cistoadenocarcinomas se dan de promedio en edades ms tardas de la vida, aunque algo ms tempranamente en los casos familiares.

Morfologa. El tumor seroso caracterstico puede presentarse en el examen macroscpico como una lesin qustica, en la que el epitelio papilar est contenido en el interior de unos pocos quistes con pared fibrosa (intraqustico), o proyectndose desde la superficie del ovario. Los tumores benignos tienen tpicamente un aspecto de pared qustica brillante sin engrosamiento epitelial o con unas pequeas proyecciones papilares. Unas mayores cantidades de masa tumoral slida o papilar, irregularidad en la masa tumoral, y fijacin o nodularidad de la cpsula son indicadores importantes de probable malignidad. La bilateralidad es comn, y se da en el 20% de los

citoadenomas benignos, el 30% de los tumores limtrofes y aproximadamente el 66% de los citoadenocarcinomas. Una proporcin significativa de tumores serosos limtrofes y malignos afectan a la superficie del ovario o se originan en ella. En el examen histolgico, el epitelio de revestimiento est compuesto de epitelio cilndrico con abundantes cilios en los tumores benignos. Pueden encontrarse papilas microscpicas. Los tumores de malignidad limtrofe contienen una mayor complejidad de papilas estromales con estratificacin del epitelio y atipia nuclear, pero no se ve crecimiento infiltrativo destructor hacia el interior de la estroma. Los cistoadenocarcnomas exhiben incluso un crecimiento ms complejo con infiltracin o borramiento franco de la estroma subyacente por tumor solido. Las clulas tumorales individuales de las lesiones carcinomatosas muestran las caractersticas habituales de toda neoplasia maligna, y con los grados ms extremos de atipia las clulas pueden volverse indiferenciadas. Las calcificaciones concntricas (cuerpos de psemmoma) caracterizan los tumores serosos, aunque no son especficas de neoplasia cuando se encuentran solas. Se ha descrito un pequeo nmero de tumores que comparten las caractersticas de las neoplasias serosas limtrofes y malignas, y exhiben complejidad epitelial y un mayor riesgo de implantes peritoneales invasivos. Estos as denominados carcinomas serosos micropapilares pueden corresponder en parte a la conducta ocasionalmente agresiva de los cistoadenomas serosos (limtrofes). La conducta biolgica de los tumores serosos depende del grado de diferenciacin, distribucin y caractersticas de los implantes peritoneales, en caso de existir. Es importante sealar que los tumores serosos pueden darse en la superficie de los ovarios y, de modo infrecuente, como tumores primarios de la superficie peritoneal. De modo predecible, los tumores serosos no

encapsulados de la superficie del ovario tienen una mayor probabilidad de extenderse a las superficies peritoneales, y el pronstico se relaciona estrechamente con el aspecto histolgico del tumor y el patrn de crecimiento en el peritoneo. La diseminacin peritoneal puede manifestarse como implantes no invasivos o invasivos, y estos ltimos significan malignidad. Los tumores limtrofes pueden originarse desde la superficie peritoneal o extenderse hasta ellas como implantes no invasivos, permaneciendo localizados y no causando sntomas, o diseminarse lentamente, produciendo obstruccin intestinal u otras complicaciones despus de muchos aos. Los implantes de los carcinomas invaden la estroma adyacente induciendo desmoplasia (implantes invasivos), y pueden formar grandes masas intraabdominales con un rpido deterioro clnico. En consecuencia es importante una clasificacin anatomopatolgica cuidadosa del humor, aun si se ha extendido al peritoneo, en relacin con el pronstico y la seleccin del tratamiento. La tasa de supervivencia a los 5 aos en relacin con los mismos tumores que afectan al peritoneo es de aproximadamente el 90 y el 25%, respectivamente. Debido a su curso prolongado, los

tumores limtrofes pueden recurrir despus de muchos aos, y la tasa de supervivencia a los 5 aos no es sinnima de curacin. Cistoadenocarcinoma seroso Es un tumor que deriva del cistadenoma seroso, cncer ms frecuente que el seudomucinoso. Tiene una estructura papilar casi slida y muestra quistes diseminados en todo su espesor. Asimismo, tiende a implantarse en el peritoneo y producir ascitis. Representa 60% de todos los canceres de ovario.

Por lo general, estos tumores son unilaterales, de 10 a 15cm de dimetro y forma irregular, pero en 10% de los casos pueden ser bilaterales. El tejido ovrico es remplazado por otro de color gris plido o rojizo, con zonas hemorrgicas y necrosis. Las zonas qusticas muestran, en su interior, numerosas papilas rodeadas por un lquido rosado. Rutinariamente se encuentran los cuerpos de psamoma. Aspecto microscpico. Presentan multiples capas epiteliales con gran disparidad, clulas de tamao y forma diferentes, con gran actividad mittica e hipercromatosis nuclear. Estos tumores pueden afectar el tero, las trompas de Falopio y el eplipln, en cuyo caso son inoperables. Asimismo, pueden presentar metstasis a la pelvis y el abdomen, principalmente el hgado. En el torax, afectan a los ganglios aorticomediastinales y supraclaviculares, as como a los pulmonos. En todos los casos quirrgicos es necesario tomar biopsia del epipln, ya que ms de 20% muestran invasin microscpica.

Tumores Mucinosos Se asemejan estrechamente a sus homlogos serosos. Son algo menos frecuentes, y representan aproximadamente el 25% de todas las neoplasias ovricas. Se dan principalmente en la mitad de la vida adulta y son infrecuentes antes de la pubertad y despus de la menopausia. El 80% son benignos o limtrofes, y aproximadamente el 15% malignos. Los cistoadenocarcinomas mucinosos son relativamente infrecuntes y representan solo el 10% de todos los cnceres ovricos. Morfologia. Macroscpicamente los tumores mucinosos difieren de la variedad serosa en varios aspectos. Se caracterizan por ms quistes de tamao variable y lo infrecuente de la afectacin superficial. Son menos frecuntes bilaterales. Aproximadamente el 5% de los

cistoadenocarcinomas mucinosos son bilaterales. Los tumores mucinosos tienden a producir masas qusticas de mayor tamao, y ha habido algunas que tenan un peso de ms de 25 kg.

Macroscpicamente tienen un aspecto de tumores multiloculares rellenos de un lquido gelatinoso y pegajoso rico en glucoproteinas. El examen histolgico, los tumores mucinosos benignos se caracterizan por un revestimiento de clulas epiteliales cilndricas altas con mucina apical y ausencia de cilios, semejante a los epitelios cervicales o intestinales benignos. Un grupo de tumores mucinosos tpicamente benignos o limtrofes se origina de la endometriosis y se denomina cistoadenoma (mlleriano mucinoso), que se asemeja al epitelio endometrial o cervical. Estos tumores son infrecuentemente malignos. El segundo grupo, ms comn, incluye tumores que exhiben abundante crecimiento de tipo glandular o papilar con atipia nuclear y estratificacin, y es sorprendentemente similar a los adenomas tubulares o adenomas vellosos del intestino. Se supone que estos tumores son precursores de la mayora de los cistoadenocarcinoma. Los cistoadenocarcinomas contienen mas crecimiento slido con atipia y estratificacin perceptibles de las clulas epiteliales, perdida de la arquitectura glandular y necrosis, y tienen un aspecto similar al del cncer de colon. Dado que los cistoadenomas mucinosos limtrofes y malignos forman glndulas complejas en la estroma, es ms difcil la documentacin de una ntida invasin en la estroma, que se comprueba fcilmente en los tumores serosos. Algunos autores describen una categora de carcinomas mucinosos no invasivos (carcinomas intraepiteliales) para los tumores con acusada atipia epitelial sin claras alteraciones de la estroma. Las tasas de supervivencia a los 10 aos son aproximadamente del 95, 90 y 66% en relacin con los tumores limtrofes en estadio I, tumores malignos no invasivos y tumores malinos francamente invasivos, respectivamente. Una afeccin asociada con neoplasias mucinosas ovricas es el seudomixona peritoneal. Este trastorno consta de un tumor ovrico con gran ascitis mucinosa, implantes epiteliales qusticos en las superficios peritoneales, y adherencias.

El seudomixoma peritoneal, en caso de ser extenso, puede dar lugar a obstruccin intestinal y muerte. Datos recientes indican la presencia, en la mayora de los casos, de un tumor mucinoso primario extraovrico (por lo general apendicular) con diseminacin secundaria al ovario y al peritoneo. La manifestacin bilateral de los tumores mucinosos requiere siempre la exclusin de un origen extraovrioco. Tumores Endometrioides Estas neoplasias representan aproximadamente el 20% de todos los canceres de ovario, con exclusin de la endometriosis, que se considera una afeccin no neoplsica. La mayora de los tumores endometrioides son carcinomas. Con menor frecuencia se encuentran formas benignas (cistoadenofibromas). Se distinguen de los tumores fibrosos y mucinosos por la presencia de

glndulas tubulares que tienen un gran parecido con el endometrio benigno o maligno. Del 15 al 30% de los carcinomas en endometrioides se acompaan de un carcinoma de endometrio, y el pronstico, relativamente bueno en tales casos sugiere que los dos pueden originarse independientemente ms que ser una diseminacin metastsica el uno del otro. Aproximadamente el 15% de los casos con carcinoma endometrioide coexiste con endometriosis, aunque tambin es posible un origen directamente del epitelio celmico ovrico. Morfologia. Los carcinomas endometrioides muestran una combinacin de areas solidas y qusticas, de modo similar a lo que se da en otros cistoadenocarcinomas. El 40% afecta ambos ovarios, por lo general aunque no siempre, implica extensin de la neoplasia ms all del tracto genital. En el examen histolgico se observan patrones glandulares que tienen un gran parecido con los de origen endometrial. La tasa de supervivencia a los 5 aos en las pacientes con tumores en estadio I es de aproximadamente el 75%. Adenocarcinoma de clulas claras Este patrn infrecuente de tumor epitelial de la superficie del ovario se caracteriza por grandes clulas epiteliales con abundante citoplasma claro. Dado que estos tumores se dan en ocasiones en asociacin en con endometriosis o con carcinoma endometrioide del ovario y por parecerse al carcinoma de clulas claras del endometrio, se piensa que se originan en el conducto mlleriano y no corresponden a una variante de adenocarcinoma endometrioide. Los tumores de las clulas claras del ovario pueden ser predominantemente slidos o qusticos. En la neoplasia slida las clulas claras se disponen en sabanas o tubulos. En la variedad qustica, las clulas neoplasicas revisten, los espacios. La tasa de supervivencia a los 5 aos es de aproximadamente el 65% cuando los tumores sehallan confirmados a los ovarios; sin embargo, estos tumores tienden a ser agresivos, y cuando hay diseminacin ms all del ovario es excepcional una supervivencia a los 5 aos. Cistoadenofibroma Los cistoadenofibromas son variantes en las que hay una proliferacin ms pronunciada de la estroma fibrosa por debajo del epitelio cilndrico de revestimiento. Estos tumores benignos suelen ser pequeos y multiloculares y tienen proyecciones papilares simples que no se vuelven tan complicadas y ramificadas como las que se encuentran en el cistoadenoma ordinario. Pueden estar compuestos por epitelio mucinoso, seroso, endometrioide y transicional (tumores de Brenner). Hay lesiones limtrofes con atipia celular y, rara vez, tumores con carcinoma focal, pero la diseminacin metastsica de cualquiera de ellos es extraordinariamente infrecuente.

Tumor de Brenner Los tumores de Brenner son adenofibromas infrecuentes en los que le componente epitelial consiste en nidos de clulas transicionales (semejantes a las que revisten la vejiga urinaria). Menos frecuentemente, los nidos contienen microquistes o espacios glandulares revestidos por clulas cilndricas secretoras de moco. Por razones desconocidas los tumores de Brenner se encuentran en ocasiones en cistoadenoma mucinosos.

Morfologia. Estas neoplasias pueden ser solidas o qusticas, suelen ser unilaterales (aproximadamente el 90%), y varan de tamao desde lesiones pequeas de menos de 1cm de dimetro a tumores masivos que llagan a medir 20 y 30 cm. La estroma fibrosa, que se asemeja a la del ovario normal, presenta unos nidos muy bien delimitados de clulas epiteliales que se asemejan al epitelio del tracto urinario, con frecuencia con glndulas mucinosas en su centro. De modo infrecuente, la estroma est compuesta por fibroblastos algo hinchados que se asemejan a las clulas de la teca, y tales neoplasias pueden tener actividad hormonal la mayora de los tumores de Brenner son benignos, pero se han descrito homlogos limtrofes (tumor de Brenner proliferativo) y malignos.

Curso clnico, deteccin y prevencin de los tumores epiteliales superficiales Todos los carcinomas epiteliales ovricos producen manifestaciones clnicas similares, y las ms frecuentes son dolor abdominal bajo y aumento del volumen del abdomen. Pueden darse manifestaciones gastrointestinales, polaquiuria, disuria, presin plvica y otros muchos sntomas. Las lesiones benignas se extirpan con facilidad y se curan. Las formas malignos, no obstante, tienden a causar debilidad progresiva, prdida de peso y caquexia caractersticas de todas las neoplasias malignas. Si los carcinomas se extienden a travs de la capsula del tumor hasta sembrar la cavidad peritoneal, es comn una ascitis masiva. Es posible que le liquido asctico contenga clulas tumorales exfoliadas diagnosticas.

La siembra peritoneal es caracterstica: tienden a sembrar todas las superficies serosas de modo difuso con ndulos tumorales de 0,1 a 0,5 cm. Estos implantes en la superficie rara vez invaden profundamente el parnquima subyacente del rgano. Los ganglios regionales se hallan con frecuencia afectados y se pueden encontrar metstasis en el hgado, pulmones, tracto gastrointestinal y otras localizaciones.

Dado que los carcinomas ovricos permanecen con frecuencia sin diagnosticarse hasta que alcanzan un gran tamao, o se originan en la superficie ovrica de la que se disemina facilmente hacia la pelvis, muchas pacientes son vistas por primera vez con lesiones que ya no se hayan

confirmadas al ovario. Esta es quiz la principal razn de la baja tasa de supervivencia a los 5 y 10 aos en estas pacientes, en comparacin con las tasas de en el carcinoma cervical y endometrial.

Un

diagnstico

precoz

como

la

prevencin

son

prioridades

mximas

Se estn estudiando marcadores bioqumicos especficos en relacin con los antgenos tumorales o productos tumorales en el plasma de estas pacientes. Uno de ellos es CA-125, una glucoprotena de alto peso molecular y presente en ms del 80% de los carcinomas serosos y endometrioides. Biomarcadores identificados recientemente, tales como, la osteopontina, se expresa en concentraciones significativamente ms elevadas en las pacientes con cncer de ovario, pueden mejorar la deteccin precoz.

Los ensayos basados en la protemina intentan distinguir a las pacientes con cncer de las pacientes no afectadas por medio de patrones de protenas circulantes generadas por anlisis espectroscpico de masa de los sueros de las pacientes La prevencin del cncer de ovario sigue siendo un objetivo esquivo, pero la ligadura de las trompas de Falopio y el tratamiento con anticonceptivos orales se asocian con reducciones significativas en el riesgo relativo. El empleo prolongado de anticonceptivos ha reducido el riesgo a la mitad en pacientes con historia familiar de cncer de ovario.

La ligadura tubrica reduce el riesgo en ms de la mitad y puede ser afectiva en subgrupos de mujeres con mutaciones en BRCA e historia familiar de cncer de ovario. =Tumores de los cordones sexuales= Estas neoplasias ovricas derivan de la estroma ovrica, que a a su vez deriva de los cordones sexuales de la gnada embrionaria. Dado que el mesnquima gonadal indiferenciado produce en ltimo trmino estructuras de tipo celular especifico tanto en las gnadas del hombre (Sertoli y Leydig) como en la mujer (granulosa y teca), pueden identificarse en el ovario tumores que se asemejan a todos estos tipos celuares. Adems dado que algunas de estas clulas segregan normalmente estrgenos (clulas de la teca) o andrgenos (clulas de Leydig), sus tumores correspondientes pueden ser feminizantes (tumores de clulas de la granulosa-teca) o masculinizantes (tumores de clulas de Leydig) Tumor de clulas de la granulosa de ovario

Esta designacin abarca las neoplasias ovricas compuestas por diversas proporciones de clulas de la granulosa y de la teca. Estos tumores se hallan compuestas casi en su totalidad de clulas de la granulosa o una mezcla de clulas de la granulosa y de la teca.

Los tumores de la clulas de la granulosa-teca tienen importancia clnica por dos razones: (1) su elaboracin potencial de grandes cantidades de estrgeno, (2) el peligro pequeo pero clara de malignizacin en las formas de clulas de la granulosa. Los tumores funcionalmente activos en las chicas jvenes (tumores de la granulosa juveniles) pueden producir un desarrollo sexual precoz en nias prepberes. En las mujeres adultas pueden asociarse con hiperplasia endometrial, enfermedad qustica de la mama y carcinoma endometrial. Aproximadamente en el 10-15% de las pacientes con tumores productores de esteroides se llega a producir en ltimo trmino un carcinoma endometrial. Ocasionalmente, los tumores de la clula de la granulosa producen andrgenos, masculinizando al paciente. La significacin clnica de estos tumores reside en el hecho de que todos ellos son potencialmente malignos. Es dficil desde la evaluacin histolgica de los tumores de clulas de la granulosa predecir su conducta biolgica. Las estimaciones de la malignidad clnica (recurrencia, extensin) van desde el 5 al 25%. En general, los tumores malignos siguen un curso indole en el que las recurrencias locales pueden ser receptivas para el tratamiento quirrgico. Las recurrencias en pelvis y abdomen pueden

aparecer muchos aos despus (10-20) de la extirpacin del tumor original. La tasa de supervivencia a los 10 aos es de aproximadamente 85%. Los tumores compuestos en su mayora por clulas de la teca casi nunca son malignos. Recientemente unas concentraciones elevadas en tejido y suero de inhibina, un producto ovrico, se han asociado con tumores de la granulosa. Este biomarcador puede ser de utilidad para la identificacin de tumores de la granulosa o de otros tumores de los cordones sexuales- estroma, y para la monitorizacin de los pacientes en tratamiento por estas neoplasias.

Morfologa: Los tumores de clulas de la granulosa suelen ser unilaterales y varan focos microscpicos a masas qusticas encapsuladas grandes y slidas. Los tumores hormonalmente activos tienen una coloracin amarillenta, producida por los lpidos contenidos. Los tecomas puros son tumores slidos firmes El componente de clulas de la granulosa de estos tumores adopta muchos patrones histolgicos. Las clulas pequeas, cbicas a poligonales pueden crecer en cordones anastomosantes, sbanas o hileras. En algunos casos, unas estructuras de tipo glandular pequeas, bien delimitadas, rellenas de un material acidfilo recuerdan los folculos inmaduros (cuerpos de CallExner). Cuando estas estructuras son manifestadas, el diagnstico es considerablemente mas sencillo. El componente tecomatoso consta de grupos o sbanas (reas) de clulas cbicas a poligonales. En algunos tumores las clulas de la granulosa o de la teca pueden tener un aspecto

ms hinchado con un citoplasma amplio caracterstico de la luteinizacin (tumores de las clulas de la granulosa-teca luteinizados).

Comprende entre 5-10 % de los cnceres de ovario; existen 2 formas: adulta y juvenil. Las primeras son mas frecuentes y ocurren en mujeres posmenopusicas con un nivel estrognico sumamente elevado; se manifiestan por sangrado por va vaginal asociado a una hiperplasia endometrial. Son tumores de tamao variable, generalmente unilaterales; al corte pueden ser slidos, qusticos o mixtos y, dado su alto contenido en grasas, tienen una superficie gris amarillenta. A la observacin microscopica se aprecian islotes islotes de clulas de la granulosa con pequeos espacios y clulas que tienen sus ncleos parecidos a granos de caf, llamados cuerpos de Call-Ener, estructuras patognomnicas. La forma juvenil se presenta en mujeres de alrededor de 20 aos, son unilaterales y la mayora corresponde a la etapa I, por lo que tienen un buen pronstico.

Tumores metastsicos Los tumores metastsicos ms comunes del ovario deriban probablemente de tumores de origen mlleriano: el tero trompa de Falopio, ovario contralateral o peritoneo plvico. Los primarios extramllerianos ms comunes son mama y el tracto gastrointestinal, como el colon, estmago, va biliar y pncreas. Tambin se incluyen en este grupo los casos infrecuentes de seudomixoma peritoneal, derivados de tumores de apndice. Un ejemplo clsico de neoplasia gastrointestinal matastsica en los ovarios es el denominado tumor de Krukenberg, caracterizado por metstasis bilaterales compuestas de clulas en anillo de sello productoras de mucina, con mayor frecuencia de origen gstrico.

(sta es otra que encontr, pero est muy exageradacomo quieran) :P Clasificacin de la OMS

1. Tumores a) Serosos b) c) Endometrioide. d) De e) Tumor f) Tumores g) Carcinoma h) Tumores epiteliales inclasificados. 2. Tumores a) Tumor - Tumor - Tumor - Inclasificados: b) Tumor - Bien Androblastoma Sertoli)]],Tumor Leydig - Moderadamente - Pobremente - Con c) Ginadroblastoma. de diferenciado tubular,[[ de del tumor de de los clulas (papilar

epiteliales y

comunes: superficial). Mucinosos.

claras de epiteliales

(mesonefroide). Brenner. mixtos. indiferenciado.

cordones clulas de grupo

sexuales-tumores granulomas clulas tecomas, esclerosante y

del

estroma: estromales: granulosas. fibromas. estromal. Sertoli-Leydig:

clulas (adenoma tumor [[tumor

de tubular de de de

Pick, de de

clulas clulas

Leydig,

estromal)]]. diferenciado. diferenciado. elementos heterlogos.

d) Inclasificados: tumor del cordn sexual. 3. Tumores de clulas lipdicas (lipoides). 4. Tumores a) Disgerminoma. b) Tumor c) Carcinoma d) Poliembrioma. e) Coriocarcinoma. f) Teratomas inmaduros y maduros (slidos y quistes), Teratomas de capas del seno endodrmico. embrionario. de clulas germinales:

embrionarias, Estroma g) Formas mixtas. 5. Tumores mixtos de clulas

ovrico, Carcinoide y

otros.

germinales

del

cordn

sexual-estroma:

a) Gonadoblastoma: - Puro. - Mixto. b) Otros. 6. Tumores de tejidos blancos no especficos del ovario. 7. Tumores inclasificados. 8. Tumores secundarios metastticos.