UNFV. 3 ero Lic.

Eduardo Catacora PAUCAR COTRINA, Evelyn

El SISTEMA NERVIOSO VISCERAL

El sistema nervioso visceral (autnomo o vegetativo) es el sistema funcional formado por las cadenas de neuronas que inervan las vsceras (estructuras corporales perifricas viscerales). El sistema regula el funcionamiento visceral; inerva a los msculos cardiaco y liso (que se ubica principalmente formando las paredes del tubo digestivo, respiratorio y urogenital), vasos sanguneos y glndulas. Su autonoma es relativa porque los reflejos de actividad visceral son frecuentemente desencadenados por cambios somticos por lo que el nombre de sistema visceral parece ms aceptable. A diferencia del sistema nervioso somtico que recibe directamente inervacin de los centros encefloespinales, el sistema visceral rige a sus efectores (va eferente) a travs de una cadena de dos neuronas, una neurona central que forma las fibras preganglionares ubicada en diversos sitios de sustancia gris de mdula espinal y tronco; y otra neurona perifrica que forma las fibras posganglionares, situada en los ganglios autonmos toracolumbares (simpticos) y craneosacros (parasimpticos). Las fibras posganglionares son ms numerosas que las preganglionares, ya que cada neurofibra preganglionar hace sinapsis con 15 a 20 neurofibras posganglionares (para ampliar difusin de la actividad visceral). Dentro del sistema nervioso visceral hay dos subsistemas:
1. El sistema nervioso aferente visceral encargado de recoger informacin en las vsceras para llevarla al sistema nervioso central. 2. El sistema nervioso eferente visceral encargado de llevar a las vsceras la respuesta del sistema nervioso central ante la informacin recibida. El sistema nervioso visceral provee el control neuronal del msculo liso, el msculo cardiaco y las secreciones glandulares exocrinas principalmente.

Las acciones de ambos sistemas se complementan entre s en la regulacin del funcionamiento visceral. El componente simptico es primero en responder en condiciones de alarma o estrs, mientras que la parte simptica regula las condiciones de reposo.

La trasmisin de impulsos se realiza a travs de neurotrasmisores, la sinapsis entre la neurofibra preganglionar y la posganglionar est mediada en ambos sistemas por acetilcolina (fibras colinrgicas), pero la estimulacin del efector est mediada por acetilcolina en el componente craneosacro y por noradrenalina en el componente toracolumbar. Sin embargo existe una excepcin en el toracolumbar, las fibras posganglionares simpticas destinadas a glndulas sudorferas y a vasos sanguneos secretan acetilcolina. Componente Simptico El tronco simptico se extiende desde la base del crneo hasta el cccix. En la regin del crneo el tronco simptico emite ramos para inervacin simptica de estructuras de cabeza.. Estos ramos siguen la arteria cartida interna como plexo carotdeo inervndolas y proyectndose al estructuras glandulares (salivales, nasales, etc.). El tronco simptico en la regin cervical se ubica ventral a los procesos transversos cervicales, en la regin torcica ventrales a las cabeza costales, en la regin lumbar ventrolateral a los cuerpos de las vrtebras lumbares y ventral en la regin de sacro y cccix. El tronco simptico se compone de 22 a 23 ganglios; 3 cervicales, 11 torcicos, 4 lumbares y 4 a 5 sacros unidos por ramos integanglionares. A travs de los nervios espinales los ramos comunicantes grises llegan a la superficie corporal, vasos sanguneos, glndulas, etc. Las fibras aferentes viscerales simpticas recorren los nervios espinales con el mismo trayecto que las somticas, pero pasan por el tronco, sus cuerpos forman parte de las neuronas del ganglio espinal e ingresan a mdula espinal junto con races dorsales medulares. Una neurona sensorial somtica espinal puede recibir sinapsis de varias neuronas primarias situadas en el ganglio espinal, pero que recogen sensibilidad de varios segmentos corporales, as el dolor se puede percibir como proveniente de sitios diferentes. As tambin las neuronas sensoriales viscerales reciben informacin de varios sectores. Esto lo denominamos como dolor referido. Un clculo en urter puede provocar dolor referido en distintas regiones del abdomen y no como un dolor puntual. Componente Parasimptico Se conocen los distintos ganglios parasimpticos craneales por haber sido estudiados en el captulo de nervios craneales: ciliar, pterigopalatino, tico, submandibular y vago. Los nervios esplcnicos plvicos se originan de los segmentos S2 a S4 salen por los ramos ventrales de los nervios espinales correspondientes y se unen a los plexos viscerales plvicos. Plexos Viscerales que se distribuyen en las estructuras viscerales correspondientes. Son redes nerviosas que poseen componente simptico y parasimptico. En estos plexos se ubican ganglios parasimpticos o ganglios simpticos de los esplcnicos (recuerden que la mayora de los ganglios simpticos estn cerca del SNC, sta es un excepcin). Los plexos reciben el nombre de la estructura que inervan y permiten llegar la informacin en forma mas amplia.

ESQUEMA DE LAS FUNCIONES DE : EXCITACION DEL SIMPATICO Porcin Cervical . Midriasis o dilatacin pupila. Exolftalmos o prominencia ocular. Asialia o sequedad boca por salivacin serosa. Sequedad ocular. Relaja musculatura esofgo Constrie cardias Dilata coronarias Aumento ritmo cardiaco Disminuye el reflejo oculocardio (no hay disminucin de pulsaciones al comprimir los glbulos oculares) Porcin Dorsal . Vasoconstriccin pulmonar Taquicardia Aumento Presin Arterial Relajamiento Esfago Vasoconstriccin: Esfago, intestino delgado, vena port, bazo, pncreas y rin. Vasodilatacin: Arteria heptica. Inhibicin motilidad gstrica e intestinal, excepto en colon, atona gastrointestinal, constipacin Excitacin de la secrecin heptica (glucosuria) y secrecin suprarrenal. Porcin Lumbar y Rectal. Constriccin urter, vasos vesicales, esfinter vesical, uretra. EXCITACION DEL PARASIMPATICO Parasimptico Craneal: Oculomotor: Miosis (constriccin pupila), Acomodacin, Frecuencia de pestaeo. Facial: Secrecin de las glndulas mucisas y salivales. Glosofaringeo: Secrecin salival (partida, saliva fluda). Vago: Contrae los msculos bronquiales (asma), Inhibidor cardiaco (bradicardia), Vasoconstriccin de las coronarias, Aumenta el reflejo oculocardiaco, Hipersecrecin gstrica e hipermotilidad gstrica, Constrie la arteria heptica, Dilata la porta, Hipersecrecin biliar, Diarrea por hipomotilidad, Ploroespasmo, Enteroespasmo, Vasodilatacin rena Parasimptico pelviano: Plexo vesical: Vasodilatacin vesical, igual en los genitales externos, Relaja el esfnter de la vejiga, Relaja musculatura de la uretra, Contrae el destrusor de la vejiga Plexo colorrectal: Dilata los vasos del colon, recto y ano. Contrae los msculos del colon y recto (espasmo clico).

ALGIAS DE ORIGEN VISCERAL La RED AUTONMICA CENTRAL (central autonomic network) o (CAN). - Esta red genera informacin que integra el sistema visceral motor, el sistema endocrino y el sistema somtico eferente. Aunque la actividad visceral motora est generalmente mas all del control voluntario, el estado emocional y la actividad mental tienen influencia sobre el sistema visceral. En consecuencia, la CAN integra informacin de centros superiores a nivel del SNC (sistema hipotalmico y lmbico) involucrados en funciones cognitivas y de comportamientos complejos. Los dolores ms frecuentes de origen extravertebral son los derivados de patologas viscerales y pueden ser originarios de rganos situados en la cavidad torcica, en la cavidad abdominal y en la regin plvica, as como los de la regin retroperitoneal. Menos frecuentes, pero tambin a tener en cuenta, son los derivados de alteraciones del Sistema Nervioso, sobre todo los dolores de origen psicgeno. Proyecciones viscerales que causan dorsalgia y sus reas ms frecuentes de localizacin, para lo que nos ser muy til revisar el siguiente esquema grfico:

RGANOS DE LA CAVIDAD TORCICA En las afecciones pulmonares y cardacas el diagnstico se presta a menor confusin, en algunos casos como en el cncer de pulmn, secundario a las mismas. Sin embargo, en el dolor de espalda, al encontrarse la arteria materialmente pegada a la columna dorsal, puede ser el primer sntoma. Es un dolor variable que puede ser sordo, agudo o incluso de tipo neurlgico; localizado entre D5 y D7, puede irradiarse por trayecto radicular metamrico o alcanzar el brazo izquierdo. Los sntomas asociados, a los que debemos prestar atencin, estarn relacionados con las estructuras mediastnicas afectadas por la compresin (dolor esofgico y dificultad de progresin del bolo en trnsito, dolor bronquial y dolor nervioso radicular).

RGANOS DE LA CAVIDAD ABDOMINAL El Estmago

La lcera pptica da dorsalgia localizada entre D5 y D10 en las fases de perforacin, sobre todo cuando est en situacin posterior (perforadacerrada). Cuando se trata de una lcera perforada a pncreas, la dorsalgia suele irradiarse en sentido ascendente y la reaccin del paciente es de evitar todo movimiento ante el aumento del dolor. El diagnstico los antecedentes de molestias gstricas repetidas, el dolor de hambre, y el aumento de la sensibilidad en la zona epigstrica a la palpacin.

El Pncreas La pancreatitis provoca dolor dorsal bajo con irradiacin lateral. Es un dolor profundo e importante que aumenta de forma progresiva. Como sntomas tpicos a tener en cuenta hay dolor epigstrico de tipo perforante que aumenta en intensidad, obligando al paciente a moverse continuamente en busca de una posicin antilgica. El paciente no suele presentar sntomas de irritacin peritoneal, al tratarse de un rgano alojado fuera del peritoneo. En cuanto a la palpacin abdominal, suele ser dolorosa, pero pocas veces se palpan masas con relieve.

El cncer de pncreas da dolor dorsolumbar en cinturn, ms ancho en la zona central, que es una prolongacin del dolor instaurado en la regin del abdomen. Caractersticas especiales en esta dorsolumbalgia son que en los casos de cncer de cabeza de pncreas el dolor irradia ms a hipocondrio derecho, mientras que en la afectacin de la cola irradia ms hacia hipocondrio y regin paravertebral izquierdos. Los dolores, que son continuos, generalmente se agravan por las noches, obligando a los pacientes a flexionar el tronco sobre los antebrazos. A veces se pueden apreciar signos de compresin extraheptica de las vas biliares (ictericia, heces hipoclicas, vescula dolorosa a la presin, etc).

El hgado (Las dorsalgias son muy frecuentes en casos de patologa biliar. ) La colecistitis aguda la dorsalgia asociada no presenta problemas de diagnstico diferencial, pues la sintomatologa propia del cuadro relega el dolor dorsal a segundo trmino. En la colecistitis crnica, Sntomas tpicos, entre los que cabe destacar las nuseas y vmitos, la sensibilidad regional abdominal (zona de Head), el dolor en hipocondrio derecho, el dolor en punto de Murphy (aunque no se palpe la vescula) y el hecho de que las crisis sean desencadenadas por una comida, especialmente si ha sido copiosa o rica en grasas. Con menor frecuencia el dolor es en zona epigstrica y ocasionalmente tambin puede darse en hipocondrio izquierdo. La colecistitis gangrenosa, sobre todo si es perforada, da un cuadro de dorsalgia alta, desplazada a regin escapular derecha, que llega por delante a borde clavicular. sta suele manifestarse por la aparicin de un sndrome de irritacin peritoneal, dolor intenso de localizacin difusa, contractura muscular en tabla de la pared del vientre y silencio intestinal Suele acompaarse de un dolor abdominal en hemicinturn, mas ancho en la lnea media, que se irradia hacia atrs por el lateral derecho de la regin dorsal baja sin llegar a la lnea media vertebral.

 El Rin El clico renal provoca lumbalgia unilateral, con irradiacin descendente hacia delante. Los sntomas tpicos, entre los que destacan el dolor intenso y repetitivo de caractersticas clicas con irradiacin a genitales, las nuseas y vmitos y la adopcin de posturas antilgicas no mantenidas y el estado de ansiedad. En la exploracin, la presin en la fosa ilaca homolateral es dolorosa, la puopercusin lumbar a nivel renal del lado afecto es positiva, desencadenando el dolor irradiado a genitales y existe contractura detectable por palpacin de la musculatura lumbar del lado afecto, lo que provoca una incurvacin lateral del cuerpo hacia dicho lado.

El flemn perinefrtico suele provocar dolor dorsal bajo, localizado en ngulo costodiafragmtico, que suele acompaarse de gran sensibilidad de la zona a la palpacin y que, en ocasiones, se asocia a una fuerte contractura lumbar homolateral, que inclina al paciente hacia el lado de la lesin. Como sntomas tpico se pone de manifiesto la existencia de un traumatismo lumbar reciente, o bien hay antecedentes de infeccin crnica de vas urinarias, litiasis enclavada con hidronefrosis o hay motivos para pensar en una diseminacin bacteriana a partir de un foco distal (amigdalitis, fornculo, etc).

EXAMEN GLOBAL DE LAS CADENAS MUSCULARES

EXAMEN ESTTICO.- Para llevarlo a cabo, hemos de dividir la pared abdominal en nueve cuadrantes. A cada cuadrante le corresponde una proyeccin de rganos. Trazado de los cuadrantes segn: Dos lneas verticales Pasan a cada lado de la apfisis xifoides, a dos o tres dedos de distancia, y descienden verticalmente a cada lado de la snfisis pubiana. Dos lneas horizontales Una lnea horizontal superior pasa a la altura de las ltimas costillas. Una lnea horizontal inferior pasa a la altura de las dos espinas ilacas anterosuperiores.

1. Cuadrante del hipocondrio derecho Se proyectan: el lbulo derecho del hgado la vescula biliar el ngulo clico derecho

2. Cuadrante epigstrico Se proyectan: el lbulo izquierdo del hgado una parte del estmago, detrs del hgado

3. Cuadrante del hipocondrio izquierdo Se proyectan: una parte del estmago el bazo la cola del pncreas el ngulo clico izquierdo 6. Cuadrante del costado izquierdo Se proyectan: el colon descendente las asas intestinales 9. Cuadrante de la fosa ilaca izquierda Se proyectan: las asas intestinales el colon ilaco la trompa y el ovario izquierdos

4. Cuadrante del costado derecho Se proyectan: el colon ascendente

5. Cuadrante umbilical Se proyectan: el colon transverso el cuadrante duodenal la cabeza del pncreas las asas intestinales

7. Cuadrante de la fosa ilaca derecha Se proyectan: el ciego la unin ileocecal la trompa y el ovario derechos

8. Cuadrante del hipogastrio Se proyectan: las asas intestinales la vejiga cuando est llena