Laporan Kasus Bedah II Di Rumah Sakit Prof. Dr.

Tabrani

I.

Identitas pasien No rekam medik Tanggal masuk RS Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Alamat Agama Status perkawinan : 07.96.16 : 17 Desember 2012 : Ny.M : 28 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga :: Islam : Menikah

II.

Anamnesis Keluhan Utama : Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sudah 3 tahun. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) : Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sejak kira-kira 3 tahun yang lalu, awalnya benjolan berukuran kecil, namun benjolan semakin lama semakin membesar, dan dirasakan menyesak. Pasien mengeluhkan jantung berdebar-debar, gelisah berkeringat banyak, nafsu makan menurun, tidak tahan cuaca dingin. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : Pasien menyatakan belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Riwayat penyakit jantung, darah tinggi, penyakit gula disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) : Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama. Pasien menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) : Pasien adalah seorang perempuan sudah menikah. Pasien mempunyai status ekonomi menengah ke atas.

III.

Pemeriksaan fisik Keadan umum : tampak sakit sedang Kesadaran Vital sign : Compos mentis : Tekanan Darah : 110/70mmHg Nadi Pernafasan Suhu Status general Kepala Mata Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem Conjunctiva tidak anemis Sklera tidak tampak ikterik Pupil: isokor Normochepali Tidak tampak adanya deformitas : : 80x/menit : 20x/menit : 36,5 C

Hidung Bagian luar Septum Mukosa hidung Cavum nasi : normal, tidak terdapat deformitas : terletak ditengah dan simetris : tidak hiperemis : tidak ada tanda perdarahan

Telinga Daun telinga Liang telinga Membrana timpani : normal : lapang : intake

Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan Sekret : tidak ada

Mulut dan tenggorokan Bibir Gigi geligi Palatum : tidak pucat dan tidak sianosis : lengkap, ada karies : tidak ditemukan torus

 Leher

Lidah Tonsil Faring

: normoglosia : T1/T1 tenang : tidak hiperemis

JVP Kelenjar tiroid Trakea

: (5+2) cm H2O : teraba membesar : letak di tengah

Thorax Paru-Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, ICS 5 Perkusi : Batas atas Batas kanan Batas kiri : ICS 2 linea parasternalis sinistra : ICS 3-4 linea sternalis dextra : ICS 5, 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Ekstremitas atas : datar, tidak terdapat pelebaran vena : bising usus 3x/menit : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-) : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-) : akral hangat +/+, odema -/: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) : sesak nafas (+) : vocal fremitus sama pada kedua paru : sonor pada seluruh lapangan paru : suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/-

Ekstremitas Bawah : akral hangat +/+, odema -/-

IV.

Status Lokalis Regio Inspeksi : colli anterior : tampak massa ukuran diameter 3 cm, warna sama dengan sekitarnya, ikut bergerak waktu menelan Palpasi : massa ikut bergerak waktu menelan, konsistensi kenyal, mobil, nyeri tekan (-), pembesaran KGB (-) Auskultasi : bruit (-)

V.

Pemeriksaan Penunjang USG tiroid Profil tiroid T3 T4 TSH : 1,33 mmol/L : 6,19 mmol/L : 1,55 uIU/mL

Hematologi - Hb - Ht - Leukosit - LED - Trombosit - Eritrosit - GDS : 14,5 mg% : 47,2 % : 11.400/mm3 : 10 mm/jam : 362.000 /L : 5,08 jt/mm3 : 68 mg/dL : 15 /L : 12 /L : 39 mg/dL : 0,6 mg/dL

Kimia darah - SGOT - SGPT - Ureum - Kreatinin

VI.

Diagnosa kerja Struma nodosa nontoksik

VII.

Diagnosa Banding Tiroiditis, karsinoma tiroid

VIII.

Penatalaksanaan Operatif : lobectomy Edukatif post operatif : bed rest total

IX.

Prognosis Ad vitam Ad sanationam Ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

TINJAUAN KEPUSTAKAAN 1. Definisi Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi karena folikelfolikel terisi koloid secara berlebihan. Setelah berahun-tahun sebagian folikel tumbuh semakin besar dengan membentuk kista dan kelenjar tersbut menjadi noduler. Struma nodosa nontoksik adalah pembesaran kelenjar tyroid yang secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai tanda-tanda hipertiroidisme. 2. Etiologi Penyebab pasti pembesaran kelenjar tiroid pada struma nodosa tidak diketahui, namun sebagian besar penderita menunjukkan gejala-gejala tiroiditis ringan; oleh karena itu, diduga tiroiditis ini menyebabkan hipotiroidisme ringan, yang selanjutnya menyebabkan peningkatan sekresi TSH (thyroid stimulating hormone) dan pertumbuhan yang progresif dari bagian kelenjar yang tidak meradang. Keadaan inilah yang dapat menjelaskan mengapa kelenjar ini biasanya nodular, dengan beberapa bagian kelenjar tumbuh namun bagian yang lain rusak akibat tiroiditis. Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid yang merupakan faktor penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain : 1. Defisiensi iodium Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di daerah yang kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan. 2. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid. a. Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam kol, lobak, kacang kedelai). b. Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya: thiocarbamide, sulfonylurea dan litium). c. Hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid.

3. Klasifikasi Berdasarkan American Society for Study of Goiter, terdapat 4 macam klasifikasi struma, yaitu: a. Struma nontoksik difusa

Penyebab dari penyakit ini bermacam-macam, misalnya defisiensi iodium; autoimun thyroiditis; hashimoto atau postpartum thyroiditis; stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis; resistensi hipofisis terhadap hormon tiroid, gonadotropin dan/atau tiroid stimulating immunoglobulin; inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosintesis hormon tiroid; terpapar radiasi; resistensi hormon tiroid; agen-agen infeksi; suppuratif akut: bakterial; kronik: myobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit; keganasan tiroid. b. Struma nontoksik nodusa Penyebab dari penyakit ini, misalnya: kekurangan atau kelebihan iodium yang terjadi pada pasien dengan preexisting penyakit tiroid autoimun; goitrogenik (obat-obatan: propiltiourasil, litium; makanan: kubis, lobak;dan agen lingkungan: resorsinol, phenolic), riwayat radiasi kepala dan leher. c. Struma toksik difusa Termasuk penyebab dalam struma toksik difusa adalah Graves disease, yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya. d. Struma toksik nodusa Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4; aktivasi reseptor TSH; Mutasi somatik reseptor TSH dan protein G

4. Patofisiologi Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk pembentukan hormon tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus, masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar tyroid. Dalam kelenjar tiroid, iodium dioksidasi menjadi bentuk yang aktif yang distimulsi oleh Tiroid Stimulating Hormon, kemudian disatukan menjadi molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid. Senyawa yang terbentuk dalam molekul diiodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul iodotironin (T3). Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi Tiroid Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis, sedangkan tyrodotironin (T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif. Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan metabolisme tyroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tyroid.

5. Manifestasi klinis Pada penyakit struma nodosa nontoksik tyroid membesar dengan lambat. Awalnya kelenjar ini membesar secara difus dan permukaan licin. Jika struma cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan pada respirasi dan juga esofhagus tertekan sehingga terjadi gangguan menelan. Pada penyakit ini tidak ditemukan keluhan karena tidak ada hipo atau hipertirodisme. Peningkatan metabolisme karena adanya hiperaktif dengan meningkatnya denyut nadi, peningkatan simpatis seperti: jantung menjadi berdebardebar, gelisah, berkeringat, tidak tahan cuaca dingin, diare, gemetar, dan kelelahan. Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal: 1. 2. 3. 4. 5. Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel) Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid: ada atau tidak ada.

6. Diagnosis banding 1. Struma nodosa yang terjadi pada peningkatan kebutuhan terhadap tiroksin saat masa pertumbuhan, pubertas, laktasi, menstruasi, kehamilan, menopause, infeksi, stres 2. Tiroiditis akut/subakut/kronis 3. Simple goiter 4. Struma endemix 5. Kista tiroid, kista degenrasi 6. Adenoma 7. Karsinoma tiroid primer, metastasis 8. Limfoma

7. Penatalasanaan Pilihan terapi nodul tiroid: 1. Terapi supresi dengan hormon levotirosin 2. Pembedahan 3. Iodium radioaktif 4. Suntikan etanol

5. US Guided Laser Therapy 6. Observasi, bila yakin nodul tidak ganas.

Indikasi operasi pada struma adalah: a. struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa b. struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan c. struma dengan gangguan tekanan d. kosmetik. Kontraindikassi operasi pada struma: struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya a. struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang belum terkontrol b. struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan yang biasanya karena karsinoma. Karsinoma yang demikian biasanya sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya. Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi yang baik. c. struma yang disertai dengan sindrom vena kava superior. Biasanya karena metastase luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas yang tinggi dan sering hasilnya tidak radikal.

8. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi adalah perubahan kearah keganasan (karsinoma tiroid) Komplikasi post operasi: perdarahan, lesi n.laringeus superior, kerusakan n.rekuren

9. Prognosis Prognosis tergantung pada jenis nodul dan tipe histologisnya.

REFERENSI

1. Sjamsuhidrajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2004 2. Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses -proses penyakit Volume 2. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. 3. Lee, SL. Nontoxic Goiter. http://emedicine.medscape.com/article/120392-

overview#showall [diakses tanggal 23 Desember 2012]