CUIDADOS DE ENFERMERA: TUBERCULOSIS INFANTIL

LIC. ENF. MARA ELENA HERNNDEZ GUTIRREZ

COMPETENCIAS A LOGRAR:

Identifica factores de riesgo asociados a Tuberculosis Infantil. Identifica signos y sntomas de la Tuberculosis Infantil. Diferencia los casos de TBC infantil de los de TBC del adulto. Diferencia los tipos de TBC. Identifica los criterios para el diagnstico de TBC infantil. Elabora, ejecuta y evala Tuberculosis infantil. Brinda educacin sanitaria a la persona, familia y comunidad enfatizando las medidas de prevencin de la Tuberculosis infantil. el Plan de Cuidados de Enfermera en casos de

I.

VALORACIN

Anamnesis: - Edad
- Historia detallada exacta y completa - Antecedentes: pre y pos-natales (edad Gestacional, peso al nacer, etc) - Antecedentes familiares (resfros frecuentes, tos, situacin econmica - Datos Histricos (factores de riesgo: familia numerosa, hacinamiento, si frecuentan grupos religiosos o templos) - Datos Actuales (inicio de la enfermedad) Examen Fsico: - Aspecto general: estado de conciencia. - Piel y mucosas plidas - Peso si es adecuado para la edad - Observar signos y sntomas (fiebre, leve polpnea, a la auscultacin Sibilancias. II. DIAGNSTICO 2.1 REVISIN BIBLIOGRFICA INTRODUCCIN Problema de salud pblica. Al ao se registran entre 8 a 10 millones de nuevos casos en todo el mundo. OMS: 1.300 millones de nios menores de 15 aos. Mueren 450,000 nios. Per: 1995 la TI en < de 15 aos fue de 58.3 x 100,000 hab. Ao 2000: TI fue de 43 x 100,000 hab. El Per ocupa en Latinoamrica, el 2do lugar en TBC. TBC en < 15 aos: 10 a 11% del total de TBC. La tasa de morbilidad es ms alta en zonas urbanas que rurales.

Forma clnica ms frecuente en < 4 aos es primo infeccin (primer contacto con el bacilo). La TBC de re infeccin es ms frecuente entre 15 y 19 aos. Tasa de letalidad ms alta: en < de 4 aos.

La TB MDR est en aumento.

1. DEFINICIN a. Enfermedad infecto contagiosa causada por el Mycobacterium tuberculosis, an no controlada. La tuberculosis en la infancia es dependiente de la del adulto y tiene algunas caractersticas diferenciales al respecto: No suele presentar lesiones pulmonares cavitales. La cantidad de bacilos es menor. La resistencia a la medicacin es rara. Son frecuentes las formas extra pulmonares. La toxicidad medicamentosa es poco frecuente. b. La tuberculosis en nios se da: 1%: Tb. Menngea 14%: Tb .Extra pulmonar 85%: TB Pulmonar. 2. ETIOPATOGENIA M. tuberculosis. Los bacilos tuberculosos tienen forma de bastoncillos, son aerobios, pueden sobrevivir durante varias semanas en esputos secos pero son sensibles a la luz solar o temperaturas por encima de 60 C. CARACTERSTICAS DEL BK Se multiplica fcilmente en cavidades (bien oxigenadas) y con dificultad en los focos caseosos e intracelularmente (ndulos y tuberculomas). Tasa lenta de crecimiento: En condiciones ptimas se multiplica cada 20 horas; esto es importante para el ritmo de administracin y duracin del tratamiento. Mutacin espontnea: Aparecen mutantes resistentes a los medicamentos, an sin haber recibido tratamiento previo. M. bovis, pueden causar TBC en inmunodeprimidos 95 %: va respiratoria, a travs de las gotitas de Pflger. 5 % : va digestiva (M. Bovis) La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de 4 factores: - Las caractersticas del enfermo. - El entorno de la exposicin. - La duracin de la exposicin. - La susceptibilidad del receptor. Formas de contagio Los lactantes y nios son infectados por un miembro adulto de su entorno al inhalar a travs de las gotitas de esputo. La TBC congnita se adquiere cuando la placenta es colonizada por el bacilo tuberculoso durante la bacteriemia materna.

3.- FACTORES DE RIESGO Presencia de persona bacilfera en domicilio.

Edad: < de 5 aos. Infeccin por VIH. Desnutricin grave Condiciones. socioeconmicas (Pobreza, Hacinamiento).

Residencia en reas de elevado riesgo de transmisin de TBC

4.- FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA
El bacilo de koch es inhalado
los histiocitos empiezan a transportar a los microorganismos a los linfticos regionales pulmones

formndose el complejo primario que es el foco inicial pequeo

linfadenitis y la necrosis gaseosa de los ganglios regionales

 Entre las 3 a 8 semanas despus de la infeccin inicial los tejidos cambian ,crecen y forman unos tubrculos
los cuales pueden disolverse o formarse una caseificacin central que es una autolisis celular incompleta

Esta lesin puede curar o puede encapsularse

Cuando la lesin progresa el rea de caseificacin crece lentamente y se perfora dentro de un bronquio
se vaca el material semilquido y se produce una cavidad pulmonar.

La diseminacin de este material da lugar a mltiples focos de infeccin.

De la cantidad de bacilos diseminados en sangre y la susceptibilidad del husped determina si el proceso permanecer siempre asintomtico ser inicialmente silente y luego seguir la aparicin de lesiones metastsicas. El tiempo que transcurre la entrada del bacilo al organismo que establece la respuesta inmunitaria es el perodo de incubacin que oscila entre 6 a 8 semanas.

5.- CUADRO CLNICO FORMAS CLNICAS DE TBC 1. FORMAS CLNICAS DE TBC PULMONARES Forma pulmonar progresiva. TBC pulmonar tipo adulto. Complejo primario clsico

2. FORMAS DISEMINADAS TBC miliar. Meningitis Tuberculosa.

3. EXTRAPULMONARES o o o o o o Pleuresa serofibrinosa TBC ganglionar TBC osteoarticular TBC peritoneal TBC renal TBC genital.

1. FORMAS CLNICAS DE TBC PULMONARES Complejo primario clsico Asintomtico en la mayora (90% de los casos). Sntomas: fiebre baja, astenia, anorexia, baja de peso, queratoconjuntivitis, eritema nodoso. Diagnstico : - sospecha clnica en nio contacto de paciente bacilfero. -PPD +. -Rx Trax: adenopata hiliar con o sin lesin perifrica pulmonar. Forma pulmonar progresiva. Poco frecuente Nios < 4 aos desnutrido sin BCG contacto masivo

Diagnstico : Neumona Rx Trax : condensaciones lobares adenopatas hiliares Diseminaciones broncgenas : atelectasias condensacin en diferentes zonas Bacteriologa es - (excepto diseminacin broncgena).

TBC pulmonar tipo adulto. Escolar mayor y adolescente Extensin de primo infeccin Reactivacin de complejo 1 antiguo Re infeccin exgena Sntomas : tos fiebre baja de peso sudoracin nocturna DIAGNSTICO Sntomas Rx Trax : infiltrados apicales excavaciones adenopatas hiliares uni o bilaterales adenopatas Bacteriologa : BK + ( > poblacin bacilar )

2. FORMAS DISEMINADAS TBC MILIAR Nios sin BCG Menores de 4 aos, desnutridos: i. Expuestos a contagio masivo ii. Estados de inmunodepresin Sntomas: estado infeccioso inespecfico de gravedad variable ->fatal Contagio transplacentario Diagnstico: Rx Trax: Mltiples ndulos pequeos de distribucin uniforme Foco pulmonar primario, adenopata hiliar F. Ojo: tubrculos coroideos

BK (gstrico) Biopsia: pulmonar hgado M. sea MENINGITIS TUBERCULOSA Primeros 2 aos desde primo infeccin Meningoencefalitis: base del encfaloPolgono de Willis- pares craneanos RECONOCIMIENTO PRECOZ: BASE DE XITO TTO Etapa I: fiebre prolongada, decaimiento, altera carcter, constipacin Etapa II: cefalea, vmitos explosivos, confusin, S. Menngeos (irritabilidad, somnolencia, alteracin de la conducta), hipertensin intracraneana: HTIC. Etapa III: gravedad intensa, parlisis nerviosas, sopor, coma. LCR: glucosa (< de 40 mg/dl) Cl protenas (400 a 5000 mg/dl), Pleocitosis Mono nuclear (10 a 500 cel./mm3) 3. EXTRAPULMONARES Pleuresa serofibrinosa Frecuente en escolares Sntomas : poco compromiso del estado general fiebre ( + ) o ( - ) dolor torcico gran derrame poca disnea Rx Trax : derrame pleural unilateral a/v adenopata hiliar. Lquido: espumoso - blanco o amarillento. coagula - protenas - pH > 7,2 Predominio linfomonocitario ADA > 30U/lt Baciloscopa ( - ) Cultivo: puede ser ( + ) Confirmacin diagnstica - biopsia: granulomas Progresa a TBC pulmonar tipo adulto en 3-4 aos TBC ganglionar o o Forma extra pulmonar ms frecuente Generalmente 1 grupo ganglionar de tamao firme (a veces abceso fro fluctuante) Cuello axilas inguinales supraclavicular Diagnstico : biopsia o cultivo

o o

o o o

Diagnstico diferencial : Linfoma Mononucleosis Adenitis sptica Nios HIV +: adenitis generalizada por HIV o TBC.

TBC osteoarticular Primeros 3 aos post primo infeccin Grandes articulaciones que soportan peso columna cadera rodillas pie Dolor y volumen articular Diagnstico : estudio de artritis, BK, cultivo sea Espondilitis TBC : Manifestaciones son tardas: escoliosis o xifoescoliosis por destruccin cuerpos 2 o 3 vrtebras vecinas Compresiones medulares, abceso.

POSIBILIDAD DE TBC EN NIOS 1. TBC Pulmonar Neumopatas aparentemente bacterianas o virales que se extienden ms all de los plazos esperados. Disociacin entre sintomatologa y compromiso pulmonar Tos y expectoracin de varias semanas de evolucin. En nios mayores esputo hemoptoico, hemoptisis. Hiperreactividad y obstruccin bronquial que no cede a bronco dilatadores 2. TBC EXTRAPULMONAR Adenopatas cervicales o hilio-mediastinales acompaadas o no de sndromes traqueo bronquiales.

Todos los cuadros febriles prolongados Diarrea y distensin abdominal inexplicable. Disociacin entre sintomatologa y compromiso orgnico

6. DIAGNSTICO TBC INFANTIL

Diagnstico difcil de establecer. El diagnstico por lo general es presuntivo. Existen criterios: Criterio clnico. Criterio epidemiolgico. Criterio inmunolgico. Criterio radiolgico. Criterio bacteriolgico. 1. CRITERIO CLNICO. La mayora estn asintomticos (Complejo primario) o presentan sntomas inespecficos (tos, fiebre, decaimiento, disminucin de apetito, prdida de peso, sudoracin nocturna, artralgias). En otras ocasiones hay fiebre prolongada o sntomas de enfermedad pulmonar como dificultad respiratoria, tos, dolor torcico, expectoracin y raramente hemoptisis. Infeccin menngea: irritabilidad, somnolencia y cambio de conducta. Ganglionar: adenopatas. Adems: diarreas, distensin abdominal inexplicable, hematuria, deformidades en la columna vertebral. De 100 sanos, ninguno garantiza estarlo De 100 enfermos, 68 tienen clnica.

2. CRITERIO EPIDEMIOLGICO. Presencia de paciente TBP FP, sobre todo en los dos ltimos aos. Contactos y/o pacientes intradomiciliarios y extradomiciliarios que tengan contacto habitual con el nio en estudio y saber su condicin o si es portador de TBC MDR.

Tener presente que detrs de un nio con TBC hay un adulto con la misma enfermedad.

3. CRITERIO INMUNOLGICO
El Derivado Protenico Purificado (PPD): sustancia biolgica que permite detectar infeccin tuberculosa. Aplicacin: Unin de los tercios medio y superior de la cara dorsal del antebrazo izquierdo. Se aplica 0.1 ml va intradrmica, produciendo una ppula cutnea de 5 a 6 mm de dimetro. Lectura: Despus de 48 a 72 horas de aplicado.

Resultado: Una induracin de 0 a 4 mm Negativo Una induracin de 5 A 9 mm Dudoso Una induracin > de 10 mm obliga a buscar enfermedad tuberculosa en el nio. Una prueba PPD + No significa enfermedad No es una prueba para seguimiento de enfermedad El mdico tratante interpretar el resultado, de acuerdo a las caractersticas clnicas, epidemiolgicas y nutricionales del nio. CUIDADOS MNIMOS EN LA CONSERVACIN 1.- Mantener la cadena de fro durante el transporte. 2.- Almacenar en frigorfico en torno a 4C. y evitar en lo posible la luz directa. 3.- Mientras el vial est fuera del frigorfico se mantendr en su caja de cartn. 4.- Una vez abierto el vial la estabilidad y potencia del principio activo se alteran con el tiempo por lo que no se recomienda su utilizacin pasado un mes de apertura. 5.- Se debe manejar en una forma muy meticulosa para evitar su contaminacin. 6.- La jeringa debe permanecer el mnimo de tiempo posible. 7.- Se verificar la fecha de caducidad del envase antes de administrarla. 4. CRITERIO RADIOLGICO

 La radiografa permite evidenciar la presencia, extensin y localizacin de la lesin pulmonar en un paciente con sospecha de tuberculosis. Importante en los casos de TBC miliar y complejo primario. TBC extra pulmonar: Rx normal. 5. CRITERIO BACTERIOLGICO o Es paucibacilar (cuando se encuentra de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos.) Positividad de la Baciloscopa es infrecuente. Ante la sospecha de TB congnita (madre con tuberculosis miliar durante el parto) enviar el lquido amnitico, placenta y aspirado gstrico obtenido inmediatamente despus del nacimiento al laboratorio para Baciloscopa directa y cultivo, adems una muestra de placenta al Servicio de Patologa.

o o

CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO Sirven de gua para el diagnstico de TBC infantil, debiendo tener en cuenta que en los nios muy pequeos es difcil la valoracin del puntaje. Hallazgo de bacilo de Koch Granuloma especfico PPD positivo Antecedentes de contacto Cuadro clnico compatible Radiografa sugestiva Resultado: 1 a 2 puntos: no es TBC 3 a 4 puntos: El diagnstico es posible y amerita estudio ms profundo. 5 a 6 puntos: El diagnstico es factible y amerita iniciar tratamiento. > 7 puntos : El diagnstico es de certeza. Iniciar Tratamiento. : : : : : : 7 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 2 puntos 2 puntos

Caso de Tuberculosis Infantil: Es la persona menor de 15 aos al que se diagnostica tuberculosis y a quien se decide administrar un tratamiento anti tuberculosis. Sintomtico Respiratorio: Aquella persona que tiene tos y flema por ms de 15 das

7. TRATAMIENTO Terapia combinada, de corta duracin. Medicamentos: capacidad bactericida, capacidad esterilizante y capacidad de prevenir la resistencia.. INH y Rifampicina: Ncleo Bsico del tratamiento anti TBC. Despus se agreg Pirazinamida. Esquema I: TBC sin antecedentes de tratamiento. TRATAMIENTO: Considera dos fases: 1 Fase: Induccin o bactericida. 2 Fase: Mantenimiento o Esterilizante. TRATAMIENTO: supervisado. administracin de medicamentos en boca directamente

TRATAMIENTO DE TBC EN NIOS TBC PULMONAR Y EXTRA PULMONAR: 6 meses I FASE: Dos Meses: Cuatro Drogas. Diario (Lunes a Sbado). Son 50 dosis INH : 5 mg / kg / da RFM : 10 mg / kg / da STM : 15 mg / kg / da PZA : 25 mg / kg / da

TRATAMIENTO Esquema uno

Es el esquema de terapia combinada diseado con medicamentos de primera lnea para aquellas personas con tuberculosis sin antecedentes de haber recibido tratamiento antituberculosos previo o, si lo recibieron, ste fue por menos de treinta das consecutivos (sinnimos: nunca tratados (NT), virgen al tratamiento).

ESQUEMA DOS
Es el esquema de terapia combinada diseado con medicamentos de primera lnea para aquellas personas con tuberculosis Antes Tratados (AT) quienes tienen el antecedente de haber recibido tratamiento anti TB por ms de 30 das, incluye recadas y abandonos recuperados. Las personas con antecedente de tratamiento tienen mayor riesgo de ser portadores de TB resistente a antibiticos, razn por la cual es necesario potenciar el esquema teraputico con una droga adicional (Estreptomicina) y extender la segunda fase. Las personas con tuberculosis en condicin de AT que no cumplan los criterios de recada o abandono deben se evaluados por el consultor local.

Los menores de siete aos no reciben Etambutol. Los mayores de siete s, segn la siguiente dosis: ETB : 20 mg/kg/da.

RIFAMPICINA: suspensin al 2% (preparar) 5 cc = 100 mg II FASE: Cuatro Meses: Dos Drogas Dos veces por semana. Son 32 dosis. INH: 15 mg / kg / da RFM: 10 mg / kg / da

MANEJO DEL NIO TBC MULTIRESISTENTE 1. Hacer susceptibilidad de la Cepa. 2. Iniciar nueva esquema (emprico) con 4 o ms drogas (3 nuevas para el paciente) 2 bactericidas y 1 por va im. hasta resultado de sensibilidad. 3. Si tenemos sensibilidad. 3 frmacos sensibles. El nmero total de frmacos mnimo 5 mximo 7. 4. Si en 3 meses no hay mejora clnica radiolgica y bacteriolgica: Posibilidad de ciruga. 5. Baciloscopa mensual.

8. PREVENCIN La prevencin tiene como finalidad evitar la infeccin por tuberculosis y en caso que sta se produzca tomar medidas para evitar el paso de infeccin a enfermedad. Las medidas preventivas estn dirigidas a evitar la diseminacin del Bacilo de Koch.

Las principales medidas preventivas son: 1.- Diagnstico y Tratamiento de la Tuberculosis Pulmonar. La medida preventiva ms eficaz es evitar el contagio, eliminando las fuentes de infeccin presentes en la comunidad a travs de la deteccin, diagnstico precoz y tratamiento oportuno y completo de los casos de tuberculosis pulmonar principalmente frotis positivo (TBP-FP). El tratamiento de uno es la prevencin de todos. 2.- Vacunacin BCG. La vacuna BCG (Bacilo de Calmette - Gerin) contiene bacilos vivos y atenuados, obtenida originalmente a partir del Mycobacterium bovis. Su aplicacin tiene como objetivo provocar respuesta inmune til que reduce la morbilidad tuberculosa post infeccin primaria. Su importancia radica en la proteccin que brinda contra las formas graves de tuberculosis: Meningoencefalitis tuberculosa (MEC-TB) y Tuberculosis miliar; debiendo ser aplicada en todo recin nacido. La vacuna BCG se aplicar gratuitamente a los recin nacidos, evitando oportunidades perdidas y es responsabilidad de la Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones. 3.- Control de contactos Se denomina contacto a las personas que conviven con la persona con tuberculosis. Contacto Intradomicilario: Es aquella persona que vive en el domicilio de la persona con tuberculosis. Contacto Extradomicilario: Es aquella persona que no vive en el domicilio de la persona con tuberculosis, sin embargo comparte ambientes comunes (colegio, trabajo, guardera, albergue). As mismo, son considerados en esta categora, parejas, amigos y familiares que frecuentan a la persona con tuberculosis. El control de contactos se define como la evaluacin integral y seguimiento de estas personas. Tiene como objetivos prevenir la infeccin y el desarrollo de enfermedad adems de detectar casos de tuberculosis entre los contactos. 4.- Quimioprofilaxis. Es la administracin de isoniacida a personas en riesgo de ser infectadas o enfermar de tuberculosis con el objetivo de prevenir la enfermedad tuberculosa. La indicacin de la quimioprofilaxis, ser responsabilidad exclusiva del mdico tratante del establecimiento de salud. La organizacin y cumplimiento de la quimioprofilaxis, est bajo la responsabilidad de enfermera. 5.- Educacin y Comunicacin para la Salud.

La comunicacin en el Control de la Tuberculosis es un proceso de interaccin y dilogo entre el personal de los servicios de salud y los ciudadanos en diversos escenarios y espacios (individual, familiar y comunitario), con la finalidad de influir y lograr estilos de vida saludables que disminuya la transmisin de la infeccin en la comunidad. Es necesario desarrollar competencias en el personal de salud y los agentes comunitarios en salud, en metodologa de planeamiento estratgico de comunicacin educativa(ferias, movilizaciones, material educativo: banderolas, pancartas, trpticos, volantes, afiches, sesiones educativas, teatro: tteres,).

9. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 9.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS 1. ENTREVISTA DE ENFERMERA: Al inicio, al cambio de fase y al trmino del tratamiento.

Objetivos: - Educacin sanitaria. - Establecer comunicacin y responsabilidad compartida. - Valorar factores de riesgo para TB MDR. - Detectar precozmente RAFAS. - Seguimiento de casos y estudio de contactos. - Identificar en el paciente conductas de riesgo, a fin de realizar un trabajo de consejera. PRIMERA ENTREVISTA: Establecer un ambiente de cordialidad y privacidad. Informar sobre la enfermedad, importancia del tratamiento utilizando material audiovisual. Identificarse con el paciente y demostrarle apoyo. Identificar antecedentes de tratamiento y factores de riesgo para TB MDR. Brindar orientacin nutricional. Llenado correcto de los registros, HC, tarjeta de control de tratamiento. Realizar censo de contactos y citarlos a control. Administrar quimioprofilaxis a los < de 19 aos. SEGUNDA ENTREVISTA: Controlar evolucin del paciente. Reforzar importancia de cumplimiento del tto. Reforzar educacin sanitaria. Coordinar segundo control de contactos. Orientar sobre la posibilidad de reacciones adversas. Coordinar y verificar la consulta mdica de evaluacin. TERCERA ENTREVISTA: Coordinar y verificar la consulta mdica de alta.

 Verificar el cumplimiento y resultado del ltimo control baciloscpico. Coordinar el tercer control de contactos. Registrar la condicin de egreso. Reforzar la autoestima del nio. 2. VISITA DOMICILIARIA OBJETIVOS Educacin sanitaria. Identificar problemas de salud y factores condicionantes. Verificar el censo y optimizar el control de contactos. Contribuir al xito del tratamiento. Motivos: Cuando no acude el nio a recibir tratamiento. Educacin sanitaria al grupo familiar. Verificar nmero de contactos censados. Recolectar muestras de esputo si es necesario.

3. Organizacin y Administracin del Tratamiento La adherencia del tto depende del Personal de Enfermera. Tratamiento es supervisado (aplicando los cinco correctos) y ambulatorio. Registro en la tarjeta. Verificar la dosis a administrar de acuerdo al peso del nio. Control mensual del peso y control bacteriolgico. Vigilar aparicin de reacciones adversas. No entregar medicamentos para ser tomados en casa. Utilizar jeringas y agujas descartables, las mismas que deben ser eliminadas en contenedores de bioseguridad. 2.2 DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

 Alteracin de la necesidad de respiracin r/c acmulo de secreciones en alvolos s/a TBC pulmonar e/p tos, sibilancias y polpnea. Objetivo: Evitar acumulacin de secreciones con la intervencin del personal de salud. Criterio de Resultado: El nio mantendr su frecuencia respiratoria normal. Alteracin de la termo regulacin: hipertermia r/c la invasin del Mycobacterium tuberculosis m/p alza trmica. Objetivo: Disminuir el alza trmica con las intervenciones de enfermera. Criterio de Resultado: El nio mantendr su temperatura normal. CUIDADOS DE ENFERMERA ( NIO HOSPITALIZADO) Es necesario contar con personal entrenado en la recoleccin de material destinado a la bsqueda del Mycobacterium tuberculosis a travs del: - Esputo y Jugo gstrico - Aplicacin y lectura del PPD - Vacunacin de BCG - Observacin directa de la medicacin - Observar y conocer signos de alarma como dificultad respiratoria, sangrado, fiebre, etc. - Realizar seguimiento y/o control con curva de peso, examen fsico completo: pesndolo diariamente. Cuidados de Enfermera (en el alta) Lograr que los padres conozcan el diagnstico del nio. Lograr que la familia cumpla con el tratamiento completo. Lograr que el nio restablezca su estado nutricional ofrecindoles informacin clara y correcta. Darles seguridad a la familia sobre la cura total del nio a travs del cumplimiento con el tratamiento Orientar al familia para que familiares infectados reanuden su tratamiento Explicarles a la familia sobre la importancia de la vacuna BCG. EVALUACIN

 La eficacia de los cuidados de enfermera se determina valorando las atenciones y orientaciones repetidas, observamos a la familia y reconocemos el grado de comprensin, sentimientos y cuidados hacia el nio. Evaluaremos al nio durante su tratamiento. Evaluaremos su crecimiento y desarrollo del nio. III. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Ministerio de Salud. Plan Nacional de Preparacin y Respuesta ante Potencial Pandemia de Influenza. Per. 2005 2. Whaley, Wong. Enfermera Peditrica. 4ta edc. Edit. Mosby/Doyma, Espaa. 1995. 3. Meneghello, J, Fanta E. Pediatra, Publicaciones Tcnicas Mediterrneo, Chile, Cuarta Edicin, Volumen I, 1997. 4. http/www.whoint/csc/don/2009 04 24/enf/index/html. http/www.whoint/csc/don/2009 04 25/enf/index/html.

5.