UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA CTEDRA DE GINECOLOGA ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA

ESTUDIANTE: MARA ALEXANDRA MANTILLA CIFUENTES

CATEDRTICO: Dra. ADRIANA AYABACA PARALELO: 8vo SEMESTRE HEG PERIODO: SEPTIEMBRE 2012 MARZO

ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA (EPI)

DEFINICIN
La Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) es un sndrome clnico que consiste en dolor abdominal bajo, flujo vaginal y se presenta por la infeccin ascendente de grmenes procedentes del crvix con mayor incidencia en las mujeres con prcticas sexuales de riesgo, con un espectro de gravedad desde muy leve hasta potencialmente letal, incluyendo endometritis, parametritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovrico, y peritonitis. Relacionadas al espectro de la enfermedad las presentaciones pueden ser subclnica, infeccin asintomtica a infeccin grave que puede amenazar la vida. Las secuelas incluyen dolor plvico crnico, embarazo ectpico e infertilidad.

EPIDEMIOLOGA
Una de cada 10 mujeres tiene una EPI en sus aos de vida reproductiva. La EPI se comporta epidemiolgicamente como una enfermedad de transmisin sexual, esto significa que ataca a mujeres sexualmente activas, la mayora en edad reproductiva; 3 de cada 4 son mujeres menores de 25 aos. Las ETS ocurren con ms frecuencia en ciertos grupos de poblacin. Las personas con un nivel socioeconmico ms bajo tienen ms altas tasas de ETS probablemente porque incluyen una proporcin ms alta de adolescentes y adultos jvenes sexualmente activos, el nivel educacional es ms bajo, las expectativas de su vida son ms inmediatistas, menos visin de un futuro lejano, movimientos de poblacin que dependen de las expectativas de trabajo, migracin rural urbana y urbana, hacinamiento, prostitucin, drogadiccin, intercambio de sexo por drogas en drogadictos, la guerra es un ejemplo extremo de condiciones sociales adversas que se han asociado a un aumento de las ETS. La EPI es ms frecuente en mujeres adolescentes (15-19 aos) y adultos jvenes (20-25 aos) probablemente por patrones de comportamiento sexual de este grupo de edad (promiscuidad principalmente). Sin embargo, podran ser factores biolgicos como que son mujeres que no haban tenido contacto previo con patgenos y no tienen inmunidad. Es ms frecuente en mujeres solteras o separadas que en casadas. No tiene patrn gentico.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA
En la comprensin de la etiologa y la fisiopatologa de la EPI es fundamental conocer la flora vaginal normal. La vagina es un ecosistema complejo. La flora bacteriana es polimicrobiana, principalmente de anaerobios que predominan en una relacin 10 a 1. Entre ellos, lactobacillus o bacilo de Doderlein es el predominante. Este es un anaerobio facultativo que como parte de su metabolismo excreta al medio cido lctico la sustancia que explica que el Ph

vaginal sea cido de alrededor de 4.2. Es un bacilo gran negativo grande que se alimenta de glicgeno de las clulas epiteliales superficiales. Las clulas epiteliales superficiales estn presentes cuando el epitelio vaginal es estimulado por estrgenos, por lo tanto este microambiente es el de una mujer en edad reproductiva. En la vagina de mujeres sanas se puede encontrar otros muchos grmenes bacterianos anaerbicos como se observan en el cuadro a continuacin.

En algunas mujeres se les encuentra cocos gran negativos como: moraxella veilonella, patgenos respiratorios como haemophilus influenzae, estreptococo del grupo A y neumococos. Estos grmenes se consideran saprofitos comensales normales pero son grmenes potencialmente patgenos y de hecho son la causa de gran cantidad de infecciones del aparato genital superior como una EPI. En un gram de secrecin vaginal normal entonces se observan gran cantidad de bacilos gram positivos como flora predominante acompaados de cantidades pequeas de bacilos gran negativos, cocos gram positivos y negativos. Hay clulas epiteliales descamadas superficiales de epitelio plano no queratinizado y una relacin de cl. Epitelial por cada polimorfonuclear. Hay algunos gneros bacterianos presentes en mujeres sanas y ms frecuentes en mujeres con patologas infecciosas y ha sido difcil dilucidar si son saprofitos o patgenos, o las dos cosas, an definir si son sexualmente transmisibles, por ejemplo los micoplasmas y ureaplasmas. Hay bacterias que de ninguna manera se consideran saprofitos, cuyo hallazgo en el aparato genital femenino implica patologa; esto son bsicamente los agentes etiolgicos de las distintas ETS.

El aparato genital superior (endometrio, endosalpinx, peritoneo, ovarios) es estril. Cualquier aislamiento bacteriano en ellos se considera anormal, causa de reaccin inflamatoria y patologa del rgano afecto. El crvix uterino es el rgano que posiblemente hace la diferencia entre la vagina, con gran cantidad de bacterias potencialmente patgenas y el endometrio estril. Para lograr hacer la contencin de las bacterias el crvix tiene varios mecanismos de defensa inespecficos y especficos. Entre los inespecficos estn la secrecin del moco, la excrecin de gran cantidad de polimorfonucleares (hasta 20 por campo de alto poder). Entre los especficos la secrecin de inmunoglobulinas de epitelios como la IgA, producida por los folculos linfoides de la submucosa. El desarreglo del equilibrio del ecosistema genera patologas como la vaginosis bacteriana y candidiasis. La EPI es la complicacin de las cervicitis causadas por gonococo y clamydia. Estos grmenes tienen la capacidad de vencer las defensas del crvix y causar infeccin del aparato genital superior. Una proporcin de alrededor del 20% de las pacientes con cervicitis por gonococo desarrollan una EPI. Los epitelios son la va de diseminacin preferida por estos grmenes, siendo que la secuencia cronolgica sera: endocervicitis, endometritis, endosalpingitis, salpingitis y pelviperitonitis. Inicialmente el gonococo y la clamydia invaden estos rganos pero cuando cambian las condiciones del medio como pH, potencial de oxido reduccin, productos del metabolismo de otras bacterias etc, no logran sobrevivir y por eso su aislamiento del tracto superior es menos frecuente que del crvix y disminuye con el tiempo (el gonococo se aisla del 80% del crvix en pacientes con EPI y del 20% de las trompas de estas pacientes).

Estos grmenes dan paso a travs del crvix a la flora endgena vaginal y todos sinrgicamente causan la EPI. Probablemente ocurra igual que en otras infecciones intrabdominales en las que en la fase inicial predominan los gram negativos generando reaccin inflamatoria severa y toxicidad y con el tiempo sobreviven loa anaerobios hasta la formacin de abscesos. La mayora de las EPI ocurren concomitantes con la menstruacin, por lo que se piensa en la menstruacin retrgrada como un mecanismo que favorece al ascenso de grmenes del crvix al tracto superior. Los espermatozoides con su motilidad intrnseca se han documentado como transportadores de bacterias al tracto superior y explicaran el hallazgo de que la frecuencia en las relaciones sexuales an sin grmenes sexualmente transmisibles sea factor de riesgo para desarrollar una EPI. En la EPI por gonococo el grmen tiene trofismo por las clulas mucosas no ciliadas de la trompa, de ellas pasa al subepitelio. Ciertos componentes de su pared celular como el peptidoglicano y lipooligosacridos generan dao directamente e incitan a una respuesta inflamatoria del husped, y posteriormente al proceso de reparacin, cicatrizacin que dependiendo de la severidad del dao pueden dejar el tejido ntegro o con fibrosis, adherencias, obstruccin. En la fisiopatologa del dao causado por la clamydia se postula tambin una reaccin de hipersensibilidad retardada mediada por clulas.

La obstruccin tubarica secundaria a una salpingitis ha sido reconocida como una causa importante de infertilidad.

Otros mecanismos de transmisin consisten en la diseminacin de un foco infeccioso cercano como apendicitis y diverticulitis, o por diseminacin hematgena de focos distantes como en la tuberculosis.

FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO EN LA EPI OBSTTRICA Cesrea Segn diferentes estudios, en las pacientes sometidas a cesrea son ms frecuentes: la endometritis - 5 a 30 veces -, la bacteremia - 2 a 10 veces -, la tromboflebitis plvica y el absceso plvico - 2 veces - y el riesgo de muerte por sepsis - 80 veces -, todo ello comparado con el parto por va vaginal. En ello juegan papel importante: la mayor manipulacin intrauterina, las reacciones por cuerpos extraos como suturas, la necrosis a nivel de las mismas, la mala hemostasia, la formacin de hematomas y seromas, las infecciones de las incisiones y el derrame de lquido amnitico contaminado hacia la cavidad peritoneal. Otros factores coadyuvantes para la presentacin de la EPI obsttrica son: el alumbramiento manual, la hemorragia intraoperatoria, el rechazo de la cabeza fetal por va vaginal, la destreza del cirujano, el tiempo quirrgico, la mala tcnica quirrgica, la urgencia de la cesrea, las laceraciones o traumas durante el procedimiento, personal enfermo o poco entrenado, la incisin clsica, por falta de peritoneo para cubrir la histerotoma, y el uso del frceps, entre otros. Aborto provocado Es una de las causas ms importantes de EPI, tanto en severidad como en frecuencia, sobre todo en los pases en va de desarrollo en donde el aborto es ilegal y donde es causa importante de sepsis y muerte materna. Trabajo de parto prolongado Sobre todo si se asocia con ruptura prematura de membranas y la operacin cesrea.

Ruptura prematura de membranas superior a 12 horas. Cuando el nmero de tactos vaginales durante el trabajo de parto excede a siete. El estado socioeconmico bajo explicable por la diferencia en la flora nativa, mala nutricin e higiene. FACTORES DE RIESGO EN LA EPI GINECOLGICA Factores demo-grficos Los indicadores de riesgo demogrficos y sociales que han sido sugeridos como factores de riesgo, incluyen: la edad, el estado socioeconmico, el estado civil y la residencia urbana o rural, entre otros. Edad y hbito sexual La mayora de los estudios sealan al grupo de mujeres jvenes en edad reproductiva, como el ms expuesto al riesgo de adquirir la enfermedad y todas sus secuelas; por tres motivos fundamentales: tasas elevadas de infeccin por clamidia y gonococo, sistema inmune inmaduro y ectopia fisiolgica cervical que facilita el ascenso de la infeccin al tracto superior. Westrom encuentra que el 69% de las mujeres con salpingitis tenan menos de 25 aos, el 33% tenan su primera infeccin antes de los 20 y el 74% eran nulparas. Igualmente, varios aspectos del comportamiento o hbito sexual se han asociado con un incremento del riesgo de EPI; incluyen: mltiples compaeros sexuales, alta frecuencia de relaciones sexuales (4 o ms coitos a la semana), la tasa de adquisicin de nuevos compaeros sexuales dentro de los 30 das previos y la edad de la primera relacin sexual. El coito durante la menstruacin tambin ha sido sugerido como un factor de riesgo para EPI. Por otro lado, la EPI ocurre espontneamente en el 85% de las mujeres sexualmente activas no embarazadas y en el 15% restante a consecuencia de instrumentacin uterina: dilatacin y curetaje, histerosalpingografa, insercin de DIU. Para que ocurra la infeccin es un requisito importante la exposicin sexual activa; la probabilidad de adquirirla es proporcional al nmero de compaeros sexuales: se ha considerado que la promiscuidad eleva cinco veces el riesgo. Las toxicomanas, primer coito antes de los 14 aos y promiscuidad sexual, constituyen un factor importante para el desarrollo de una EPI. Aspectos socioeconmicos Han sido asociados con aumento del riesgo para EPI, los bajos niveles de educacin, el desempleo y los bajos ingresos. Jossens y col. demuestran en un anlisis multivariable de mujeres hospitalizadas, que la raza africano-americana estuvo asociada con EPI provocada por chlamydia y gonococo. Enfermedades de transmisin sexual La gonorrea, la infeccin por chlamydia y la vaginosis bacteriana - VB -, son los ms importantes factores de riesgo para EPI. Existe una fuerte correlacin entre exposicin a microorganismos de ETS y EPI. Por otro lado, se ha sugerido que la adquisicin de una infeccin cervical nueva por gonococo, puede reactivar una infeccin latente por chlamydia a nivel de las trompas de Falopio. Aproximadamente un 10% de los hombres y ms del 50% de las mujeres con infeccin por gonococo, son asintomticos o ignoran su infeccin. Esta poblacin constituye un reservorio de la gonorrea y contribuye a su propagacin. Del 10 al 17% de las jvenes con infeccin gonocccica baja no tratada, desarrollan EPI. La menstruacin Los factores que determinan su riesgo son: prdida del tapn mucoso, lo cual facilita el ascenso de grmenes; la descamacin endometrial y la presencia de sangre (Ph neutro) en la cavidad uterina,

excelentes medios de cultivo; la posibilidad de reflujo menstrual a las trompas, y que los espermatozoides transporten los gonococos hasta las trompas. Antecedentes de EPI Predisponen a una nueva infeccin, debido a que el dao que sufre la mucosa tubrica la hace ms susceptible. Igualmente, la presencia de otras variedades de ETS aumenta el riesgo de sufrir EPI. Factores iatrognicos Se trata de aquellos que producen apertura del canal cervical o introducen material extrao a la cavidad uterina, lo que favorece el ascenso de la infeccin a partir del crvix: dilatacin cervical, curetaje, aborto, histerosalpingografa, insuflaciones tubricas e insercin de DIU. Uso de anticonceptivos El uso de diferentes mtodos anti-conceptivos tiene un gran impacto en el riesgo de adquirir ETS, EPI y secuelas de sta, como infertilidad y embarazo ectpico - EE -. Veamos: El DIU Es un factor predisponente. Se acepta que aumenta en dos a nueve veces la posibilidad de adquirir una EPI y sus secuelas, posiblemente debido a: la introduccin de bacterias a la cavidad uterina, a pesar de la asepsia en su colocacin; la alteracin de los mecanismos de defensa que normalmente remueven bacterias, adems del dao que produce en el endometrio por accin mecnica, lo cual facilita la invasin del estroma y de los linfticos adyacentes; el estmulo de la contractilidad uterina, que favorece el ascenso de los grmenes, la modificacin de la flora nativa, con aumento de la flora anaerobia durante las prdidas sanguneas intermenstruales y el ascenso de los grmenes a la cavidad uterina a lo largo de los hilos del DIU. Los mtodos de barrera Tanto mecnicos como qumicos, los condones, el diafragma y los espermicidas, apropiadamente usados, son efectivos para disminuir el riesgo de ETS, EPI y secuelas de la misma. Los anticonceptivos orales - AC - Ofrecen proteccin debido a la reduccin en el volumen y duracin de la menstruacin y a las modificaciones en el moco cervical. Una explicacin adicional es que los AC causan modificaciones de la respuesta inmune. Por otra parte, producen atrofia endometrial y disminuyen la contractilidad uterina, lo cual favorece el ascenso de las bacterias de endocrvix y vagina hacia el tracto genital superior. Duchas vaginales Recientemente, han sido el foco de considerable inters y controversia, como un potencial de riesgo para EPI y sus secuelas. Varios estudios de casos y controles han demostrado que las duchas se asocian con embarazo ectpico - EE -, una de las secuelas principales de la EPI aguda. Sin embargo, aunque estos estudios han sugerido una asociacin, ello no demuestra causalidad. Otros factores de riesgo Fumar cigarrillo, alcohol y el uso de drogas ilcitas, particularmente la cocana.

FACTORES PROTECTORES
Uso de anticonceptivos hormonales, estos disminuyen la incidencia de EPI, pero NO las infecciones vaginales. Uso de condn Monogamia El no tener vida sexual

CLASIFICACIN DE LA EPI
Hay muchas clasificaciones de los EPI, de las cuales, las ms usadas son las siguientes: I .Segn la forma de presentacin clnica: Agudas y sintomticas Subclnicas o asintomticas EPI atpicas, con sintomatologa que confunde con otras patologas (apendicitis, con embarazo tubario, EPI afebriles, sin alteraciones de laboratorio, etc.) II. Segn el sitio anatmico ms afectado: Endometritis Endometritis salpingitis o anexitis Pelviperitonitis ATO ATO roto

III .Desde un punto de vista etiolgico: Por Gonococo-Clamidia como agentes predominantes. Ej. Pelvi-peritonitis No gonoccicos, con flora mixta aerbica y anaerbica predominante. Ej. Absceso tubo ovrico (ATO).

IV. Segn grado de severidad: EPI leve, trompas hipermicas, edematosas, pero mviles y permeables EPI moderado, se agrega dificultad para movilizarlas por el intenso edema, con pus saliendo por ostium o en su superficie, no permeables EPI severo: piosalpinx, ATO o complejo tubo ovrico, abscesos del Douglas.

V. Otros: Sndrome de Futz Hugh Curtis o perihepatitis, variante del EPI gonoccicoclamidiano. Consiste en la inflamacin de la cpsula heptica y del peritoneo abdominal, y de intensa clnica dolorosa en hipocondrio derecho. Actinomicosis pelviana Tuberculosis pelviana

DIAGNSTICO
Actualmente, con el fin de impedir o disminuir el riesgo de dao severo a genitales internos, con infertilidad o algia plvica, se aconseja que el diagnstico sea lo ms precoz posible, incluso iniciar tratamiento antibitico ante una paciente que tiene factores de riesgo y una clnica concordante antes que se practiquen exmenes complementarios ms complejos. Es preferible suspender un antibitico al comprobar que no hay EPI, que esperar la confirmacin y someter a la paciente a un mayor riesgo de dao definitivo o infertilidad.

Elementos Diagnsticos de una EPI Una exhaustiva y detallada historia clnica, buscar factores de riesgo, comportamiento sexual, inicio de la vida sexual, nmero de parejas, promiscuidad, uso de DIU asociado a promiscuidad, drogas, coito perimenstrual, antecedentes de EPI previas, etc. Un buen exmen Fsico Especuloscopa: buscar flujo purulento por el OCE, buscar un cuello inflamado, color fresa, congestivo que sangra con el contacto con el espculo e incluso con una trula de algodn, que es el cuello tpico de una cervicitis por Clamydia. Tacto vaginal: dolor a la movilizacin del cuello, del tero (inflamacin de los medios de fijacin), dolor anexial uni o bilateral, palpacin de un tumor doloroso de lmites poco definidos, que hace cuerpo con el tero, palpar un Douglas abombado, qustico a tensin (absceso del Douglas), palpar un tero difcil de movilizar y doloroso (tero inmerso en un lquido de alta densidad; pus), caracterstico de una pelviperitonitis o peritonitis.

Abdomen: tenso, con resistencia muscular, doloroso a la palpacin profunda, con Blumberg especialmente en la mitad inferior, disminucin de los rudos hidroareos a la auscultacin.

En casos graves: paciente plida, sudorosa, taquicrdica, polipneica, con llenado capilar disminuido, oligrica, sugerente de una ATO roto, con pre shock sptico.
ATO roto; paciente muy comprometida, con mala respuesta a los antibiticos, un abdomen empastado, un poco rgido, RHA disminuidos, un poco de lquido libre en cavidad a ultrasonografa.

CRITERIOS MNIMOS

Perfil de Riesgo: Mujer jven, sexualmente activa, con factores de riesgo de ETS que inicia cuadro de dolor abdominal bajo. Tratar de descartar inicialmente embarazo ectpico, apendicitis o dolor funcional. A este criterio mnimo, agregar por lo menos uno de los siguientes criterios adicionales:

CRITERIOS ADICIONALES
o o o

o o o o o o

T oral > 38 C Descarga cervical purulenta Volumen de eritrosedimentacin (VHS) mayor o igual a 40 mm, y PCR elevada de 60 mg/l (tiene una sensibilidad y especificidad para EPI cercana al 90-95%), es decir, con PCR y VHS normal hay una probabilidad cercana al 100% que NO SEA EPI. Leucocitos > 10.000 leucocitos/ml Hallazgo de Clamidia o Gonococo en secrecin cervical Dolor anexial / uterino Dolor a la movilizacin cervical Sangrado transvaginal anormal Dispareunia

CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIN

Dolor intenso, nuseas, vmito, fiebre alta Presencia de abscesos tubo-ovricos Sin respuesta clnica a tratamiento oral Seguimiento problemtico de la paciente ambulatorio Inmunodeprimidas

con

tratamiento

Gestantes Adolescentes Portadoras de DIU

Un porcentaje de mujeres (5-7%) pueden presentar dolor en hipocondrio derecho acompaado de ictericia (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Ante una mujer postmenopusica con EPI hay que descartar la existencia de un proceso maligno del tracto digestivo.

Apoyo de laboratorio:
-Ultrasonografa transvaginal, Lesiones mixtas uni o bilaterales de lmites poco precisos, paredes y tabiques gruesos con zonas irregulares de contenido lquido heterogneo, que corresponde a pus. Otra imagen tpica es el absceso del Douglas, con una zona con predominio lquido en el fondo de saco del Douglas

-TAC, examen de apoyo que excepcionalmente se solicita, pero que es especialmente til e cuando se sospecha que la EPI pudiera ser actinomictica.

-Laparoscopa, es la prueba principal en el diagnstico de la EPI. Por si misma, es mucho ms sensible y especfica que los criterios clnicos aislados, pero es cruenta y costosa. Y an as falla en hasta el 20% de los casos. Como primer paso diagnstico es discutible pero sin duda est indicada tras 48 horas sin respuesta a la antibioterapia con el objeto de confirmar diagnstico, tomar cultivos y realizar tratamiento si precisara. Otras pruebas diagnsticas: biopsia endometrial, culdocentesis son de poco valor en urgencias. Es necesario realizar determinaciones para otras ETS, VIH, hepatitis.

CUADRO CLNICO
Las diferentes formas clnicas tienen un cuadro clnico muy parecido, pero con diferencias dependientes de la porcin del aparato genital que est afectado. 1.- Endometritis La endometritis es la inflamacin de la mucosa uterina cuando es invadida por los microorganismos C. trachomatis N. gonorrohae, Streptococo agalactiae, Citomegalovirus, Micoplasmas hominis. Los organismos que producen vaginosis bacteriana tambin pueden producir endometritis histolgica, incluso en mujeres

asintomticas. La endometritis es un componente importante de la EPI por lo que constituye un estadio intermedio en la evolucin de la infeccin de las trompas de Falopio. Es ms probable que se presente despus de un aborto espontneo o un parto, especialmente despus de un trabajo de parto prolongado o una cesrea. Un procedimiento mdico que implique penetrar el tero a travs del cuello uterino aumentar el riesgo de desarrollo de endometritis. Esto incluye una dilatacin y legrado, una histeroscopia y colocacin de un dispositivo intrauterino (DIU). La endometritis puede ocurrir al mismo tiempo que otras infecciones plvicas, como salpingitis aguda, cervicitis aguda y muchas enfermedades de transmisin sexual (ETS). Endometritis aguda Coexiste con la EPI aguda El dolor uterino es frecuente

Endometritis crnica Muchas mujeres estn asintomticas Hay sangrado vaginal intermenstrual, poscoital y menorragia. Otras mujeres pueden quejarse de dolor abdominal bajo. Constante y sordo. Es una causa rara de infertilidad

Diagnstico para Endometritis Crnica Se establece mediante la biopsia endometrial y el cultivo histolgicos clsicos son: Reaccin inflamatoria de monocitos Y clulas plasmticas en el estroma endometrial por campo de gran aumento). (5 clulas plasmticas Los hallazgos

Un patrn difuso de infiltrado inflamatorio de linfocitos y clulas plasmticas por todo el estroma endometrial se asocia con casos graves de endometritis. Tratamiento El tratamiento de eleccin para una endometritis crnica es Doxiciclina 100 mg VO BID por 10 das. Tambin puede considerarse la cobertura ms amplia de organismos anaerobios en presencia de vaginosis bacteriana. El tratamiento de una endometritis asociada con EPI aguda deber enfocarse a los principales organismos etiolgicos C. Trachomatis y N. Gonorrhoeae, as como una cobertura polimicrobiana ms amplia.

Ejemplo de Endometritis, salpingitis. Anamnesis: Paciente generalmente jven, menor de 30 aos, usuaria de DIU que consulta por dolor en un fosa ilaca, que pudo ser de inicio brusco o insidioso, que se hace posteriormente constante. Es frecuente el antecedente de un coito perimenstrual (inmediatamente previo a la menstruacin, durante o inmediatamente despus). Examen fsico: Especuloscopa con un cuello con caractersticas inflamatorias, puede salir material purulento por el OCE. TV: Hay dolor a la movilizacin cervical y el anexo se encuentra doloroso, a veces engrosado o empastado. Rara vez cursan con fiebre. Laboratorio: Excepcionalmente puede haber leucocitosis, VHS y PCR elevada. En la salpingitis se produce la inflamacin de la mucosa tubaria, que por lo general es bilateral y puede evolucionar desfavorablemente con el cierre del extremo distal de la trompa y la consiguiente acumulacin de pus y constituye lo que denominamos piosalpinx. El contenido tubario puede escapar por su extremo distal provocando una peritonitis plvica y acumularse en el fondo de saco de Douglas (absceso del Douglas). El extremo fmbrico de la trompa puede unirse a la corteza ovrica y el material infectado puede penetrar en el ovario por el punto de rotura folicular o penetrar directamente la cortical ovrica formando un verdadero absceso ovrico. El tratamiento al igual que en endometritis es ambulatorio. En paciente portadora de un DIU, no extraerlo en primera instancia Tratamiento antibitico: En general es mono droga. Cloramfenicol 500 mg cada 6 u 8 hrs. (o 25 mg/kg de peso), va oral por 7 das Amoxicilina 500 mg cada 8 hrs, oral por siete das o: Metronidazol 500 mg c/ 8 hrs, oral + Ciprofloxacino 500 mg c/12 oral Ceftriaxona 250 mg IM por una vez + Doxiciclina 100 mg cada 12 hrs. va oral por 14 das + (optativo).

Metronidazol 500 mg cada 12 hrs. va oral por 14 das.

En caso de mala respuesta o existiendo buena respuesta hay dos o ms episodios en un ao, se sugiere extraer DIU. La extraccin no necesariamente debe ser definitiva, puede indicarse otros mtodos como ACO o de barrera por un par de meses y luego inserta DIU nuevamente.

2.- Absceso Tuboovrico o Piosalpinx El absceso tubo ovrico es una formacin inflamatoria que compromete el ovario y la trompa y puede ser uni o bilateral. En este absceso las estructuras comprometidas estn infectadas y contienen pus. Este proceso inflamatorio es secundario a un proceso infeccioso de la pelvis, habitualmente producido por grmenes patgenos como C. Trachomatis y N. Gonorrhoeae, entre otros, que llegan al tracto genital a travs de una relacin sexual, es decir corresponde a una complicacin severa de una enfermedad de transmisin sexual. Se caracteriza por aumento de volumen del ovario y trompa, los que se encuentran adheridos entre s producto de esta infeccin, adems el proceso infeccioso se extiende habitualmente a otras estructuras y rganos pelvianos, los que estn muy inflamados y adheridos formando lo que se denomina plastrn. El absceso tubovrico puede fisurarse o romperse, vertiendo su contenido en la cavidad abdominal provocando un cuadro de extrema gravedad. El piosalpinx puede evolucionar hacia la resolucin con modificacin del pus que toma un aspecto claro, transparente, manteniendo la distensin tubaria (hidrosalpinx).

Diagnstico El cuadro clnico se sospecha cuando una paciente consulta por dolor abdominal intenso, progresivo, fiebre y compromiso de su estado general, habitualmente en el examen fsico se encuentra una distensin abdominal y a la palpacin del abdomen hay dolor, y signo de blumberg positivo o irritacin peritoneal. El Tacto vaginal demuestra fondos de saco vaginales abombados y dolorosos y habitualmente el cuello del tero lateralizado y doloroso a la movilizacin si el compromiso es unilateral, adems de palpar una masa para uterina irregular y sensible. o Ecotomografa pelviana: es un examen complementario que ayuda en el diagnstico, pues es caracterstico al encontrar una masa para uterina , con contenido lquido denso y trompa dilatada, en ocasiones tambin existe lquido libre en el fondo de saco de Douglas o porcin baja del peritoneo. El diagnstico diferencial hay que hacerlo con otros procesos infecciosos de la pelvis, como lo es la apendicitis aguda, la salpingitis, la perforacin intestinal y la diverticulitis.

o Resonancia Magntica: Cada vez se utiliza ms diagnstico y hacer diagnstico diferencial.

para

aclarar el

Tratamiento Tratamiento intrahospitalario. - Rgimen cero si est en observacin quirrgica - En caso de fiebre no dar antipirticos sobre todo si la temperatura es de 39.5 C o menos. Con fiebre sobre este valor, tratar de bajar la temperatura con medios fsicos (paos fros en regin traco abdominal). El tratar la fiebre altera la curva trmica, que nos indica en parte la evolucin de la paciente, por otra parte, la fiebre es beneficiosa, ya que sobre 39C mejora la inmunidad. Se estima que en el 40-50% de los casos se produce respuesta adecuada al tratamiento mdico, en especial si es unilateral e inferior a 6 cm. Estn producidos principalmente por anaerobios y Gram (-) y el tratamiento utilizado es clindamicina 900mg iv/8h+gentamicina 240 mg iv/24 h+ampicilina 1 g iv/8 h. Cuando no se obtienen resultados satisfactorios en 72 h puede ser necesario el abordaje quirrgico percutneo con control ecogrfico, drenaje va vaginal, habitualmente hay que extraer el ovario y la trompa y realizar el lavado prolijo con suero de toda la cavidad abdominal y plvica para extraer el pus y las toxinas generadas por la infeccin. La ciruga tradicionalmente se ha realizado por laparotoma o ciruga abierta, sin embargo la Laparoscopa ha ganado terreno en los ltimos aos, debido a que este tipo de intervencin es menos invasiva y generar mucho menos dolor post operatorio.

Otros Esquemas de tratamiento antibitico

Esquema triasociado clsico: Penicilina 5 millones cada 6 horas en bolus, a pasar en no ms de 30 minutos (nunca en gota a gota en seis horas) + Cloramfenicol ev en forma de succinato de cloramfenicol 1 gr c/8 hrs o 500 mg cada seis horas por va oral si no est en rgimen cero o en observacin quirrgica + gentamicina 3-5 mg/kg de peso va IM en UNA dosis diaria por 72 hrs (la penicilina y el cloramfenicol se mantienen por 7 a 10 das). Clindamicina 900 mg c/8 horas ev o im + gentamicina 2mg/kg im por 24 hrs, luego 1.5 mg/kg im + Ceftriaxona 1gr/da ev o im por 7 a 10 das. Clindamicina 30-40 mg/kg o 600 mg c/ 6 u 8 hrs ev o im por 7 a 10 das + gentamicina 3-5 mg/kg IM en UNA dosis diaria por tres das.

Clindamicina 30-40 mg/kg o 600 mg c/ 6 u 8 hrs ev o im + Ceftriaxona 1 gr ev o im/da + ciprofloxacino 500 mg c/12 horas, oral. Estos tres antibiticos por 7 o 10 das. Ampicilina/sulbactam 1.5 grs (1gr de ampicilina + 0.5 grs sulbactam) 2 a tres veces al da, ev + doxiciclina 200 mg/da, oral por 7 a 10 das. Ampicilina/sulbactam 3 grs c/6 hrs ev (2 frascos de 1gr de ampicilina + 0.5 grs sulbactam) + doxiciclina 100 mg c/12 hrs , oral por 7 a 10 das. Amoxicilina(acido clavulnico 625 mg cada 12 horas oral (500 mg de amoxicilina + 125 mg de cido clavulnico) o 1 gr cada 12 horas, va oral (875 mg de amoxicilina + 125 mg de cido clavulnico) + Doxiciclina 200 mg oral/da por 7 a 10 das

Ejemplo de ATO Anamnesis: Puede ser asintomtico u oligosintomtico o tener inicialmente una historia de endometritis-salpingitis o una pelviperitonitis que evoluciona con incremento del dolor, el cual abarca todo el hemiabdomen inferior, es no migratorio y no se acompaa de molestias digestivas (vmitos, diarrea). Pueden dar el antecedente de coito perimenstrual o un DIU con problemas (dolor, dismenorrea, menorragia). Examen fsico: Paciente febril (un 30% pueden no tener fiebre), con dolor intenso en todo el hemiabdomen inferior, ms exagerado en una u otra fosa ilaca. Si es de gran tamao puede palparse una tumoracin por examen abdominal. Especuloscopa: cuello con flujo purulento por OCE o cuello de aspecto inflamatorio. TV: dolor a la movilizacin cervical y a la palpacin del tero, el cual puede ser difcil de describir por la resistencia muscular debido al dolor. Uno o ambos fondos de saco se encuentran acortados, sensibles y se puede palpar una tumoracin anexial, uni o bilateral de lmites poco precisos, dolorosa, que hace cuerpo con el tero. A veces se puede extender al Douglas. Laboratorio. Ultrasonografa.

BIBLIOGRAFA

1. BOTERO Jaime; JUBIZ Alfonso, HENAO Guillermo, Ginecologa Y Obstetricia

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