SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
...
Umur/Tgl :
Lahir
Alamat

.
th

(L/P)
/

.
HP

Telp

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari :
Nama
:
...
Umur/Tgl
Lahir

.
th

(L/P)
/

.
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan Tindakan Medis berupa
.

.
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti dan memahami segala hal
yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan
dilakukan dan kemungkinan risiko dan komplikasi yang mungkin timbul, pasca
tindakan yang dapat terjadi, sesuai penjelasan yang telah diberikan kepada saya
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung
kepada
izin
ALLAH
SWT.

.20............
Dokter/Pelaksana,
pernyataan,

Bogor,................
Yang membuat

( dr. .)
(....)
Saksi saksi
(....)
(....)

* Coret yang tidak perlu