Avaliao da Incapacidade, Funcionalidade e Dependncia Resultados da avaliao

Nome:

D. N. __/__/____

PERFIL DE FUNCIONALIDADE 1. Sntese Descritiva

Funes do Corpo

Actividade e Participao

Factores Ambientais

Factores Pessoais

2. Checklist
Funes do Corpo
Nota: Assinale com uma cruz (X), frente de cada categoria, o valor que considera mais adequado situao de acordo com os seguintes qualificadores: 0- Nenhuma deficincia; 1- Deficincia ligeira; 2- Deficincia moderada 3 Deficincia grave; 41 2 Deficincia completa; 8- No especificada ; 9- No aplicvel Qualificadores Captulo 1 Funes Mentais (Funes Mentais Globais) b110 Funes da conscincia b114 Funes da orientao no espao e no tempo b117 Funes intelectuais b122 Funes psicossociais globais b125 Funes intrapessoais b126 Funes do temperamento e da personalidade b134 Funes do sono (Funes Mentais Especficas) b140 Funes da ateno b144 Funes da memria b147 Funes psicomotoras b152 Funes emocionais b156 Funes da percepo b163 Funes cognitivas bsicas b164 Funes cognitivas de nvel superior b167 Funes mentais da linguagem b172 Funes do clculo Captulo 2 Funes sensoriais e dor b210 Funes da viso b215 Funes dos anexos do olho b230 Funes auditivas b235 Funes vestibulares b250 Funo gustativa b255 Funo olfactiva b260 Funo proprioceptiva b265 Funo tctil b280 Sensao de dor Captulo 3 Funes da voz e da fala b310 Funes da voz b320 Funes de articulao b330 Funes da fluncia e do ritmo da fala 0 1 2 3 4 8 9

Captulos 4 - Funes do aparelho cardiovascular, dos sistemas hematolgico e imunolgico e do aparelho respiratrio
b410 b420 b429 b430 b435 b440 Funes cardacas Funes da presso arterial Funes cardiovasculares, no especificadas Funes do sistema hematolgico Funes do sistema imunolgico Funes da respirao

Este qualificador deve ser utilizado sempre que no houver informao suficiente para especificar a gravidade da deficincia. 2 Este qualificador deve ser utilizado nas situaes em que seja inadequado aplicar um cdigo especfico.

Qualificadores 0 1 2 3 4 Captulo 5 Funes do aparelho digestivo e dos sistemas metablicos e endcrino b515 Funes digestivas b525 Funes de defeco b530 Funes de manuteno do peso b555 Funes das glndulas endcrinas Captulo 6 Funes genitourinrias e reprodutivas b620 Funes miccionais Captulo 7 Funes neuromusculoesquelticas e funes relacionadas com o movimento b710 Funes relacionadas com a mobilidade das articulaes b715 Estabilidade das funes das articulaes b730 Funes relacionadas com a fora muscular b735 Funes relacionadas com o tnus muscular b740 Funes relacionadas com a resistncia muscular b750 Funes relacionadas com reflexos motores b755 Funes relacionadas com reaces motoras involuntrias b760 Funes relacionadas com o controle do mov. voluntrio b765 Funes relacionadas com o controle do mov. Involuntrio b770 Funes relacionadas com o padro de marcha b780 Funes relacionadas c/ os msculos e funes do mov. Outras funes corporais a considerar

Actividade e Participao
Nota: Assinale com uma cruz (X), frente de cada categoria, o valor que considera mais adequado situao ao nvel do desempenho (o que o indivduo faz no ambiente de vida habitual, de acordo com os seguintes qualificadores: 0- Nenhuma dificuldade; 1- Dificuldade ligeira; 2- Dificuldade moderada 3 Dificuldade grave; 4Dificuldade completa; 8- No especificada3; 9- No aplicvel4 Qualificadores Captulo 1 Aprendizagem e Conhecimentos d110 Observar d115 Ouvir d130 Imitar d131 Aprendizagem atravs de aces/ manipulao de objectos d160 Concentrar a ateno d161 Direccionar a ateno d163 Pensar d166 Ler d170 Escrever d172 Calcular d175 Resolver problemas d177 Tomar decises Qualificadores Captulo 2 Tarefas e exigncias gerais d210 Levar a cabo uma tarefa nica d220 Levar a cabo tarefas mltiplas d230 Levar a cabo a rotina diria d250 Controlar o seu prprio comportamento 0 1 2 3 4 8 9

Este qualificador deve ser utilizado sempre que no houver informao suficiente para especificar a gravidade da dificuldade. 4 Este qualificador deve ser utilizado nas situaes em que seja inadequado aplicar um cdigo especfico.

Captulo 3 Comunicao d310 Comunicar e receber mensagens orais d315 Comunicar e receber mensagens no verbais d325 Comunicar e receber mensagens escritas d330 Falar d331 Pr-conversao d332 Cantar d335 Produzir mensagens no verbais d340 Produzir mensagens na linguagem formal dos sinais d345 Escrever mensagens d350 Conversao d355 Discusso d360 Utilizao de dispositivos e de tcnicas de comunicao Captulo 4 Mobilidade d410 Mudar as posies bsicas do corpo d415 Manter a posio do corpo d420 Auto-transferncias d430 Levantar e transportar objectos d435 Mover objectos com os membros inferiores d440 Actividades de motricidade fina da mo d445 Utilizao da mo e do brao d446 Utilizao do p d450 Andar d455 Deslocar-se Captulo 5 Auto-cuidados d510 Lavar-se d520 Cuidar de partes do corpo d530 Higiene pessoal relacionada com as excrees d540 Vestir-se d550 Comer d560 Beber d571 Cuidar da prpria segurana Captulo 6 Vida domstica d620 Adquirir bens e servios d630 Preparar refeies d640 Realizar o trabalho domstico d650 Cuidar dos objectos domsticos Captulo 7 Interaces e relacionamentos interpessoais d710 Interaces interpessoais bsicas d720 Interaces interpessoais complexas d730 Relacionamento com estranhos d740 Relacionamento formal d750 Relacionamentos sociais informais Captulo 8 - Vida comunitria, social e cvica d910 Vida comunitria d920 Recreao e lazer Outros aspectos da Actividade e Participao a considerar

Factores Ambientais
Nota: Podem ser tidas em considerao todas as categorias ou apenas aquelas que se considerem mais pertinentes em funo da condio especfica da pessoa. As diferentes categorias podem ser consideradas enquanto barreiras ou facilitadores. Assinale, para cada categoria, com (.) se a est a considerar como barreira ou com o sinal (+) se a est a considerar como facilitador. Assinale com uma cruz (X), frente de cada categoria, o valor que considera mais adequado situao, de acordo com os seguintes qualificadores: 0- Nenhum facilitador/barreira 1 Facilitador/barreira ligeiro; 2- Facilitador/barreira moderado 3 Facilitador/barreira grave; 4- Facilitador/barreira completo; 8- No especificada; 9- No aplicvel Qualificadores Barreira ou facilitador 0 1 2 3 4 8 9

Captulo 1 Produtos e Tecnologia e110 Para consumo pessoal (alimentos, medicamentos) e115 Para uso pessoal na vida diria e120 Para facilitar a mobilidade e o transporte pessoal e125 Para a comunicao e140 Para a cultura, a recreao e o desporto e150 Arquitectura, construo e acabamentos de prdios de utilizao pblica e155 Arquitectura, construo e acabamentos de prdios para uso privado Captulo 2 Ambiente Natural e Mudanas Ambientais feitas pelo Homem e225 Clima e240 Luz e250 Som Captulo 3 Apoio e Relacionamentos e310 Famlia prxima e320 Amigos e325 Conhecidos, pares, colegas, vizinhos e membros da comunidade e330 Pessoas em posio de autoridade e340 Prestadores de cuidados pessoais e assistentes pessoais e360 Outros profissionais Captulo 4 Atitudes e410 Atitudes individuais dos membros da famlia prxima e420 Atitudes individuais dos amigos e425 Atitudes individuais de conhecidos, pares, colegas e membros da comunidade e440 Atitudes individuais de prestadores de cuidados pessoais e assistentes pessoais e450 Atitudes individuais de profissionais de sade e465 Normas, prticas e ideologias sociais Captulo 5 Servios, Sistemas e Polticas e515 Relacionados com a arquitectura e a construo e540 Relacionados com os transportes e570 Relacionados com a segurana social e575 Relacionados com o apoio social geral e580 Relacionados com a sade e595 Relacionados com o sistema poltico Outros factores ambientais a considerar

TOMADAS DE DECISO
1. Nvel de dependncia/funcionalidade e dependncia e necessidade de interveno (assinale com uma cruz)

a) No tem dependncia superior a 85% e no se confirma a necessidade de uma interveno especializada. b) Tem dependncia superior a 85% e confirma-se a necessidade de uma interveno especializada. 1.1 Se assinalou a opo b) identifique e fundamente a interveno especializa (medidas e recursos):

Data: _____ / _____ / ____ Assinaturas dos intervenientes: