PRESENTASI KASUS

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti program pendidikan profesi dokter di bagian Ilmu Bedah di RSUD Purbalingga

Disusun oleh :
Dyah Ayu P Azwar Aruf 99310075 99310097

Pembimbing :
Dr. Amry Triyono, Sp.B

SMF ILMU BEDAH

RSUD PURBALINGGA FAKULTAS KEDOKTERAN UMY 2004 I. BIODATA

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Pekerjaan Tgl. Masuk No. CM II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama : Rasa nyeri pada perut kanan bawah B. Keluhan Tambahan : Mual, demam. C. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSUD Purbalingga tanggal 4 Oktober 2004 dengan keluhan rasa nyeri pada perut kanan bawah. Rasa nyeri perut ini dirasakan sejak kemarin. Pada awalnya rasa nyeri dirasakan di daerah ulu hati, kemudian dirasakan bertambah nyeri terutama di perut bagian kanan bawah, disertai demam, mual, tetapi tidak sampai muntah. Pasien merasa nafsu makannya agak berkurang. Pasien mengeluhkan susah buang air besar (sudah 3 hari sulit BAB, BAB kotoran keras, tidak ada lendir, tidak ada darah). Pasien tidak mengeluhkan gangguan BAK, BAK lancar, tidak ada rasa nyeri pada saat BAK, warnanya kuning seperti biasa, tidak disertai darah. Satu bulan yang lalu nyeri pada perut kanan bawah sudah pernah dialami pasien, pasien berobat ke puskesmas dan rasa nyeri hilang setelah minum obat. D. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami sakit yang sama. Riwayat operasi daerah abdomen : belum pernah. : An. I : 11 tahun : Perempuan : Gemuruh Purbalingga : Islam : Pelajar : 4 Oktober 2004 : 260209

E. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Vital Sign : Sedang, Composmentis : Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi Respirasi Suhu A. Status Generalisata Kepala Mata Hidung Mulut Telinga Leher Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tak kuat angkat : Batas kiri atas ICS II LMC sinistra Batas kanan atas ICS II LPS dekstra Batas kiri bawah ICS V LMC sinistra Batas kanan bawah ICS IV LPS dekstra Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen : Simetris kanan kiri, retraksi (-) : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor di seluruh lapangan paru : Suara dasar vesikuler kanan kiri, suara tambahan (-) : Status lokalis : S1 > S2 reguler, bising jantung (-) : Simetris, mesochepal : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+) : Discharge (-/-) : Bibir kering, lidah kotor : Tidak ada kelainan bentuk : Kelenjar thyroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak membesar : 84 x/menit : 18 x/menit : 37,2 C

Ekstremitas B. Status Lokalis :

: Superior : Edema (-/-) Inferior : Edema (-/-)

Abdomen Regio Kuadran Kanan Bawah Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Psoas sign : Datar, tidak terdapat jaringan sikatrik, darm contour (-), darm steifung (-), venektasi (-) : Defans muscular (-), nyeri tekan pada Mc Burney point, rovsing sign (+), Murphy Sign (-) : Nyeri ketok pada Mc Burney point, tympani : Bising usus (+) normal : (-)

Obturator sign : (-)

IV.

RESUME A. Anamnesis Nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari yang lalu, nyeri juga pernah dialami sekitar satu bulan yang lalu. Nyeri pertama-tama dirasakan di daerah ulu hati. Disertai demam, mual, tetapi tidak muntah. Sulit buang air besar sudah tiga hari (kotoran keras, tidak ada lender, tidak ada darah) Tidak ada gangguan BAK. B. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign : Sedang : Composmentis : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu

: 110/70 mmHg : 84 x/menit : 18 x/menit : 37,2 C

Status Generalisata

: Dalam batas normal

Status lokalis : Abdomen Regio Kuadran Kanan bawah Inspeksi : Datar, tidak terdapat jaringan sikatrik, darm contour (-), darm steifung (-), venektasi (-) Palpasi Perkusi Auskultasi Psoas sign : Defans muscular (-), nyeri tekan pada Mc Burney point, rovsing sign (+), Murphy Sign (-) : Nyeri ketok pada Mc Burney point, tympani : Bising usus (+) normal : (-)

Obturator sign : (-)

V.

DIAGNOSA KLINIS Appendisitis Akut DIAGNOSA BANDING - Kolik ureter - Gastroenteritis

VI.

VII. SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG - Laboratorium darah rutin - USG - Apendicogram VIII. PENATALAKSANAAN Operatif : Appendectomy IX. PROGNOSIS : Dubia ad bonam