Hospital Nacional de Nios. Dr. Carlos Senz Herrera Unidad de Cuidado Integral del Nio Quemado. Terapia Ocupacional.

PROTOCOLO PARA LA INTERVENCIN DE PACIENTES CON ARJ EN TERAPIA OCUPACIONAL

Elaborado por Bach. Gabriela Vega Chacn

ndice
Artritis Reumatoide Juvenil (ARJ) Diagnostico Clasificacin Causas Sintomatologa Tratamiento Farmacolgico Intervencin en Terapia Ocupacional Valoracin Evaluaciones estandarizadas Escalas y mtodos de medicin del dolor Tratamiento Etapa inflamatoria Etapa no inflamatoria Conclusin Bibliografa 27 28 31 46 47 3 4 4 6 7 9 10 11 13 18

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Definicin de artritis La artritis es un grupo de enfermedades caracterizadas por la inflamacin de las articulaciones. El dao en dichas articulaciones puede deberse a traumatismos o bien por el desgaste propio ocasionado por la edad avanzada. El trmino general: "artritis incluye a ms de 100 enfermedades, la mayora de ellas de tipo crnico. En muchas ocasiones, este padecimiento se debe a un proceso inflamatorio no controlado de una enfermedad autoimmune, en la que el sistema immunitario ataca los tejidos del propio cuerpo. Como principales tipos de artritis se encuentran la osteoartritis y la artritis reumatoide. (1) Artritis reumatoide juvenil La artritis reumatoide juvenil (ARJ) es una forma de artritis que se presenta en los nios menores de 16 aos y que produce inflamacin y rigidez de las articulaciones durante ms de seis semanas. Es el tipo de artritis ms comn en los nios, a la que tambin se le conoce como artritis idioptica juvenil (AIJ) o artritis crnica juvenil (AJC). A diferencia de la artritis reumatoide presente en el adulto, que es crnica y persiste durante toda la vida, la mayora de los nios logran superar la ARJ. Sin embargo, esta enfermedad puede alterar el crecimiento seo de aqullos que se encuentran en edad de crecimiento. (2,3,4) En algunas ocasiones, las alteraciones en el desarrollo de los huesos, puede hacer necesario la intervencin de cirujanos plsticos, quienes por medio de modificaciones en los tendones buscan corregirlas, mejorando la calidad de vida del paciente. Este es el caso de la malformacin conocida como "cuello de cisne en la que se observa hiperextensin de la articulacin interfalngica proximal y flexin de la articulacin interfalngica distal. (ver Figura 1) (5)

Fig 1. Malformacin: "Cuello de Cisne

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Diagnostico El diagnstico de ARJ se basa en los resultados del examen fsico y la ejecucin de varios anlisis de laboratorio podran emplearse para corroborarlo. El diagnstico se efecta por la presencia de artritis activa en una o ms articulaciones por un tiempo mnimo de seis semanas consecutivas y despus descartar otras enfermedades. Clasificacin de la Artritis Reumatoide Juvenil De acuerdo al nmero y tipo de articulaciones afectadas por la ARJ, as como por su sintomatologa, duracin y elaboracin de anticuerpos especficos por parte del sistema inmunolgico, sta puede clasificarse en tres categoras principales. Son estas caractersticas las que permiten a los mdicos determinar el nivel de progresin de la enfermedad. Existen tres tipos principales de ARJ: (2,3, 4): 1. ARJ poliarticular, que afecta a cinco articulaciones o ms, 2. ARJ pauciarticular, que afecta a lo mximo cuatro articulaciones y 3. ARJ sistmica, que se acompaa por fiebre elevada y una irritacin caracterstica en la piel. Estos tipos de artritis se describen a continuacin. ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL POLIARTICULAR Casi el 50 % de los nios con ARJ padecen esta forma de la enfermedad. Es un tipo de artritis ms grave. La palabra poliarticular significa varias articulaciones. La ARJ poliarticular afecta cinco o ms articulaciones y la manifiestan ms nias que nios. Esta artritis usualmente afecta las articulaciones pequeas de los dedos y de las manos, aunque tambin puede incluir a las articulaciones que soportan mucho peso, como las rodillas, la cadera, los tobillos y los pies. Normalmente, involucra a las mismas articulaciones en ambos lados del cuerpo, por ejemplo, las dos muecas, izquierda y derecha. Algunos sntomas adicionales son: Fiebre baja; Una prueba sangunea de factor reumatoide (FR) positiva; Ndulos reumatoides (protuberancias debajo de la piel, con mayor frecuencia en el codo); y Anemia (cuenta baja de eritrocitos).

La artritis poliarticular puede desarrollarse en la articulacin temporomandibular (ATM o articulacin de la mandbula) y en la columna cervical (cuello). La artritis
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en la articulacin temporomandibular puede restringir el movimiento normal de la mandbula. Su hijo podra adelgazar porque el masticar es incmodo o le produce dolor. Tambin puede provocar el crecimiento anormal de la mandbula. La artritis del cuello puede originar inestabilidad debido a fusin de los huesos de la columna cervical, con posibilidad de lesin en la mdula espinal a partir de un trauma relativamente menor. ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL PAUCIARTICULAR La palabra pauciarticular significa pocas articulaciones. Es la forma ms comn de ARJ, particularmente en nios pequeos. Esta artritis afecta cuatro o menos articulaciones, tpicamente las articulaciones grandes (rodillas, tobillos o codos) de un lado del cuerpo. Se presenta con mayor frecuencia a las nias de hasta siete aos de edad y a los nios mayores de ocho aos. De los tres sub-tipos de ARJ, los nios con artritis pauciarticular, se hallan con mayor riesgo de desarrollar una inflamacin crnica del ojo llamada uvetis. Su hijo deber visitar regularmente al oftalmlogo (doctor especializado en enfermedades de los ojos). Para mayor informacin, lea Cuidado visual, ms adelante. De igual manera, en las etapas tempranas de la artritis juvenil pauciarticular, puede ser muy difcil distinguirla de la espondiloartropata juvenil o de la artritis psorisica juvenil (ms abajo). ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL SISTMICA La ARJ sistmica (conocida tambin como Enfermedad de Still). La palabra sistmico significa que afecta a todo el cuerpo. Es la forma ms grave de la enfermedad y la menos comn de artritis reumatoide juvenil y puede afectar a los rganos internos causando inflamacin de los rganos internos, incluidos el corazn, el hgado, el bazo y los ganglios linfticos del nio adems de las articulaciones. Tanto los nios como las nias tienen el mismo riesgo de presentar esta forma de ARJ. Los sntomas incluyen: Fiebre elevada, de 103 F (39 C) o ms, que puede durar semanas o incluso meses; Irritacin con erupcin cutnea de puntitos de color rojo plido que aparecen en el pecho, los muslos y a veces en otras partes del cuerpo (la irritacin de la piel suele acompaar a la fiebre y puede aparecer y desaparecer durante varios das seguidos);y, Inflamacin de las articulaciones, que suele comenzar al mismo tiempo que los sntomas sistmicos (fiebre e irritacin), pero tambin puede comenzar varias semanas o meses despus.

Otros posibles sntomas de la aparicin de este tipo de artritis son: Inflamacin del corazn, de los pulmones o de su membrana exterior; Anemia (niveles bajos de hierro en la sangre); y, Ndulos linfticos, hgado o bazo agrandados.

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En muchos nios, los sntomas sistmicos de la enfermedad, como la fiebre, desaparecen completamente. La artritis podra aparecer y desaparecer por semanas, pero en la mayora de casos es una enfermedad crnica (de duracin larga). La uvetis no es comn en nios con ARJ sistmica, sin embargo, los ojos de su hijo debern revisarse una vez al ao.

Causas de la ARJ El origen de la ARJ an es desconocida. Los diversos subgrupos de esta enfermedad, se consideran frecuentemente como orgenes genticos e inmunolgicos particulares. La etiologa de la ARJ es todava desconocida. Actualmente, existen suficientes evidencias que demuestran que estos subtipos difieren no slo clnicamente, sino tambin gentica e inmunolgicamente. Probablemente la interaccin de diversos factores ya sea infecciosos, traumticos, inmunolgicos psicolgicos propicia el proceso inflamatorio responsable de las diversas formas clnicas de la enfermedad. (6). Se ha considerado que probablemente la ARJ es una manifestacin de la respuesta del husped con cierta predisposicin gentica a un agente infeccioso. Dentro de los microrganismos patgenos propuestos se encuentran, Mycoplasma, el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus, y virus de la rubola, aunque no exista ninguna prueba evidente de que stos o algunos otros agentes infecciosos produzcan la Artritis Reumatoide. As mismo, el proceso por el que dichos agentes podran desencadenar la enfermedad tambin continua siendo motivo de polmica. (7)

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Sintomatologia de la ARJ Los sntomas de la artritis reumatoide juvenil pueden aparecer por episodios (brotes espordicos), o pueden ser crnicos y continuos. Usualmente el cuadro clnico, se manifiesta despus de varios meses de que la enfermedad se ha establecido. Los sntomas ms comunes de la artritis reumatoide juvenil son los siguientes; aunque cada paciente puede experimentarlos de forma diferente:

Articulaciones hinchadas, rgidas y doloridas, especialmente durante la maana o al despertarse de una siesta (las ms afectadas suelen ser las de las rodillas, las manos y los pies). Fiebre alta y erupcin cutnea (ARJ sistmica). Ganglios linfticos inflamados (ARJ sistmica). Inflamacin ocular. Calor y enrojecimiento en la articulacin. Limitacin del movimiento de una o ms articulaciones. Cansancio, disminucin del apetito, poco aumento de peso y crecimiento lento.

El desarrollo de la ARJ est caracterizado por periodos de exacerbacin y periodos de remisin. En la mayora de los casos, las recadas tienden a ser cada vez menos severas y frecuentes. La ARJ puede tener una duracin de meses o aos y, en ocasiones, puede desaparecer completamente, pero la mayora de nios tienen un curso alternante durante varios aos. Es importante destacar, a modo de aclaracin, que la ARJ: No es la artritis que padecen las personas mayores. No es el principio de la artritis reumatoide del adulto. Generalmente, tiene un pronstico excelente. Si se realiza un tratamiento adecuado, la mayora de los nios crecern sin deformidades y sin artritis en la edad adulta. Sin embargo, es evidente que puede afectar el desarrollo seo de los nios en edades de crecimiento.

Los sntomas de ARJ no slo varan de un nio a otro. Tambin cambian de un da para el otro y en su hijo, incluso podran variar durante un mismo da. Un da podra parecer que su hijo ha entrado en una etapa de remisin. Remisin es un perodo en el que los sntomas de la artritis desaparecen y los resultados de los exmenes fsicos mejoran. nicamente su mdico puede decidir si su hijo se encuentra o no en remisin y para ello, deber realizarse un examen, ya que la artritis se considera como activa aunque slo una articulacin est inflamada.
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Tambin habr das en los que su hijo experimente episodios en los que la artritis sea ms activa. Su nio podra no sentirse bien, tener dolor o presentar una articulacin hinchada, enrojecida y que no se mueve bien. Aqu estn algunos consejos para que ayude a su hijo cuando tenga un episodio de recada. Cmo hacer frente a los episodios agudos? Cercirese que su hijo tome su medicina a tiempo, para as evitar episodios debidos a la falta del medicamento. Comunquese con su doctor si sospecha que su hijo est pasando por un episodio agudo. Coloque hielo sobre las articulaciones adoloridas por 20 minutos consecutivos, descansando cada 10 minutos. Despus de las primeras 24 horas, el uso de calor sobre las articulaciones con dolor puede aliviarlas. Pdale a su mdico que le ensee a dar masajes a las articulaciones adoloridas. Cambie la rutina de su hijo para que ciertas actividades le sean fciles de llevar a cabo cuando haya dolor. Mantenga a su nio activo, de esta manera evitar la disminucin de la fortaleza y flexibilidad en sus msculos. Brndele apoyo. Pregntele a su mdico si es aconsejable que su hijo use frulas o tablillas durante la noche

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Tratamientos farmacolgicos Los objetivos del tratamiento de la ARJ son: alivio del dolor, disminucin de la inflamacin, conservacin de la capacidad funcional, resolucin del proceso patolgico y facilitacin de la curacin para prevenir complicaciones extraarticulares. (7) - Tratamiento de Primera Lnea.- Los Antiinflamatorios No Esteroides (AINES) son considerados en el tratamiento inicial de la ARJ y se emplean a lo largo del desarrollo de la enfermedad para el alivio de los sntomas, as mismo debido a su mecanismo de accin presentan propiedades analgsicas, antiinflamatorias y antipirticas. Dentro de este grupo de frmacos se encuentra: la aspirina, el diclofenaco, el ibuprofeno, el naproxeno, la indometacina, y el sulindaco.
1.

- Tratamiento de Segunda Lnea.- Este grupo de frmacos tiene como finalidad disminuir la respuesta inmune. Los mecanismos de accin, responsables de la mejora en los pacientes con ARJ, no estn claramente identificados, considerndose que actan en diferentes etapas del desarrollo de la enfermedad. Dentro de estos medicamentos se encuentran: la azatioprina, el metotrexato, las sales de oro, la ciclofosfamida, y la penicilamina. El progreso clnico durante el tratamiento de segunda lnea se monitorea considerando la disminucin del dolor, el progreso funcional del paciente y las evidencias de disminucin de la inflamacin.
2.

3- Tratamiento de Tercera Lnea.- Este grupo incluye a los medicamentos de ms reciente creacin. Su mecanismo de accin se encuentra en la inhibicin y el bloqueo de mediadores moleculares de la inflamacin. Dentro de este grupo de frmacos se encuentran: infliximab, etanercept, y leflunomida.

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POTOCOLO PARA LA INTERVENCIN DE PACIENTES CON ARJ EN TERAPIA OCUPACIONAL La Terapia Ocupacional ocupa un lugar imprescindible como parte del equipo multidisciplinario encargado del tratamiento del paciente con artritis. Este equipo est formado por el mdico reumatlogo, el cirujano ortopdico, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional, la enfermera y el asistente social. (8) Esta tiene por objetivo estudiar la ocupacin humana en las reas de autocuidado, productividad y ocio, juego y educacin, as como los componentes y las conductas necesarias que para la ejecucin de estas funciones requiere, tenindose en consideracin las limitaciones impuestas por la ARJ. Es importante para el Terapeuta Ocupacional saber el tipo de ARJ que padece el nio, ya que podr conocer entonces el pronstico y las complicaciones que pueda aparecer, y podr establecer un programa de tratamiento adecuado. (9) En la actualidad, no existe tratamiento curativo para la ARJ. Por ello, las medidas teraputicas consisten en minimizar la sintomatologa y conservar la capacidad funcional de la articulacin. De este modo, se podr conseguir que el crecimiento y el desarrollo del nio sean adecuados. (9) Debido a las caractersticas anteriormente mencionadas de la evolucin de la ARJ (Brotes-Remisiones), el tratamiento rehabilitador en Terapia Ocupacional

diferencia claramente dos Fases: (9) 1 Fase: inflamatoria. 2 Fase: Sobre las secuelas o alteraciones articulares sufridas y las deformidades.

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Valoracin Para poder establecer unos objetivos teraputicos asumibles por el paciente, el equipo realizar una valoracin integral (fsica, funcional y psicolgica) que tenga en cuenta sus intereses, necesidades y capacidades. (12) Entre los datos que se valorarn podemos citar: (12) Estado de la piel (si existen o no ndulos, atrofia, edema, signos de tumefaccin, cicatrices, etc.). Problemas o dficit articulares: - Alteraciones (crepitacin, inflamacin, deformidad, limitacin, etc.) - Alteraciones tendinosas (integridad o no del tendn) - Recorrido articular, as como la aparicin o no de dolor o fatiga en algn punto del recorrido; estabilidad y movilidad. Dficits neurolgicos y musculares: Trastornos sensitivos (presencia de polineuropatas o compresiones nerviosas) Prdida o disminucin de la fuerza muscular Destreza manual

Deformidades (si las hay) (se valorar la necesidad de uso de ortesis frulas; en caso de estar ya colocadas, se comprobar si son o no correctas)

Valoracin del dolor Se valorara por medio de las diferentes escalas del dolor.

Funcin de la mano: -Niveles de funcin de Patrones Integrales y funcionales. -Funciones no prensiles (las que utiliza la mano estticamente)

Valoracin funcional de la mano: - Si participa en las actividades cotidianas de una manera independiente - Si necesita ayuda tcnica para ello

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Funcin de las extremidades superiores en cuanto a auxiliares de la funcin de la mano (deterioro de la movilidad articular de la extremidad superior hombro, codo, etc. - as como el levantamiento de objetos.

Nivel de dependencia o independencia en las actividades de autocuidado: - Alteraciones funcionales en las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) y en las instrumentales

- Dificultad o facilidad con que realiza las diferentes tareas, si utiliza ayudas tcnicas o no, y en caso afirmativo, cules Nivel de dependencia o independencia en las actividades de ocio: Qu tiempo dedica a ellas Cules son y qu necesidades motrices requieren Tambin se valorar si aparece (y cundo) dolor asociado a la realizacin de las diferentes actividades, y si hay posibilidad potencial de deformidad por la realizacin de ciertas actividades. Interacciones sociales (es decir, los problemas o vivencias que sufre el paciente tanto en el mbito familiar como profesional y social) Estado de nimo y motivaciones que presenta.

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Evaluaciones Estandarizadas. A continuacin se muestran varias de las evaluaciones utilizadas en Terapia Ocupacional con los pacientes que presentan ARJ (14): 1. Denver II (Frankenburg y Dodds, 1992): Para nios de 0-6 aos, es un instrumento de cribado diseado para nio en riesgo de problemas del desarrollo. Los dominios del contenido incluyen personal social, adaptacin motora fina, lenguaje y habilidades motoras gruesas. Toma de 20-30 minutos de aplicacin, fcil de aprender, la psicometra es adecuada, sin embargo el nmero de tems de la prueba es relativamente pequeo.

2. Inventario del desarrollo de Battelle (Battelle Developmental Inventory, Newborg y col.; 1998): Para nios de 0-8 aos, es una prueba normativa que incluye cinco dominios de contenido: personal/social, adaptacin incluido habilidades de autocuidado personal, comunicacin motora, expresiva y receptiva, y cognicin, la informacin se obtiene a travs de estructuradas, aplicacin de los tems de la prueba y entrevista. Puede tomar de 1 a 2 horas. Los datos normativos son slidos, y presenta una validez y fiabilidad adecuada. 3. Inventario de la Evaluacin de Discapacidad Peditrica (PEDI, Haley y col.; 1992): Valora nios de 6 meses a 7,5 aos. Evala autocuidado, movilidad funcional y funcionamiento social a travs de una entrevista estructurada, observacin o ambas. Considera el nivel de asistencia del cuidador y el uso de equipamiento adaptado, las propiedades psicomtricas son slidas. 4. Evaluacin de Habilidades Motoras y de Procesamiento (Assessment of Motor and Process Skills, Fisher, 1999), Versin escolar (School Version, Fisher y Bryze, 1997): realizada para adultos, adolescentes y nios mayores, tambin cuenta con versin escolar. Se pide al nio desempear 5 a 6 tareas de una lista de 56 de las AVD calibradas. Las habilidades
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miden tanto las habilidades motoras como de procesamiento, relacionadas al desempeo de una tarea, provee informacin acerca de como el nio se desempea en un contexto dado y se usa para predecir el desempeo en las reas de las AVD. Se requiere de un entrenamiento extenso; las propiedades psicomtricas son slidas. 5. Medicin del Desempeo Ocupacional Canadiense (Canadian Ocupational Pefromance Measure, Law y col.; 1998): para nios de todas las edades; los padres pueden completar en representacin de sus nios menores. Mide el desempeo y satisfaccin del nio en reas de autocuidado, tiempo de ocio y productividad a travs de una entrevista, es til para priorizar los objetivos de intervencin y medir los resultados funcionales, esta bien investigada y las propiedades psicomtricas estn bien investigadas. 6. Autoevaluacin del Funcionamiento Ocupacional (Self-Assessment of Ocupational Function). Cuenta con una versin infantil y versin para adolescentes/ adultos. Medicin de auto informacin para ser completada durante una entrevista estructurada. Basada en el Modelo de la Ocupacin Humana, aborda las fortalezas y debilidades relacionadas con la volicin, la habituacin, el desempeo y el ambiente. 7. Medida de Independencia Funcional (MIF) (Function Independence Meausure, Hamilton y Granger, 1991) Versin infantil es para nios de 6 meses a los 6 aos. Es una herramienta universal diseada para medir los resultados de rehabilitacin relacionados con las habilidades funcionales, incluidos el autocuidado, la movilidad, el control de esfnteres, la comunicacin y el comportamiento social. La investigacin esta bien realizada. 8. Escala de AVD de Klein- Bell (Klein- Bell ADL Scale; Klein y Bell, 1982): Elaborado para todas las edades excepto para bebs y nios pequeos. La escala mide seis reas funcionales a travs del relato del cuidador y del
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cliente y de las observaciones. Los dominios incluyen la capacidad para vestirse, movilidad, higiene y cuidados personales, comunicacin telefnica de emergencia. La investigacin es limitada. 9. Prueba de capacidades para el juego (Test of Play Fulnesss; Budy, 1997), es valorable en nios de todas las edades. Es una herramienta de 60 tems de observacin que examina el criterio para disfrutar incluida la motivacin intrnseca, inhibicin de la realidad y el control interno, en el contexto de juego libre se requiere de entrenamiento, la investigacin es contina y los estudios preliminares la apoyan como un instrumento fiable y vlido. 10. Listado del Juego simblico (Symbolic Play Checklist; Westby, 1980): para nios de 9meses a 5 aos. Es una prueba normativa diseada para evaluar los comportamientos cognitivos y de lenguaje del nio a travs de la observacin en el juego. Se provee una descripcin de 10 etapas del juego. La investigacin es limitada. 11. Escalas Prescolares de Knox revisadas (Knox Preschool Scales- Revised; Bundy, 1997) Aplicable desde el nacimiento hasta los tres aos de edad. Escala de puntuacin para evaluar los comportamientos del juego que incluyen el manejo del espacio, los comportamientos del juego motor grueso, manejo de los materiales, juego simblico de ficcin y participacin social. La investigacin es limitada. 12. Evaluacin de la Funcin Escolar ( School Fuction Assessment; Coster y col., 1998) Para nios que se encuentren en el jardn de nios hasta sexto grado. Es una herramienta referida al contenido para evaluar el desempeo del nio, nivel de participacin y necesidad de asistencia en actividades escolares, incluidas tanto las tareas fsicas y cognitivas como las tareas prcticas, las propiedades psicomtricas son slidas.

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13. Evaluacin de la Escritura a Mano de los nios (Evaluation Tool of Children Handwritting; Amundson) Para nios de Primero a Sexto grado.

Instrumento referido al contenido que mide la escritura a mano tanto manuscrita como cursiva, incluida la escritura del alfabeto y de los nmeros, copiado, dictado y generacin de frases. Evala la legibilidad, prensin del lpiz, preferencia de mano, habilidades de manipulacin con la herramienta de la escritura y desempeo en la sala de clases; es fcil de aprender; sus prioridades sicomtricas son adecuadas. 14. Evaluacin de Escritura a Mano de Minnesota (Minnesota Handwritting Assessment; Reisman, 1999). Realizada para estudiantes de primer y segundo grado. Es una prueba referida al contenido que mide la escritura a mano manuscrita y cursiva, incluye velocidad, legibilidad, forma,

alineamiento con la lnea de base, tamao de la letra y espacio esntre las palabras. La investigacin es limitada; sin embargo, la investigacin realizada apoya la fiabilidad y la validez, adems es fcil de aplicar. 15. Prueba de Integracin Sensorial de DeGangi Berk (DeGangi Berk Test of Sensory Integration; Berk y DeGangi, 1983): Evala a nios en edades entre 3- 5 aos. La prueba normativa consiste en 36 tems que miden control postural, coordinacin motora bilateral e integracin de los reflejos. Fcil de aprender su aplicacin toma alrededor de 30 minutos, sus propiedades psicomtricas son adecuadas, la investigacin es limitada. 16. Prueba de Integracin Sensorial y Praxis (Sensory Integration and Praxis Test; Ayres, 1989) Para nios con edades entre los 4 aos y los 8 aos y 11 meses. Es una prueba normativa que consiste en 17 pruebas que miden la percepcin visual no motora, varios tipos de praxis, procesamiento somatosensorial, procesamiento vestibular y habilidades sensoriomotoras. Las propiedades psicomtricas son slidas, se requiere un entrenamiento extenso; su investigacin es buena; puntuacin en computador.

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17. Perfil Sensorial (Sensory Profile; Dunn, 1999) presenta versiones para bebs/ nios pequeos, adolescentes/ adultos (Brown & Dunn, 2002) Edad entre 3 y 12 aos. Es un cuestionario que los cuidadores otorgan puntuacin a los comportamientos del nio que se creen medir aspectos de procesamiento sensorial, modulacin y respuestas emocionales y de

comportamiento al estimulo sensorial. Las propiedades psicomtricas son slidas y fcil de aplicar y calificar. 18. Evaluacin de Goniometra: es aplicable a cualquier edad. Es un anlisis de movimiento a partir de la movilidad articular presente en la persona que se le aplique la evaluacin; es decir, la movilidad de la persona cuando ejecuta un movimiento. 19. Manual muscular: Sistema de exploracin que permite valorar la fuerza y la funcin muscular como estructura componente del movimiento, postura y actividades en sujetos normales y en sujetos con lesiones musculares, esquelticas, neurolgicas. 20. Fuerza Muscular: se evala por medio de La dinamometra de presin manual, la cul es un parmetro que mide la fuerza muscular esttica mxima. Se considera una caracterstica interesante para valorar el rendimiento fsico evaluacin manual. y se incluye entre las pruebas funcionales para la

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ESCALAS Y MTODOS DE MEDICIN DEL DOLOR Algunos de los mtodos y escalas para determinar el nivel del dolor son los siguientes (15): I) Mtodos conductuales Tambin denominados comportamentales, por estar basados, como ya dijimos, en la observacin de la variacin de las respuestas del nio ante el dolor, en cuanto a su comportamiento. Son tiles en la etapa pre verbal del nio, es decir, en los menores de 24 meses. Cuando el dolor sea agudo hay que valorar las expresiones faciales que presenta el nio cuando tiene el dolor, su agitacin, nerviosismo y, aunque por la edad sean mnimas, tambin valoraremos las expresiones verbales que manifieste el nio, como por ejemplo el llanto, elemento importante en el nio pequeo, habindose podido diferenciar entre el llanto debido al dolor o al hambre.
Mtodos conductuales de valoracin del dolor. Tipo de llanto No hay llanto Hay quejidos Hay llanto claro Expresin facial Est alegre, re Est preocupado Hace pucheros Comportamiento Est tranquilo, inmvil Est agitado, rgido Lenguaje No se queja Se queja pero no de dolor Est en silencio Se queja de dolor Brazos No se toca la zona lesionada S se toca la zona lesionada Piernas Relajadas Movimientos y golpes Variacin de la escala de CHEOPS 1 2 3 0 1 2 1 2 0 1 1 2 1 2 1 2

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II) Mtodos proyectivos Valoracin por autor representacin Poco usados en la prctica, basados en interpretacin sobre lminas donde hay dibujos de un nio, o se le pide al nio que haga un dibujo de s mismo, sobre el cual sita dnde y tambin cunto le duele, usando para esto ltimo diferentes colores, pues existen trabajos que muestran que el color rojo o el negro son los ms utilizados por el nio para representar el dolor. (Fig. 1). Para su utilizacin hace falta que el nio tenga ya un buen desarrollo cognitivo.

FIGURA 1. Esquema corporal del cuestionario del dolor.

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III) Entrevistas estructuradas Estas entrevistas solo se pueden usar en nios ya mayorcitos y en adolescentes, son muy sencillas de utilizar, se realizan en poco tiempo, no llega al cuarto de hora, sirven para conocer la informacin que sobre el dolor tiene el nio y como evaluar el dolor que manifiesta. En teora son tiles pues, con una serie de preguntas, se pretende evaluar de un modo completo la posible existencia de dolor y como se siente, sin centrarse en los aspectos cuantitativos. En el denominado The Pediatric Pain Questionnaire siguientes preguntas sobre el dolor: 1. Dime tres cosas que en algn momento te han producido dolor. 2. Se presenta una lista de palabras al nio y se le pide que rodee las palabras que describen el dolor. 3. Dime de qu color es el dolor. 4. Dime cmo te sientes cuando tienes dolor. 5. Acurdate del peor dolor que hayas tenido. Cmo fue? Cmo te sentiste? 6. Cuando tienes dolor, qu es lo que te ayuda a sentirte mejor? 7. Crees que tiene algo bueno el dolor? 8. En este momento sientes dolor? Si contesta que tiene dolor se le entrega un dibujo con el permetro de una figura humana para que marque la zona donde le duele. (Fig. 1). IV) Mtodos de escalas Como ya hemos repetido, en la prctica diaria son las ms utilizadas, hay numerosos modelos, muchos de ellos variaciones personales sobre las de otro autor. Con ellas el nio puede trasmitir diferente informacin sobre aspectos del dolor, como duracin e intensidad del mismo, a veces sobre su localizacin y si la utilizacin es correcta sobre la respuesta obtenida si se ha aplicado algn tratamiento analgsico. se hacen al nio las

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Una vez ms de forma didctica, las escalas se agrupan en dos tipos, las numrico-verbales y las visuales analgicas.

a) Escalas numricas verbales

En ellas se puede reflejar la intensidad del dolor a intervalos, bien numricos que suelen ir de 0 a 10, bien con expresiones verbales, que van desde nada de dolor, hasta dolor intenso. Escala numrica del dolor: consiste en una lnea continua con intervalos regulares que se numeran desde 0 hasta 10, los nios evalan su dolor designando el 0 como ausencia de dolor y el 10 como el mximo dolor posible. Distintas variaciones: que se diferencian por ser distinta la numeracin mxima de la escala, que sigue siendo ascendente desde cero, pero hasta cinco o hasta siete. Escala Likert: esta escala tiene 5 niveles cada uno de ellos va unido a una palabra: nada, poco, medio, bastante, mximo, sobre ellas el nio refleja el aumento de grado de dolor que percibe. Escala de los vasos: con un esquema de 5 vasos numerados del 1 al 5, coloreados a distintos niveles que expresan desde nada de dolor hasta el mximo dolor, para que el nio seale el ms acorde con el dolor que siente. (Fig. 2). Termmetro del dolor: consistente en un dibujo del termmetro clsico de mercurio con una numeracin ascendente de 0 a 10, para que el nio coloree el nivel del termmetro de acuerdo a su percepcin del dolor que padece (Fig. 3).

FIGURA 2. Escala de valoracin del dolor de los vasos. Tomado de Whaley y Wong, 1987

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FIGURA 3. Termmetro del dolor. Tomado de Wicks-Nelson e Israel, 1997

b) Escalas visuales analgicas

tiles para nios mayores de 4 aos, o edades parecidas como diremos ms adelante; tienen la ventaja de que no hace falta que el nio comprenda bien los nmeros o las palabras unidas al dolor; algo importante es que la escala que se utilice est bien validada. Tambin existen mltiples variaciones, alguna de las ms utilizadas son: Escalas de dibujos faciales (Facial scale): probablemente son las ms extendidas, las ms utilizadas y siempre presentes en los protocolos que usan diversos mtodos de medida de dolor. Estn formadas por dibujos de una cara, generalmente hechos por nios, expresando diferentes grados de dolor, para que el nio elija el ms feliz posible o el ms triste posible de acuerdo con el dolor que siente; usadas tambin para medir la ansiedad. Se valora el dolor sobre un cierto nmero de dibujos de caras, generalmente entre 5 y 10, realizadas con distintos gestos mmicos de bienestar o malestar, situados de manera progresiva desde bienestar a malestar, es decir, desde ausencia de

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dolor a dolor intenso, explicndole al nio lo que significa, se le pide que valore su dolor indicando cul es la cara que mejor le representa.

- Escala Facial de Dolor (Faces Pain Scale) de Wong-Baker, el nmero de caras que utiliza son seis, suele acompaarse cada cara de una graduacin numrica para convertir la cara que indicar el nio en un nmero; la puntuacin de las seis caras es 0, 2, 4, 6, 8, 10, donde 0 es sin dolor, 2 dolor leve, 4-6 dolor moderado y 8-10 dolor intenso (Fig. 4).

FIGURA 4. Escala de dibujos faciales

Existen numerosas adaptaciones de estas escalas, en las que adems de la forma de expresin de los dibujos suelen variar el nmero de caras, y su uso depende muchas veces de la experiencia tenida con cada una y de la validacin que tienen. Algunas de ellas son: - Escala de las nueve caras. Formada por nueve caras claramente diferenciadas, cuatro de ellas expresan diversas y descendentes expresiones de confort, seguidas de una cara que se puede considerar neutra y a continuacin otras cuatro que de modo ascendente muestran cada vez mayor grado de disconfort; se les asocia una valoracin numrica que facilita la cuantificacin del dolor y que ha sido medidos con diversos estudios(17) comprobndose que puede ser utilizado por nios desde los 5 aos de edad de una manera similar a la escala visual analgica de 10 cm (Fig. 5)

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- Escala de las siete caras: elaborada por el Prince of Wales Childrens Hospital de Australia, desde los aos 90, muy difundidas por las siete caras que dibujan y que igualmente expresan diversos intervalos de confort o disconfort). Escala de los < Ay> o de Oucher: desarrollada por Beber y cols. Escala numrica vertical con seis fotografas de un nio con diferentes muestras de dolor creciente, desde la ms tranquila a la mas intensa que se le ve gritando de dolor, cada una de las caras est unida a un nmero que va del 0 al 100, pudiendo usar el nio, bien los nmeros, si comprende bien las cifras, bien sealando la cara, pues se utiliza con nios de 3 a 12 aos. (Fig. 6). Escala visual analgica: consiste en una lnea de 10 cm, en uno de los extremos se sita nada de dolor, y en el otro el peor dolor que puedas tener, una vez comprobado que el nio comprende la escala, lo que se pretende es que site su dolor sobre ella; se puede utilizar tanto para medir el dolor que el nio siente como para medir el alivio del mismo debido a la evolucin espontnea o posteraputica. Escala frutal analgica: en la que se representan frutas de diversos tamaos que se sitan en orden creciente. El nio elige la fruta segn el tamao del dolor, relacionando el tamao de la fruta con el del dolor, lo que le resulta fcil al ser dibujos conocidos, situando la intensidad ms o menos grande del dolor que siente, con el tamao mayor o menor de la fruta (Fig. 7). Escala de los colores de Eland: escala con ocho colores que representan distintas intensidades de dolor, que van desde nada de dolor, hasta el peor dolor posible, el nio elige el color de acuerdo con la situacin ascendente en la que estn colocados. Escala visual analgica de color: emplea la mayor cantidad de color elegida por el nio como reflejo de la cantidad de dolor que siente; realizndolo sobre un paralelogramo con la parte inicial de color mas estrecha que va creciendo hasta el extremo contrario donde est la parte mas ancha de color. Escala de las fichas de pker: El juego consiste en cuatro cartas de baraja conteniendo puntos blancos y rojos, diseadas de tal forma que el mximo son
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cuatro puntos rojos, los cuales suponen el mayor dolor posible; el nio debe elegir el color con el nmero de puntos, que segn l representan el dolor que siente; muy til desde los 3 a los 13 aos.

FIGURA 5. Escala de las nueve caras

FIGURA 6. Escala de Oucher

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FIGURA 7. Escala frutal analgica.

Se considera que ente los 5 y 7 aos el nio no tiene capacidad de diferenciar entre su entorno y l mismo, no define el dolor, ms bien lo expresa como algo o alguna cosa. Se establece que de 7 a 10 aos los nios suelen empezar a diferenciar entre ellos y los dems, hablando del dolor como una sensacin. A partir de los 11 aos ya diferencian entre ellos y los otros y usan palabras que refieren sufrimiento, sea de tipo fsico o psquico. Por otra parte, es importante traducir las escalas en puntuaciones que se adapten a la escalera analgsica para el control del dolor de la OMS; de ese modo, iremos prescribiendo los diferentes procedimientos analgsicos subiendo los escalones segn aconseja la OMS, en funcin del grado de dolor que hemos cuantificado; aunque las escalas tiene puntuaciones diferentes, estas suelen ir de 0 a 10 y podran escalonarse del siguiente modo. 0: No hay dolor 1-3: Sera un dolor leve 4-7: Sera un dolor moderado Ms de 7: hay dolor grave

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Tratamiento La Terapia Ocupacional (TO) como parte del equipo multidisciplinario debe fomentar una mejor calidad de vida y lograr un desempeo ocupacional satisfactorio, rompiendo el ciclo negativo provocado por estas patologas y que impide al paciente seguir con su vida normal. (10) El papel del Terapeuta Ocupacional es ayudar al paciente a desarrollar y/o recuperar habilidades importantes para un funcionamiento independiente, la salud y el bienestar. El TO trabaja con el paciente para mejorar o mantener su capacidad, al realizar actividades de la vida diaria que son importantes para la persona en casa, en el trabajo y en la comunidad. El TO ayuda a los pacientes y a sus familias en los esfuerzos para adaptarse a las alteraciones en el estilo de vida de cada uno. (11) Dentro de los Objetivos de tratamiento que se utilizan en la ARJ son los siguientes (9): Prevenir de la inflamacin y el dolor, y la prevencin o correccin de la deformidad mediante la aplicacin de las distintas ortesis o frulas indicadas en cada estadio. Elegir una actividad gestual que nos ayude a mantener o incrementar la movilidad articular, la destreza y la fuerza Educar del paciente en lo relativo a la proteccin articular y a la conservacin de energa Paliar la discapacidad en los casos en que la funcionalidad sea difcil de conservar, se ofrecen al paciente ayudas pertinentes o las alternativas (ayudas tcnicas) adecuadas para la realizacin de las actividades de autocuidado por lo que se disea y realizan adaptaciones, y la prescripcin de las diferentes ayudas tcnicas, y enseanza en su uso y aplicacin. Mantener la capacidad funcional corrigiendo o minimizando las alteraciones producidas en una primera fase por el dolor y la inmovilidad, y en una

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segunda fase por las alteraciones articulares sufridas (luxaciones, rigidez) y las deformidades propias de la enfermedad. Corregir o prevenir el desarrollo o progresin de las deformidades de la mano tales como la desviacin del carpo, las deformidades de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas, y la deformidad propia de los dedos (como pueden ser "en cuello de cisne", "dedo en martillo", "pulgar en zeta, etc.). Conseguir del paciente una concienciacin sobre la proteccin articular, modificando los patrones funcionales que puedan exacerbar los sntomas y provocar un mayor deterioro articular.

Fases del Tratamiento e Intervencin del Terapeuta Ocupacional

Etapa Inflamatoria Etapa caracterizada por un predominio de la sinovitis articular y la sinovitis peritendinosa. LA afeccin articular viene dada por el dolor, tumefaccin y rigidez. El dolor puede aparecer incluso en reposo y muchas veces afecta o altera el sueo nocturno. Tambin suele coexistir rigidez matutina, y afectacin articular de las extremidades superiores que suelen ser de distal a proximal: Articulaciones interflangicas distales (IFP) y distales (IFD), metacarpofalngicas (MCF), muecas, codos y hombros (en extremidades superiores), y metatarsofalngicas, tobillos, rodillas y caderas en las extremidades inferiores. Durante la primera fase, el Terapeuta Ocupacional basar su programa rehabilitador en (12): Mantener reposo articular, ya que la sobreutilizacin de una articulacin inflamada puede provocar daos seos irreversibles.

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Desarrollar actividades Activas sin Gravedad (las articulaciones afectadas no debern soportar peso) y ejercicios isomtricos, pues conviene mantener una buena musculatura alrededor de la articulacin inflamada.

Mantener posturas adecuadas. Intercalar perodos de descanso entre las actividades. Evitar el dolor.

En esta etapa inflamatoria, las tcnicas empleadas por el T.O sern esencialmente de reposo articular y de prevencin de las deformidades. Instruccin del paciente: Se instruir al paciente para conseguir una postura correcta tanto en el descanso en cama como en sedestacin y en las distintas actividades que realice en estas posiciones. Instruccin del paciente. Por ejemplo, para leer en la cama se puede recomendar la utilizacin de gafas prismticas que permiten leer sin doblar la columna cervical, y en la silla se puede recomendar la utilizacin de un atril apropiado para no forzar la columna cervical y evitar el tener que sujetar el libro con las manos. Asimismo, se podr facilitar diferentes tipos de adaptaciones para la realizacin de actividades como la alimentacin y la higiene con engrosadores, adaptaciones para las medias o los zapatos, etc. Reposo articular: El T.O emplear tcnicas para evitar actitudes viciosas y/o antilgicas mediante la aplicacin de ortesis de inmovilizacin global de mueca y mano en posicin funcional. Estas ortesis o frulas de descanso estn indicadas en los casos que exista dolor, inestabilidad de la estructura anatmica, limitacin en la amplitud articular, inflamacin y edema. Su uso nocturno ayuda a disminuir el edema, los dolores nocturnos y posturas viciosas o de desviacin articular. Entre los objetivos (iniciales) de las ortesis o frulas de descanso se encuentran los de sostener, soportar y dar apoyo a las articulaciones daadas, consiguiendo el alineacin apropiada de las articulaciones y colocando la mano en posicin funcional.

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Si el paciente ha de utilizar frulas diurnas, stas deben permitir la movilidad de la mano, aunque limitando la articulacin dolorosa.

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Etapa no inflamatoria Sin embargo, para la recuperacin funcional de las secuelas invalidantes, el Terapeuta Ocupacional centrar su asistencia en: Desarrollar actividades de movilidad para restablecer la flexibilidad articular. Brindar actividades para proporcionar Fuerza y resistencia Practicar tcnicas de proteccin articular y economa de gestos Colocar ortesis correctoras Realizar ayudas tcnicas y adaptacin del entorno Llevar a cabo la reinsercin Educativa, Apoyo escolar, vocacional. Tratamiento funcional El siguiente objetivo planeado es el de mantener el equilibrio articular y muscular a travs de la eleccin y ejecucin de una actividad (12). Este objetivo se llevar a cabo mediante actividades de taller, que pueden ser variadas y se seleccionarn en funcin de la articulacin o movimiento a trabajar, las preferencias del paciente y sus habilidades y cualidades. Estas actividades aportan un elemento psicolgico favorable que ayuda a la adaptacin y reinsercin del paciente a la vida cotidiana. Durante el trabajo se tendr en cuenta que el paciente mantenga una posicin correcta, evitando todo gesto doloroso, se evitar asimismo las actividades que requieran el uso de fuerza o que fatigue al paciente como consecuencia de la resistencia ejercida por los diferentes materiales, herramientas o utensilios, ya que una resistencia exagerada puede producir dolor articular; deberemos concienciar al paciente del perjuicio que este tipo de actividades le puede acarrear. Asesoramiento

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En esta fase, el paciente iniciar un programa de tratamiento encaminado a la eleccin de una actividad gestual que le ayude a: Mantener o incrementar la movilidad articular y la tonicidad muscular. Conseguir flexibilidad global en las diferentes presas Mejorar las amplitudes articulares Reequilibrar los msculos prensores y en particular los interseos, a travs de actividades o juegos Favorecer el desempeo de las habilidades en las tareas funcionales de la vida cotidiana en las que emplee el arco de movimiento activo mximo. En este periodo, es necesario educar al paciente en el cuidado de sus articulaciones y en el buen uso que de ellas ha de hacer con el objetivo de protegerlas. Educacin Gestual: Representa la base del trabajo del terapeuta ocupacional en el paciente con artritis, y se fundamenta en comunicar al paciente las nociones bsicas sobre cmo funcionan las articulaciones y cmo cuidarlas. Se har un balance de las actividades, as como una aproximacin al entorno familiar y social, mediante la eleccin de diferentes utensilios de trabajo en funcin de su ligereza y su simplicidad de utilizacin. Se estudiar el entorno del paciente, aportando a cada caso las soluciones prcticas que permitan en el lugar de trabajo una mejor ergonoma (organizacin de espacios, altura de los planos de trabajo, sillas adecuadas, etc.). Economa o Proteccin Articular Las tcnicas de proteccin articular son mtodos educativos para que el paciente con ARJ conozca el modo de realizar las diferentes actividades cotidianas con la mnima cantidad de estrs sobre las articulaciones afectadas. Hay evidencias
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fuertes, de que las intervenciones sobre proteccin articular aumentan el conocimiento y mejoran, de modo significativo, la habilidad funcional de los pacientes. En una revisin previa, adems se ha observado que un programa educativo de tipo conductual mejoraba significativamente la adherencia del paciente y mantena la habilidad funcional a largo plazo. Los beneficios parecen ms evidentes con el tiempo por lo que la proteccin articular podra ayudar a enlentecer los efectos de la progresin de la ARJ. Se basa en una serie de medidas que nos permiten, por un lado, superar los obstculos que constantemente se nos presentan en la realizacin de las distintas actividades cotidianas y, por otro lado, disminuir los factores agravantes que la ejecucin de estas actividades puede conllevar para el paciente. En consecuencia, podemos considerarla como <<Una Higiene de vida >>, aplicable tanto en los perodos iniciales como en los estadios ms evolucionados. La economa articular tiene dos aspectos, profilcticos y paliativo. El aspecto profilctico estudia la forma de suprimir las fuerzas y las agresiones que ciertos gestos simples, habituales y repetitivos ejercen sobre las articulaciones, y que constituyen un factor de deterioro y agravamiento de las deformidades articulares. El aspecto paliativo tiende a la eliminacin de los factores negativos y a la adquisicin de nuevos hbitos, adaptando los instrumentos utilizados y, si es necesario, reformando o adecuando el entorno por medio de las ayudas tcnicas o de la redistribucin de ese entorno fsico. En resumen, la economa articular desarrolla un papel de facilitacin de la movilidad, prevencin de deformidades y compensacin. El Terapeuta Ocupacional establecer con el paciente un programa de economa articular, basndose en los principios de identificacin por parte del paciente de su propia problemtica, enseanza de la importancia del reposo y la posicin, as como de la proteccin de la funcin articular, y de los principios sobre la conservacin de energa, y seleccin y elaboracin de alternativas.

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El terapeuta ocupacional valorar los aspectos siguientes:

ABVD e instrumentales, en las que valorar las consecuencias y repercusiones de la enfermedad sobre su autonoma, comodidad y bienestar, la posibilidad o no de la realizacin del movimiento necesario y la inocuidad o no de determinados movimientos para sus articulaciones.

Estudio del puesto de trabajo (si es adecuado, posiciones en las que trabaja, herramientas que utiliza, condiciones medioambientales, etc.)

Accesibilidad a los medios de transporte, pblicos o privados. Estudio de las actividades recreativas.

Para ello proceder a:

Identificar y seleccionar los movimientos o aptitudes desfavorables o perjudiciales que se realizan en las actividades cotidianas, y las causas que los originan.

Colocar al paciente en la posicin ms adecuada para la prctica de dichas actividades.

Potenciar y desarrollar las habilidades con la repeticin de su realizacin.

Los principios que se tendrn en cuenta son los siguientes:

Evitar las actividades que produzcan fatiga y dolor Favorecer el uso de adaptaciones con mangos largos. Evitar el mantenimiento de posiciones estticas que favorezcan la fatiga o que sobrecarguen las articulaciones

Favorecer el uso de elevadores o asientos altos Evitar los movimientos en la direccin de la deformidad, as como las actividades que para su realizacin necesiten de una presin prolongada y fuerte

Evitar actividades que requieran la utilizacin forzada de las manos. Favorecer el uso de las articulaciones proximales ms que las distales

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Favorecer el uso de toda la mano en lugar de usar un nico dedo para presionar.

Evitar actividades que requieran torsin Evitar movimientos que impliquen flexin de columna y elevacin de pesos durante las actividades cotidianas

Favorecer la utilizacin de calzadores largos

Conservacin de energa Las tcnicas de conservacin de la energa incluyen instrucciones sobre cmo alternar actividad y reposo (incluyendo microdescansos) y formas de simplificar las tareas. Su objetivo es ahorrar esfuerzos durante las actividades cotidianas. Este ahorro energtico puede dedicarse a otras actividades relevantes para la persona y que le ayuden a mantener su bienestar fsico y emocional y su papel social. Las instrucciones basadas en modelos cognitivo-conductuales parecen mucho ms eficaces que los mtodos de enseanza tradicionales.

Evitar las actividades que produzcan fatiga y dolor Favorecer el uso de adaptaciones con mangos largos. Evitar el mantenimiento de posiciones estticas que favorezcan la fatiga o que sobrecarguen las articulaciones

Favorecer el uso de elevadores o asientos altos Evitar los movimientos en la direccin de la deformidad, as como las actividades que para su realizacin necesiten de una presin prolongada y fuerte

Evitar actividades que requieran la utilizacin forzada de las manos. Favorecer el uso de las articulaciones proximales ms que las distales Favorecer el uso de toda la mano en lugar de usar un nico dedo para presionar.

Evitar actividades que requieran torsin

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Ayudas tcnicas y adaptacin del entorno Se debe valorar el uso de ayudas tcnicas para las tareas ms relevantes, en pacientes con ARJ que presentan dificultad para realizar actividades, bsicas o instrumentales, de la vida diaria debidas a debilidad o falta de destreza manual (que no mejoran con un programa de ejercicios), o por dolor (que no se controla con otras terapias). Las ayudas tcnicas y las adaptaciones son productos, instrumentos, equipos o sistemas tcnicos diseados y fabricados para compensar las limitaciones funcionales de las personas con discapacidad. Se prescriben para intentar reducir el dolor al ejecutar tareas, compensar la debilidad muscular que impide su adecuada realizacin o minimizar la repercusin funcional. Estos dispositivos pueden ayudar a conservar la independencia en las actividades cotidianas y aumentar la calidad de vida. Aunque existe una gran variedad las ms utilizadas por las personas que padecen ARJ son las ayudas para la movilidad como bastones, muletas o andadores (casi la mitad de los pacientes tiene uno, las adaptaciones para beber y comer, como cuchillos adaptados, y los sistemas para facilitar la apertura de grifos o el uso de llaves. Tambin se emplean con frecuencia adaptaciones de la vivienda (elevadores de la altura del retrete, barras de sujecin a la pared, asientos de ducha.), mobiliario especial, cierres de velcro (para vestido y calzado) y mangos curvados, alargados y/o engrosados para acoplar diferentes utensilios de tamao reducido. El empleo de ayudas tcnicas y adaptaciones se relaciona con la gravedad de la enfermedad y con la magnitud de la discapacidad. El nmero de ayudas tcnicas usadas en la prctica est, adems, en funcin de otros factores como la mayor duracin de la ARJ y el sistema de financiacin, muy variable entre distintos pases. La mayora de los pacientes que las emplean suele estar, en general, satisfechos. La posesin de ayudas tcnicas y adaptaciones est relacionada con el bienestar psicolgico del paciente. No obstante hay algunos dispositivos que acaban siendo abandonados con el paso del tiempo o que no se usan. Se ha
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observado que muchos pacientes con ARJ nunca han recibido informacin adecuada sobre ayudas tcnicas. Algunas series de casos apoyan la utilidad de las ayudas tcnicas y adaptaciones en la ARJ para reducir el dolor durante las actividades cotidianas o para facilitar su ejecucin. En el caso de considerar necesaria la prescripcin de ayudas tcnicas o adaptaciones, habr que seleccionar las ms adecuadas y lo ideal es que un Terapeuta Ocupacional entrene al paciente sobre su correcta utilizacin y su adecuado mantenimiento para evitar abandonos y posibles efectos perjudiciales. Peridicamente conviene revisar su grado de utilizacin y su estado, para cambiarlas si se deterioran, as como para adaptarlas a cada fase de la enfermedad. Algunos pacientes, a pesar de presentar importantes deformidades en las extremidades superiores, y sobre todo en las manos, no son tributarios de ciruga. En estos casos habr que dotar al paciente de todos los medios de readaptacin que le sean necesarios, tanto en las fases iniciales (con fines preventivos) como en fases ms crnicas (con fines paliativos); esto se har a travs de diferentes ayudas tcnicas. Los objetivos de la utilizacin de estas adaptaciones son posibilitar la independencia fsica, y reforzar y ampliar la independencia psicolgica. Para ello se deber tener en cuenta:

Adaptar las ayudas de forma personalizada siempre que sea posible Entrenar al paciente en la utilizacin de cualquier tipo de ayuda que se prescriba

Tener como premisa que la mejor ayuda es la menos sofisticada.

Los tipos de ayuda ms utilizados por el paciente con artritis son los siguientes:

Ayudas a la marcha. Su objetivo es prevenir la deformidad y el dolor. Entre ellas podemos encontrar:

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- Zapatos ortopdicos - Distintos tipos de empuadura para bastones - Caminadores, etc.

Ayudas para la manipulacin. Tienen como objetivo ayudar a la manipulacin, sustituyendo instrumentos inadecuados por otros que s lo sean, como por ejemplo: - Engrosadores de diferentes tamaos - Tijeras adaptadas - empuaduras para las puertas, llaves, etc.

Ayudas para las ABVD. Su objetivo es facilitar la independencia, y evitar la fatiga y el dolor. Para ello se cuenta con: - Adaptadores de medias o calcetines - Calzadores largos - Peines de mango largo - Asientos de bao y ducha - Elevadores del inodoro. - Barras de sujecin, etc.

En la cama. Para facilitar tanto el decbito como la entrada y salida de la misma: - Colchones duros - Elevadores de patas, etc.

Ayudas para la comida. El objetivo es facilitar la utilizacin de los cubiertos, adaptndolos o sustituyndolos.

Ayudas facilitadoras varias: -Tijeras especiales - Pinzas para tender la ropa adaptadas, etc.

Adaptaciones que nos procuren un buen brazo de palanca que facilite la prensin (sujecin) y que multiplique la fuerza

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Adems de todas estas ayudas tcnicas o adaptaciones que el Terapeuta Ocupacional prescribir, disear o adaptar, se tendr en cuenta la adaptacin o modificacin del entorno, aconsejando al paciente y a su familia sobre las modificaciones necesarias que estn orientadas a evitar desplazamientos innecesarios, adecuar las alturas a los requerimientos de la persona y vigilar la accesibilidad a los diferentes planos. Tratamiento Ortesico: Frulas u ortesis de miembro superior En fases crnicas de la enfermedad se utilizar ortesis activas de funcin (capaces de ejercer accin preventiva, correctiva o de suplencia durante la ejecucin de actividades de la vida Diaria o escolares) y las frulas correctoras posturales propiamente dichas. Entre las ortesis de funcin, algunas son de prescripcin habitual. Ortesis de estabilizacin de mueca y pulgar: inmoviliza la articulacin radiocarpiana y el carpo en posicin de capacidad articular mxima de 10 de extensin, y las articulaciones trapeciometacarpianas y MCF en abduccin y oposicin. Estas frulas sern llevadas alternativamente en una mano u otra segn las necesidades. Ortesis de correccin: se utilizan cuando aparece la deformidad. Actuando pasivamente, con poca intensidad, pero con accin continuada, puede vencer una determinada rigidez y/o deformidad articular, evitando la retraccin de aparato capsuloligamentoso.

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Estas frulas permiten corregir actitudes viciosas de la mano poco evolucionadas. Deformidad Efectos Efectos de la deformidad Desestabilizacin del carpo Desviacin radial del carpo y posterior desviacin cubital de los dedos. Desestabilizacin TMC Cuello de cisne Luxacin TMC y MCF Flexin MCF, Extensin IFP y Flexin IFD Riesgo de ruptura tendinosa Limita la movilidad TMC y MCF Impide los movimientos de agarre digital y digitopalmar Dedo en boutonnire (en ojal) Frula de inmovilizacin Frula con extensin de mueca, MCF en extensin, IF en ligera flexin. Extensin MCF, Flexin IFP y Extensin IFD Ruptura de la bandeleta del extensor que dificulta el agarre digital Pulgar en zeta Flexin de la MCF Hiperextensin IF Dificultad del agarre digitodigital Frula en abduccin y antepulsin MCF en Flexin IF en Extensin Intrinsic-Plus Disminucion de la movilidad Frula de descanso con correccin Ortesis

En las fases de inflamacin activa (con el objetivo principal de evitar el dolor y reducir la inflamacin) se pueden utilizar ortesis estticas (al principio todo el da y despus solamente de noche). Si el paciente tiene problemas funcionales se pueden asociar durante el da (a tiempo parcial) ortesis funcionales adaptadas al problema especfico y al rea anatmica que interfiere con la funcin.
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Hay que hacer una evaluacin peridica de su eficacia y desestimar la ortesis si no cumple las expectativas planteadas. La mayor parte de los autores consideran que las ortesis de mueca y mano pueden tener un papel importante en el tratamiento de los pacientes con ARJ. Sin embargo, no hay consenso sobre las cuestiones ms bsicas: en qu pacientes estn indicadas?, en qu momento deben prescribirse?, qu objetivos son alcanzables y cules no?, cul es el tipo y modelo ms eficaz y costo-efectivo? qu pauta de utilizacin debe recomendarse? ... En las fases de inflamacin activa el objetivo principal ser evitar el dolor y reducir la inflamacin por lo que se podran utilizar ortesis estticas, inicialmente durante casi todo el da y ms tarde solamente por la noche. Su valor para prevenir o corregir deformidades no est demostrado. Si el paciente tiene problemas funcionales se pueden asociar durante el da (a tiempo parcial) ortesis funcionales adaptadas al problema especfico y al rea anatmica que se considere que interfiere con la funcin. Siempre es necesario un abordaje eclctico, plantear objetivos concretos y utilizar el mtodo del ensayo-error, desestimando la ortesis si no cumple las expectativas planteadas. En la ARJ se utilizan sobre todo para la mano y/o la mueca y se pueden prescribir con varios objetivos: 1) Reducir el dolor y la inflamacin articular; 2) Estabilizar y dejar en reposo estructuras articulares debilitadas y/o deformadas para intentar prevenir la aparicin y/o la progresin de la deformidad; 3) Disminuir contracturas articulares (sobre todo de articulaciones IFP); y/o 4) Mejorar la funcionalidad de la mano colocando algunas articulaciones en una posicin ms adecuada. La variedad de modelos disponibles es muy

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grande (prefabricados o a medida, con diferentes caractersticas y con materiales de diversa consistencia). Las ortesis rgidas proporcionan mayor soporte pero las flexibles se toleran mejor. Los mecanismos de sujecin y cierre de las ortesis deben ser fciles de poner y quitar (preferiblemente ser de velcro). No deben presionar sobre zonas dolorosas ni directamente sobre la estiloides cubital. Las ortesis se pueden clasificar segn la regin anatmica donde se apliquen (de mueca, de mueca y mano, de dedos trifalngicos, del pulgar...) y segn el mecanismo de accin (estticas o de reposo, funcionales, dinmicas...). En la ARJ se emplean diferentes tipos de ortesis. Las ms utilizadas son las frulas estticas o de reposo y las funcionales. Las frulas estticas inmovilizan la mueca y la mano en posicin funcional durante las fases de inflamacin aguda y se retiran gradualmente al disminuir la inflamacin. Cuando la afectacin es bilateral pueden usarse de forma simultnea o alternante. Para reducir la inflamacin articular y el edema de partes blandas se han empleado, tambin, guantes compresivos y ortesis neumticas. Las frulas para mejorar la funcin incluyen diversos tipos de ortesis, desde las que estabilizan una mueca dolorosa a otras que disminuyen la desviacin cubital de las MCF, tiles en pacientes que manifiestan la necesidad de corregirla para poder seguir realizando determinadas actividades. La utilizacin de ortesis metlicas con forma de anillo para dedos trifalngicos con deformidades en cuello de cisne o en ojal (Boutonniere) no son adecuadas para deformidades pronunciadas ni ya completamente establecidas, pero se pueden prescribir en contracturas flexibles que se corrigen pasivamente. En esos casos podran mejorar la destreza y la coordinacin al colocar la articulacin en una mejor posicin. No hay que usarlas en fases de inflamacin activa. Hay tambin frulas especficas para el pulgar que pueden emplearse para dejar en reposo las articulaciones o para mejorar la funcin. Por ltimo, las denominadas frulas dinmicas se utilizan con el objetivo de corregir deformidades. Es poco probable que pueda lograrse una correccin estable cuando las deformidades son de larga evolucin.
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En ellas se han evaluado dos tipos de ortesis de miembro superior (de mueca para uso durante las actividades y de reposo nocturno para mano y mueca) frente a placebo o frente a otras intervenciones. Se deben de tomar en cuento los efectos adversos (reduccin de movilidad, de destreza o de fuerza) si se usan a largo plazo y los pacientes prefieren usar ortesis de reposo a no usarlas y la tolerancia era mejor si se almohadillaban. Las deformidades en la ARJ a menudo tienen un desarrollo lento lo que permite la adaptacin gradual del paciente, que con frecuencia mantiene niveles

sorprendentemente buenos de capacidad funcional. Cuando se utilizan frulas es importante considerar que puede empeorar la funcin en vez de mejorarla. Si se pretende un buen cumplimiento la ortesis debe facilitar la funcionalidad manual y no slo conseguir una alineacin ms esttica de las articulaciones. En ocasiones algunas actividades pueden verse dificultadas inicialmente por algunas ortesis funcionales pero luego la destreza mejora con el uso, tras una fase de adaptacin y entrenamiento. Cuando se prescriban ortesis hay que revisarlas peridicamente para asegurar un ajuste ptimo. La adhesin del paciente al tratamiento depender del beneficio percibido. En la mano reumatoide ya evolucionada puede haber mltiples problemas establecidos como dolor, inestabilidades articulares, deformidades fijas, fragilidad cutnea y/o funcin disminuida. A la hora de elegir una ortesis en esta situacin hay que establecer un orden lgico de prioridades teraputicas. En ambas fases de la ARJ es importante tomar en cuenta cuatro aspectos muy importantes (13):

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El reposo y la forma adecuada de descansar. Los nios con ARJ deben descansar unas 10 horas por la noche y 1 2 horas durante el da. La forma adecuada de descansar es con los brazos y piernas estirados para que las articulaciones mantengan su posicin correcta, evitndose as que se queden rgidas en una mala posicin. La cama debe tener un colchn duro y una almohada baja para que la espalda adquiera su postura normal y el cuello no se quede doblado hacia adelante. No se debe poner almohadas debajo de las rodillas, pues estas pueden quedar flexionadas. Tambin en ocasiones es aconsejable el uso de frulas para las manos y muecas durante la noche, a fin de evitar que se deformen. Tambin existen frulas para las rodillas y pies Las actividades Las actividades son necesarias para mantener y mejorar la funcin articular y la fuerza muscular. Hay varias clases de actividades: las activas que son los realizados por el propio nio; las pasivas que otras personas ayudan a realizarlas y los isomtricos que consisten en contraer un determinado msculo durante unos segundos, pero sin mover la articulacin inflamada. Cuando el nio est en fase aguda de la enfermedad y permanece en la cama, debe realizar tres veces al da un programa de actividades pasivas, ayudado por sus padres. Deben ser hechos suavemente sin forzar las articulaciones afectadas, buscando la mxima amplitud que sea posible.

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Superada la fase aguda las actividades pueden ser activas y combinadas con isomtricos Tambin es recomendable aplicar calor hmedo (como un bao de agua caliente) con el fin de aliviar el dolor, la hinchazn y la rigidez articular. Juegos y deportes La natacin es uno de los mejores ejercicios pues relaja los msculos, las articulaciones se mueven ms fcilmente sin soportar peso. Tambin pueden practicar el ciclismo, juegos de mesa como el ping pong. Est absolutamente contraindicado el baloncesto, saltar a la comba, patinar, esquiar o montar a caballo pues producen choques en las articulaciones Adecuar el modo de vida Los padres deben recibir la suficiente informacin para comprender la naturaleza de la enfermedad. Los profesores deben conocer el tipo de enfermedad que padece el nio, as como el psiclogo y asistente social (o un terapeuta ocupacional) por si necesita alguna adaptacin escolar, as como para su vida diaria.

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Conclusin La artritis reumatoide crea en la persona que la padece una gran discapacidad para actividades tan sencillas y cotidianas como son cocinar, asearse, vestirse, etc.; esto sucede en un primer estadio por la inflamacin y el dolor, y posteriormente por la deformidad y la prdida de capacidad articular. El tratamiento de T.O es vital por lo que representa de solucin o mejora de estas discapacidades articulares (previniendo o corrigiendo la deformidad), por la mejora o solucin que se produce en las AVDB, y por la atencin que se pone en la educacin gestual y el ahorro de energa, aspectos que son vitales para ir frenando la actividad destructiva de la enfermedad. Asimismo, en los casos que evolucionan hasta la discapacidad, la terapia ocupacional es fundamental en la adecuacin del entorno del paciente.

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Bibliografa
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