12

ANUSUL REGIUNEA PERIANALA 5I

HEMOROlZII
Definifie Hemoroizii reprezinte dilata noas6-dh ar3+#+ varicoasd a plexurilor vereellenta lor este mai mare intre 30
in doud

il60 de arii s; repartizata in moA@i-frF ambele sexe. La copii prezenta lor este excep[ionald. Venele rectului formeazdin submucoasA o
re{ca boeati-r cttrrosctrti'rsul) nLrmele de plex rectal, individualizat

l ' t t 1 . 1 2 . 1 .C i l t L t l a t r t r\ ' ( ' n ( ) i l s iitl ( . i l t r a l r l lui anal. Plexurile hemoloidale (clultii Testut qi Bacon - schemd modificatd) : 1 - plexul hemoroidal intern; 2 .plexul hemoroidal extern;3 - tunica sub.ttucoasd anald; I - vena hemoroidald superioard:5 - vena hemoroidald mijlocie;6 - vena hemoroidald inferioard : 7 - vena sacratd med i e : 8 - v e n a c a v d i n f e r i o a , r d ;g vena port'd.

porfiuni, superioare sau internA Ei inf,erioar.d sau externe. sediul celor doud fo'rme de he,m,oroiziounoscute (fig. 12.1.).Dilatalia simpld a venelor din plexul rectal suiperior, intdlniti la un numer de subiecti, nu trebuie i'dentificatd cu nofiunea de hemoroizir decAt in rn6sura in oare gener,eazA o ,suferintd clinicd saru se complicd cLr dilatafia plexu,lui rectal inferior. Dilatafia venelor din ptrexul rectal extern apare abia dupd, constituirea hEmoroizilor internl, ca ,un lenomen de dgcom'pensare he,rnodirlamic5. Anastomozele dintne oele cloud plexuri hemoroidal,e reprezinti t'alea, prin car staz'a din segmentu,I venos superior determi,na hipertensiun'e,a venoase cr'onicd ortostaticd in cel inferior. Multi vrsrrre hemoroizii intsrni sunt innparenli deoarerce, atdta vreme cdt mr se complicl sau nu au determinat aparilia hemoroizilor externi, nu au nici o m,anifestare clinicS:. ' Etiologie si patogenie In etioipatogenia hemoroizilor pdt interveni rnai mrulte rneoanisme dar, indifererrt de cauza prirnard, in

458

fieca.re din ele se intdlnesc ca elerneinte comune staza sau hipertensiu,nea ven'oasd pelvind in forme qi grade diferite qi modificd,rile perefilo'r venoqi din pl'exurilre rectale. Hipertensiunea venoasd pelvind produce stazd in plexurile rectale, eventual preexistent dilatate, dupd cum alterdrile morfofuncfionale ale pere$ilor venelor hemoroidale favorizeazd dilatafia qi staza. in unele forme de hemoroizi factorul prim pare a fi staza pelvind, dupi cum in altele, cauza primard.este alterarea perelilor vasculari, care determinti dilatafia venelor si staza. A. Hipertensiunea oenoasd. peluind.. Sporirea presiunii din venele pelvine, mai ales in cele tributare sistemului port, determind obignuit staza venoasd retrogradd, care se manifestd mai ales in venele avalvulare ale plexului rectal superior. Staza permanentd la acest nivel produce ditata{ia lumenului vascular venos. Hipertensiunea venoasd cu stazi pelvind poate r-ecunoaqte cauze multiple, qi anume : a) Ciroza hepaticd. sau oricare-alt obstacol pe trunchiul venei porte realizeazi. obiqnuit sindromul de hipertensiune portald, a carui expresie sunt hemoroizii simptomatici. De asemenea, tromboza parfiala ca gi tumorile pancreatice, care comprimd trunchiul venei porte, se pot insofi de hemoroizi simptomatici. b) Tum,orile peluine, genitale sau recta.Le pot comprima cdile de drenaj venos ale rectului Ia nivelul curentului venos rectal superior sau mijlociu - dar uneori in insuqi peretele rectal. Aceastd ultima eventualitate se intdlqegte in cancerele rectale cu localizare ampularS, in care dupd cum Etim poate exista o ,,trombozd" neoplazicd a venelor rectale. Compresiunea directd a venelor pelvine cu staza venoasd in plexuri se poate intAlni si in unele fibroame uterine gigante, in tumorile ovariene inclavate in pelvis ca $i in unele adenoame voluminoase de prostatd. c) Sarcina. Hemoroizii ca qi varicele constatate frecvent in cursul sarcinii se datoresc mai curAnd unor factori endocrini specifici perioadei de gestafie care modificd tonusul peretelui venos, decdt compresiunii exercitate de uterul gravid. De altfel, printr-un mecanism similar ar putea fi explicate congestiile venoase in perioada de menstrualie sau in cursul ir-rstalSrii r]1,en'opauzei. d) Insuficien[a cardiacd decom,pensatd. in cursul evolu[iei unor insuficien{e cardiace cronice decompensate, complicate cu cirozd cardiacA. poate fi constatatd prezenla hemoroizilor simptomatici rectali. in cazuri de acest fel staza venoasd cronicd are un, caracter mai complex, deoarece se realizeazd atjt pe calea sistemului port cat gi pe sistemul cavei inferioarei, existAnd si alte semne de stazd venoasd ger-reralizatd. R. Alterarea morfofurrclionald. a perelilor uenogi determind dilata{ia lumenului, care antreneazd staza venoasd cu perturbafii hemodinamice secundare. Modificarile morfologice ale peretelui venos recunosc factoii multipli : a) FactoruL erediter constitutionol. in hemoroizi oa qi in vari,ce se pare cd existd o predispozi{ie ereditard in ce priveqte calitatea mai slabi a fesutului colagen din organism, care intervine qi in alte boli : picionrl plat, varicocelul, scolioza, herniile etc. Aldturi de rezisten{a .congenitali mai micd a peretelui venos, intervin qi a$i factori cum ar fi felul de . via{d, profesiunea, excesele alimentare. b) Factorul, ihfrarnator. Alterarea. peretelui venos este deseori secundard proceselor inflamatorii de vecindtate. Se considera cd inilama{ia

4se

realizeazd o ,,flebitd atenuatia care in final se soldeazd cu inlocuirea fesutului elastic prin tesut conjunctiv fibros. Peretele slibit favorizeazd dilatafia venei qi tromboza. Inflamatia care determin6 alterarea venelor rectale are doui surse : - anorectita ce insofeqte hemoroizii interni este consideratd ca un factor de prim ordin ln producerea modificdrilor morfologice ale peretelui venos. - inflama{ia criptelor Morgagni sau a glandelor submucoasei anale ale lui Hermann care, dupd L. A. Buie Ei mai recent de RooI, este la originea cointeresdrii venelor hemoroidale. Indiferent de sursa inflamafiei, Ieziunea peretelui venos hemoroidal se datoreqte, dupd aceste concepfii, flebitei atenuate secundare inflamafiei din submucoasaqi mucoasaanorectald. c) AL[i Jactori eti.ologici. Alituri de faCtorii principali discuta{i mai sus, trebuie si amintim cd majoritatea bolnavilor cu hemoroizi prezinti qi tulburiri gastrointestinale (constipalii, diaree etc.), astfei incAt putem spune (Bensaude) c5 mucoasa anorectald reflect5 starea intestit-tului, aqa cum limba arati pe cea a stomacului. Via[a sedentard, insuficien{a sau absen{a exercitiilor fizice, statul pe scaun prelungit, regimul alimentar bogat in condimente, consumul de alcool qi unele boli, ca hepatita cronicd, hipertensiunea arteriald, ar putea fi incriminate ca factori adjuvallfi in aparitia hemoroizilor qi mai ales a complica{iilor de ordin hemoragic. Iatd de ce, ajungi la sfirqitul discu{iei asupra etiopatogeniei hemoroizilor, este greu si formulAm o concep{ie unicd pentru toate formele. Trebuie mai curAnd sd admitem cd hipertensiunea venoasd cu stazd pelvind qi alterarea peretelui venos cu dilatarea lumenului sunt factorii cei mai importanfi de luat in considera{ie. Anatomia patologici Din punct de vedere macroscopic, hemoroizii pot fi impdrlifi dupd localizarea lor in, (fig. 12.2) : - hemoroizi interni dezvolta{i in plexul rectal superior.; - hemoroizi externi localizafi in plexul rectal inferior ; - hemoroizi micqti sau interni qi externi, in care ambele plexuri rectale sunt interesate. AspecfuI ldr m,acroscopic este diferit,in funclie de sturdiul evolutiv qi mai ales de cumplicaliile su'rvenite in cursl{ dezvoltirii.lor. Din p.rrot de veder rnitcroecopiq exarnemrl hemo,roizilor intterhi aratE pe de o parte, dilata$ia lumenr.:lui venos fn diferite grade $i forme, iar pe de alti parte, altelarea fesutului.elastic din perelele venelor gi inlcuirea lui cti {esut fibros conjtrrrctir4, O sie de aspecte interFig. 12.2.Tipuri de hemoroizi. mediare 'intre vena norrnald si cea' a: 7 - hermoroizi externi; 2 - hemotipsitd de tesut elastio atesti etapele roizi interni : b: - Hemoroizi interni de alterare a structurii Ei calitifii prociden[i ; c .' - Hemoroizi mic$ti.

&ffi

460

peretelui veno:s. Unele formaliuni hemoroidale iau un caracter angiomatos. Mucoasa, la nivelul formaliunilor de acest fel, este mult sub{iatd qi se rupe cu uqurinfa farvorizAnd sdngerarea. Arterele din pachetele hemoroidale rdrndn multd vreme nemo&ficate. in hemoroizii care au tendinla 1a pediculizare si prolabare, se produce o alungir.e a lesutului conjunctiv din mucoasd, imp,eund cu unele artere, care se altrngesc gi se dilatd pr'ogresiv. Dupd un timp de evolufie, venele varicoase se obstrueazd par{ial prin tromboza, astfel incdt in hemoroizii vechi predomind lesutul .conjunctiv qi arterele in defavoarea venelor. In aceste cazuri putem vorbi de o veritabild arterializare a hemoroizilor. Hemoroizii externi sunt mai bogafi in {esut conjunctiv decAt cei interni qi dispozi{ia venelor din interiorul lor este mai pufin exuberantS. In general ei se trombozeazd, cu mai multa uEurin!5 decdt cei interni. Dezvoltarea hemoroizilor gi aparifia complica{iilor posibile - cum ar fi tromboflebitele, fisura anald, abcesele,fistulele - realizeazd qi alte tipuri de leziuni macro- qi microscopice, care depdqescinsd cadrui acestui capitol. Simptomatologie Hemoroizii externi nu produc nici o tulburare esen{iald care sd atragd aten{ia asupra prezenlei lor decdt cu ocazia unor complica{ii. Ei nu produc sAngbrdri, nu sunt dureroEi qi nu jeneazd defecalia. Uneori par sd fie cauza 'unrui pmrrit ,uqor 'anal s,au sd pr,oducd o jend in defeca$e, semne in realitate dependente de hemoroizii interni inaparenli. Hemoroizii externi pot rdmAne ignora{i de bolnav toatd viafa, dacd nu survine o complicalie tromboticd locald sau de alti natur5. La inspeclie, hemoroizii extemi, situafi in jurul orificiului anal in lesu,tul conjunobiv lax subeutana,t, se prezinti sub f,orm,a un:or tum,orete moi, indolore, de culoare alb-roz sau pigmentatd cafeniu pe fa{a cutanati qi bleu-violaceu pe cea mucoasd. Tumoretele hemoroidaie externe la se accentueazd, efortul de tuse sau defeca{ie qi pot fi in aceste colldi$ii rnai bine examinate. Ele pott interesa circular intreaga margine anald (hernoroizi exteq:qi,in mroand) saiu rrurnai jurndtate din circurnferirri5. Ei se locali,zeazS mai ales in aqa-zisele prmrste de elmfie ale cadlanuih-r,i ortar anal (orrele 2, 4 qi 8 in pCIzl,f,e gemr-peotonalS; fig. 12.3). Hrernoroizii externi - de sine stdtdtori rru necesitd in afara complioatiilor nici {rn fel de tratament. .Toh-rgi, avend in vedere c5. de cele rnai ,m,ulte ori ei swlt expresia sau stadinil evokftiv al hemoroizilor initerni ceea c este qi m'ai grrav - al unui cncer recbal sau rectosigrnoidian, trebuie sn subli* niern oa nofiune fundarnerrtald neFig. 12.3. Cadnanul orar anal (in pozi{ie genugectorald) ; localizarea hemocesitatea absoluti de a explora prin roizilor este mai froqvent6 la orele 2, tuqeu rectal, amrscopic, rcotoscopie 4,8.

xil

461

qi la levoie irigoscopie, segrnentele tractultr,il digestiv supnaiiacnte cranalului an:al. Simptomatologia hemoroizilor interni este mai zgomotoasd qi dominala de paitru r.rrari sinp'torng : hemoragiile, sourgorile seroase sa'u seropuiulente, prolapsul gi durerea. .Hem,oragiile reprezintd unul din semnele caracteristice 9i -alarm-alte ale hemoroizilor inferni. La inceput sunt minore, se produc dupd defeca{ie qi se repetd la intervale mai mari de timp. Ulterior ele devin mai frecvente, apir dupd fiecare scaun qi, dacd hemoroizii sunt procidenJi, hemoragia poate fi oarecum continud. sangele ramAne la suprafala.fecalelor !i nir s" amestecd cu ele. Spre deosebire de sdngele provenit dintr-o fisurd anald, care este abia perceptibil - sub forma unor mici striuri -, cel de origine hemoroidald este in cantitate mai mare. El nu are totdeauna caracter venos, uneori este mai roqu sugerdnd o sdngerare. arteriald. Mai totdeauna este lichid - deoarece sdngerarea se produce o datd cu defe,cafia qi nu, aret timp sd se cnaguleze. In hemoroizii vechi - datoritd procesului de sclerozd venoasi hemoragiile au tendinfa sd se reducd sau sd dispard, Iocul lor fiind luat de prolapsul hemoroidal. Originea sAngerdrii in cazul hemoroizilor interni poate fi la nivelul mucoaseliinteresaie in procesul de anorectitd satelitd, sau la nivelul efrac" fiunii unui element valcular, superficial din pachetele hemoroidale. Cauza unei rectoragii nu este totdeauna u$or de stabilit, cu atat mai mult cu ciit hemoroizii pot coexista cu un cancer rectal supraiacent. De aceea, in cazul sdngerdiilor rectale trebuie acordatd o atenlie deosebitd explordrii rectosigmbidului, care poate sa fie sursa reald a hemoragiei. Uneori, la examenul endoscopic, deqi gdsim sdnge in rect, nu- putem stabili originea hemoragiei, deoarece sdngele acoperd o parte din mucoasd gi impiedicd un examen aomplet. Pe de altd parte, in pozi$ie genupectoplexul rafa qi mai ales pr'in introducer,ea anusctpul'ui sa'r.rreetoscopu'1'r.ri, he,moroidal se golegte i:n rna,rn parte d9 sdnge qi hem9nagia inceteazd. Ca linie generald, in fa{a oricdrei}dmoragii rectale, trebuie sd avem in vedere ca, in afard de hemoroizi sau tumori anorectale, ea poate fi consecinla unei hipertensiuni portale, a unei boli sangvine, cu tulburdri de coa5;ulare gi, ca atare, ad6ncirea exploririlor pentru stabilirea aianosticu-iui gi . atitudinii terapeutice corecte se impune. Repercusiunile pierderilor sangvine din cursul evolufiei hemoroizilor - interni asupra itdtii g"n"rale pot fi uneori serioase. Pierderile mici dar repetate de sdnge caracteristice hemoroizilor, produc o anemie cronicd, oarecum particulard - anemia posthemoroidald. Alaturi de scdderea foarte importantd a hemoglobinei qi a proteinemiei, impresioneazd Ia aceqti bolnavi habi,tusul general caracterizat prin culoarea foarte palid5, faciesul infiltrat qi astenia accentuatd,atAt fizicd, cdt qi psihicd. Iatd de ce hemoragia rectal5 constituie un semn important Ei alarmant atdt pentru bolnal cAt 9i pentru medic, qi in acelaqi timp o indicalie operatorie fermd. Scurgerile sero-tnuco-purulente, denumite de Richet,,hemoroizi albi'(, pot fi uneori foarte abundente. Se intdlnesc mai ales in cazurile de hemoroizi procidenfi. Secrefiile sero-muco-purulente provin din procesul de anorectitd care determind hipersecrefia glandelor mucoase. Caracterul predominant purulent este detrminat in special de intensitatea

462

inflamafiei mucoasei anale. Datoritd scurgerii continue a acestor secrelii qi iritaliei continue a regiunii orificiului anal, se produc un prurit rebei Ei eczematizarearegiunii. in cazul pierderilor sero-muco-purulente anale foarte abundente nu trebuie sd uitdm cd ele pot fi expresia unei tumori viloase rectale. ie;irea prin orificiul anal in afari a formaEyolqpsul ?lucoq,-.este hemoroidale interne. Se iliTerenfiar-d-irilrei foima{iurii'"de'pro:tiunilor
IADS :

-- care apare in tirnpul efortului de defecalie ,pro_L.qpu!-teanporar se reouce apor spontan ; $r - prolopsul Tsermanenll care se menline qi dupd defeca{ie, dar prin manevre externe ; reductibil - prolapsul ireductibil - caracteristic hemoroizilor complicafi cu tromboflebita. . Durerea cu localizare anald nu constituie un semn caracteristic hemoroizilor inllerni, chian in' formele ou proliaps p,ermanen,t.in mod obignuit bolnavii acuzd mai curAnd o senzalie de greutate in anus, de evacuare incompleta a fecalelor dupl defecafie. Apari{ia urrei dureri bine individualizate in regiunea anala la bolnavii purtatori de hemoroizi marcheazd obignuit constituirea unei complicalii, de cele mai multe ori inflamatorii. AlSturi de semnele cardinale descrise mai sus. se constatd deseori in evolu{ia bolnavilor cu hemoroizi existenfa pruritului anal qi mai ales a tulburdrilor dispeptice gastro-intestinale variate. Tulburarile dispeptice, disconfortul permanent anal gi preocuparea bolnavilor pentru un scaun normal Ei o igiena locald corespunzdtoare reprezintd deseori cauza unor nevroze depresive. Evolufie .si complicalii Boala hemoroidald incepe cu dilatalia venelor din plexul rectal superior ca urrnare a condifiilor etiopatogenice discutate mai sus, care marcheazdde fapt etapele dezvoltdrii lor progresive. - Gradul intii - il reprez'intd hEmoroizii interni localizafi perrna:--nent in canalul anal deasupra liniei pectinee. Este o formd necomplicatd in care mucoasa anald, care ii acoperd, apare nemodificatd. Anuscopia este singurul examen care ii pune in evidenfa. Singura manifestare clinicd sunt hemoragiile anale, mai mult sau mai putin abundente, declanqate de defecafie. - Gradul aL doilea se caracterizeazl prin aparilia proiapsului temporar produs de efortul de defecafie gi reductibil spontan. Mucoasa care acoperd hemoroizii, unele vene dilatate se sclerozeazd,astfel incAt hemoragiile caracteristice gradului intAi se intAlnesc mai rar in acest stadiu. Diagnosticul poate fi pus la simpla inspec[ie a regiunii anale, dacd bolnavul executd un efort de defecalie. Dimensiunile mai mari ale pachetelor hemoroidale inteme, consistenla lor mai crescutd, ca qi laxitatea anormald a submucoasei reprezintd elementele de diagnostic in hemoroizii interni de gradul doi. In mod obignuit, la tuqeul rectal se constatii prezenfa unor pliuri longitudinale, groase, elastice, uqor mobilizabile pe planul submucoasei,localizate la sediul de elec{ie aI hemoroizilor interni (orele 2, 5 Ei B in pozifie genupectorala). - Gradul ql treilea. in aces,tgrad prolapsul hemoroidal este permanent qi nu se;mai reduce,spontan. Tumora hemoroidald procidentd, de dimensiuni mai mari, de consistenfd ferma datoritd scleiozei, este aco-

463

perite de o mucoasd ingroqatd care gi-a pierdut suplefea. Leziunile mucoasei exteriorizate qi supuse traumatismelor exteme formeazd unul din caracterele acestui grad evolutiv. Tromboflebitele hemoroidale constituie corr,pli.cafiafrecventd a acesbuistaditr. Aldturi de dvolu{ia progresivd proprie hemoroizilor interni, trebuie sd men{iondm cd hipertensiunea venoasd qi staza din plexul rectal superior determind staza retrog,radA qi ref,Iexul rin plexui redtal inferior. Cantitatea de sAnge restantd in plexul superior, care nu poate fi drenatd prin venele rerota'le su'peri,orane, desoarcd in plex'ul rectal inferior se prin ianast'o,mozelecunoscute. O perioardd dLetirnp pl,ex,ul infierior preia surplusul de sdnge Ei il dreneazd prin venele rectale inferioare in sistemul venei cave caudale. Acest mecanism compensator, care func{ioneazd in perioadele de supraincdrcare a plexului rectal superior prin inversarea curentului venos, poate fi la rAndul sdu depdgit, astfel incAt apar dilata{ia qi decompensarea sa. Decompensarea hemodinamicd a plexului rectal extern trebuie consideratd ca unul din mecanismele importante de constituire a hemoroizilor externi. In practica nu totdeauna existd. insi un paralelism perfect intre gradul de dezvoltare al hemoroizilor interni qi al celor externi. Astfel, putem intdlni hemoroizi interni de gradul trei cu o cointeresare minord a plexului hemoroidal extern, dupd cum pr.rtexista hemoroizi externi evidenli in timp ce cei interni se menfin iD gradul intdi sau doi. Ulterior refluxul Ei staza din plexul hemoroidal superior determind dilatafia qi decompensarea hemodinamicd concomitent atdt a plexului extern cdt qi a venelor de anastomozd dintre doud plexuri, realizAndu-se o formd particulard, hemoroizi micEti interni gi extemi. In cursul evolufiei hemoroizilor - indiferent de forma qi gradul lor de dezvoltare - pot surveni complica{ii, care pe de o parte modificd tabloul clinic, iar pe da altd pdqte agraveazd leziunile existente. Unele din complica{ii se datoresc agravd}ii simptomelor obiqnuite. Astfel, hemoragiile rectale prin abunden{d qi mai ales prin repetarea lor provoacd o stare de anemie gravd care ameninfd via{a bolnavului qi necesitii o terapeutici activi prin transfuzii, hemostatice, eventual prin hemostazA chirurgicald. In aceeaqi categorie se incadreazd qi prolapsul permanent de gradul trei discutat mai sus. Alte complica{ii apar izolate Ei oarecum nelegate direct de boala primard, dar in care, in mod cert terenul hemoroidal constituie substraiul indispensabil. Fisura anald qi pruritul, doud din complicaliile dir aceastd grupd, se individualizeazd ca entitdfi aparte atAt prin frecvpnta l'or c6t qi prin prolb,lemele terapeuitice particulare pe care le pun. Tromboza herhoroidal:i qi neoformaliunile polipoase inflamatorii legate de evolufia hemoroizilor justificd prezenla lor in cadrul complica{iilor directe.

Trombozo tromboflebito hemoroidolo

Procesul de trombozd a venelor hemoroidale reprezinti o complicafie uneori cu caracter major, care se localizeazd fie in plexul rectal extern, fie in cel intern, permi{dnd individualizarea a doud varietdfi. Trombozq hemoroidold erteind. debuteazd relativ brusc dupi un efort de defecalie, dupd un episod diareic sau o chintd de tuse- cu o senza{ie de tensiune particulard anald, care se transformd repede in durere acutd. In acelagi timp, bolnavul sesizeazd,prin palpare in regiunea anald,

464

prezenta uneia sau ,mai multor tumorete foarte dureroase care nu se reduc in lumenul canalului anal. Durerea din tromboza hemoroidald externii poate sugera constituirea unui abces anal dar, in cazul abcesului, are un caracter pulsatil gi este precedat de o tensiune inflamatorie, care dureazd cdteva zile. Durerea in caz de trombozd mai. poate fi confundati cu durerea din fisura anald, mai ales atunci cAnd s-a instalat dupi un efort de defecatie. In fisura analS durerea are un caracter de arsurd qi se repetd dupi fiecare scaun. Absenfa tumorii perianale, intdlnitd numai in tromboza hemoroidald, ne' orienteazi asupra diagnosticului. Tumora anald din tromboza hemoroidald externi este de dimensiuni variabile, de culoare albastrd-violacee gi acoperitd de piele sub tensiune. Deseori edemul pronunfat imprimd un caracter particular tumorii, astfel incdt aceastdformi este denumitd trombozd edematoasd.In aceste cazuri tumora, de culoare albicioasd, lasi sd se distingd prin tegumentele infiltrate culoarea violacee a cheagurilor situate in profunzime. Secliunea unei astfel de tumorete relevd o masd edematoasd induntrul cdreia se gisesc mai multe cheaguri mici, greu de enucleat. Din acest punct de vedere se deosebegte de tromboza obignuitS, Ia care prin incizie se enrrcleazd ugor un singur cheagUneori edemul foarte voluminos al tumorii nu mai lasl sd se vade prin transparenfa tegumentelor prezenla cheagurilor, Ei ingreuneazi intruc6tva diagnosticul. Iri mod obiqnuit tromboza hemoroidald externd evolueazi spre transformare fibroasd. Edemul cedeazd progresiv, tumoreta se sclerozeazd qi este transformatd intr-o mariqcd hemoroidald. Marigca hemoroidal5 reprezintd, sbad:rul fi,nal a,l rurrei ,trromboze hemor,oidale irnbdtrAnite. Mai nar tromboza hemoroidald externd supureazi sau se ulcereazd elimindndu-s'e astfel cheagurile. In ceea ce priveqte patogenia trombozei hemoroidatre externe; cercetdrile histologice au ardtat ci mai curdnd este vorba de ruptura unor vene cu constituirea unui hematom care ulterior sq transformd in cheaguri, decAt de o lrombozd produsd in lumenul vascular\ Trombozit hemoroidald. interni trebuie considerati mai curdnd ca un proces de tromboflebitd. lntr-adevdr, procesul se caracterizeazi prin aparifia de trombi in lumenul venelor, prin leziuni inflamatorii ale peretelui venos qi {esuturilor invecinate, elemente caracteristice din ,,phlegmasia alba dolens". In cadrul trombozei hemoroidale interne se pot distinge doui varietdfi diferite in raport cu gradul de dezvoltare al hemoroizilor interni, dar mai ales in funcfiie de gravitatea leziunilor morfologice produse. - Tromboflebita hemnroidold. internd nrnpld. intercseazi hemoroizii din cadrul canalului anal, dar qi pe cei prolabati reductibili. Simptomatologia relativ redusd se caracterizeazd pe de o parte printr-o senzafie de tensiune dureroasd in canalul anal, iar pe de altE parte prin prezenfa unei tumorete dure, violacee, uqor sensibild, asemdndtoare cu cea din tromboza hemoroizilor extemi. Diferen{a rezultd numai din localizarea diferitfl a procesului. In unele cazuri pot exista ambele varietdfi, externd qi internd. Uneori procesul de trombozd hemoroidald internd poate avea focare mici dar multiple in lumenul canalului anal, sugerAnd la tuEeul rectal existenla unui cancer. Procesul de trombozi hemoroidali interni poate interesa qi ramurile aferente plexului rectal intem care urci in segmentul inlerior al submucoasei ampulei rectale, marcAnd una din po30 Chlrurgie, vol, 2 cd. 242

165

sibilit5file de extensie. Tromboza venelor din submucoasa ampulei rectale poate fi perceputd in tugeul rectal sub forma unor cordoane dure orientate vertical qi localizate mai frecvent pe peretele anterior (tromboza suprahemoroidald). Tromboza hemoroizilor interni prolaba{i Ei ireductibili, cunoscutd sub denumirea de ,,prolaps hemoroidal strangulat(, este complicafia cea mai gravd qi cea mai durleroasd a hemoroizilor interni. Doud elemente de valoare inegal5 contribuie la ireductibilitatea prolapsului - tromboflebita care determind creqterea rapidd de volum a tumorii hemoroidale qi spasmul sfincterului supraaddugat. Modificdrile stdrii generale, febra, tulburdrile reflexe urinare de tip retenfial, dar mai ales .durerea vie anald gi preantald obligd boln,avul sd rd,mdnd la pta1,de cele mai rnrulte ori cdutAnd o pozilie antalgicd. La exarhenul obiectiv, pachetul hemoroidal prolabat gi trombozat apare mul^t crescut ca volum fafd de perioada dinaintea producerii complicafiei. In mod obi$nuit se constatd la nivelul anuzului un dublu burelet oircular, cel interrn: de culoare albastru inchis sugerdnd procesul de trombozd, iar cel extern alb-roziu marcdnd edemul marginal de vecindtate. - Tromboflebita hemoroidald.internd, prolobatd ;i ireiluctibild, lratatd corect Ei uneori netratatd, se poate termina prin rezolufia procesului in decurs de 2-4 sdptimdni, fdrd alte complicafii, dar bolnavul rdmdne expus la repetarea fenomenului. Uneori, pe suprafafa tumorii hemoroidale apar sfaceluri care ulterior se elimina impreund cu cheagurile infectate gi ramolite din interiorul zonei trombozate. Alteori se produce gangrena tumorii pr,olaibaite,care se elimind in cea mai m,are par,te, ldsAnd o ul,cerafie in general mai greu de vindecat chi'ar sub tratament. Gangrena hemonoidal. ;i,eliminanera prolaips,u'l'ui pdt replrezenrta, in trnele caz.trr.'ii. vindeoarea hemoroizilor interni (veritabild autooperafie). In fine. trebuie sd amintirn cd in formele grave, trombof'lebita hemoroidald se poate exti,nde la venele pelvisului sau la vena portd, realiz6nd fie tabloul unei fle.bite pelvine, fie al u,nei pileflebite. Nu este o raritate ca pachetele hernoroidale sA supureze qi infec{ia sd se propage in spa{iile perianale, perireotale sau la organele din micul bazi;n. De asemenea, sunt cu,noscute ernboliile septice, care pot pleca din focarele de trombozd abcedatd pe cale,a venei I'ig. 12.1. Iinrboliile scpticc ln tromb,.lporte in fi'oat, sau pe calea venei flebita hemoroidald. Din punctele de cave caudale in restul organismu,Iui, plecare (U se pot propaga pe cale portali, (2) in ficat, sau prin vena cavi unde prod,uc abcese metastatiee inferioard (3r, in pbman (4/ sau in cre(fig. 12.a). ier (5/.

466

Inaintea utilizdrii antibioticelor Ei anticoagulantelor, complica{iile flebitice qi embolice septice din cursul evolu{iei tromboflebitelor hemoroidale puteau fi, in unele cazuri, letale. in concluzia studiului anatomoclinic al evoluliei qi complicafiilor posibile ale hemoroizilor, prezentdm urmdtorul tablou sinoptic :
Simpli
Helmol'oizi extelni

Simpld Trombozd externd

erlematoasd

Supuratd

compricati {

{ _ Mariqcd

Fisurd anold I Varicele simple. SAngereazd dar nu proiabeazd Pachet hemoroidal, care prolabeazd dupd scaun dar se reduce srpo,ntan Pachet hemo,roidal permanent prolabatt, se reface dupd redu,cere

Gracl Simpli cu3 grade

Grad

II -

Gracl I I I He.moroizi interni

Trcmboza in.ternd si,mpld Tromboflebita ileductibild : _ proc'iclentd internd flebitd pelvind pil,eflebita abcese perianale eirn,boiii ,.pny,,

Cornplica{i

Polipi fibroqi : - fisurd an,ald - Prurit - eczglne Hemoroizi m,icqti inter'ni pi externi

lSimnli ,
co,rnplica{iiposi.bile ca la cei interni) lComptica4i (aceleaEi

Diagnostic pozitiv si diferenfial in practica medicald curente diagnosticul real sau fals de hemoroizi il stairileqtede multe ori bolnavul, care sF adreseazd medicului, fie fortat de o complicatie,fie pentru a, solicita ult tratament mai eficace decAt cel pe care qi-l face obiqrruit. Medicr-rltrebuie sd evite acceptarea diagnosticului ca atare Ei sd supund bolnavul unui examen complet, minu[ios qi competent. - Confuzia dintre cancer gi hemoroizi, posibilS in ambele sensuri, este explicabilS deoarece,uneori, unele marrifestAriclinice sunt asemenatoare in ambele afec[iuni. Astfel, hemoragiile repetate din cursul evolufiei he-

467

moroizilor pot determina o anemie severd cu caqexie pronunfatd, care pare sd impund diagnosticul de.cancer rectal. Pe de altd parte, in ceea ce priveqte cancerul rectal, trebuie si nu uitiirn cd hemoroizii pot fi secundari acestuia qi, ca atare, cele doud afec[iuni pot coexista. Rectocolitele se pot confunda cu hemoroizii deoarece hemoragiile anale, pierderile seroase sau rriucopurulente, ca qi durerile rectoanale se intAlnesc in ambele boli. De asemenea,condiloamele anale se pot cu u$urin{d confunda cu hemoroizii. ln realitate ele sunt formaliuni tumorale incolore, cu aspect de vegeta{ii polipoide sesile, de consisten{d moale. Mariqtele, relicvate ale unor procese hemoroidale vechi, neinsolite de supurafie! se prezintd sub forma unor pliuri accentuate cutanate in jurul orificiului anal. Ele sunt de consistenfd moale qi nedureroasd, sugerAnd aspectul unor hemoroizi externi ,,uscali(. Prolapsul rectal, adeudrat se aseamdnd cu prolapsul hemoroidal, dar existii cdteva criterii de diferen{iere. In prolapsul rectal lipsesc pachetele hemoroidale qi sfincterul anal este hipoton, in timp ce in prolapsul hemoroidal, sfincterul este mai totdeauna normal. In unele cazuri cele doud afecfiuni coexist5. Adenoqmele solitare rectale gi angioamele anore.c'tcle s-unt formaliuni tumorale benigne intAlnite mai ales la copii qi tineri, a cdror prezenld nu, trebuie confundatd iu hemoroizii. In f,ine, in cardrul di'agn,os,tiauluidiferential p'utem arninti qi unele afecfiuni venerienp de tipul qancrului si sifilidelor secundare, anitei limfogranulomatoase (rari astdzi) sau vegetaliilor perianale etichetate adreseadnept h,emoroizi. Ade'nopat'i,a inghinal6, reac[iile specifice (Bordet-Wassermann, Frei) ca Ei aparilia recentd a leziuniior anale 9i perianale diferenfiazd aceste boli dreherrnoroizi. Tratamentul hemoroizilor Tratamentul hemoroizilor trebuie bine nuan{at in funcfie de forma etiologicd. In hemoroizii simptomatici necomplica{i, tratamentul prin excelen{d conservator trebuie si vizeze in primul rdnd boala primari care a generat apari{ia lor. Cu-{oate acestea,in cazurile in care survin hemoragii mari Ei repetate cu anemie severd, se impune hemostaza chirurgicald directd prin ligaturd sau coagulare. De asemenea,hemoroizii simptomatici se pot complica cu tromboze, tromboflebite sau procese supurative, ce uneori se cer rezolvate chirurgical. ln oaz'ul hem,orroizil,on consirdera,tjprimari diferenfiem doud gr.upe, in. func{ie de stadiul qi mai ales de caracterul evolutiv al bolii. Hemoroizii cu rarb crize hemoroidale vor fi tratafi prin. excelen{5 conservator. in a doua grupi se incadreazd bolnavii cu hcmoroizi voluminoqi prociden{i permanent (gradul III), sau complicafi cu sArrgeriri repetate sau tromboflebite, la care tratamentul curativ se impune. Exist5, qi in cazul hemoroizilor ca qi in alte afec[iuni, tendin{a de a persevera cu tratamentul conservator acolo unde rezultatele nu justificd aceasti atitudine. Prin contrast, unii chiiurgi se grAbesc sd trateze chirurgical formele simple necomplicate de he;noroizi de indatd ce au fost diagnosticafi. Mai mult, se exbcutd interven{ii chirurgicale neindicate culn ar fi opera{ia Whitehead-Vercescu in hemoroizii simpli neprocidenfi. Tratamentul corect al hemoroizilor necesitd mult discerndm6nt qi cunoagterea in egald mdsurd atdt a mijloacelor conservatoare cAt Ei a celor curative.

468