ESPECIALIDAD DE ESTOMATOLOGA GENERAL INTEGRAL MDULO 5.

ESTOMATOLOGA INTEGRAL II

TEMA IV. TECNICAS Y MATERIALES NOVEDOSOS EN EL TRATAMIENTO PULPO RADICULAR. COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO ENDODNTICO.

Autores: Dr. Pablo Valds Garca * Dra. Mirta Elena Montero del Castillo **

Profesor Auxiliar de Estomatologa Conservadora y Endodoncia. Facultad de Estomatologa, Universidad Mdica de la Habana. Especialista de Primer grado en Estomatologa General Integral.

** Profesor Auxiliar de Odontopediatra. Facultad de Estomatologa. Universidad Mdica de la Habana. Especialista de Primer grado en Estomatologa General Integral.

CONTENIDO: 1. Introduccin. 2. Preparacin del conducto radicular. 2. 1. Forma de apertura. 2. 2. Determinacin de la longitud de trabajo. 2. 3. Extremo de la preparacin del conducto. 2. 4. Determinacin clnica de la constriccin/agujero apical. 2. 5. Localizadores de pices elctricos. 2. 6. Cambios en la longitud del conducto durante la instrumentacin. 2. 7. Preparacin del conducto utilizando instrumentos de mano. 2. 8. Irrigantes para la preparacin del conducto. 2. 9. Lubricacin. 2. 10. Desalojo de detritus gruesos. 2. 11. Disolucin de material orgnico e inorgnico. 2. 12. Efecto antimicrobiano. 2. 13. Irrigantes qumicamente inactivos. 2. 14. Irrigantes y lubricantes qumicamente activos. 2. 15. Tcnicas de preparacin de conductos radiculares. 2. 16. Tcnicas apicocoronales. 2. 17. Preparacin estandarizada. 2. 18. Preparacin del conducto con tcnica de retroceso. 2. 19. Preparacin utilizando instrumentos automticos. 2. 20. Clasificacin de los instrumentos. 3. Obturacin del sistema de conductos radicular. 3. 1. Fundamentos de la obturacin. 3. 2. Cundo obturar un conducto. 3. 3. Tcnica de condensacin lateral. 3. 4. Tcnica de condensacin lateral caliente. 3. 5. Tcnica de condensacin vertical en caliente. 3. 6. Termocompactacin. 4. Complicaciones en el tratamiento endodntico.

INTRODUCCION Podemos definir la endodoncia como la rama de la Odontologa que se ocupa del estudio de la morfologa, la funcin, la salud, las lesiones y las alteraciones de la pulpa dental y la regin periodontal as como de su tratamiento. Se considera que la etiologa, el diagnstico del dolor y las patologas dentales son una parte integral de la prctica endodntica. El tratamiento endodntico comprende todos aquellos procedimientos encaminados a mantener la salud de la pulpa dental o parte de la misma. Cuando la pulpa sufre alguna lesin o alteracin, el tratamiento va dirigido a mantener o restablecer la salud de los tejidos perirradiculares y consiste normalmente en el tratamiento endodncico y que en ocasiones se combina con la ciruga endodncica. Debido al conocimiento y las ventajas de la asistencia odontolgica se ha producido un aumento notable de todos aquellos procedimientos que permiten conservar los dientes durante ms tiempo. Aunque la incidencia de la caries ha disminuido en muchas partes del mundo, no ha sido eliminada y esto, junto con un aumento de los problemas de la atricin , la erosin , la abrasin y los traumatismos ha provocado un aumento de las demandas de restauraciones fijas con el objeto de restablecer la esttica y las funciones dentales. Los tratamientos restauradores pueden daar la pulpa, lo que conlleva igualmente un aumento de los problemas relacionados con la pulpa y los tejidos perirradiculares. El tratamiento endodncico convencional tiene un ndice general de xito de un 65-95%, que puede acercarse a la cifra ms baja de este intervalo, cuando el perodo de seguimiento supera los 10 aos. El pronstico depender de la calidad del tratamiento y del diseo y calidad de la restauracin posterior; las obturaciones radiculares mal adaptadas y las que quedan a ms de 2mm del pice radicular, conllevan un mayor porcentaje de fracasos. El fracaso endodncico pude llevar a extraer el diente; por consiguiente, un tratamiento endodncico defectuoso incrementa el riesgo de prdida del diente. Podemos decir que el xito de un tratamiento endodntico se obtiene cuando se logra realizar un sellado hermtico del complejo dentino cementario, lo cual permitir que las clulas indiferenciadas del espacio indiferente de Black produzcan un cierre biolgico del conducto cementario. De lo antes expuesto podemos asegurar que la Endodoncia descansa sobre dos pilares fundamentales: a.- Diagnstico y pronstico. b.- Tratamiento. No es nuestro objetivo en este captulo, pormenorizar sobre estos fundamentos ya descritos en los libros clsicos de Endodoncia, a los cuales remitimos a los interesados, sino hacer algunas consideraciones actuales de tratamiento endodntico en lo referente a la preparacin y obturacin de conductos a partir del desarrollo cientfico y tecnolgico de los ltimos aos.

PREPARACIN DEL CONDUCTO RADICULAR La complejidad de los conductos radiculares hace imposible esterilizarlos. Por fortuna, en la mayora de los casos de tratamientos de los conductos radiculares es suficiente una reduccin del contenido microbiano de los sistemas de conductos para que se produzca una cicatrizacin perirradicular; en otros casos la cicatrizacin puede deberse a una flora residual alterada y menos patolgica. Los microbios y sus productos pueden retirarse por medios mecnicos o qumicos. En el mtodo mecnico se utilizan instrumentos metlicos de tamaos estandarizados para retirar la dentina intraductal junto con los microorganismos. El mtodo se basa fundamentalmente en limar un rea suficiente de las paredes del sistema de conductos radiculares. Esto requiere la remocin de una cantidad sustancial de dentina hasta que esta aparezca sana. Los microorganismos tambin se pueden destruir por lquidos antibacterianos o irrigantes. Los problemas de este enfoque suelen ser de dos tipos: 1-Puede ser difcil asegurar que el irrigante penetre hasta el estrecho pice y hasta las ramificaciones del sistema de conductos radicular. 2- Incluso si se consigue la penetracin, la naturaleza de las colonias microbianas, que son de varias capas y tridimensionales, as como las caractersticas de su matriz de polisacridos, pueden proteger a las capas ms profundas de los microorganismos. El primer problema se puede solucionar agrandando suficientemente el conducto radicular para que el irrigante penetre hasta el pice utilizando una aguja hipodrmica estrecha o un instrumento endosnico. El segundo problema se puede solucionar utilizando una concentracin y un volumen de irrigante suficientes como para evitar que se consuma por reaccin qumica con el detritus orgnico y los microorganismos. Este efecto se puede potenciar mediante la agitacin mecnica del irrigante con una lima y la reposicin frecuente con una nueva solucin. En los conductos anchos y rectos se requiere un limado mnimo de las paredes ya que el irrigador acceder a la mayor parte de las zonas. La accin combinada de la limpieza mecnica y qumica es ms eficiente que cualquiera de los dos mtodos por separado y permite realizar una preparacin del conducto ms conservadora ya que se reduce la remocin de dentina para descontaminar. Este es el mtodo quimicomecnico de preparacin de conductos. La preparacin de conductos en dientes con pulpas vitales tiene objetivos similares pero no idnticos. La preocupacin en estos dientes no es retirar los microorganismos sino el tejido pulpar que puede necrotizarse e infectarse.

LA FORMA DE APERTURA La forma de la apertura y el tamao de la cavidad viene determinado por el tamao de la cmara pulpar y por lo tanto, tender a ser menor en los pacientes mayores. En los dientes anteriores un acceso en lnea recta a los conductos de incisivos y caninos implica que la cavidad se abrir en una localizacin alta, cerca del borde incisal. Este tipo de apertura dejar intacto el cngulo, lo que proporcionar una mxima retencin para una corona completa. La forma de la cmara pulpar, y por lo tanto la del primer molar superior es de forma romboidal, debido a un ensanchamiento que hay encima del orificio del conducto palatino. El segundo y tercer molares muestran un aplanamiento mesiodistal de la cmara pulpar, que tambin queda ms cerca del extremo mesial del diente. La apertura del primer molar inferior es tambin romboidal debido a que el conducto distal es ancho en sentido vestbulolingual, o bien a que existen dos conductos separados. La apertura del segundo y tercer molares es ms triangular y normalmente hay un solo conducto distal. DETERMINACIN DE LA LONGITUD DE TRABAJO Extremo de la preparacin del conducto Los microorganismos que hay en un sistema de conductos radicular pueden extenderse al agujero o constriccin apical donde los mecanismos de defensa de los tejidos periapicales detienen su progreso. Es imposible determinar hasta donde llega la contaminacin de un conducto radicular de forma clnica; es mejor suponer que la contaminacin llegue hasta el agujero apical en todos los casos en los que hay una pulpa necrtica y limpiar el conducto hasta este punto. Resulta ms seguro limpiar hasta la constriccin apical de los conductos radiculares, incluso hasta en los dientes vitales. Determinacin clnica de la posicin de la constriccin/ agujero apical Esto no es fcil pero el abordaje de eleccin es el siguiente: En primer lugar se realiza una estimacin de la longitud media del diente con una radiografa periapical preoperatoria tomada con tcnica paralela. Se coloca una lima en el conducto radicular cuya longitud sea 1-2 mm menor que la estimada, asegurndonos de tomar un punto coronal de referencia que sea reproducible y que no forme parte de resto de diente o material de restauracin (que es probable que se rompa) . La lima deber ser lo suficientemente gruesa como para ser visible en una radiografa.

Se toma una radiografa con tcnica paralela. En dientes con varios conductos, se deben colocar limas diagnsticas en todos los conductos para realizar a continuacin una nica radiografa angulada para reducir la radiacin al mnimo. Los conductos pueden salir a la superficie radicular a distancias y posicin variables de la punta de la raz y es imposible juzgar la posicin de los agujeros apicales en las radiografas. Se acepta en general una distancia media de 1mm menor que la longitud hasta el pice radiogrfico como una estimacin razonable de la posicin terminal del conducto pero puede haber una inexactitud de hasta 3mm. Algunos odontlogos creen que en la estimacin de la longitud de trabajo puede ayudar la localizacin de una constriccin apical utilizando una lima, sin embargo, esto es una valoracin subjetiva. Aunque a menudo tomamos como longitud de trabajo una longitud 1mm menor que la que hay hasta el pice radiogrfico, deber acortarse ms si hay reabsorcin radicular o si el extremo de la raz es muy estrecho. En el caso de la reabsorcin el motivo es que la salida del conducto puede tener forma de trabuco y permitir la extrusin de los materiales endodnticos; en un pice radicular estrecho el motivo es que podemos producir perforacin si la raz se prepara hasta un dimetro importante, especialmente en races con curvaturas bruscas, en estos casos pueden utilizarse limas pequeas y flexibles hasta la longitud de trabajo normal, pero cuando se usen limas por encima del No.25 la longitud de trabajo deber ser ms corta. Una vez que se haya tenido una radiografa con tcnica paralela con la(s) lima(s) diagnsticas en el conducto, se calcula la longitud de trabajo. 1- Si se ha seguido la secuencia anterior, la punta de la lima no llegar hasta el pice radiogrfico. Esta longitud se acepta como longitud de trabajo si la lima queda a 1mm. Si la distancia es mayor de 1mm, mediremos la distancia entre el extremo de la lima y el pice radiogrfico, restndole 1mm a esta medida. Esta cifra se aade a la longitud de la lima diagnstica para obtener la longitud de trabajo. 2- A veces puede estar ms all del pice radiogrfico, en cuyo caso mediremos la distancia entre el extremo de la lima y un punto 1mm por debajo del pice radiogrfico. Restando esta cifra a la longitud de la lima diagnstica, obtendremos la longitud de trabajo. Se han recomendado otros mtodos para estimar la correccin necesaria si la lima no se localiza dentro de una distancia de 1mm del pice. Estos incluyen: 1. Utilizando la formula: Longitud de la lima (real) = Longitud de la lima (aparente) Longitud del conducto (aparente) Que asume errneamente que la distorsin de la imagen es uniforme.

Longitud del conducto (real)

2. Un mtodo ms simple es superponer una rejilla milimetrada en la radiografa que evita la necesidad de hacer un clculo, pero es inexacto si la radiografa se ha doblado durante la exposicin. Adems la rejilla puede no estar correctamente orientada con la lima para realizar una medicin fcil y puede oscurecer la punta. 3. Otro mtodo que aplica el mismo principio del 2, pero que elimina alguna de sus desventajas, utiliza graduaciones de la lima diagnstica que son visibles en una radiografa, por ejemplo la sonda Endometrio, este mtodo proporciona resultados adecuados pero desafortunadamente la lima ms pequea disponible es la No. 25.

LOCALIZADORES DE PICES ELECTRNICOS Los localizadores de pices electrnicos permiten la verdadera localizacin de la constriccin utilizando el hecho de que los conductos radiculares, al igual que otros tubos inmersos en una solucin electroltica, exhiben ciertas caractersticas elctricas que son relativamente constantes. El parmetro importante es la impedancia del conducto radicular medida entre un punto a lo largo de su longitud y la mucosa bucal. Un aumento de electrolitos produce un descenso en la impedancia y disminuye el gradiente a lo largo del conducto. El valor de la impedancia en el agujero apical en condiciones relativamente secas se toma como la impedancia entre el ligamento periodontal y la mucosa bucal medida a travs del conducto radicular. Este valor (o una aproximacin) se utiliza para calibrar los localizadores de pices comerciales, pero las caractersticas de la impedancia coronales al agujero apical no estn estrictamente calibradas. Es importante, anotar esta lectura final y no una que indique que la lima quede antes del agujero apical. Los localizadores trabajan aplicando una corriente alterna entre dos electrodos, uno de los cuales se une a la lima y el otro, con una pinza, a la mucosa del labio o la mejilla. La frecuencia de esta corriente, que tambin influye en la impedancia, est normalmente fijada para una marca dada pero difiere en distintas marcas de instrumentos. A medida que la lima se introduce en el conducto, el localizador de pices mide la impedancia y compara el valor con el estndar calibrado. Una escala descendente indica una lectura de cero o pice , cuando se iguala al valor calibrado. Todos los localizadores de pice convencionales disponibles utilizan este principio, pero proporcionan la informacin de forma distinta. La exactitud de los diferentes modelos de localizadores de pices ha sido, examinada clnicamente y muestra unos resultados levemente variables para el mismo localizador de pices en distintos estudios y para diferentes localizadores de pice para el mismo estudio. Estas diferencias pueden atribuirse a muchos factores, incluyendo condiciones de uso y calibracin de instrumentos. Los localizadores de pice son fiables, pero no hasta el punto, de

poder sustituir a las radiografas. Ayudan a reducir el nmero de radiografas necesarias si no hay seguridad acerca de su longitud, pero la mayora, causa problemas con su uso, entre ellos, corto circuitos si la lima toca una restauracin metlica o si el conducto tiene una humedad excesiva u otro electrolito, como hipoclorito de sodio. Los fabricantes de la nueva generacin de localizadores de pice, dicen haber solucionado el problema de los electrlitos midiendo la impedancia en dos frecuencias elctricas distintas. Uno de stos el Apit (tambin conocido como Endex) utiliza la diferencia entre la impedancia a dos frecuencias para calcular la posicin del agujero apical; otro el Root ZX, compara la relacin de impedancia a dos frecuencias para realizar un clculo similar Los estudios iniciales parecen apoyar claramente las propiedades propuestas de estos instrumentos. Se coloca una lima diagnstica a la longitud indicada por el localizador de pice y se toma una radiografa. La longitud de trabajo se decide entonces en funcin del conjunto de directrices elctricas, radiogrficas y tctiles.

MANTENIMIENTO DE PREDETERMINADA.

LOS

INSTRUMENTOS

LA

LONGITUD

Dos factores, adems de la falta de destreza manual, pueden dificultar la instrumentacin a la longitud adecuada: el desplazamiento de los topes de las limas que designan la longitud y la prdida del punto de referencia, (bien por falta de cuidado en anotarla o porque la referencia original se haya perdido por la fractura del diente o la restauracin). Algunos topes tienden a ser ms desplazados que otros.

CAMBIOS EN LA INSTRUMENTACIN.

LONGITUD

DEL

CONDUCTO

DURANTE

LA

La longitud de trabajo a menudo se determina antes de que se inicie la preparacin, pero al preparar un conducto curvo su longitud real generalmente se acorta. La mayora de las interferencias que producen este cambio se encuentran en la porcin coronal del conducto y es posible reducir este cambio en longitud determinando la longitud de trabajo definitiva despus de haber finalizado la preparacin coronal. PREPARACIN DEL CONDUCTO UTILIZANDO INSTRUMENTOS DE MANO La preparacin mecnica se refiere a una remocin mecnica de la dentina por manipulacin de instrumentos para conductos radiculares. La cantidad y patrn de remocin de la dentina est influenciada por el diseo y grado de

afilamiento de los bordes cortantes, la forma de manipulacin y la fuerza aplicada. La influencia de la habilidad del operador, que es una incgnita, no ha sido estudiada, pero est claro que es de extrema importancia. Est probablemente relacionado con la capacidad de discriminar la retroalimentacin tctil del instrumento y con la capacidad de manipular instrumentos de una forma controlada en relacin con una imagen mental de la forma tridimensional del sistema de conductos radicular. Esta imagen mental se sintetiza a partir del conocimiento de la anatoma de los conductos, las radiografas y la retroalimentacin tctil de los instrumentos de conductos radiculares. El diseo de los instrumentos y sus propiedades tambin dictan la eficacia de su uso. Los instrumentos para conductos radiculares pueden rotarse (en sentido horario o antihorario) o utilizarse con un mecanismo empuje-traccin para realizar la remocin de dentina. Las dos formas tambin pueden combinarse; por ejemplo, ensanchar y limar describe movimiento de 45-90 en sentido horario para atrapar la dentina y traccionar de la lima para cortar la dentina atrapada. La amplitud del movimiento y la longitud/superficie de la lima activa tambin puede variarse. El diseo de los bordes cortantes y ngulo de ataque determinan el movimiento ms eficaz para un instrumento dado. En el modo de actuacin rotatorio o de ensanchamiento, la hoja atrapa dentina y se ejerce fuerza hasta exceder la resistencia a la compresin de la dentina, punto en el cual se propaga una figura a travs de la dentina debilitada y se produce un desprendimiento. La accin cortante del limado o movimiento de pulsin traccin es similar a la del alisado radicular. El tamao y forma de los fragmentos de dentina producidos dependen del ngulo de ataque, del afilado de la hoja y de la fuerza aplicada. Si los sistemas de conductos radiculares fueran estructuras tubulares rectas, su preparacin consistira en seguir movimientos predeterminados con una serie de instrumentos de tamaos estandarizados, lo que requerira una habilidad relativamente escasa. Por desgracia los sistemas de conductos radiculares son de forma irregular, por lo que es importante utilizar primero un pequeo instrumento para explorar las curvaturas y otras caractersticas anatmicas. La bifurcacin de un conducto a nivel apical puede detectarse tambin utilizando una lima precurvada como explorador. Muy pocos conductos radiculares son absolutamente rectos, as que es mejor suponer que estn curvados. El conocimiento de la curvatura del conducto es el primer paso para Prepararlo sin desviarlo de forma importante de la curvatura original. IRRIGANTES PARA LA PREPARACIN DE CONDUCTOS Se han utilizado diversos agentes de forma lquida, y en ocasiones en preparaciones viscosas para ayudar a la preparacin del conducto. La irrigacin es uno de los aspectos ms importantes en la preparacin de los conductos; los irrigantes ayudan a preparar las rea del sistema de conductos radiculares que no son limadas directamente por los instrumentos, siempre que

sean sustancias antimicrobianas y que sean capaces de disolver los detritus orgnicos. Los irrigantes realizan diferentes funciones: Lubricacin y desalojo de detritus gruesos. LUBRICACIN. Los irrigantes ayudan a lubricar la accin de los instrumentos de conductos radiculares y favorecen su paso en los conductos curvos estrechos. DESALOJO DE DETRITUS GRUESOS. Los irrigantes retiran los detritus con independencia de su accin qumica y ayudan a prevenir los bloqueos que se producen por compactacin de detritus acumulados. Adems la accin qumica de los irrigantes es posible slo cuando humedecen en cantidad suficiente el sustrato y ninguno de los irrigantes disponibles tiene una tensin superficial lo suficientemente baja como para permitir humedecer todo el sistema de conductos radiculares sin ayuda.. Las soluciones deben ser liberadas en el lugar adecuado utilizando una jeringa y aguja hipodrmica. La colocacin profunda de la aguja antes de la preparacin es posible en los conductos anchos, pero en la mayora de los conductos es necesaria cierta preparacin coronal previa para facilitar el acceso. Incluso entonces, el acceso apical del irrigante es limitada, a veces cuando la preparacin ya est completa. Se recomienda una aguja de calibre pequeo para la colocacin profunda del irrigante; el uso de una aguja de menor tamao puede requerir una inyeccin lenta y difcil porque la presin requerida es relativamente alta y debe dejarse un espacio junto a la aguja para evitar la extrusin del irrigante. Hay diversos diseos de agujas disponibles para resolver este problema; la mayora incluye una perforacin a un lado del vstago de la aguja. A pesar de estas ayudas, reemplazar el irrigante en la pocin apical de un conducto estrecho puede ser difcil. La irrigacin reemplaza la parte coronal del lquido; la profundidad de la sustitucin est relacionada con la profundidad de la penetracin de la aguja. El irrigante apical no reemplazado puede diluirse utilizando una lima para mezclar el irrigante saturado de detritus de la porcin apical con la solucin coronal nueva. Este procedimiento (denominado recapitulacin) es una forma importante de evitar el bloqueo de conducto apical. La sustitucin frecuente del irrigante permite una mejor limpieza. DISOLUCIN DEL MATERIAL ORGNICO E INORGNICO. Una de las funciones ms importantes del irrigante es la disolucin del detritus orgnico de la pulpa, pero aun no se ha determinado de forma satisfactoria la importancia de la disolucin del componente inorgnico. La instrumentacin de la superficie del conducto radicular, produce una capa de barrillo dentinario compuesto tanto de material orgnico como de inorgnico. Algunos clnicos creen que es importante eliminar esta capa porque contiene bacterias que

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pueden posteriormente recolonizar el conducto radicular; sin embargo no hay pruebas firmes que apoyen esta teora. Puede ser incluso ms difcil descontaminar los tbulos dentinarios abiertos si estn infectados. Se pueden utilizar una serie de agentes quelantes o cidos dbiles para retirar el material inorgnico. EFECTO ANTIMICROBIANO. La funcin ms importante del irrigante del conducto radicular es la destruccin de todos los microorganismos presentes. Desde principios de siglo se han utilizado una serie de sustancias para irrigar el conducto radicular, incluyendo soluciones qumicamente inactivas (agua, suero salino, anestsico local) y materiales qumicamente activas, como enzimas (estreptocinasa, estreptodornasa, papana, enzimol, tripsina), cidos (cido clorhdrico 30%,cido sulfrico 40%, cido ctrico), lcalis (hidrxido de sodio, hidrxido de potasio, hipoclorito de sodio, urea), agentes quelantes(diversas preparaciones de cido etilendiaminotetraactico EDTA), agentes oxidantes (perxido de hidrgeno, perxido de carbamida), agentes antibacterianos (clorhexidina, acetato de bisdecualinium) y detergentes (lauril sulfato sdico). Los pocos que siguen utilizndose se revisan a continuacin.

IRRIGANTES QUIMICAMENTE INACTIVOS El agua, el suero salino y el anestsico local se utilizan habitualmente por la disponibilidad y el bajo costo. Sin embargo, su nico mrito es que no son txicos para los tejidos perirradiculares. Son igualmente capaces de retirar detritus del conducto y de lubricar instrumentos, pero ninguno es capaz de disolver detritus orgnicos o inorgnicos ni exhiben un efecto antimicrobiano importante.

IRRIGANTES Y LUBRICANTES QUIMICAMENTE ACTIVOS. Hipoclorito de sodio: Esta solucin de fcil disponibilidad es el irrigante de eleccin. Se ha utilizado en concentraciones de 0,5 a 5,25%. Es capaz de lubricar, retirar detritus, disolver tejido orgnico (y cuando se activa ultrasnicamente, detritus inorgnico) y destruye la mayora de los microorganismos hallados en el sistema de conductos radicular. Este irrigante ideal tiene sus inconvenientes, es muy custico, puede corroer los equipos, blanquea las ropas y produce una reaccin grave si sale por el peripice en concentracin y volumen elevados. Es necesario un buen sellado con dique de goma para evitar la filtracin a la boca. Las propiedades bactericidas y disolventes disminuyen a medida que la solucin se diluye; la ltima se afecta ms que la primera. Estas propiedades pueden potenciarse calentando la solucin. Una concentracin ms segura

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(ms baja) puede compensarse hasta cierto punto, utilizando un mayor volumen si existe riesgo de producir una lesin perirradicular. Agentes Oxidantes: El perxido de hidrgeno (normalmente al 3%), se recomienda a menudo como accesorio en la irrigacin de los conductos radiculares y diversos estudios refieren resultados favorables al alternar su uso con el hipoclorito de sodio. Los beneficios de utilizar el perxido de hidrgeno incluyen la liberacin de oxgeno, que ayuda a eliminar las bacterias anaerbicas. La efervescencia, ayuda a desplazar los detritus por el flujo en masa, pero esto es de valor dudoso, un contra argumento es que las burbujas impide un contacto adecuado entre el irrigante y los residuos orgnicos y, por lo tanto, se reduce la eficacia. El perxido de carbamida es otro agente oxidante que se encuentra en una pasta lubricante viscosa, disponible en el comercio con el nombre de Glyoxide. El resto de la base est compuesto por glicerol anhdrido. Este material no pose un efecto antibacteriano ni disolvente importante. Agentes Quelantes: La mayora de stos se han hecho populares con la tendencia a eliminar el barrillo dentinario. Se han utilizado diversos preparados comerciales para la irrigacin como accesorios al EDTA. Estos agentes son tambin buenos lubricantes y tiles para la instrumentacin de los conductos calcificados finos. El EDTA acta quelando y unindose a los iones calcio de la dentina, lo que la ablanda. Esto acelera la preparacin de conductos calcificados finos. Algunos profesionales han expresado su preocupacin por el mal uso de este material, que puede llevar a un sobre reblandecimiento y perforacin, aunque estas consecuencias son poco probables, porque el material es autolimitante, a medida que se consume; la duracin de su accin depende de su concentracin y volumen. Como el EDTA no tiene propiedades antimicrobianas y no puede disolver tejidos orgnicos, es til exclusivamente para retirar el barrillo dentinario y acelerar el aumento de tamao de los conductos calcificados.

TCNICA DE PREPARACIN DE CONDUCTOS RADICULARES Hay muchas formas en las que se pueden utilizar las diferentes limas y regmenes de irrigacin para alcanzar unos objetivos especficos en la preparacin. Algunos procedimientos han sido bien investigados y documentados y constituyen modelos establecidos para ensear la preparacin controlada de los conductos radiculares. Las tcnicas disponibles pueden dividirse en dos grupos: 1. Tcnicas apicocoronales; en las cuales la longitud de trabajo se establece y a continuacin se prepara toda la longitud del conducto,

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aumentando secuencialmente su tamao hasta que se alcanza la forma final. La preparacin a menudo finaliza con el refinamiento de la parte coronal. 2. Tcnicas coronoapicales; en las cuales la porcin coronal del conducto se prepara antes de determinar la longitud de trabajo. El conducto se prepara secuencialmente desde el extremo coronal hasta la longitud total de trabajo, que se determina en algn momento despus del prelimado coronal. Se considera que el segundo enfoque ofrece las siguientes ventajas, que lo convierten en el enfoque de eleccin: 1. Permite el desbridamiento temprano de la parte coronal del conducto, que puede contener una gran masa de detritus orgnicos y microbianos, reduciendo el riesgo de llevar este material al extremo apical y a travs del agujero. 2. El ensanchamiento coronal temprano permite una penetracin del irrigante inmediata mejor y ms profunda en la preparacin lo que reduce el riesgo de bloqueo apical con fragmentos de dentina y tejido pulpar. 3. La preparacin de la parte coronal tiende a acortar la longitud efectiva del conducto y la determinacin de la longitud de trabajo despus de tal ensanchamiento, reducir el problema de esta alteracin durante la preparacin. 4. Permite un mejor control de la instrumentacin apical. Sin embargo existe cierta resistencia a ensear estas tcnicas a los principiantes porque conlleva riesgos de formacin de escalones, taponamiento y perforacin, especialmente si el conducto es muy estrecho. En estos casos debe realizarse un ensanchamiento de toda la longitud del conducto previamente hasta un tamao 10 o 15 antes de proceder, lo que reducir estos riesgos. En las siguientes descripciones de las tcnicas individuales se supone que se ha conseguido un acceso adecuado y que se utiliza una irrigacin compatible con la tcnica.

TCNICAS APICOCORONALES. Preparacin estandarizada. La premisa de esta tcnica es que la mayora de los conductos radiculares son de seccin transversal circular en el tercio apical. El objetivo es preparar el conducto radicular alargndolo secuencialmente hasta un tamao determinado, tal y como se describe a continuacin: 1. Determinacin de la longitud de trabajo.

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2. Introducir el ensanchador ms pequeo en el conducto y rotarlo en sentido de las agujas del reloj para atrapar dentina y a continuacin extraerla. Limpiar y reinsertar hasta alcanzar la longitud de trabajo. 3. Repetir con ensanchadores sucesivamente mayores hasta que se alcance el tamao requerido en la porcin apical. 4. La forma del conducto ser igual al ltimo ensanchador utilizado y podrn ser entonces obturado con un cono slido del mismo tamao. Esta tcnica funciona en ocasiones, especialmente si los conductos son estrechos, de seccin transversal circular y no son ensanchados a un gran tamao. El uso de ensanchadores anchos puede causar la desviacin del conducto en el extremo apical. La tcnica no desbrida bien los conductos con formas ms complicadas y la obturacin se fundamenta casi por completo en el sellador portado por la punta que se utilice. Con el fin de superar estas deficiencias se ha recomendado una tcnica hbrida, que consiste en el ensanchado del tercio apical y limado de los dos tercios coronales.. El riesgo de extrusin de detritus en esta tcnica es importante por ausencia de una limpieza coronal temprana y por el estrecho ajuste del ensanchador a la pared del conducto al acercarse a la longitud de trabajo.

Preparacin del conducto con tcnica de retroceso. Esta tcnica est bien establecida y es habitualmente la que ms se utiliza y ensea; se han descrito diversas modificaciones. En esencia, consiste en la preparacin del conducto utilizando limas con un movimiento de empujetraccin, hasta crear un cono ms ancho que el producido por la tcnica estandarizada. La preparacin podr modificarse para obturar el conducto de diferentes formas, pero normalmente se rellena con la tcnica de condensacin lateral. Es interesante sealar que ha habido un cambio en el nfasis dado a la razn para dar forma al conducto; mientras que la forma del conducto era antes dictada principalmente por la tcnica de obturacin, ahora se considera dictada por la necesidad de limpiar el conducto. Por tanto, se podr producir un cono ms conservador. La tcnica de obturacin se selecciona entonces en funcin de la forma final del conducto entre otros factores. Se realiza en los siguientes pasos: 1. Determinacin de la longitud de trabajo. 2. Insertar la lima mayor que entre hasta la longitud total sin forzar y limar de forma circunferencial hasta que el siguiente tamao alcance la longitud total de trabajo. Irrigar copiosamente. 3. Repetir hasta la lima 25 o uno a dos tamaos mayores que la primera lima haya alcanzado la longitud de trabajo en conductos pequeos y curvos. Es importante que el limado con cada tamao se realice hasta que la siguiente lima pueda entrar o cuando la lima terminal en la longitud de trabajo est un poco holgada para asegurar el control de la forma cnica.

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4. La preparacin se contina utilizando cada lima mayor 1mm ms corta que la lima previa hasta que est un poco holgada. S la lima alcanza su longitud correcta sin encontrar resistencia, no ser necesario ms limado. Despus de cada lima es muy importante repetir la maniobra, utilizando una lima fina a la longitud de trabajo con copiosa irrigacin, para asegurar y mantener la permeabilidad del conducto. 5. Refinar la preparacin coronal utilizando fresas Gates Glidden. Normalmente no es necesario ir ms all del tamao 3 en los 1-3mm coronales. En ausencia de hipoclorito de sodio es fcil obtener con esta tcnica unos conductos ms limpios y permite un mejor control sobre la preparacin apical que la tcnica estandarizada. Sin embargo, es difcil de realizar y tiene las desventajas de las preparaciones picoronales: el potencial de extrusin de los detritus, el bloqueo apical y la alteracin de la longitud de trabajo. Otra desventaja es la tendencia a las desviaciones del conducto, especialmente cuando se utilizan instrumentos no flexibles grandes. La lima Hedstroem, por ejemplo, tiende a empaquetar menos detritus apical, pero si no se utiliza con cuidado puede producir un sobrelimado o una perforacin lineal.

PREPAPRACIN UTILIZANDO INSTRUMENTOS AUTOMTICOS: La preparacin de los conductos radiculares con instrumentos de mano es un trabajo arduo y consume tiempo. La mayora de los profesionales se sienten atrados por la idea de utilizar un instrumento automtico que realice la preparacin del conducto radicular con mayor facilidad y rapidez. Hay muchos aparatos mecnicos disponibles pero ninguno de ellos proporciona un mejor control o produce una forma ms predecible que los instrumentos operados manualmente. La principal desventaja de los instrumentos automticos es la prdida de la sensacin tctil y, por tanto, la ausencia de control a dnde y cunta dentina es retirada de la pared del conducto radicular. Otras consideraciones de los instrumentos mecnicos son las ergonmicas, la facilidad de cambios de limas, el tiempo que es necesario para esterilizar la pieza de mano y el mantenimiento general que debe ser aadido al tiempo de preparacin. Qu aparato mecnico es mejor es un tema de preferencia personal.

CLASIFICACIN DE LOS INSTRUMENTOS. A continuacin se establece una clasificacin simple movimiento impartido al instrumento cortante: segn el tipo de

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Rotatorio. Utilizado en pieza de mano estndar de baja velocidad, como las fresas Gates Glidden, Peeso y Canal Master. Todos estos instrumentos deben utilizarse slo en la parte recta del conducto radicular. Se ha desarrollado una nueva pieza de mano con reduccin 16:1 (la TiMatic disponible en la compaa NT, USA.) que funciona a 300 r.p.m. Se han diseado dos tipos diferentes de limas de nquel-titanio para la pieza de mano, La flexibilidad y la resistencia a la fractura de estas limas permiten la preparacin de conductos radiculares muy curvos. Las limas se fabrican con una punta descentrada que facilita su introduccin en curvaturas y escalones. No hay estudios comparativos todava. Cuarto de giro recproco. Este utiliza una pieza de mano especial que contrarrota el instrumento 90. El Giromatic se introdujo en 1964 y todava tiene sus seguidores. Una segunda pieza de mano, con un movimiento similar, es el Endo-Cursor, que tiene un botn de presin y puede utilizar instrumentos manuales. La Endolift de Kerr tiene un componente vertical adems de la rotacin, pero es poco utilizada. Hay una variedad de instrumentos de conductos disponibles para el uso con el Giromatic: Giro-pointer, para la apertura del orificio de 16mm de largo. Giro-broach o limpiador. Giro-lima, con configuracin Hedstroem. Giro-ensanchador. Heli-girolima, con tres hojas de corte en seccin transversal.

Vertical. El sistema de Canal Finder disponible en la Societ Endotechnic, Francia, es una pieza de mano especializada con un movimiento vertical de 0,3-1,0 mm y movimiento rotatorio libre. Si se aumenta la presin vertical se detendr el movimiento vertical. El movimiento rotatorio libre permite que la punta del instrumento traspase una obstruccin en la pared del conducto radicular. El instrumento diseado para la pieza de mano, el Canal-Master, es una lima Hedstroem con una punta inactiva. Hay disponible una pieza de mano de velocidad reducida con una reduccin de 4:1, el Canal Leader, producido por SET, Alemania. Tiene un movimiento vertical de 0,4-0,8 mm y un movimiento contrarrotacional que se restringe a 30. Ambos tiempos del movimiento dependen de la velocidad del micromotor y de la resistencia que presente el conducto radicular: cuanto mayor sea la 16

resistencia ms se restringe el movimiento. Hay disponibles tres instrumentos de corte: una lima con una punta inactiva para conductos estrechos; una lima Hedstroem ms agresiva y una lima universal que es una lima Hedstroem flexible con una punta inactiva. Aleatorio. La pieza de mano W & H denominada Excalibur, produce un movimiento vibratorio lateral aleatorio. Los instrumentos son limas K modificadas y la pieza de mano funciona a 20,000-25,000 r.p.m. Los autores encuentran que la pieza es algo voluminosa en los sectores posteriores de la boca.

Oscilacin Snica. Estos incluyen el Sonic Air 1500 y Megasonic 1400, producidos por Endostar. Se imparten unas ondas vibratorias al vstago de la lima. La pieza de mano acepta limas Ripsi, limas Heli Sonic y Shapers. Las limas Ripsi se utilizan en los tercios coronales del conducto radicular y la Shaper, en el tercio apical. El desplazamiento de la punta de la lima se ajusta a 1,0 mm para mayor eficacia. Se ha informado de que cuando se para en el conducto el movimiento lateral, se pone de manifiesto un movimiento de unos 100 um. El movimiento del vstago de la lima crea una especie de microcorriente acstica, con dos reas de turbulencia, una en la parte media del vstago y otra en la punta.

Oscilacin Ultrasnica. Hay dos mtodos para generar oscilaciones ultrasnicas en el vstago de la lima: magnetostrictivo y piezoelctrico. El piezoelctrico es el tipo ms comn del mercado; es ms potente que el mtodo magnetostrictivo y no requiere refrigeracin de agua; lo que significa que se puede utilizar hipoclorito de sodio como irrigante; el agua debe desecharse del equipo a travs de tubos adicionales, haciendo que la pieza sea aparatosa y cara. En ambos tipos la mayor cantidad de movimientos de la lima se produce en la punta. Se utilizan dos tipos de lima: una lima K modificada y una lima revestida de diamante para la parte recta de conducto. El tipo magnetostrictivo puede, con cuidado, producir un conducto en forma de cono porque se inhibe el movimiento de la punta presionando contra la pared del conducto. Las unidades piezoelctricas son ms potentes, y por tanto es menos fcil impedir el movimiento de la punta, lo que puede producir un ensanchamiento apical y escalones en conductos curvos. La tendencia actual est contra la utilizacin de unidades ultrasnicas para dar forma a conductos curvos. La principal ventaja de la utilizacin de ultrasonidos en conductos radiculares es el efecto de limpieza. El principal efecto de limpieza se piensa que se produce por la microcorriente acstica. El tamao

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de la lima recomendado por los autores es de 10 o 15, dado que son las ms flexibles y por tanto ser menos probable que produzcan escalones; adems una lima pequea permite que haya ms espacio entre el vstago y la pared radicular para el irrigante. Se recomienda la irrigacin continua, y es interesante sealar que la temperatura del irrigante dentro del conducto no aumenta. Hay datos que demuestran que si se utiliza hipoclorito de sodio, se pueden obtener paredes del conducto ms limpias que con instrumentos manuales y una irrigacin con jeringa. Las unidades ultrasnicas son tiles para la remocin de postes, instrumentos fracturados as como para cubrir las paredes del conducto con cemento sellador antes de la obturacin.

OBTURACIN DEL SISTEMA DECONDUCTOS RADICULARES. Fundamentos de la obturacin. El objetivo de la obturacin del sistema de conductos radicular, es evitar la recontaminacin por microorganismos, tanto por aquellos remanentes en el conducto despus de la preparacin como por nuevos invasores por el acceso cameral o de conductos laterales. La obturacin deber ser, por tanto, capaz de destruir a los microorganismos residuales y adaptarse de forma adecuada a las paredes del conducto para evitar su paso o crecimiento. Tambin deber evitar la filtracin de molculas capaces de promover el crecimiento microbiano o iniciar una respuesta periapical de defensa. El grado de sellado requerido viene dado por la molcula ms pequea.

Cuando obturar un conducto. El tratamiento de conductos radiculares se ha realizado tradicionalmente con mltiples visitas, en parte porque los sistemas de conductos radiculares son complejos y variables de forma impredecible. Por tanto, dos o ms visitas permiten juzgar la eficacia de la limpieza del conducto en funcin de criterios clnicos habitualmente aceptados. Estos son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ausencia de dolor e inflamacin. Ausencia de sensibilidad a la percusin. Ausencia de sensibilidad a la palpacin de la mucosa oral asociada. Ausencia de fstula. Ausencia de exudado persistente en el conducto (conducto seco). Conducto libre de mal olor.

La persistencia de los sntomas se toma como indicativo de infeccin residual, siendo necesaria la reevaluacin de la anatoma del conducto radicular, de su

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estado de contaminacin y de la necesidad de su posterior limpieza y preparacin. Recientemente ha habido una tendencia, especialmente entre endodoncistas calificados, a la terminacin del tratamiento en una nica visita. Los fundamentos de esto, son que la obturacin en una segunda visita puede permitir la recontaminacin del sistema de conductos radicular en el perodo intermedio y, por tanto, peligra el resultado. El tratamiento en una nica visita, tambin ofrece las ventajas de una sola aplicacin de anestsico local y dique de goma, reduce el tiempo total de tratamiento y consiguientemente, el costo. La ventaja para el profesional es una mejor familiarizacin con el sistema de conductos en el momento de la obturacin. Sin embargo, existe el riego de fatiga grave para el profesional y el paciente con esta tcnica; adems el conducto no fcilmente accesible al drenaje en caso de una reagudizacin despus del tratamiento. Las indicaciones especficas para tal abordaje incluyen el tratamiento de conductos radiculares en dientes con pulpas vitales (en el que mltiples visitas pueden exponer el sistema de conductos al riesgo de contaminacin microbiana y reducir las posibilidades de xito) y cuando se coloca un perno mun inmediatamente. Si es imprescindible un perodo de espera, una alternativa es restaurar la esttica y la funcin con una sobredentadura temporal inmediata, que permite mantener inalterado el sellado de la cavidad. La contraindicacin absoluta del abordaje en una nica visita es una supuracin persistente del conducto radicular. Por supuesto, esto contraindica la obturacin en cualquier momento y puede ser necesario un abordaje quirrgico para pararlo. La anatoma compleja con conductos curvos largos y estrechos, puede hacer ms difcil un tratamiento en una nica visita para solucionarlo todo al mismo tiempo.

TCNICA DE CONDENSACIN LATERAL Esta es la tcnica de obturacin ms ampliamente utilizada. Se colocan conos de gutapercha en el conducto y se condensan con un espaciador de metal. Se utiliza como punta maestra una punta de gutapercha estandarizada del mismo tamao que la lima maestra para obturar el agujero apical. Como puntas accesorias se utilizan puntas de gutapercha no estandarizadas, que tienen un rango de diferentes conicidades. Los espaciadores estn disponibles en un rango de tamao: son preferibles los que coinciden con las puntas de gutaperchas no estandarizadas. Los espaciadores pueden ser manuales o similares a las limas (es decir, espaciadores digitales, estos tienen menor posibilidad de fracturar las races). Los prerrequisitos para una obturacin eficaz, incluyen un conducto cnico regular y puntas de gutapercha accesorias y espaciadores con un dimetro compatible. Si el cono del conducto vara a lo largo de su longitud, pueden utilizarse diferentes dimetros de puntas de gutapercha y de espaciadores en diferentes porciones. El tamao del espaciador se selecciona colocndolo en el conducto para completar la

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longitud. Si el espaciador optimo no alcanza la longitud de trabajo total, se elige un espaciador ms estrecho o se modifica el ensanchamiento del conducto. Se selecciona una punta de gutapercha estandarizada, para asegurar que el agujero apical est obturado para evitar que se extruya la gutapercha y el cemento sellador colocados a continuacin. Se selecciona la punta hacindola coincidir con la lima, que se atrapa levemente en la porcin apical del conducto a la longitud de trabajo total. La inexactitud en la estandarizacin de instrumentos y las puntas de gutapercha pueden producir una falta de exactitud entre los tamaos, en cuyo caso se debe elegir un tamao adecuado para conseguir una obturacin apical con precisin. Si la punta es muy pequea puede cortarse la longitud necesaria. Por desgracia, la porcin apical del conducto no es siempre circular, en seccin transversal, lo que hace difcil obturar el agujero apical con una punta maestra convencional. Adems, cuando el agujero apical es circular pueden existir mltiples salidas. La punta maestra puede adaptarse para encajar en variaciones de forma, empapando el milmetro apical en cloroformo durante un segundo, colocndola en el conducto hmedo a la longitud total, tomando as una impresin del conducto (si el conducto no est hmedo la gutapercha puede adherirse a las paredes del conducto). Se deja entonces secar la gutapercha hasta la colocacin final. Esta gutapercha adaptada no encajar de nuevo si no se recoloca con la orientacin correcta. Si esta tcnica se realiza eficazmente es posible realizar una obturacin adecuada de las irregularidades anatmicas apicales del sistema de conductos. Algunos conductos pueden ser ms anchos que la punta de gutapercha ms ancha disponible. En tales casos puede fabricarse una punta adaptada enrollando varias puntas de gutapercha. Estas se ablandan calentndola a la llama y se enrollan entre dos losetas de cristal. Cuando est lista la punta se enfra en agua y se prueba en el conducto. Si es demasiado grande puede volverse a calentar y volver a enrollar. Si es demasiado pequea se puede cortar la punta con unas tijeras hasta que encaje en el pice. Se eligen puntas accesorias que coincidan con el espaciador elegido, midiendo su longitud y marcndolas con una muesca para evitar su extrusin. Las paredes del conducto se revisten con cemento sellador y la punta maestra se coloca a la longitud total. El espaciador se inserta tan lejos como sea posible y se utiliza para compactar la punta contra las paredes del conducto. En un conducto curvo, puede ayudar a compactar la punta de gutapercha contra la curvatura interna, para que el espaciador ms rgido pueda seguir la curvatura externa ms suave. De esta forma es menos probable que el espaciador enganche la punta de gutapercha maestra y la extruya. El espaciador se deja en su sitio unos segundos para permitir que la gutapercha se deforme y fluya bajo presin para adaptarse a la pared. Se libera entonces el espaciador con ligeros movimientos de rotacin horario y antihorario y se retira. Se coloca la primera punta accesoria en el espacio creado por el espaciador y se repite la condensacin. Se repite el proceso hasta que se rellena el conducto. Una vez obturado el conducto por debajo de la curvatura, se inserta el espaciador en medio de la masa de gutapercha y se compacta circunferencialmente.

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El nmero de puntas accesorias utilizadas depende del tamao relativo de las puntas y del conducto. En la parte coronal ms ancha del conducto, puede ser posible utilizar conos ms anchos, reduciendo el nmero de conos requeridos.

TCNICA DE CONDENSACIN LATERAL EN CALIENTE. La fuerza necesaria para compactar y adaptar la gutapercha fra a las del conducto, ha fomentado el uso del calor. La gutapercha ablandada es ms fcil de adaptar con menos fuerza, facilitando la obturacin de conductos radiculares irregulares. Esta tcnica es idntica a la condensacin lateral en fro en sus principios y en sus primeros estados. Despus de compactar la punta maestra y algunas puntas accesorias. Se puede aplicar calor de diferentes maneras. Los transportadores de calor pueden calentarse en la llama e insertarse en la masa de gutapercha en el conducto, si es posible hasta alrededor de 2 mm de la longitud de trabajo. Despus de la insercin inicia; el transportador se rota unos 45 mientras se enfra para evitar que se pegue a la gutapercha. El transportador se retira entonces y la gutapercha se condensa en fro con un espaciador convencional para compensar cualquier contraccin al enfriar. Se aaden ms puntas de gutapercha y se repite el procedimiento hasta que se rellena el conducto. Pueden utilizarse para llevar el calor instrumentos disponibles como el Endotec de Caulk/Dentsply, el Touch no Heat de Analytic Technology, el Thermocompact de Degusta y el Endo-Temp de Almore Internacional. El Endotec opera con bateras recargables y es capaz de adquirir temperaturas de hasta 350 C (no hay pruebas de que esta temperatura transitoria afecte al periodonto, pero puede afectar a las propiedades de la gutapercha). El Endotec tiene dos puntas espaciadoras: la pequea equivalente al tamao de lima n 30 y la grande equivalente al n 45. El tamao mayor no es flexible y no es muy eficaz para conductos curvos. El Touch no Heat es un transportador de calor recargable alimentado por bateras, pero las bateras se encuentran en una caja separada unidas por cable, en lugar de encontrarse en el mango, como en el caso del Endotec. Es capaz de proporcionar una gama de altas temperaturas de forma instantnea. Tambin puede utilizarse un espaciador activado ultrasnicamente para la condensacin lateral en caliente. La vibracin ultrasnica genera un calor considerable y es capaz de producir unas obturaciones radiculares bien compactadas., pero esta tcnica necesita ser bien estudiada.

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CONDENSACIN VERTICAL EN CALIENTE. En esta tcnica se utilizan atascadores con puntas planas para compactar gutapercha caliente apicalmente con una serie de pasos, comenzando por la porcin apical y gradualmente obturando el conducto. Esta tcnica esta basada en atascar el rea mxima de gutapercha en seccin transversal con la punta del atascador y empujarla apicalmente sin que el atascador contacte con las paredes del conducto. Esto implica que la serie de atacadores de diferentes tamaos, graduadas a intervalos de 5 mm, se introducen previamente en el conducto y se miden. Un atascador muy pequeo simplemente se introducir en la gutapercha; uno demasiado ancho contactar con las paredes del conducto y podra romper la raz. El atacador ms pequeo deber llegar hasta 5 mm de la longitud de trabajo para alcanzar una buena compactacin sin extrusin. La anchura y rigidez de los atascadores precisan una preparacin de conductos cnica ms ancha que para la de condensacin lateral. La tcnica no es fcil de usar en conductos curvos, en los que los atacadores rgidos pueden no traspasar la curvatura y tal vez queden espacios vacos remanentes en la zona apical.

TERMOCOMPACTACIN. En esta tcnica la friccin entre la gutapercha y una lima de rotacin inversa generaran calor para ablandar la gutapercha y la dirigen hacia apical. Los termocompactadores disponibles tienen distintos diseos que determinan sus propiedades. Aquellos disponibles incluyen el Guttacondensor de Maillefer, el termocompactador de nquel-titanio de McSpadden, el termocompactador de Zipperer y el compactador Quickfill. Las ventajas de la tcnica incluyen la velocidad y el uso conservador de la gutapercha. La idea introducida por McSpadden, consista en el uso de una lima Hedstroem inversa en una pieza de mano convencional de alto torque rotada a velocidades de 8,000-10,000 r.p.m. A medida que el termocompactador activado avanza por el conducto con una nica punta de gutapercha, se enrolla en ella, esta se hace plstica y se impulsa al pice. Entonces, el termocompactador es empujado coronalmente fuera del conducto. El profesional puede sentir esta presin en sentido coronario y permite que el instrumento salga por su propia fuerza. La utilizacin de velocidades mayores que las recomendadas puede producir un sellado ms pobre. Otra desventaja potencial es el dao a tejidos periodontales de soporte por sobrecalentamiento, que puede causar la reabsorcin y la anqulosis; pero si el calor que se trasmite a los tejidos de soporte es lo suficiente intenso, el dao producido en los tejidos de soporte ocurre en cualquier tcnica en la que se utilice gutapercha caliente. Otras crticas a esta tcnica son la extrusin de material de obturacin, excavaciones en las paredes del conducto y fractura del termocompactador.

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El antiguo diseo del termocompactador ha sido desbancado por uno confeccionado de nquel titanio ms flexible. Otro termocompactador ms robusto es el Gutta-condensador, que es menos probable que se fracture. Tagger, recomend una tcnica hbrida, en la cual la parte apical del conducto se obtura utilizando una tcnica de condensacin lateral en fro y el resto se obtura con el termocompactador. Esta tcnica resuelve la ausencia de control apical inherente a la termocompactacin pura, acelera la obturacin y reduce el gasto de gutapercha. Puede obtenerse una obturacin homognea eficaz, pero los resultados son variables, lo que refleja la ausencia de control inherente en esta tcnica. La variabilidad de diferentes marcas y lotes de gutapercha tambin puede contribuir a la impredictibilidad.

INYECCIN DE GUTAPERCHA TERMOPLASTIFICADA. Esta tcnica implica la inyeccin de gutapercha derretida en el sistema de conductos radicular. Sus principios son sencillos, pero esta tcnica requiere de una prctica considerable para realizarse y tiene sus desventajas. Para evitar la infraextensin la aguja de inyeccin debe colocarse de 3-5 mm de la longitud de trabajo. El control inadecuado de la temperatura puede producir unos resultados pobres. A medida que la gutapercha se enfra en el conducto, se contrae y por lo tanto, requiere precisin para compensar la contraccin. Una tcnica incremental con condensacin vertical, da un mejor resultado y es til para obturar la anatoma accesoria. La sobreextensin es tambin un problema potencial y puede resolverse utilizando una tcnica hbrida, en la cual la porcin apical del conducto se rellena utilizando la condensacin lateral, el exceso de gutapercha se retira con un instrumento caliente y el resto se condensa verticalmente antes de rellenar el conducto con gutapercha termoplastificada. La tcnica de inyeccin debe utilizarse siempre con cemento sellador de revestimiento en las paredes del conducto y es especialmente til par obturar los conductos anchos e irregulares; algunas indicaciones son: por reabsorcin interna, obturacin de conductos anchos y rectos y races incompletamente formadas con barreras inducidas apicalmente. Si la cicatrizacin no se ha producido en el pice y no se ha formado una barrera completa, la gutapercha termoplastificada puede utilizarse en una ciruga en una obturacin retrgrada.

GUTAPERCHA TERMOPLASTIFICADA PORTADA EN UN CONO SLIDO. Se han comercializado diversas tcnicas de gutapercha de fase alfa. Su caracterstica exclusiva es que la gutapercha se ablanda con el calor y se lleva al conducto en un transportador o ncleo parecido a una lima, que la parte apical de este, puede dejarse en el conducto como parte de la obturacin. El

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producto original de este tipo (comercializado por Dr. Johnson) fue el obturador endodntico Thermafil.

TCNICA UTILIZANDO OBTURADORES ENDODNTICOS THERMAFIL. Los fabricantes aseguran que la gutapercha de fase alfa es imprescindible para esta tcnica ya que tiene unas caractersticas de fluidez mejores cuando se termoplastifica. La gutapercha est conformada en un apunta no estandarizada gruesa de lados paralelos con un transportador central de acero inoxidable, titanio o plstico. Ms recientemente la gutapercha se ha conformado cnicamente para que no haya excesos. La porcin coronal del transportador (y en caso de un transportador plstico, el mango tambin), tiene marcas y un tope de goma para facilitar el control de la longitud. La gutapercha normalmente cubre las primeras dos o tres marcas de la graduacin a 18, 19 y 20 mm y debe recortarse si se requiere. Los transportadores tienen dimensiones ISO estndar con cdigos de colores similar, excepto los transportadores de plstico pequeos, (n 25, 30, 35) que tienen un cono incrementalmente mayor. Los transportadores de plstico son relativamente flexibles, los tamaos por debajo de 40 estn fabricados en un plstico cristal de lquido y no son solubles; los tamaos de 45 y por encima estn fabricados de un polmero de polisulfona que pueden disolverse en solventes orgnicos. Los transportadores de metal, especialmente los de titanio, son relativamente rgidos y por lo tanto, se utilizan muescas o espirales para hacerlos ms flexibles. Hay disponibles transportadores de plstico de prueba para medir el tamao adecuado del conducto. Si el obturador seleccionado es demasiado pequeo, el transportador de gutapercha puede extruirse y si es demasiado grande, la obturacin radicular puede quedar corta. Como en cualquier tcnica de obturacin, debe conformarse y limpiarse correctamente el conducto. La preparacin ensanchada generalmente es aceptada. Un ensanchamiento excesivo puede producir un sellado coronal pobre. Las paredes del conducto se revisten con un cemento sellador. La gutapercha es ablandada a la llama o en un horno Therma Prep disponible para el usuario a 115 C y colocada despus en el conducto. Los transportadores de plstico no pueden calentarse a la llama, pero los transportadores metlicos s. Cuando se calientan a la llama los obturadores deben pasarse a travs de la zona azul de la llama, relativamente ms fra, unas cuantas veces; si se pasa a travs de la zona ms caliente de la llama, la gutapercha se quemar. El obturador se encuentra listo para la insercin en el conducto, cuando la gutapercha adquiere brillo y empieza a expandirse. Deben tenerse en cuenta los tiempos mnimos y mximos para el calentamiento en el horno y si se deja en el horno mas tiempo que el designado los obturadores han de descartarse.

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Cuando el obturador est listo se coloca en el conducto a la longitud total sin girarlo ni forzarlo. Al colocarlo el exceso de gutapercha se recoge en el orificio del conducto. Si el conducto tiene un cono ms ancho puede ser posible la compactacin vertical. Los transportadores metlicos tiene una muesca para su separacin, pero los transportadores plsticos pueden cortarse con un instrumento caliente o una fresa afilada de cono invertido de acero inoxidable en una pieza de mano convencional. En dientes con conductos mltiples es importante asegurar que el exceso de gutapercha no bloquee otros conductos. Esto puede conseguirse colocando bolitas de algodn hmedas en los orificios de los otros conductos o retirando parte de la gutapercha coronal del obturador para minimizar el rebose de exceso de material. En races de dos o ms conductos que puedan estar unidos por anastomosis, es mejor colocar los obturadores secuencialmente sin demora, o el flujo del cemento sellador y la gutapercha de un conducto en el otro pueden bloquear parcialmente los conductos adyacentes e impedir una adecuada obturacin sin ms instrumentacin. Esta tcnica tiene muchas ventajas: es rpida y relativamente fcil (aunque se requiere de un aprendizaje inicial); proporciona un sellado equivalente al obtenido utilizando condensacin lateral; es extremadamente eficaz en la obturacin del sistema de conductos, debido a sus excelentes caractersticas de flujo.

COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO ENDODNTICO. Son mltiples las complicaciones que se pueden presentar en el tratamiento de endodoncia, pero bien visto, todas surgen a partir de la incorrecta realizacin de la tcnica del tratamiento operatorio. Si el operador sigue meticulosamente las orientaciones, es muy difcil que se le presente una complicacin, aunque a veces no se est excepto de ellas. Estas complicaciones se pueden agrupar en las que se producen al preparar el diente y las producidas al obturar el sistema de conductos radicular. Complicaciones al preparar el diente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dolor: La primera complicacin que se describe es la ausencia de analgesia; con frecuencia se presenta sta, donde a pesar de estar anestesiado el diente hay Dolor. Fractura del diente en tratamiento. Perforacin coronaria. Perforacin del piso de la cmara pulpar. Falsas vas en los conductos radiculares. Formacin de escalones en los conductos. Fractura de instrumentos en el conducto radicular.

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dolor pulpar, sobre todo y con frecuencia en procesos inflamatorios agudos pulpares. En estos casos es recomendable la anestesia intrapulpar como nica va de solucin al problema. Tambin es frecuente el dolor en el extremo apical de la raz en los casos entre citas debido a la capilaridad de los conductos radiculares, por lo que es recomendable acudir al anestsico para hacerle ms agradable la visita al paciente y facilitarle las maniobras operatorias al profesional. Fractura del diente en tratamiento: Otra de las complicaciones que se presenta con frecuencia, es la fractura del diente en tratamiento, por lo que se recomienda antes de comenzar el mismo, realizar las preparaciones necesarias, para eliminar esta posible complicacin. Perforacin coronaria: La perforacin coronaria a la hora de hacer el acceso cameral es producida por una tcnica indebida en el momento de realizar el acceso cameral. Siempre que esta se produzca a nivel de la corona clnica, la complicacin no es tan grave. En caso de que est por debajo de la corona clnica el tratamiento sera igual al de una falsa va con las mismas posibilidades de xito-fracaso que tiene sta ltima. Perforacin del piso de la cmara pulpar: La perforacin del piso de la cmara tambin se produce producto de una tcnica incorrecta de acceso cameral. Las consecuencias son idnticas a las falsas vas. Falsas vas en los conductos radiculares: Esta complicacin se observa sobretodo en la preparacin mecnica de los conductos radiculares cuando se usan ensanchadores rgidos o se utilizan tornos rotatorios. La aparicin de las mismas constituye un serio problema, cuya solucin no es fcil. Se han descrito varias tcnicas para resolver esta situacin, pero ninguna de ellas ha aportado soluciones satisfactorias a largo plazo. La mejor solucin es evitar que se produzca la misma. Formacin de escalones en los conductos: Constituye uno de los problemas ms frecuentes, que se presenta en la preparacin mecnica de los conductos radiculares. Se debe a la mala realizacin de la tcnica de instrumentacin o al empleo de ensanchadores rgidos. Como todas las complicaciones la mejor solucin es evitar que esta se produzca, una vez producida, debe reinstrumentarse el conducto para tratar de

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eliminarla. Ella se presenta con mayor frecuencia en la preparacin de los conductos curvados y estrechos. La mejor forma de evitar su aparicin es la de no comenzar la instrumentacin hasta no tener la longitud real de trabajo y realizar entonces una tcnica correcta. Fractura de instrumentos en el conducto radicular: Probablemente sta sea una de las complicaciones que ms trastornos nos produce. Esto se debe al forzar los instrumentos en el conducto, a la utilizacin de instrumentos fatigados o que previamente se han doblado. Tanto en un caso como en el otro la situacin no es fcil de resolver y su pronstico es poco favorable. Se han diseado fresas para desatascar el fragmento fracturado como la fresa trepanadora de Maceran y su extractor correspondiente. El Dr. Manuel A .Gonzlez Longoria dise un instrumento similar a partir de una aguja hipodrmica, la cual haca girar en el conducto en direccin contraria a las agujas del reloj, mostrando resultados favorables en la extraccin de instrumentos fracturados. Siempre hay que recordar que la mejor solucin a esta complicacin es evitar que se produzca. Complicaciones al obturar el sistema de conductos radicular: 1. Subobturacin. 2. Espacios vacos. 3. Sobreobturacin. Tanto la Subobturacin como los espacios vacos en el conducto radicular se solucionan fcilmente desobturando el conducto, rectificando la instrumentacin y procediendo a reobturar utilizando una tcnica adecuada que garantice el xito del tratamiento. La sobreobturacin de los conductos radiculares, no es ms que rebasar el material obturante ms all del foramen apical. Esta complicacin se puede evitar haciendo una correcta preparacin biomecnica del conducto radicular. Una vez establecida la complicacin, la mejor solucin es desobturar el conducto y tratar; por va intraconducto de eliminar el material rebasado. De no ser posible por esta va hay que recurrir a la va quirrgica con las consecuencias desfavorables de pronstico que esta tcnica acarrea.

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