METODOLOGIA CERCETRII TIINIFICE MEDICALE

Rezultatul fericit al cercetrii depinde de dezlegarea problemei puse anterior. Cine nu tie unde este nodul nu-l poate dezlega. (Aristotel)

CUPRINS
C.ETAPELE CERCETRII................................................................................................6 I.PREGTIREA STUDIULUI.............................................................................................6 I.1.STUDIUL BIBLIOGRAFIC...................................................................................................6 I.1.1.Documentarea bibliografic................................................................................................6 I.1.2.Instrumente bibliografice.....................................................................................................6 I.1.3.Fia bibliografic.................................................................................................................6 I.2.FONDUL PROBLEMEI..........................................................................................................6 I.3.FORMULAREA TEMEI DE STUDIU..................................................................................7 I.4.STABILIREA PLANULUI DE STUDIU...............................................................................7 I.4.1.Definirea obiectivelor..........................................................................................................7 I.4.2.Tipul studiului.....................................................................................................................7 I.1.1.1.Studiul cantitativ ..........................................................................................................7 I.1.1.2.Studiul calitativ ............................................................................................................7 I.1.1.3.Studiul descriptiv..........................................................................................................7 I.4.2.1.1.Modele de studii descriptive..................................................................................8 I.4.2.1.1.a.Studiul descriptiv exploratoriu.......................................................................8 I.4.2.1.1.b.Studiul descriptiv simplu................................................................................8 I.4.2.1.1.c.Studiul descriptiv comparativ.........................................................................9 I.4.2.1.1.d.Studiul de control...........................................................................................9 I.4.2.1.1.e.Studiul retrospectiv.........................................................................................9 I.4.2.1.1.f.Studiul longitudinal ........................................................................................9 I.4.2.1.1.g.Studiul transversal (crossed-sectional study)...............................................10 I.4.2.1.1.h.Studiul prospectiv.........................................................................................10 I.1.1.4.Studiul experimental...................................................................................................10 I.1.1.5.Studiul de aciune.......................................................................................................11 I.1.1.6.Etnografie i fenomenologie.......................................................................................12 I.4.3.Stabilirea domeniului cercetrii ........................................................................................12 II.ELABORAREA PROIECTULUI DE STUDIU..............................................................12 II.1.Stabilirea planului de culegere a datelor............................................................................12 II.1.1.Stabilirea populaiei int a studiului................................................................................12 II.1.2.Alegerea eantionului de lucru.........................................................................................12 I.1.1.7.Calitile eantionului:................................................................................................12 I.1.1.8.Etapele definirii eantionului:.....................................................................................12 II.1.3.Definirea modului de culegere a datelor..........................................................................13 I.1.1.9.Criterii.........................................................................................................................13 I.1.1.10.Tipuri de culegere a datelor......................................................................................13 II.1.3.1.1.Culegere de tip eantion reprezentativ...............................................................13 II.1.3.1.2.Culegere de tip expus-neexpus...........................................................................13 II.1.3.1.3.Culegere de tip "caz-martor"..............................................................................13 II.1.4.Definirea variabilelor studiate n concordan cu ipoteza propus..................................14 I.1.1.11.Variabilele calitative (C)..........................................................................................14 I.1.1.12.Variabilele cantitative (M).......................................................................................14

I.1.1.13.Variabile de supravieuire (S)...................................................................................14 II.1.5.Definirea scalelor de msur............................................................................................14 II.1.6.Identificarea factorilor de eroare......................................................................................14 II.1.7.Definirea mijloacelor de diagnostic i a criteriilor de normalitate...................................15 II.1.8.Definirea metodelor de msurare i clasificare................................................................15 II.1.9.Definirea planului de analiz statistic a datelor i de calcul...........................................15 II.1.10.Alegerea planului i a pragului de risc...........................................................................15 II.1.11.Precizarea consideraiilor practice.................................................................................15 II.2.Redactarea protocolului de cercetare.................................................................................15 III.CULEGEREA I PRELUCRAREA DATELOR..........................................................15 III.1.Instrumente de cercetare....................................................................................................15 III.1.1.Chestionarele..................................................................................................................16 III.1.2.Interviul...........................................................................................................................16 III.1.3.Observaia pasiv (non-participativ).............................................................................17 III.1.4.Observaia activ (participativ).....................................................................................17 IV.PREZENTAREA PRIMELOR REZULTATE...............................................................17 V.ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR...................................................18 V.1.Termeni .................................................................................................................................18 V.2.Prezentarea datelor...............................................................................................................18 V.2.1.Prezentarea datelor sub form de text..............................................................................18 V.2.2.Iconografia.......................................................................................................................18 I.1.1.14.Prezentarea datelor sub form de tabele...................................................................18 I.1.1.15.Prezentarea datelor sub form de grafice.................................................................18 V.2.2.1.1.Graficele liniare.................................................................................................18 V.2.2.1.2.Graficele bare.....................................................................................................18 V.2.2.1.3.Graficele sectoriale............................................................................................18 V.2.2.1.4.Exemple.............................................................................................................19 V.2.2.1.4.a.Diagrama poligonal (histograma)..............................................................19 V.2.2.1.4.b.Curbele:.......................................................................................................19 V.2.2.1.4.c. Nor de puncte.............................................................................................20 V.3.Parametri statistici................................................................................................................20 V.3.1.Semnificaie.....................................................................................................................20 V.3.2.Probabilitate.....................................................................................................................20 I.1.1.16.Testele de semnificaie.............................................................................................20 V.3.2.1.1.Testul chi-ptrat (2)..........................................................................................20 V.3.2.1.2.Testul t...............................................................................................................21 V.3.3.Distribuie........................................................................................................................22 V.3.4.Corelaie...........................................................................................................................22 V.3.4.1.1.Coeficientul de corelaie....................................................................................22 VI.REDACTAREA STUDIULUI.......................................................................................23 VI.1.Coninutul lucrrii de cercetare.........................................................................................23 VI.1.1.Introducere......................................................................................................................23

VI.1.2.Material i metod..........................................................................................................23 VI.1.3.Rezultate.........................................................................................................................23 VI.1.4.Discuii............................................................................................................................23 VI.1.5.Concluzii.........................................................................................................................23 VI.1.6.Referine.........................................................................................................................23 VI.1.7.Apendice.........................................................................................................................23 VII.ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE.............................................................................24 VII.1.ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE..................................................24 VII.1.1.Descrierea distribuiei bolilor i factorilor de risc n funcie de caracteristicile personale ale membrilor populaiei int:..................................................................................24 I.1.1.17.Vrsta........................................................................................................................24 I.1.1.18.Sexul.........................................................................................................................24 I.1.1.19.Caracteristici sociale personale................................................................................25 VII.1.2.Descrierea distribuiei frecvenei bolilor sau a factorilor de risc n funcie de caracteristicile spaiale:..............................................................................................................25 I.1.1.20.Frontierele naturale...................................................................................................25 I.1.1.21.Frontierele politico-administrative...........................................................................25 VII.1.3.Descrierea distribuiei bolilor i a factorilor de risc n funcie de caracteristicile temporale...................................................................................................................................25 I.1.1.22.Trendul.....................................................................................................................25 I.1.1.23.Variaiile ciclice........................................................................................................26 I.1.1.24.Evoluii neateptate..................................................................................................26 VII.2.ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE.......................................................26 VII.2.1.Anchetele de cohort.....................................................................................................27 I.1.1.25.Scopul.......................................................................................................................27 I.1.1.26.Natura.......................................................................................................................27 I.1.1.27.Alte denumiri............................................................................................................27 I.1.1.28.Modele......................................................................................................................27 VII.2.1.1.1.Modelul de tip 1..............................................................................................28 VII.2.1.1.2.Modelul de tip 2..............................................................................................28 I.1.1.29.Tipuri........................................................................................................................28 VII.2.1.1.3.Anchetele propriu-zis prospective...................................................................28 VII.2.1.1.4.Anchetele de tip retrospectiv...........................................................................31 VII.2.1.1.5.Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective)........................................31 VII.2.2.Anchetele cazuri-control...............................................................................................31 VII.3.ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE I OPERATIONALE....35 VII.3.1.Metodologie..................................................................................................................35 VII.3.2.Administrarea factorului de risc sau de protecie..........................................................35 I.1.1.30.Metoda "simplu orb"................................................................................................35 I.1.1.31.Metoda "dublu orb"..................................................................................................36 VII.3.3.Schema generala a unei anchete epidemiologice experimentale..................................36 VIII.EXAMENELE MEDICALE DE MAS......................................................................36 VIII.1.Studiile de prevalen (anchetele transversale).............................................................36 VIII.1.1.Scop..............................................................................................................................37 VIII.1.2.Domenii de aplicare.....................................................................................................37 VIII.1.3.Conditii pentru realizare..............................................................................................37

VIII.2.Screeningul........................................................................................................................37 VIII.2.1.Definiie.......................................................................................................................37 VIII.2.2.Scopuri.........................................................................................................................37 VIII.2.3.Modelul general al unui examen de screening.............................................................38 VIII.2.4.Criteriile de alegere a bolilor care s fac obiectul unui screening.............................38 VIII.2.5.Modaliti de realizare a unui screening......................................................................38 VIII.2.6.Calitatile probelor de screening...................................................................................39 VIII.2.7.Tendine actuale n screening.......................................................................................41 VIII.3.Examene profilactice de masa.........................................................................................41 VIII.4.Dispensarizarea................................................................................................................42 IX.MODELE GENERALE................................................................................................42 IX.1.Obiective...............................................................................................................................42 IX.2.Criterii..................................................................................................................................42 IX.2.1.Srcia............................................................................................................................42 IX.2.2.Alte criterii......................................................................................................................42 IX.3.Indicatori sintetici................................................................................................................42 IX.4.Utilitate.................................................................................................................................43 X.MODELE INDIVIDUALIZATE ......................................................................................43 XI.MODELE SPECIFICE BOLII......................................................................................43 XI.1.Obiective...............................................................................................................................43 XI.2.Criterii..................................................................................................................................43 XI.3.Instrumente..........................................................................................................................43 XI.4.Utilitate.................................................................................................................................43

A. INTRODUCERE
Trecerea de la rutina la practica bazat pe evidena clinic i dovezi tiinifice presupune informare continu i cunoaterea raionamentelor activitii de zi cu zi. Astfel practicienii i pot pune probleme legate de calitatea ngrijirilor acordate. Aceste probleme se pot contura n timp ca teme de cercetare.

Cercetarea tiinific este o form de investigare bazat pe raionament sistematic. Cercettorul ncearc s neleag un anume fenomen, i pune problema de ce anumite fapte sunt aa cum sunt. Problema pentru care se caut rspuns trebuie formulate clar, complet. "Cercetarea clinic, implic n egal msur att productorul de tiin (designerul i executantul studiului), ct i consumatorul de tiin (practicianul doritor s aplice rezultatele unui studiu), deci o populaie larg i heterogen." 1

B. SCOPUL CERCETRII
Dezvoltarea profesional Dezvoltarea clinic Dezvoltarea personal

C. ETAPELE CERCETRII I. PREGTIREA STUDIULUI

I.1. STUDIUL BIBLIOGRAFIC I.1.1.
Documentarea bibliografic Reprezint un studiu al literaturii de specialitate de profil. a. Cercetarea bibliografic iniial a celor mai reprezentative referine de specialitate reprezint faza pregtitoare reprezint o i va fi utilizat la: - alegerea temei i precizarea subiectului cercetrii; - definirea obiectivelor studiului; - elaborarea ipotezei de lucru. - obinerea unei competene n domeniul studiat. b. Documentarea bibliografic suplimentar pentru elaborarea planului de studiu cnd se vor preciza: - factorii care vor fi studiai; - modul de studiu al acestor factori; - modul de eliminare a activitilor inutile i a omisiunilor regretabile. c. Revizuirea literaturii de specialitate recente pentru prezentarea rezultatelor Instrumente bibliografice repertoare bibliografice; bncile de date informatizate.

I.1.2.

I.1.3.

Fia bibliografic

I.2. FONDUL PROBLEMEI

Formularea unei ipoteze tiinifice a temei de cercetat. Ipoteza este o afirmaie bazat pe cunotine sau informaii, care trebuie dovedit a fi adevrat sau fals. Ipoteza nul afirm c nu exist o diferen semnificativ ntre grupul de control i cel care este parte activ n experiment. Prin studiul experimental de cercetare, autorii adun informaii i date necesare pentru a confirma sau infirma aceast ipotez. Nu toate studiile de cercetare au ipoteze. Cele bazate pe teorii cunoscute i general valabile consider c ipotezele ar putea fi nepotrivite raportat la sensibilitatea studiului fa de subiectul abordat. Uneori ipotezele pot fi formulate mai trziu, pe msur ce se relev noi aspecte n cercetare.
Cadariu, Andrei Achima - "Metodologia Cercetrii tiinifice Medicale" - Ed. Univ. Iuliu Haieganu, Cluj Napoca, 1998
1

I.3. FORMULAREA TEMEI DE STUDIU I.4. STABILIREA PLANULUI DE STUDIU I.4.1. I.4.2.
Definirea obiectivelor Se vor defini obiectivul major i obiectivele secundare ale studiului.

Tipul studiului Exist multe clasificri ale studiilor de cercetare, dar cea mai practic dintre ele este mprirea n trei tipuri, ntlnite mai frecvent: Studiu descriptiv/analitic Studiu experimental Studiu de aciune Studiile mai pot fi mprite n : Studiu cantitativ Studiu calitativ Studiu mixt (att cantitativ ct i calitativ)

I.1.1.1.

Studiul cantitativ Studiul cantitativ are ca scop n primul rnd colectarea i analizarea informaiilor, bazndu-se pe date numerice i procentuale, nu att pe semnificaia fenomenelor. Acest tip de cercetare este ntlnit n special n studiile experimentale. Studiile experimentale sunt considerate a fi cele mai puternice metode cantitative de studiu, datorit controlului riguros al variabilelor, spre deosebire de studiile cvasi-experimentale n care intensitatea acestui control este diminuat. Un alt tip de studiu cantitativ este cel corelaional, n care scopul principal este de a investiga i explica sistematic natura relaiilor dintre variabilele din mediul nconjurtor. Studiul descriptiv poate fi cantitativ, atunci cnd este folosit pentru a determina frecvena cu care survin anumite variabile.

I.1.1.2.

Studiul calitativ Studiul calitativ este n principal un studiu descriptiv, i se bazeaz n principal pe colectarea i prelucrarea informaiilor legate de semnificaii, atitudini i opinii, i nu att pe date numerice, din care se fac prelucrri statistice. Multe cercetri mbin studiul cantitativ cu cel calitativ cu rezultate bune, completnduse reciproc i aducnd noi informaii utile practicii.

I.1.1.3.

Studiul descriptiv Scopul studiului descriptiv este de a descoperi noi fapte, legate de anumite situaii, oameni sau activiti, sau frecvena cu care apar anumite evenimente, i const n descrierea cu acuratee a rezultatelor obinute prntr-o colectare i nregistrare sistematic a informaiilor i a datelor. Aceasta este considerat a fi o faz esenial n dezvoltarea cunoaterii, fiind la baza generrii de ntrebri i ipoteze, necesare cercetrii viitoare. Modurile n care se colecteaz datele sunt numeroase; acestea sunt cunoscute sub numele de unelte ale cercetrii i includ chestionare, interviuri i tehnici de observarie, care vor fi detaliate ulterior n acest capitol.
Studiul experimental Moduri de abordare Studii de caz, sondaje, obsevaii, Rezolvare de probleme, chestionare, fenomenologie, etnometodologie. testare de ipoteze, cutarea relaiilor de cauzalitate. Aspecte cheie Studiul descriptiv

Subiectivitate, interpretare, nelegere i promovare a intuiiei. Dimensiunea lotului tinde s fie mic (de 5 10 persoane).

Obiectivitate, control, impersonalitate, prezicere de la specific la general, cutare de dovezi i relaii de cauzalitate. Dimensiunea lotului tinde s fie mare (de gradul sutelor). Perspective Modul de cunoatere al lumii Testarea teoretic nconjurtoare Structurarea Culegerea datelor n profunzime Proceduri de msurare cu obiectivitate Percepii Folosirea extensiv a numerelor pentru a Reflectivitate reflecta msurtorile i a produce interferene statistice Deschidere spre descoperirea neateptatului Punerea accentului pe cauzalitate Dorin de redirecionare a cercetrii Ipoteze deductive n ceea ce se dorete s Volum mare de date se testeze, prezic i controleze Rigiditate Dezvoltarea teoriei Puterea de a transforma ca i de a informa Flexibilitate Studiu calitativ Studiu cantitativ

Tabel 1 Tabel comparativ ntre studiul descriptiv/calitativ i studiul experimental/cantitativ

I.4.2.1.1. Modele de studii descriptive I.4.2.1.1.a. Studiul descriptiv exploratoriu

Nu este inclus n aceast categorie de ctre unele cri de specialitate, deoarece n cercetarea descriptiv se presupune o cunoatere anterioar a problemei i cercettorul trebuie s poat defini variabilele ce trebuiesc msurate i metodele necesare n acest scop. Dup cum i spune i numele, acest studiu este folosit n domenii ale nursingului n care exist puine cunotine teoretice i practice i se exploreaz noi teritorii, cu semnificaiile acestora i modul n care trebuie organizate. Este nevoie de mult intuiie i flexibilitate pentru a urma orice nou cale n dezvoltarea cunoaterii actuale. Acest tip de studiu este de cele mai multe ori calitativ, folosind metode de colectare a datelor bazate pe observaie i interviu. Datorit naturii exploratorii a studiului, puine dintre variabile se afl sub controlul cercettorului. Majoritatea sunt pur i simplu descoperite i observate pe msura naintrii studiului de cercetare.

I.4.2.1.1.b.

Studiul descriptiv simplu Este tipul de studiu n care variabilele au fost studiate anterior n mod independent sau odat cu alte variabile. Ele sunt parial controlate de situaie i parial controlate de ctre cercettor. Acest tip de cercetare este folosit cnd se vrea examinarea caracteristicilor unui singur lot. Modelul este n felul urmtor: se alege subiectul de interes, se determin variabilele acestuia i apoi sunt descrise fiecare n parte folosind metode adecvate n acest scop (Figura 1 ).

Variabila 1 Subiect de interes

Descrierea variabilei 1 Descrierea variabilei 2 Descrierea variabilei 3

Variabila 2

Variabila 3

Figura 1 - Model de studiu descriptiv simplu

I.4.2.1.1.c.

Studiul descriptiv comparativ Este folosit atunci cnd cercettorul dorete s examineze i s descrie variabilele din dou sau mai multe grupuri.
Grupul A Descrierea variabilei 1

Variabila 1

Comparaie Variabila 2 Descrierea variabilei 2

Grupul B

Figura 2 - Model de studiu descriptiv comparativ

I.4.2.1.1.d.

Studiul de control Este studiul n care se identific un lot cu o anumit cazuistic i se va compara, n funcie de o variabil aleas, cu un alt lot martor, similar n multe privine. Multe dintre aceste tipuri de studii sunt retrospective, descriind ce s-a ntmplat cu subiecii pn n momentul n care au fost luai n studiu.

I.4.2.1.1.e.

Studiul retrospectiv ncearc s stabileasc o legtur ntre faptele trecute i situaia prezent (post facto). Cauza i efectul propuse studiului au avut loc n trecut, iar cercettorul ncearc s stabileasc factorii ce au decurs din acel efect. Cunoscndu-se cauza i efectul, obiectivitatea investigaiei ar putea fi afectat, la aceasta contribuind uneori i inacurateea redrii informaiei.

I.4.2.1.1.f.

Studiul longitudinal Faciliteaz colectarea datelor pe o perioad mai lung, fiind folositor n examinarea modificrilor survenite n timp n lotul investigat.

Grupul A

nceputul studiului

6 luni

1 an

M surarea variabilei

M surarea variabilei

M surarea variabilei

Figura 3 - Model de studiu longitudinal

I.4.2.1.1.g.

Studiul transversal (crossed-sectional study) Presupune culegerea de informaii la o anumit dat, surprinznd simultan mai multe grupuri de subieci, n stadii diferite ale dezvoltrii la acea dat: grupul A B C D Stadiul de dezvoltare Sfritul anului 3 Sfritul anului 2 La momentul studiului Msurarea variabilei Msurarea variabilei

Sfritul anului 1 Msurarea variabilei nceputul anului 1 Msurarea variabilei Fig.7.5. Model de studiu transversal

I.4.2.1.1.h.

Studiul prospectiv Este foarte asemntor studiului longitudinal, ncepnd n prezent i sfrind n viitor. Pe parcursul acestei perioade sunt descrise cauzele i efectele care survin. Acest tip de cercetare este mai rar, datorit faptului c necesit un timp mai ndelungat ca fenomenele studiate s devin evidente. Se tie c studiile prospective au o acuratee mai mare dect cele retrospective, datorit unui control adecvat al variabilelor, ce ar putea interfera cu cercetarea, genernd erori. Cercetarea descriptiv precede de obicei pe cea experimental, evideniind anumite relaii ntre diferitele fenomene studiate, care pot fi mai apoi testate experimental, confirmnd sau infirmnd ipoteza.

I.1.1.4.

Studiul experimental Acest tip de cercetare se folosete pentru a stabili o legtur ntre cauz i efect. De obicei n studiile experimentale, grupul de subieci este divizat n subgrupuri, care trebuie s fie ct se poate de asemntoare. Unul dintre subgrupuri va experimenta factorul aflat n studiu, cel de-al doilea grupul de control nu va experimenta acest factor. Dac cele dou grupuri nu difer prntr-o alt caracteristic, orice modificare ce va surveni n cadrul grupului experimental, fr a apare n grupul de control, va fi considerat a fi consecina factorului aflat n studiu. Acest factor se poate defini ca i variabil. Exist dou tipuri de variabile: variabila independent i cea dependent. Variabila independent este factorul experimental care este manipulat n mod deliberat. Variabila dependent este aspectul studiat pentru a vedea dac factorul experimental are vreun efect. Reinerea acestor variabile este important, iar pentru a nu le uita, ele pot fi notate i definite pe fiele indexate ca i variabile dependente sau independente fcndu-se referire la aceast nregistrare, dac este nevoie, n citirea studiului. Sunt trei tipuri principale de studii experimentale:

10

 primul n care se face o comparaie ntre dou sau mai multe grupuri, independente, tratate n diferite condiii; dezavantaj: necesit un numr mare de subieci, care nu poate fi disponibil oricnd; al doilea n care msurtori repetate se vor face asupra aceluiai grup, dar n circumstane diferite; Avantaje: numrul de subieci necesari este mai mic, i astfel se reduc i diferenele dintre grupurile diferite, care puteau interfera cu rezultatele cercetrii, iar acetia pot fi folosii oricnd este nevoie. Dezavantaje: aceste rezultate ar putea fi influenate de faptul c subiecii au fost supui anterior unui alt tratament sau experiment, ei nemaifiind exact la fel cum au fost iniial, cnd s-a nceput studiul; Pentru a evita acest lucru s-a imaginat un alt model de studiu: ncruciat (cross-over design), n care lotul este mprit n grupul A, care primete tratamentul 1, urmat de tratamentul 2 i grupul B, care primete tratamentul 2, urmat de tratamentul 1.
Tratam ent 1 Grupul A Grupul B

Tratam ent 2

Grupul B

Grupul A

Figura 4 - Model de studiu incrucisat

al treilea folosete un singur subiect i se vor observa rspunsurile acestuia n diferite mprejurri; Avantaj: ntr-un grup mai mare experimental, nu se obin informaii legate de fiecare individ n parte i felul n care acesta reacioneaz, iar dac se alege bine subiectul, el ar putea fi reprezentativ pentru un anumit grup populaional. n mod tipic, subiectul va fi studiat iniial n condiii bazale, fr nici o intervenie, msurndu-se toate variabilele relevante (faz ce poate fi comparat cu faza de absen a tratamentului la grupul de control). Apoi se introduce un factor, o variabil independent i se studiaz efectul pe care l are asupra variabilei dependente selectate. I.1.1.5. Studiul de aciune n acest tip de studiu, cercettorii aduc n atenie o problem sau o modificare, pe care vor s o impun ntr-o anumit situaie. n majoritatea studiilor, cercettorii ncearc s nu modifice ali parametri ai situaiei, cu excepia variabilei independente. Totui, odat ce subiectul este informat despre cercetarea ce are loc, situaia se modific n diverse moduri, iar acesta este chiar scopul studiului de aciune. Cercettorii observ ntr-o manier sistematic felul n care o problem este rezolvat sau modul n care survine o schimbare.
Confruntarea cu o problem

M onitorizarea i evaluarea

Clasificarea ntrebrilor legate de subiect

Stabilirea inovaiilor

Considerarea alternativelor

I ntroducerea inovaiilor

Identificarea implicaiilor

Figura 5 - Model de studiu de aciune

11

Studiul de aciune are avantajele de a implementa cercetarea ntreprins n practica de zi cu zi i de a compensa limitele studiilor tradiionale calitative i cantitative, iar prin aceasta percepia cercetrii devine mai uman i mai moral.

I.1.1.6.

Etnografie i fenomenologie n esen, etnografia este o metod flexibil, prin care cercettori fac parte din viaa oamenilor, culegnd date pentru a da o explicaie legat de subiectul studiat. Etnografia se bazeaz pe nelegerea perspectivelor din care sunt observai indivizii n viaa de zi cu zi, mai degrab dect n condiii artificiale, experimentale. Aceasta este o metod descriptiv, n timp ce fenomenologia este o metod interpretativ, ce examineaz percepiile subiecilor prin experiena lor proprie. Cercettorul prezint aceste percepii cu claritate i le interpreteaz structura i semnificaia. Fenomenologia este un aspect calitativ al cercetrii i este nc un subiect controversat. Totui, prin faptul c nregistreaz percepiile personale, este un mod valoros de a studia pacienii, cu nevoile lor i asistena de sntate primit.

I.4.3.

Stabilirea domeniului cercetrii (clinic sau epidemiologic).

II.
II.1.1. II.1.2.

ELABORAREA PROIECTULUI DE STUDIU

II.1. STABILIREA PLANULUI DE CULEGERE A DATELOR

Stabilirea populaiei int a studiului Este reprezentat de populaia la care se aplic rezultatele cercetrii. Alegerea eantionului de lucru Dup definirea a ceea ce se dorete s se cerceteze i a metodei prin care se vrea acest lucru, autorul trebuie s aleag n funcie de aceti parametri un lot i s decid dimensiunile acestuia. Lotul va fi selectat din rndul populaiei i prima problem va fi ca acest grup s fie reprezentativ pentru populaia luat n studiu. Dac anumii indivizi prezint caracteristici particulare i sunt inclui n studiu, lotul nu ar mai fi reprezentativ pentru ceea ce se vrea s se studieze i ar aprea erori. I.1.1.7. Calitile eantionului: reprezentativitate, comparabilitate, compatibilitate. I.1.1.8. Etapele definirii eantionului: Alegerea tipului de eantion: simplu, stratificat. Alegerea modului de eantionare: - stabilirea mrimii eantionului; - stabilirea costului eantionului; - rezolvarea problemelor de abandon; - definirea criteriilor de incluziune i excluziune a subiecilor care fac obiectul cercetrii. Pentru alegerea unui lot reprezentativ pentru o populaie dat se vor elimina indivizii care reprezint excepii, iar aceasta se va realiza prin alegere randomizat. Aceasta nu nseamn c trierea se va face la ntmplare sau fr nici o grij, ci prntr-o metod precis, prin care toi indivizii dntr-o populaie definit au anse egale de a fi selectai pentru studiu. Dimensiunea lotului difer n funcie de mai muli factori: nivelele de ncredere n rezultatele care trebuie obinute, dimensiunea populaiei la care se raporteaz lotul, precum i variabilitatea msurtorilor aplicate grupului populaional n studiu. Acurateea rezultatelor este determinat de alegerea cu grij a modelului de cercetare i de conducerea cu grij a studiului, iar dimensiunea mai mare a lotului nu garanteaz singur obinerea acestei precizii.

12

II.1.3. Definirea modului de culegere a datelor I.1.1.9. Criterii

n funcie de tipul i obiectivul studiului: clinic, epidemiologic. n funcie de populaia inclus n studiu: exhaustiv - cuprinde toi subiecii populaiei int; prin eantionare - se alege un eantion reprezentativ din populaia int. n funcie de durata culegerii datelor: transvesal - grupul de subieci este studiat la un anumit moment; longitudinal - grupul de subieci este studiat ntr-un interval de timp, informaiile putnd fi obinute din documente medicale prexistente (retrospectiv) sau culegnd datele prestabilite la intervalele de timp prevzute de protocolul studiului (prospectiv). I.1.1.10. Tipuri de culegere a datelor

II.1.3.1.1.

Culegere de tip eantion reprezentativ Datele se nscriu ntr-un tabel de contingen de tipul:
B+
purttor al bolii

Bindemn de bo al

factor de risc prezent

FR+

a
veritabili pozitivi

b
fals pozitivi

nr. total expui

ne+

factor de risc absent

FR -

c
fals negativi

d
veritabili negativi

nr. total neexpui

ne -

N
nr. total bolnavi

nB+

nr. total indemni

nB -

nr. total al subiecilor luai n studiu

II.1.3.1.2.

Culegere de tip expus-neexpus Datele se nscriu ntr-un tabel de contingen de tipul:

criterii de incluziune i ex cluziune

B+
purttor al bolii

Bindem n de boal

FR +
factor de risc prezent

a
veritabili poz itivi

b
fals pozitivi

ne+
nr. total ex pui

FR factor de risc absent

c
fals negativi

d
veritabili negativi

nenr. total neex pui

II.1.3.1.3.

Culegere de tip "caz-martor" Datele se nscriu ntr-un tabel de contingen de tipul:

13

grupul caz

grupul m artor

B+
purttor al bolii

Bindem n de boal

FR +
factor de risc prezent

a
veritabili pozitivi

b
fals pozitivi

FR factor de risc absent

c
fals negativi

d
veritabili negativi

nB+
nr. total bolnavi

nBnr. total indem ni

II.1.4.

Definirea variabilelor studiate n concordan cu ipoteza propus Variabilele reprezint caracteristicile studiate asupra subiecilor ntr-o cercetare. Dup codificare i nregistrare n tabele, fie sau suporturi magnetice, variabilele devin date. n funcie de tipul de variabile definite ntr-un studiu se va elabora metodologia aplicat, modul de culegere a datelor i tipul studiului ales. I.1.1.11. Variabilele calitative (C) Nu sunt msurabile, sunt finite i pot fi: - nominale - grupeaz subiecii n categorii ce nu pot fi ordonate; - nominale ordonate - grupeaz subiecii n categorii ce pot fi ordonate; - dicotomiale - grupeaz subiecii numai n dou categorii. I.1.1.12. Variabilele cantitative (M) Sunt msurabile i pot fi: - continue - mrimea este msurabil, pot lua o infinitate de valori iar calculul mediei are semnificaie; - discrete - sunt discontinue, conin numai numere ntregi, valoarea mediei nu are ntotdeauna semnificaie. n funcie de scala de msur pot fi: - scala de raii - are relevan proporia a dou cantiti; - scala de interval - are relevan precis intervalul dintre dou puncte de pe scal; toate scalele de raii sunt i scale de interval; - scala ordinal - se pot ordona subiecii n sens cresctor/descresctor al unei variabile I.1.1.13. Variabile de supravie uire (S) Reprezint timpul scurs ntre includerea unui subiect n studiu i apariia unui element predefinit al studiului.

II.1.5. II.1.6.

Definirea scalelor de msur Pentru variabilele implicate n studiu.

Identificarea factorilor de eroare Factori de confuzie i erorile sistematice care ar putea altera/distorsiona rezultatele i identificarea modalitilor de control a acestora.

14

II.1.7. II.1.8.

Definirea mijloacelor de diagnostic i a criteriilor de normalitate

Definirea metodelor de msurare i clasificare Trebuie s fie: comprehensibile, comparabile-standardizabile, reproductibile i adaptate problemei studiate. Se va alege un singur criteriu major de evaluare care trebuie s fie precis i constant de-a lungul ntregului studiu.

II.1.9.

Definirea planului de analiz statistic a datelor i de calcul A indicatorilor specifici fiecrui tip de studiu.

II.1.10. Alegerea planului i a pragului de risc II.1.11. Precizarea consideraiilor practice

Resurse, consideraii etice

II.2. Redactarea protocolului de cercetare

Etapa de pregtire a studiului se va finaliza cu un protocol scris care s cuprind n detaliu cele de mai sus i care va fi prezentat echipei i/sau evaluatorilor externi fcndu-se ajustrile necesare. Dup validare, protocolul nu va putea fi modificat sau completat.

D. EFECTUAREA PROPRIU-ZIS A STUDIULUI III. CULEGEREA I PRELUCRAREA DATELOR

III.1. INSTRUMENTE DE CERCETARE

Acestea includ chestionare, nregistrri audio i video, interviuri i tehnici de observaie (comportamental sau fiziologic, direct sau indirect). Exist dou aspecte importante n ceea ce privete folosirea instrumentelor de cercetare: trebuie s prezinte siguran i seriozitate. (1) Sigurana reprezint gradul n care instrumentele de cercetare msoar anumite date, care trebuie s fie aceleai pe ct posibil, indiferent de persoana care face msurtoarea sau de numrul de msurtori realizate. Verificarea siguranei (testare retestare) se obine dac exist o potrivire ntre rezultatele obinute la dou msurtori diferite, realizate cu aceleai unelte de cercetare, asupra aceluiai lot, n dou ocazii diferite i poart numele de stabilitate temporal. Uneori dou forme ale aceluiai instrument de cercetare duc la obinerea unor scoruri similare; acest lucru este cunoscut sub numele de siguran prntr-o form alternativ a instrumentelor de cercetare. Ali cercettori testeaz instrumentele prin corelaii ale unor pri separate ale acestora, prin compararea scorurilor obinute de prile lor individuale cu scorurile totale finale. Dac acestea se coreleaz nseamn c instrumentul are consisten intern. Prin compararea a dou evaluri diferite i a scorurilor acestora utiliznd teste de corelaie se obine un indice de siguran a inter-scorurilor. (2) Validitatea presupune ca instrumentele de cercetare s msoare datele necesare studiului, n aa fel nct cercettorul s se poat baza pe acurteea rezultatelor obinute. Aceasta poate fi evaluat printr-un coeficient de validitate, prin corelarea scorurilor obinute cu anumite criterii externe. De exemplu, dac un test a fost realizat s evalueze abilitatea studenilor de a urma cu succes un curs, rezultatele acestui test vor fi comparate cu notele obinute la finalul cursului respectiv i se va verifica dac exist potrivirea scontat. Acest tip de evaluare este denumit validitate empiric. Validitatea constructiv se refer la un instrument de cercetare care a fost desemnat s msoare anumite concepte ale unei teorii i care au fost gsite valide n procesul testrii acestei teorii. Exist mai multe moduri n care se poate afla dac instrumentele sunt sigure i valide.

15

Chestionarele Au ca scop principal colectarea datelor. ntr-un studiu descriptiv, aceste date vor fi folosite pentru a explora anumite aspecte sau pentru a dezvolta anumite teorii. Formele sub care sunt ntlnite chestionarele difer n funcie de ce se dorete s se testeze: diverse scale de evaluare a datelor, liste cu variante multiple ce trebuie bifate, ntrebri al cror rspuns variaz de la foarte intit (da sau nu), la comentarii libere asupra temei chestionate. Avantajele Dezavantaje utilizarii chestionarului utilizarii chestionarului Poate fi completat de mai multe persoane n Este nevoie de timp i efort pentru a testa acelai timp. sigurana i validitatea. Este nevoie de fonduri pentru tiprirea sa. Rspunsul este anonim, motiv pentru care Cei chestionai nu pot ntotdeauna s-i validitatea acestuia este mai mare. exprime opiniile cu claritate. Este mai uor pentru cercettori s analizeze i Unele dintre persoanele chestionate pot s nu s codeze rspunsurile. agreeze acest mod de testare. Modul de rspuns nu este influenat de Rspunsul poate s nu fie tratat cu statutul cercettorului. seriozitatea cuvenit, rezultnd erori. Prin modul de rspuns simultan al mai multor Unele persoane pot da rspunsul care cred c persoane se ctig timp, acesta fiind folosit este ateptat din parte lor, mai ales dac cu mai mult eficacitate de ctre cercettor i cercettorul le este superior n funcie. de ctre persoana chestionat. Cercettorul nu poate cere clarificri ale rspunsului n acest caz.

III.1.1.

Tabel 2 - Avantajele i dezavantajele utilizrii chestionarului

III.1.2.

Interviul Este mijlocul cel mai simplu de culegere a datelor pe care l avem la dispoziie. Exist mai multe tipuri de interviuri: Interviul structurat, n care ntrebrile utilizate sunt determinate n avans, asemeni unui chestionar verbal. Interviul semi-structurat, n care cercettorul are anumite linii dup care i ghideaz n mod flexibil ntrebrile, dar fr un format strict Interviul nestructurat, care este asemntor unei discuii libere ntre persoanele care particip la interviu, fr ghidarea cursului conversaiei Avantajele utilizrii interviului Dezavantajele interviului

Se pot clarifica anumite aspecte sau ntrebri Intervievatorul trebuie s aib calitile de ctre persoanele care iau parte la interviu. necesare pentru a conduce cu succes interviul. Persoana intervievat poate s-i exprime Persoana intervievat poate s fie intimidat ideile cu mai mult uurin verbal dect n sau speriat de cea care conduce interviul, scris. acesta nefiind anonim. Cercettorul poate s evite anumite nenelegeri legate de diferii termeni, prntro discuie adecvat nivelului cultural al persoanei intervievate. Rspunsurile pot fi cele care se crede c ar fi ateptate, sau pot fi evitate anumite subiecte, datorit unei atitudini aparent severe ale intervievatorului.

n interviul semi sau non-structurat se pot Realizarea interviurilor ocup timp destul de aduce n discuie noi aspecte. mult.

16

Interviul poate oferi mai mult flexibilitate att pentru cercettor ct i pentru persoana intervievat. Aceasta depinde de modelul studiului de cercetare.

nregistrarea informaiilor poate fi dificil n aceste situaii. Ar putea exista dificulti i n analiza i corelarea informaiilor culese ntr-un interviu.

Tabel 3 - Avantajele i dezavantajele utilizrii interviului

Observaia pasiv (non-participativ) Este atunci cnd cercettorul nu face parte din situaia aflat n studiu i ncearc s strng date necontaminate de sistemul su valoric, fiind caracterizat prin mai mult obiectivitate. Avantajele Dezavantajele observaiei pasive observaiei pasive Cercettorul, nefiind direct implicat n Cercettorul ar putea atrage atenia asupra situaia aflat n studiu, poate culege prezenei sale n anumite circumstane, alternd informaiile cu mai mult obiectivitate. situaia pe care el o observ. Uneori meninerea obiectivitii poate fi dificil. Cercettorul poate observaia sa. urma un plan n Este nevoie de doi observatori pentru ca s nu apar erori neprevzute, ceea ce necesit timp, pentru c exist o limit de timp n care cercettorul poate fi observator.

III.1.3.

Tabel 4 - Avantajele i dezavantajele utilizrii observaiei pasive

III.1.4.

Observaia activ (participativ) Cercettorul urmrete s devin membru al grupului de studiu i culege informaiile chiar de la locul cercetrii, devenind parte a acestuia. Avantajele Dezavantajele observatiei active observatiei active Cercettorul face parte din situaia pe care o Cercettorul poate gsi dificil observarea cu observ, deci poate fi contient de aspecte mai obiectivitate dac este implicat activ n puin tangibile, cum ar fi cele legate de situaie. moral, apatie, bunvoin. Cercettorul este privit cu credibilitate de ctre Cercettorul poate nregistra cu dificultate cei pe care i observ. anumite observaii, mai ales dac lucreaz ntr-o secie clinic aglomerat. Participanii din componena lotului n studiu pot privi cercettorul ca pe o ameninare sau ca pe un spion, afectnd acurateea observaiei.

Tabel 5 - Avantajele i dezavantajele utilizrii observaiei active

IV.

PREZENTAREA PRIMELOR REZULTATE

Din analiza rezultatelor preliminare se poate constata dac: datele cu care se lucreaz sunt corecte; procedeele statistice aplicate sunt adecvate. n cazul apariiei unei anomalii, faza de prelucrare poate fi reluat cu corecturile necesare.

17

V. ANALIZA I INTERPRETAREA REZULTATELOR

V.1. TERMENI
Media aritmetic reprezint suma tuturor scorurilor mprit la numrul de scoruri. Mediana este numrul care apare n mijlocul unei secvene ordonate a scorurilor. Modulul este numrul care apare cel mai frecvent ntr-un ir de scoruri.

V.2. PREZENTAREA DATELOR V.2.1.

Prezentarea datelor sub form de text Textul scris este folositor n prezentarea de date ntr-un studiu descriptiv, n care se urmrete identificarea unui eveniment sau a unei situaii i are avantajul c poate transmite un numr mare de informaii i acestea pot fi prezentate detaliat ntr-o form compact

V.2.2.

Iconografia Prezentarea datelor prin utilizarea de mijloace vizuale: ntr-un studiu experimental, datele prezentate sub form de text nu ar prea deloc atractive, i citirea ar deveni foarte arid. n aceste cazuri este necesar folosirea unor mijloace vizuale, pentru a identifica datele i diferenele ntre acestea, imaginile fiind mult mai stimulante n acest scop. Datele prezentate prin metode vizuale nu numai c atrag audiena, dar rezum cantiti importante de informaii. De cele mai multe ori cercettorul folosete att grafice ct i text n prezentarea informaiilor, ce ajut la clarificarea datelor i la evidenierea importanei lor. I.1.1.14. Prezentarea datelor sub form de tabele Tabelele sunt poate formele cele mai comune de prezentare a datelor, ndeosebi numerice i n cantiti mari. Dar cercettorul trebuie s fie atent pentru c de multe ori n construcia acestora apar diverse erori, cum ar fi titluri inadecvate, lipsa de aliniere a coloanelor, absena totalurilor sau adunarea incorect a datelor, care distrag atenia cititorului de la adevratul scop al studiului, scznd claritatea i calitatea prezentrii i nelegerii informaiilor. Aceste inconveniente ar putea fi evitate prin folosirea unor programe speciale pe computer, de construire a tabelelor. Acestea sunt uor de construit i extrem de utile, dar nu trebuie suprancrcate de informaii. Este mai bine s folosim mai multe tabele, dect unul care s duc la confuzie. Ceea ce se urmrete este ca informaia pe care cititorul o obine s fie corect i clar. I.1.1.15. Prezentarea datelor sub form de grafice Datele pot fi preluate direct din analiza statistic i prelucrate cu ajutorul programelor pe calculator direct n form grafic sub form de grafic cu linii sau bare, sau rotunde, n plan sau n spaiu.

V.2.2.1.1.

Graficele liniare Sunt n mod particular importante n evidenierea unor modificri ce survin cu o anumit recuren n timp. Cu ct sunt mai multe puncte prezentate pe grafic, cu att acurateea interpretrii este mai mare, iar pentru a avea suficient claritate, numrul de linii ar trebui s fie limitat la 5 6, mai ales dac se intersecteaz frecvent. n majoritatea graficelor liniare, de obicei variabila independent este pe axa orizontal (x), i care este axa timpului, iar variabila dependent este pe axa vertical (y).

V.2.2.1.2.

Graficele bare Sunt cele mai folosite pentru prezentrile de date i se utilizeaz n mod particular pentru a evidenia conceptul de lider, iar n cazurile n care exist inte prestabilite, cine ntrunete majoritatea i cine nu.

V.2.2.1.3.

Graficele sectoriale Sunt de form rotund i sunt divizate n felii ce reprezint procentual o anumit categorie de date, dar nsumate realizeaz 100%. Dac sunt prea multe diviziuni, segmentele mici vor fi

18

greu de interpretat, i prin urmare informaia nu va fi suficient de clar. n aceste cazuri este mai indicat s folosim graficele bare i s limitm feliile la sub zece ca numr.

V.2.2.1.4. Exemple V.2.2.1.4.a. Diagrama poligonal (histograma)

Este realizat prin suprafee geometrice i exprim raporturile comparative dintre diferitele valori

1-2 ani 2-5 ani > 5 ani Repartiia pe categorii de vrst a copiilor cu astm bronic. Diagrama indic o frecven mai mare a bolii dup vrsta de 5 ani i o frecven mai rar la categoria de vrst de 1-2 ani. Legend: forma grav forma medie forma uoar

1-2 ani 2-5 ani

> 5 ani

Repartiia cazurilor de astm bronic n funcie de vrst i forma de boal. Diagrama indic frecvena mai mare a formelor severe de boal la vrste mici.

V.2.2.1.4.b.
glicemie(mg%) 120 110 100 90 80 70 0 30

Curbele:

60

90

120

timp

19

Hiperglicemie provocat. Dup administrarea glucozei (imediat dup minutul 0) valorile glicemiei cresc brusc (la 45), dup care se nregistreaz scderea progresiv a valorilor.

V.2.2.1.4.c.
TA maxim (mmHg) 180 160 140 120 100 80 60

Nor de puncte

50 60 70 80 90 100 110 120 130 Gr (kg) Corelaia dintre TA maxim (n mmHg) i greutatea corporal (n kg). Alte moduri de vizualizare a datelor sunt diferite scheme sau hri, diagrame sau fotografii.

V.3. PARAMETRI STATISTICI V.3.1.

Semnificaie Numit i nivel de semnificaie, semnificaie statistic, arat ct de probabil este ca intervenia n cadrul grupului experimental s survin datorit variabilei independente i nu ntmplrii?

V.3.2.

Probabilitate Este un alt termen folosit frecvent n studiile de cercetare i este strns legat de semnificaie. Probabilitatea msoar n ce msur poate un eveniment s aib loc. Prin convenie, probabilitatea se msoar de la unu (evenimentul este inevitabil), la zero (evenimentul este imposibil). n via, majoritatea evenimentelor sunt pe undeva pe la mijloc. I.1.1.16. Testele de semnificaie Indic dac diferena dintre rezultatele observate i cele pe care le ateptm de la ipoteza original se datoresc ntmplrii sau nu. Testul chi-ptrat (2) Este unul dintre testele de semnificaie cele mai folosite n majoritatea cercetrilor nursing. Acesta se folosete n principal pentru serii de date organizate pe categorii, pentru a compara dou proporii independente. Aceasta se bazeaz pe 2 distribuia de probabilitate care este continu i se apropie de distribuia normal pentru grade largi de libertate. Pentru a facilita testul, se introduc datele ntr-un tabel 2 x 2: total Lot 1 A b r1 Lot 2 C d r2 total s1 s2 n

V.3.2.1.1.

Tabel 6 - Tabel de contingen 2 x 2

20

Testul compar cele dou proporii p1 = a/s1 i p2 = c/s2. Dac proporiile n cele dou populaii sunt la fel, atunci a/b i c/d sunt similare i |ad-bc| trebuie s fie mic (simbolul || nseamn c rezultatul operaiei de scdere trebuie s aib semnul plus). Ipoteza nul este dac p1 p2 = 0 i testul statistic este dat de ecuaia: 2 = (ad bc)2(n 1)/r1r2s1s2 Valoarea acestui calcul este apoi comparat cu valoarea din tabele la un anumit grad de libertate (cel mai folosit) i dac este mai mare, rezultatul este semnificativ la acel nivel. Dac avem o valoare de exemplu: X2 = 19.884, 4 grade de libertate, P <0.001 Aceast valoare este comparat cu valorile din tabelele de probabilitate ale gradului 4 de libertate. n contextul testului de semnificaie, aceasta se refer la probabilitatea ca rezultatele experimentale s difere de cele ce se ateapt din ipoteza original prntr-o ntmplare. Cu ct valoarea lui P este mai apropiat de 0, cu att este mai mic probabilitatea ca diferena dintre datele observate i cele ateptate s se datoreasc ntmplrii i prin urmare semnificaia rezultatelor experimentului este mai mare. Exist limite acceptate pentru interpretarea semnificaiei diferenei dintre datele obinute i cele ateptate. Cnd P <0.05 (0.04, 0.03, 0.02), diferena este semnificativ. Cnd P >0.05 (0.06, 0.08, 0.1), diferena este nesemnificativ. Cnd P este mult sub 0.05, diferena este de un grad mare de semnificaie. Aceasta se ntmpl cnd P <0.01 sau P <0.001. Uneori probabilitatea este urmat de unu, dou sau trei asteriscuri, ce denot probabiliti mai mici de 0.05, 0.01 i respectiv 0.001.

V.3.2.1.2.

Testul t Un alt test foarte utilizat este testul t. Testul chi-ptrat este un test de semnificaie pentru dou seturi de date organizate pe categorii n timp ce t este un test de semnificaie pentru diferena dintre dou seturi de valori. t = (ce se estimeaz dac ipoteza nul este adevrat)/eroarea standard estimat Valoarea lui t este apoi comparat cu cea din tabele cu n1 + n2 2 grade de libertate. Iniial, valoarea lui t obinut se compar cu cea corespunztoare lui 5% din tabele i dac este asemntoare rezultatul este semnificativ la nivel de 5%. Rezultatul obinut este puin probabil s fi survenit ntmpltor i deci diferena este semnificativ statistic. Dac rezultatul corespunde valorii de 1%, va fi semnificativ la nivel de 1%, i aa mai departe. Dac valoarea este peste 5%, va fi nesemnificativ statistic. Nivele de ncredere Probabilitatea Valori critice ale lui t Grd libertate 90% 0.10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 6.31 2.92 2.35 2.13 2.02 1.94 1.90 1.86 1.83 1.81 1.80 1.78 1.77 95% 0.05 12.71 4.30 3.18 2.78 2.57 2.45 2.37 2.31 2.26 2.23 2.20 2.18 2.16 98% 0.02 31.82 6.97 4.54 3.75 3.37 3.14 3.00 2.90 2.82 2.76 2.72 2.68 2.65 99% 0.01 63.66 9.93 5.84 4.60 4.03 3.71 3.50 3.36 3.25 3.17 3.11 3.06 3.01

21

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 40 60 80 100

1.76 1.75 1.75 1.74 1.73 1.73 1.73 1.72 1.72 1.71 1.71 1.71 1.70 1.68 1.67 1.66 1.66 1.64

2.15 2.13 2.12 2.11 2.10 2.09 2.09 2.08 2.07 2.07 2.06 2.06 2.04 2.02 2.00 1.99 1.98 1.96

2.62 2.60 2.58 2.57 2.55 2.54 2.53 2.52 2.51 2.50 2.49 2.49 2.46 2.42 2.39 2.37 2.36 2.33

2.98 2.95 2.92 2.90 2.88 2.86 2.85 2.83 2.82 2.81 2.80 2.79 2.75 2.70 2.66 2.64 2.63 2.58

Tabel 7- Tabel cu valorile testului t

V.3.3.

Distribuie mpreun cu ceilalti parametri statistici se poate crea o idee despre distribuia unui numr de observaii. O mai bun msur a distribuiei este deviaia standard. Aceasta este calculat dntr-o mulime de date, n care fiecare valoare este diferit de valoarea medie a tuturor datelor.

V.3.4. Corelaie V.3.4.1.1. Coeficientul de corelaie

Este un index numeric, folosit pentru a indica gradul de coresponden, de potrivire, dintre dou seturi de msurtori: un coeficient de corelaie 1 indic o potrivire perfect; 0.9 indic o corelaie aproape perfect; 0.5 indic o potrivire doar de jumtate 0.2 o lips destul de mare a corelaiei; -1.0 indic o corelaie negativ perfect. Un sumar statistic al relaiei dintre dou variabile cantitative este reprezentat de coeficientul de corelaie Pearson. n figura 8.7 am exemplificat o astfel de corelaie ntre modificri ale mediului de lucru i tensiunile psihologice pe care le provoaca la asistentele medicale din spitale (n = 67). Valorile obinute au fost multiplicate cu 100 pentru o mai bun comparaie. Corelaiile sunt toate negative, indicnd c nivele mari ale unei dimensiuni (de exemplu, implicarea) sunt asociate cu nivele sczute ale ncrcrii psihologice (de exemplu oboseala emoional). Valorile lui p indic faptul c aceste rezultate nu se datoreaz ntmplrii (sunt semnificativ diferite de zero). Coeficientul de corelaie Pearson x 100 depersonalizare -29* * -27* -25* oboseal emoional -32* * -26* -22

schimbrile mediului de lucru implicare suport inovaie * p<0.05; * *p<0.02

22

VI.

REDACTAREA STUDIULUI

VI.1. CONINUTUL LUCRRII DE CERCETARE

Lucrarea de cercetare are un anumit format standard. Primele dou pri sunt titlul, urmat de rezumat. Urmtoarele seciuni ale articolului sunt enumerate mai jos pentru a avea o imagine de ansamblu i vor fi prezentate fiecare separat n capitolele urmtoare.

VI.1.1.

Introducere Conine lucruri generale legate de tema studiului, particulariznd asupra motivului pentru care s-a ntreprins cercetarea. Un scurt rezumat al lucrrilor anterioare (background) sau nrudite ca i coninut poate fi de asemenea prezentat n introducere i care este util n cutarea ulterioar a referinelor.

VI.1.2.

Material i metod Conine detalii legate de modul n care studiul a fost condus, de lotul folosit i de mijloacele utilizate n cercetare.

VI.1.3.

Rezultate Este partea n care rezultatele obinute prin studiul respectiv sunt prezentate de obicei prin intermediul tabelelor i graficelor.

VI.1.4.

Discuii Rezultatele studiului sunt interpretate de obicei n lumina lucrrilor anterioare, care au fost publicate n reviste de specialitate sau a altor studii relevante existente.

VI.1.5.

Concluzii Este un scurt rezumat al studiului n care sunt evideniate punctele slabe i punctele forte, precum i implicaiile folosirii rezultatelor cercetrii.

VI.1.6.

Referine Toate studiile, articolele, revistele i crile menionate n text trebuie enumerate complet i n detaliu la final, iar accesul la acestea trebuie s fie relativ uor dac au fost corect prezentate.

VI.1.7.

Apendice Conine materialele de interes i relevan pentru studiu, dar care nu au fost cuprinse n articolul respectiv i sunt trecute la final (chestionarul sau programul pentru interviu folosite n timpul cercetrii). Aceasta este structura de baz a unei lucrri de cercetare. n funcie de tipul acesteia: un simplu articol dntr-o revist sau o tez original, aceste pri variaz n ceea ce privete detaliile, de la cteva rnduri la mai multe capitole, dar forma de prezentare rmne aceeai.

23

E. METODE EPIDEMIOLOGICE N SNTATEA PUBLIC VII. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE

Tipurile de anchete epidemiologice care pot fi folosite n alegerea proiectelor pentru descrierea sntii i investigarea relaiilor ntre factor de risc i boala, dup obiectul investigaiei epidemiologice, sunt: 1. descriptive; 2. analitice; 3. experimentale. Studiile descriptive i analitice sunt investigaii de tip observaional.

VII.1. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE

Anchetele descriptive descriu populaia int (sau de referin) din punct de vedere al unor caracteristici: a. Caracteristici personale ale membrilor colectivitii (vrsta, sex, categorie social, TA sistolic, colesteromie, etc.). b. Caracteristici temporale: distribuia temporal a bolilor i a factorilor de risc. c. Caracteristici spaiale: distribuia spaial a bolilor i a factorilor de risc. Studiile descriptive nu-i propun s caute dac sunt prezente sau nu asociaiile epidemiologice i nu permit inferene de tip cauzal. Pe baza datelor obinute din anchetele descriptive se pot face estimri de parametri, estimarea fiind valid dac se asigur reprezentativitatea lotului studiat. Estimarea este cu att mai precis i mai reproductibil cu ct un eantion este mai mare, fiind absolut precis cnd eantionul coincide cu populaia. Aplicaii ale anchetelor epidemiologice decriptive a. Evaluarea strii de sntate a populaiei. b. Monitorizarea strii de sntate. c. Planificarea resurselor necesare n domeniul sntii populaiei. d. Elaborarea unor programe (aciuni). e. Formularea unor ipoteze epidemiologice. f. Descrierea istoriei naturale a bolilor. g. Descrierea spectrului bolii pentru o anumit afeciune.

VII.1.1. Descrierea distribuiei bolilor i factorilor de risc n funcie de caracteristicile

personale ale membrilor populaiei int: Cele mai importante caracteristici personale sunt: vrsta, sexul, categoria social. I.1.1.17. Vrsta Se evideniaz dac exist diferene n modul de distribuie a frecvenei bolii sau deceselor dintre diferite grupe de vrst, ntruct: vrsta produce modificri metabolice; odat cu naintarea n vrst apar fenomene de uzur; vrsta aduce schimbri sub raportul receptivitii (sau rezistenei) organismului. Msurarea distribuiei bolilor (deceselor) n funcie de vrst se face n optic transversal. Rezultatul acestei msurtori este influenat, ns, de efectul unor factori care acioneaz asupra unor generaii care, de fapt, compun populaia investigat transversal. Prin efect de cohort se nelege efectul pe care-l poate exercita o generaie asupra distribuiei transversale pe grupe de vrst a unui anumit atribut. I.1.1.18. Sexul Se evideniaz dac, de exemplu, care sunt bolile care se ntalnesc cu o frecven mult mai mare la brbai fa de femei, care este distribuia aceleiai boli pe sexe i pe grupe de vrst.

24

Diferenele n distribuie observate pe sexe se pot explica prin: biologia diferit; rolul i statutul social difereniat al brbailor i femeilor; expunerea diferit la factorii de risc. Deosebirea ntre sexe a distribuiei bolilor sau deceselor se msoar prin calcularea unor proporii simple, indici de frecven sau de structur, indice de masculinitate i indice de feminitate. I.1.1.19. Caracteristici sociale personale a. Locul naterii emigranii poart timp de o generaie modelele de morbiditate din ara lor. b. Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite cerine. c. Categoria social propriu-zis: ocupaia, nivelul de instruire, starea civil. Este o caracteristica important pentru ca incorporeaz: nivelul de cultur, anumite comportamente, venit, locuin, confort, etc. d. Starea civila, etc.

VII.1.2. Descrierea distribuiei frecvenei bolilor sau a factorilor de risc n funcie de

caracteristicile spaiale: Distributia bolilor sau a factorilor de risc n funcie de caracteristicile spatiale prezint interes pentru c este posibil s se identifice zone cu o frecven neateptat a bolilor sau diferente ntre regiuni. Descrierea distribuiei bolilor (deceselor) se poate face n funcie de: a. frontierele naturale; b. frontierele administrative. I.1.1.20. Frontierele naturale Frontierele naturale (ruri, muni, mri) prezint interes pentru c: delimiteaz zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltrii unor boli sau, dimpotriv proteciei (de exemplu: gua endemic, etc.); izoleaz populaiile, grupurile umane, cu obiceiurile i comportamentele lor caracteristice; definesc zone cu o structur economic relativ omogen; circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilitii la asistena sanitar; nu se au n vedere limite administrative. I.1.1.21. Frontierele politico-administrative Frontierele politico-administrative creeaz faciliti de investigare i raportare a datelor (de exemplu: informaiile disponibile despre morbiditatea i mortalitatea dintr-un jude). Prezint interes identificarea teritoriilor tangente n sau ntre judee cu modele asemntoare ale morbiditii i mortalitii, demonstrnd c boala nu se oprete la limita judeului i face posibil elaborarea unor ipoteze ecologice. Frontierele naionale constituie barierele pentru bolile transmisibile supuse declarrii obligatorii. n foarte multe ri exist modele caracteristice ale morbiditii i mortalitii determinate de anumii factori economico-sociali i culturali care influeneaza starea de sntate a populaiei. n comparaiile internaionale se pot produce discrepane datorit erorilor care apar ca urmare: a deosebirilor n descrierea entitilor nosologice; a deosebirilor n declararea i notificarea unor boli. Standardizarea reprezint metoda adecvat pentru compararea distribuiei spaiale a bolilor sau deceselor. Reprezentarea grafic ce evideniaz frecvena bolilor (sau factorilor de risc) n profil teritorial este cartograma.

VII.1.3. Descrierea I.1.1.22.

distribuiei caracteristicile temporale

bolilor

factorilor

de

risc

funcie

de

Trendul

25

Reflect schimbri ale modelelor distribuiei bolilor (deceselor) n evoluia lor secular. Trendul arat dac tendina frecvenei unor boli este n cretere sau descretere sau, dac apar prbuiri sau vrfuri n evoluie care prezint interes pentru explicaiile trendului. Trendul este utilizat i pentru a face predicii n legatur cu evoluia viitoare a frecvenei unor boli sau decese. Pot apare erori de interpretare a trendului legate de: diagnosticarea bolilor care este mai corect azi dect n urma cu zeci de ani; modificarea factorilor care condiioneaz unele boli; schimbri n clasificarea bolilor; schimbri n compoziia populaiei cu rol foarte important n modele morbiditii i mortalitii i asupra structurii serviciilor sanitare. I.1.1.23. Variaiile ciclice Numite i evolutii sinusoidale reprezint creteri sau descreteri n evoluia frecvenei unor boli sau decese. Identificarea lor prezint importan n organizarea asistenei medicale i planificarea resurselor. Fluctuaiile ciclice sunt ntlnite mai ales n cazul bolilor infecioase, dar i n cele cronice. I.1.1.24. Evoluii neateptate

VII.2. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE

Anchetele analitice, anchete epidemiologice de tip observaional, investigheaz relaiile dintre doua categorii de evenimente diferite (factori de risc i boal) i permit inferene de tip cauzal. Indiferent de tipul de ancheta analitic, trebuie studiat de la nceput: care este obiectivul investigatiei; care este populaia; care sunt variabilele de cercetat. Variabilele studiate ntr-o anchet sunt de dou feluri: expunerea ; rezultatul. Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumit rezultat. Expunerea poate fi: activ, atribuit de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit reactiv, etc.); pasiv (vrsta, sexul, etc.). Expunerile pot fi: naturale; cu variabila intrinsec (TA, greutate); comportamentale (de exemplu: fumat, sedentarism); tratamente prescrise de medic acceptate sau nu de persoane; tratamente impuse de investigator (mai ales n studiile experimentale). n studiile de tip observaional, expunerile genereaz o nesiguran n funcie de susceptibilitatea egal a persoanelor nainte de expunerea la un factor. De aceea n investigaiile de tip observational potenialul de expunere este mai mare decat n investigaiile de tip experimental. Rezultatul: efectul considerat c s-ar datora unei anumite expuneri. Rezultatul trebuie definit nainte de nceperea anchetei utiliznd urmatoarele criterii: moi: soft end point (caracteristicile bolii); tari: hard end point (rezultatul bolii). Expresia cantitativ a relaiei dintre factor de risc i boal depinde de: natura celor dou categorii de variabile de tip cantitativ, (coeficient de corelatie); de tip calitativ (2);

26

 una din variabile este de tip calitativ iar cealalt este de tip cantitativ (analiza de variant) nivelul variabilelor: de tip dichotomic (alternativ); de tip polichotomic (mai multe straturi). Rezultatele pot fi examinate ntr-un singur studiu n legatura lor cu o singur expunere, sau cu mai multe nivele de expunere. Rezultatul care se obine poate fi msurat n mod diferit prin: deces; probabilitatea de supravieuire; dimensiunile tumorii; intensitatea durerii; calitatea vieii, etc. Axele care definesc investigaiile epidemiologice Relaia poate fi: transversal: expunerea i rezultatul se observ i se masoar concomitent; de cohort: investigaia se face de la expunere spre rezultat; caz-control: investigaia pornete de la rezultat spre expunere. Realizarea n timp: istoric: expunerea a fost fcut nainte de declanarea investigaiei; concomitent (simultan): expunerea i rezultatul se studiaz simultan; mixt. Selectia subiecilor se face: n funcie de expunere (anchetele de cohort); n funcie de rezultat (anchetele caz-control); alte selecii (nici n funcie de expunere, nici n funcie de rezultat).

VII.2.1. Anchetele de cohort I.1.1.25. Scopul

de a dovedi existena sau inexistena unei asociaii epidemiologice; de a efectua inferene epidemiologice de tip cauzal; de a verifica dac o ipotez epidemiologic, formulat n urma unor observaii clinice, a lecturii, sau n urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevarat sau fals. I.1.1.26. Natura Sunt studii observaionale, care, uneori, se realizeaz ntr-o maniera experimentala deoarece directia acestor investigatii este de la factorul de risc spre boala. Nu sunt ns anchete experimantale pentru c investigatorul nu administreaz factorul de risc, ci doar constat, ntr-o optic longitudinal, relaia dintre factorul de risc i boal. Deci, direcia acestor anchete este prospectiv. I.1.1.27. Alte denumiri studii de ateptare (pornind de la factorul de risc se ateapt apariia bolii); studii de urmrire (follow-up) (supravegherea n timp a unor loturi de persoane pentru a detecta apariia cazurilor noi de boal); studii etiologice (se refer la relaia dintre factorul cauzal i boal); studii de inciden (pornind de la factorul de risc i asteptnd boala, toate cazurile care apar sunt cazuri noi). I.1.1.28. Modele Modelul de anchet difer n funcie de modul de alegere a eantionului: Eantionul poate fi: reprezentativ pentru toat populaia; reprezentativ pentru dou cohorte (cohort expus la risc i cea neexpus la risc).

27

VII.2.1.1.1. Modelul de tip 1

Se constituie un eantion reprezentativ pentru populaia int care se autodivide n dou loturi: unul expus la factorul de risc, celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmrete persoanele expuse i neexpuse asteptnd apariia bolii sau a decesului.

Se ateapt ca frecvena bolii (deceselor) s fie mai mare la cei expui la factorul de risc dect cei neexpui. Acest model este indicat a fi utilizat cnd factorul de risc este relativ frecvent n populaie. Dac factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigaiilor, eantionul ales ar trebui s fie mult mai mare.

VII.2.1.1.2. Modelul de tip 2

Se aleg 2 eantioane : unul cuprinznd subiecii expusi la risc (lotul test), celalat pe cei neexpusi (lotul martor), fiecare eantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiv. Apoi investigatorul urmrete cele dou loturi asteptnd apariia bolii sau a decesului.

Acest model este indicat cnd frecvena factorului de risc n populaie este mic. Avantaje: n momentul proiectrii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dup aciunea factorului de risc, ceea ce confer studiului un caracter calitativ crescut; se pot observa i msura toate efectele pe care le genereaz expunerea la un factor de risc; se poate msura direct riscul bolii pentru fiecare grup. Limite: de ordin logistic, legate de organizarea anchetei; de ordin administrativ, uneori necesitnd investigaii pe populaii largi, care necesit costuri mari; necesit o perioada lung de urmrire (mai ales n cazul bolilor cronice); n acest timp anumite persoane pot deceda din alte cauze sau se pot nregistra pierderi din alte motive dect decesul (emigraii, non-rspuns la chemrile de control); nu se pot repeta pe aceleai loturi.

I.1.1.29. Tipuri VII.2.1.1.3. Anchetele propriu-zis prospective

n care boala (decesul) e vzut ca un rezultat al expunerii pe care o precede. Prezint avantajul c permit identificarea mai multor boli care se asociaz aceluiai factor de risc. Loturile selecionate trebuie examinate iniial pentru a elimina persoanele bolnave i pentru a evidenia factorul de risc i alte variabile care pot influena rezultatul. 1.Selectionarea loturilor:

28

Alegerea lotului de test Alegerea se poate face: n funcie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selecionare este posibil mai ales n cazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu de realizat n cazul bolilor cronice); n urma unui studiu de prevalen (examen medical de mas); utilizarea unei cohort tip; populatii captive (scolari, militari); grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional. Alegerea lotului de comparare (lotul martor) Lotul martor este alcatuit din persoane neexpuse la factorul de risc. El poate fi: grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiai eantion (modelul de tip 1); grup extern, care nu provine din eantionul iniial, ci din alt populaie (modelul de tip 2); grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci cnd dorim s msurm cu un rafinament mai mare relaia dintre factorul de risc i boal; metoda perechilor, care nu se prea folosete n ancheta prospectiv. 2.Culegerea informaiilor Informaiile n legatur cu expunerea se pot obine: direct prin: observare; examen clinic, paraclinic; interviu; indirect prin: culegerea de date individuale din diverse nscrisuri (foaia de observaie, fia de consultaie); culegere de date din nscrisuri colective care se refer la expunerea colectiv la un anumit factor de risc. Important: cunoaterea schimbrilor unor expuneri (de exemplu renunatul la fumat) care poate distorsiona rezultatele studiului. Informaii despre rezultat (boala sau deces) Rezultatele pot fi marcate prin criterii mai moi sau mai dure (soft sau hard end-point). Informaiile pot fi culese din: certificatele constatatoare de deces (pentru situaia cnd decesul constituie expresia rezultatului factorului de risc); folie de observaie, fiele de consultaie, concediile medicale sau registre speciale (cancer, malformaii); examinarea periodic a cohortelor urmrite, cu nregistrarea rezultatelor, precum i cu consemnarea schimbarilor care apar n expunerea la factorul de risc i n comportamente, reprezint cea mai frecvent modalitate de a obine informaii despre expunere i rezultate. 3.Urmarirea subiecilor Supravegherea trebuie s se fac prin aceleai procedee (metode) i pentru expui i pentru neexpui. Durata urmririi depinde de frecvena ateptat a bolii n populaie, de numrul cazurilor ateptate ca necesare din punct de vedere stochastic, dac prevalena bolii este mic. n timpul perioadei de urmrire a subiecilor apar pierderi care se datoreaz unor factori sociali sau medicali. Este necesar un efort ct mai mare pentru a avea ct mai putine pierderi. n cazul bolilor cronice, pierderile apar prin neparticipare sau deces. 4.Masurarea i analiza datelor Masurare Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara:

29

 frecvena bolii sau deceselor; fora asocierii epidemiologice; impactul aciunii factorului de risc n populaie. Datele rezultate din ancheta se introduc ntr-un tabel de contingen de tipul 2x2: Factor de risc + Total Boala + a c a+c b d b+d a+b c+d a+b+c+d Total

unde: a = persoanele care fac boala din cei expui; b = persoanele care nu fac boala din cei expui; c = persoanele care fac boala din cei neexpui; d = persoanele care nu fac boala din cei neexpui; a+b = totalul expuilor; c+d = totalul neexpuilor; a+c = totalul bolnavilor; b+d = totalul nonbolnavilor; riscul bolii (decesului) la expui

riscul bolii (decesului) la cei neexpui

riscul relativ care arat de cte ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expui fa de neexpui:

riscul atribuibil: arat cu ct este mai mare riscul la cei expui fa de neexpui; -masoar excesul riscului la expui adic partea din risc care se datoreaz factorului de risc. Acest lucru se poate exprima i prntr-o fracie:

fraciunea riscului atribuit la expui care arat ct la sut din riscul expuilor se datoreaz factorului de risc. Se calculeaz n anchetele de tip 1. Forta asocierii epidemiologice se msoar cu riscul relativ. Riscul relativ poate lua valori: egal cu 1: nu exist nici o asociaie ntre factorul de risc i boal, pentru c riscul este la fel i la expui i la neexpui; mai mare decat 1: exist o asociaie ntre factorul de risc i boal pentru c riscul este mai mare la expui. Cu ct este mai mare decat 1 cu att asociaia este mai puternic; mai mic dect 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protecie, pentru c riscul bolii la expui este mai mic fa de neexpui.

30

Pentru ca asociaia epidemiologic dintre factorul de risc i boal s fie dovedit, riscul relativ trebuie s fie mai mare decat 1 i semnificativ statistic (se aplica un test de semnificatie statistica 2, sau se determin intervalul de ncredere). Impactul aciunii factorului de risc n populaie se msoar prin riscul atribuibil n populaie (fractiunea atribuibil n populaie a riscului):

unde : Rp incidena bolii n populaie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiv n populaie) sau

unde: RR = riscul relativ Pe = prevalena factorului de risc n populaie RR 1 = puterea cu care actioneaza factorul de risc n populaie. Fractiunea atribuibil n populaie prezint interes pentru organizatorul de sntate public n elaborarea strategiilor de intervenie pentru controlul bolilor n populaie. Analiza rezultatelor se efectueaz conform schemei: Risc relativ RR > 1 RR = 1 RR < 1 Risc atribuibil RA > 0 RA = 0 RA < 0 Concluzia factor de risc factor indiferent factor de protectie

stabilirea intervalelor de ncredere pentru fiecare risc.

VII.2.1.1.4. Anchetele de tip retrospectiv

n care datele despre factorul de risc i despre boal sunt culese n trecut (fie c se gsesc n fia de consultaie sau n registre, fie sunt cutate de investigator).

VII.2.1.1.5. Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective)

in care expunerea i rezultatul expunerii la risc au aprut n trecut, dar se urmrete n continuare apariia altor rezultate datorate aceleiai expuneri (de exemplu: studiul efectelor iradierii de la Hiroshima, urmarirea riscului de cancer pulmonar la soldaii expusi iperitei). Cohortele luate n studiu pot fi: fixe, cnd nu se mai admite intrarea nici unei persoane dup declanarea studiului; dinamice, cnd pe parcursul urmririi se ataeaz alte persoane. n msurarea efectelor finale se ine seama de un indice: ani-persoane de observare (se contabilizeaz numrul anilor de observare pn la apariia efectului pentru fiecare persoan).

VII.2.2. Anchetele cazuri-control

Scopul de a dovedi existena sau inexistena unei asociaii epidemiologice; de a verifica dac o ipotez epidemiologic, formulat n urma unor observaii clinice, a lecturii sau n urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevrat sau fals. Natura Sunt studii observaionale. Directia realizrii investigaiei este retrospectiv: se pornete de la efect spre cauz, deci, factorul de risc este observat i nregistrat dup apariia bolii.

31

Alte denumiri: studii retrospective; studii anamnestice (factorul de risc este cutat anamnestic). Modelul Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi: lotul cazurilor (bolnavi cu o anumit afeciune) care reprezint lotul test; lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezint lotul martor. n ambele loturi se caut anamnestic factorul de risc.

Se ateapt ca proporia expuilor n rndul cazurilor s fie mai mare dect proporia expuilor n indul nonbolnavilor. Aceste anchete se recomand a fi folosite cnd prevalena bolii n populaie este mic (sub 10%). Ele permit studiul asociaiei mai multor factori de risc cu aceeasi boal, mai ales c n bolile cronice sunt incriminai mai muli factori de risc. Anchetele cazuri-control sunt criticate pentru c spre deosebire de anchetele de cohort (prospective) nu se realizeaz ntr-o manier experimental, deoarece direcia acestor anchete este de la boal spre factorul de risc. n ciuda acestei critici, anchetele cazuri-control sunt cele mai frecvente pentru c prezint o serie de avantaje. 1.Selectionarea loturilor Alegerea lotului test (lotul cazurilor) Prima i cea mai important operaiune, nainte de alegerea cazurilor este formularea unor criterii de diagnostic. Pentru anumite boli exist criterii unanim acceptate (criterii elaborate de experii OMS); pentru alte boli aceste criterii nu exist i atunci ele trebuie formulate de investigator astfel nct s nu fie interpretabile (discutabile). Trebuie eliminate ambiguitile legate de forma, de stadiul bolii. De asemenea, este necesar delimitarea n timp i spatiu (de unde se seletioneaz cazurile). Cazurile selecionate pentru studiu trebuie s provin din eligibili: numai acele cazuri din perioada de timp stabilit i cu diagnosticul stabilit dup criteriile formulate de investigator. Baza de selecie (eligibilii) trebuie s fie mai numeroas pentru a obine numrul cazurilor necesare. Lotul test poate fi constituit din: bolnavi spitalizati; populaia int, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar mai exista factorul de distorsiune reprezentat de atractia bolnavului fata de spital; formele bolii intilnite n populaia generala ar putea fi diferite de cele care ajung n spital. Selectia cazurilor din populaia int este ns mult mai costisitoare i mult mai putin facil; categorii special selecionate (anumite boli profesionale). Este de dorit ca s fie selecionate cazurile noi de boal i nu cele vechi, deoarece pot apare factori de distorsiune (de exemplu, la cazurile vechi de boal, frecvena factorului de risc s fie mai mic, urmare a modificrii comportamentului unor bolnavi). n cazul cnd boala este rar suntem constrni s luam n studiu att cazuri noi ct i cazuri vechi de boal.

32

Alegerea lotului de comparare (lotului control) Reprezint partea critic a anchetelor cazuri-control. Lotul de comparare trebuie s fie similar lotului de cazuri cu excepia bolii respective (suspectat a se asocia factorului de risc). Important este s eliminam factorii de risc care, e posibil, s fie comuni att cazurilor ct i martorilor. De asemenea se pune problema ca att grupul de comparare s fie alctuit din persoane bolnave de alt boal dect cea studiat i care nu se asociaz aceluiai factor de risc care determin boala luat n studiu, sau s fie ct mai heterogen (mai multe afeciuni). Este de preferat cea de-a doua variant: grup heterogen. Asemnarea dintre cele 2 loturi se asigur foarte frecvent prin metoda perechilor, dup stabilirea unor criterii de similitudine (vrsta, sex, categorie social). Baza de selectie pentru lotul control poate fi: bolnavii internati n spital pentru alt diagnostic; un eantion din populaia generala. Este bine dac se utilizeaz 2 loturi de comparare: un lot din populaia general i un lot din bolnavii internai n spital cu alte afeciuni dect cea luat n studiu. Determinarea numrului necesar de cazuri depinde de: prevalena expunerii n grupul de comparare; mrimea riscului relativ estimat; eroarea de spea I; eroarea de spea II. Aceste elemente sunt introduse ntr-o formul pe baza creia se poate determina efectivul necesar. n ceea ce privete efectivul grupului martor se pune ntrebarea: el trebuie s fie egal, mai mic sau mai mare dect efectivul grupului test? Dac boala este foarte rar i numrul cazurilor gsite este foarte mic, atunci raportul trebuie s fie de 2-3 martori pentru un caz. Aceasta va determina creterea puterii testului de comparare. 2.Culegerea informaiilor n culegerea informaiilor este necesar ndeplinirea a 2 condiii: folosirea acelorai metode i pentru lotul cazurilor i pentru lotul control; acurateea informaiilor s fie ct mai mare. Informaiile pot fi culese: din foile de observaie; prin examinarea direct sau interviu. Deoarece informaiile se culeg dup apariia bolii, este posibil s apar erori, distorsiuni generate fie: de ctre bolnavi (nu-i amintesc despre factorii de risc); de ctre investigator (va cuta cu insisten prezena factorilor de risc la cei care au boala). Aceste distorsiuni care pot s apar n culegerea informaiilor pot fi evitate dac persoana care culege informaiile nu cunoate: ipoteza epidemiologic care se dorete a fi verificat; loturile luate n studiu. 3.Msurarea asociaiei Datele obinute n urma efecturii anchetei se introduc n tabelul de contingen 2x2: Factori risc + de Boala + a c b d a+b c+d Total

33

Total

a+c

b+d

a+b+c+d

Loturile cu care se pleac sunt a+c i b+d i se caut a i b, respectiv frecvena expunerii la bolnavi i respectiv martori: frecvena factorului de risc n lotul cazurilor

frecvena factorului de risc n lotul control

Fora asociaiei se msoar cu riscul relativ (vezi anchetele de cohort):

n ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru ca nu se poate msura riscul bolii la expui i la neexpui. Dovada forei de asociaie se poate se poate face cu riscul relativ estimat (odds ratio, raportul cotelor) care reprezint raportul intre 2 probabiliti:

Odds ratio este similar riscului relativ. Cnd boala este rar, se poate demonstra c a/(a+b) i c/(c+d) sunt nite valori foarte mici i riscul relativ poate fi estimat de OR:

Riscul atribuibil:

Impactul aciunii factorului de risc n populaie se masoar cu riscul atribuibil n populaie:

unde: P0=prevalena expunerii la martori (lotul control) P =prevalena expunerii n populaia general Chiar dac prevalena expunerii n populaia general nu este cunoscut, riscul atribuibil se poate msura deoarece deosebirea ntre P0 i P nu este prea mare (P0 P). 4.Analiza i interpretarea rezultatelor Pentru comparare se determina intervalul de ncredere pentru raportul cotelor (OR). Se determina riscul relativ rezumativ (sinteza riscului relativ) atunci cnd au fost luai n studiu mai multi factori de risc. Pentru a elimina distorsiunile date de factorii de confuzie se pot folosi ca metod de analiz: analiza pe perechi; analiza stratificat, metoda Mantel-Haentzel, pentru eliminarea factorilor de confuzie; analiza de regresie logistic care permite msurarea efectului pe care l determin mai muli factori de risc asupra efectului global. Avantajele anchetelor cazuri-control: realizarea anchetei este mai facil; sunt ieftine; perioada de observare este mai mic (realizarea mai rapid);

34

 frecvent lotul test este alctuit din cazuri clinice (bolnavi internai n spital, deci acces facil pentru investigator); indicate pentru boli rare i/sau boli cu perioad de laten mare. Limitele anchetelor cazuri-control: nu permite o estimare direct a riscurilor; nu permite o estimare direct a forei de asociaie (ci o estimare indirect a OR); pot induce distorsiuni de selecie, de informaie, de confuzie; alegerea grupului control care este foarte important creeaza deseori probleme.

VII.3. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE I OPERATIONALE

Anchetele epidemiologice experimentale i operationale sunt singurele studii epidemiologice n msura s dovedeasc relaia cauzal sau eficacitatea unor decizii diagnostice i organizatorice. Principalele domenii de aplicare a acestor tipuri de anchete epidemiologice sunt: a. Evaluarea eficacitii vaccinurilor noi n protecia populaiei mpotriva bolilor transmisibile. b. Experimentarea n vederea introducerii n practica medical a unor medicamente noi, dup ce acestea au fost verificate n laborator i pe animale de experien. c. Demonstrarea valorii unor conduite terapeutice noi fa de cele uzuale n momentul respectiv. d. Evaluarea anumitor forme de organizare a asistenei medicale. e. Au fost efectuate pe subieci umani cercetri privind etiopatogenia anumitor maladii. Acest tip de experiment este interzis de legislaia multor ri datorit aspectelor etice i deontologice pe care le implic.

VII.3.1. Metodologie
Anchetele epidemiologice experimentale i operaionale prezint deosebiri eseniale fa de anchetele analitice: n epidemiologia experimental factorul de risc este controlat de ctre epidemiolog. Acesta constituie un lot martor i un lot test asemntoare. Lotului test i se administreaz factorul de risc (sau de protecie cel mai frecvent). Lotului martor i se administreaz un preparat n aceeai form de prezentare i cu acelai mod de administrare, din care ns lipsete partea activ (un aa numit placebo). n realitate, metodologia nu este chiar att de simpl, se folosesc metode de administrare orb sau dublu orb. Alctuirea lotului martor i a lotului test este mult mai uoar n epidemiologia experimental dect n cea analitic. n anchetele analitice populaia s-a preselectat prin expunere la factorul de risc, iar expunerea la factorul de risc nu este ntmplatoare. A gsi perechea perfect asemntoare este foarte dificil, teoretic aproape imposibil. n studiile experimentale ns, avnd posibilitatea s controlm factorul de risc, putem stabili de la nceput dou loturi identice, urmnd ca abia dup aceea s administram unuia factorul de risc sau de protecie, iar celuilalt lot placebo-ul. Din motive etice i deontologice, experimentarea factorilor de risc este aproape totdeauna imposibil. n anumite limite, este posibil experimentarea factorilor de protectie (exemplu: vaccinuri) dar i n acest caz se pun probleme etice, n sensul c nu este corect ca persoanele din lotul martor s fie private de beneficiul factorului de protetie (al vaccinrii n acest exemplu).

VII.3.2. Administrarea factorului de risc sau de protecie

Se poate efectua direct, experimentatorul i loturile fiind ncunotiinate la acest fapt. Nu trebuie s insistm c un asemenea experiment introduce multipli factori de eroare. Pentru a elimina distorsiunile hetero i isoinfluente experimentul n epidemiologie trebuie s se fac prin metoda orb sau dublu orb. I.1.1.30. Metoda "simplu orb" n metoda orb sau cum mai este denumit simplu orb se lucreaz cu 2 loturi identice, crora li se administreaza produsul activ i respectiv placebo-ul. Experimentatorul cunoate care din cele 2 produse este activ i care inactiv, dar persoanele din cele 2 loturi nu stiu acest lucru.

35

Acest mod de experiment poate fi considerat pn la un punct ca fiind corect i obiectiv. Totui, datorit faptului c experimentatorul cunoate care este produsul activ, pot apare 2 grupuri de erori: atenia cu care experimentatorul urmrete cele 2 loturi difer, n sensul unei atenii mai mari fa de lotul test, care pe de o parte poate fi sesizat de persoanele din cele 2 loturi, iar pe de alt parte poate face ca experimentatorul s nu sesizeze anumite aspecte care apar n lotul martor (considerat de ctre acesta mai putin interesant); modul de redactare i comunicare al rezultatelor obinute n cele 2 loturi este incontestabil influenat de faptul c experimentatorul tie care este produsul activ i stie la ce efecte s se atepte din partea lui. I.1.1.31. Metoda "dublu orb" Datorit erorilor care pot s survin n experimentul orb se prefer experimentul dublu orb, care prezint avantaje incontestabile. n experimentul dublu orb, nici loturile i nici experimentatorul nu cunosc care este produsul activ i care este placebo-ul. Experimentatorul primete produsele n ambalaje identice, dar care au numere de serie diferite. n momentul cnd comunic rezultatele, indic i numrul de serie al produsului administrat, i numai conductorul experimentului este n msur s separe fiele cazurilor care au primit produsul activ de cele ale cazurilor crora li s-a administrat placebo-ul. Este evident c n acest tip de experiment obiectivitatea rezultatelor nu mai poate fi pus la indoial.

VII.3.3. Schema generala a unei anchete epidemiologice experimentale

Este urmtoarea: (1). se aleg 2 loturi de subieci ct mai asemanatoare ntre ele; (2). se administreaz lotului martor un produs cu caracteristici similare, dar fr componenta activ (placebo); (3). se adminstreaz unui lot (lotul test) produsul activ (factor de risc, factor de protecie); (4). administrarea este de preferat s se efectueze dup metoda dublu orb, dar se poate folosi i metoda orb sau chiar formula simpl cu cunoaterea de ctre subieci a factorului activ; (5). se consemneaz rezultatele aprute i se calculeaz (dup metodologia prezentat la anchetele analitice), riscul bolii (decesului) la expui, riscul bolii (decesului) la nonexpui, riscul relativ i riscul atibuibil i se face analiza i interpretarea acestor valori; (6). se efectueaz testarea statistic a deosebirilor constatate (prin testul U, t sau 2); (7). se efectueaz inferena epidemiologic (n cazul n care cercetarea s-a facut pe eantioane) dup metoda Cornfield sau Miettinen pentru riscul relativ i Miettinen sau Walter pentru riscul atribuibil, pentru a stabili intervalul de ncredere al riscurilor n populaia global.

VIII. EXAMENELE MEDICALE DE MAS

Cunoaterea i studiul morbiditii se poate face: pe baza unui sistem informaional sanitar; prin anchete (examene) medicale. Examenele medicale de mas urmaresc identificarea de prezumpie sau/i stabilirea real a bolilor sau altor caracteristici biologice sau comportamentale ntr-o populaie. Examenul de screening i anchetele de prevalen fac parte din examenele medicale de mas. Sunt anchete epidemiologice transversale i au caracter observaional.

VIII.1.

STUDIILE DE PREVALEN (ANCHETELE TRANSVERSALE)

Sunt examene medicale care se realizeaz ntr-un interval relativ scurt de timp, ntr-o populaie bine definit, ocazie cu care se poate nregistra att expunerea ct i rezultatul (boala). Studiile de prevalen pot fi: pur descriptive, oferind informaii despre variabile n mod separat (cte boli sau cte situaii comportamentale se gsesc n populaie);

36

 de tip caz-control, nregistrndu-se concomitent prezena bolii i prin investigaie anamnestic, prezena unor variabile (caracteristici biologice, genetice, comportamentale) nainte de momentul examenului (care au precedat boala).

VIII.1.1. Scop
s determine prezenta bolii, a incapacitii sau a unor caracteristici personale; s produc indicatori de msurare ai strii de sntate a populaiei; s permit cunoaterea distribuiei unor factori de risc n populaia examinat, concomitent prezenei sau asociai bolii. diagnosticul strii de sntate a populaiei; stabilirea unor prioritati n actiunile de interventie; n programare i planificare sanitara; evaluarea unor actiuni; n determinarea prezentei asociatiilor epidemiologice.

VIII.1.2. Domenii de aplicare

VIII.1.3. Conditii pentru realizare

s corespund unei nevoi reale; scopurile anchetei sa fie clar formulate: administrativ, de planificare; prescriptiv (de identificare a bolnavilor n vederea tratrii lor); s fie examinate resursele disponibile sau care pot fi obtinue; stabilirea de prioriti n funcie de resurse; stabilirea criteriilor de evaluare a aciunii; stabilirea metodologiei anchetei; organizarea n detaliu a aciunii; pregatirea prealabil a populaiei.

VIII.2.

SCREENINGUL

VIII.2.1. Definiie
Screeningul este o examinare de mas care const n aplicarea unui ansamblu de procedee i tehnici de investigaie asupra unui grup populaional n scopul identificarii de prezumie a unei boli, anomalii sau factori de risc. Screeningul a fost la mod n anii 60, dar apoi a nceput s scad interesul fa de el pentru c s-a dovedit c examenele de screening nu au eficien mare. Astzi, screeningul se practic doar pentru anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea. Ipotezele care stau la baza practicrii screeningului: ntr-o populaie exist boli i bolnavi necunoscui datorit unor nevoi nesimite, neexprimate sau nesatisfcute; identificarea bolii n perioada ei de laten face ca eficacitatea i eficiena interveniilor s fie mare; tratamentele efectuate n stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine i mai eficace (boala nu se agraveaz, s-ar preveni decesele premature).

VIII.2.2. Scopuri
(1). Mentinerea sntii i prevenirea bolii n ipoteza n care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc. Prin acest scop, screeningul poate fi ncadrat n msurile de profilaxie primar. (2). Depistarea precoce a bolilor. Prin acest scop, screeningul are un caracter prescriptiv. (3). Determinarea prevalenei unei boli sau factor de risc. Prin acest scop, screeningul este un instrument pentru planificarea i programarea sanitar. (4). Diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti. (5). Evaluarea unei actiuni, a unor programe. (6). Determinarea prezentei unei asociaii.

37

Screeningul face parte din categoria procedeelor de depistare precoce a bolilor i prin aceasta, se ncadreaz n masurile de profilaxie secundar. Depistarea precoce a bolilor (surprinderea punctului critic, n istoria natural a unei boli, nainte de care aplicarea unei terapii este mai eficace dect dup acest punct critic) se poate realiza nu numai prin screening ci i prin alte procedee: depistarea pasiv-activ (cutarea cazurilor): se face cu ocazia examenelor medicale curente (consultaii) cnd pacientul se prezint la medic pentru anumite acuze iar medicul, dup consultaia acordat pentru acuzele pacientului, aplic procedee i tehnici de investigaie pentru boala/bolile pe care dorete s le depisteze; examenele periodice de sntate care se fac: la vrste nodale (mai ales copii, n unele ri i aduli) ocazie cu care se caut bolile care au o frecven ateptat mai mare la vsta respectiv; la persoanele la risc nalt care sunt supuse unor examene la intervale regulate n vederea determinrii apariiei bolii (sugari, gravide, etc.); n unele ri se practic aa-numitul check-up, care const n controlul sntii, din iniiativa persoanei sau a patronului i care se face n cadrul unui serviciu special.

VIII.2.3. Modelul general al unui examen de screening

Din populaia int se alege un eantion care, n urma aplicarii unui test de screening se va mpri n 2 loturi: unul alctuit din persoane probabil bolnave (persoanele din eantion la care rezultatul testului a fost pozitiv) i celalalt alctuit din persoane probabil sntoase (persoanele din eantion la care rezultatul testului a fost negativ). Screeningul este urmat de 2 faze: (1). Faza de diagnostic n care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru confirmarea bolii suspectate. (2). Faza terapeutic i de supraveghere medical Testele de screening trebuie s fie att de bune nct s ofere posibilitatea de a detecta ct mai muli bolnavi din toat populaia examinat. Este de ateptat ca proporia real bolnavilor s fie mai mare n rndul celor probabil bolnavi dect n rndul celor probabil sntoi. De obicei, screeningul se practic n populaii la risc nalt pentru c n aceste grupuri populaionale, probabilitatea ca diagnosticul prezumptiv s fie diagnostic cert este mare.

VIII.2.4. Criteriile de alegere a bolilor care s fac obiectul unui screening

(1). Boala s constituie o problem de sntate (prevalena mare, gravitate mare prin consecinele sale medicale i sociale: evoluie fatal, absenteism, invaliditate). (2). Boala s fie decelabil n etapa de laten sau n formele sale de debut asimptomatic. (3). S existe probe capabile s deceleze boala. (4). Testul de screening s fie acceptabil din punctul de vedere al populaiei. (5). Istoria natural a bolii s fie cunoscut i neleas. (6). S existe faciliti (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistai c ar avea boala. (7). Tratamentul s fie acceptat de bolnavi. (8). Boala i strategia de tratament i supraveghere s fie agreate de administraia sanitar. (9). Costul aciunii s nu fie exagerat de mare. (10). Inelegerea de ctre medic sau echipa de medici c un examen de sntate constituie debutul unui proces lung de supraveghere medical a celor bolnavi.

VIII.2.5. Modaliti de realizare a unui screening

1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de ctre persoana investigat. Sunt indicate, n special, pentru screeningul care vizeaz comportamentele i n anchetele fcute n gospodrii. Limite: sunt supuse unor distorsiuni care in de memoria celor chestionai (de aceea, perioada recurent nu trebuie s fie mai mare de 2-4 spt.) i de intervievatori. 2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic i paraclinic).

38

Condiii: examenul s fie standardizat; probele s fie simple, ieftine; examenul s inteasc mai multe boli. n prezent screeningul se practic pentru acele boli pentru care exist probe paraclinice valide de identificare a bolii. Nu toate probele pentru screening sunt valide pentru diagnostic, fie c probele nu sunt bune pentru stabilirea diagnosticului, fie c pragul nu este valid.

VIII.2.6. Calitatile probelor de screening

s nu fac ru; s poat fi aplicate rapid; s aib cost redus; s fie simple; s fie acceptate de ctre populaie; s aib o validitate corespunztoare; s aib o reproductibilitate (fiabilitate) care s ofere o consisten bun; s aib randament mare; s aib o valoare predictiv bun. Validitatea reprezint capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pus s identifice (frecvena cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprim i se msoar prin sensibilitate i specificitate. Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala. Exprima proporia rezultatelor pozitive n masa bolnavilor. Este o probabilitate condiionat: exprim probabilitatea de a fi pozitiv cu condiia de a fi bolnav. Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala. Exprima proporia rezultatelor negative n masa nonbolnavilor. Este o probabilitate condiionat: exprim probabilitatea de a fi negativ cu condiia de a nu fi bolnav. Alegerea testului i determinarea validitii trebuie fcute nainte de declanarea screeningului. Validitatea se determin a priori prin aplicarea probei (testului) pe un eantion mic (100-200 persoane), cunoscndu-se care sunt bolnavii de boala ce urmeaz a fi depistat n populaie (boala care face obiectul screeningului) din acest eantion. Rezultatele obtinute se introduc intr-un tabel de contingenta 2x2. Boala + Rezultatul probei de screening + Total RP FN B FP RN NB P N n Total

unde: RP= real pozitivi (bolnavii la care rezultatele au fost pozitive) FP= fals pozitivii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost pozitive) FN= fals negativii (bolnavii la care rezultatele au fost negative) RN= real negativii (persoanele nonbolnave la care rezultatele au fost negative) P= pozitivii (persoanele la care rezultatele au fost pozitive) N= negativii (persoanele la care rezultatele au fost negative) B= bolnavii NB= nonbolnavii n= efectivul eantionului

39

Sensibilitatea nu este complementar cu specificitatea. Cnd sensibilitatea creste, specificitatea scade dar nu n aceeasi msur. Sensibilitatea este complementar cu proporia fals-negativilor:

Specificitatea este complementar cu proporia fals-pozitivilor:

Rezult c: prob cu sensibilitate mare va determina o populaie a fals-negativilor mic, deci se vor pierde puini bolnavi. n general, n screening i n special cnd boala este grav se prefer probe cu sensibilitate nalt; prob cu specificitate mare va determina o proporie a fals-pozitivilor mic. Probele cu specificitate nalt sunt de preferat pentru diagnosticarea bolii. n screening se prefer teste cu specificitate mare atunci cnd din considerente de cost nu dorim s ncarcm faza de diagnostic. Este de dorit ca i sensibilitatea i specificitatea probei s fie mari. Validitatea unei probe de screening depinde de pragul de separare ales pentru prob, schimbarea pragului determinnd modificarea sensibilitii i specificitii. Creterea validitii se poate face prin aplicarea mai multor teste n serie sau n paralel. Valoarea predictiva este important pentru clinician, care este interesat s adopte o prob care s aib ansa cea mai nalt de a identifica corect boala. Valoare predictiv pozitiv (valoarea predictiv a unui rezultat pozitiv) exprim proporia realpozitivilor n masa pozitivilor. Este o probabilitate condiionat: exprim probabilitatea de a fi bolnav cu condiia de a fi pozitiv.

P(B/P) Valoarea predictiv negativ (valoarea predictiv a unui rezultat negativ) exprim proporia real-negativilor n masa negativilor. Este o probabilitate condiionat: exprim probabilitatea de a nu fi bolnav cu condiia de a fi negativ.

P(NB/N) Valoarea predictiv a unei probe nu depinde de alegerea pragului de separare. Ea depinde de prevalena bolii n populaie. Determinarea probabilitii post-test a diagnosticului (teorema Bayes) Relaia:

exprim care este probabilitatea bolii la pozitivi, sau care este ansa de a fi bolnavi.

40

Pr(B)= probabilitatea bolnavilor (prevalenta bolii B/n) Sb= sensibilitatea probei Sp= specificitatea probei Reproductibilitatea sau consistena unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care poate fi dovedit cnd o msuratoare se repet n condiii identice (capacitatea probei de a da rezultate asemntoare atunci cnd este aplicat n conditii asemntoare, n aceeasi populaie, de ctre persoane diferite). Reproductibilitatea probei nu trebuie confundat cu acurateea (exactitatea). Acurateea reprezint gradul n care msurtoarea sau estimarea bazat pe o anumit msurtoare prezint valoarea reala a caracteristicii msurate. Reproductibilitatea nalt a unei probe nu garanteaz i o validitate nalt. Validitatea nalt a unei probe ofer, de regul, i o reproductibilitate nalt. Pentru ca o prob s fie ct mai reproductibil este necesar ca: proba s fie standardizat; personalul s fie antrenat; s se asigure controlul. Masurarea reproductibilitii unei probe necesit prezentarea datelor obinute de ctre observatori diferii ntr-un tabel de contingen 2x2 sau r x k. Rezultate observator I + Total Rezultate observator II + a c a+c b d b+d a+b c+d n Total

Exist mai multe modaliti de msurare a reproductibilitii. Cele mai frecvente sunt: 1.Coeficientul simplu de reproductibilitate observat sau procentul de concordan este raportul dintre suma rezultatelor concordante i numrul total al persoanelor examinate.

2.Coeficientul de corelaie intraclas sau coeficientul de concordan Kappa (K)

unde: Po= proporia observat a concordanei Pr= proporia ateptat Coeficientul Kappa poate lua valori ntre 1 i +1. K=-1 semnific lipsa total a unei reproductibiliti (discordan total) K=+1 semnific reproductibilitate maxim (toate rezultatele sunt similare) ntre aceste valori se obin intensiti diferite ale coeficientului de concordan K.

VIII.2.7. Tendine actuale n screening

folosirea examenelor automate; controlul periodic de sntate al celor la risc nalt (vrste nodale). Nu s-a renuntat la examenele periodice de sntate n cazul bolilor care reprezint risc crescut la diferite grupe i vrste.

VIII.3.

EXAMENE PROFILACTICE DE MASA

(1). Pentru cunoaterea strii iniiale de sntate;

41

(2). La intrarea ntr-o colectivitate organizat; (3). Examene profilactice periodice; (4). Examene profilactice speciale.

VIII.4.

DISPENSARIZAREA

aciune de supraveghere medical activ de mas; vizeaz supravegherea activ, medical i individualizat a unor grupe de persoane, bolnave sau sntoase. Etape: (1). Depistarea; (2). Stabilirea planului terapeutic, stabilirea de obiective; (3). Control activ; (4). Evaluare periodic i final. n bolile cronice se urmrete evitarea unor complicaii, reducerea consecinelor bolii. Criterii de selecionare a cazurilor: natura afeciunii; vrsta persoanelor; profesia; numrul persoanelor (nu mai multe de 80-100).

F. METODE DE CERCETARE A CALITII VIEII IX.

IX.1. Obiective
creterea preocuprilor asupra sntii, nu doar asupra bolii; cooperare interdisciplinar; mbuntirea condiiilor de via, dezvoltarea atitudinilor pozitive i a potenialului sanogen; mbuntirea condiiilor grupelor vulnerabile prin mbuntirea calitii vieii unei societi; evaluarea implementrii strategiei "Sntate pentru toi"

MODELE GENERALE

Descriu resursele disponibile pentru toat populaia

IX.2. Criterii IX.2.1.

Srcia ABSOLUT - n funcie de consum RELATIV - n funcie de venituri

IX.2.2.

Alte criterii

populaia neocupat (omeri); dezvoltarea economic: reeaua de drumuri; starea de sntate (povara bolii) poluarea. Indicele Indicele Indicele Indicele dezvoltrii umane (IDU). disparitii ntre sexe (IDS). participrii femeii (IPF) sintetic al srciei (ISS) medie:

IX.3. Indicatori sintetici

1. 2. 3. 4.

42

5. I. srciei economice (ISE) I. privaiunilor n capitalul uman (IPCU) I. privaiunilor n infrastructur (IPI) I. lipsei resurselor bugetelor locale (ILRBL)

IX.4. Utilitate
Aprecierea oportunitii schimbrilor introduse de reforma serviciilor de sntate. Evaluarea impactului acestor schimbri asupra strii de sntate a populaiei.

X.MODELE INDIVIDUALIZATE

Studiaz indivizi sau populaii mici (instrumente detaliate, de natur calitativ care acoper diverse aspecte specifice

XI.

MODELE SPECIFICE BOLII

Evalueaz persoane cu anumite boli sau intervenii medicale probe de screening; supravegherea cazurilor care prezint probleme psihosociale sau a evoluiei bolilor cronice; anchete populaionale pentru depistarea problemelor de sntate; anchete medicale; msurarea rezultatelor n serviciile de sntate sau cercetarea evaluativ; cercetri clinice asupra efectelor unui tratament; analize cost-utilitate n vederea alocrii resurselor sau alegerii ntre mai multe programe alternative pentru tratarea acelorai pacieni. funcia fizic, funcia afectiv, funcia social, ndeplinirea obligaiilor la locul de munc i n gospodrie, durerea, alte simptome

XI.1. Obiective

XI.2. Criterii

XI.3. Instrumente
Selectarea n funcie de: proprietile psihometrice, tip, metod de administrare, mediul cultural.

XI.4. Utilitate
Evaluarea economic de tip cost-utilitate (QUALY - anii de via ajustai cu calitatea, index care combin modificrile n supravieuire cu calitatea vieii pacienilor pentru a evalua beneficiul adus de intervenie) Modelul de analiz poate contura 4 dimensiuni fr a epuiza domeniul complex al indicatorilor de calitate a vieii. Punctele de referin sunt, n primul rnd, calitatea vieii personale, sfera privat a individului, n al doilea rnd calitatea societii aa cum este ea perceput de ctre oameni, n al treilea rnd, relaia individului cu societatea iar n ultimul satisfacia/insatisfacia cu viaa. Pentru a caracteriza sfera vieii personale a oamenilor, pot fi incluse n analiz urmtoarele componente: starea de sntate, veniturile, locuina, familia, relaiile cu vecinii, locul de munc, securitatea personal.

43

Pentru a obine o imagine asupra societii aa cum este ea filtrat de percepiile oamenilor vor fi abordate urmtoarele probleme: calitatea nvmntului, calitatea asistenei medicale, calitatea serviciilor de asisten social, calitatea conducerii societii, evaluarea activitii administraiei locale, percepia conflictelor sociale, accesul la educaie i posibilitatea obinerii unui loc de munc. Relaia individului cu societatea n care triete reprezint o rezultant a condiiilor pe care le experimenteaz la nivel personal i a celor pe care le ofer, la nivel macro, aceast societate. Aceast relaie se refer la ncrederea n oameni, ncrederea n instituii i participarea la viaa politic i social. n final, va fi luat n considerare evoluia unui indicator care reprezint o rezultant a tuturor condiiiilor pe care le experimenteaz oamenii n viaa lor i anume satisfacia cu viaa. Toi indicatorii analizai vor fi msurai pe o scal cu 5 grade de intensitate: 1: foarte sczut (ru), 2: sczut (ru), 3: nici sczut (ru), nici ridicat (bun), 4: ridicat (bun), 5: foarte ridicat (bun). Scala a fost recodificat iar datele sunt prezentate n categorii: sczut (ru) = 1+2, ridicat (bun) = 4+5. Diferenele pn la 100% sunt reprezentate de procentul indivizilor indecii (varianta 3) i de non-rspunsuri. Datele incluse n analiz trebuie nelese din perspectiva tendinei de schimbare n timp (cretere, scdere, meninere la niveluri aproximativ constante) pe de o parte, i pe de alt parte, ca valori exprimate: o proporie de peste 50% dintre subieci exprimnd aprecieri pozitive (sau satisfacie) pentru anumit un aspect al vieii este interpretat ca indicnd un punct de suport n viaa oamenilor, n timp ce majoritatea oamenilor care exprim aprecieri negative fa de un domeniu este considerat a indica un element critic.

44

G. BIBLIOGRAFIE
1. Borbasi, S., Hawes, C., Wilkes, L., Stewart, M., May, D. (2002) Measuring the outputs of
Australian nursing research published 1995-2000. Journal of Advanced Nursing, 2002 Jun.; 38(5): 489-97.

2. Cadariu, Andrei-Achimas - "Metodologia Cercetrii tiinifice Medicale" - Editura Universitar

"Iuliu Haieganu", Cluj-Napoca, 1998

3. Department of Health (1994) Supporting Research and Development n the National Health
Service. The Culyer Report. London: HMSO.

4. Enchescu, Dan i Marcu,Mihai-Gr. - "Sntate Public i Management Sanitar" - Ed. ALL,

Bucureti, 1999

5. Murean P. - Manual de metode matematice n analiza strii de sntate. Ed. Medical,

Bucureti, 1989

6. Vulcu, Liviu - "Sntate public" - vol. I, II i III - Ed. U.L.B.S., Sibiu, 2005

45