Teritorii de inervaie senzitiv i motorie ale membrelor inferioare.

Plexul lombar i sacral Plexul lombar

Plexul lombar se formeaz prin anastomoza ramurilor anterioare ale primilor trei perechi de nervi spinali lombari (L 1, L 2, L 3) i parial T12 i L4. Prin ramurile sale asigur inervaia unor teritorii voluntare, fcnd parte din plexurile somatice. Dup anastomoza ramurilor anterioare menionate, plexul capt o form triunghiular cu o margine medial n raport cu corpurile vertebrelor lombare, de pe marginile lateral i inferioar desprinzndu-se ramurile colaterale (lungi i scurte), precum i cele dou ramuri terminale. Este situat anterior de procesele costiforme, ntre fasciculele musculare ale psoasului mare, o parte din ramurile acestui plex se identific n raport de acest muchi, astfel: pe faa anterioar a muchiului se afl nervul genitofemural; medial nervul obturator; lateral- nervul illiohipogastric, ilioinghinal, femural cutanat lateral i nervul femural. Modul de constituire al plexului este urmtorul: ramurile anterioare ale nervilor spinali T12-L1 formeaz un trunchi care se va mpri ntr-o ramur superioar din care va pleca nervul iliohipogastric i nervul ilioinghinal i o ramur inferioar care, mpreun cu ramura superioar a lui L2, va forma nervul genitofemural n. cutanat femoral lateral (L1-L3). Ramura inferioar a lui L2, mpreun cu ramurile anterioare ale lui L3 i parial L4 vor forma un trunchi din a crei diviziune anterioar se formeaz nervul nervul obturator, iar din diviziunea posterioar se constituie nervul femural i nervul femural cutanat lateral. Nervul L4 particip i la formarea plexului sacral prin ramura care o trimite la L5 formnd trunchiul lombosacral, fiind denumit nerv n furc.Ramurile plexului lombar sunt legate de lanul simpatic prin ramurile comunicante care trec printre arcadele muchiului psoas. Ramurile plexului lombar sunt colaterale i terminale. Ramurile colaterale ale plexului lombar sunt scurte reprezentate de mici ramuri musculare pentru muchii: intertransversari lungi, ptrat al lombelor, psoas i lungi reprezentate de nervul iliohipogastric, nervul ilioinghinal, nervul genitofemoral i nervul cutanat femural lateral. Ramurile terminale sunt: nervul obturator i nervul femural.

Nervul iliohipogastric (T 12- L1), mpreun cu nervul ilioinghinal apare pe marginea lateral a muchiului psoas, coboar posterior de polul inferior al rinichiului pe muchiul ptrat al lombelor. Trimite 2 ramuri cutanate (superior de creasta iliac): - ramura cutanat lateral se distribuie tegumentului poriunii antero-laterale a peretelui abdominal i poriunea postero-lateral a regiunii gluteale - ramura cutanat anterioar se distribuie tegumentului regiunii pubiene. Teritoriul motor este reprezentat de muchiul oblic intern i transvers abdominal. Nervul ilioinghinal (T 12-L1), d urmtoarele ramuri: - ramuri colaterale motorii care sunt destinate muchiului transvers abdominal i muchiului oblic intern abdominal; - ramuri terminale cutanate, pentru pielea poriunii supero-mediale a coapsei iar prin nervii scrotali (labiali) anteriori, inerveaz tegumentul scrotului i a rdcinii penisului la brbat, respectiv tegumentelor labiilor mari i al muntelui pubelui la femeie. Nervul genitofemural (L1 L2) perforeaz muchiul psoas i coboar pe faa anterioar a acestuia i prezint 2 ramuri terminale: - ramura femural trece prin lacuna vascular, lateral de artera femural i trimite o ramur senzitiv pentru tegumentul peretelui superior al trigonului femural; - ramura genital, trece n canalul inghinal prin inelul inghinal profund, posterior de funiculul spermatic, inervnd motor muchiul cremaster i senzitiv tegumentul scrotului la brbat. La femeie nsoete ligamentul rotund al uterului prin canalul inghinal, inervnd senzitiv tegumentul muntelui pubelui, respectiv a labiilor mari. Nervul cutanat femural lateral (L2-L3) de pe marginea lateral a muchiului psoas , avnd superior nervii iliohipogastric i ilioinghinal, se ndreapt spre incizura situat sub spina iliac anterosuperioar fiind aezat pe muchiul iliac. Prin intermediul fasciei muchiului iliac, nervul femural cutanat lateral drept vine n raport cu peritoneul, cecul i apendicele, iar cel stng cu colonul sigmoid. La acest nivel este ncruciat de vasele circumflexe iliace profunde(ramuri din artera iliac extern) i poate schimba ramuri cu nervul femural. Dup ce iese din pelvis n regiunea anterioar a coapsei, n unghiul lateral al trigonului femural este ncruciat de vasele circumflexe iliace superficiale (ramuri din artera femural). Inerveaz senzitiv

tegumentul regiunii antero-laterale a coapsei pn la nivelul genunchiului i tegumentul poriunii supero-laterale al coapsei i regiunii gluteale. Nervul obturator (L2-L4), ramur terminal medial a plexului lombar. Traiect i raporturi: se formeaz n profunzimea muchiului psoas, ajungnd pe partea medial a muchiului, venind n raport medial cu trunchiul lombosacral. Coboar anterior de articulaia sacroiliac, acoperit anterior, fie de bifurcaia vaselor iliace comune, fie de cea a vaselor iliace interne. Este ncruciat anterior la distan de canalul deferent la brbat sau de ligamentul rotund la femeie, venind n raport cu artera obturatoare. mpreun cu vasele obturatoare, trece prin aria fosei ovariene, nervul fiind situat n partea supero-lateral a acesteia, iar vasele inferior. Ajunge astfel n canalul obturator, fiind cel mai superior element al mnunchiului vasculonervos omonim. La acest nivel d urmtoarele ramuri: - ramura anterioar, situat ntre muchii obturator extern i adductor scurt i, respectiv, muchii pectineu i adductor lung; din ea se desprind ramurile musculare pentru muchii obturator extern, pectineu, adductor lung, adductor scurt i gracilis i ramuri senzitive pentru tegumentul feei mediale a coapsei n 2/3 inferioare. - ramura posterioar este ramura muscular pentru muchii adductor mare, adductor scurt i obturator extern. - ramuri articulare pentru articulaia oldului Nervul femural (L2L4), a doua ramur terminal a plexului i cea mai voluminoas. Dup formarea sa printre fasciculele musculare ale psoasului, devine evideniabil la marginea lateral a muchiului psoas. Coboar apoi n anul dintre cele dou corpuri musculare (psoas i iliac), fiind acoperit de peritoneul parietal i de fascia iliac, venind n raport la dreapta cu cecul i apendicele, iar la stnga cu colonul sigmoid, mezoul acestuia i cu arterele sigmoidiene. Trece apoi prin lacuna muscular, lateral de artera femural, separat de aceasta prin arcul iliopectineu. La coaps se afl n trigonul femural, acoperit de fascia cribroas. Ramurile colaterale motorii, deservesc muchiul iliopsoas. Ramurile terminale sunt urmtoarele: - ramuri cutanate anterioare i intermediare inerveaz tegumentul feelor antero-mediale ale coapsei, cu excepia teritoriului inervat de nervii genitofemural i obturator

- ramuri musculare se distribuie muchiului croitor(sartorius), cvadriceps femural i pectineu. - ramuri articulare pentru articulaia oldului i a genunchiului - nervul safen, pur senzitiv, singura ramur care nsoete vasele femurale. Traiect i raporturi: se afl n teaca vaselor femurale, nconjurnd anterior, n spiral artera femural, fa de care iniial este lateral apoi medial. Ptrunde cu aceasta n canalul adductorilor pe care ns l prsete, perfornd membrana vastoadductorie mpreun cu artera descendent a genunchiului, devenind posterior muchiului croitor. Apoi perforeaz fascia gambei i devine satelit venei safene mari, coboar pe faa medial a gambei i piciorului pn n apropierea halucelui. Prezint ramuri infrapatelare pentru tegumentul regiunii anterioare a genunchiului, precum i ramuri cutanate crurale mediale pentru tegumentul feei mediale a gambei i regiunii talocrurale, anastomozndu-se cu ramura medial a nervului peronier superficial. Teritoriul de distribuie al nervului femural este: - motor muchiul iliopsoas, croitor, pectineu, adductor lung, cvadriceps femural; el este nervul flexiei coapsei pe pelvis i al extensiei gambei pe coaps.; - senzitiv - tegumentul prii antero-mediale al coapsei, genunchiului, gambei i prii posterioare a marginii mediale a piciorului; genunchiului. articulaia oldului i a

Plexul sacral
Se formeaz prin unirea trunchiului lombosacral (L4) i a ramurii anterioare a ultimului nerv spinal lombar (L5), cu ramurile anterioare ale primilor trei nervi spinali sacrali (S1-S 3). Modul de constituire este urmtorul: ramura anterioar a primului nerv sacral se afl pe marginea superioar a muchiului piriform i se unete la nivelul marii incizuri ischiadice cu trunchiul lombosacral, aflndu-se n raport cu vasele fesiere superioare. Ramura anterioar a lui S2 se afl printre fasciculele muchiului piriform i se mparte ntr-o ramur superioar care se unete cu S1 i o ramur inferioar care se unete cu S3. Ramura anterioar a lui S3 apare la marginea inferioar a muchiului piriform, venind n raport cu vasele fesiere inferioare, unindu-se cu ramura superioar a lui S4. Ramura anterioar a lui S4 se mparte ntr-o ramur superioar ce se unete cu S3 i ntr-o ramur inferioar ce particip la formarea nervului coccigian. Ramurile plexului sacral se ndreapt lateral spre marea incizur ischiadic, dnd plexului aspectul unui triunghi cu baza medial 4

spre foramenele sacrale anterioare, vrful foramenului infrapiriform ce se continu cu nervul ischiadic, marginea inferioar ramurii anterioare lui S3, iar cea superioar trunchiului lombosacral. Plexul sacral este aezat pe peretele posterior al pelvisului venind n raport cu muchiul piriform, acoperit de fascia acestuia i de peritoneul parietal prin intermediul creia vine n raport cu rectul, anse intestinale, iar la femeie cu excavaia rectouterin. Ramurile colaterale ale plexului sacral sunt ramuri scurte pentru muchii nvecinai i ramuri lungi. Ramurile colaterale scurte sunt: Nervul muchiului piriform ( S1-S3) inerveaz muchiul piriform. Nervul muchiului obturator intern (L5,S1,S2) inerveaz muchii obturatori intern i gemen superior. Nervii muchilor ptrat femural i gemen inferior: trunchiul lombosacrat mpreun cu ramura sacral anterioar S1 inerveaz muchii ptrat femural, gemen inferior, precum i articulaia oldului. Ramuri colaterale lungi : Nervul gluteal superior format din unirea ramurii anterioare din L 4- L5 i S1 . Trece prin foramen suprapiriform, ntre muchiul gluteu mijlociu i mic, pn la muchiul tensor al fasciei lata. D o ramur superioar pentru muchiul gluteu mijlociu i gluteu mic i o ramur inferioar pentru muchiul tensor al fasciei lata. Nervul gluteal inferior conine ramurile anterioare ale nervilor spinali L5, S1 i S2, trece prin foramen infrapiriform i inerveaz motor muchiul gluteu mare. Nervul femural cutanat posterior (S1-S3), trece prin foramen infrapiriform i emite ramuri cutanate gluteale inferioare (nervii clunium inferiori), ce inerveaz tegumentul regiunii sacrale i gluteale, precum i ramuri perineale pentru tegumentul scrotului i, respectiv, labiilor mari. Inerveaz tegumentul feei posterioare a coapsei pn la nivelul genunchiului. Nervul ischiadic se formeaz din trunchiul lombosacral L4-L5 i ramurile anterioare a nervilor spinali sacrali S1,S2,S3. Reprezint singura ramur terminal a plexului sacral i n acelai timp cel mai voluminos nerv al organismului. Raporturi i traiect: Trece prin foramen infrapiriform, acoperit de muchiul gluteu mare. La ieirea din pelvis medial de el se afl vasele fesiere inferioare i mnunchiul vascular ruinos intern, nervul ruinos, iar posterior, nervul femural cutanat posterior. n regiunea fesier trece peste tricepsul coxal (format de muchii gemeni i obturator intern), culcat pe muchiul ptrat femural, acoperit de muchiul fesier mare. 5

n regiunea posterioar a coapsei, iniial se afl medial, apoi trece n axul longitudinal, fiind ncruciat posterior de capul lung al muchiului biceps femural, care trece dinspre medial spre lateral. Lateral vine n raport cu muchiul vast lateral, capul scurt al muchiului biceps femural, cu arterele perforante, iar medial cu muchii semitendinos i semimembranos. n jumtatea inferioar a regiunii poplitee devine superficial, ntre muchii semimembranos i biceps femural, avnd anterior i medial, vasele poplitee. La acest nivel, cel mai adesea, se mparte n cele dou ramuri terminale: nervul fibular(peronier) comun i nervul tibial. Ramurile sale colaterale sunt fie senzitive articulare, pentru articulaia coxofemural i a genunchiului, fie musculare pentru muchiul biceps femural (capul lung i scurt), semitendinos, semimembranos, adductor mare. Reprezint nervul extensiei coapsei pe pelvis i al flexiei gambei pe coaps. Ramurile terminale ale nervului ischiadic sunt: 1) Nervul peronier comun (L4-S2) reprezint ramura terminal lateral a nervului ischiadic. Traiect i raporturi: n regiunea poplitee este superficial, medial de muchiul biceps femural, care este muchiul su satelit. Trece apoi ntre tendonul muchiului biceps femural i capul lateral al muchiului gastronemian, nconjoar capul fibulei, la nivelul colului chirurgical, fiind aezat ntre os i originea muchiului peronier lung. Ajuns n dreptul septului intermuscular al gambei, l perforeaz i ptrunde n regiunea anterioar unde se mparte n ramurile sale. Ramurile colaterale senzitive sunt: - nervul sural cutanat lateral pentru tegumentul feei laterale a genunchiului i antero-lateral a gambei; - ramura comunicant peronier care se anastomozeaz cu nervul cutanat sural medial n partea inferioar a gambei, formnd nervul sural i inervnd senzitiv tegumentul feei postero-laterale a gambei i a piciorului. Ramurile terminale sunt: a) nervul peronier superficial , se desprinde din nervul peronier comun n grosimea muchiului peronier lung, trece apoi ntre cei doi muchi peronieri, iar n treimea inferioar a gambei perforeaz fascia crural , devenind superficial i se mparte n ramurile sale terminale: ramuri musculare pentru muchiul peronier lung i muchiul peronier scurt

II) -

nervul cutanat dorsal medial care emite trei ramuri digitale dorsale pentru

faa medial a halucelui i pentru feele care se privesc ale degetelor II i III (spaiul nervul cutanat dorsal intermediar din care se

desprind nervii digitali dorsali pentru feele care se privesc ale degetelor III-IV ( adiacente spaiilor interdigitale III i IV) b)nervul peronier profund, se desprinde din nervul peronier comun, ntre muchiul lung peronier i fibul, apoi se aeaz ntre membrana interosoas i muchiul lung extensor al degetelor. nsoete artera tibial anterioar, formnd mpreun cu vena tibial anterioar mnunchiul vasculonervos anterior al gambei. n traiectul su d ramuri musculare pentru muchii tibial anterior, extensor lung al degetelor, extensor lung al halucelui, peronier al treilea i extensor scurt al degetelor, precum i ramuri senzitive prin nervul digital dorsal al feei laterale a halucelui i nervul digital dorsal al feei mediale a degetului II. Teritoriul de inervaie al nervului peronier comun: - motor: muchii din loja antero-lateral a gambei i muchiul extensor scurt al degetelor; este nervul extensiei dorsale a piciorului pe gamb i extensor al degetelor, menine concavitatea boltei plantare. -senzitiv: tegumentul regiunii antero-laterale a gambei i feei dorsale a piciorului (cu excepia marginii laterale inervat de nervul sural, precum i a ultimei falange a degetelor inervate de nervii digitali plantari, ramuri din nervul tibial). 2) Nervul tibial (L4 -S 3), reprezint ramura de bifurcaie medial a nervului ischiadic. Traiect i raporturi: este nervul care continu direcia nervului ischiadic n axul fosei poplitee, fiind acoperit de fascia gambei, situat cel mai lateral i superficial element al mnunchiului vesculonervos popliteu. Trece apoi printre cele dou capete ale muchiului gastrocnemian, pe sub muchiul popliteu i apoi pe sub arcada muchiului solear. n regiunea posterioar a gambei se afl ntre muchiul triceps sural i muchii profunzi, iar n treimea inferioar a gambei ajunge medial i ptrunde n anul retromaleolar medial unde se mparte n cele dou ramuri terminale: nervii plantar medial i lateral. Prezint ramuri colaterale i terminale. Ramurile colaterale sunt:

- musculare pentru muchii gastrocnemian, solear, popliteu, tibial posterior, flexor lung al degetelor i flexor lung al halucelui . - nervul interosos al gambei se afl pe membrana interosoas pe care o inerveaz alturi de ramuri pentru articulaiile tibiofibular i talocrural i faa posterioar a tibiei -nervul cutanat sural medial care, unindu-se n treimea superioar a gambei cu ramura comunicat peronier, formeaz nervul sural, ce trece posterior de maleola lateral mpreun cu vena safen mic ce se gsete lateral, continundu-se pe marginea lateral a piciorului cu nervul cutanat dorsal lateral, ce emite nervul digital dorsal pentru marginea lateral a degetului mic. Din nervul sural se desprind ramuri calcaneene laterale care, mpreun cu ramurile calcaneene mediale, ramuri directe din nervul tibial, inerveaz tegumentul poriunii laterale, respectiv mediale, a regiunii calcaneene. Ramurile terminale sunt: a) nervul plantar medial nsoete vasele omonime pn la baza primului metatarsian. D urmtoarele ramuri: - ramuri musculare pentru muchii abductor al halucelui, flexor scurt al halucelui, flexor scurt al degetelor i lombricali mediali I-II; - ramuri senzitive: trei nervi digitali plantari comuni, din care se desprind nervii digitali plantari proprii (IV) destinate tegumentului feei plantare a degetelor adiacente primelor trei spaii interdigitale i un nerv digital plantar propriu pentru marginea medial plantar a halucelui, care ns se desprinde direct din nervul plantar medial b) nervul plantar lateral nsoete de asemenea vasele omonime pn la tuberozitatea metatarsianului V. Acesta se mparte ntr-o ramur superficial i una profund. Din ramura profund se desprind ramurile musculare pentru muchiul ptrat plantar, abductor al degetului mic, flexor scurt al degetului mic, adductor al halucelui, lombricalii laterali III-IV i interosoii plantari i dorsali. Din ramura superficial se desprind ramurile senzitive reprezentate de doi nervi digitali plantari comuni pentru tegumentul feei plantare a degetelor adiacente spaiului digital plantar comun. Nervul tibial se distribuie muchilor plantari ai piciorului i flexori ai degetelor. 8 IV interdigital i marginii laterale a degetului mic i o anastomoz pentru al treilea nerv