FACTORES ASOCIADOS AL INICIO PRECOZ DEL ASMA BRONQUIAL EN EL NIO RESIDENTE EN LA ALTURA:

(HOSPITAL IV E. S. SALUD H. REGIONAL MINSA CUSCO, 1998)

AUTOR: COAUTORES:

VICTOR RAUL VALDIVIA CALDERON. RUBEN L. CAPARO OBLITAS. LUIS VELASQUEZ CORDOVA.

I.- RESUMEN: Se estudi al total de nios asmticos del Programa de Control del
Asma Bronquial peditrico del Hospital Nacional del Sur Este - E. Salud y del Club de Asma Bronquial del Hospital Regional MINSA de la ciudad del Cusco, teniendo como

poblacin total 86 nios cuyas edades oscilaron entre 2 y 14 aos, el estudio fue transversal, prospectivo y descriptivo. Con relacin a los resultados, el 45.3% fueron mujeres y el 54.7% son varones; el 58% de ellos inici la enfermedad en los dos primeros aos de vida y el 87% hasta la edad de cinco aos, no xistio diferencia estadistica significativa con el sexo del nio; el 70% tiene algn familiar con alguna enfermedad atpica, entre los que destaca el Asma bronquial y Rinitis alrgica; la efermedad atpica mas asociada al nio asmtico fue la Rinitis alrgica en mas de la mitad de ellos. Por otro lado, se determin que un 12.8% de ellos haba nacido prematuro y 11.6% con bajo peso. Se hall que un 15.1% tuvo el antecedente de tabaquismo materno durante el embarazo, pero con una escasa frecuencia de apenas 9 cigarrillos por mes; el 74.4% de estos nios fueron expuestos casi constantemente a vaporizaciones con Eucalipto, productos mentolados y alcanforados como parte del tratamiento en los procesos respiratorios en los primeros meses de vida. Referente a su alimentacin, un 57% recibi lactancia mixta o artificial, un 44% inicio la ablactancia antes de los seis meses y el 48% recibi lactancia materna con una duracin menor a los doce meses. Se obtuvo asociacin estadisticamente significativa (P<0.05) entre el inicio del cuadro obstructivo con el Antecedente familiar de Asma bronquial, prematurez, lactancia mixta o artificial durante los primeros seis meses de vida, inicio de la ablactancia antes de los seis meses, duracin de la lactancia materna menor a doce meses, exposicin a productos alcanforados, mentolados y las vaporizaciones con eucalipto. Por otro lado, el efecto protector de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, una lactancia con una duracin mayor a los doce meses. Como se puede observar, existen algunas medidas que se pueden aplicar en aquellos nios predispuestos a enfermedades atpicas, para evitar el inicio precoz de la enfermedad.

II.- INTRODUCION: El Asma bronquial es considerada como la enfermedad crnica

ms frecuente en la edad pediatrica en los paises desarrollados, as como en aquellos en vas de desarrollo, con una prevalencia que oscilan en el orden del 10 - 20%
(01-10).

Tiene un gran

componente genetico familiar que predispone a esta enfermedad, pero juegan un rol importante el medio en el que se desarrolla el nio. Diferentes estudios, se han realizado a

nivel del mar (ciudades con humedad relativa superior a 90% y clima clido), este es un medio propicio para la presencia de caros del polvo de casa, mohos anemfilos, intensa polinizacin, artropodos como cucarachas, entre otros, que sonconsiderados como factores descencadenantes del Asma bronquial. Es por ello, que hasta algunos aos se pensaba que el Asma bronquial no debia existir en las ciudades de altura con condiciones climatologicas de baja humedad y temperatura como entre otras ciudades del Per, la ciudad de Cusco. Pero, Adems de los anterior, en la actualidad se ha observado un incremento en la incidencia de esta patologa asociado con una mayor contaminacin atmosfrica; porello, en los ltimos aos el Asma bronquial es considerada como un indicador indirecto del grado de polucin ambiental. Es posible que debido a esta condicin, se este incrementando el nmero de pacientes con Asma bronquial en Cusco. En un estudio anterior determinamos el Perfil Epidemiolgico del Asma Bronquial en el Nio Residente la Altura la finalidad de determinar:
(11),

donde se observ que un importante nmero de estos nios

inici la enfermedad antes de los dos aos de edad. Es por ello, que el presente estudio tiene

Cuales son los factores asociados con el inicio precoz del Asma bronquial en el nio residente en la altura? III.- OBJETIVOS: 3.1.- OBJETIVO GENERAL:
Determinar los factores asociados con el inicio precoz del Asma Bronquial en el nio residente en la altura.

3.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Determinar si los antecedentes familiares de enfermedades atpicas predispone al inicio precoz del Asma Bronquial. Determinar si el tabaquismo materno durante la gestacin predispone al inicio precoz del Asma Bronquial.

Determinar si los antecedentes de Prematurez y el Bajo peso al nacer predisponen al inicio precoz del Asma Bronquial. Determinar la asociacin entre las caractersticas de la ablactancia, lactancia y el inicio precoz del Asma Bronquial.

IV.- MATERIALES Y METODOS: 4.1.- TIPO DE ESTUDIO:

PERIODO EN QUE SE CAPTA LA INFORMACION: EVOLUCION DEL FENOMENO ESTUDIADO: FINALIDAD COGNOCITIVA: PROSPECTIVO. TRANSVERSAL. DESCRIPTIVO.

4.2.- POBLACION DE ESTUDIO: El estudio incluy a los nios asmticos

incluidos en el Programa de Control del Asma bronquial del Hospital IV E. S. Salud y del Club de Asma del Hospital Regional MINSA en la ciudad de Cusco; los cuales cumplieron los siguientes criterios:

4.2.1.- CRITERIOS DE INCLUSION:

Nios con diagnstico de ASMA BRONQUIAL, de acuerdo los protocolos de manejo y diagnstico del Asma bronquial peditrico, de los hospitales en estudio (anexo 02), cumpliendo los requisitos de las Normas y Recomendaciones para el Manejo de Asma en Pediatra. Consenso Nacional. Colegio Medico del Per, 1997 (30). Los nios cuyas edades deben estar comprendidos entre el grupo etreo de 2 aos cumplidos hasta los 14 aos de edad, de ambos sexos, que se encuentren dentro del Programa de Control de Asma Bronquial del Hospital IV E.S.Salud o del Club de Asma Peditrico del Hospital Regional MINSA, de la ciudad del Cusco.

4.2.2.- CRITERIOS DE EXCLUSION:

Nios con diagnstico de Asma bronquial, con historia anterior o actual de TBC pulmonar activa o secuelar, Cardiopatas, Secuelas de bronconeumonas neonatales, Anomalas vasculares, trastornos de la deglucin, cuerpo extrao intrabronquial.

Nios menores de dos aos o mayores catorce aos.

4.3.- DEFINICION OPERACIONAL DE VARIABLES:

4.3.1.- HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDADES ATOPICAS: Forma de medicin: Indirecta. Escala de medicin: Nominal. Instrumento de medicin: Entrevista y encuesta. Definicin: En el presente estudio se consider al Asma Bronquial, Dermatitis atpica, Rinitis alrgica. 4.3.2.- ANTECEDENTE DE TABAQUISMO MATERNO DURANTE EL

EMBARAZO DEL NIO ASMATICO: Forma de medicin: Indirecta. Escala de medicin: De razn. Instrumentos de medicin: Entrevista y encuesta. Definicin: Se consider tanto al tabaquismo activo y al pasivo (intra domiciliario) durante el embarazo del nio. 4.3.3.- ANTECEDENTE DE PREMATUREZ: Forma de medicin: Indirecta. Escala de medicin: Nominal. Instrumentos de medicin: Entrevista y encuesta. Definicin: Se consider a todo aquel recin nacido con una edad gestacional menor de 37 semanas.

4.3.4.- ANTECEDENTE DE BAJO PESO AL NACER: Forma de medicin: Indirecta. Escala de medicin: Nominal. Instrumento de medicin: Entrevista y encuesta. Definicin: Se consider a aquel Recin nacido con un peso inferior a los 2500 gramos. 4.3.4.- ANTECEDENTE DE BAJO PESO AL NACER: Forma de medicin: Indirecta. Escala de medicin: Nominal. Instrumento de medicin: Entrevista y encuesta. Definicin: Se consider a aquel Recin nacido con un peso inferior a los 2500 gramos. 4.3.5.- TIPO DE LACTANCIA: Forma de medicin: Indirecta. Escala de medicin: Nominal. Instrumento de medicin: Entrevista y encuesta. Definicin: Se consider alimento lcteo recibido durante los 6 primeros meses de vida, se consideraron: Lactancia materna exclusiva, lactancia artificial y la lactancia mixta (en el ltimo, se registr la edad de inicio de sucedneos de la leche materna). 4.3.6.- DURACION DE LA LACTANCIA MATERNA: Forma de medicin: Indirecta. Escala de medicin: De razn. Instrumento de medicin: Entrevista y encuesta. Definicin: Se consider a todo el periodo de lactancia materna (en meses). 4.3.7.- INICIO DE LA ABLACTANCIA:

Forma de medicin: Indirecta. Escala de medicin: De razn. Instrumento de medicin: Entrevista y encuesta. Definicin: Se consider la edad del lactante a la cual inici la ingesta de alimentos no lcteos como complemento de su lactancia. 4.3.8.- EXPOSICION A PRODUCTOS MENTOLADOS, ALCANFORADOS Y A VAPORIZACIONES DE EUCALIPTO: Forma de medicin: Indirecta. Escala de medicin: Nominal. Instrumento de medicin: Entrevista y encuesta. Definicin: Se consider a al utilizacin de productos alcanforados, mentolados y a las vaporizaciones de eucalipto (habitual en la ciudad del Cusco, utilizado en cuadros respiratorios). 4.4.- DEFINICION OPERACIONAL DE TERMINOS: 4.4.1.- ASMA BRONQUIAL: Es una enfermedad crnica de las vas areas inferiores que se caracteriza por inflamacin, episodios repetitivos de obstruccin bronquial reversibles espontneamente o con tratamiento e Hiperreactividad bronquial. 4.4.2.- ALTURA: En el presente estudio se consider, a la ciudad del Cusco, ubicada en el piso ecolgico Quechua, a una altura de 3365 m.s.n.m. 4.4.3.- INICIO PRECOZ: Se consider al inicio de cuadros obstructivos y/o utilizacin de broncodilatadores a una edad menor o igual a los 2 aos. 4.5.- FUENTES DE INFORMACION:

Se confeccion una ficha para la recoleccin de datos, en la cual se registraron cada una de las variables obtenidas de los padres de los nios y algunos datos extrados de las historias clnicas de cada Hospital.

Estadsticas del Programa de control de Asma Bronquial peditrico del Hospital IV E. S. Salud de la ciudad del Cusco: Se obtuvo el nmero total de nios inscritos desde su creacin (Enero de 1997) hasta el inicio del estudio (Octubre de 1998).

Servicio de Admisin del Hospital Regional MINSA de la Ciudad de Cusco: Donde se Obtuvo la relacin de nios con diagnstico de Asma bronquial, residentes en la ciudad del Cusco entre el periodo de Enero de 1998 a Octubre de 1998.

4.6.- TECNICAS DE RECOLECCION DE DATOS: Se obtuvieron los datos sobre la base de la Ficha Clnico Epidemiolgica, durante una visita domiciliaria a cada paciente del Programa de Control de Asma Bronquial peditrico del H. IV E. S. Salud y del Club de Asma Bronquial del Hospital Regional MINSA, del Cusco. 4.7.- ANALISIS Y PROCESAMIENTO DE DATOS: La informacin a evaluar fue registrada en una base de datos en el programa estadstico SPSS 7.03, posteriormente analizado en el Programa Estadstico Epi Info 6.04b. Para la asociacin de variables se utiliz el Chi cuadrado y el Odd Ratio (segn el mtodo de Mantel y Haentzel); los textos se presentaron en Microsoft word 97 y los grficos en Microsoft exel para windows 97. La poblacin estudiada para el anlisis se dividi en dos grupos, el primero constituido por aquellos nios asmticos que iniciaron la enfermedad a una edad menor o igual a dos aos y el segundo grupo formado por aquellos con un inicio mayor a los dos aos.

V.- RESULTADOS:
Se tuvo como poblacin total a 86 nios, los cuales en un 81.4% pertenecen al Hospital IV E. S. Salud y en el 18.6% al Hospital Regional del MINSA de la ciudad del Cusco. De esta poblacin el mayor grupo etreo estuvo constituido por los nios de 4 a 7 aos,

los que conforman el 45.3% del total, la edad promedio global es de 7.2 aos. Por otro lado, cuando fueron distribuidos los nios asmticos de acuerdo al sexo, no se observ predominio de ninguno de los grupos. cuadro 01.

CUADRO # 01 DISTRIBUCION DE LOS NIOS ASMATICOS SEGUN LA EDAD Y SEXO.

EDAD SEXO FEMENIN MASCULINO O TOTAL % % ACUMULADO

2-3 4-5 6-7 8-9 10 - 11 12 - 13 TOTAL

7 9 11 3 4 5 39 (45.3%)

5 9 10 8 9 6 47 (54.7%)
MODA: 7 a. PROMEDIO: 7.2 a.

12 18 21 11 13 11 86

14.0 20.9 24.4 12.8 15.1 12.8 100.0

14.0 34.9 59.3 72.1 87.2 100.0

V. MINIMO: 2 a. V. MAXIMO : 13 a.

DESV. STANDARD: 3.24

El 58% de los nios asmticos, inici sntomas de obstruccin bronquial a una edad menor o igual a 2 aos, este valor se incrementa a un 87% hasta los 5 aos y solamente un 13%de los asmticos inicia la enfermedad despus de los 5 aos de edad. Obtuvimos una edad promedio del inicio de sntomas de 33.9 meses, cuadro 02.

Dentro del grupo de nios que iniciaron tempranamente los sntomas, el 52% de ellos fueron nios y el 48% nias; con una relacin nio/nia de slo 1.1/1, (P= 0.5). CUADRO # 02 INICIO DE SINTOMAS DE ASMA BRONQUIAL POR SEXO
EDAD DE INICIO FEMENINO MASCULINO TOTAL % % acumulado

6m2a +2 a 5 a +5a TOTAL

V. MINIMO: 6 m. V. MAXIMO: 144 m.

24 11 4 39 (48%)

26 14 7 47 (52%)

50 25 11 86

58 29 13 100

58 87 100

MODA: 24 m. PROMEDIO: 33.9 m

DESV. ESTANDAR: 28.9

Encontramos que el 69.7% de los nios asmticos tiene antecedentes familiares de alguna enfermedad atpica en sus padres o hermanos. De este grupo de enfermedades atpicas, el Asma bronquial y la Rinitis alrgica fueron las mas frecuentemente halladas, en un 28 % cada una de ellas. Se hall tambien un importante valor en lo referente a Dermatitis atpica y urticaria, cuadro
03.

En el grupo familiar con enfermedades atpicas, los antecedentes maternos son superiores a los paternos, especialmente referente a cuadros de Asma Bronquial y Rinitis alrgica, en una proporcin de 2/1, cuadro 04.

CUADRO # 03 HISTORIA DE ATOPIA EN LA FAMILIA DE LOS NIOS ASMATICOS NUMERO ASMA BRONQUIAL. RINITIS ALERGICA. DERMATITIS A. URTICARIA. TOTAL 24 24 16 14 60 % 27.9 27.9 18.6 17.0 69.7

(*) 18 NIOS TIENEN MAS DE UN FAMILIAR CON UNA ATOPIA.

CUADRO # 04 HISTORIA FAMILIAR DE ATOPIA EN NIOS ASMATICOS

ASMA BRONQUIAL n % RINITIS ALERGICA n % DERMATITIS ATOPICA n % URTICARIA n %

PADRE 5 5.8 8 9.3 3 3.5 3 3.5 MADRE 11 12.8 14 16.3 4 4.7 5 5.8 HERMANOS 11 12.8 7 8.1 10 11.6 8 9.3 27.9 TOTAL 24 24 27.9 16 18.6 14 17.0 Referente al antecedente de tabaquismo materno durante la gestacin del nio asmtico, hallamos que el 15.1% de estos nios estuvieron expuestos durante su embarazo, el mayor porcentaje estuvo constituido por tabaquismo materno pasivo (9.3%), siendo el principal consumidor el padre y un 5.8% de tabaquismo materno activo; promedio cigarrillos fue de slo 9.15. cuadro 05. CUADRO # 05 ANTECEDENTE DE TABAQUISMO MATERNO DURANTE EL EMBARAZO TIPO ACTIVO PASIVO TOTAL 1 - 5 c/m 1 2 3 6 -10 c/m 2 4 6 11 - 15c/m 1 1 2 16 - 20 c/m 1 1 2 TOTAL 5 8 13 el consumo mensual

%
5.8 9.3 15.1

Valor mn: 3 cigarros/mes. Valor mx: 20 cigarros/ mes.

Moda: 8 cigarros/mes. Promedio: 9.15 cigarros/ mes.

D. estndar: 5.06

Hallamos que el 12.8% de los nios asmticos, tienen el antecedente de haber nacido pretrmino, y el 11.6% de nios asmticos naci con bajo peso (cuatro de estos fueron prematuros).
Cuadro 06.

CUADRO # 06 ANTECEDENTE DE PREMATUREZ O BAJO PESO AL NACER ANTECEDENTE PRETERMINO BAJO PESO AL NACER NUMERO 11 10 % 12.8 11.6

Referente a la alimentacin durante los primeros meses, se hall que solamente el 43% de los nios asmticos recibi lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, mientras que el mayor porcentaje recibi lactancia mixta o artificial. Dentro del grupo de nios que recibi lactancia mixta, el 65.1% de ellos empezaron el uso de frmulas lcteas dentro de los dos primeros meses de vida, cuadro 07, 08. La duracin de la lactancia materna en general en los nios asmticos oscil entre 0 a 36 meses, representando el mayor porcentaje, los nios que recibieron por un periodo mayor a los doce meses; el promedio global fue de 14.9 meses, cuadro 09. CUADRO # 07 TIPO DE LACTANCIA DURANTE LOS SEIS PRIMEROS MESES EN NIOS ASMATICO
TIPO DE LACTANCIA

L. M. E. L. MIXTA L. ARTIFICIAL TOTAL

SI 37 43 6 86

% 43 50 7 100

CUADRO # 08 INICIO DE LA LACTANCIA MIXTA

EDAD (meses) RN - <2 m 2m - <4 m 4m - <6 m TOTAL

V. MINIMO: RN V. MAXIMO: 6 meses.

NUMERO 28 12 3 43
CUADRO # 09

% 65.1 27.9 7 100

MODA: 1mes. DESV. ESTANDAR: 1.52 PROMEDIO: 1.83 meses.

DURACION DE LA LACTANCIA MATERNA EN NIOS ASMATICOS

DURACION 0-6m 6 - 12 m 12 - 18 m 18 - 36 m TOTAL

V. MINIMO: 0 m V. MAXIMO: 36 m

NUMERO 16 23 20 27 86

% 18.6 26.7 23.3 31.4 100

MODA: 18 m. . DESV. ESTNDAR: 9.43 PROMEDIO: 14.9m.

Se determin que el 85.6% de los nios asmtico inicio su ablactancia tempranamente, antes de los 6 meses de edad, adems obtuvimos que el promedio de inicio de todo el grupo fue de 4.8 meses, cuadro 10. CUADRO # 10 INICIO DE LA ABLACTANCIA

INICIO ABLACTANCIA 2m - <4 m 4m - <6 m 6m - 8m TOTAL

V. MINIMO: 2 m. V. MAXIMO: 8 m

NUMERO 27 38 21 86

% 31.4 44.2 24.4 100

MODA: 4 m. DESV. ESTNDAR: 1. 49 PROMEDIO: 4. 86 m.

Tambin se investig sobre la utilizacin de productos irritantes que producen hipersecresin a nivel de la mucosa de las vas respiratorias, hallamos que casi tres cuartas partes de estos nios asmticos frecuentemente utilizaban vaporizaciones con eucalipto para el tratamiento de sus procesos respiratorios en los primeros meses de vida, por otro lado tambien, se hall un porcentaje similar de exposicin a productos mentolados y/o alcanforados. Asi mismo se encontr que 49 nios haba utilizado ambos productos (vaporizaciones y los productos alcanforados y mentolados), en sus dos primeros aos de vida y solamente 8 nios del total, no lo haban utilizado. cuadro 11.

CUADRO # 11 EXPOSICION A PRODUCTOS ALCANFORADOS, MENTOLADOS Y VAPORES DE EUCALIPTO DURANTE LOS DOS PRIMEROS AOS

ALCANFOR MENTOL VAPOR DE EUCALIPTO

Ambos productos: 49 nios.

NUMERO 63 64
No expuestos: 8 nios.

% 73.3 74.4

En los siguientes cuadros presentamos el anlisis de correlacin entre la edad de inicio del cuadro obstructivo y cada una de las variables descritas anteriormente, de donde se puede apreciar que obtuvimos asociacin estadsticamente significativa entre la historia familiar de asma bronquial, la prematurez, el inicio temprano de la ablactancia, el uso de productos mentolados, alcanforados asi como las vaporizaciones de eucalipto como factores predisponentes para el inicio temprano del Asma bronquial, y el tipo de lactancia y la duracin como factores protectores, (cuadros 12 16). CUADRO # 12 CORRELACION ENTRE EL INICIO DEL ASMA BRONQUIAL Y EL SEXO DEL NIO ASMATICO.
INICIO DEL CUADRO

FACTOR SEXO

GRUPO MASCULINO FEMENINO

<2a 26 24

>2 a 21 15

P 0.563

OR 0.77

LC 95% 0.30 2.01

CUADRO # 13
CORRELACION ENTRE EL INICIO DEL ASMA BRONQUIAL Y EL ANTECEDENTE FAMILIAR DE ATOPIA.
FACTOR H. FAMILIAR DE ATOPIA H. FAMILIAR ASMA BRONQUIAL GRUPO SI NO SI NO INICIO DE SINTOMAS <2a >2 a 37 23 13 13 20 4 30 32 P 0.31 0.003* OR 1.61 5.33 LC 95% 0.58-4.51 1.48-20.99

CUADRO # 14
CORRELACION ENTRE EL INICIO DEL ASMA BRONQUIAL Y ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y PARTO.
INICIO DE SINTOMAS <2a 9 41 10 40 8 42

FACTOR TABAQUISMO MATERNO (EMBARAZO) PRETERMINO BAJO PESO AL NACER

GRUPO SI NO SI NO SI NO

>2 a 4 32 1 35 2 34

P 0.381 0.04* 0.25

OR 1.76 8.75 3.24

LC 95% 0,44 - 7,54 1.05-191.8 0.27-23.76

CUADRO # 15
CORRELACION ENTRE EL INICIO DEL ASMA BRONQUIAL Y EL TIPO DE LACTANCIA E INICIO DE LA ABLACTANCIA.
INICIO DE SINTOMAS <2a 36 14 44 6 31 19

FACTOR TIPO DE LACTANCIA INICIO ABLACTANCIA DURUCION DE LA LACTANCIA MAT.

GRUPO L mixta/artif. L. materna E. Antes de 6m. Despus de 6m. Menor 1 ao Mayor 1 ao

>2 a 13 23 21 15 8 28

P 0.0009* 0.003* 0.0004*

OR 4.55 5.24 5.7

LC 95% 1.66-12.74 1.60-17.88 1,88 16.11

CUADRO # 16 CORRELACION ENTRE EL INICIO DEL ASMA BRONQUIAL Y LA UTILIZACION DE PRODUCTOS IRRITANTES.
INICIO DE SINTOMAS <2a 44 6 42 8

FACTOR P. ALCANFOR Y/O MENTOLADOS VAPORIZACION CON EUCALIPTO

GRUPO SI NO SI NO

>2 a 19 17 22 14

P 0.0003* 0.017*

OR 6.56 3.34

LC 95% 2.01-22.31 1.10-10.40

VI.- DISCUSION .- En los ltimos aos el Asma bronquial en la poblacin peditrica,

ha sido considerado como la enfermedad crnica mas prevalente en diferentes reas del mundo, por haber experimentado un importante incremento en su incidencia en la ltima dcada
(1-4) .

Hecho similar ocuri en las ciudades ubicadas en la altura, donde el Asma

bronquial era una patologia infrecuente, debido a que sus condiciones climatolgicas existentes caracterizadas principalmente por baja hmedad y temperatura, no permitian la existencia de algunos factores agresores para esta enfermedad como caros del polvo de casa, polinizacin intensa, la presencia de mohos ambientales, los que estan presentes en ciudades con clima hmedo y clido
(5-10).

Actualmente, adems de lo anterior se considera

importante la contaminacin ambiental, determinandose una relacin directa entre el nivel de polucin atmosfrica y la incidencia de Asma bronquial. En los ltimos aos este problema se ha agravado en los paises desarrollados y Amrica Latina, donde el promedio anual de SO2 , NO2, CO y particulas totales suspendidas superan los valores permisibles fijados por la OMS
(11-14).

Es probablemente debido a lo ltimo que en algunas ciudades donde era casi

infrecuente observar casos de Asma bronquial, en los ltimos aos es cada vez mas frecuente. En el presente estudio, se encontr que aproximadamente la mitad de los nios iniciaron su cuadro de obstruccin bronquial alrededor de los dos aos de edad, y casi la totalidad antes de los 5 aos, este hallazgo es similar a otros estudios donde hallaron que el 30% de nios asmaticos empieza a presentar sintomatologa antes del primer ao de vida, el 50% antes de

los dos aos y el 80% antes los cinco aos de edad

(15,16).

En los ltimos aos, algunos

(10, 17).

autores sugieren criterios para el diagnstico precoz, de esta manera dar un tratamiento oportuno y evitar las complicaciones orgnicas y psicosociales de la enfermedad catalogados dentro del sindrome obstructivo bronquial (18). Por otro lado, no hallamos relacin estadisticamente significativa estudios
(p>0.05)

Tema aun controvertido, debido que estos cuadros en los nios menores de dos aos son entre el sexo

masculino y el inicio temprano del cuadro obstructivo bronquial, reportado en la mayora de

(15,16,19,20),

el cual es considerado como un factor de riesgo para el inicio temprano

del Asma bronquial y de mayor severidad. El Asma broquial es una enfermedad con componente gentico de atopa familiar importante
(21-28);

nuestro estudio corrobora esta predisposicin, hallamos que mas de los dos tercios de

estos nios tienen familiares atpicos; pero adiferencia de los estudios anteriores, se observ un menor porcentaje de Asma bronquial familiar. Por otra parte, se observ que el antecedente de Atopa materna estuvo dos veces ms asociado al Asma bronquial del hijo que el paterno, este es un tema poco investigado, pero concuerda algunos estudios de Asma bronquial con el inicio precoz del cuadro obstructivo en el nio asmtico Similar a otros estudios
(29-32),
(26).

As

mismo, encontramos asociacin estadisticamente significativa entre el antecedente familiar

(p=0.003).

estos nios asociado al Asma bronquial presentarn otras

enfermedades atpicas como Rinitis alrgica, Dermatitis atpica y un pequeo porcentaje pero importante de urticaria crnica. Se encontr que el 15.1% de los nios asmaticos tiene el antecedente de tabaquismo materno durante su embarazo, pero con una frecuencia reducida (en promedio menos de 10 cigarrillos/mes), es por ello que cuando se correlaciona con el inicio del cuadro obstructivo no hallamos asociacin estadisticamente significativa, como lo hallado en otros estudios. As mismo, Collins et al
(33)

reporta que el tabaquismo materno durante el embarazo origina

sufrimiento fetal consecutivo tanto a hipoxia intrauterina como a exposicin a nicotina, conllevando a un retraso en el crecimiento bien conocida, pero adems, pueden ocurrir cambios especificos para el pulmon, incluso reduccin del contenido pulmonar de elastina.

El 12.8% de los nios asmticos, tienen el antecedente de haber nacido prematuro, este valor supera tres a cuatro veces a la tasa de pretrminos de los recin nacidos de la ciudad de Cusco, que oscila entre 3.8 - 4.3%
(34,35).

Asi mismo, el 91% de estos nios inicio su

cuadro de obstruccin bronquial hasta los dos aos de edad (P<0.05), concordando con otros estudios (36-38). Por otro lado, se hall que un 11.6% de estos nios, tiene el antecedente de Bajo peso al nacer, el cual es discretamente superior a la tasa de BPN en recin nacidos de la ciudad de Cusco cuyo valor es 7.2%
(34,35),

en nuestro estudio no tuvo significacin

estadistica con el inicio del cuadro obstructivo menor a los dos aos de edad. Este tema, segn diferentes reportes es controvertido (37-39). Referente al tipo de lactancia e inicio de la ablactancia, encontramos que el 74% de los nios que no recibieron lactancia materna inicio el cuadro obstructivo bronquial antes de los dos aos (P=0.0009); as mismo, los nios que iniciaron la ablactancia antes de los 6 meses de edad tambin tuvieron un inicio precoz del cadro asmtico
(P=0.003).

Por otro lado, la lactancia

materna por un perodo mayor de doce meses tuvo asociacin estadsticamente significativa con el inicio del cuadro asmtico tardiamente (P=0.0004). Todo esto de acuerdo a los diferentes estudios epidemiolicos (40-43). En la ciudad de Cusco, los habitantes tienen la costumbre de hacer vaporizaciones con las hojas del Eucalipto como parte del tratamiento de los procesos respiratorios y en menor proporcin la utilizacion de productos mentolados o alcanforados; en el estudio se determin que ms de los dos tercios de estos nios haban sido expuestos desde los primeros meses a estos productos y actualmente aun lo utilizaba menos de la mitad. Hallamos asociacin estadisticamente significativa con el inicio del cuadro obstructivo antes de los dos aos de edad (P=0.017 y P=0.0003, respectivamente). Este hallazgo no es determinante, seria necesario confirmar esta asociacin con un estudio de casos y controles, pero podria explicarse, debido a que estos productos son irritantes locales, generan hipersecresin de mucus, y la exposicin prolongada generaria a una hipertrofia de estas glandulas (que normalmente son numerosas en la mucosa respiratoria del nio), y un engrosamiento de la pared bronquial incrementando la resistencia al flujo de aire.

Finalmente podemos concluir que el Asma bronquial que el Asma bronquial es una enfermedad en el cual un importante nmero de nios inicia la enfermedad antes de los dos aos de edad y al rededor de las cuatro quintas partes en los primeros cinco aos. Los factores de riesgo asociados al incio precoz de la enfermedad son: El antecedente familiar de Asma bronquial, prematuridad, la lactancia artificial o mixta, inicio temprano de la ablactancia y podria estar relacionado la exposicin a productos alcanforados, mentolados y las vaporizaciones con Eucalipto. Asi mismo, como factores protectores la lactancia materna exclusiva y una lactancia materna con una duracin superior a los dos aos.

VIII.- BIBLIGRAFIA
1. Mallol J, Cortez E, Amarales J, Barrera S, Ortega I, Avalos C, et al. Prevalencia de asma bronquial en 12500 escolares de 7 aos encuestados en 6 ciudades chilenas. Rev. Chil. Enf. Resp. 1995;4:225. 2. Baeza Bacab MA., Graham Zapata LF. Prevalencia del asma: Encuesta en una poblacin escolar de villahermoza, Tabasco, Mxico. Alergia 1992;39:32-36. 3. Baeza Bacob, Manuel A. y Albertos Alpuche, Nelly E. prevalencia de asma en nios escolares de Merida, Yucatan. Rev. Panam. Salud Publica / Pan. Am. J. Public Health. 2(5),1997. 4. Gonzlez Gmez JG., Barrera Gmez LE., Arevalo Orozco MA. Prevalencia del asma bronquial en la ciudad de Guadalajara, Jalisco, Mxico. Alergia 1992; 39: 3-7. 5. Evans R. III, Mullally AI, Wilson RW, et al. National trends in the morbidity and mortally of asthma in the U.S: Prevalence, hospitalization and death from asthma over two decades: 1965-1984. Chest 1987;suppl:65S-74S. 6. Strachman D, Anderson HR, Limb E, ONeill A, and Wells N. A national survey of asthma prevalence, severity and treatment in Great Britain. Arch. Dis. Child. 1994;70: 174-78.

7. Asthma and respiratory symptoms in 6-7 yr old italian children: Gender, latitude, urbanization and socioeconomic factors. SIDRIA (Italian Studies on Respiratory Disorders in Childhood and the Enviroment). Eur. Respir. J. 1997 Aug; 10(8):1780-6. 8. Galan Labaca I, Martnez Cortez M. Encuesta de prevalencia de asma la comunidad de Madrid. Direccin general de prevencin y promocin de salud. Documentos tcnicos de salud publica nmero 20, Madrid 1994. 9. Vega Briceo, L., Sahuno Sam, D., Vargas Castillo, R. y Cols. Asma: Definiciones y epidemiologa en la edad pediatrica. Fronteras en Medicina Vol. 4 N.3*1, Set.-Dic. 1996. 10. Chiarella Ortigosa, Pascual. A propsito de asma. Fronteras en Medicina vol. 5 N. 2*1, Jun - Set 1997. 11. Valdivia, Victor R., Velasquez, Luis., Capar, Rubn y cols. Perfil epidemiolgico del Asma Bronquial en el Nio Residente en la Altura: H.N.S.E./E.Salud - H.R.MINSA de Cusco, 1998. 12. Banner AS. The increased in asthma prevalence. Chest 1995; 108(2):301-302. 13. Phelan P. Asthma in children: Epidemiology changing prevalence, patterns and treatment. BMJ 1994:308:1548.
14.

Weiss KB.,Wagener DK. Changing patterns of asthma mortality: Identifying target populations at high risk. JAMA 1990; 264:1683-7.

15. Evans R. III, Mullally AI, Wilson RW, et al. National trends in the morbidity and mortally of asthma in the U.S: Prevalence, hospitalization and death from asthma over two decades: 1965-1984. Chest 1987;suppl:65S-74S. 16. Harwood F. Robert; James T, Maurice. Entomologa Medica y Veterinaria. Editorial Limusa, impreso en Mexico.1987:412-485. 17. Charpin D., Kleisbauer JP., Lanteaume et al. Asthma and allergy to house dust mites in populations living in hihg altitudes. Chest April,1988: 758-761. 18. Spieksma FJM., Zuidema P., Leupen MJ. Hihg altitude and house dust mites. Br. Med. J. 1971;1:82-84.

19. Bousquet, J; Michel, F-B. Asma alrgica. Enciclopedia Peditrica Medico Quirrgica (Paris-Francia). 4063F-1991,20p. 20. Charpin D, Kleisbaver JP, Lantaume A. et. al. Asthma and allergy to house dust mite in populations living in high altitudes. Ches 1988; 93:758-761. 21. Sly, MD; Reagina ODonell. Lack of effect of geografic elevation on mortality from asthma. Annals of Allergy Vol. 63, December, 1989:495-497. 22. Romeu I, Weitzenfeld H, Finkelman J. Urban air pollution in Latin America and the caribean: Health perspectives. World Health Stat Q. 1990;43:153-167. 23. Nitta H, Sato T, Nakai S, Maeda K, Aoko S, Ono M. Respiratory health associated with exposure to automobile exhaust. I. Results of cross - sectional studies in 11979,1982 y 1983. Arch. Environ Health 1993;48:53-8. 24. Strachan, David P. Traffic exposure and asthma: Problems of interpretation. British Medical Journal. Vol. 312, 16 March 1996. 25. Montealegre F., Chardon D., Tarrats H. Environmental factors precipitating bronchial asthma exacervations in southern Puerto Rico: A pilot study. J. Asthma.1993;30:219-27
26.

Strachan, David P.; Butland, Barbara K.; Anderson, H. Ross. Incidence and prognosis of asthma and Wheezing illness from early childhood to age 33 in national British cohort. British Medical Journal Vol. 312, 11 May 1996: 1195-1199.

27.

Strachan, David P.; Butland, Barbara K.; Anderson, H. Ross. Incidence and prognosis of asthma and Wheezing illness from early childhood to age 33 in national British cohort. British Medical Journal Vol. 312, 11 May 1996: 1195-1199.

28. Arellano Coello, Pedro. Asma del Lactante: IV Congreso Panamericano de Asma Bronquial: Lima 1994: 96-100. 29. Colegio Mdico del Per: Consensos Nacionales en Medicina - Normas y Recomendaciones para el manejo del Sindrome de Obstruccin Bronquial. Comit de Educacin Mdica y Especializacin Profesional. Comit de Publicaciones, Documentacin e Informacin Mdica, 1997. 30. Tepper, R; Morgan, W; Cota, K; et al. Physiologic growth and development of the lung during the first year of life. Am. Rev. Respir. Dis. 134: 513, 1986.

31.

Postma, Dirkje S. ; Bleecker, Eugene R. ; Amelung, Pamela J. y cols. Genetic Susceptibility to asthma - Bronchial Hyperresponsiveness coinherited with 1995: 894 - 899. a major gene for atopy. The New England Journal Of Medicine. Vol. 333, N14, Oct. 5,

32.

Bayu, Teklu. Bronchial asthma at hihg altitude. A clinical and laboratory study. Addis Abada. Thorax 1989; 44:586-587.

33. Guggiari, Jaime A - Chase. Rinitis alrgica y medio ambiente. IV congreso Panamericano de Asma Bronquial. 1994: 78-80. 34. Martinez, FD. Maternal risk for in asthma. Ciba Found Symp. 1997; 206: 233-9. 35. Jhones, Catherine A; Warmer, Jill A; Warmer Jhon O. Fetal swallowing of IgE. The Lancet Ltd., volumen 351:9191/ June 20, 1998: 1859. 36. Baeza Bacob, Manuel A. y Albertos Alpuche, Nelly E. prevalencia de asma en nios escolares de Merida, Yucatan. Rev. Panam. Salud Publica / Pan. Am. J. Public Health. 2(5),1997. 37. Vega B. Luis, Vargas Ronald, Shion Daniel, Viviana Palma y cols. Historia Natural y factores de riesgo del Asma en Pediatria. Fronteras en Medicina, Ao 5, vol. 5 nmero 3, 1997:136-142. 38. COLEGIO MEDICO DEL PERU. Consensos Nacionales en Medicina. Normas y Recomendaciones para medica,1997. 39. Reumes ST, Korppin M, Kajosaari M, et al. Prevalence of allergic rhinitis and atopic dermatitis among children in four regions of Finland. Allergy 1998 Jul; 53(7): 682-689. 40. Ttato Cano MI, Sanin Aguirre LH, Gonzales V, et al. Prevalence of asthma in school children in the city of Cuernavaca, Mexico. Salud Publica Mex. 1997 Nov, 39(6):497506. 41. Quah, BS; Razak, AR; Hassan, MH. Prevalence of asthma and eczema among schoolchildren in Kelantan, Malaysia. Acta Pediatr. Jpn. 1997; 39(3):329-35. el manejo del Asma. Comit de Educacin mdica y especializacin profesional, comit de publicaciones, documentacin e informacin

42. Baeza Ochoa de Ocariz, M. L.; De Benito Rica, V. ; Olalde Snchez, S. y Zubeldia Ortuo, J. M. Alergia a alimentos. Medicine 1997; 7(59):2730-2737. 43. Collins M., Moessinger A., Kleinerman J., et al. Fetal lung hypoplasia associated with maternal smoking: A morphometric analysis. Pediatr. Res. 19:408,1985. 44. Laurent A. Neonatologia en la altura. Ed. Guaman Poma de Ayala, Centro de comunicacion y educacion. Cusco per, 1991. 45. Cano B., Caari L., Bustios C., et al. Antropometra del recien nacido en la altura. IX Congreso Peruano de Pediatria, 1988.
46.

Gotz M, Wein. Respiratory disease early in life may cause problems later. Lung & Respiration IX 1992;4:2-3. Schwartz J. Gold D., Docker Y., et al. Predictors of asthma and persistent wheezine in a national sample of children in the U.S. Association with social class, perinatal event and race. Am rev. Respir dis. 142:555,1990.

47.

48.

Chan K., Noble Jamiecson C., Elliman A., et al. Airway responsiveness in low birth weight children and their mother. Arch. Dis. Child. 63;1988:905. Strachan, David P.; Butland, Barbara K.; Anderson, H. Ross. Incidence and prognosis of asthma and Wheezing illness from early childhood to age 33 in national British cohort. British Medical Journal Vol. 312, 11 May 1996: 1195-1199.

49.

50.

Lopez Bravo, Ilse; Seplveda Hayde y Valds Isabel. Acute respiratory illnes in the first month of life. Rev. Panam. Salud Publica / Pan. Am. J. Public Health. 1(1);1997: Kovar M., Serdula M., Marks J., et al . Review of the epidemioilogic evidence for association between infant feeding and infant health. Pediatrics 74:615, 1984.

51.

52. ENDES: Encuesta demografica y de salud familiar 1996, Informe principal INEI Per. Macrointernational Inc. Caliverton, Maryland, USA. Junio 1997. 53. Alavena Rocco P. Asma Infantil: Factores de riesgo (Herencia, prediccin). IV Congreso Panamericano de Asma Bronquial 1994: 86-87.