Influenza

07 de febrero de 2013

XI Curso de Infectologa Clnica 2013

Jorge Gmez Benavides Especialista en Medicina General Integral Especialista en Epidemiologa de Campo Coordinador GT Infecciones Respiratorias y Zoonosis Direccin General de Epidemiologa

Fuente de la informacin y Exoneracin de responsabilidad

El origen de la informacin corresponde al sistema de vigilancia epidemiolgico de la Direccin General de Epidemiologa (DGE) e Instituto Nacional de Salud, del Ministerio de Salud del Per. Las opiniones expresadas en esta presentacin, son las del autor y no necesariamente reflejan la posicin oficial de la DGE.

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Direccin General de Epidemiologa

Introduccin

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Direccin General de Epidemiologa

Clasificacin del virus de influenza

Virus de Influenza FAMILIA ORTHOMIXOVIRIDAE

Tipo A Variaciones en HA y NA 16 HA y 9 NA Aves, Cerdos, algunos mamferos Humanos: 4 subtipos Pandemias

Tipo B Solo humanos Mas uniformes H1 N1 Ligeras variaciones entre cepas causan epidemias regionales

Tipo C: Solo humanos No causa enfermedad seria

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Direccin General de Epidemiologa

Virus Influenza A

HA: Hemaglutinina NA: Neuroaminidasa M1: protena M1 M2: protena M2 RNP: Polimerasa nucleoprotena NS2

Aislado por Wilson Smith en 1933.

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Direccin General de Epidemiologa

Transmisin de virus de influenza A inter-especies

Diagrama de la ecologa de los virus de influenza A sus genes en aves y mamferos. H = hemaglutinina; () = subtipo comn previamente pero que ya no circula.

Swayne, 2008, Avian influenza. 1st ed

Pirmide de la infeccin y cuadro clnico en influenza estacional

Meta-anlisis, Am J Epidemiol. 2008

Curso natural Curso natural de la influenza de la influenza

Temperatura oral C (F) Inicio de enfermedad

Das Congestin nasal Dolor de garganta Dolores musculares Dolor de cabeza Tos Prdida del apetito Malestar general feb-13 Direccin General de Epidemiologa 8

Sintomatologa de la influenza reportada por pacientes de diferentes edades1

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Direccin General de Epidemiologa

Personas con mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la influenza

Personas 65 aos. Nios < 2 aos. Todas las edades:

Enfermedades cardiacas o pulmonares crnicas, incluyendo asma. Diabetes, Insuficiencia Renal, hemoglobinopatas. Inmuno-compremetidos por medicacin o enfermedad. Gestantes.
feb-13 Direccin General de Epidemiologa 10

Diferencias entre la influenza y el resfro comn

Caracteristicas Forma de inicio* Fiebre* Mialgia* Artralgia Anorexia Dolor de cabeza Tos (seca)* Malestar Fatiga, debilidad Influenza Abrupto Comn: 37.7C a 40.0C (100F a 104F) Severo, comn Severo, comn Comn Severo, comn Severo, comn Severo Mas comun que en resfro comun;dura 2 a 3 semanas Comn, severo Resfrio comun Mas gradual Poco comn o solo 0.5C (1F) de aumento Poco comn Poco comn Poco comn Leve, poco comn Leve a moderado Leve Muy leve, corta duracin

Dolor toraxico

Leve a moderado Comn Comn Comn

Congestin nasal Ocasional Estornudo Ocasional Dolor de garganta Ocasional

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Am Fam Physician. 2003 Jan 1;67(1):111-8

Direccin General de Epidemiologa 11

Influenza: Impacto Anual en EE. UU.

Poblacin EEUU ~290 millones

~10%-20% Infectedos (29-59 millones)

Examen de laboratorio

Hospitalizados >200,000

Buscan atencin Defunciones ~36,000 ~50% Sintomticos (15-30 millones) Atencin en CDC el hogar

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Curso de Influenza en pacientes no tratados: progresin de la infeccin

La infeccin empieza en el epitelio nasofarngeo y traqueobronquial y puede extenderse a lo largo del tracto respiratorio. Respuesta inflamatoria: puede ser responsable, en parte del Sndrome de Sepsis, SDRA y Falla Orgnica Mltiple. 2
Influenza No-complicada Neumona Bacteriana Neumona viral
Adapted from: Small PA Jr. Hospital Practice. 1990.

Pandmico

Grupos de riesgo

Severidad

Ms frecuente
0
1-3 das periodo de Incubacin Destruccin del epitelio inducido por la Influenza

Semanas

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Direccin General de Epidemiologa

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Movimiento de las cepas de virus de influenza A

Hemisferio Norte

Trpicos

Hemisferio Sur

Rambaut, Nature 2008

Nomenclatura del virus influenza

A/California/04/2009 (H1N1)

Tipo

Origen

Cepa secuencia N

Ao de aislamiento

Hemaglutinina

Neuraminidasa

B/ Beijing/ 184/93
15

Patogenia

1.8 metros
Gotas > 5

CDC

Periodo de incubacin: 1 4 das (Para influenza A(H1N1) 1 7 das). Transmisin de persona a persona. Transmisibilidad: desde 1 da antes hasta 3-7 das despus del inicio de los sntomas. Es mayor por tos y estornudos, pero puede ser por contacto directo o por fomites.

Por qu es importante el lavado de manos?

Viabilidad del virus de influenza en superficies ambientales:
Contacto de manos con superficies ambientales contaminadas y subsecuente auto-inoculacin puede transmitir al virus de influenza.
Los virus de influenza son viables por 1 2 das en superficies duras como acero o plstico, y ms de 8 hrs en ropa, papel o tissues.

17

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Estacionalidad

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010 2011

Influenza en los trpicos

Contaminacin del aire dentro de la vivienda

Relaciones presumidas y causales entre factores estacionales claves, mecanismos mediadores y epidemias de influenza.
Wladimir J. Alonso
Fogarty International Center National Institutes of Health

Estacionalidad

INFLUENZA PANDMICA

21

Mecanismos de variacin del virus de influenza A

SHIFT DRIFT Adaptacin al husped

a) b) c)

El shift o cambio antignico mayor, que se piensa que ha ocurrido en la pandemia de 1957, en la que un virus H1N1 se reorden con un virus H2N2. El drift o deriva antignica, proceso por el cual los virus circulantes en la poblacin humana mutan bajo la presin de los anticuerpos contra la HA. Adaptacin al husped. el anlisis de los virus reconstruido de 1918 indica que el H1N1 de origen aviar y que "salto" a los seres humanos se asocia con alteraciones en la HA viral y el complejo de la polimerasa (PA, PB1 y PB2). Las sustituciones de la polimerasa (abajo) muestran cambios en el perfil tpico aviar a residuos ms comnmente asociadas con los virus humanos.

feb-13

Doherty, 2006. Nat Immunol 7(5)

22

Generacin de una cepa pandmica de Influenza

Virus Aviar Virus Aviar recombinado H1 - H16 N1 - N9

Virus Aviar

Virus Humano

Recombinacin en humanos

Recombinacin en cerdos

Virus Recombinado pandmico Aviar-humano

CDC 23

Recorded human pandemic influenzas since 1885

Nicoll, Euro Surveill. 2010;15(1):pii=19458

24

Influenza Estacional Comparada a la Influenza Pandmica proporciones de las formas clnicas

Defunciones Requieren hospitalizacin

Defunciones

Requieren hospitalizacin

Sntomas clnicos

Sntomas Clinicos Asintomticos

Asintomticos
Influenza Pandmica

Influenza Estacional

http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Documents/0907_Influenza_AH1N1_Likely_Evolution_of_the_Pandemic_of_the_Influenza.ppt

25

Mecanismos para el origen de una pandemia de influenza

feb-13 N. Engl. J. Med . 2005 , 353 , 2209 2211 Direccin General de Epidemiologa

26

Pandemia de influenza a(H1N1)

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Direccin General de Epidemiologa

27

La evolucin diaria de los casos de influenza A/H1N1 (% del total de casos durante el perodo de estudio) en la costa, sierra y selva del Per, 1 mayo 2009 a 31 diciembre 2009

La distribucin de casos de ETI y de A/H1N1 en los 24 departamentos del pas para el mes de mayo, junio, julio y agosto a diciembre de 2009.

Casos de pandemia de la gripe A/H1N1 se centr primero en la regin metropolitana de Lima y luego se difunden a otras reas del pas en los meses siguientes. Tamao del crculo es proporcional al nmero de casos en cada perodo de tiempo.

La evolucin diaria de la incidencia de la pandemia de gripe A/H1N1, segn grupos de edad en Lima y Callao y el resto del pas, 1ro may 31 dic 2009

El rea sombreada corresponde a las vacaciones de invierno de 2 semanas de la escuela (16 jul al 6 ago).

Vigilancia de la influenza y otros virus respiratorios (OVR) en el Per, Ministerio de Salud

Comportamiento de los virus respiratorios segn N de muestras procesadas y % de positividad a influenza por SE, Costa Centro Norte, 2011 2012 (*).

120

Temporada de bajas temperaturas

Temporada de bajas temperaturas

120

100

50%

Temporada de bajas temperaturas

Temporada de bajas temperaturas

45%

100

Brote de influenza A(H3N2)

Brote de influenza A(H1N1)pdm09 SE40-2011 a SE6-2012

90 100 80

70 80 80

35%

N de muestras

60

N de casos

60

60

N de casos

Epidemia de influenza A(H1N1)pdm09 SE40-2011 a SE6-2012

30%

50

25%

40

20%

40

40

30

15%

20

Casi todo el ao circulan los virus de influenza

20
20

10%

10

5%

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 2 011 2 012

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 2 011 2 012

0%

SE
Influenza A sin subtipificacin Adenovirus Influenza A(H1) estacional RSV Influenza A(H3) Parainfluenza Influenza A(H1N1)pdm09 Muestras Influenza B Influenza A sin subtipificacin Adenovirus Influenza A(H1) estacional RSV

SE
Influenza A(H3) Parainfluenza Influenza A(H1N1)pdm09 % positividad a Flu Influenza B

(*) Fuente: DGE INS (SE52) Renace Minsa y NAMRU-6 (SE51).

% de positividad a virus de influenza

Brote de influenza B

Epidemia de influenza A(H3N2)

Epidemia de influenza B

40%

Comportamiento de los virus respiratorios segn N de muestras procesadas y % de positividad a influenza por SE, Sierra Sur, 2011 2012 (*).

45

45

50

Temporada de bajas temperaturas

40

Temporada de bajas temperaturas

40 45

Temporada de bajas temperaturas

100%

Temporada de bajas temperaturas

90%

40 35

30

Epidemia de IRA por ?

35 30

70%

N de muestras

N de casos

30

60%

N de casos

25

25

20

Epidemia de influenza A(H3N2)

Epidemia de influenza B

25

Epidemia de influenza A(H3N2) 90% (+)

50%

20

20

40%

15

15

15

30%

10

10

10

20%

10%

0 0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 2 011 2 012

0%
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 2 011 2 012

SE
Influenza A sin subtipificacin Influenza A(H1N1)pdm09 RSV Influenza A(H1) estacional Influenza B Parainfluenza Influenza A(H3) Adenovirus Muestras Influenza A sin subtipificacin Adenovirus Influenza A(H1) estacional RSV

SE
Influenza A(H3) Parainfluenza Influenza A(H1N1)pdm09 % positividad a Flu Influenza B

(*) Fuente: DGE INS (SE52) Renace Minsa y NAMRU-6 (SE51). Es evidente el incremento de muestras obtenidas con un porcentaje muy bajo de positividad a virus respiratorios, que podra corresponder a la circulacin de un virus respiratorio no seleccionado para vigilancia o transporte inadecuado de muestras de un virus lbil como RSV.

% de positividad a virus de influenza

35

Epidemia de IRA por?

Epidemia de influenza B > 50% %(+)

80%

Comportamiento de los virus respiratorios segn N de muestras procesadas y % de positividad a influenza por SE, Oriente, 2011 2012 (*).

70

Temporada de bajas temperaturas

Temporada de bajas temperaturas

70

80

Temporada de bajas temperaturas

70

Temporada de bajas temperaturas

80%

60

60
50 50

60%

N de casos

40

40

N de muestras

Epidemia de influenza A(H3N2)

N de casos

Brote de influenza A(H3N2) A/Victoria/361/2011?

50

Epidemia de influenza A(H3N2)

Brote de influenza A(H3N2) A/Victoria/361/2011?

50%

40

40%

30

30

30 20 20 20 10 10 10

30%

20%

10%

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51
2 011 2 012

0 0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 2 011 2 012

0%

SE
Influenza A sin subtipificacin Adenovirus Influenza A(H1) estacional RSV Influenza A(H3) Parainfluenza Influenza A(H1N1)pdm09 Muestras Influenza B Influenza A sin subtipificacin Adenovirus

SE
Influenza A(H1) estacional RSV Influenza A(H3) Parainfluenza Influenza A(H1N1)pdm09 % positividad a Flu Influenza B

(*) Fuente: DGE INS (SE52) Renace Minsa y NAMRU-6 (SE51). En el Oriente peruano es evidente el brote de influenza B con incremento en el porcentaje de positividad a virus de influenza.

% de positividad a virus de influenza

Epidemia de influenza B, inicia SE 11

60

Epidemia de influenza B

70%

Control de la influenza

Prevencin y control: Vacunas

Respuesta de Ac contra:
Hemaglutinina: neutraliza infectividad virus. Neuraminidasa: modifican severidad de enfermedad.

la

Vacuna estimula inmunidad antiH especfica de cepa. Su ttulo se relaciona con proteccin. Formulada de acuerdo a recomendaciones de la OMS. Indicacin: grupos de riesgo (> morbimortalidad) Protege contra varios eventos potencialmente fatales que explican muchas defunciones ocultas que acompaan a las epidemias.

Prevencin y control: Vacunas

Vacuna trivalente inactivada (H1N1, H3N2 y B):
Eficacia: 70-90% en nios y adultos, < ancianos. Bien tolerada, contraindicada en personas alrgicas al huevo. Dosis: 1-2 dosis en < 9 aos y 1 dosis en >= 9 aos. Reacciones adversas:
Sindrome de GB: RR =1.7 (IC95% 1-2.8), dentro de las 6 semanas post-vac. 1000,000 vac.

Vacuna intranasal adaptada al fro:

Se replica en epitelio respiratorio. Eficacia 96% (IC95% 90-99) contra H3N2 y 91% (IC95% 78-96) contra B. Ventajas: estimula inmunidad en mucosas. Admistracin fcil y aceptable.

Eficacia vacuna contra influenza1

Poblacin Nios Estudio Meta-anlisis ECR Meta-anlisis2 Outcome ISCL ISCL Eficacia (IC95%) 80 (74-90) 74 (57-84) 65% vac inactivada y 80% en vac atenuada 77 (66-85) 52 (29-67) 60

Adultos Ancianos (comunidad) Ancianos (hogares)

Meta-anlisis ECR ECR Cohorte

ISCL ICL ICL ISCL

ISCL= Influenza sintomtica confirmada por laboratorio ICL= Influenza confirmada por laboratorio

Prevencin y control: Antivirales

Inhibidores de la protena M2 (solo contra flu A):
Seguridad: Rimantadina > Amantadina Profilaxis: brotes y epidemias. Eficacia 70-90% Terapia: dentro de 48 hr iniciales severidad y duracin de enf. Desventajas puede resistencia al medicamento.

Inhibidores de la neuraminidasa (contra flu A-B):

Zanamivir (Relenza): inhalacin. Oseltamivir (Tamiflu): VO Terapia: 30-36 hr iniciales: duracin de enf. Profilaxis < probabilidad de desarrollo de resistencia.

Produccin de la vacuna contra influenza

RED DE VIGILANCIA MUNDIAL

PRODUCTORES DE VACUNA
F OMS (Hemisferio Norte) OMS (Hemisferio Sur) M A M J J A S O N D

PRODUCCIN

PRODUCCIN

Seleccin de Cepas

Vacuna en el Mercado

Produccin de la vacuna contra influenza

Virus respiratorios

Adenovirus

Transmisin por contacto, gotas y aerosoles

Frecuencia de enfermedades respiratorias virales1

Resfro comn Faringitis Traqueobronquitis Crup Bronquiolitis Neumona Nios Adultos Inmunocom prometidos

Virus ARN

Influenza A Influenza B Parainfluenza 1

Parainfluenza 2
Parainfluenza 3 VSR Rinovirus Enterovirus Coronavirus Virus ADN Adenovirus Herpes Simple Varicella Epstein-Barr
Causa principal (>25% de los casos) Causa comn (15-25% de los casos) CMV: Citomegalovirus, VSR: Virus Sincicial Respiratorio Causa medianamente comn (5-15% de los casos) Causa algunos casos (1-5% de los casos)

Gracias
jgomez@oge.sld.pe