Cuidados de La Vía Aérea

Sociedad Argentina de Terapia Intensiva Captulo de Enfermera Crtica Protocolos y Guas de Prctica Clnica
CUIDADO DE LA VA AREA EN EL PACIENTE CRTICO

Introduccin
Cuando hablamos de instrumentar la va area de nuestros pacientes debemos ser conscientes de las consecuencias no deseadas que esto puede acarrear (infecciones, ventilacin mecnica prolongada, dificultad en la extubacin, etc.). Tal vez, un tpico considerado no muy relevante sea el del cuidado de la va area instrumentada, conscientes de ello, se ofrece una revisin acerca del tema, enfatizando los conceptos y contenidos en los cuales existe nivel de evidencia y consenso. 1. CUIDADOS DEL PACIENTE INTUBADO 1.1. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE CON TUBO ENDOTRAQUEAL (TET) Los cuidados del paciente con va area artificial, entre otros, incluyen: Efectuar higiene de la cavidad oral con abundante agua con un colutorio, cepillando las piezas dentarias; de la nariz con suero fisiolgico, e hidratar los labios con vaselina cada 8 horas, o ms si es preciso. Es necesario que se preste especial atencin al lavado de la boca, ya que la va ms frecuente de infeccin de las vas respiratorias es la microaspiracin de secreciones contaminadas con bacterias colonizantes de la orofaringe o del tracto gastrointestinal superior del paciente.1 La decontaminacin oral preventiva con solucin de clorhexidina al 0,2% podra ser efectiva en pacientes de alto riesgo, dada su fcil administracin y costo razonable.2 Es adecuado colocar cnula orofarngea o mordillo para evitar que el paciente muerda el tubo.3 Cambiar la fijacin y los puntos de apoyo del tubo peridicamente evitando los decbitos. La posicin ideal del tubo endotraqueal es en el centro de la cavidad oral. Esto es debido a que disminuye la incidencia de lceras por decbito en las comisuras bucales y adems, y no menos importante, es el efecto de palanca que se produce al movilizar el tubo. El desplazamiento del tubo en el extremo proximal (en la boca), produce que el extremo distal (en la regin subgltica) se movilice en sentido contrario apoyndose el tip o la punta del tubo contra la pared traqueal provocando injuria de la mucosa.4 Si los dispositivos de ajuste se encuentran sucios o flojos se debe volver a colocar la cinta o asegurar el tubo traqueal cada vez que sea necesario. Marcar con rotulador en el tubo el nivel de la comisura labial.3 Esto es debido a que durante los movimientos de flexoextensin de la cabeza el tubo endotraqueal se desplaza pudiendo alojarse en el bronquio fuente derecho. Esto ocurre con mayor frecuencia en los nios cuya trquea es de escasa longitud (5 cm a los 12 meses, 7 cm a los 18 meses). Verificar por turnos la presin del baln del tubo endotraqueal. El monitoreo debe asegurar que la presin del baln permanezca por debajo de 20 mmHg permitiendo un margen de seguridad por debajo de la presin de perfusin capilar traqueal (25 a 35 mmHg). Se asume generalmente que entre 25 mmHg es el valor mximo aceptado para la presin ejercida lateralmente sobre la pared traqueal por el baln inflado.4 Si el paciente presenta signos de mala perfusin
y/o elevadas presiones en la va area durante la ventilacin mecnica, el valor de la presin intramanguito debe ser menor.5 Comprobar por turno la posicin del tubo, por medio de la observacin de la expansin de ambos campos pulmonares y por medio de la auscultacin. Primero se ausculta epigastrio, si no gorgotea se descarta inicialmente localizacin en estmago; luego se ausculta regin anterior izquierda y regin anterior derecha. Si no se ausculta murmullo vesicular en el pulmn izquierdo pero s en el derecho pudo haberse desplazado el tubo a bronquio fuente derecho. En ese caso se debe retirar el tubo dos centmetros y se vuelve a comprobar. En los nios siempre debe auscultarse las axilas para valorar la entrada de aire. Aspirar secreciones cuando sea necesario. Se determina la necesidad de aspiracin en forma precoz observando la curva de flujo/tiempo en la pantalla del ventilador. Cuando la curva comienza a horizontalizarse perdiendo su caracterstica curva habitual (convexa), es un indicio de requerimiento de aspiracin de secreciones. Otro parmetro, aunque ms tardo, es la elevacin de la presin pico en la va area durante la ventilacin mecnica. Manipular el tubo en las distintas maniobras con estricta asepsia. Registro de las observaciones realizadas en la historia clnica. POSICIN Y FIJACIN DEL TUBO OROTRAQUEAL
1.2.
La mala posicin del TET es una complicacin que aparece en el 12 al 15% de las intubaciones realizadas en la Unidad de Cuidados Crticos (UCC). Los nios tienen mayor riesgo de mal posicin del tubo debido a la corta longitud de la trquea. El tip del TET debe estar ubicado 4 a 5 cm por encima de la carina, equivalente al nivel de la tercera cuarta vrtebra dorsal. Debe documentarse la profundidad de la insercin, distancia en centmetros a nivel del incisivo superior o a nivel de los labios en paciente sin dientes. Tambin, una vez colocado, se debe marcar el TET a nivel del incisivo superior o de los labios para tener idea de la profundidad correcta del TET. La posicin del tip o punta del TET es dependiente de la posicin de la cabeza y del cuello. La flexin hacia delante desciende el tubo endotraqueal en un promedio de 1,9 cm y la extensin hacia atrs eleva el tip en una distancia semejante. La radiografa de trax siempre debe realizarse despus de la confirmacin primaria y secundaria del tubo y obviamente en un paciente estabilizado. En el paciente con el TET colocado en la va area, la placa de trax (visin anteroposterior) nicamente nos dice a cuntos cm de la carina se encuentra el tip o extremo distal del tubo, y si est desplazado al bronquio fuente derecho, pero de ningn modo nos asegura que se encuentre dentro de la va area. La confirmacin primaria se realiza a travs de la auscultacin del trax, ya descripta. La confirmacin secundaria se hace a travs de la deteccin de CO2 en el aire espirado y con el dispositivo esofgico espontneo. Todos nuestros esfuerzos deben ser realizados para verificar la correcta posicin del TET y deben registrarse todas las intervenciones y maniobras. La profundidad en la que se encuentra el TET en el hombre debe ser de 23 cm y de 21 cm en la mujer, sin embargo la profundidad debe evaluarse siempre individualmente, particularmente teniendo en cuenta la estatura del paciente. La va de intubacin orotraqueal presenta mayores dificultades de anclar el TET que la va nasotraqueal y el tubo de la traqueostoma. Los pacientes sin dientes y que
mantienen su boca abierta ampliamente representan un mayor desafo en este sentido. La migracin del tip del TET hacia un bronquio principal, la extubacin inadvertida, la ventilacin y oxigenacin inadecuadas y la aspiracin e injuria fsica son algunas de las consecuencias de la falla en estabilizar al TET apropiadamente. Si el paciente tiene colocada una cnula orofarngea o bloqueante de la mordida (mordillo) adems del tubo endotraqueal, deben fijarse en forma individual para evitar el desplazamiento del tubo. Una vez colocado el tubo endotraqueal y verificada su posicin adecuada se debe fijar para evitar desplazamientos. Existen varios mtodos para realizarlo debindose optar por el que ofrezca mayor comodidad y efectividad para el paciente y para el equipo de salud que lo asiste. Los requisitos que deberan cumplir son: Otorgar estabilidad al tubo traqueal Permitir la aspiracin de la laringe y la higiene oral frecuente Permitir el cambio de posicin del tubo frecuentemente Evitar la compresin del cuello que impide el retorno venoso adecuado del cerebro al trax. Ubicar al tubo en posicin medial dentro de la boca. Producir el mnimo de lesiones drmicas y por decbito (no olvidar el efecto palanca)
El TET debe ser anclado todas las veces que sea necesario para prevenir una inadvertida extubacin y excesivo movimiento del tubo. Es muy importante sostener las tubuladuras del ventilador para reducir la transmisin de las fuerzas mecnicas directamente al paciente. El peso de las tubuladuras del ventilador debe ser soportado sobre el trax del paciente o sobre un soporte del ventilador para mantener el tubo en su lugar. Los mtodos de fijacin ms difundidos son: Mtodo con tela adhesiva 1 Aplicar con una gasa tintura de benzocana sobre un cuadrado de 5 x 5 cm sobre las mejillas del paciente, a ambos lados de las comisuras labiales. Dejar que se seque la zona hasta que adquiera una consistencia pegajosa. Cortar dos cuadrados de cinta adhesiva de 5 x 5 cm y colquelos sobre las reas pintadas. Corte una tira de 15 cm de tela adhesiva de 2,5 cm de ancho. Pegue la punta sobre uno de los cuadrados de tela adhesiva de 5 x 5 cm, luego enrllela alrededor del extremo del tubo y crcela hacia el otro lado, pegando el extremo sobre el otro cuadrado de tela adhesiva. Asegrese de dejar al menos 5 cm de cinta por cada extremo de forma que pueda adherirlos a los cuadrados que haba colocado sobre las mejillas del paciente. Ventaja del mtodo: permite quitar la cinta adhesiva y sustituirla tantas veces como convenga sin irritar las piel del paciente.
Mtodo con tela adhesiva 2: Corte dos tiras de 15 cm de cinta adhesiva de 2,5 cm de ancho.
Tome una y enrllela de forma cruzada alrededor del tubo, dejando un mnimo de 5 cm a cada extremo Extienda los extremos hacia arriba y adhiralos a las mejillas del paciente Utilizando la misma tcnica, enrolle la segunda tira alrededor del tubo, pero en esta ocasin dirija los extremos hacia abajo. Este mtodo proporciona una fijacin de alta seguridad, ya que la cinta adhesiva ejerce igual presin hacia arriba que hacia abajo.
Mtodo con tela adhesiva 3: Corte una cinta adhesiva de 2,5 cm de ancho, lo suficientemente larga como para rodear la cabeza del paciente Cubra el lado adhesivo de la tira con un trozo ms corto de cinta hipoalergnica, dejando un mnimo de 8 cm. Descubiertos a cada extremo Corte por la mitad los extremos de la cinta adhesiva no cubierta Coloque la tira de cinta adhesiva alrededor de la cabeza del paciente, por encima de las orejas. Asegrese que sea la cinta adhesiva hipoalergnica la que quede en contacto con la piel. Srvase de los extremos cortados de cinta adhesiva para fijar la sonda.4 Se puede aplicar un parche hidrocoloidal sobre las mejillas para proteger la piel.
Otros mtodos: Si se coloca una cnula orofarngea u otro accesorio para que el paciente no muerda el tubo puede traer aparejados algunos inconvenientes. Por ejemplo provocar lceras por decbito, sobre todo si el implemento est mucho tiempo alojado en la boca.
Implementos Comerciales: Existen en el mercado varios tipos de implementos para inmovilizar el tubo traqueal. Son tiles ya que permiten la colocacin medial del tubo en la boca y actan impidiendo que el paciente muerda y ocluya el tubo. Es una recomendacin Clase IIa en ACLS (Advanced Cardiac Life Support -
Circulation, 2005): Para prevenir el desplazamiento, sobre todo en pacientes expuestos a movimiento, utilice fijadores de TET fabricados a tal fin, que son superiores a los mtodos de atar y encintar.3,30 Son eficaces en pacientes alrgicos a la tela adhesiva y al ltex.
1.3. CAMBIO DE POSICIN DEL TUBO OROTRAQUEAL: El tubo endotraqueal o el tubo de traqueostoma deben ser estabilizados en todo momento para prevenir el movimiento y transmisin de fuerzas mecnicas al paciente. Como ya hicimos referencia, el TET debe ser considerado como un brazo de palanca mecnico en la va area. Cuando el TET se mueve desde afuera su extremo distal o tip en la trquea apoya sobre la mucosa y la lesiona. Prcticamente cualquier movimiento del tubo traqueal o actividad motora del paciente transmite fuerza cortante en el punto de contacto entre el tubo y el paciente. Esto puede ocurrir a nivel de muchos sitios: los labios, lengua, dientes, alas nasales, narina anterior, faringe, glotis, cuerdas vocales y pared traqueal. En pacientes con traqueostoma el sitio del estoma es especialmente vulnerable a las fuerzas externas. Cualquier movimiento del TET puede injuriar el delicado epitelio traqueobronquial a travs de la presin produciendo abrasin de los tejidos circundantes. Las acciones que pueden provocar movimientos del TET incluyen toser, deglutir, intentos por hablar, esfuerzo respiratorio y rotacin de la cabeza. La aspiracin de secreciones no solamente causa movimiento del tubo sino que tambin desnudan la superficie del epitelio. Por esta razn, todos los movimientos y procedimientos sobre el tubo (incluida la aspiracin) deben ser mantenidos al mnimo indispensable y el paciente debe ser extubado lo ms precozmente posible. El tubo debe quedar colocado en la mitad de la boca, para evitar lesiones por decbito sobre las comisuras bucales. En caso de no poder lograrlo con los mtodos de fijacin usados, y si el tubo estuviera ubicado sobre la comisura, es imperativo cambiarlo de posicin cada 4 a 6 horas. La tcnica de cambio de posicin es la siguiente: - Retire las cintas de fijacin del tubo traqueal. - Mantenga el tubo en su posicin con una mano. - Introduzca una sonda de aspiracin y aspire un lado de la boca, tratando de eliminar las secreciones farngeas. - Cambie el tubo de posicin y aspire el lado contralateral. - Tenga especial precaucin de no lesionar la trquea cuando mueve el tubo. - Rena procedimientos: aproveche a realizar junto con el cambio de posicin del tubo la higiene oral, a fin de minimizar la cantidad de estmulos al paciente. - Vuelva a realizar la fijacin del tubo traqueal 1.4. CUIDADOS DEL CUFF O MANGUITO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL El cuff del tubo traqueal es un baln inflable que rodea al eje del tubo cerca de su extremo distal. Cuando est inflado, el cuff presiona sobre las paredes traqueales para prevenir fugas de aire y prdida de presin de los pulmones ventilados a presin positiva, as tambin para evitar la aspiracin de secreciones farngeas al pulmn. Sin embargo, siempre hay una filtracin o microaspiracin de secreciones al pulmn, de
all que algunos TET tienen incorporado un catter cuya luz distal se encuentra a nivel del rea supragltica para aspirar continuamente el lago farngeo.
Fig. n 1: Efectos de la insuflacin del manguito de baja presin y de alta presin sobre la pared traqueal
El baln ms adecuado es el que aporta un mximo sello a la va area con mnima presin sobre la pared traqueal. Usualmente llamado baln de alto volumen-baja presin, ya que a mayor superficie se genera menos presin sobre la mucosa traqueal. Estos balones permiten una gran rea de contacto con la pared traqueal, distribuyendo ms homogneamente la presin sobre una superficie mayor. El objetivo del monitoreo del cuff es prevenir la injuria de la mucosa traqueal causada por presiones elevadas sobre la pared traqueal ejercidas lateralmente por el cuff inflado. El monitoreo debe asegurar que la presin del cuff permanezca menor de 25 mmHg permitiendo un margen de seguridad por debajo de la presin de perfusin capilar traqueal (25 a 35 mmHg). Se asume generalmente que 25 mm Hg es el valor mximo aceptado para la presin ejercida lateralmente sobre la pared traqueal por el cuff inflado.4 Ocurren incrementos transitorios en la presin del cuff con la ventilacin a presin positiva si la presin intratraqueal excede la presin intracuff. La tos y una baja compliance pulmonar son causas comunes de elevada presin intratraqueal. Durante la ventilacin mecnica, la presin intracuff es lineal asociada con la presin pico de insuflacin.5 Cuando el paciente presenta cuadro de hipotensin se produce obviamente hipoperfusin tisular y por lo tanto las presiones dentro del cuff deben ser menores.
Si se requieren presiones mayores de 25 mm Hg para proveer de un sellado efectivo de la va area durante la ventilacin a presin positiva, deben valorarse medidas alternativas: cambio de tubo por uno ms grande, un tubo con un cuff ms largo, o cambiar la profundidad de colocacin del TET. Cualquier intento debe ser realizado para descender la presin de insuflacin o para evitar presiones de insuflacin mayores. Debe enfatizarse el concepto que la inyeccin de unos pocos milmetros de aire adicional dentro de un cuff insuflado suave puede convertirlo funcionalmente en un cuff duro sin las caractersticas complacientes del cuff suave. Elevadas presiones del cuff pueden encontrarse despus de la anestesia general con xido nitroso debido a que este gas difunde dentro del cuff, creando suficiente presin elevada con riesgo de injuriar la mucosa traqueal. Por lo tanto si se usa xido nitroso debemos chequear la presin del cuff durante e inmediatamente despus de la ciruga y cuando el paciente regresa a la Unidad de Cuidados Crticos para el control posoperatorio.6 El monitoreo frecuente de la presin del cuff es un "gold standard" del cuidado respiratorio, a pesar de que la prctica tiene sus errores y que no estima exactamente la presin lateral sobre la pared traqueal (es decir que se infiere), a travs de la medicin de la presin dentro del manguito, la presin ejercida por las paredes del manguito sobre la mucosa traqueal. La medicin debe ser registrada por escrito y por lo menos, en cada cambio de turno de enfermera. En caso de hipoperfusin o elevadas presiones pico, el monitoreo debe ser ms frecuente. Existen dos tcnicas de inflado del cuff: la tcnica de volumen de oclusin mnimo y la tcnica de fuga mnima. La tcnica de volumen de oclusin mnimo consiste en inflar con aire el manguito del tubo hasta que desaparezca el ruido producido por el escape de aire alrededor del manguito del TET durante la ventilacin a presin positiva. Tiene la ventaja que disminuye la incidencia de aspiracin y es ms efectiva para pacientes que cambian de posicin frecuentemente y tienen mayor riesgo de desplazamiento del tubo traqueal. La tcnica de fuga mnima consiste en inflar el manguito con aire hasta que desaparezcan los ruidos, y entonces retirar con lentitud aire del manguito hasta escuchar una prdida mnima. Tiene como ventaja que disminuye la injuria de la mucosa. TCNICAS DE INFLADO DEL CUFF
1.- Tcnica de volumen de oclusin mnimo 7 - Lavado de manos - Desconectar la ventilacin mecnica u oxigenoterapia que est recibiendo el paciente - Aspiracin de la faringe sobre el cuff previo al desinflado del mismo - Desinflar el cuff - Aspire la luz del tubo traqueal con un nuevo catter estril. - Colocar el estetoscopio sobre la laringe del paciente y escuchar la fuga de aire que se produce entre el tubo y la trquea. - Suavemente inyectar aire hasta que los sonidos cesen. - Retirar la jeringa y verifique el inflado del baln piloto. - Reconectar al paciente a la ventilacin mecnica o conexiones de oxigenoterapia. - Valorar la va area del paciente y el estado respiratorio - Lavado de manos
2.- Tcnica de fuga mnima 7 - Lavado de manos. - Desconectar la ventilacin mecnica u oxigenoterapia que est recibiendo el paciente. - Aspiracin de la faringe sobre el cuff previo a desinflado del mismo. - Colocar el estetoscopio sobre la laringe del paciente. - Lentamente remover aire del cuff (con incrementos de 0,1 ml) hasta que ausculte la presencia de un pequeo burbujeo. - Retirar la jeringa y verifique el inflado del baln piloto. El baln piloto sirve como un estimador grosero de la presin dentro del manguito mediante la sensacin de distensibilidad del baln; no reemplaza medidas ms precisas del volumen o la presin. - Reconectar al paciente a la ventilacin mecnica o conexiones de oxigenoterapia. - Valorice la va area del paciente y el estado respiratorio. - Lavado de manos. 3.- Tcnica de medicin de la presin intracuff - Lavado de manos - Conectar la lnea del manmetro con una llave de tres vas (cerrada hacia el paciente) al baln piloto del tubo endotraqueal. - Inyectar aire en la tubuladura hacia el manmetro hasta que suba la presin entre 20 mmHg y 25 mmHg (27-34 cm H2O). - Cambiar la posicin de la llave con el OFF hacia la jeringa y medir la presin del cuff. - Corregir la presin de tal manera que no supere los 15 mmHg o 20 cmH2O. - Cambiar la posicin de la llave con el OFF hacia el tubo endotraqueal y retirar el sistema de medicin. - Lavado de manos. - Si contase con una llave de tres vas que permitiese el acceso a los tres puertos en forma simultnea, no es necesario realizar el tercer paso, ya que se puede inyectar aire al sistema al mismo tiempo que se mide la presin.
Jeringa
Manmetro
Llave de 3 vas
Fig. n 2.- Tcnica de medicin de la presin intracuff
FUGA DEL CUFF
La prdida de gas fuera del cuff inflado durante la ventilacin mecnica identifica una situacin en la cual el volumen corriente o tidal puede ser inadecuado y puede ocurrir la aspiracin de secreciones del lago farngeo. SIGNOS DE FUGA DEL CUFF
- Habilidad del paciente para hablar - El hallazgo de secreciones espumosas asemejndose a las de jabn en la boca del paciente, a menudo burbujeando con cada ciclo del ventilador. - Auscultacin de gorgoteo sobre la trquea superior o laringe, particularmente sobre la inspiracin. - Palpacin de un frmito inspiratorio sobre la trquea superior - Discrepancia entre el volumen tidal seleccionado y el volumen tidal espirado - Inadecuada ventilacin u oxigenacin. CAUSAS DE FUGA DEL CUFF
- Inadecuada presin intracuff. - Elevadas presiones pico de insuflacin durante la ventilacin mecnica - Defectos en el cuff, en el tubo inflador, en el baln piloto, o en la vlvula unidireccional. - Tubo endotraqueal demasiado pequeo para el tamao de la trquea. - Cuff pequeo con rea de sellado corta. - Dilatacin traqueal. - Traqueomalacia. - Fstula traqueoesofgica. RESOLUCIN DE PROBLEMAS DEL CUFF DEL TUBO TRAQUEAL 1) Corte accidental de la lnea de inflado del Cuff (Fig. n 3) Romper con una pinza la punta de una aguja 25/7 Introducir el extremo romo en la lnea cortada En el otro extremo de la aguja acoplar una llave de tres vas y una jeringa de 10 cm. Inyecte aire para llenar el baln Por el puerto que queda de la llave de tres vas, se puede acoplar el sistema de medicin para verificar la presin intracuff.
Tubo de inflado del baln seccionado
Llave de 3 vas
Aguja
Jeringa de 10 ml
Baln desinflado
Fig. n 3.- Adaptacin para la insuflacin del manguito de emergencia en caso de defecto de la va de insuflacin (De Sills J, An emergency cuff inflation technique. Respir Care. 1986;31 (3):200)
2) Prdida de aire por vlvula de inflado. Insertar llave de tres vas en la abertura distal del baln de prueba de inflado Inflar el cuff segn tcnica elegida. Cerrar llave de tres vas hacia el tubo traqueal.
1. 5. EXTUBACIN El trmino extubacin hace referencia al retiro del tubo endotraqueal mientras que la decanulacin se refiere al retiro de la cnula de traqueostoma. La mayora de las extubaciones y decanulaciones son programadas. La extubacin fallida es definida usualmente como la necesidad de reintubacin dentro de las 24 a 72 horas de la extubacin planificada y ocurre entre el 2 y el 25% de los pacientes extubados. La extubacin, ha sido vista como un paso rutinario y automtico al final del proceso de destete de la ventilacin mecnica. Si embargo, la extubacin es de gran importancia ya que la extubacin fallida se asocia con aumento de la duracin de la ventilacin mecnica, aumento del tiempo de estada en UCC, aumento de la tasa de neumona1 y de traqueostomas8, mayores costos y tasas de mortalidad ms altas.9
Tabla 1.- CAUSAS DE EXTUBACIN FALLIDA 1.2.3.4.5.6.7.Obstruccin de la va area superior (Inflamacin, ulceracin, edema, tejido de granulacin) Secreciones respiratorias excesivas Insuficiencia o isquemia cardiaca Encefalopata Insuficiencia respiratoria Sangrado gastrointestinal, sepsis, convulsiones, necesidad de ciruga. Otras
Current Opinion in Critical Care 2003, 9:5966 Se han identificado un nmero de causas de extubacin fallida (Tabla 1), muchas de las cuales reflejan la integridad de la va area superior del paciente. Los factores de riesgo para la estenosis gltica o subgltica incluyen: excesiva presin del cuff del tubo endotraqueal, intubacin traumtica, duracin prolongada de la intubacin, infeccin traqueal, y gnero femenino.9 La disfuncin en la deglucin es comn en pacientes extubados, conllevando el aumento del riesgo de aspiracin. Esta disfuncin se evidencia por la incapacidad de deglutir sin toser. La incidencia excede el 50% en pacientes intubados por 48 hs o ms. Cuando se acompaa de tos inefectiva por incompetencia gltica, debilidad de los msculos respiratorios, y/o administracin de sedantes, la eliminacin de secreciones respiratorias puede ser ineficiente. La capacidad del equipo de UCC, usando solamente parmetros clnicos es limitada. La decisin de extubar no puede estar basada solamente en los criterios rutinarios de exploracin para el weaning o destete (ej., adecuada oxigenacin, estabilidad hemodinmica) debido a que el 40% de los pacientes que renen estos criterios requieren reintubacin. El estridor post-extubacin es una de las complicaciones de la extubacin. Su incidencia es estimada entre el 2 y 16%. Puede ser un evento dramtico que requiere reintubacin inmediata en circunstancias difciles. Algunos autores recomiendan el test de fuga del cuff en un esfuerzo por poder predecir la ocurrencia de la obstruccin de la va area. Este test consiste en desinflar el cuff del TET a fin de valorar el volumen de la fuga de aire alrededor del tubo, valorando indirectamente la permeabilidad de la va area superior.10 Un bajo volumen de fuga del cuff (<130 ml o 12%) alrededor del TET antes de la extubacin es usado para identificar pacientes con riesgo de estridor posextubacin. TEST DE FUGA DEL CUFF Cuidadosa aspiracin de secreciones traqueales y orales. Colocar el ventilador en modo asistido/controlado con el VT (volumen corriente o tidal) seteado entre 10-12 ml/Kg. Con el cuff del TET inflado realizar una primera medicin del VT. Desinflar el cuff y despus de que hayan pasado los artefactos debidos a la tos, valorar el VT promedio de las 4 a 6 ventilaciones consecutivas. La fuga es calculada como la diferencia entre el VT espiratorio con el cuff inflado y el VT espiratorio con el cuff desinflado.
Literatura reciente, muestra que la prediccin de resultados de la extubacin es mejor realizada valorando la tolerancia del paciente a la prueba de respiracin espontnea y por una cuidadosa evaluacin de la permeabilidad de la va area superior y la adecuacin de los mecanismos protectores de la va area.9 Los test diseados para valorar la obstruccin de la va area superior, volmen de las secreciones, y efectividad de la tos pueden ayudar a mejorar las prediccin de la extubacin fallida.11 La rpida restitucin del soporte ventilatorio mejora los resultados para pacientes con evidencia de extubacin fallida. El rol de la ventilacin no invasiva en la extubacin fallida an debe ser dilucidado. PROCEDIMIENTO DE EXTUBACIN Explique al paciente el procedimiento que va a realizar. Coloque al paciente en posicin supina y la cabecera elevada a 45. Aspiracin del tubo endotraqueal previo a retirarlo. Aspiracin de la faringe, a fin de remover secreciones sobre el cuff. Retirar la fijacin del tubo. Insertar la jeringa dentro de la vlvula del baln piloto. Insertar el catter de aspiracin pasando la punta del tubo endotraqueal en 1 o 2 cm. Instrur al paciente para que realice una inspiracin profunda. Al fin de la inspiracin, desinflar el cuff y retirar suavemente el tubo, mientras aplica aspiracin continua. Animar al paciente a realizar inspiraciones profundas y toser. Aspirar la faringe si es necesario. Explicar al paciente que no intente hablar inmediatamente, que sentir molestias en la garganta y se sentir ronco por un tiempo. Administrar oxigenoterapia suplementaria. Valorar la va area y el patrn respiratorio.
1.7. PROBLEMAS FRECUENTES CON EL TUBO TRAQUEAL a. Autoextubacin: es el problema que ocurre con mayor frecuencia en los pacientes con intubacin traqueal.12 Ms de la mitad de las autoextubaciones se producen en aquellos pacientes que tienen planeada la extubacin electiva en las prximas horas. Se ha observado que el mayor factor contribuyente para la autoextubacin es la demora en la extubacin electiva. Una proporcin significativa de pacientes con extubacin accidental no requieren reintubacin. Las restricciones fsicas (trax, brazos y/o manos) son ampliamente usadas en el manejo de los pacientes intubados y ventilados guiados por la creencia de que son necesarias para prevenir la autoextubacin. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que las extubaciones no planificadas ocurrieron en mayor proporcin en los pacientes con restricciones fsicas, que en los pacientes sin ellas.12,13 La presencia de cansancio y agitacin del paciente fue un factor predictor 12 independiente significativo de auto-extubacin. Probablemente el uso de restricciones fsicas sea responsable de la agitacin del paciente. Se debe evitar la autoextubacin mediante sedacin apropiada, fijacin segura del tubo traqueal, y adecuada comunicacin con el paciente, sin restricciones fsicas. La extubacin accidental debe ser vista como una variable de control de calidad, y comentarios recientes sostienen con nfasis su prevencin.
El evento que sigue a la auto-extubacin en frecuencia, es la migracin del tubo hacia la laringe o faringe. Esto requiere reposicionamiento del tubo, y, si es inadvertido, puede evolucionar a la extubacin completa. b. Obstruccin: La total obstruccin debe ser sealizada por las alarmas de apnea y elevada presin de insuflacin. Si el paciente esta respirando espontneamente manifestar profundo distress, retracciones torcicas, ausencia de ruidos respiratorios y respiracin paradojal evidente. La obstruccin parcial puede ser ms difcil de detectar y puede sospecharse frente a: - El pasaje del catter de aspiracin demuestra resistencia. - La ventilacin manual con la bolsa de resucitacin se hace ms dificultosa, notndose la necesidad de aumentar la presin ejercida sobre la bolsa para ventilar al paciente (aumento de la resistencia). - El monitoreo del volumen respiratorio y de la presin pico de la va area durante la ventilacin mecnica puede detectar obstruccin del tubo endotraqueal. As tambin la curva de flujo demuestra una horizontalizacin en la curva del tiempo espiratorio. - Exmen fsico: Ronquido, estridor, gorgoteo, prolongada inspiracin o espiracin, disminucin de la intensidad de los ruidos respiratorios, elevacin del cartlago tiroides hacia arriba en la inspiracin, aleteo nasal. - A VECES SIMPLEMENTE LA TAQUIPNEA ES EL NICO SNTOMA QUE NOS EST ALERTANDO QUE LA VA AEREA ARTIFICIAL SE EST OBSTRUYENDO ES UN SIGNO PRECOZ!!!
OTROS PROBLEMAS FRECUENTES

Problema Fstula traqueoesofgica Signos habituales - Fuga de aire a travs del estoma, la nariz o la boca, aunque al baln est inflado - Restos de alimentos o contenido entrico en el aspirado - El paciente tose cada vez que traga - Prueba de azul de metileno positiva Baln poco inflado - Fuga significativa de aire a travs del estoma, la nariz o la boca. - AVM: disminucin del volumen espirado del paciente Rotura del baln - Fuga significativa de aire a travs del estoma, la nariz o la boca. - Medicin de la presin del - Cambio de tubo endotraqueal - Inflar el baln - Determine la presin del baln inmediatamente despus de inflarlo y comprobaciones peridicas - Compruebe la integridad del baln antes de insertar el tubo Tratamiento - Alimentar despacio al paciente, en pequeas cantidades Prevencin - Utilizar balones de baja presin
- Tcnica de fuga - Aspirar la trquea mnima para inflado nicamente a travs del tubo del cuff
Problema Signos habituales baln: baja o no registra. - AVM: disminucin del volumen espirado del paciente - Alarma de baja presin en el ventilador Baln herniado que bloquea el extremo del tubo - Fuga significativa de aire a travs del estoma, la nariz o la boca. - Obstruccin del tubo durante la aspiracin - Alarma de presin mxima en el ventilador - Primero desinfle y luego vuelva a inflar el baln - Cambie el tubo traqueal Tratamiento Prevencin - Evite lastimar accidentalmente el baln con la sonda de aspiracin
- Comprobar simetra del baln antes de insertar el tubo.
La carina o la pared de la trquea obstruyen la luz del tubo
- Dificultades para ventilar manualmente al paciente - Obstruccin del tubo durante la aspiracin - Disminucin de la PaO2 - Alarma de presin mxima en el ventilador - Paciente excitado y ansioso
- Extraer unos centmetros el - Seleccione un tubo tubo endotraqueal. del tamao adecuado - Mantener el tubo o cnula alineado con el eje de la cabeza y sin angulaciones - Mantenga firme la sujecin - Sostener el peso de las mangueras de la AVM para que no muevan al tubo de la posicin adecuada - Utilizar oxgeno humidificado para mantener las secreciones fluidas - Mantener una adecuada hidratacin del paciente - Administrar nebulizaciones en forma peridica - Elimine la tensin de los tubos y mangueras del ventilador para que no tiren del tubo traqueal - Compruebe siempre que el tubo traqueal es del tamao apropiado antes de colocarlo - Asegure adecuadamente el tubo traqueal
Las secreciones obstruyen la luz del tubo
- Obstruccin del tubo durante la aspiracin - Alarma de presin mxima en el ventilador
- Mueva la sonda de aspiracin lateralmente para superar la obstruccin - Instile solucin fisiolgica, hiperinsufle los pulmones y aspire con sonda del tamao adecuado. - Cambiar el tubo si no se logra pasar la sonda de aspiracin
Acodamiento del tubo
- Obstruccin del tubo durante la aspiracin - Alarma de presin mxima en el ventilador - Disminucin de la PaO2
- Enderece el tubo - Si es necesario corte el tubo traqueal hasta obtener la longitud apropiada
Tubo en el bronquio principal
- Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes en el
- Retire un poco el tubo traqueal
- Compruebe la ubicacin del tubo
Problema derecho Signos habituales pulmn izquierdo - Expansin asimtrica del trax Tratamiento - Despus valore los sonidos respiratorios Prevencin mediante una radiografa de trax, inmediatamente despus de su insercin - Recorte el tubo si es demasiado largo - Asegure el tubo para impedir que se deslice
Es importante enfatizar en la necesidad de EVALUACIN PERMANENTE del tubo endotraqueal o traqueostoma, buscando metodolgicamente los problemas potenciales. Para ello es adecuado la utilizacin de una planilla de monitoreo de la va area donde se van tildando una serie de parmetros. Por ejemplo: colocacin adecuada del tubo, distancia en centmetros desde los incisivos, caractersticas de las secreciones, presin del manguito, etc. Esta planilla ofrece la ventaja de protocolizar y uniformar el cuidado el cuidado de la va area del paciente.
1.8. COMUNICACIN CON EL PACIENTE INTUBADO El tubo endotraqueal interfiere con la capacidad del paciente para comunicarse. Los pacientes relatan que la parte ms estresante de la intubacin es la incapacidad para hablar y usar los mtodos tradicionales de comunicacin. Aunque las enfermeras y mdicos explican los procedimientos a los pacientes, para que estn mejor preparados para las tareas, esta directiva es an ms crtica en pacientes intubados. Debido a que estos pacientes no pueden hacer preguntas o solicitar explicacin ms detallada, las enfermeras y mdicos necesitamos ser extremadamente cuidadosos en nuestras instrucciones. Tanto el equipo de salud como el paciente se beneficiarn si se establece inicialmente un mtodo simple de comunicacin. Por ejemplo, se realizarn preguntas cuyas respuestas sean si o no, o idealmente se usar una tabla de comunicacin con imgenes. Se deben tener imgenes referidas a las necesidades bsicas. Por ejemplo para interrogar acerca del hambre se tendr una foto de un asado; acerca del dolor una caricatura de una persona pegndose un martillazo en el dedo; para referirse a la necesidad de eliminar flatos una caricatura de una persona hacindose el distrado despus de eliminar gases en un colectivo, etc. Si el paciente puede escribir, ofrzcale una lapicera y un papel con una tabla. Es importante tener en cuenta que el paciente que se est recuperando de una anestesia, necesitar que se lo reoriente en su entorno. Las instrucciones debern ser repetidas suave y sucintamente. Se deber TOCAR al paciente y TRATARLO CON MUCHO AFECTO. El paciente enfermo pierde sus proyectos de vida, debemos ayudarlo a recuperarlos hablndole acerca de ellos, invitando a familiares y amigos a que lo visiten y le hablen acerca de esos proyectos. El equipo de salud deber hacer todos los intentos que estn a su alcance de interpretar los mensajes verbales y no verbales del paciente. La imposibilidad de describir el dolor,
solicitar medicacin o relatar sentimientos o ansiedades crea un sentido de aislamiento, que va en detrimento del bienestar del paciente.
1. 9. COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN TRAQUEAL CON EL PACIENTE INTUBADO a. Desplazamiento del tubo traqueal: es muy frecuente y a menudo esta situacin pasa desapercibida para el personal que asiste al paciente. Generalmente se producen desplazamientos parciales, el tubo no alcanza a salirse completamente de la trquea, pero al quedar malposicionado se producen fugas de aire. Esta situacin produce hipoventilacin alveolar por lo que se debe confirmar permanentemente la correcta ubicacin del tubo y no esperar a que ocurran los problemas. - Extubacin accidental - Intubacin endobronquial: La intubacin en el bronquio fuente derecho puede provocar hiperinsuflacin en el pulmn derecho y eventual atelectasia en el pulmn izquierdo. Tambin pueden producirse atelectasias en el lbulo superior derecho cuando la intubacin en el bronquio derecho es muy profunda. - Broncospasmo - Excoriaciones de nariz o boca - Obstruccin o acodamiento del tubo: La obstruccin total puede ser detectada por elevada presin de insuflacin. Si el paciente esta respirando espontneamente manifestar profundo distrs, retracciones torcicas, ausencia de ruidos respiratorios y respiracin paradojal evidente. La obstruccin parcial puede ser ms difcil de detectar. A POSTERIORI DE LA EXTUBACIN - Disfona, afona y parlisis o lesin de cuerdas vocales. - Dolor de garganta (faringitis, laringitis). - Laringospasmo. - Incompetencia larngea, traqueomalacia, estenosis traqueal gltica o subgltica: la dilatacin traqueal est usualmente asociada con el uso prolongado de los TET. Es un signo que demuestra que la elevada presin sobre la pared lateral traqueal debido al cuff insuflado, ha daado los anillos cartilaginosos traqueales. Si el dimetro transverso del segmento dilatado excede el dimetro de la trquea no involucrada en un 50% o ms, existe injuria severa con destruccin del cartlago y es probable que ocurra en los sobrevivientes complicaciones como estenosis traqueal o fstula traqueoesofgica. - Fstula traqueoesofgica: En pacientes intubados sin drenaje gstrico, las Rx de Trax comnmente revelan distensin gstrica. Este hallazgo usualmente comn se cree que se debe al ingreso de aire al estmago durante la intubacin, deglucin de aire o pobre motilidad gastrointestinal. Debemos estar alertas por la posibilidad de que sea un signo de una fstula traqueoesofgica, lo cual es poco frecuente.
2. CUIDADO DEL PACIENTE TRAQUEOSTOMIZADO 2.1. CUIDADO DE LA TRAQUEOSTOMA EN EL PERODO PRECOZ O TEMPRANO Se puede dividir el cuidado de la traqueostoma en dos fases o perodos: el perodo temprano y el perodo tardo. El perodo temprano es arbitrariamente definido entre el 1er. da y el 7mo. da. La designacin de perodo tardo se debe a la maduracin del ostoma que puede afirmarse que se produce despus de la primera semana de hecho el procedimiento. Las enfermeras y kinesilogos son los que cuidan a los pacientes traqueostomizados, especialmente en el perodo precoz. Es imprescindible tener escritas las normas sobre el cuidado de la traqueostoma para evitar de esta manera serias consecuencias para el paciente. 2.2. CUIDADO DEL TUBO Y LA HERIDA El periodo temprano el cuidado del estoma se centra en la limpieza de la herida, mantenindola libre de acumulacin de sangre y secreciones. Las infecciones de la herida ocurren en <1% en traqueostoma percutnea (TPC) realizadas apropiadamente. En pacientes con infecciones crnicas de la va area y secreciones copiosas, el cuidado meticuloso del estoma es fundamental para evitar celulitis del estoma y mediastinitis. El examen diario del estoma es muy importante para identificar signos de infeccin temprana o excoriaciones de la piel por el reborde de la traqueostoma. Las curaciones son mandatorias toda vez que se ensucie o al menos dos veces por da con una solucin de agua oxigenada y solucin salina estril, mezclada en una proporcin 1:1. En el periodo precoz del posoperatorio algunas heridas requieren cambios de la curacin 4 a 6 veces por da. Deben emplearse tcnicas de limpieza aspticas. En general no se aseguran con puntos de sutura la traquesostoma en la TPC ya que no es necesario e implica un incremento en la incidencia de infecciones locales. La descolocacin accidental de la cnula de traqueostoma es muy raro. Se prefiere asegurar la cnula con cintas tipo velcro alrededor del cuello (material relleno de espuma) en lugar de usar tiras de gasa o venda cruzadas. Adems, en cuellos con mucho tejido adiposo, el velcro tiende a absorber humedad y no sucede como la venda que cuando se humedece, se hunde en el cuello. Se prefiere usar pedacitos de esponjas estriles en lugar de usar gasas, cuyos filamentos pueden ser aspirados por la va area.14 El cuidado del tubo depende del tipo de tubo que se use. Existen tres tipos de tubo: el rgido de policloruro de vinilo (PVC), el semirrgido de silicona y el de metal. Se prefieren los tubos semirrgidos de silicona. Estos tubos son livianos y mantienen la anatoma de la va area a la temperatura corporal, as se incrementa el confort del paciente y se evita la abrasin del estoma y puntos de contacto con la trquea por el tubo. Durante el periodo temprano del pos operatorio, a menudo son usadas cnulas internas, limpiadas y reusadas, sin embargo esta prctica no se recomienda por el riesgo de infeccin. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES EN EL PERIODO PRECOZ Pueden ser divididas en dos categoras. En la primera se incluyen aquellas complicaciones ocurridas durante la colocacin de la cnula por el cirujano, en la segunda se incluye el desarrollo de complicaciones como resultado de enfermedades subyacentes del paciente.
La TPC tiene baja incidencia de complicaciones: bajas tasas de infeccin, sangrado y decanulacin accidental. Entre las ms serias complicaciones de la TPC figura la colocacin paratraqueal de la cnula. Las estrategias para reducir la incidencia de esta complicacin (colocacin paratraqueal e injuria de la pared posterior) incluyen el uso de la broncoscopa, evitar la excesiva profundidad en la introduccin de cualquier dilatador en la va area y excesiva fuerza hacia abajo cuando avanzamos con el dilatador cargando la cnula de traqueostoma. La colocacin incorrecta del tubo puede provocar severos trastornos ventilatorios. Si el tubo seleccionado es de un tamao inadecuado, la abertura distal de la cnula puede chocar o toparse con la pared de la trquea, causando obstruccin de la va area. Esto puede ocurrir con ciertos tipos de tubos percutneos con puntas muy agudas. El ngulo del tubo puede alojarse contra la trquea causando casi completa pero reversible obstruccin de la va area. Esto se manifiesta por alarma de presin mxima o disnea aguda y puede ser indistinguible de la obstruccin por un tapn de moco. La rotacin del tubo para retirar el extremo distal fuera del contacto de la pared traqueal o cambiando el tubo por otro con otro tipo de punta (roma) resuelve el problema. Otra causa de alarma de presin pico elevada despus de una TPC es la presencia de neumotrax (frecuencia de complicacin: 0 a 2%). Ms a menudo ocurre la presencia de enfisema subcutneo debido a la dilatacin (0 a 1%) y no representa riesgo para el paciente. Tpicamente el aire subcutneo desaparece en 24 hs. El sangrado es la complicacin ms frecuente en el periodo temprano. En la mayora de las instancias el sangrado en una TPC involucra pequeas venas que sangran lentamente debido al incremento en la frecuencia de los cambios en la curacin. Sin embargo, se han reportado bajas tasas de sangrado en todas las formas de TPC (1%) comparadas con las traqueostomas quirrgicas (1 al 40%).15 Debido a que la naturaleza no sangrante de la TPC se debe a la accin de taponamiento que ejerce el tubo sobre el estoma, debemos evitar la sobredilatacin y la creacin de un estoma demasiado grande para el tubo, de esta manera limitamos la chance de sangrado. Si el sangrado persistente se produce a pesar de estas medidas, es efectivo aplicar nitrato de plata en los bordes de la herida como cauterizante qumico en un punto focal por sangrado venoso superficial. El intercambio de tubos traqueales son realizados cuando el tubo existente no funciona bien o est sucio o cuando se necesita un nuevo tipo de tubo. Sin un tubo colocado, el tracto del estoma de la TPC puede cerrarse rpidamente durante el periodo pos operatorio temprano, por lo tanto los cambios rutinarios no son recomendados durante este tiempo. Si el tubo debe ser intercambiado dentro de la primera semana, debe ser un experto en el procedimiento quien lo haga. El cambio del tubo no es un procedimiento inocuo. Un plan de intubacin oral es mandatorio si el tubo traqueal no puede ser recolocado con seguridad. El soporte de la broncoscopa es de valor en el paciente con va area dificultosa por dos motivos: primero, la confirmacin con fibrobroncoscopa de la localizacin traqueal es ideal en el paciente crtico quien no puede tolerar fallas en el pasaje del tubo; y segundo, la rpida reintubacin translarngea puede ser facilitada por la gua del broncoscopio. Si el soporte del broncocospista no est disponible de inmediato, el reemplazo del tubo de traqueostoma sobre un catter gua puede ser til. Una seccin de sonda nasogstrica (30 cm aproximadamente) es insertado dentro del tubo que va ser removido. Con la sonda nasogstrica colocada en su lugar como gua, la vieja cnula de traqueostoma es retirada y la nueva es cuidadosamente pasada a travs de la gua dentro de la trquea.14
RECONOCIMIENTO DE LA DECANULACIN La decanulacin es la expulsin total o parcial del tubo de traqueostoma de la trquea, y puede ocurrir inadvertidamente, por ejemplo, cuando el tubo no est correctamente fijado, permitiendo as que el tubo pueda ser completamente expulsado en un acceso de tos. En cunto tiempo el paciente debe ser recanulado luego de la emergencia respiratoria depende de cunto tiempo lleva el tubo emplazado y de la razn de la traqueostoma. En traqueostomas ms recientes, es ms rpido el cierre del estoma. Si su paciente tiene una obstruccin de la va respiratoria alta -lo que significa que slo podr respirar a travs del estoma- la recanulacin rpida es imperativa. La decanulacin de un paciente traqueostoma dependiente se evidencia con signos y sntomas de fallo respiratorio agudo: cianosis, disnea, estridor y paro cardiopulmonar. La va area debe ser rpidamente reestablecida.16 Si el paciente no tiene obstruccin alta de la va area, lo que significa que no necesariamente respira por el estoma traqueal -como en la apnea del sueo- necesitar el reestablecimiento de la va area artificial en algunas horas (es decir, puede demorarse la recanulacin para prevenir el cierre del estoma). Este paciente no presentar signos de dependencia respiratoria mientras la va area alta permanezca despejada.
MANEJO DE LA DECANULACIN Est preparado para una posible decanulacin teniendo a mano un tubo de traqueostoma del mismo nmero que el colocado y otro un nmero ms pequeo cerca del paciente. Los componentes de un equipo de traqueostoma estndar incluye: otra cnula, una camisa y el obturador.
Fig. n 4.- Cnula de traqueostoma simple con obturador y cnula con camisa En ausencia de un tubo de traqueostoma similar, tenga el obturador en la mesa de luz para facilitar la reinsercin del tubo salido. Tambin necesitar una fuente de oxgeno, equipo de aspiracin completo con las cnulas de succin apropiadas, una bolsa de reanimacin, y un tubo endotraqueal que ser de la mitad del dimetro del tubo de traqueostoma.
Los siguientes pasos deben seguirse: primero pida ayuda. Revise si el paciente conserva los hilos de sutura de retencin (dos hilos deben estar suturados a ambos lados del estoma). Si estn, selos para mantener la va area abierta mientras llega ayuda. Tire de las suturas para abrir la trquea y mantener el estoma permeable, esto asegurar abierta la va area. Contine sosteniendo las suturas hasta que llegue la ayuda. Una segunda persona reinsertar el tubo mientras usted mantiene la va area abierta. Si el paciente no tiene suturas de retencin, abra un nuevo set de traqueostoma, remueva el introductor y coloque el obturador en la cnula. Si el tubo de reemplazo tiene manguito, ste debe estar completamente desinflado antes de su insercin. El obturador estar en su sitio cuando pueda ver el tip asomando por la punta de la cnula. Sostenga el obturador en su lugar con su pulgar y tome la cnula por su parte llana entre los dedos ndice y medio, e inserte el tubo nuevo de la traqueotoma siguiendo la pista del tubo desalojado de la traqueostoma. El tubo debe resbalar dentro del lugar fcilmente. Un rodillo puesto entre los omplatos, extender el cuello del paciente, y lo ayudar a mantener la va area abierta y facilitar la reinsercin. Una vez que el tubo ha sido reinsertado, inmediatamente remueva el obturador para restablecer el flujo de aire. Si el tubo de traqueostoma es demasiado corto para entrar en la trquea completamente, por ejemplo en un cuello grueso u obeso, pueden usarse los tubos especiales. Existen tubos de traqueostoma extralargos, pero no es usual contar con ellos en las unidades. Pueden ser solicitados especificando el largo, el dimetro y alguna otra caracterstica especial del paciente. Un tubo estndar modificado tambin puede ser usado mientras se consigue el tubo especfico. Inserte el catter de aspiracin para confirmar que el tubo de traqueostoma se encuentra in situ. El pasaje de una sonda de aspiracin es un mtodo comnmente usado, para comprobar la posicin del tubo. La sonda de aspiracin debe avanzar por la trquea fcilmente sin presentar resistencia. Asegure entonces el tubo de traqueostoma e inserte la camisa. El estado respiratorio del paciente debe resolverse inmediatamente. Haga un examen clnico completo del paciente. Evale la entrada bilateral de aire y los sonidos respiratorios. Si es necesario, ventile al paciente con bolsa de reanimacin. Siga los protocolos de su institucin, por ejemplo, de comprobacin radiolgica. Si no es posible reinsertar un tubo de traqueostoma, pruebe insertar un tubo endotraqueal -TET- (la mitad del nmero que el tubo de traqueostoma) en el estoma, el procedimiento es el mismo descrito. Si el TET no puede ser colocado, pase por el estoma una sonda de aspiracin y conecte a una fuente de oxgeno, cubriendo el orificio de aspiracin para asegurar el suministro de oxgeno. Esto mantendr la va area del paciente hasta que llegue el especialista.16 VALORANDO EL DESPLAZAMIENTO: CAMBIOS EN LA VOZ Es posible que el tubo parezca estar en posicin y en realidad se encuentre fuera de la trquea, en el tejido subcutneo. Cmo es de urgente la situacin depende del grado de obstruccin de la va area. Los pacientes con obstruccin de la va area presentarn signos inmediatos de dificultad respiratoria ante el mnimo desplazamiento de la cnula. En pacientes traqueostomizados pero con va area suficiente (como las personas con apnea del sueo), algo del aire espirado saldr por la periferia del tubo hacia la va area superior. El aumento de la cantidad de aire que pasa a travs de las cuerdas vocales provocar cambios en la voz del paciente, que se oir entre disfnica a dbil (el
paciente puede producir una voz fuerte tapando u obturando el tubo con un dedo sobre la salida, haciendo disminuir la cantidad de aire que saldr por el estoma traqueal). Para la valoracin de un tubo de traqueostoma desplazado en un paciente con va area suficiente, hgalo hablar y valore el tono de voz. Si el tubo est desplazado en el espacio subcutneo, la salida del aire por la va area superior indemne provoca que las cuerdas vocales vibren, resultando en voz muy fuerte. Si su paciente habla con voz fuerte y el tubo no est obturado, asuma que el mismo se desplaz de su posicin. Inmediatamente pase una sonda de aspiracin a travs del tubo verificando su permeabilidad. Si el catter no pasa normalmente, y presenta resistencia a los 5 cm aproximadamente (el largo aproximado de un tubo de traqueostoma), asuma que el tubo se desplaz y avise inmediatamente al mdico. Si el tiempo lo permite, confirme el hallazgo con rayos X o lo que indique el protocolo de su institucin. Una respuesta rpida en un paciente recin traqueostomizado puede evitar la necesidad de una ciruga de reapertura de la va area. A veces el tubo puede ser reacomodado nuevamente en la trquea; o inserte el obrturador y entonces la manipulacin del tubo puede permitir la reinsercin. Si esto no funciona, el tubo de traqueostoma deber ser retirado completamente y recolocado. Siga las instrucciones del manual de normas y procedimientos de su institucin. Luego de la manipulacin o reinsercin del tubo, no olvide pasar una sonda de succin por l para confirmar la posicin. Si el catter pasa rpidamente, sin resistencia, significa que est en la trquea.
Tabla n 3 - Manejo de decanulaciones y desplazamientos de traqueostomas
Conocer las indicaciones especficas para la traqueostoma de su paciente, si su va area es competente o est obstruida, y qu nmero de cnula tiene, puede ayudar a planear la intervencin apropiada. Muchas veces una intervencin rpida previene situaciones crticas. Recuerde el tiempo de realizada o cunto tiempo lleva de realizada la traqueostoma, esto es determinante en cunto tardar en cerrarse el estoma. Pistas importantes, como comprobar la voz del paciente sin obturacin, con el tubo abierto, alertar sobre la probabilidad de desplazamiento del tubo de traqueostoma en pacientes con va area competente. Tenga un juego de traqueostoma a mano, en la cabecera del paciente. La emergencia de la va area debe ser atendida sin dilacin. Tenga preparada la fuente de oxgeno, el equipo de aspiracin, la bolsa de reanimacin y tubo endotraqueal de la mitad del nmero que el tubo de traqueostoma. Sepa reinsertar correctamente un tubo de traqueostoma. Usar un tubo ms pequeo a veces no es lo mejor si el tubo que tiene dentro es de por s pequeo, porque puede no ser lo suficientemente largo para entrar en la trquea. Para verificar la posicin del tubo de traqueostoma, pase una cnula de aspiracin a travs de l. Si pasa fcilmente, sin resistencia, confirmar la posicin correcta.
CUIDADOS EN EL PERIODO TARDO DE LA TRAQUEOSTOMA Se refiere al periodo a partir del 8vo. da de realizada la traqueostoma en adelante. En este momento el estoma ha cicatrizado lo suficiente, por lo tanto el sangrado y cierre inmediato del estoma es improbable que se produzca. CUIDADOS DEL TUBO Y MANGUITO El manejo adecuado durante este periodo incluye: 1) Seleccin del tamao apropiado del tubo para cada paciente y sus necesidades especficas.
2) Cuidado apropiado del tubo. La seleccin de los tubos depende de la habilidad del paciente para proteger su va area y respirar espontneamente, vocalizar y nutrirse por va oral. Los tubos con manguito deben ser usados inexorablemente por la mayora de los pacientes, al menos inicialmente. Despus de la intubacin translarngea a pesar de transcurrir cortos periodos de tiempo, la funcin de deglucin puede estar significativamente comprometida y el riesgo de aspiracin es elevado. Cuando ya no se requiere la ventilacin a presin positiva y el riesgo de aspiracin es tolerable, a largo plazo es preferible un tubo sin manguito en vez de usar un tubo con manguito desinflado debido a la retencin de secreciones que pueden coleccionarse en los bordes del manguito desinflado. A pesar del pequeo grado de resistencia al flujo areo presentado por un tubo con manguito desinflado comparado con un tubo sin manguito puede ser suficiente para retrasar una decanulacin exitosa en algunos pacientes. Fenestraciones sobre el tubo de traqueostoma: son tiles en casos seleccionados. Ofrecen una menor resistencia al flujo areo permitiendo el pasaje de aire a travs del lumen de la traqueostoma a la laringe y sobre las cuerdas vocales permitindole al paciente hablar. En pacientes con severa enfermedad pulmonar o debilidad muscular, la pequea reduccin en la resistencia de la va area producida por las fenestraciones puede ser suficiente para permitir la decanulacin en casos donde la falla ya ha sucedido con anterioridad.
Fig. n 5.- Cnula de traqueostoma fenestrada
Otros tubos usados especficamente en caso de va area difcil son los ajustables, los cuales se ensanchan de ser necesario, o los que agregan longitud en casos de cuellos grandes o anatoma inusual. Estos tubos vienen en diferentes tamaos permitiendo algn grado de conveniencia para el paciente. Se recomienda la limpieza de las cnulas internas diariamente con agua oxigenada a la mitad de su concentracin o una mezcla de solucin salina diluida con detergente enzimtico con dilucin segn fabricante. El dao laringotraqueal debido a un manguito traqueal sobreinflado es una injuria desvastadora. Presiones de manguito mayores de 34 cmH2O (25 mmHg) altera el flujo sanguneo capilar de la mucosa larngea. Esta injuria isqumica puede acoplarse a otro tipo de injuria cuando un tubo de baja presin se transforma en un manguito firme, de alta presin por sobreinflacin,
pudiendo causar estenosis y tejido de granulacin en el sitio de contacto del manguito con la trquea. Para prevenir esta injuria debe protocolizarse la medicin de la presin del manguito rutinariamente, cada 6 u 8 horas y ante casos de cambios en el status de perfusin del paciente y en casos de aumento de la presin pico en la va area. Pacientes traqueostomizados bajo ventilacin mecnica sin elevadas presiones en la va area o cuando no estn bajo ventilacin mecnica pueden tener presiones en el manguito manejadas a travs de la tcnica del mnimo volumen oclusivo. Usando este mtodo, el manguito debe ser inflado con la mnima cantidad de aire que es requerida para obtener un adecuado volumen oclusivo. La tcnica de la mnima fuga, tambin aceptada para el manejo del manguito, consiste en inflar hasta el volumen oclusivo y luego remover la menor cantidad de aire tolerando una mnima fuga durante la ventilacin. En la primera oportunidad en que un paciente ya no cumpla con los requisitos para sostener el manguito inflado debe ser desinflado para evitar potenciales morbilidades traqueales. SUCCIN Y HUMIDIFICACIN El tubo de traqueostoma per se puede promover la produccin de moco, ms all de la enfermedad subyacente. Aunque la tos sea la forma ms efectiva en remover secreciones, est alterada en algn grado en todos los pacientes traqueostomizados y en aquellos que no pueden toser suficientemente para eliminar las secreciones debe aspirarse su va area. Sin embargo, la literatura hace hincapi en que la frecuente y rutinaria aspiracin NO est recomendada. La tcnica ideal de aspiracin es aquella que logra la mxima cantidad de secreciones con mnimo trauma en la mucosa. La mayora de los pacientes son capaces de elevar las secreciones a nivel del tubo de traqueostoma. En estos casos se debe limitar la aspiracin a la longitud del tubo de traqueostoma. La aspiracin ms profunda debe hacerse gentilmente con mnima presin de aspiracin mientras vamos retirando el catter para evitar el trauma por aspiracin de los tejidos. El uso de solucin salina rutinario para la aspiracin es un tema de controversia. Algunos reportes sugieren un riesgo incrementado de infeccin traqueobronquial usando instilacin de solucin salina antes de aspirar aunque no est claramente bien identificado. Una inadecuada humidificacin provoca un sin fin de problemas para el paciente. Conduce a sequedad de la mucosa traqueal, disfuncin ciliar y adherencia de secreciones. La excesiva humedad puede provocar aumento de secreciones, injuria trmica si la humidificacin es demasiado caliente y ambas situaciones pueden producir infeccin. Se ha demostrado que la eliminacin de secreciones es ms lento cuando respiramos un aire pobremente humidificado. Las tcnicas de humidificacin deben proveer apropiada temperatura y humedad para asegurar una adecuada hidratacin sin causar roco dentro de las vas areas y tubuladura. La humidificacin puede ser lograda a travs de diferentes sistemas. Los humidificadores comnmente usados en situaciones agudas (humidificadores de cascada, etc.) no son ideales en el paciente traqueostomizado que se moviliza. El aerosol limita la movilidad y el ruido que produce puede molestar al paciente. Los intercambiadores de humedad y calor (narices artificiales) son una excelente seleccin en pacientes que se movilizan.
Tambin son tiles en pacientes crnicamente ventilados que no requieren elevados grados de humidificacin. Hay escasa evidencia de que las narices artificiales reducen la incidencia de neumona asociada al ventilador versus humidificadores y calentadores de cascada. PROTOCOLOS DE RETIRO Y DECANULACIN Algunos autores demostraron que los pacientes traqueostomizados tenan una reduccin significativa en su trabajo de respirar y estaban mejor sincronizados con el ventilador versus los pacientes intubados. Esta mejora en la sincrona paciente-ventilador fue atribuida a una reduccin en la autoPEEP despus de la traqueostoma. Tambin se le atribuye una reduccin del espacio muerto,17 sin embargo otros autores reportaron muy pequeos cambios en el espacio muerto fisiolgico y en la mecnica pulmonar (ventilacin minuto y gases en sangre despus de la traqueostoma). Cuando se compararon a los pacientes destetados rpidamente del ventilador despus de la traqueostoma vs. pacientes que requirieron prolongado destete, no hubo diferencias en el espacio muerto y mecnica pulmonar, sugiriendo que otros factores fueron responsables del rpido destete. La remocin exitosa del tubo de traqueostoma es facilitada por protocolos claros de decanulacin que eviten los retiros prematuros. El retiro debe hacerse en el contexto de las actuales y futuras necesidades de una va area artificial. Al momento de la decanulacin, los pacientes que tienen una traqueostoma no deben requerir claramente ventilacin mecnica y deben poseer una va area superior competente. Si sabemos anticipadamente que el paciente puede requerir ms de una intervencin quirrgica en el futuro cercano o soporte ventilatorio intermitente, es apropiado dejar el tubo de traqueostoma en su lugar y cubierto con su tapa. Similarmente, las secreciones y necesidad de aspiracin deben ser mnimas y las dificultades en la deglucin deben ser valoradas. La evaluacin de la mecnica pulmonar mientras tapamos la cnula nos permite predecir el xito de la decanulacin. Es til medir la capacidad vital as como la fuerza inspiratoria negativa. Candidato a decanulacin 48 hs sin ventilador. Capaz de proteger su va area. Adecuada reserva respiratoria.
Tolerancia a la falta de manguito e inmediata accin de tapar
Incapaz de tolerar tapado o pobre reserva respiratoria
Tolera tapada pero con muchas secreciones
Reducir tamao y rever tapada DECANULACIN
Cuando la ventilacin ya no es requerida y el riesgo de aspiracin es mnimo, es muy til la tcnica de ir reduciendo el tamao de la cnula usando tubos sin manguito. La reduccin del tamao le permite al paciente respirar alrededor de tubos ms pequeos. El uso de vlvulas de una sola direccin para hablar es de gran valor en estos momentos por las siguientes razones: 1) Estas vlvulas agregan una muy sutil resistencia para respirar, ya que es un poco ms alta que una traqueostoma abierta pero menos que cuando tapamos la traqueostoma. 2) El uso de estas vlvulas para hablar causan un suave incremento en la presin subgltica lo que facilita la tos y aumento de la sensibilidad. Esto ltimo promueve al retorno del movimiento normal de la laringe. Luego del uso exitoso de estas vlvulas tapamos la cnula permitiendo una completa evaluacin de las posibilidades de decanulacin. La obstruccin supraostoma, subgltica y gltica por tejido de granulacin, estenosis y parlisis de las cuerdas vocales pueden provocar una falla en esta etapa de la evolucin necesitando la inspeccin fibroptica de la va area para un correcto diagnstico y manejo. Si la tapada de la cnula es exitosa se debe esperar 48 a 72 h antes de remover el tubo de traqueostoma para asegurarse una exitosa decanulacin. La presencia de fatiga u aspiracin oculta puede manifestarse en estos momentos, retrasando los planes de decanulacin. Los tubos fenestrados pueden utilizarse en pacientes con dificultades en el destete, beneficindose por la reduccin en la resistencia y el flujo de aire extra a travs del tubo durante su tapada. Los pacientes con destete muy dificultoso y que requieren de flujo extra y resistencia reducida con un tubo fenestrado, son lo suficientemente fragiles para continuar usando un tubo con manguito. LENGUAJE Y COMUNICACIN CON UN TUBO DE TRAQUEOSTOMA Colaborar para que el paciente traqueostomiazado se pueda comunicar es MUY IMPORTANTE. Adems de las tcnica tradicionales (escritura, gestos, seas, etc) hay otras formas. Las vlvulas de una sola direccin para hablar contienen una membrana que se cierra durante la exhalacin, forzando al aire espirado a fluir alrededor del tubo de traqueostoma hacia la laringe (cuerdas vocales) permitiendo la vocalizacin. Las contraindicaciones de su uso incluyen: la absoluta necesidad de tener inflado el manguito, aumento de secreciones y obstruccin de la va area superior. La ventilacin mecnica no excluye necesariamente a un paciente al uso de estas vlvulas para hablar. En pacientes con una glotis funcional pero inadecuada performance ventilatoria, los tubos de traqueostoma neumticos son efectivos en permitir un lenguaje limitado (son muy caros y requieren mucho entrenamiento). Estos tubos usan un manguito de espuma y requieren un flujo de gas externo conectado a la traqueostoma con una puerta que cuando es ocluida con el dedo el flujo de gas se dirige a la traqueostoma. El gas sale a travs de aberturas dirigidas directamente a las cuerdas vocales para facilitar el habla. El problema ms comn limitante de su uso es el flujo insuficiente (para hablar se requieren flujos de 10 a 15 lt/min) y excesivas secreciones.
DEGLUCIN Y SOPORTE NUTRICIONAL La intubacin traqueal provoca inconvenientes para la deglucin. El cierre alterado de la glotis, la reducida elevacin de la laringe, la reducida sensibilidad y la atrofia muscular por desuso son consecuencia de la intubacin traqueal. Otras morbilidades asociadas incluyen reflejos nauseoso alterado, reducida eficiencia en la tos y compresin esofgica por manguitos sobreinflados. Todos estos cambios funcionales hacen una va area en la cual su capacidad de defenderse contra la aspiracin est comprometida. La evaluacin endoscpica se utiliza para la valoracin de la disfagia y la tendencia a la aspiracin. 3. TCNICA DE ASPIRACIN DE SECRECIONES RESPIRATORIAS OBJETIVOS Identificar las indicaciones de aspiracin. Demostrar habilidad para seleccionar la ruta apropiada para este procedimiento. Demostrar una tcnica de aspiracin correcta. Diferenciar las complicaciones asociadas a la aspiracin. Discutir las estrategias apropiadas para prevenir las complicaciones. Identificar los aspectos psicolgicos asociados que afectan al paciente.
RUTAS DE ASPIRACIN La aspiracin puede efectuarse por distintas rutas. Las enfermeras deben seleccionar la ms apropiada para minimizar o prevenir el trauma. Las rutas son las siguientes: - Oral - Esta va debe ser elegida para remover secreciones de la boca. - Orofarngea - se extiende desde los labios hasta la faringe. Puede ser utilizada en pacientes que respiran espontneamente, pero no sirve para mantener la va area despejada. La aspiracin orofarngea requiere la insercin de un catter a travs de la boca y la farngea hasta la trquea. Si el paciente no puede mantener su va area abierta, un dispositivo adjunto puede estar indicado. Un dispositivo orofarngeo (cnula de Mayo o de Guedel) desplaza la lengua anteriormente para prevenir su cada hacia la hipofaringe. Cuidado! Se pueden provocar vmitos o arcadas las cuales pueden tener consecuencias deletreas para nuestro paciente (PIC elevada, broncoaspiracin, etc) - Nasofarngea - pueden ser utilizados algunos accesorios para la va area si el paciente no tolera la aspiracin sin ellos. Tambin pueden ser usados en pacientes que estn concientes, pero con tos inefectiva o ausente. - Nasotraqueal - requiere la insercin de un catter de aspiracin a travs del pasaje nasal y la faringe hasta la trquea. Como el tubo nasotraqueal atraviesa la barrera protectora normal de la va area alta (entibiado y filtrado del aire), esto puede resultar en secreciones secas y tenaces. - Traqueal - Usualmente se utiliza por una apertura artificial de la trquea. La presencia de una va area adjunta, por ejemplo, un tubo de traqueostoma, por ser un elemento extrao, aumenta la produccin de secreciones. Por lo tanto, la aspiracin es requerida para asegurar la permeabilidad de la va area. - Endotraqueal - algunos pacientes no son capaces de mantener la ventilacin espontnea y requieren soporte mecnico, lo que significa mantener abierta la va
area para asegurar el intercambio gaseoso. La aspiracin endotraqueal se efecta a travs de un tubo endotraqueal o tubo de traqueostoma. CONTRAINDICACIONES GENERALES (ABSOLUTAS Y RELATIVAS) PARA LA ASPIRACIN TRAQUEAL Y ENDOTRAQUEAL - Aumento persistente de la presin intracraneal (PIC). Se acepta el uso profilctico de Lidocana endovenosa en bolo a dosis de 1 a 2 mg/Kg, dos o tres minutos previo a la aspiracin traqueal para evitar aumentos de la PIC. Todava no hay evidencia concluyente sobre este punto. - Broncospasmo severo - Sumado a estas contraindicaciones pueden aparecer factores especficos para cada paciente. CONTRAINDICACIONES DE LA ASPIRACIN NASOFARNGEA Y NASOTRAQUEAL Sangrado nasal. Epiglotitis y crup (absoluta). Injurias agudas craneales, faciales o del cuello. Desrdenes de la coagulacin o anticoagulacin con drogas. Laringoespasmo. Irritabilidad de la va area.
VALORACIN Una valoracin apropiada es el paso previo para establecer la necesidad de aspiracin. Se deben determinar los signos y sntomas individuales del paciente en ese momento. La valoracin debe incluir la frecuencia y profundidad de las respiraciones y cualquier dificultad manifiesta de sta, como respiracin laboriosa y utilizacin de musculatura accesoria. Los ruidos respiratorios normales no deben ser audibles sin estetoscopio. La auscultacin de los pulmones permite identificar ruidos adventicios. El paciente debe ser observado durante todo el procedimiento en busca de cualquier signo de inestabilidad cardiovascular, arritmias por ejemplo, aumento de la PIC, disconfort o distrs. Si ocurriera, el procedimiento debe ser suspendido. Luego de la aspiracin, la valoracin incluye la descripcin del tipo, tenacidad, consistencia y cantidad de secreciones. Las secreciones respiratorias normales son blancas y mucoides. Si las secreciones son lquidas, copiosas en cantidad, rosadas, espumosas o con estras de sangre, esto puede indicar sobrecarga de fluidos (edema pulmonar). Secreciones amarillas o verdes pueden indicar infeccin. Hay discordancia entre la observacin clnica y la validacin con cultivos a posterior. Podemos hablar de colonizacin y no necesariamente estemos hablando de infeccin. Cualquier cambio en detrimento en el estado fisiolgico del paciente durante el procedimiento de aspiracin indica que el mismo debe ser interrumpido, y se aconseja hiperventilacin (con cuidado, no exagerando tanto en el volumen corriente como en la frecuencia) e intervencin acorde. INDICADORES COMUNES DE ASPIRACIN Es importante REEVALUAR al paciente constantemente y sospechar precozmente la necesidad de aspiracin; no hacerlo cuando la va area ya est inundada de secreciones. - Secreciones visibles o audibles, rales o burbujeos, audibles con o sin estetoscopio. - Sensacin referida por el paciente, de secreciones en el trax. - Aumento de la presin de la va area en ventilacin mecnica
Deterioro de los valores de los gases en sangre arterial. Movimientos torcicos alterados. Debilidad Disminucin de los niveles de saturacin de oxgeno Alteraciones hemodinmicas, incluido aumento de la tensin arterial y taquicardia Disminucin de la entrada de aire (disminucin de los sonidos respiratorios a la auscultacin) Cambio de color (por ejemplo, cianosis, palidez, rubicundez) Taquipnea Para la valoracin de la competencia de la va area: estmulo del reflejo tusgeno y coleccin de muestra de esputo. El volumen corriente seteado no es entregado. Para pacientes que estn en ventilacin mecnica pueden indicar necesidad de aspiracin la elevacin progresiva de la presin pico con gradiente pico - plateau mayor de 10 cm de H2O Cambios en la morfologa de la curva flujo / tiempo con la prdida de su curvatura (convexidad hacia arriba) tradicional. MATERIAL Y EQUIPO REQUERIDO PARA ASPIRACIN Sistema de aspiracin (central o porttil). Catter de aspiracin estril (seleccione el dimetro apropiado). Guantes estriles descartables. Guantes descartables limpios, no estriles. Agua estril para irrigacin de la sonda de aspiracin. Bolsa-mscara con reservorio y fuente de oxgeno con flujmetro. Delantales plsticos descartables y proteccin ocular. Contenedor descartable estril. Toallas de papel descartables.
Procedimiento de aspiracin por tubo endotraqueal o traqueostoma - Informe al paciente el procedimiento que se realizar y obtenga su colaboracin (si es posible). - Explique el procedimiento.18 - Organice el material necesario y chequee el funcionamiento del equipo de aspiracin.18 - Setee la presin de succin apropiada: entre 80 y 120 mmHg (12-16 Kpa).19 - Calcule el nmero apropiado de catter de aspiracin. Para aspiracin endotraqueal o por traqueostoma, el dimetro del catter debe ser el mayor que corra cmodamente por el tubo.20 - Previo a cada aspiracin se aconseja hiperoxigenar con cinco ventilaciones con FiO2 al 100%. Para pacientes que respiran espontneamente, la hiperoxigenacin es obtenida aumentando el aporte de oxgeno y educando al paciente a que respire profundamente. - Si es posible, ubicar al paciente decbito supino y semisentado. - Lave sus manos. - Use un guante estril en la mano que manipular el catter y uno limpio descartable en la otra mano - Con la mano limpia (no estril), retire el catter de la envoltura sin tocarlo. - Remueva la fuente de soporte de oxgeno del paciente. En pacientes ventilados mecnicamente, el tiempo desde desconexin a reconexin no debe ser mayor de 10 segundos.21 Se debe recordar que al desconectar al paciente del ventilador pueden des reclutarse unidades alveolares que fueron reclutadas, una ventaja de usar un circuito cerrado de aspiracin, adems del tema de contaminacin al desconectar el paciente. - Introduzca el catter de aspiracin. No aplique presin negativa durante la introduccin. - Retire el catter lentamente, aplicando succin presionando con el pulgar el control de aspiracin. - Retire el catter suavemente sin girarlo, los catteres modernos tienen mltiples ojos en su dimetro, lo que hace innecesaria su rotacin. En caso de no contar con estos catteres se deber ir girando mientras se retira.
- Reconecte el soporte de oxgeno lo antes posible. - Hiperoxigenar con cinco ventilaciones con FiO2 al 100% si el paciente est en ventilacin mecnica. Para pacientes que respiran espontneamente, la hiperoxigenacin es obtenida aumentando el aporte de oxgeno y educando al paciente a que respire profundamente. - Monitoree la saturacin de oxgeno y la frecuencia cardaca en busca de descensos que indiquen hipoxemia durante el procedimiento. - En los sistemas de aspiracin abiertos, se usarn soluciones estriles para remover las secreciones del catter de aspiracin (si se van a utilizar para reingresar a la trquea) y se desecharn luego de finalizado el procedimiento. - Repita el procedimiento hasta que la va area est limpia (ausculte el trax luego de la aspiracin). Sin embargo, no repita el procedimiento ms de tres veces.22 - Entre aspiracin y aspiracin, oxigene al paciente y espere a que la saturacin de oxgeno vuelva a los valores que tena previo al procedimiento. - Verifique la necesidad de realizar lavado de la cavidad bucal del paciente. - Retenga el catter en la mano enguantada, y retire el guante, descartando guante y catter en forma segura - Lave la conexin aspirando agua estril y descarte el otro guante. - Valore al paciente y determine la necesidad de nueva succin con otro guante y catter estril. En los sistemas de aspiracin abiertos, se usar un catter estril descartable para cada procedimiento de aspiracin de secreciones y se desechar luego de finalizado el mismo. - Lave sus manos luego del procedimiento.23 - Documente y registre hallazgos, incluyendo cantidad y caractersticas de las secreciones, presin pico en la va area, si descendi despus de la aspiracin, si mejor la forma de la onda de flujo/tiempo, etc.
FRECUENCIA DE ASPIRACIN Tradicionalmente, este procedimiento se efectuaba cada dos horas. Sin embargo ha sido demostrado que esta prctica no est justificada en ausencia de signos y sntomas clnicos y no debe tomarse como una rutina, porque aumentara el dao de la mucosa respiratoria utilizado indiscriminadamente. La decisin de aspirar un paciente debe estar basado en el juicio y la evaluacin clnica. Se debe aspirar cada vez que se detecte algn indicador de necesidad de aspiracin (enumerados anteriormente) y no esperar a que el tubo se llene de secreciones. Se debe enfatizar la fundamental importancia que tiene la aspiracin de secreciones y se debe capacitar al personal que tiene a su cargo este procedimiento a fin de ser realizado con efectividad y con un mnimo de complicaciones. HIPEROXIGENACIN E HIPERINSUFLACIN En la prctica, se entiende hiperoxigenacin a la entrega de oxgeno al 100%, el cual es brindado durante cinco respiraciones antes, durante y luego del paso del catter de aspiracin. La hiperoxigenacin provee cierta proteccin sobre los niveles de oxgeno en sangre, pero es ms efectivo si se lo combina con hiperinsuflacin. La cantidad de hiperoxigenacin que puede recibir el paciente an no est claro. Algunos estudios recomiendan que la hiperoxigenacin no debe superar el 20% del nivel de base, por ejemplo, si el paciente est respirando O2 al 40%, se aumentar al 60%,24 pero no se hallaron diferencias significativas proveyendo oxgeno al 100% comparado con el 20% por encima del valor de base. Para pacientes intubados y ventilados mecnicamente, la hiperoxigenacin debe efectuarse antes y despus de la aspiracin. La hiperoxigenacin va ventilador puede ser mantenida por dos minutos, ya que el ventilador entrega ms altos niveles de oxgeno a bajas presiones pico que las que se obtienen con la ventilacin manual (esto es cierto dependiendo del volumen que entregamos por cada va, manual o mecnica).
Para pacientes que respiran espontneamente, la hiperoxigenacin es obtenida aumentando el aporte de oxgeno y educando al paciente a que respire profundamente. El xito depende de la capacidad del paciente para aumentar la capacidad pulmonar. Si el paciente no puede respirar profundamente debe ser asistido con una bolsa de ventilacin manual. Para pacientes ventilados, la hiperinsuflacin puede ser alcanzada a travs del ventilador (suspiro manual teniendo cuidado con el volumen utilizado).25 Hiperinsuflacin significa inflar los pulmones ms all del volumen tidal usual. INSTILACIN CON SOLUCIN DE CLORURO DE SODIO Evidencia anecdtica sugiere que la instilacin de solucin de cloruro de sodio al 0.9% durante la aspiracin (usualmente asociada con la succin va tubo endotraqueal) puede remover tapones y secreciones secas. Sin embargo, existen dudas respecto de esta tcnica. En la prctica, el volumen de solucin de cloruro de sodio vara considerablemente, lo adultos reciben alrededor de 5 ml. La instilacin de grandes volmenes de solucin de cloruro de sodio en la trquea puede actuar en detrimento de los parmetros fisiolgicos del paciente, por ejemplo, reduciendo la frecuencia cardaca y causando hipotensin, y con efectos adversos sobre el estado de oxigenacin.26 La irrigacin de solucin salina no siempre remueve eficazmente las secreciones adheridas al tubo, y s provoca un potencial aumento en la colonizacin bacteriana de la trquea, ya que no siempre la cantidad total de lquido instilado es recuperada. La acumulacin de fluido puede afectar adversamente el estado respiratorio del paciente. Este procedimiento tambin puede tener impacto psicolgico sobre el paciente. Muchos pacientes rechazaban el procedimiento de aspiracin con instilacin de solucin salina porque experimentaban dolor agudo y tos agotadora. Pueden implementarse medidas alternativas para reducir la sequedad en las secreciones: Mantener el estado de hidratacin ptimo en el paciente, NO SOBREHIDRATAR. Asegurar que el oxgeno est tibio y humidificado. A la fecha no existe evidencia concluyente que justifique que la instilacin de solucin salina al 0.9% durante el proceso de aspiracin, beneficie la remocin de secreciones. CATTERES DE ASPIRACIN La insercin de un catter de succin en la trquea frecuentemente estimula el reflejo tusgeno, que muchas veces es suficiente para desprender y expectorar el esputo. La tos altera las presiones intratorcicas favoreciendo la movilizacin de las secreciones. Si la tos no es lo suficientemente fuerte para completar la expulsin del moco hacia la boca, el resultado es su acumulacin en la trquea. Se necesita de la tos del paciente para poder aspirarlo y que esta tcnica sea efectiva. Si el paciente est inconsciente o no puede toser, es necesario avanzar el catter de aspiracin hasta la carina (punto de resistencia) y entonces retirar el catter 1 cm antes de succionar. Los catteres de aspiracin se comercializan en distintas medidas (10 - 12 French son los ms comnmente usados en adultos). El nmero del catter de aspiracin depende de la tenacidad y el volumen de las secreciones. Cuanto ms abundantes y ms espesas son las secreciones, mayor deber ser el dimetro. Para prevenir la hipoxemia durante la aspiracin, el tamao del catter seleccionado no debe entrar ajustado en la va area. Para los pacientes que requieren aspiracin traqueal por traqueostoma, puede calcularse el dimetro del catter multiplicando el nmero de la cnula traqueal (dimetro interno) por dos -el resultado ser el dimetro externo del catter de
aspiracin- y restando 4, el resultado ser el nmero en pulgadas francesas (French). Por ejemplo, si el tubo de traqueostoma es 8, multiplicado por 2 = 16 , y sustrayendo 4 = catter 12 French. Los catteres con mltiples orificios causan menos dao que los de uno solo. Tambin hacen innecesaria la maniobra de rotacin para remover y disipar el foco de succin que se utiliza con los catteres de un solo orificio, esto disminuye el riesgo de daar la mucosa ya que los orificios laterales distribuyen ms pareja la fuerza de succin. Sin embargo, todos los catteres de la succin son traumticos cuando entran en contacto con la pared traqueal. Las cnulas de Yankauer son los catteres ms seguros y efectivos para aspirar secreciones orales y vmitos. Sin embargo, son rgidos y puede causar lesin en la mucosa oral si no son utilizados con cuidado.26 PRESIN DE ASPIRACIN Una suave presin negativa debe ser suficiente para aspirar secreciones claras y lquidas, aunque se ha observado que el nivel de succin aplicado guarda relacin con la cantidad de secreciones. Usando presin demasiado suave, puede resultar que la va area no pueda ser correctamente despejada. Si la presin de succin es demasiado alta, el catter puede adherirse a la pared traqueal causando dao en la mucosa y atelectasia, y hace ms probable que la cnula de aspiracin se colapse. Generalmente, debe usarse la menor presin negativa requerida para remover las secreciones. Se ha sugerido que la presin adecuada se encuentre entre 80 y 120 mmHg (108 - 163 cmH2O). Las secreciones ms adherentes requieren presiones mayores para ser removidas, pudiendo usarse hasta 200 mmHg (272 cmH2O).26 La presin negativa debe ser aplicada solamente cuando se retira el catter. Si la presin se aplica durante la introduccin del catter hace que ste se adhiera a la mucosa de la pared traqueal. Debe aplicarse presin negativa continua durante la extraccin del catter ya que la presin intermitente est asociada a mayor dao de la mucosa traqueal. TIEMPO DE DURACIN DE LA ASPIRACIN La succin de la va area no debe extenderse ms de 10 segundos.26 Los mtodos que comnmente se llevan a cabo (el tiempo que se puede tolerar la apnea voluntaria) no son fiables y son potencialmente peligrosos, ya que no se toma en consideracin el estado de enfermedad del paciente, ya que una persona sana puede aguantar la respiracin alrededor de 25 - 30 segundos sin dificultad, pero esto no es as para pacientes crticos. Antes de la aspiracin el paciente debe ser estimulado (si es posible) a respirar profundamente. En pacientes con traumatismo de crneo cerrado, el tiempo de recuperacin de los niveles de saturacin de oxgeno previos es de alrededor de 2 minutos. Este principio debe ser utilizado en la mayora de los pacientes a los que se aplica aspiracin. Los pacientes con susceptibilidad a la hipoxemia deben ser monitoreados cuidadosamente, por el riesgo de hipotensin y/o bradicardia (en general son todos los pacientes). SISTEMAS CERRADOS DE ASPIRACIN El sistema de succin cerrado consiste en un catter de aspiracin contenido en un envase de plstico flexible (Fig. n 6). Esta tcnica es ptima para los pacientes en ventilacin mecnica en las unidades de cuidados crticos. Los sistemas cerrados de
aspiracin mantienen la entrega de oxgeno y la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) ininterrumpidamente. Tambin limitan la contaminacin ambiental y del personal y disminuyen la ansiedad del paciente relacionada con la prctica.27 El catter se une al circuito del ventilador en su porcin terminal (tubo en Y) y al tubo endotraqueal. El adaptador del sistema cerrado contiene una entrada para irrigacin para el lavado del catter o para el lavado traqueobronquial. Los sistemas cerrados de aspiracin permiten que la ventilacin y la PEEP continen an durante la aplicacin de presin negativa durante la aspiracin, mejorando sensiblemente la saturacin de oxgeno en sangre venosa mixta luego de la aspiracin y no perdemos lo que se reclut. El sistema cerrado esta recomendado para pacientes que tienen enfermedades infecciosas transmisibles por aire (como el distrs pulmonar que padeci Asia, Canad, etc), HIV, hepatitis B y C o tuberculosis respiratoria activa. Los sistemas cerrados de aspiracin pueden ser reintroducidos en mltiples ocasiones. Este sistema reduce las complicaciones asociadas a los mtodos convencionales, pero se han reportado algunos problemas comunes: Remocin inadecuada en secreciones espesas La posibilidad de que se requieran presiones de succin mayores Se agrega peso sobre el traqueostoma, por lo tanto deben estar bien soportados, de lo contrario puede ocurrir injuria por traccin o por presin sobre la trquea (efecto palanca sobre la mucosa traqueal). Estudios recientes demostraron que mientras se lave el catter de aspiracin despus de cada uso, es vlido usarlo por 48 horas o ms. Se deber modificar la frecuencia de cambio cuando la contaminacin del sistema cerrado de aspiracin es evidente o cuando ocurran disfunciones mecnicas.28, 29 No hay recomendacin en relacin al tipo de sistema de aspiracin (sistema cerrado multiuso vs. abierto de un solo uso) como medida de prevencin de la neumona hospitalaria.
Fig. N 6. Sistema de aspiracin cerrado
PACIENTES CON INJURIA CEREBRAL La valoracin previa de este tipo de pacientes debe incluir un examen neurolgico, cardiovascular y respiratorio completo. Debe aspirarse estos pacientes con mucha precaucin. La aspiracin puede causar aumentos repentinos y agudos de la presin inctracraneal (PIC). La hiperventilacin puede resultar en hipocapnia, induciendo as la vasoconstriccin cerebral. Esto reduce el potencial aumento de la PIC que ocurre durante la aspiracin endotraqueal cuando es utilizado a largo plazo. La hiperventilacin potencialmente contrarresta los efectos de la aspiracin endotraqueal sobre la PIC. La cantidad de veces que se introduce un catter de aspiracin no debera ser mayor de dos por cada procedimiento, esto se debe a que la presin arterial media (TAM) aumenta acumulativamente con cada evento de aspiracin/hiperinsuflacin. Tambin se sugiere que la hiperventilacin manual (va bolsa mscara de reanimacin en pacientes no intubados) antes y durante la aspiracin en pacientes con injuria cerebral disminuye significativamente los aumentos de la TAM, PIC, presin de perfusin cerebral (PPC) y frecuencia cardaca. En pacientes con injuria cerebral traumtica severa, un moderado incremento de la PIC aumenta la isquemia y el edema. La aspiracin con cnula flexible esta contraindicada para los pacientes con fractura de la base del crneo por el riesgo de progresin de la cnula al encfalo. CUIDADOS PSICOLGICOS Aunque el equipo de salud est en condiciones de atender los aspectos psicolgicos, los sntomas fsicos agudos son a menudo una preocupacin y una de las prioridades ms altas, debido a su naturaleza riesgosa para la vida. Sin embargo, es importante recordar que el cuidado del paciente va ms all de los aspectos fsicos.
Los pacientes experimentan una sensacin desagradable y la necesidad imperiosa de toser durante el procedimiento. La aspiracin es un tcnica invasiva y puede producir ansiedad. Los pacientes deben ser informados del procedimiento y si es posible, obtenerse su consentimiento antes de efectuarlo. Las enfermeras no deben asumir que los pacientes tienen experiencia anterior o que deban tener un conocimiento completo de l. Los pacientes agudamente enfermos con frecuencia experimentan problemas de concentracin por la intensidad de la enfermedad y los efectos de la medicacin, por ejemplo, analgesia y sedacin. Informar a los pacientes, contenerlos y lograr su colaboracin ayuda a reducir significativamente su estrs. El uso de tcnicas no invasivas y terapias alternativas pueden resultar en prevenir la depresin de los pacientes, eliminando las sensaciones de miedo, ansiedad y desasosiego. La comunicacin con los enfermeros de cuidados intensivos con sus pacientes debe ser uno de los principales objetivos, y debe estar enfocado, principalmente a la informacin, ya que los enfermos controlan y estn asociados a la mayora de los procedimientos fsicos. La comunicacin efectiva es una herramienta estratgica para prevenir la ansiedad y la explicaciones adecuadas de la condicin y progresos del paciente es esencial. Sin embargo, la comunicacin entre las enfermeras y los pacientes muchas veces es tanto vital como dificultosa. Los sntomas psicolgicos de ansiedad incluyen: taquicardia, hipertensin, taquipnea y aumento del consumo de oxgeno. Esto puede acelerar el deterioro hemodinmico y respiratorio. La agitacin produce un estado hipermetablico a nivel muscular lo que contribuye al desarrollo de acidosis metablica, y a su vez en deterioro de las funciones orgnicas. Los aspectos psicolgicos pueden ser suficientes para exceder los mecanismos de defensa y adaptacin y pueden dar lugar a un resultado fatal. Los pacientes deben contar con tiempo para expresar sus sentimientos. Si no es posible la verbalizacin, debern estimularse a utilizar otras formas de comunicacin. Esto ayuda a que los pacientes participen ms activamente en su propio cuidado. COMPLICACIONES DE LA ASPIRACIN La aspiracin es un aspecto importante y necesario del cuidado respiratorio y debe verse estrictamente como parte de los cuidados de rutina. Que sean de rutina no les quita importancia ni valor. Este procedimiento est asociado con ansiedad, disconfort y muchos peligros potenciales.
Complicaciones potenciales de la aspiracin
Hipoxemia con desaturacin de oxgeno: la hipoxemia es grave para cualquier paciente crtico, independientemente de su condicin hemodinmica. Obviamente, si est hemodinmicamente anormal, la situacin es an ms grave. La aspiracin a presin negativa remueve oxgeno pulmonar. Anormalidad hemodinmica, incluyendo bradicardia e hipotensin, sncope, irritabilidad, taquicardia ventricular y asistolia, atribuida a estimulacin del nervio vago. Contaminacin de la va area y desarrollo de infeccin nosocomial. Infecciones cruzadas: si los profesionales de salud no adhieren a la utilizacin de los procedimientos correctos de aspiracin. Los pacientes que requieren aspiracin usualmente estn crticamente
enfermos y frecuentemente debilitados y susceptibles a la colonizacin proveniente de las manos del equipo durante los procedimientos. Trauma de la mucosa: es posible por utilizacin de tcnicas inapropiadas, por ejemplo, la insercin del catter de aspiracin demasiado profundo o la aplicacin de presin negativa durante la introduccin. Puede estar favorecido por utilizacin de catteres de un solo orificio. La utilizacin de altos niveles de presin negativa, puede favorecer el sangrado. Neumotrax. Tos prolongada durante el procedimiento. Tos paroxstica causada por la estimulacin traqueal y de la carina cuyos efectos afectan el retorno venoso y el gasto cardaco
El procedimiento de aspiracin es una parte necesaria de la prctica de la enfermera como intervencin en pacientes crticamente enfermos y su prctica rutinaria debe ser necesariamente revista. La decisin de aspirar un paciente debe estar basado en el juicio y la evaluacin clnica. Conclusiones El tubo endotraqueal o el tubo de traqueostoma deben ser estabilizados en todo momento para prevenir el movimiento y transmisin de fuerzas mecnicas al paciente La mala posicin del TET es una complicacin frecuente en las intubaciones realizadas en la Unidad de Cuidados Crticos (UCC). La posicin del tip o punta del TET es dependiente de la posicin de la cabeza y del cuello. La higiene oral es de gran importancia para le prevencin de la NAV y debe ser protocolizada y realizada minuciosamente. El monitoreo frecuente de la presin del cuff es un "gold standard" del cuidado respiratorio La extubacin es de gran importancia ya que la extubacin fallida se asocia con aumento de las complicaciones y de los costos La Autoextubacin es el problema que ocurre con mayor frecuencia en los pacientes con intubacin traqueal. El mayor factor contribuyente para la autoextubacin es la demora en la extubacin electiva La extubacin accidental debe ser vista como una variable de control de calidad, y comentarios recientes sostienen con nfasis su prevencin Es importante enfatizar en la necesidad de EVALUACIN PERMANENTE del tubo endotraqueal o traqueostoma, buscando metodolgicamente los problemas potenciales. Para ello es adecuado la utilizacin de una planilla de monitoreo de la va area El equipo de salud deber hacer todos los intentos que estn a su alcance de interpretar los mensajes verbales y no verbales del paciente. La imposibilidad de describir el dolor, solicitar medicacin o relatar sentimientos o ansiedades crea un sentido de aislamiento, que va en detrimento del bienestar del paciente. Se debe enfatizar la fundamental importancia que tiene la aspiracin de secreciones y se debe capacitar al personal que tiene a su cargo este procedimiento a fin de ser realizado con efectividad y con un mnimo de complicaciones.
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva Captulo de Enfermera Crtica Protocolos y Guas de Prctica Clnica Bibliografa
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Cuidados de La Vía Aérea

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CUIDADO DE LA VA AREA EN EL PACIENTE CRTICO

Fig. n 2.- Tcnica de medicin de la presin intracuff

OTROS PROBLEMAS FRECUENTES

- Comprobar simetra del baln antes de insertar el tubo.

La carina o la pared de la trquea obstruyen la luz del tubo

Las secreciones obstruyen la luz del tubo

- Obstruccin del tubo durante la aspiracin - Alarma de presin mxima en el ventilador

Acodamiento del tubo

Tubo en el bronquio principal

- Sonidos respiratorios disminuidos o ausentes en el

- Retire un poco el tubo traqueal

- Compruebe la ubicacin del tubo

Fig. n 5.- Cnula de traqueostoma fenestrada

Tolerancia a la falta de manguito e inmediata accin de tapar

Incapaz de tolerar tapado o pobre reserva respiratoria

Tolera tapada pero con muchas secreciones

Reducir tamao y rever tapada DECANULACIN

Fig. N 6. Sistema de aspiracin cerrado

Complicaciones potenciales de la aspiracin

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