LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN FLU BABI TROPICAL AND EMERGING DISEASES

Oleh :

SGD 4
I Gede Ardy Wiranata Kadek Yunita Pradnyawati Luh Made Purnamadewi Kadek Dian Praptini Ni Made Rai Rawiti Ni Kadek Ratih Mentari Ni Made Desy Pratiwi Ni Putu Christin Jayastri I.A. Pradnya Paramitha P. Putu Weda Suari Ayu Indah Carolina Komang Arya Oktaviantara (1002105008) (1002105012) (1002105020) (1002105029) (1002105030) (1002105041) (1002105043) (1002105044) (1002105046) (1002105062) (1002105073) (1002105079)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2012 Kasus 2 Tn. S (37 tahun) masuk rumah sakit dengan keluhan suhu tubuhnya meningkat disertai batuk dan nyeri tenggorokan 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Dari hasil pengkajian didapatkan suhu tubuh 40oC, tekanan darah 110/80 mmHg, RR 24 x/menit dan pasien mengeluh rinorhea, myalgia, muntah-muntah, lemas dan diare. Dari hasil pemeriksaan laboratorium dari apus tenggorokan PCR dinyatakan (+) flu babi dengan AGD masih dalam batas normal. Hasil foto rontgen didapatkan adanya pneumonia. Pasien 5 hari yang lalu pergi ke luar negeri untuk menengok teman bisnisnya yang dirawat di rumah sakit karena menderita flu. Pertanyaan: Buatlah tinjauan teori /laporan pendahuluan ashuhan keperawatan pada kasus di atas lengkap dengan pohon masalah. ! Buatlah diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus di atas beserta intervensinya ! Jelaskan kewaspadaan yang perlu diperharikan tenaga kesehatan dalam perawatan pasien untuk mencegah penularan penyakit.

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN FLU BABI 1. Pengertian / definisi Flu babi adalah penyakit saluran pernafasan akut pada babi yang disebabkan oleh virus influensa tipe A. Menurut Centers for Disease Control and Prevention (CDC), secara umum penyakit ini mirip influenza dengan gejala demam, batuk, pilek, sesak nafas, nyeri tenggorokan, lesu, letih dan mungkin disertai mual, muntah dan diare. Kasus flu babi yang terjadi pada manusia saat ini sudah bersifat pandemic (penyakit sudah tersebar ke mancanegara). Menurut situs Center for Control and Prefention (CDC) AS, normalnya virus flu babi hanya berjangkit pada babi dengan kematian rendah. Namun secara sporadic terjadi infeksi pada manusia. Varian baru ini dikenal dengan nama virus H1N1 yang merupakan singkatan dari dua antigen utama virus yaitu hemagglutinin tipe 1 dan neuraminidase tipe 1. 2. Etiologi Penyebab flu babi adalah virus influenza tipe A subtype H1N1 dari familia orthomyxoviridae. Flu atau influenza ada 2 type : Type A : Menular pada unggas (ayam, itik, dan burung) serta babi Type B dan type C : Menular pada manusia Virus influenza tipe A yang termasuk family orthomyxoviridae, erat kaitannya dengan penyebab swine flu, equine flu, dan avian influenza (fowl plaque). Ukuran virus tersebut berdiameter 80120 nm. Selain influenza A, terdapat influenza B dan influenza C yang juga sudah dapat di isolasi dari babi. Sedangkan 2 tipe influenza pada manusia adalah tipe A dan B. kedua tipe ini diketahui sangat progresif dalam perubahan antigenic yang sangat dramatic sekali (antigenik shift).

3. Epidemiologi Penyebaran virus influensa dari babi ke babi dapat melalui kontak moncong babi, melalui udara atau droplet. Faktor cuaca dan stres akan mempercepat penularan. Virus tidak akan tahan lama di udara terbuka. Penyakit bisa saja bertahan lama pada babi breeder atau babi anakan. Penyebabnya adalah virus influensa tipe A, subtipe: H1N1 (H1N2, H3N1, H3N2). Identifikasi pertama kali pada tahun 1931. Kasus infeksi sudah dilaporkan pada pekerja di kandang babi di Eropa dan di Amerika Utara.Pada spesies babi memiliki kemampuan sangat menular dengan angka kesakitan tinggi dan angka kematian 1-4%. Insiden penyakit ini terjadi sepanjang tahun, puncaknya pada musim gugur dan dingin. Manusia dapat terkena penyakit influensa secara klinis dan menularkannya pada babi. Transmisi kepada babi yang dikandangkan atau hampir diruangan terbuka dapat melalui udara seperti pada kejadian di Perancis dan beberapa wabah penyakit di Inggris. Babi sebagai karier penyakit klasik di Denmark, Jepang, Italy dan kemungkinan Inggris telah dilaporkan. Kejadian luar biasa flu babi diketahui pernah terjadi di Amerika Utara & Selatan, Eropa (Inggris, Swedia, Italia) , Afrika (Kenya) dan beberapa daerah di Asia Timur (Cina dan Jepang) Flu babi pertama kali diidentifikasi di Indonesia pada 15 April 2009 dan dinyatakan pandemi: 11Juni 2009 denagn Case Fatality Rate, sampai dengan 11 Juni 2009 sebesar 0,5%. Gejala klinis yang terjadi sebagian besar ringan, yaitu demam (87-94%), Batuk (8792%), Sakit tenggorokan (48-82% ), Gangguan pencernaan (25%). Influenza A H1N1 di Provinsi Bali pertama kali diidentifikasi pada 12 Mei 2009, kasus pertama yang dirawat yang dicurigai influenza H1N1 adalah seseorang berkewarganegaraan Belanda. Dua minggu berikutnya warga negara Jepang, keduanya dinyatakan negatif H1N1 oleh Litbangkes. Hingga Tanggal 21 Juni 2009 diidentifikasi seorang warga negara Inggris, dan dinyatakan positif H1N1 dan tanggal 24 Juni 2009 Menkes menyatakan Indonesia Positif kasus H1N1 (kasus pertama di Indonesia). 4. Patofisiologi / Pathway

Pada penyakit influensa babi klasik, virus masuk melalui saluran pernafasan atas kemungkinan lewat udara. Virus menempel pada trachea dan bronchi dan berkembang secara cepat yaitu dari 2 jam dalam sel epithel bronchial hingga 24 jam pos infeksi. Hampir seluruh sel terinfeksi virus dan menimbulkan eksudat pada bronchiol. Infeksi dengan cepat menghilang pada hari ke 9 . Lesi akibat infeksi sekunder dapat terjadi pada paru-paru karena aliran eksudat yang berlebihan dari bronkhi. Lesi ini akan hilang secara cepat tanpa meninggalkan adanya kerusakan. Pembentukan eksudat pada bronchiol menyebabkan suplai oksigen menurun, paru-paru akan meningkatkan kerjanya sehingga menimbulkan sesak nafas. Karena suplai oksigen terganggu, orang yang terinfeksi akan mengalami hipoksia dan kesadaran juga dapat menurun. Selain itu, metabolisme tubuh pun dapat terganggu dalam pembentukan energi sehingga orang dengan flu ini akan cepat merasa lelah. Virus flu babi juga dapat masuk ke dalam saluran cerna yaitu lambung dan usus. Virus yang masuk ke dalam lambung akan meningkatkan produksi HCl yang dapat menimbulkan perasaan mual dan penurunan nafsu makan. Sedangkan virus yang masuk ke dalam usus akan meningkatkan kerja peristaltik, dengan demikian orang akan mengalami diare. Pathway (terlampir) 5. Klasifikasi Klasifikasi flu babi berdasarkan derajat keparahannya flu babi dibedakan menjadi 3 yaitu: a) Ringan ILI (influenza like illness) Tidak Sesak Tidak nyeri dada Tidak ada pneumonia Tidak termasuk kelompok risiko tinggi (Asma, DM, PPOK, Obesitas, kurang Gizi, Penyakit kronis lainnya) Usia muda b) Sedang ILI (influenza like illness) dengan komorbid Sesak napas

 Pneumonia Usia tua Hamil Keluhan mengganggu: diare, muntah-muntah c) Berat Pneumonia luas Gagal napas Sepsis Syok Kesadaran menurun ARDS Gagal multiorgan (Sudoyo, 2006) 6. Tanda dan Gejala a) Pada Manusia Manifestasi flu babi sama dengan influenza musiman. Klien datang dengan gejala penyakit respirasi akut, termasuk minimal 2 dari gejala berikut : - Demam, dapat hingga menggigil - Batuk - Nyeri tenggorokan - thSakit kepala - Rasa lemas dan letih - Diare dan muntah (mungkin dapat terjadi) Berdasarkan Center for Disease Control and Prevention (CDC), gejala flu babi pada manusia sama dengan influenza pada umumnya. Gejala meliputi demam, batuk, nyeri tenggorokan, body aches, sakit kepala, menggigil dan lemas/letih. Beberapa klien juga dilaporkan memiliki gejala diare dan muntah. Oleh karena gejala-gejala ini tidak spesifik untuk flu babi, diagnosis banding dari kemungkinan flu babi tidak hanya dari gejala namun juga kecenderungan tinggi flu babi tersebut berdasarkan riwayat klien saat ini.

b) Pada Babi otot eritema pada kulit anoreksia demam sampai 41,8oC Batuk sangat sering terjadi apabila penyakit cukup hebat dibarengi dengan bersin dispneu diikuti kemerahan pada mata dan terlihat adanya cairan mata Beberapa babi akan terlihat depresi dan terhambat pertumbuhannya. apatis sangat lemah enggan bergerak atau bangun karena gangguan kekakuan otot dan nyeri

muntah eksudat lendir

7. Pemeriksaan Penunjang No Pemeriksaan Diagnostik 1 Pemeriksaan Apusan Temuan Normal Ditemukan virus / bakteriTidak ditemukan virus / yang menyebabkan flubakteri yang menyebabkan burung flu burung Pemeriksaan toraks dapatParu-paru bersih (tidak dilihat yaitu bagi penderitaditemukan pneumonia) H5N1 dan H1N1 terdapat pneumonia (radang membrane paru) akibat eksudat pada rongga pleura yang berlebihan Leukosit Leukosit normal baik lakiPada pasien H5N1 dan H1N1laki maupun perempuan ditemukan leukosityaitu 5 10.000 meningkat. Hb Hb normal laki-laki yaitu 13,5 18 g/dl Hb normal wanita yaitu 11,5 16 g/dl

Rontgen

Pemeriksaan darah rutin

Pemeriksaan Lab.virologi

CT-Scan dan MRI

PCR Tidak ditemukan virus Pemeriksaan dapatinfluenza mendeteksi adanya virus influenza Memeberikan gambaran khasTidak ditemukan gambaran yang terletak di pons dankhas kelainan otak pada thalamus. Kelainan yangthalamus, pons, dan batang khas yang terletak di ponsotak. dan thalamus yang tampak dalam CT otak adalah gambaran densitas rendah simetris di thalamus, pons dan batang otak. Pada pemeriksaan MRI dengan kontras didapatkan gambaran kelainan berbentuk outcome ensefalitis/ensefalopati berhubungan dg usia penderita & temuan CT / MRI.

8. Penatalaksanaan Pemberian pengobatan antivirus diberikan pada seseorang dengan ditemukan H1N1 berdasarkan pemeriksaan laboratorium, berupa oseltamivir dan zanamir, selain itu juga obat ini berdasarkan CDC dapat diberikan tidak hanya sebagai terapi, juga sebagai pencegahan. Pemberian vaksin influenza yang biasa diberikan pada sebelum musim flu dan juga obat antivirus lain (amatadine, rimantadine) tidak di rekomendasikan karena dapat menyebabkan resisten terhadap golongan virus lainnya. Berdasarkan WHO pemberian antivirus yang direkomendasikan adalah oseltamivir, begitu gejala sudah mulai timbul, ataupun gejala sudah berat. Apabila pemberian oseltamivir tidak memungkinkan karena ada penyakit pemberat, dapat diberikan obat zanamivir sesegera mungkin tanpa menunggu hasil laboratorium, pemberian ini juga dapat diberikan pada penderita dengan kehamilan, semua usia termasuk anak dan balita. Penderita dengan sakit yang berat, WHO merekomendasikan pemberian oseltamivir dan zanamivir, diberikan sesegera mungkin. Perburukan ditandai dengan terjadinya infeksi berat

paru, dimana akan terjadi kerusakan hebat jaringan paru yang tidak berespon terhadap antibiotik, kegagalan fungsi organ termasuk hati, ginjal dan hati. Penderita dengan kasus berat ini membutuhkan perawatan ICU. Pemberian terapi paling baik bila diberikan dalam 48 jam setelah timbulnnya gejala, beberapa penelitian dengan pemberian ini akan mengurangi angka kematian dan juga lamanya perawatan di rumah sakit. Rokmendasi pemberian obat antiviral selama 5 hari. Pemberian profilaktik (pencegahan) dapat diberikan pada seseorang (sebelum atau sesudah terpapar tetapi belum menimbulkan gejala) : Keluarga dekat yang kontak dengan penderita yang diduga atau positif flu babi, dengan faktor resiko pemberat (penyakit kronis, usia > 65 th atau < 5 th, wanita hamil). Anak sekolah yang dekat dengan penderita. Berpergian ke daerah tinggi angka kejadian flu babi dengan faktor resiko pemberat. Tenaga kesehatan yang berhubungan dengan penderita dan tidak menggunakan alat pelindung yang baik Penderita yang mendapatkan pemberian kemoprofilaktik sebelumnya untuk menghindari komplikasi influenza dan kontak dengan seseorang yang dicurigai menderita flu. Profilaktik sebelum terpapar diberikan pada seseorang dengan kriteria sebagai berikut :Tenaga kesehatan dengan faktor resiko tinggi terjadi komplikasi (penyakit kronis, usia > 65 th, hamil) dan Seseorang yang akan berpergian ke daerah tinggi angka kejadian flu babi. Adapun obat-obatan yang digunakan antara lain: a. Oseltamivir (tamiflu) Menghambat neurominidase, berupa gli koprotein yang berada pada permukaan virus yang akan menyebabkan pecahnya sel yang mengandung virus. Sehingga pemberian obat ini akan mengurangi penyebaran virus dalam tubuh. b. Zanamivir (relenza) Memiliki sifat yang sama dengan osetamivir tetapi pemberian berupa inhalasi, sehingga penderita dengan gangguan pernafasan lebih baik diberikan osetamivir.

Vaksin virus influenza A bisa didapatkan dalam 2 bentuk yaitu injeksi dan inhalasi. Kedua vaksin ini akan mengaktivasi tubuh manusia untuk memproduksi antibodi dalam tubuh. Dipergunakan dalam mengatasi penyebaran virus influenza A pada saat pandemik 2009. 9. Pencegahan 10 langkah pencegahan flu babi dikeluarkan Working Group ASEAN for One Health, berikut ini tips yang dapat diterapkan oleh tenaga kesehatan dalam memberikan HE pada pasien dan masyarakat serta dapat juga diterapkan oleh tenaga kesehatan itu sendiri seperti dibawah ini: 1. Cuci tangan Anda sesering mungkin. Mencuci tangan dengan sabun dan air beberapa kali dalam sehari. Keringkan tangan Anda setelah dicuci. Jika tidak ada air, Anda mungkin bisa menggunakan bahan pencuci tangan dari alkohol. 2. Hindari bersentuhan mata, hidung atau mulut Virus influenza sering menyebar ketika seseorang bersentuhan dengan penderita yang terkontaminasi oleh kuman, kemudian bersentuhan dengan mata, hidung atau mulutnya. 3. Hindari kontak terlalu dekat Hindari berdekatan dengan seseorang yang sedang sakit. Untuk sementara, hindari berjabat tangan, serta ciuman dengan orang di wilayah yang dilaporkan terserang wabah influenza. 4. Tinggallah di rumah jika sedang sakit. Jika mungkin, tinggallah di rumah dan hindari pusat-pusat keramaian jika sedang sakit. Anda akan membantu mencegah orang lain dari kemungkinan tertular oleh penyakit Anda. 5. Gunakan penutup hidung dan mulut Gunakan sapu tangan atau tisu ketika Anda sedang batuk atau bersin untuk mencegah penyebaran virus. Jika tidak punya tisu, gunakan lengan baju bagian depan, jangan pakai telapak tangan. Buanglah tisu di tempat sampah. 6. Tetaplah menjaga jarak

Jika anda sedang sakit, jagalah jarak dengan orang lain untuk melindungi mereka agar tidak ikut terserang sakit. 7. Terapkan gaya hidup sehat Hindari rutin merokok, istirahat bisa atau aktif, tidur yang cukup, olahraga secara air sehingga tubuh mengelola tingkat stress, meminum

banyak-banyak, memakan makanan bernutrisi. 8. Konsultasi dengan dokter jika anda sakit Datanglah ke pusat layanan kesehatan atau dokter jika ada tanda-tanda gejala sedang sakit, seperti susah bernafas, pikiran sedang kacau, dan muntah-muntah. 9. Tunda perjalanan jika sedang sakit Jika sedang sakit, sebaiknya atau berpikir alat ulang untuk Jika melakukan terpaksa perjalanan dengan pesawat transportasi lainnya.

harus terbang ke negara yang terserang flu Babi, kemudian merasa sakit setelah kembali, maka secepatnya harus konsultasi ke dokter 10. Ikuti perkembangan informasi dari otoritas kesehatan lokal. Perlu tetap mengikuti perkembangan situasi terkini dari wabah influenza dan saran-saran yang disampaikan oleh otoritas kesehatan lokal. Selain itu sebagai tenaga kesehatan, seharusnya mengetahui kasus pasien sebelum melakukan perawatan adalah sebagai berikut : a. Kasus ringan. Sebagian besar kasus akan sembuh dalam waktu satu minggu. Penanganan pada kasus ringan tidak pemerlukan perawatan RS, tidak memerlukan pemberian antivirus kecuali kasus dengan klaster serta diberikan pengobatan simptomatik dan Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) pada pasien dan keluarga. Pasien diamati selama 7 hari. Pengobatan simptomatik diberikan sesuai gejala. Salisilat tidak boleh diberikan pada anak di bawah 18 tahun dapat menyebabkan Reye Syndrome. b. Kasus sedang. Perawatan di ruang isolasi dan diberikan antivirus. Dilakukan pemeriksaan RT-PCR hanya satu kali pada awal. Jika keadaan umum dan klinis baik dapat dipulangkan dengan

KIE. Jika terjadi perburukan rawat ICU penatalaksanaansesuai kasus berat (pengawasan ketat tanda kegawatdaruratan missal pemeriksaan laktat dehidrogenase > 4, analisis gas darah menunjukkan PaCO2 <30 mmHg, C-reactive protein atau procalcitonine). c. Kasus berat. Perawatan di ruang isolasi ICU/PICU/NICU dan diberikan antivirus serta diperiksa RTPCR satu kali pada awal. Pada influenza A baru H1N1 yang berat dengan pneumonia gambarannya sama dengan pneumonia pada flu burung . Pencegahan Primer Pencegahan primer merupakan segala usaha yang dilakukan supaya masyarakat tidak akan terjangkit dari penyakit flu babi. Pencegahan primer dilakukan pada fase suseptibel. Pada penyakit ini pencegahan primer bisa dilakukan dengan; o Melakukan penyuluhan mengenai bahaya penyakit flu babi, pencegahannya, serta penanganan penderita kepada peternak babi melalui promosi kesehatan masyarakat selain itu orang yang sering kotak denganternak maupun tinggal disekitar daerah peternakan babi juga perlumendapatkan penyuluhan o Mengajak masyarakat untuk melakukna PHBS (Perilaku Hidup BersihDan Sehat), contohnya dengan mencuci tangan setelah memegang benda- benda ditempat umum o Melakukan penyuluhan mengenai pemakaian masker yang benar kepada pekerja peternakan. o Menyediakan tempat untuk mencuci tangan di tempat-tempat umum o Mengajak masyarakat umum untuk memakai masker apabila mengalamigangguan pernafasan atau demam dan segera menghubungi dokter.6.Penyemprotan disinfektan pada setiap babi dan kandang babi agar risiko penyebaran virus menjadi berkurang. Pencegahan Sekunder Pada pencegahan sekunder dilakukan diagnosa dini dan pengobatantepat. Pengobatan atau tindakan yang tepat bisa mencegah terjadinyakomplikasi atau memperlambat perjalanannya. Pencegahan sekunder dilakukan pada fase presimtomatis yakni dengan jalan mengidentifikasisedini mungkin terjadinya penyakit dengan jalan melakukan

deteksiterhadap perubahan patologis pada tubuh yang pada fase tersebut sudahterjadi. Misalnya; jika seseorang sudah menderita penyakit flu sebaiknyamenggunakan masker jika melakukan bepergian. Melakukan pemeriksan ditempat-tempat umum seperti bandara, pertokoan dan tempat-tempat umumlainnya. Pencegahan tersier Pencegahan tersier ialah semua usaha untuk membatasiketidakmampuan dan rehabilitasi. Pada keadaan ini, penyakit sudah terjadidan bahkan meninggalkan cacat. Pada penyakit flu babi pencegahansekunder dilakukan denga memberikan pengobatan secara tepat, mengisolasi pederita penyakit flu babi, dan melakukan rehabilitasi kepada para penderita penyakit flu babi. Selain itu pemerintah wajib menghimbau masyarakat agar mau menerima kembali penderita flu babi yang sudah sembuh agar tidak adatindakan pengucilan 10. Prognosis Penyakit flu babi mempunyai prognosis yang baik, karena masa hidup virus flu babi didalam tubuh yaitu 7 hari, ditunjang dengan pengobatan yang intensif. Kemungkinan terjadinya kematian disebabkan karena penderita tidak mendapat perawatan kesehatan yang baik. Secara umum, 80-90% pasien yang menderita flu babi merasakan gejala yang parah, namun sembuh tanpa komplikasi, seperti pada pasien-pasien di Meksiko dan Amerika Serikat. Namun, pasien dewasa muda di Meksiko memiliki angka mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok lainnya. Pasien immunocompromised juga memiliki outcome yang lebih buruk dengan angka mortalitas yang tinggi (MedicineNet, Inc., 2009). Masalah yang berkaitan dengan prognosis masih belum jelas. Faktor confounding yang mempengaruhi prognosis flu babi adalah penyakit ini mewabah pada akhir musim flu pada umumnya. Karena flu babi adalah virus baru dan tidak mengikuti pola flu biasa, prognosisnya sangat spekulatif (MedicineNet, Inc., 2009).

Konsep Asuhan Keperawatan PENGKAJIAN Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990) A. Pengumpulan Data Pengkajian secara umum yang dapat dilakukan pada pasien dengan flu babi adalah : 1) Identitas : Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnosa medis. 2) Keluhan utama : Biasanya keluhan utama klien dengan flu babi adalah demam, batuk dan sakit tenggorokan. 3) Riwayat penyakit sekarang : Menjelaskan riwayat penyakit yang dialami biasanya klien dengan flu babi seperti demam, batuk dan sakit tenggorokan, nyeri otot, sakit kepala, tidak nafsu makan. 4) 5) Riwayat penyakit dahulu : Riwayat Kesehatan Keluarga Adanya riwayat penyakit yang pernah diderita. Adanya penyakit serupa atau penyakit lain yang diderita oleh keluarga. Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan a. b. c. d. e. Aktivitas/istirahat Makanan/Cairan Pola eliminasi Neurosensori Nyeri/Kenyamanan Pemeriksaan Fisik Keadaan umum GCS : Tanda vital : nadi, suhu tubuh, tekanan darah, dan pernafasan.

Review of sistem : a. Sistem kardiopulmonal Hidung berair (rhinorea), terdapat eksudat, oklusi/sumbatan, peningkatan RR, batuk,Takikardi, b. Sistem pencernaan Peristaltic usus meningkat, mual, muntah, penurunan nafsu makan c. Sistem muskoloskletal Nyeri otot dan tulang d. Sistem Respirasi Batuk dan sakit tenggorokan

DAFTAR PUSTAKA Price, Sylvia Anderson, Lorraine McCarty Wilson. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Jakarta : EGC Aru W. Sudoyo. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Jakarta. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Unoversitas Indonesia. Corwin, Ellizabetz. 2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC Doengoes. 1999. Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC