RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN RSUD ADE MOHAMMAD DJOEN RUANG INTENSIVE CARE UNIT

Nama pasien :
tgl Dx kep Berhubungan dengan: Perubahan membrane alveolarkapiler Ventilationperfusion Ditandai dengan: DS: Mengeluh sesak nafas Os mengeluh mengalami gangguan penglihatan DO: Analisa gas darah abnormal pH arteri abnormal pernafasan abnormal (frekuensi, irama dan kedalaman) warna kulit abnormal (pucat, dusky/tidak cerah dan suram konfusi/ bingung cyanosis (hanya pada neonatal) penurunan CO2 diaphoresis dyspnea sakit kepala saat terjaga hypercapnia hypoxemia hypoxia irritability / gelisah nasal flaring restlessness / tidak bisa beristirahat dengan tenang somnolen tachycardia

Umur: Diagnosa medis: Diagnosa Keperawatan: kerusakan pertukaran gas

Tujuan (NOC) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama .......................... diharapkan pertukaran gas adekuat. Dengan criteria hasil : NOC: respiratory status: gas exchange partial pressure of oxygen in arterial blood (PaO2) dbn partial pressure of carbon dioxide in arterial blood (PaCO2) dbn pH arteri dbn saturasi oksigen diatas 90% end tidal carbon dioxide dbn pemeriksaan X-ray dada dbn keseimbangan perfusi ventilasi dbn tidak ada sesak saat istirahat bisa beristirahat dengan tenang tidak terjadi cyanosis tidak terjadi somnolen tidak terjadi kerusakan kognitif NOC: Tissue perfusion: pulmonary pulmonary artery pressure (PAP) dbn irama pernafasan vesikuler frekuensi pernafasan neonatal (30-80), 1-3 th (20-40), 6-10 th (12-25), remaja/ dws 12-20 tekanan darah sistolik dbn tekanan diastolic dbn mean blood pressure dbn tidak ada nyeri dada tidak terjadi pleural friction rub tidak terjadi haemoptysis tidak terjadi ansietas tanpa sebab tidak terjadi nafas pendek tidak terjadi kerusakan pertukaran gas.

CM:
paraf

Intervensi (NIC) NIC: acid base monitoring catat suhu dan persentasi oksigen pada saat pengambilan darah AGD monitor tanda dan gejala kekurangan HCO3 dan metabolic acidosis: pernafasan kussmaul, kelemahan, disorientasi, sakit kepala, anorexia, coma, pH urine <6, plasma HCO3 <22 mEq/L, kadar pH plasma <7,35, kelebihan basa 2 mEq/L dihubungkan dengan hiperkalemia dan kemungkinan deficit CO2 monitor penyebab kekurangan HCO3, misalnya diare, gagal ginjal, hipoksia jaringan, lactic acidosis,diabetic ketoacidosis, malnutrisi, dan overdosis salisilat berikan agent HCO3 oral atau parenteral monitor tanda dan gejala kelebihan HCO3 dan metabolic alkalosis: numbness (mati rasa), kesemutan pada ekstremitas, hipertonisitas otot, pernafasan shallow(dangkal) dengan pause, bradicardia, tetany, pH urine >7, level HCO3 plasma >26 mEq/L, pH plasma > 7,45. Base excess > 2 mEq/L dihubungkan dengan hipokalemia dan kemungkinan retensi CO2 monitor kemungkinan penyebab kelebihan HCO3 misalnya muntah, gastric suction, hiperaldosteronism, terapi diuretic, hipocloremia dan kelebihan mencerna HCO3 oral monitor tanda dan gejala kekurangan asam karbonat dan respiratory alkalosis: seringkali menarik nafas panjang dan menguap, tetany, paresthesia, kedutan atau pergerakan otot yang tak terkendali, palpitasi, kesemutan, dan mati rasa, pusing, penglihatan kabur, diaphoresis, mulut kering, kejang, pH >7,45, PaCO2 <35 mmHg dihubungkan dengan hipercloremia dan kemungkinan kekurangan HCO3 monitor kemungkinan penyebab deficit kekurangan asam karbonat dan dihubungan dengan hiperventilasi, misalnya nyeri, lesi system saraf pusat, demam, dan ventilasi mekanik sedasi pasien untuk mengurangi hiperventilasi berikan medikasi nyeri dan penanganan demam berikan larutan chloride parenteral untuk mengurangi HCO3 sementara mengkoreksi respiratory alkalosis monitor tanda dan gejala kelebihan asam karbonat dan respiratory acidosis: tremor pada tangan dengan ekstensi lengan, konfusi/ bingung, drowsiness (mengantuk) yang berkembang menjadi coma, sakit kepala, respons verbal yang melambat, mual, muntah, tachycardia, ekstremitas hangat dan berkeringat, level pH<7,35 , PaCO2 >45 mEq/L dihubungkan dengan hipochloremia, dan kemungkinan kelebihan HCO3 monitor kemungkinan penyebab kelebihan asam karbonat dan respiratory acidosis misalnya obstruksi jalan nafas, depresi ventilasi, depresi system saraf pusat, penyakit neurologis, penyakit paru kronis, penyakit musculoskletal, trauma dada, infeksi, ARDS, gagal jantung, dan penggunaan obat yang menekan pernafasan. Berikan agen anti mikroba dan bronkodilator Berikan oksigen aliran rendah dan monitor tanda narcosis CO2 pada kasus hipercapnia kronis Support ventilasi dan patensi jalan nafas bila terjadi acidosis respiratorik dan peningkatan level PaCO2. NIC: airway management buka jalan nafas dengan menggunakan teknik chin lift atau jaw thrust atur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi identifikasi kebutuhan actual atau potensial untuk insersi jalan nafas insersi oral atau nasofaringeal airway. Lakukan fisioterapi dada Keluarkan secret dengan menganjurkan batuk atau suction Anjurkan bernafas yang pelan dan dalam; tahan dan batukkan. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara nafas tambahan Lakukan suction endo trakeal atau naso trakeal Kolaborasi dalam Berikan bronchodilator Kolaborrasi dalam pemberian ultrasonic nebulizer Berikan oksigen yang sudah terhumidifikasi Regulasi intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan Atur posisi pasien untuk mengurangi nyeri Monitor respirasi dan oksigenasi NIC: oxygen therapy Bersihkan secret dari oral, nasal dan tracea Pertahankan patensi jalan nafas Berikan suplemen oksigen sesuai instruksi Monitor effectiveness terapi oksigen (pulse oksimetri, AGD) Observasi tanda oxygen-induced hypoventilation Monitor tanda toksisitas atau keracunan oksigen dan absorbtion atelectasis NIC: postanasthesia care Monitor oksigenasi, urine output, kualitas dan jumlah pernafasan, intrathecal anastetic level Berikan selimut penghangat Kolaborasi dalam pemberian antiemetic Kolaborasi dalam pemberian narcotic antagonist Monitor kembalinya fungsi sensoris dan motoris, status neurologis dan level kesadaran Berikan stimulasi verbal dan tactile Restrain pasien bila perlu Berikan dukungan emosional pada pasien dan keluarga

Designed by Eka A.N., S.Kep.,NS

Page 1