Meningitis. Anexo Fisiopatologa Neurolgica. La meningitis es una enfermedad, caracterizada por la inflamacin de las meninges (leptomeninges).

Aproximadamente el 80% de las meningitis son causadas por virus, entre el 15 y el 20% por bacterias, el resto est originada por intoxicaciones, hongos, medicamentos y otras enfermedades. La meningitis es poco frecuente pero potencialmente letal. Puede afectar al cerebro ocasionando inconsciencia, lesin cerebral y de otros rganos. La meningitis progresa con mucha rapidez, por lo que el diagnstico y tratamiento precoz es importante para prevenir secuelas severas y la muerte. Aunque cualquier persona puede contraer meningitis, es una enfermedad especialmente frecuente en nios y personas inmunodeprimidas. Los sntomas ms frecuentes son dolor de cabeza, rigidez de la nuca, fiebre, intolerancia anormal a la luz o a los sonidos y trastornos de la consciencia. A menudo, especialmente en nios pequeos, slo se presentan sntomas inespecficos, tales como irritabilidad y somnolencia. La existencia de erupciones en la piel, puede indicar una forma particular de meningitis, como la meningococcemia. El tratamiento tiene que ser inmediato, con el uso de antibiticos en el caso de infecciones bacterianas o antivirales en el caso de meningitis virales. En algunos casos se indica la administracin de corticoesteroides como la dexametasona para prevenir las secuelas de la inflamacin, pues tienden a producir una mejor evolucin neurolgica. La meningitis puede potencialmente causar consecuencias serias de larga duracin, como sordera, epilepsias, hidrocefalia o dficit cognitivo, en especial en pacientes en quienes el tratamiento se ha demorado. Ciertas vacunas pueden prevenir algunas infecciones bacterianas que causan meningitis.

La meningitis puede sospecharse por los sntomas, pero se diagnostica con un procedimiento mdico llamado puncin lumbar, en la que se inserta una aguja especial dentro de la columna vertebral para extraer una muestra de lquido cefalorraqudeo, que rodea al cerebro y la mdula espinal. El lquido cefalorraqudeo, conocido como LCR, es un lquido claro como cristal de roca que baa al cerebro y a la mdula espinal que circula por los ventrculos cerebrales y el canal medular y se almacena en las cisternas cerebrales. CARACTERISTICAS FISICAS Aspecto: Transparente, lmpido y cristalino, aunque en los procesos crnicos, como en algunas meningitis tuberculosas, poliomielitis y encefalitis, puede parecer ligeramente opalino. En las meningitis purulentas es turbio. Es incoloro. Pueden presentarse las siguientes situaciones patolgicas: a) Hemorrgico, que no se debe confundir con la hemorragia que en ocasiones causa la propia puncin (generalmente el tinte hemtico va disminuyendo conforme sale el lquido y la centrifugacin lo elimina por completo al decantarse los hemates). b) Xantocrmico, que consiste en un color amarillo procedente de la hemoglobina en procesos hemorrgicos. Aparece excepcionalmente en las ictericias (bilirrubinorraquia). Por ltimo, en el sndrome de Froin (vase protenas) se muestra una xantocroma tpica por bloqueo espinal (compresin medular tumoral). Presin: Los valores normales oscilan entre 100 y 200 y entre 200 y 250 mm de H2O para las posiciones en decbito y sentado, respectivamente. En nios pequeos son menores y en recin nacidos pueden ser incluso subatmosfricas. Las causas de hipertensin ms frecuentes son: meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores cerebrales, encefalitis y edemas cerebrales. La hipotensin del LCR se halla presente en casos de sndrome de Froin, deshidratacin, shock, algunas infecciones crnicas degenerativas nerviosas y traumatismos craneales con prdida de LCR. CARACTERISTICAS QUIMICAS Cloruros: Los valores normales se encuentran entre los 700-750 mg/dl (116-127 mEq/l). Aumentan en casos de hipercloremia. Las hipoclorurorraquias ocurren en las hipocloremias y en las meningitis tuberculosas (<500 mg/dl) y purulentas. Glucosa: Su cifra normal es de 40 a 70 mg/dl en el adulto y de 60 a 80 mg/dl en el nio. Siempre hay que compararla con el nivel de glucemia, ya que la glucorraquia normal es del 60 al 70% de la glucemia medida simultneamente y en ayunas. La hiperglucorraquia carece de significado patolgico. La hipoglucorraquia (< 40 mg/dl) indica consumo excesivo de glucosa por elementos celulares en el LCR. La glucorraquia tiene valor diagnstico diferencial en las meningitis de lquido claro. Baja en las de etiologa bacteriana y fngica y normal en la de etiologa viral.

Protenas. Su concentracin es menor que en el suero. Los valores normales estn comprendidos entre 20 y 45 mg/dl. El proteinograma normal en el LCR es muy similar al plasmtico: Prealbmina (2,3-6,9%), Albmina (52,8-73%), Alfa-1 (3,7-8,1%), Alfa-2 (4,2-8,8%), Beta (7,3-14,5%), Gamma (3,0-9,0%). La elevacin de la albmina y de las globulinas suele ser paralela a la elevacin del nmero de clulas, pero algunas veces no ocurre as; es lo que se llama disociacin albumino-citolgica, que puede tener un alto valor diagnstico. Los procedimientos turbidimtricos son los que normalmente se utilizan para cuantificar las protenas espectrofotomtricamente. El aumento de protenas en LCR es un dato poco especfico, ya que aparece en numerosos procesos inflamatorios, infecciosos, neoplsicos, etc. La disociacin albuminocitolgica consiste en un aumento desproporcionado de las protenas en relacin con las clulas. Es propio de situaciones de bloqueo del flujo del LCR a lo largo del conducto espinal por tumores, procesos inflamatorios, etc. Se da tambin en el sndrome de Guillain-Barr. Su grado mximo es el denominado sndrome de Froin en el que la elevada concentracin de protenas da al lquido un color amarillento. Por el contrario, en procesos inflamatorios menngeos sin bloqueo de LCR suele predominar el aumento de clulas sobre el de protenas. En la actualidad es posible medir fracciones y subfracciones proteicas en LCR, lo que tiene gran valor diagnstico en diversas enfermedades. Es el caso de la protena bsica de mielina (normal por debajo de 4 g/l) y de mltiples antgenos microbianos para los que existen tcnicas de deteccin rpida que permiten tomar decisiones teraputicas inmediatas en enfermos con meningitis purulentas. En enfermos con infeccin por VIH la -2 microglobulina se eleva si existe complejo demencia-SIDA, aunque pierde especificidad porque tambin lo hace en infecciones oportunistas, que han de ser descartadas. Las gammaglobulinas difunden pasivamente desde la sangre y no son producidas en el espacio intratecal. En algunas enfermedades hay un aumento especfico de IgG, como ocurre en algunas meningitis crnicas, infecciones por virus lentos y enfermedades desmielinizantes, lo que sugiere una produccin local. La forma de calcular este incremento tomando como base los valores habituales del laboratorio se basa en la siguiente frmula IgG del LCR (mg/dl) x albmina srica (g/dl) Indic IgG = _______________________________________________ IgG del suero (g/dl) x albmina del LCR (mg/dl) Normalmente esta IgG forma una banda nica mediante tcnicas de isoelectroenfoque, pero en las esclerosis mltiples es frecuente que se diferencien dos o ms bandas, denominadas bandas oligoclonales, que adems no estn presentes en el suero. Este hallazgo no es especfico de la esclerosis mltiple, pero su ausencia debe hacer plantearse otras posibilidades diagnsticas. Enzimas. Creatincinasa (CK): El valor medio es inferior a 4 U/l. Se eleva en lesiones cerebrales isqumicas. Adenosn-desaminasa (ADA): Los valores normales estn alrededor de 0,4 U/l. Aumenta de forma caracterstica en la meningitis tuberculosa, pero tambin en infiltracin por linfomas. Lactato-deshidrogenasa (LDH): Sus niveles normales son un 10% de la concentracin srica. Aumenta en traumatismos cerebrales, afecciones degenerativas, convulsiones, meningoencefalitis y tumores. Existen

varias isoenzimas de la LDH. La LDH4 y la LDH5 estn muy elevadas en las meningitis meningoccicas, pero cuando aparecen la LDH1 y la LDH2 constituye indicacin de que hay afeccin de la corteza cerebral. Lisozima: Su aumento es habitual en las meningitis bacterianas agudas. CELULAS. En adultos el nmero debe ser inferior a 5/mm3 (l), correspondiendo a los linfocitos un 60-70 %, a los monocitos un 30-50 % y a los neutrfilos un 1-3 %. El significado de un recuento entre 5 y 10 clulas es dudoso, pero por encima de 10 clulas es inequvocamente patolgico. En nios las cifras de leucocitos aumentan hasta 20-30/mm3, sobre todo en los menores de un ao. La pleocitosis con 100-500/mm3 o ms clulas se manifiesta en las meningitis supuradas (predominio polinuclear), linfocitarias y tuberculosa grave (predominio linfocitario) y en la ruptura de abscesos cerebrales. La pleocitosis ligera (10-30/mm3) y moderada (30-100/mm3) con predominio linfocitario se presenta tambin en procesos crnicos: abscesos cerebrales y, a veces, en la esclerosis mltiple y la neurosfilis. Asimismo existe una pleocitosis en la encefalitis por herpes zoster y en tumores cerebrales y medulares. Las meningitis aspticas, como la recurrente de Mollaret, la secundaria a sarcoidosis o la del lupus eritematoso diseminado suelen cursar con pleocitosis linfocitaria. La pleocitosis eosinfila se debe a parasitosis como la cisticercosis cerebral. En ciertos tumores pueden encontrarse clulas tumorales.

Etiologa. Principalmente la causa de la meningitis es debido a una infeccin. Sin embargo, son muchsimos los grmenes existentes en el medio capaces de llegar a las meninges y producir dao en mayor o menor medida. Los principales responsables de ella son los virus o bacterias, aunque en raras ocasiones es por otros organismos. Meningitis viral. Los virus representan alrededor del 80% o ms de las causas de la meningitis, es decir, la ms frecuente de las afecciones de la meningitis. Se considera que la meningitis causada por virus es casi siempre benigna y suele curarse sin ningn tratamiento especfico. Llegando a tal punto, que la mayora de las personas alrededor del mundo ha padecido de meningitis viral a lo largo de su vida y no se ha dado cuenta. Mayormente son infectados por virus no muy conocidos por nombre (enterovirus: virus coxsackie y echovirus, adenovirus, los virus atenuados de algunas vacunas, etc.) o virus muy conocidos (el virus de la gripe, el virus herpes, el de la varicela, el de las paperas, sarampin, etc.). Para este tipo de virus, no se tienen tratamiento (salvo el de la varicela y el del herpes) y tienden a curase solas sin dejar secuelas. Principales virus que causan meningitis. Neonatos: Rubola, CMV, Herpesvirus, Enterovirus, Coxsackievirus. Lactante: CMV, Herpesvirus, Enterovirus, Echo 1, Poliovirus. Preescolar: CMV, Herpesvirus, Echo 1, Coxsackievirus, Epstein-Barr. Escolar: Echo 1, Coxsackievirus, Sarampin, Parotiditis, Arbovirus.

Meningitis bacteriana. Se calcula que representan del 15% al 20% de las causas ms frecuentes de la meningitis. En recin nacidos, la incidencia de meningitis bacteriana est entre 20 y 100 casos por cada 100 mil nacidos vivos. Las nuevas vacunas que habitualmente se dan a todos los nios, ha disminuido la incidencia de la meningitis invasiva producida por la Haemophilus influenzae tipo b (Hib), la primera causa de meningitis bacteriana antes de 1990. En la mayora de los pases, los principales organismos causantes de meningitis bacteriana son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis. Neisseria meningitidis o meningococo: Es la causa ms frecuente de meningitis bacteriana en el nio. Existen diferentes tipos de meningococo (tipo A, B, C, D, X, Y, entre otras). Aunque para la mayora de los tipos de meningococo se tienen vacunas efectivas, para el tipo B no se tiene ninguna vacuna, siendo la bacteria ms predominante. Debido a ello, se tienen vacunas para protegerse contra un solo tipo de meningococo y no para todas en general. Es importante sealar que esta bacteria es peligrosa no solo por su capacidad para producir meningitis, sino tambin por ser la causante de otras enfermedades, como faringitis, neumona, artritis, entre otras. Sin embargo, la ms peligrosa de ellas es la sepsis meningoccica, una enfermedad generalizada en la sangre (cuando la bacteria invade la sangre), que puede causar la muerte de manera fulminante o en pocas horas, siendo esta una de las principales causas de la muerte por meningitis. Haemophilus influenzae: Responsable de meningitis en los nios pequeos, entre los 3 meses y 3 aos de edad. Sin embargo, puede ser la causante de otras enfermedades. Para erradicar esta bacteria la Vacuna Hib ha probado ser realmente efectiva. De esta bacteria existe un tipo B mejor conocido como Influenza haemophilus tipo b (Hib). sta bacteria se ha eliminado casi en su totalidad en la mayora de los pases latinoamericanos con la incorporacin de los programas de vacunacin pblica. En los pases de menos recursos, donde el uso de esta vacuna no se ha generalizado, la meningitis causada por esta bacteria an constituye la causa principal de morbilidad y mortalidad en lactantes y nios. Streptococcus pneumoniae o pneumococo (meningitis neumoccica): Afecta a nios menores de un ao. Es una de las peores respecto a secuelas, pues el nio puede quedar con sordera. Es causante igualmente de otras enfermedades, como: otitis, sinusitis, neumonas, entre otras. Otras muchas bacterias pueden producir meningitis: En el recin nacido Streptococcus agalactiae, Listeria, Escherichia coli, entre otras. La familia de bacterias Staphylococcus es responsable de enfermedades de la piel, artritis, neumonas, y tambin, de meningitis. La meningitis por Pseudomonas aeruginosa es una infeccin poco frecuente pero muy grave, altamente mortal y con alto riesgo de secuelas, especialmente por la virulencia de las cepas y los mecanismos moleculares de resistencia a los antibiticos. Meningitis por hongos. La Candida, Histoplasma, Coccidioides y Cryptococcus son algunos hongos que pueden con frecuencia causar meningitis. La mayora de estos casos de meningitis fngica ocurre en sujetos que ya tienen una enfermedad que suprime su sistema inmune, tal como pacientes con sida o con cncer. Por lo general, los hongos que causan meningitis se localizan en el ambiente y se transmiten por va area. La meningitis coccidioidal puede ser mortal si se deja cursar sin tratamiento. Las bacterias y los virus no son los nicos causantes de la meningitis, tambin existen otras afecciones como: bacteria de la tuberculosis, hongos, parsitos, paludismo, etc. Aunque la causa ms frecuente sean los microorganismos (virus, bacterias, hongos o parsitos), tambin puede hablarse de meningitis cuando la

inflamacin a este nivel se debe a determinadas enfermedades, intoxicaciones, etc. Cabe sealar tambin que algunas otras bacterias, agentes qumicos e, incluso, clulas tumorales pueden causar meningitis. La encefalitis y el absceso cerebral pueden acompaar a la meningitis como complicacin (debido a la extensin de la bacteria a las estructuras cerebrales vecinas). Los pacientes con fractura de base de crneo pueden contraer meningitis pues se pone al sistema nervioso central en contacto con bacterias de la nariz y garganta. Principales bacterias que causan meningitis. Neonatos: E. coli, S. agalactiae, L. monocytogenes, S. pneumoniae. Nios: N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae. Adultos: S. pneumoniae, N. meningitidis, Listeria. Patogenia. Algunos casos de meningitis ocurren por microorganismos que ganan acceso al sistema nervioso central (SNC) por la sangre, mientras que otros lo hacen por un foco de vecindad, como en una otitis media o por las fosas nasales. Otros casos ganan acceso al SNC directamente como consecuencia de un traumatismo abierto o por neurociruga. En el recin nacido la enfermedad se transmite de manera vertical, es decir, de los microorganismos que colonizan el tracto intestinal o genital, o bien de manera horizontal por contacto del personal de salud o de aquellos a cargo del neonato despus del parto. La virulencia del microorganismo, en el caso de meningitis infecciosas y las caractersticas inmunes del hospedador son algunos de los factores que afectan el desarrollo de la meningitis. Una vez en el SNC, la escasez de anticuerpos, elementos del complemento y de glbulos blancos permite que los microorganismos puedan florecer. Incluso en meningitis no infecciosas, la inflamacin es el elemento caracterstico de la enfermedad e incrementa la permeabilidad de la barrera hematoenceflica causando edema. En la meningitis bacteriana, la pared celular y los lipopolisacridos son los elementos que estimulan los mediadores de la inflamacin. Esta fenomenal cascada inflamatoria no es producto directo de la infeccin bacteriana, sino que es el mismo sistema nervioso reaccionando a la presencia del microorganismo invasor. Cuando los componentes del sistema inmune en el SNC, como los astrocitos y microgla, reconocen los componentes celulares bacterianos, responden con la liberacin de citoquinas, como el factor de necrosis tumoral y la interleucina-1, que son mediadores muy similares a las hormonas que reclutan a otras clulas inmunes y estimulan a otros tejidos a participar en la reaccin inflamatoria. El aumento en la permeabilidad de la membrana hematoenceflica causa un edema vasognico, el lquido cefalorraqudeo se llena de neutrfilos causando inflamacin de las meninges y edema intersticial lo cual, con el pasar de las horas conlleva a un tercer tipo de edema, el edema citotxico; el ms grave. El exudado infeccioso e inflamatorio se extiende por todo el SNC, en especial en la cisterna de la fosa de Silvio, el espacio entre la aracnoides y la fosa lateral del cerebro, daando los pares craneales como el VIII par, trayendo como resultado prdida de la audicin. Este componente inflamatorio es capaz de obliterar los pasajes del sistema nervioso central causando hidrocefalia obstructiva, as como vasculitis y tromboflebitis, produciendo isquemia cerebral localizada. El edema citotxico se caracteriza por un aumento del agua dentro de las clulas del cerebro, principalmente por deficiencia en las bombas de transporte de iones sobre las membranas celulares. El edema vasognico tiende a ocurrir por paso de lquido desde el espacio intracelular al extravascular. Ambos

casos suceden como respuesta a los efectos inflamatorios. El edema causa aumento de la presin intracraneal, haciendo que sea ms difcil para la sangre llegar a las neuronas cerebrales, disminuyendo as el aporte de oxgeno lo que conlleva a la muerte celular o apoptosis, causa de las secuelas de la meningitis. En muchos casos de meningitis puede aparecer el sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica y producir una disminucin en la concentracin de sodio en el cuerpo, llamada hiponatremia. Este trastorno puede causar disfuncin del sistema nervioso por s solo, as como empeorar el edema cerebral. La fisiopatologa de los patgenos no bacterianos an no se entiende bien, aunque se piensa que la meningitis por hongos procede de manera muy similar a la bacteriana. Cuadro Clnico. Los sntomas clsicos de la meningitis se desarrollan entre varias horas o puede tomar entre 1 a 2 das. Entre ellos estn: Fiebre: La meningitis viral puede producir fiebre en grado variable; desde casos con escasa (es lo habitual) o nula fiebre, a otros en los que la temperatura puede superar los 39 C. Las meningitis bacterianas producen, normalmente, fiebres elevadas. Dolor de cabeza (cefalea): La zona posterior de la cabeza es donde se centra el dolor, aunque a veces es generalizada. Sin embargo, existen muchas otras causas de dolor de cabeza: una migraa (jaquecas), un proceso gripal, etc. Rigidez de nuca (la explicare ms adelante). Cada uno de los signos y sntomas de esta trada clnica clsica ocurre en ms de 90% de los pacientes mayores de 18 meses de edad con meningitis. Cuando se presenta alguno de los tres, se debe estar alerta ante su presencia. Es importante saber que, puesto que habitualmente el cuadro evoluciona progresivamente, los tres sntomas pueden no estar presentes hasta pasado un tiempo, y as, el diagnstico se retrase inevitablemente. Estos sntomas no son los nicos que se pueden presentar, cerca del 75% de los pacientes presentan alteracin del estado mental, que puede oscilar desde el letargo hasta el coma. Otros sntomas pueden ser: Sarpullido de color rojo o prpura, Cianosis (coloracin azulada de la piel), Nusea y vmitos, Sensibilidad a los colores brillantes (fotofobia), Somnolencia, Confusin mental, Convulsiones, presentes entre un 20 y 30% de los casos. Los sntomas anteriores son principalmente para adultos, aunque tambin se presentan en nios. Sin embargo, en los recin nacidos y nios, los sntomas clsicos son difciles de detectar. Esto se debe a que muchos sntomas en los nios y en los recin nacidos son poco fiables, por ejemplo, los nios de menos de tres meses de edad que presentan fiebre, normalmente son diagnosticados con meningitis. Los sntomas incluyen: Inactividad, Fiebre alta inexplicable o cualquier forma de inestabilidad en la temperatura, incluyendo la baja temperatura corporal, Irritabilidad, Vmito, Ictericia (color amarillento de la piel), Comer poco o negarse a hacerlo, Tensin o protuberancias suaves entre los huesos del crneo, Dificultad para despertar. A medida que la meningitis bacteriana avanza, los pacientes de todas las edades pueden experimentar ataques de apopleja. La meningitis bacteriana puede conllevar a la muerte en cuestin de horas, debido a esto, el tratamiento y el diagnstico oportuno son vitales. Es por eso que cuando se realiza el diagnstico inicial debemos basarnos en los sntomas y en el examen fsico, haciendo nfasis en el sistema nervioso. Se plantea la sospecha de

meningitis en toda persona que tenga un cambio sbito del estado mental, que tenga un episodio convulsivo debutante, la aparicin repentina de un trastorno del sistema nervioso central o petequias. Aunque el examen fsico y paraclnicos como pruebas de laboratorio y radiologa son importantes para el diagnstico de la meningitis, la prueba ms importante para diagnosticar o descartar una meningitis es la puncin lumbar. Examen fsico. Tres signos caracterizan a la meningitis, descubierta por pruebas durante el examen fsico. La rigidez de nuca se presenta entre un 60 a 80% de los casos manifestndose la irritacin menngea tambin por los signos de Brudzinski y Kerning. A pesar que estos signos atenan con el tratamiento, stos persisten por largo tiempo.40 La ausencia de estos signos no descarta una meningitis. Rigidez de nuca, se realiza llevando el mentn en direccin al tronco del sujeto. Cuando se hace imposible doblarlo el paciente tiene rigidez de nuca, por lo que ser necesario realizar pruebas para confirmar la enfermedad. Signo de Brudzinski, consiste en tumbar al paciente y flexionarle hacia arriba la cabeza. La rigidez del cuello har que no se pueda doblar ste o que flexione involuntariamente las piernas. Signo de Kerning, es la respuesta rgida de la nuca cuando se intenta la flexin de la cadera, es decir, al aproximar el tronco hacia las rodillas Existen otras formas de explorar rigidez de nuca. Una de ellas se hace con un papel, se le pide al nio (bien sea de pie o sentado) que sea capaz de sostenerlo, sin que se le caiga, entre el mentn y el trax (la boca ha de permanecer cerrada). Por supuesto, esto no necesariamente indica meningitis, ya que pueden ser otras causas ms comunes. En nios menores de 1 ao, no suele presentarse esta rigidez por lo que en este caso tambin se palpa la fontanela anterior para determinar su abombamiento. Si se encuentra abombada ha de descartar meningitis aunque existen otras causas de abombamiento de fontanela. Se pueden realizar otras pruebas para la deteccin de la meningitis. stas pueden ser: Puncin lumbar (puncin raqudea): Es la prueba fundamental. El objetivo es recoger lquido cefalorraqudeo (LCR) para analizarlo y buscar virus y bacterias. Este procedimiento suele hacerse con el paciente sentado y encorvado hacia delante; a veces acostado de lado con las rodillas encogidas hacia el abdomen y la barbilla pegada al trax. El variar la posicin o no mantenerla conlleva riesgo de dao a la mdula espinal. El mdico anestesia la piel e introduce una aguja entre las vrtebras lumbares bajas para recoger unas cuantas gotas de LCR, un procedimiento que dura aproximadamente 30 minutos. La aguja produce una sensacin de presin fuerte que puede acompaarse de dolor leve y momentneo cuando se atraviesa el tejido que rodea la mdula espinal. La puncin lumbar est contraindicada en personas con masas cerebrales o con una presin intracraneal elevada por traumatismo u otras causas, debido a la posibilidad de una hernia cerebral.

Hallazgos del LCR en Meningitis Bacteriana Presin de Apertura Glbulos Blancos Neutrfilos Protenas Glucosa Lactato GRAM Limulus Lisado Deteccin de antgenos 180 mmH2O 1000 - 5000 >= 80% 100-500 mg/dl < = 40 mg/dl >= 35mg/dl Positiva en 60 -90% Positivo en GRAM Positivo en 50 100 %

Otros cultivos: Se realizan muestras de orina, sangre, mucosas o pus debido a infecciones en la piel. Aunque el cultivo de lquido cefalorraqudeo es crucial para determinar el agente causante, en ocasiones el cultivo de la sangre puede determinar la etiologa. Una analtica de sangre puede ser necesaria para orientar la causa y objetivar el grado de infeccin, aunque no es definitiva. Resonancia Magntica o Tomografa Computarizada: Con ella se asegura de que la inflamacin no se debe a otra causa (como un tumor). Otros estudios que se pueden realizar entre los pacientes en los que se sospeche que tengan meningitis son estudios bioqumicos, tincin de Gram (para detectar si es posible la presencia de grmenes y orientar el diagnstico). Debe comenzarse rpidamente el tratamiento emprico con antibiticos y tratamiento antiedema cerebral. Si no se puede realizar una puncin lumbar debido al edema cerebral o a un posible absceso cerebral concomitante, se debe comenzar el tratamiento con un antibitico de amplio espectro en todo caso y posteriormente puede ser sustituido por un antibitico ms especfico, dependiendo de los resultados de los estudios de cultivos sanguneos. Las convulsiones aparecen frecuentemente durante el curso de la meningitis y son tratadas con medicacin anti-espasmdica, como la fenitona. Existe un tipo de meningitis bacteriana llamada "decapitada". Para este tipo de meningitis es difcil saber si es una infeccin bacteriana o vrica. Dicha dificultad se debe a que el nio ha tomado, das antes, antibiticos que enmascaran la causa real de la misma (bacteriana). El tratamiento depende en su totalidad cuando se objeta si la meningitis es vrica o bacteriana. Habr que esperar unos das, mientras va creciendo la bacteria en un medio de cultivo, para poder confirmar el real causante de la meningitis. Mayormente es realizado un tratamiento hospitalario. Cuando se provee de tratamiento inmediatamente, ms del 90% de las personas que padecen meningitis bacteriana sobrevive. Las medidas ms frecuentes abordadas en el tratamiento de la meningitis incluyen: Antibiticos, fundamentalmente para las meningitis bacterianas, por terapia intravenosa.

Medidas para reducir la presin intracraneal, como medicamentos corticosteroides tal como la dexametasona, tanto para nios como adultos. Anlisis de estudios previos han comprobado que el beneficio de los corticosteroides no es tan significativo como previamente se crea. Antipirticos para reducir la fiebre, de haberla, tales como el acetaminofn, abundantes lquidos y buena ventilacin. Medidas para prevenir convulsiones incluyendo medicamentos como el fenobarbital o la fenitona, debido a que las convulsiones aumentan la presin intracraneal (lorazepam 0.1 mg/kg IV con fenitona 15 mg/kg o fenobarbital 5-10 mg/kg). Oxigenoterapia, en casos de dificultad respiratoria, bien sea por una mascarilla, una cnula nasal o por intubacin. Monitoreo de los fluidos corporales as como los componentes qumicos del plasma sanguneo. Las meningitis virales suelen ser casi siempre benignas y no existe, para ellas, ningn tratamiento especfico salvo el sintomtico (tratar el dolor de cabeza, la fiebre y los vmitos). Tan solo la meningitis por varicela o herpes tienen un tratamiento concreto con medicamentos como el Aciclovir o la Ribavirina. La benignidad de las vricas justifica que algunos nios sean enviados a casa sin precisar ingreso en el hospital. Un nio con una meningitis viral requiere reposo, tomar lquidos abundantes y analgsicos (ibuprofeno o paracetamol). Meningitis bacteriana. Mientras se espera el resultado de los exmenes diagnsticos, por lo general se comienza con antibiticos de amplio espectro por va intravenosa. Una vez que se identifique el organismo causante, el antibitico usado para contrarrestar la enfermedad depende del tipo de bacteria aislado. Para el tratamiento de la meningitis bacteriana se utilizan: Antibiticos: Se administran antibiticos por va intravenosa tan pronto como se sospeche de meningitis en el caso de meningitis meningococcica, la opcin ms lgica es la ceftriaxona. En el haemophilus se pueden usar combinaciones de amoxicilina ms cloranfenicol o cido clavulanico, pero lo ideal es un antibitico que atraviese la barrera hematoencefalica. Los antibiticos pueden ser cambiados una vez que las pruebas hayan identificado la causa bacteriana exacta. Normalmente, los pacientes permanecen en el hospital hasta que la fiebre haya disminuido y el fluido cerebroespinal est libre de infeccin. En recin nacidos menores de 1 mes se usa una combinacin de ampicilina (edad 0-7 das: 50 mg/kg IV c/8h; edad 8-30 das: 50-100 mg/kg IV c/6h) ms cefotaxime 50 mg/kg IV c/6h (mximo 12 g/da) o gentamicina (edad 0-7 das: 2.5 mg/kg IV o IM c/12h; edad 8-30 d: 2.5 mg/kg IV o IM c/8h). Ello cubre enterobacterias, estreptococo y L monocytogenes. En lactantes de 1 a 3 meses se indica cefotaxime (50 mg/kg IV c/6h, mximo 12 g/da) o ceftriaxone (dosis inicial: 75 mg/kg, 50 mg/kg c/12h mximo 4 g/da) ms ampicilina (50-100 mg/kg IV c/6h). Alternativamente se indica cloranfenicol (25 mg/kg PO o IV c/12h) ms gentamicina (2.5 mg/kg IV o IM c/8h). La vancomicina se usa para organismos resistentes al cloranfenicol. En nios de 3 meses a 7 aos se usa cefotaxime (50 mg/kg IV c/6h mximo 12 g/da) o ceftriaxone (dosis inicial: 75 mg/kg, luego 50 mg/kg c/12h mximo 4 g/da). En regiones con baja prevalencia de S pneumoniae resistente se puede considerar el uso de penicilina G (250,000 U/kg/da IM/IV en 3-4 dosis divididas). Se puede usar como alternativa una combinacin de cloranfenicol (25 mg/kg PO/IV c/12h) y vancomicina (15 mg/kg IV c/8h).

En nios escolares mayores, adolescentes y adultos sin enfermedades de base y en regiones con S pneumoniae resistente, se administra vancomicina (dosis peditrica: 15 mg/kg IV c/8h; dosis adulto: 7501000 mg IV c/12h o 10-15 mg/kg IV c/12h) ms cefotaxime (dosis peditrica: 50 mg/kg IV c/6h mximo 12 g/d; dosis adulto: 2 g IV c/4h) o ceftriaxona (dosis peditrica: dosis inicial: 75 mg/kg, luego 50 mg/kg c/12h mximo 4 g/da; dosis adulto: 2 g IV c/12h). Algunos administran rifampicina (dosis peditrica: 20 mg/kg/d IV; dosis adulto: 600 mg PO diaria). En regiones donde la resistencia de S pneumoniae es <2% de los casos o si se sospecha una infeccin por Listeria se usa ampicilina (50 mg/kg IV c/6h) ms la cefalosporina de tercera generacin. Para pacientes alrgicos se usa cloranfenicol o clindamicina. Corticoesteroides: Normalmente, los corticosteroides se administran por va intravenosa en el curso temprano del tratamiento para controlar la inflamacin y para reducir la produccin corporal de sustancias inflamatorias que pueda causar dao ms adelante. Se ha reconocido que la administracin de antibiticos empeora inicialmente la inflamacin menngea al aumentar la cantidad de productos de degradacin bacteriana liberados como consecuencia de la destruccin de los microorganismos. Por ello se suele administrar glucocorticoides unos 30 minutos antes de la administracin antimicrobiana con el fin de reducir la respuesta inmune ante este fenmeno (dexametasona 0.4 mg/kg IV c/12h por 2 das o 0.15 mg/kg IV c/6h por 4 das). Reemplazo de Lquido: La prdida de lquidos debido a la fiebre, sudoracin o vmito se reemplaza cuidadosamente para evitar complicaciones de sobrecarga de lquidos. Cuando un nio presenta cefalea muy intensa o vmitos repetidos es necesario el ingreso transitorio en el hospital para administrar lquidos o analgsicos intravenosos. Los casos asociados a sepsis (infeccin generalizada de la sangre) o encefalitis (infeccin cerebral) suelen requerir tratamiento en una unidad cuidados intensivos. Por lo general se le suele administrar rifampicina de manera profilctica o una sola dosis de ciprofloxacina o levofloxacina a los familiares de los pacientes as como al personal hospitalario en contacto con el paciente con meningitis meningoccica o por H. influenzae. Prevencin. Existen diferentes maneras de prevenir la meningitis. Algunas vacunas existentes contra la meningitis en el mercado solo protegen un solo tipo de bacteria determinada. Existen vacunas contra el meningococo C, otra que protege contra el Haemophilus influenza tipo B (Hib), y tambin la del neumococo. Es por ello que cuando uno recibe una vacuna contra la meningitis (actualmente referida a la del meningococo C), slo quedar inmune frente al tipo de germen pero no frente al resto de las mltiples posibilidades. Es decir, que aunque recibamos muchas vacunas contra la meningitis, siempre es posible contraer meningitis por otros grmenes o causantes externos. Inmunizaciones. El desarrollo de ciertas vacunas ha conseguido prcticamente erradicar algunas enfermedades, incluyendo la meningitis bacteriana. Desafortunadamente an no se dispone de una vacuna de amplia especificidad para el N. meningitidis grupo B, aunque hay vacunas desarrolladas en Noruega, Cuba y los Pases Bajos para las cepas especficas que atacan dichos pases; se espera que una tal vacuna se logre a travs de tcnicas de "vacunologa inversa" o "minera genmica". No existe vacunacin frente a los virus causantes de meningitis virales. Actualmente se est trabajando en una vacuna para ayudar a proteger contra la enfermedad Neumococica Invasiva.

La vacuna contra el Haemophilus (vacuna Hib) en los nios ayuda a prevenir un tipo de meningitis bacteriana. Son vacunas seguras y altamente eficaces. La vacuna antimeningoccica efectiva en personas que viven en dormitorios u otros cuartos cerrados, as como para personas que viajan a destinos donde son comunes los brotes de meningitis meningoccica. La vacuna polisacrida MPSV-4 y la ms reciente vacuna MCV-4 pueden prevenir 4 tipos de la enfermedad meningoccica, ms no todos los tipos de la enfermedad. La vacuna en contra del S. pneumoniae es til en personas de edad avanzada, incluyendo aquellos con mieloma mltiple que puedan estar en alto riesgo de meningitis por el neumococo. La vacuna antineumoccica existe en forma polisacrida para pacientes ancianos y una forma conjugada que parece ms eficaz para lactantes. La vacuna antineumoccica conjugada es ahora un procedimiento de inmunizacin de rutina en los nios para prevenir la meningitis neumoccica. Algunas comunidades realizan campaas de vacunacin despus de un brote de meningitis meningoccica. Los reclutas militares son habitualmente vacunados contra esta forma de meningitis a causa de su elevada tasa de incidencia. Complicaciones de la meningitis y de la septicemiaMuchas personas con meningitis y septicemia se recuperan por completo y no tienen secuelas de su enfermedad. Pero algunas personas s experimentan problemas. En la actualidad esto es poco frecuente ya que las personas conocen ms sobre los sntomas y existen tratamientos ms efectivos. A continuacin se enumeran algunas de las principales complicaciones de la meningitis y de la septicemia. Dificultades de aprendizaje. stas pueden ser temporarias o permanentes. Usted tambin puede experimentar prdida de memoria, dificultad para concentrarse y problemas de coordinacin. Parlisis o debilidad en algunas partes del cuerpo. Si es permanente a veces se la llama parlisis cerebral. Alteracin de los sentidos. Usted puede perder la vista o tener problemas de visin. Puede ser que tambin descubra que su audicin est afectada y puede quedarse sordo. Dolores de cabeza. Cicatrices en la piel o prdida de extremidades ocasionadas por la septicemia. Dao pulmonar o renal. Convulsiones. Problemas del habla. La American Academy of Pediatrics y la American College Health Association recomiendan que los estudiantes universitarios de medicina (en especial los estudiantes de primer ao que viven en residencias estudiantiles) consideren vacunarse contra la meningitis meningoccica.

Esta gua es solo una orientacin para el estudiante de pregrado de la Escuela de Medicina de la UNERG, cuya informacin debe ser profundizada en los libros de texto de su preferencia. Dr. Jos Angel Meza