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Historia clnico-nutriologa

Fecha: ___________________
Expediente num: ___________

DATOS PERSONALES:

Nombre: ___________________________________________________________________________
Direccin: __________________________________________________________________________
Edad: _______________

Sexo: ____________

Fecha de nacimiento: __________________________ Estado civil: ___________________________


Escolaridad: _________________________________ Ocupacin: ____________________________
Telfono:

Casa: ____________________________
Celular: __________________________
Oficina: __________________________

Correo electrnico: __________________________________________________________

Motivo de la consulta:
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Historia de peso
Peso mnimo (en los ltimos 3 aos)
Peso mximo (en los ltimos 3 aos)
Peso habitual
Peso esperado
Ha llevado alguna dieta especial? S
Tipo

Hace cuanto

No

Cuntas _________________________

Tiempo

Razn

Apego

Resultados

1
2
3
4
5
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso? S

No

Cuntas ______________

________________________________________________________________________________

INDICADORES CLNICOS
Antecedentes salud/enfermedad
Problemas actuales
Diarrea: __________ Estreimiento: _____________ Gastritis: ___________ lcera: _____________
Nausea: ___________ Pirosis: ____________ Vomito: ______________ Colitis: ________________
Dentadura: _________________

Otros: _______________________

Observaciones: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Padece alguna enfermedad diagnosticada: _____________________________________________
_________________________________________
Ha padecido alguna enfermedad importante: _____________________________________________
Toma algn medicamento: _____ Cual: _________________________________________________
Dosis: __________________________ Desde cundo: ____________________________________

Antecedentes familiares
ENFERMEDAD
Obesidad
Diabetes
HTA
Cncer
Dislipidemias
ECV
Otras

SI / NO

QUIEN

Toma laxantes: ________ Diurticos: ___________ Anticidos: _________ Analgsicos: __________


Le han practicado alguna ciruga: _________________________________________________
Aspecto general (cabello, ojos, piel, labios, encas, uas, etc.): _______________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

ASPECTOS GINECOLGICOS
Embarazo actual S

No

Anticonceptivos orales: S

SDG: Referido por paciente__________ Por FUM: ___________


No

Cual: __________________
Dosis: __________________
Climaterio: S

No

Fecha: ________________Terapia de reemplazo hormonal: S

Cual: _______________________
Dosis: _______________________

No

ESTILO DE VIDA
Ejercicio: S

No

Por qu no? _______________________________________________

Tipo

Cual

Frecuencia

Duracin

Aerbico
Anaerbico
Consumes algn alimento o bebida antes y durante el ejercicio. S
No
Cul? __________________________________________________________________________

Actividad:
Muy ligera

Ligera

Moderada

Pesada

Excepcional

INDICADORES DIETETICOS
Cuntas comidas hace al da (numero): lunes a viernes?__________________________________
Fin de semana_____________________________
En cunto tiempo consume sus alimentos?: ____________________________________________
Comidas realizadas fuera de casa
(1 a 7)

Comidas realizadas en casa


(1 a 7)

Desayuno
Comida
Cena
Quien prepara sus alimentos: ________________________________________________________
Come entre comidas?: ________________ Qu: ________________________________________
Ha modificado su alimentacin en los ltimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)?
S

No

Por qu_____________________________ En qu_____________________________________


Apetito: Bueno

Malo

Regular

A qu hora tiene ms hambre: _________________

Alimentos preferidos: _______________________________________________________________


Alimentos que no le agradan/ no acostumbra: ___________________________________________
Es alrgico o intolerante a algn alimento: S

No

Agrega sal a la comida ya preparada? S

No

A cul: _______________________

Dieta habitual
Desayuno

Colacin

Comida

Colacin

Cena

Colacin

Vasos de agua natural/ da: __________ Vasos de lquidos (leche, jugo, caf, etc)/ da: __________

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTO

Alimento
Leche
A. Leche descremada o yogurt
descremado
B. Leche semidescremada o yogurt
C. Leche entera o yogurt natural

Productos de origen animal


A. Pechuga de pollo sin piel
Atn en agua
Queso cottage
Mariscos
B. Ternera
Muslo o pierna, hgado de pollo
Barbacoa (maciza)
Carne de cerdo sin grasa
Pescado
Queso panela, ricota
Embutidos de pavo
Res magra (cuete, filete, falda,
aguayn)
C. Pollo con piel
Queso Oaxaca, mozzarella
Atn en aceite
Huevo entero
D. Embutidos de cerdo: jamn
serrano, salami, salchicha
Quesos fuertes: manchego
chihuahua, gouda
Cortes de carne con grasa
(arrachera, cortes tipo americano
como: rib eye, T bone, etc)

Cereales y tubrculos:
Cereales sin grasa:
Arroz al vapor: (sushi)
Cereal industrializado
Elote
Papa
Pastas cocidas
Galletas Mara, saladas,
habaneras, kracker
Palomitas light
Pan de centeno
Pan integral

Diario Semanal

Quincenal

Mensual Ocasional No

Pan blanco (caja, bolillo, telera)

Alimento

Diario Semanal

Tortilla de maz
Tortilla de harina

Cereales con grasa:


Arroz a la mexicana
Pasta preparada (con crema,
mantequilla, margarina, aceite)
Pan dulce
Hot cake o waffles
Frituras
Tamal
Pastelillos industrializados
Galletas cremosas (oreo,
chocolate, chips, prncipe)
Palomitas

Fruta:
Frutas crudas
Frutas congeladas
Jugo de frutas natural

Verduras:
Verduras: crudas/ ensaladas/
cocidas/ precocidas
Verduras enlatadas
Jugo de verduras (V8, Licuado de
nopal)
Sopa caldosa de verduras
Sopa de crema de verduras

Leguminosas:
Frijol, alubia, habas, lentejas, soya,
garbanzo

Lpidos:
cidos grasos saturados:
Mantequilla
Manteca
Chicharrn
Sustituto de crema
Chorizo
Tocino
Crema
Mayonesa
Aderezo cremoso para ensalada
Chocolates

cidos grasos poliinsaturados:


Aceites de maz
Ajonjol girasol

Quincenal

Mensual Ocasional No

Vinagreta

Alimento
Diario Semanal
cidos grasos monoinsaturados:
Oleaginosas
Aceite de oliva
Aceite canola
Aguacate

cidos grasos trans:


Margarina

Azcares:
Agua preparada de sabor
Polvo para beber de sabor
Azcar
Cajeta
Mermelada
Miel
Caramelo
Chicle con azcar
Chocolate en polvo
Gelatina
Nieves de frutas
Helados de crema
Refrescos
Salsa ctsup
Fruta en almbar
Sustitutos:
Sustituto de azcar (Canderel,
Aspartame, Splenda, sucrosa)
Polvo para bebida (Cligh)
Refresco de dieta
Chicle sin azcar

Quincenal

Mensual Ocasional No