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MANUAL DE GUAS CLNICAS DEL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA

Elabor: Puesto Firma Jefes de Servicio de Aparato Fonoarticulador y de Deglucin / Trastornos de Audicin y Equilibrio

Revis Subdirector de Otorrinolaringologa

Autoriz: Director Quirrgico

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1. Propsito Establecer un criterio uniforme para el diagnstico y el tratamiento de los padecimientos tratados dentro del servicio de otorrinolaringologa. 2. Alcance El presente procedimiento es de observancia general y obligatoria para el personal mdico de la Subdireccin de Otorrinolaringologa del Instituto Nacional de Rehabilitacin. 3. Polticas El mdico especialista y/o residente del Instituto Nacional de Rehabilitacin informar a los pacientes y familiares la importancia de la utilizacin de su nombre completo y fecha de nacimiento como identificadores previos a la realizacin de procedimientos mdico quirrgicos. El mdico especialista y/o residente que labora en el Instituto Nacional de Rehabilitacin deber mantener una comunicacin tanto oral como escrita, efectiva, oportuna, precisa, completa, y comprensible de la gua clnica. 3. Responsabilidades Director Quirrgico Implantar y verificar el cumplimiento de esta gua. Brindar los recursos necesarios para la aplicacin de este documento. Subdirector de Otorrinolaringologa Implantar y verificar el cumplimiento de esta gua. Brindar los recursos necesarios para la aplicacin de este documento. Jefe de Servicio de Aparato fonoarticulador y deglucin / Trastornos de audicin y equilibrio Elaborar la gua del padecimiento Supervisar el cumplimiento de la misma Procurar el cumplimiento de la misma Mdico adscrito Ejecutar la gua Participar en su supervisin
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4. Polticas de operacin y normas. La actualizacin del presente documento se efectuara cada dos aos o antes si fuera necesario, por lo cual las sugerencias y comentarios debern dirigirse a la Subdireccin de Otorrinolaringologa.

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1. AMIGDALITIS CRNICA 1.1 Definicin 1.1.1 Definicin del padecimiento. Amigdalitis crnica: Enfermedad inflamatoria de las amgdalas palatinas y farngeas con expresin clnica de enfermedad caracterizado por crecimiento desproporcionado de estos tejidos, capaz de producir trastornos respiratorios condicionantes de sndrome de apnea obstructiva crnica; as como que las mismas acten como responsables de cuadros febriles en nmero de 6 por ao o 3 cuadros consecutivos anuales durante 2 aos.

1.2. Diagnstico 1.2.1 Cuadro clnico. Paciente peditrico y adulto con; Respiracin oral constante. Roncador nocturno Periodos de apnea durante el sueo Somnolencia diurna Cuadros febriles repetitivos, promedio de 6 por ao Odinodisfagia

1.2.2 Laboratorio y gabinete. Realizar historia clnica Otorrinolaringolgica completa con particular atencin a la faringe con la utilizacin de endoscopia rgida o flexible. Siendo el crecimiento amigdalino desproporcionado de origen multifactorial, el medico indicara los estudios complementarios que fortalezcan su alto ndice de sospecha en cuanto a la causa, sin embargo, deber individualizar cada paciente y se sealan por su frecuencia: A. B. C. D. E. Descartar patologa nasosinusal (endoscopia y tomografa). Interconsulta a gastroenterologa (faringopatia por reflujo). Qumica sangunea (Neuropata faringea diabtica). Descartar neoplasias benignas o malignas. Interconsulta a Alergologa.

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Estudios de Imagen: radiografa lateral de cuello con tcnica para partes blandas, y en casos seleccionados (tomografa computarizada en cortes axiales y coronales sin medio de contraste de la regin cervical)

1.2.3 Estudios especiales. N/A 1.2.4 Clasificacin en su caso. N/A

1.3. Tratamiento 1.3.1 Mdico 1.3.1.1 Medicamentos. Se trata de una patologa multifactorial por lo tanto el otorrinolaringlogo deber atender las causas locales o sistmicas que actan como factores y cofactores en la gnesis de este problema, dependiendo de los factores asociados a las amigdalitis se indicara lo siguiente: Infecciosos: Antibioticoterapia (Penicilinas aumentadas, cefalosporinas de segunda generacin y Claritromicina para alrgicos a penicilinas), teniendo en cuenta que estos esquema cuando se mantienen por un perodo de 8 a 14 das son suficientes para erradicar al Str, . Hemoltico. En los casos de sospecha de alergia respiratoria: Se inicia con antihistamnicos, asociados o no a descongestivos sistmicos. En casos especiales se puede indicar esteroide tpico nasal. Reflujo gastroesofgico: omeprazol 40 mgrs diarios por 90 das como tratamiento de prueba y/o nter consulta a gastroenterologa.

1.3.1.2 Rehabilitacin. N/A 1.3.1.3 Otros. N/A

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1.3.2 Quirrgico. 1.3.2.1 Tcnica sugerida. Se indicar amigdalectoma en los pacientes adultos y asociado a adenoidectoma en los pacientes peditricos, cuando ya se di tratamiento suficiente y se descartaron otras causas especialmente del dolor farngeo asociado a cuadros febriles. En general este procedimiento, se puede realizar junto con otras plastias velopalatinas cuando se sospecha apnea obstructiva del sueo o bien en pacientes seleccionados con paladar hendido. Al recomendar y ser aceptada la ciruga se solicitarn preoperatorios y valoracin pre anestsica. Los pacientes mayores a 40 aos sern enviados a valoracin preoperatoria a Medicina Interna previa solicitud de tele de trax y electrocardiograma. Cuando este servicio lo juzgue necesario, el paciente debe ser evaluado y controlado por endocrinologa o cardiologa u otra subespecialidad, a fin de llevarlo a quirfano en las mejores condiciones generales. El procedimiento quirrgico se realizar bajo anestesia general con intubacin orotraqueal previa aceptacin del enfermo o de su tutor, firmando en el escrito de consentimiento informado, redactado para ese fin. 1.3.2.2 Manejo post operatorio. N/A 1.3.2.3 Seguimiento. En general, el paciente causa egreso hospitalario el mismo da de la ciruga, llevando consigo la informacin por escrito de las molestias propias de la misma, medicamentos, cuidados especiales y sntomas y signos de alerta de complicacin as como a donde deber recurrir en situacin de urgencia, as como la fecha y hora de su prxima revisin.

1.4. Evaluacin del resultado 1.4.1 Cuantitativo. En base a escala anloga visual se establece del 1-10 , teniendo como puntos a evaluar si el paciente presenta los siguientes sntomas: Paciente peditrico y adulto con: Respiracin oral constante, Roncador nocturno, periodos de apnea durante el sueo, Somnolencia diurna, Cuadros febriles repetitivos en promedio de 6 por ao, Odinodisfagia. 1. Ninguna mejora 2. Pobre mejora con ms de 3 sntomas acompaantes. 3. Poca mejora de la obstruccin y acompaan 2 a 3 sntomas acompaantes. 4. Poca mejora de la obstruccin nasal y acompaa 1 de los sntomas acompaantes. 5. Mediana mejora de la obstruccin nasal con 2 ms sntomas agregados. 6. Mediana mejora de la obstruccin nasal y slo un sntoma agregado.
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7. Mejora casi total de la obstruccin pero persisten dos ms sntomas agregados 8. Mejora casi total de la obstruccin nasal excepto un sntoma agregado 9. Desapareci la obstruccin nasal y slo resta un sntoma agregado. 10. Alivio total de obstruccin nasal y sntomas agregados. 1.4.2 Cualitativo. Evala de acuerdo a la mejora obtenida por el paciente y los datos de mejora de la exploracin fsica en una: a. Mala respuesta al tratamiento mdico o revalorar el caso b. Mediana respuesta al tratamiento mdico; agregar otro tipo de tratamiento c. Buena respuesta al tratamiento mdico y alta.

1.5. Criterios de alta El paciente podr ser dado de alta si: a) Hubo mejora total, alivio completo de los sntomas y se le dan indicaciones para continuar con hbitos higinicos y rescate con medicamentos en caso de reiniciar los sntomas. b) Fueron corregidas las irregularidades en su estilo de vida que se identificaron como factores o cofactores implicados en su padecimiento y se resolvi el motivo para acudir al servicio de Otorrinolaringologa del Instituto.

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1.6. Anexos 1.6.1 Flujograma.

INICIO SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

TRATAMIENTO QX Adenoamigdalectomia Amigdalectomia Otros procedimientos Naso-velo-faringeos

Respiracin oral Roncador nocturno Periodos de Apnea del sueo Somnolencia diurna Odinodisfagia Cuadros febriles repetitivos

INTERCONSULTA CONSULTA 1 VEZ DE ORL

CITA EN LA CONSULTA EXTERNA POST QX

ELABORACION DE H.C. EXPLORACION OTORRINOLARINGOLOGIA CON O SIN ENDOSCOPIA

TRATAMIENTO MEDICO DE ACUERDO A ETIOLOGIA

ALTA

SOLICITUD DE EXAMENES PREOPERATORIOS, VALORACION PREANESTESICA Y PREOPERATORIA. FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

FIN

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1.6.2 Referencias bibliogrficas y guas clnicas especficas. 1. Burton MJ, Glaszious PP. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev, 2009 Jan 21 (1) CD001802. 2. Brook I. Current management of upper respiratory tract and head and neck Infections. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009, Mar 266 (3): 315-23 3. Fletcher RH, Fletcher SW. Clinical Practice Guidelines (Editorial). Ann Intern Med. 1990; 113: 645-646. 4. Hoddeson EK, Gourn CG. Adult tonsillectomy: current indication and outcomes. Otolaryngol HGead Neck Surg 2009, Jan: 140 (1): 19-22. 5. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Guidelines. En: Sackett DL. Evidence-based Medicine. How to Practice and Teach EBM. Edinburg: Churchill Livingstone; 2000. pp. 169-82. 6. Burton MJ, Glaszious PP. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev, 2009 Jan 21 (1) CD001802. 7. Brook I. Current management of upper respiratory tract and head and neck 8. Infections. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009, Mar 266 (3): 315-23 9. Fletcher RH, Fletcher SW. Clinical Practice Guidelines (Editorial). Ann Intern Med. 1990; 113: 645-646. 10. Hoddeson EK, Gourn CG. Adult tonsillectomy: current indication and outcomes. Otolaryngol HGead Neck Surg 2009, Jan: 140 (1) : 19-22.

11. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Guidelines. En:
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2. DEFORMIDAD RINOSEPTAL

2.1. Definicin 1.1 Definicin del padecimiento. Desviacin rinoseptal: deformidad congnita y/o adquirida del septum y de la bveda osteocartilaginosa como causa de obstruccin nasal.

2.2 Diagnstico 2.2.1 Cuadro clnico. Obstruccin nasal. Infeccin nasosinusal de repeticin. Epistaxis. Algia Facial de origen rinogenico. Sndrome de apnea obstructiva del sueo. Deformidad nasal aparente en el entorno facial.

Realizar historia clnica Otorrinolaringolgica completa con particular atencin a la regin nasosinusal con la utilizacin de endoscopia rgida o flexible. 2.2.2 Laboratorio y gabinete. Solicitar estudios de Imagen: Tomografa computada de nariz y senos paranasales en corte axial y coronal sin medio de contraste y en su caso toma de fotografa clnica de frente, de los perfiles derecho, izquierdo y de la base nasal. 2.2.3 Estudios especiales. En casos seleccionados solicitar rinomanometria y/o polisomnografa 2.2.4 Clasificacin en su caso. N/A

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2.3. Tratamiento 2.3.1 Mdico. 2.3.1.1 Medicamentos. Aseo y lubricacin nasal. Tratamiento Farmacolgico individualizado (dirigido a tratar alergia, infeccin de nariz y senos paranasales o rintis vasomotora). Referir a Gentica y/o maxilofacial si existen sndromes genticos asociados. 2.3.1.2 Rehabilitacin. N/A 2.3.1.3 Otros. N/A

2.3.2 Quirrgico. 2.3.2.1 Tcnica sugerida. Al proponer tratamiento quirrgico y es aceptado por el paciente, se solicitan exmenes preoperatorios y valoracin pre- anestsica. Los pacientes mayores a 40 aos sern enviados a valoracin preoperatoria a Medicina Interna previa solicitud de tele de trax y electrocardiograma. Cuando este servicio lo juzgue necesario, el paciente debe ser evaluado y controlado por endocrinologa o cardiologa u otra subespecialidad, a fin de llevarlo a quirfano en las mejores condiciones generales. El procedimiento quirrgico se realizar bajo anestesia general con intubacin orotraqueal previa aceptacin del paciente o de su tutor, firmando en el escrito de consentimiento informado, redactado para ese fin.

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2.3.2.2 Manejo postoperatorio.

En general, el paciente causa egreso hospitalario el mismo da de la ciruga, llevando consigo la informacin por escrito de las molestias propias de la misma, los medicamentos que deber tomar, cuidados especiales, as como sntomas y signos de alerta de complicacin, a donde deber recurrir en situacin de urgencia y de la fecha y hora de su prxima revisin.
2.3.2.3 Seguimiento. Al momento de su egreso se le entrega en formato escrito de cuidados postoperatorios y se programa la siguiente cita. Se establece un promedio de 3 a 4 consultas postoperatorias para el alta definitiva con fotografa clnica de las mismas caractersticas de la fotografa preoperatoria.

2.4. Evaluacin del resultado.

2.4.1 Cuantitativo. En base a escala anlogo visual se establece del 1-10 , teniendo como puntos a evaluar grado de obstruccin nasal, Infeccin nasosinusal de repeticin Epistaxis, Algia facial y/o cefalea que se sospeche sea de origen rinognico. Sndrome de apnea obstructiva del sueo, deformidad nasal aparente en el entorno facial. . 1. Ninguna mejora 2. Pobre mejora con ms de 3 sntomas acompaantes. 3. Poca mejora de la obstruccin y acompaan 2 a 3 sntomas acompaantes. 4. Poca mejora de la obstruccin nasal y acompaa 1 de los sntomas acompaantes. 5. Mediana mejora de la obstruccin nasal con 2 ms sntomas agregados. 6. Mediana mejora de la obstruccin nasal y slo un sntoma agregado. 7. Mejora casi total de la obstruccin pero persisten dos ms sntomas agregados 8. Mejora casi total de la obstruccin nasal excepto un sntoma agregado 9. Desapareci la obstruccin nasal y slo resta un sntoma agregado. 10. Alivio total de obstruccin nasal y sntomas agregados.

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2.4.2 Cualitativo. Evala de acuerdo a la mejora obtenida por el paciente y los datos de mejora de la exploracin fsica en una: a. Mala respuesta al tratamiento mdico y revalorar el caso b. Mediana respuesta al tratamiento mdico : agregar otro tipo de tratamiento c. Buena respuesta al tratamiento mdico y alta

2.5 Criterios de alta El paciente podr ser dado de alta si: a. Hubo mejora total a alivio completo de los sntomas y satisfaccin en la modificacin de su aspecto cosmtico y se le dan indicaciones para continuar con hbitos higinicos y rescate con medicamentos en caso de reiniciar los sntomas. b. Fueron corregidos las alteraciones que podran haber tenido implicaciones en la calidad de vida del paciente y se resolvi el motivo para acudir al servicio de Otorrinolaringologa del Instituto.

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2.6.1 Flujograma

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2.6.2 Referencias bibliogrficas y guas clnicas especficas. 1. Cottle MH. The "maxilla-premaxila" approach to extensive nasal septum surgery, Arch. Otolaryngology. 1958; 68: 301. 2. Fajardo-Dolci G, Chavolla-Magaa R. Estudio descriptivo de pacientes con fracaso en la ciruga funcional de la nariz. Cir Ciruj. 2001; 69(2):84-6

3. Fletcher RH, Fletcher SW. Clinical Practice Guidelines (Editorial). Ann Intern Med. 1990; 113: 645-646. 4. Giles WC, Gross CW, Abram AC, Greene M, Avner TG. Endoscopy Septoplasty. Laringoscope 1994; 104:1507-9. 5. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Guidelines. En: Sackett DL. Evidence-based Medicine. How to Practice and Teach EBM. Edinburg Churchill Livingstone; 2000. pp. 169-82.

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3. OTOESCLEROSIS 3.1. Definicin 3.1.1 Definicin del padecimiento.

Distrofia de la capsula otica de etiologa gentica; en su mayora con un carcter hereditario autosomico dominante de penetrancia y expresividad variable.
3.2. Diagnstico 2.1 Cuadro clnico. Hipoacusia lentamente progresiva en adultos jvenes. Uni o bilateral. Acufeno. Vrtigo ocasional. Antecedentes familiares de hipoacusia. Tmpanos integros

Realizar Historia Clnica, exploracin fsica, otoscopia, evaluacin de la conducta auditiva, prueba de Diapasones. 3.2.2 Laboratorio y gabinete. Solicitar estudios de gabinete audiolgico: audiometra tonal (va area y va sea) logoaudiometra, impedanciometra (timpanometra y reflejos estapediales ipsi y contralateral). 3.2.3 Estudios especiales. Solo en casos seleccionados se solicitara audiometra automtica de Bekesy, tomografa computada del hueso temporal y exmenes de laboratorio especficos para el caso. 3.2.4 Clasificacin en su caso. N/A

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3.3. Tratamiento 3.3.1 Mdico 3.3.1.1 Medicamentos. Solo en casos seleccionados se utilizara fluoruro de sodio por la va oral a dosis de 10 mgrs diarios, acompaados de calcio y vitamina D por 6 meses. Dar a conocer al enfermo las alternativas de Tratamientos quirrgicos y conservadores como la utilizacin de auxiliares auditivos electrnicos y/o quirrgicos. 3.3.1.2 Rehabilitacin. N/A 3.3.1.3 Otros. N/A

3.3.2 Quirrgico. 3.3.2.1 Tcnica sugerida. Se solicitan preoperatorios, valoracin preanestesica y debe predominar en la indicacin quirrgica los siguientes aspectos generales que deber cumplir el enfermo en estudio: Hipoacusia de predominio conductivo con diferencial areo sea de 25 dB a mas (Se utilizara la prtesis que prefiera el cirujano). Intervinindose en los casos de sordera bilateral, primero el odo de mayor afectacin. Nunca intervenir quirrgicamente de este procedimiento a odo nico. El procedimiento anestsico debe ser bajo anestesia local y sedacin basal y solo en casos seleccionados y de comn acuerdo con el enfermo se utilizara anestesia general e intubacin traqueal. Todo paciente mayor de 40 aos, requiere de una evaluacin preoperatoria por medicina interna y/o cardiologa para conocer status cardiopulmonar. Se debe firmar por el enfermo la hoja de consentimiento informado en el que se detalla que el objetivo de la ciruga nicamente es modificar favorablemente la audicin sin comprometerse a mejorar algn otros sntoma o signo otolgico. Se debe contemplar tambin los riesgos con posibilidades de complicacin del odo interno, dependiendo de la experiencia de cada cirujano.

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3.3.2.2 Manejo postoperatorio. Queda a juicio del cirujano el egreso hospitalario el mismo da de la ciruga o 24 horas despus. En hoja especial y diseada para ese fin se indican los cuidados post operatorios domiciliarios que debern tener el enfermo y las molestias propias y normales inherentes a la ciruga as como los sntomas y signos de alerta sobre complicaciones. Al final del escrito se seala la hora y fecha de su prxima evaluacin. 3.3.2.3 Seguimiento. Se contempla de 3 a 4 citas postoperatorias y solicitar estudios audiomtricos al y a los 1, 3,6 y 12 meses, dependiendo del resultado, valorar alta. Canalizar al Servicio de Audiologa aquellos pacientes que por decisin personal o por razones estrictamente medicas, elijan la adaptacin de auxiliares auditivos.

3.4. Evaluacin del resultado 3.3.4.1 Cuantitativo. Por estudio audiomtrico a los 30, das 3 ,6 y 12 meses. Prueba de diapasones para corroborar la ganancia auditiva Excelente resultado: cierre de la diferencial area-osea o una diferencia de 10 dB Buen resultado diferencial de 10-20 dB Mal resultado: no se modifico la curva preoperatoria o incluso cofosis 3.3.4.2 Cualitativo. Con testimonio subjetivo del paciente de mejora auditiva, ratificado por el estudio audiolgico post operatorio as como la modificacin favorable en su calidad de vida.

3.5. Criterios de alta

Al ao del procedimiento quirrgico con vigilancia audiomtrica cada 6 meses

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3.6 Anexos 3.6.1 Flujograma.

Paciente con hipoacusia lentamente progresiva en adultos jvenes, uni bilateral, acfeno, vrtigo, antecedentes familiares de hipoacusia

Preconsulta de ORL

Otorrinolaringlogo Historia Clnica, Exploracin Fsica, Solicita estudios audiolgicos

ORL valora audiometra tonal, logoaudiometra, impedanciometra y en algunos casos Bekesy

Tratamiento medico (solo en casos seleccionados)

Tratamiento Quirrgico (Hipoacusia conductiva con diferencial areosea de 25dB a ms)

Uso de Auxiliar Auditivo (por negativa del paciente a la ciruga, odo nico, sordera neurosensoriales infeccin activa del odo medio y/o externo

ALTA

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3.6.2 Referencias bibliogrficas y guas clnicas especficas. 1. Legislacin Sanitarias, Reglamento interior de la secretaria de salud 1 edicin Editorial Delma. pag.802. 2. Liliana Velzquez Garca.Comisin de Arbitraje Medico Estado de Mxico, consentimiento bajo informacin o consentimiento informado Segunda Edicin Ampliada y Actualizada, Septiembre, 2001, pag. 99.

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4. PERFORACIN TIMPNICA 4.1. Definicin 4.1.1 Definicin del padecimiento. Perforacin timpnica (sin afeccin a mastoides): Orificio de la membrana timpnica ocasionada por un evento inflamatorio de caja timpnica que fue resuelto dejando como secuela slo la ruptura de la misma, o bien originada por un evento traumtico (barotrauma, introduccin de cuerdo extrao, posterior a una miringotoma o colocacin de tubo de ventilacin. 4.2. Diagnstico 4.2.1 Cuadro clnico. Antecedentes de otorrea u otorragia resueltos o que se repiten despus de contaminacin por falta de cuidados de odo perforado. - Antecedente de otorrea - Hipoacusia - Antecedente traumtico - Antecedente quirrgico. 4.2.2 Laboratorio y gabinete. Realizar historia clnica Otorrinolaringolgica completa, exploracin fsica, con particular atencin a la exploracin otolgica e indicar al paciente cuidados de odo perforado. Solicitar interconsulta con Audiologa para realizacin de audiometria tonal, logoaudimetria. Estudios complementarios: Imagen; Tomografa computada de hueso temporal en cortes axiales y coronales sin medio de contraste.

4.2.4 Estudios especiales.

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N/A 4.2.5 Clasificacin en su caso. N/A

4.3. Tratamiento 4.3.1. Mdico. 4.3.1.1 Medicamentos. Antibitico tpico en casos seleccionados por va sistmica. Limpieza de odo bajo visin microscpica con la frecuencia que el cirujano lo crea conveniente. Evitar que penetre agua y cualquier objeto en el odo enfermo. Exmenes preoperatorios. Biometra hemtica, qumica sangunea, grupo y Rh, pruebas de tendencia hemorrgica. Se interconsulta a medicina interna o cardiologa aquellos enfermos mayores de 40 aos que a juicio del cirujano requieran de esas u otras valoraciones. 4.3.1.2 Rehabilitacin. N/A 4.3.1.3 Otros. N/A 4.3.2 Quirrgico. 4.3.2.1 Tcnica sugerida. El objetivo principal es restablecer el mecanismo de transmisin del sonido y sellar la caja timpnica evitando la contaminacin del odo medio a partir del conducto auditivo externo. Ciruga Otomastoidea en los casos en que pueda sospechar desde el punto de vista clnico y de imagen la participacin inflamatoria al antro y celdillas mastoideas. Ciruga limitada a la caja timpnica (miringoplastia, timpanoplasta). Ciruga Otomastoidea extendida hasta donde la patologa lo dicte, en los casos de complicacin.

El enfermo deber leer y aceptar una hoja de consentimiento informado en donde se exprese el tipo de procedimiento que se va a realizar, la va de acceso al odo medio, posible cicatriz
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externa o no as como el objetivo y los beneficios que obtenan con el procedimiento; enfatizando que bien solo pude ser la erradicacin de la enfermedad, y/o bien recibir el beneficio de mejorar su audicin. 4.3.2.2 Manejo postoperatorio. Se da instructivo por escrito de las molestias postoperatorias esperables as como los signos y sntomas de que nos alertaran de complicacin y finalmente indicar en ese mismo documento fecha y hora de su prxima revisin. 4.3.2.3 Seguimiento.

4.4.4. Evaluacin del resultado 4.4.4.1 Cuantitativo. Evidencia clnica por microscopia de Membrana timpnica integra Valoraciones postoperatorias a los 30, 60 das y 6 meses de odo seco con MT integra Anexos 4.4.4.2 Cualitativo. Audiometra tonal con cierre de la brecha area sea en los casos de hipoacusia conductiva.

4.4.5. Criterios de alta Odo seco Membrana timpnica integra con injerto adelgazado y normomovilidad

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4.4.6 Anexos 4.6.1 Flujograma.

Antecedente de otorrea u Otorragia Hipoacusia

Historia Clnica completa de Otorrinolaringologa

Interconsulta a Audiologa, solicitud de Audiometra Impedanciometria

Estudios de Tomografa Computada y/o RM

Dx. De Perforacin Timpnica

Tratamiento Medico Casos agudos o etiologa traumtica c/ cierre de perforacin

Tratamiento Quirrgico Preoperatorio Valoracin anestsica Consentimiento informado Interconsultas pertinentes Ciruga

ALTA

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4.6.2 Referencias bibliogrficas y guas clnicas especficas. 1. Legislacin Sanitarias, Reglamento interior de la secretaria de salud 1 edicin Editorial Delma. pag.802. 2. Liliana Velzquez Garca.,Comisin de Arbitraje Medico Estado de Mxico, consentimiento bajo informacin o consentimiento informado Segunda Edicin Ampliada y Actualizada, Septiembre ,2001, pag. 99

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5. RINITIS CRNICA 5.1. Definicin 5.1.1 Definicin del padecimiento. Rinitis crnica: Enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal de ms de tres meses de evolucin. 5.2. Diagnstico 5.2.1 Cuadro clnico.

Obstruccin nasal. Rinorrea anterior y posterior generalmente hialina. Ardor o prurito nasal. Hiposmia. Sequedad nasal. Formacin de costras. Epistaxis.

Realizar historia clnica, exploracin fsica, con particular atencin a la rinoscopia anterior y posterior con endoscopios rgidos o flexibles o bien con microscopio. 5.2.2 Laboratorio y gabinete. Solicitar estudios de Imagen (tomografa computarizada en cortes axiales y coronales sin medio de contraste) En casos seleccionados solicitar rinomanometria, citolgico del moco

nasal, as como cultivo del mismo y determinacin serica de IgE u otros exmenes para determinacin de alergia.
5.2.3 Estudios especiales. N/A 5.2.4 Clasificacin en su caso. N/A

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5.3. Tratamiento 5.3.1 Mdico. 5.3.1.1 Medicamentos. Modificacin del estilo de vida y entorno del enfermo que el mdico considere como factores importantes en la etiologa del padecimiento. Antihistamnicos orales o tpicos en aerosol, corticoides tpicos nasales, lubricantes en aerosol, y en casos especiales se pueden asociar los siguientes medicamentos: Antileucotrienos, corticoesteroides sistmicos, antibiticos. Cuando el tratamiento mdico se ha cumplido en tiempo y forma y el paciente persiste con obstruccin nasal, deber recomendarse la correccion quirurgica de los problemas estructurales y mucosos involucrados en los sintomas. 5.3.1.2 Rehabilitacin. N/A 5.3.1.3 Otros. N/A

5.3.2 Quirrgico. 5.3.2.1 Tcnica sugerida. Debido a la falta de respuesta para reducir la obstruccin nasal secundaria al aumento de volumen de los cornetes, se recomienda la reduccin volumtrica de los mismos con radiofrecuencia, cauterizacin submucosa o por microdebridacin cuando se asocie a degeneracin polipoidea de la mucosa. Solo en casos seleccionados se indicaran otros procedimientos quirrgicos nasosinusales que por si solos justifican la sintomatologa como pequeas desviaciones septales. Al recomendar y ser aceptada la ciruga se solicitarn preoperatorios y valoracin pre anestsica. Los pacientes mayores a 40 aos sern enviados a valoracin preoperatoria a Medicina Interna previa solicitud de tele de trax y electrocardiograma. Cuando este servicio lo juzgue necesario, el paciente debe ser evaluado y controlado por endocrinologa o cardiologa u otra subespecialidad, a fin de llevarlo a quirfano en las mejores condiciones generales. El procedimiento quirrgico se realizar bajo anestesia general con intubacin orotraqueal previa aceptacin del enfermo o de su tutor, firmando en el escrito de consentimiento informado, redactado para ese fin.

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5.3.2.2 Manejo postoperatorio Por lo general el paciente egresa el mismo da de la ciruga y solo en casos especiales y a juicio del cirujano permanecern un tiempo mayor. A mas de la informacin verbal se da instructivo por escrito de las molestias postoperatorias esperables, as como la fecha siguiente cita. 5.3.2.3 Seguimiento. Se contempla de 3 a 4 postoperatorias para el alta definitiva, para continuar control con las especialidades involucradas en los sntomas que el paciente refiere.

5.4. Evaluacin del resultado 5.4.1 Cuantitativo. En base a escala anlogo visual se establece del 1-10 , teniendo como puntos a evaluar grado de obstruccin y sntomas acompaantes como rinorrea, ardor o prurito nasal, hiposmia,, sequedad nasal, formacin de costras y por ltimo epistaxis. 1. Ninguna mejora 2. Pobre mejora con ms de 3 sntomas acompaantes. 3. Poca mejora de la obstruccin y acompaan 2 a 3 sntomas acompaantes. 4. Poca mejora de la obstruccin nasal y acompaa 1 de los sntomas acompaantes. 5. Mediana mejora de la obstruccin nasal con 2 ms sntomas agregados. 6. Mediana mejora de la obstruccin nasal y slo un sntoma agregado. 7. Mejora casi total de la obstruccin pero persisten dos ms sntomas agregados 8. Mejora casi total de la obstruccin nasal excepto un sntoma agregado 9. Desapareci la obstruccin nasal y slo resta un sntoma agregado. 10. Alivio total de obstruccin nasal y sntomas agregados.

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5.4.2 Cualitativo. Evala de acuerdo a la mejora obtenida por el paciente y los datos de mejora de la exploracin fsica en una: a. Mala respuesta al tratamiento mdico y revalorar el caso b. Mediana respuesta al tratamiento mdico : agregar otro tipo de tratamiento c. Buena respuesta al tratamiento mdico y alta.

5.4.5. Criterios de alta

El paciente podr ser dado de alta si: a. Hubo mejora total a alivio completo de los sntomas y se le dan indicaciones para continuar con hbitos higinicos y rescate con medicamentos en caso de reiniciar los sntomas. b. Fueron corregidos las alteraciones que podran haber tenido implicaciones en la calidad de vida del paciente y se resolvi el motivo para acudir al servicio de Otorrinolaringologa del Instituto.

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5.6. Anexos 5.6.1 Flujograma.

INICIO

Obstruccin nasal Rinorrea anterior y posterior hialina. Ardor o prurito nasal Hiposmia Resequedad y costras Epistasis

SOLICITUD DE T.C. DE SPN Solicitud de citolgico. IgE, Ac especficos

TRATAMIENTO QX Reduccin volumtrica de cornetes Septoplastia

TRATAMIENTO MDICO Antihistaminicos Sistmicos o tpicos Esteroides intranasales Lubricantes o lavados Antileucotrienos

CITA EN LA CONSULTA EXTERNA POSTQX

CONSULTA DE 1 VEZ DE ORL

TRATAMIENTO MEDICO DE ACUERDO A ETIOLOGIA

ALTA y/o canalizar alergologa de otra institucin

ELABORACION DE H.C. EXPLORACION ENDOSCOPICA

SOLICITUD DE EXAMENES PREOPERATORIOS VALORACION PREOPERATORIA Y PREANESTESICA FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

FIN

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5.6.2 Referencias bibliogrficas y guas clnicas especficas. 1. 2. 3. 4. 5. Agency for Healthcare Research and Quality. Management of Allergic and Nonallergic Rhinitis. Summary. [Internet] Evidence Report/Technology Assessment. 2002. Number 54. Dykewicz MS, Fineman S, Skoner DP et al. Diagnosis and management of rhinitis: Complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. Introduccin a la confeccin de guas clnicas basadas en evidencias. [23 de marzo del 2006]. Morris P. Antibiticos para el exudado nasal persistente (rinosinusitis) en nios (Revisin Cochrane). En: La Cochrane Library Plus, Nmero 2, 2002. Oxford: Update Software. Weiner J M, Abran M J, Puy R M. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998; 317: 1624-1629.

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6. TUMORES LARNGEOS 6.1. Definiciones 6.1.1 Definicin del padecimiento.

Enfermedad ocasionada por crecimiento de tejido anormal en la superficie o por debajo de esta, de las estructuras que conforman la laringe, que es manifestada con disfona, sensacin de cuerpo extrao con necesidad de aclaramiento vocal, disfagia, odinofagia, estridor, dificultad respiratoria y en algunos casos de broncoaspiracin.
. 6.2. Diagnstico 6.2.1 Cuadro clnico.

Disfona Sensacin de cuerpo extrao Estridor Dificultad respiratoria Odinofagia Disfagia Broncoaspiracin

Realizar historia clnica Otorrinolaringolgica completa, exploracin fsica, con particular atencin a la exploracin laringea con endoscopio rgidos y flexibles. 6.2.2 Laboratorio y gabinete.

Solicitar interconsulta con foniatra para anlisis dinmico de voz, excepto en los casos en que se comprometa la ventilacin del paciente si tiene un perodo de espera de ms de una semana.
6.2.3 Estudios especiales.

Se individualizara en cada paciente en solicitar otras nterconsultas, de acuerdo a la sospecha de la etiologa involucrada. Se valorar de acuerdo a cada caso la solicitud de estudios de imagen simple o computados de la regin cervical.
.

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6.2.4 Clasificacin en su caso. N/A 6.3. Tratamiento 6.3.1 Mdico. 6.3.1.1 Medicamentos.

Indicado por foniatra

6.3.1.2 Rehabilitacin. N/A 6.3.1.3 Otros. N/A 6.3.2 Quirrgico 6.3.2.1 Tcnica sugerida. Se indicar una vez que el servicio de foniatra haya corregido los factores y cofactores favorecedores de esta patologa sin lograr la desaparicin del tumor mediante tratamiento mdico y ejercicios correspondientes. Se recomendar Microlaringoscopa directa. Al ser aceptada la ciruga se solicitarn preoperatorios y valoracin pre- anestsica. Los pacientes mayores a 40 aos sern enviados a valoracin preoperatoria a Medicina Interna previa solicitud de tele de trax y electrocardiograma. Cuando este servicio lo juzgue necesario, el paciente debe ser evaluado y controlado por endocrinologa o cardiologa u otra subespecialidad, a fin de llevarlo a quirfano en las mejores condiciones generales. El procedimiento quirrgico se realizar bajo anestesia general con intubacin orotraqueal previa aceptacin del enfermo o de su tutor, firmando en el escrito de consentimiento informado, redactado para ese fin. Se realizar Microlaringoscopia directa con reseccin de la lesin con micro pinzas siendo enviado a estudio histopatolgico el material resecado.

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6.3.2.2 Manejo postoperatorio. Por lo general el paciente egresa el mismo da de la ciruga y solo en casos especiales y a juicio del cirujano permanecern un tiempo mayor. A mas de la informacin verbal se da instructivo por escrito de las molestias postoperatorias esperables, as como la fecha siguiente cita. 6.3.2.3 Seguimiento. Se programa cita una semana despus, posteriormente al mes, tres y seis meses en las que se efectuara revisin endoscpica para corroborar la reseccin total de la lesin y el proceso de cicatrizacin en relacin a secuelas en la movilidad de las cuerdas vocales; durante este tiempo se informar al enfermo del resultado histopatolgico y continuar con su terapia foniatrica.

6.4. Evaluacin del resultado 6.4.1 Cuantitativo. En base a escala anlogo visual se establece del 1-10 , teniendo como puntos a evaluar si el paciente presenta: Disfona, estridor, dificultad respiratoria, como sntomas principales y como sntomas acompaantes: sensacin de cuerpo extrao, odinofagia, disfagia, broncoaspiracin 1. Ninguna mejora 2. Pobre mejora con ms de 3 sntomas acompaantes. 3. Poca mejora de la disfona y acompaan 2 a 3 sntomas acompaantes. 4. Poca mejora de la disfona y acompaa 1 de los sntomas acompaantes. 5. Mediana mejora de la disfona con 2 ms sntomas agregados. 6. Mediana mejora de la disfona y slo un sntoma agregado. 7. Mejora casi total de la disfona pero persisten dos ms sntomas agregados 8. Mejora casi total de la disfona excepto un sntoma agregado 9. Desapareci la disfona y slo resta un sntoma agregado. 10. Alivio total de disfona y sntomas agregados. 6.4.2 Cualitativo. Evala de acuerdo a la mejora obtenida por el paciente y los datos de mejora de la exploracin fsica en una: c. Mala respuesta al tratamiento y revalorar el caso d. Mediana respuesta al tratamiento y agregar otro tipo de tratamiento e. Buena respuesta al tratamiento.

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6.6.5. Criterios de alta. El paciente podr ser dado de alta si: a. Hubo mejora total a alivio completo de los sntomas y se le dan indicaciones para continuar con hbitos higinicos y rescate con medicamentos en caso de reiniciar los sntomas. b. Fueron corregidos las alteraciones que podran haber tenido implicaciones en

la calidad de vida del paciente y se resolvi el motivo para acudir al servicio de Otorrinolaringologa del Instituto.

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6.6 Anexos 6. 6.1 Flujograma.

PACIENTE CON DISFONA DE MS DE DOS MESES DE EVOLUCIN. SENSACIN DE CUERPO EXTRAO ESTRIDOR DIFICULTAD RESPIRATORIA ODINOFAGIA DISFAGA

INTERCONSULTA A FONIATRIA

TRATAMIENTO QX MICROLARINGOSCOPIA DIRECTA

SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

ESTUDIO HISTOPATOLOGICO

CONSULTA DE 1. VEZ DE ORL TRATAMIENTO MEDICO FONIATRIA

CITA EN CONSULTA EXTERNA POSTQX ORL FONIATRIA

ALTA

ELABORACION DE H.C. EXPLORACION ENDOSCOPICA

SOLICITUD DE EXAMENES PREOPERATORIOS Y VALORACION PREOPERATORIA CONSENTIMIENTO

FIN

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6.6.2 Referencias bibliogrficas y guas clnicas especficas. 1. Fletcher RH, Fletcher SW. Clinical Practice Guidelines (Editorial). Ann Intern Med. 1990; 113: 645-646. 2. Franco RA, Andrus JG. Common diagnoses and treatments in professional voice users.Otolaryngol Clin North Am. 2007 Oct;40(5):1025-61, vii. Review. 3. MacKenzie K, Millar A. Willson JA, Is voice therapy an effective treatment for dysphonia. A randomized controlled trial. BMJ 2001; 323: 1-6. 4. Pedersen M, Mc Glashan J. Intervenciones quirrgicas versus no quirrgicas para los ndulos vocales (Revisin Cochrane) In; La Cochrane Library Plus, Nmero 2, 2002, Oxford: Update Software. 5. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Guidelines. En: Sackett DL. Evidence-based Medicine. How to Practice and Teach EBM. Edinburg: Churchill Livingstone; 2000. pp. 169-82.

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7. OTITIS MEDIA CON DERRAME 7.1 Definiciones 7.1.1 Definicin del padecimiento. Otitis media con derrame: Enfermedad inflamatoria del odo medio caracterizada por la presencia de lquido en ausencia de proceso infeccioso activo y con tmpano ntegro. 7.2. Diagnstico 7.2.1 Cuadro clnico. Hipoacusia Sensacin de odo ocupado Trastornos de lenguaje Bajo rendimiento escolar

7.2.2 Laboratorio y gabinete. Realizar historia clnica Otorrinolaringolgica completa con particular atencin a la otoscopia con visin microscopica, otoscopia neumtica, pruebas con diapasones en pacientes cooperadores. Solicitar estudios de Audiometra tonal con va area y va sea logoaudiometra y timpanometria. Estudios de Imagen: radiografa lateral de cuello con tcnica para partes blandas, y foco en la rinofaringe. 7.2.3 Estudios especiales. En casos seleccionados (tomografa computarizada en cortes axiales y coronales sin medio de contraste del hueso temporal). En casos seleccionados se solicitaran potenciales auditivos evocados. 7.2.4 Clasificacin en su caso. N/A

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7.3 Tratamiento 7.3.1 Mdico. 7.3.1.1 Medicamentos. Infecciosos: Antibiticoterapia (Penicilinas aumentadas, cfalosporinas de segunda generacin y Claritromicina para alrgicos a penicilinas), Mucoliticos, antinflamatorios no esteroideos. En los pacientes con sospecha de factor alrgico; iniciar tratamiento con antihistamnicos, asociados o no a descongestionantes sistmicos Antileucotrienos, corticoides intranasales. Se trata de una patologa multifactorial por lo tanto el otorrinolaringlogo deber atender las causas locales o sistmicas que actan como factores y cofactores en la gnesis de este problema. 7.3.1.2 Rehabilitacin. Referir al servicio de rehabilitacin foniatrica al enfermo que muestre trastorno de lenguaje, (Dislalias) 7.3.1.3 Otros. N/A 7.3.2 Quirrgico. 7.3.2.1 Tcnica sugerida. Se indica en aquellos enfermos que despus de tres meses de tratamiento no muestran mejora en su audicin, en su lenguaje y la imagen otoscopica persiste con odo medio ocupado. Examenes preoperatorios convencionales que incluyan pruebas de tendencia hemorragica. En pacientes adultos mayores de 40 aos, deber solicitarse una interconsulta a medicina interna o a cardiologa para conocer el status cardiopulmonar. Aceptacin del enfermo al formato de consentimiento informado, redactado para este fin en el que destaca el riesgo y beneficio de cada paciente en particular. En pacientes peditricos se da prioridad a realizar el procedimiento bajo anestesia general orointubado aun mas cuando en forma concomitante se realizan otros procedimientos de la va aerodigestiva superior. Solo en caso de pacientes de escolaridad secundaria y adultos se puede realizar el procedimiento con anestesia local en consultorio mdico.

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7.3.2.2 Manejo postoperatorio. El paciente puede ser egresado el mismo da de la ciruga y se da instructivo por escrito de las molestias postoperatorias esperables, as como de los signos y sntomas de alerta sobre complicaciones y al final del escrito fecha y hora d el prxima revisin. . 7.3.2.3 Seguimiento. 7.4 Evaluacin del resultado 7.4.1 Cuantitativo. Estudio timpanomtrico con curvas A lo que permite ver que la funcin de la trompa se ha normalizado Otoscopia con Membrana timpnica integra 7.4.2 Cualitativo. Sensacin subjetiva de mejora de la audicin Estudio audiomtrico con mejora en la audicin

7.5 Criterios de alta Estudio Audiomtrico con normoacusia o normomovilidad de membranas timpnicas. Correccin de factores que afectaron a la permeabilidad de la MT

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7.6. Anexos 7.6.1 Flujograma.

Hipoacusia Sensacin de oido ocupado Trastornos de lenguaje Bajo rendimiento escolar

Interconsulta a Otorrinolaringologa y Audiologa

Historia Clnica completa de Otorrinolaringologa

Interconsulta a Audiologa, realizar estudios Audiolgicos (audiometra Tonal, Logo audiometra Impedanciometria

Estudios de Imagen, (Rx lateral de cuello, TC de hueso Temporal ) en casos seleccionados RM

Concluir Diagnstico de Otitis Media con Derrame

Tratamiento Medico

Tratamiento Quirrgico Preoperatorio

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7.6.2 Referencias bibliogrficas y guas clnicas especficas. 1. Legislacin Sanitarias, Reglamento interior de la secretaria de salud 1 edicin Editorial Delma pag. 802. 2. Liliana Velzquez Garca,Comisin de Arbitraje Medico Estado de Mxico, consentimiento bajo informacin o consentimiento informado Segunda Edicin Ampliada y Actualizada, Septiembre, 2001, pag. 99

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8. OTITIS MEDIA CRNICA 8.1 Definiciones 8.1.1 Definicin del padecimiento. Otitis media crnica: Enfermedad inflamatoria de la mucosa de la caja timpnica, mastoides y trompa de Eustaquio, de ms de tres meses de evolucin y de etiologa multifactorial.

8.2 Diagnstico 8.2.1 Cuadro clnico. Identificacin del problema en la variedad no complicada: Otorrea Hipoacusia Remisiones y exacerbacin del cuadro Identificacin del problema en la variedad complicada: Fiebre Otalgia Vrtigo Parlisis facial Trastornos de conciencia.

8.2.2 Laboratorio y gabinete. Realizar historia clnica Otorrinolaringolgica completa, exploracin fsica, con particular atencin a la exploracin otolgica; en los casos complicados deber extender su exploracin a los pares craneales. Solicitar interconsulta con Audiologa. Estudios complementarios: Imagen; Tomografa computada de hueso temporal en cortes axiales y coronales sin medio de contraste. Exmenes preoperatorios: Biometra hematica, qumica sangunea, grupo y rh, pruebas de tendencia hemorrgica. Se interconsulta a medicina interna o a cardiologa aquellos enfermos mayores de 45 aos o en aquellos pacientes que a juicio del cirujano requiera de esas u otras valoraciones. 8.2.3 Estudios especiales. Solo casos seleccionados como los complicados o en los que se sospeche de una neoplasia concomitante, se deber solicitar tomografa computada de hueso temporal en cortes axiales y coronales con medio de contraste y/o resonancia magntica nuclear del crneo.
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Cultivo de secrecin otica en los casos de otorrea. 8.2.4 Clasificacin en su caso. Variedad no complicada y variedad complicada.

8.3 Tratamiento 8.3.1 Mdico. 8.3.1.1 Medicamentos. Gotas oticas con antimicrobiano y antinflamatorio. Limpieza de odo bajo visin microscpica con la frecuencia que el cirujano lo crea conveniente. Medidas higinicas como evitar que penetre agua al odo. Variedad complicada: Requiere hospitalizacin para vigilancia, manejo antimicrobiano por la va parenteral. nterconsultas de acuerdo a la complicacin intra o extratemporal. Analgsicos y antinflamatorios esteroideos o no de acuerdo al caso. Frenadotes labernticos en el caso de que este sea un sntoma cardinal. 8.3.1.2 Rehabilitacin. N/A 8.3.1.3 Otros. N/A 8.3.2 Quirrgico. 8.3.2.1 Tcnica sugerida. Dependiendo de la severidad del caso el procedimiento deber fundamentalmente erradicar la infeccin y de manera secundaria restablecer el mecanismo de trasmisin del sonido Ciruga Otomastoidea. Ciruga limitada a la caja timpnica. Ciruga Otomastoidea extendida hasta donde la patologa lo dicte, en los casos de complicacin.

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El enfermo deber leer y aceptar una hoja de consentimiento informado en donde se exprese el tipo de procedimiento que se va a realizar, los riesgos de este y dejar claramente establecido el objetivo y los beneficios que se obtendran con el procedimiento; enfatizando que el procedimiento solo persigue la erradicacin de la enfermedad, o bien recibir el beneficio de mejorar su audicin. 8.3.2.2 Manejo postoperatorio. Se da instructivo por escrito de las molestias postoperatorias esperables as como los signos y sntomas de que nos alertaran de complicacin y finalmente indicar en ese mismo documento fecha y hora de su prxima revisin.

8.4. Evaluacin del resultado 8.4.1 Cuantitativo. Posterior a tratamiento quirrgico la evaluacin clnica Audiomtrica podr hacerse a los 3 y 6 meses. 8.4.2 Cualitativo. La presencia de un odo seco y cerrado en el caso de que se efecte Tmpanoplasta 6 meses despus dar la pauta de calidad evaluada por el paciente.

8.5 Criterios de alta Odo seco, con injerto de membrana timpnica integra posterior a 6 meses a 1 ao para egresarlo.

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8.6 Anexos 8.6.1 Flujograma.

Paciente no complicado Otorrea Hipoacusia Revisiones y exacerbaciones del cuadro Paciente complicado Otorrea Hipoacusia Fiebre Otalgia Vrtigo Parlisis Facial Trastornos de Conciencia

Interconsulta a Audiologa, solicitud de Audiometra, Impedanciometria

Estudio de Tomografa Computada

Dx. De Otitis Media Crnica

Tratamiento Medico

Tratamiento quirrgico Examen preoperatorio Consentimiento informado

Alta

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8.6.2 Referencias bibliogrficas y guas clnicas especficas. 3. Legislacin Sanitarias, Reglamento interior de la secretaria de salud 1 edicin Editorial Delma pag. 802. 4. Liliana Velzquez Garca,Comisin de Arbitraje Medico Estado de Mxico, consentimiento bajo informacin o consentimiento informado Segunda Edicin Ampliada y Actualizada, Septiembre, 2001, pag. 99

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9. SINUSITIS CRNICA 9.1 Definiciones 9.1.1 Definicin del padecimiento. Sinusitis crnica: Enfermedad inflamatoria de la nariz y los senos paranasales de ms de tres meses de evolucin.

9.2 Diagnstico 9.2.1 Cuadro clnico. Identificacin del problema: Obstruccin nasal. Rinorea anterior y posterior mucopurulenta Odinodisfagia Cefalea Tos crnica Cacosmia Halitosis

9.2.2 Laboratorio y gabinete. Realizar historia clnica, exploracin fsica, con particular atencin a la rinoscopa anterior y posterior con endoscopios rgidos o flexibles o bien con microscopio. Solicitar estudios de Imagen (tomografa computarizada en cortes axiales y coronales sin medio de contraste) Solo en casos seleccionados se solicitara Resonancia Magntica. 9.2.3 Estudios especiales. N/A 9.2.4 Clasificacin en su caso. N/A

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9.3 Tratamiento 9.3.1 Mdico. 9.3.1.1 Medicamentos. Infeccioso: Antibiticoterapia (Penicilinas aumentadas, cfalosporinas de segunda generacin y claritromicina para alrgicos a penicilinas), corticoides tpicos nasales, mucoliticos, lubricacin lavado nasal. Solo en casos seleccionados se indicaran corticoides sistmicos. Dependiendo de la etiologa identificada, se pueden asociar los siguientes medicamentos: Antihistamnicos, asociados o no a descongestionantes sistmicos Antileucotrienos. Se solicitan exmenes preoperatorios y las valoraciones de especialidades que se requieran para cada caso en especial, adems de cumplir con la hoja de consentimiento informado. 9.3.1.2 Rehabilitacin. N/A 9.3.1.3 Otros. N/A 9.3.2 Quirrgico. 8.3.2.1 Tcnica sugerida. Se recomendar Ciruga Endoscpica de Nariz y Senos Paranasales asociada a otros procedimientos que corrijan las alteraciones estructurales osteocartilaginosa nasales (septoplasta, plasta de cornetes) y al ser aceptada la ciruga se solicitarn preoperatorios y valoracin pre - anestsica. Los pacientes mayores a 40 aos sern enviados a valoracin preoperatoria a Medicina Interna previa solicitud de tele de trax y electrocardiograma. Cuando este servicio lo juzgue necesario, el paciente debe ser evaluado y controlado por endocrinologa o cardiologa u otra subespecialidad, a fin de llevarlo a quirfano en las mejores condiciones generales. El procedimiento quirrgico se realizar bajo anestesia general con intubacin orotraqueal previa aceptacin del enfermo o de su tutor, firmando en el escrito de consentimiento informado, redactado para ese fin. Solo en casos seleccionados se indicaran abordajes quirrgicos intraoraloes, o externos a los senos paranasales (Sinusitis de origen odontgeno o neoplasias). .

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9.3.2.2 Manejo postoperatorio. Se da instructivo por escrito de las molestias postoperatorias que pudieran ocurrir, as como la cita siguiente. Se contempla de 3 a 5 citas postoperatorias para el alta definitiva.

9.4. Evaluacin del resultado 9.4.1 Cuantitativo. En base a escala anloga visual se establece del 1-10, teniendo como puntos a evaluar si el paciente presenta los siguientes sntomas: Obstruccin nasal con Rinorea anterior y posterior mucopurulenta como sntomas principales y Odinodisfagia, Cefalea, Tos crnica, Cacosmia, Halitosis.

1. Ninguna mejora 2. Pobre mejora con ms de 3 sntomas acompaantes. 3. Poca mejora de la obstruccin y acompaan 2 a 3 sntoma acompaantes. 4. Poca mejora de la obstruccin nasal y acompaa 1 de los sntomas acompaantes. 5. Mediana mejora de la obstruccin nasal con 2 ms sntomas agregados. 6. Mediana mejora de la obstruccin nasal y slo un sntoma agregado. 7. Mejora casi total de la obstruccin pero persisten dos ms sntomas agregados 8. Mejora casi total de la obstruccin nasal excepto un sntoma agregado 9. Desapareci la obstruccin nasal y slo resta un sntoma agregado. 10. Alivio total de obstruccin nasal y sntomas agregados. 9.4.2 Cualitativo. Evala de acuerdo a la mejora obtenida por el paciente y los datos de mejora de la exploracin fsica en una: a. Mala respuesta al tratamiento mdico, referir a subespecialidad o revalorar el caso b. Mediana respuesta al tratamiento mdico : agregar otro tipo de tratamiento c. Buena respuesta al tratamiento mdico .

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9.5 Criterios de alta

El paciente podr ser dado de alta si: Hubo mejora total a alivio completo de los sntomas y se le dan indicaciones para continuar con hbitos higinicos y rescate con medicamentos en caso de reiniciar los sntomas. Fueron corregidos las alteraciones que podran haber tenido implicaciones en la calidad de vida del paciente y se resolvi el motivo para acudir al servicio de Otorrinolaringologa del Instituto.

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9.6 Anexos 9.6.1.1 Flujograma

Obstruccin nasal. Rinorea anterior y posterior mucopurulenta Odinodisfagia Cefalea Tos crnica Cacosmia Halitosis SOLICITUD DE T.C. DE SPN TRATAMIENTO QX CIRUGIA ENDOSCOPICA DE SPN CIRUGIA NASAL

CONSULTA DE 1 VEZ ORL

TRATAMIENTO MEDICO ANTIBIOTICOS ESTEROIDES IINTRANASALES MUCOLITICOS ANTIINFLAMATORIOS ANTIHISTAMINICOS

CITA EN LA CONSULTA EXTERNA POSTQX

ALTA ELABORACION DE H.C. EXPLORACION ENDOSCOPICA SOLICITUD DE EXAMENES PREOPERATORIOS Y VALORACION PREOPERATORIA CONSENTIMIENTO INFORMADO

FIN

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9.6.1. 2 Bibliografa

1. Bhattacharyya N. Assessing the additional burden of polyps in chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2009, Marz; 118 (#): 185-89 2. Chan Y, Kuhn FA. An Update classifications, diagnosis and treatment on rhinosinusitis. Curr Opinion Otol Head Neck Surg 2009 Jan; 17 (3) 204-8 3. Mac Donald KI, Mc Nally JD, Massoud E. J Otolaryngol Head Neck Surg 2009, Apr 38 (2); 286-93 4. Nair S. In reference to the role of allergy and smoking in chronic rhinosinusitis and polyposis. Laryngoscope 2009 Mar, 119 (3); 617-21 5. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Guidelines. En: Sackett DL. Evidence-based Medicine. How to Practice and Teach EBM. Edinburg: Churchill Livingstone; 2000. pp. 169-82.

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5. Control de cambios
Revisin 00 01 Descripcin del cambio Implantacin del SGC Actualizacin del Sistema de Gestin de la Calidad Fecha Feb. 2009 SEPT-2012

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