Ctedra de Clnica Peditrica FCM.

Universidad Nacional de Crdoba

EL NIO CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (Seminario de integracin)

Coordinacin y diseo: Dra. Laura Moreno Ejecucin: Docentes e instructores docentes de la Ctedra de Clnica Peditrica

Profesor Titular: Prof. Dr. Daniel Quiroga

-www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar-2006-

A los alumnos. La Ctedra de clnica Peditrica de la FCM, UNC, est llevando a cabo un fuerte cambio curricular con introduccin de diferentes estrategias de enseanza- aprendizaje. Con la intencin de orientar el aprendizaje del alumno hacia la perspectiva del problema real con que se presenta el paciente y siguiendo un eje temtico de lo Prevalente a lo Prevenible, los docentes de la ctedra programamos una serie actividades complementarias entre s, durante el cursado de la materia. Estas incluyen actividades asistenciales con el paciente y su familia, tareas comunitarias, rotaciones por sala de internaciones, guardias, clases tericas y seminarios integradores (talleres), entre otras. Estas estrategias requieren de la predisposicin del alumno para asumir una participacin activa en proceso de enseanza- aprendizaje asumiendo la responsabilidad de realizar individualmente la lectura de los contenidos actualizados de la materia. Solo as podremos aproximarnos a un aprendizaje integral de la pediatra, con la asimilacin de conocimientos tiles para cada uno y para nuestra comunidad. En este marco incluimos este Seminario de Integracin sobre el Nio con

Enfermedades Respiratorias, contando con que los participantes hayan ledo el

material bibliogrfico sugerido ANTES de asistir al encuentro presencial.

INDICE
Captulos 1. Fundamentacin y diseo del seminario... 2. Actividad prctica de taller... 2.1. Casos clnicos 3. Anexos. 3.1. Medidas generales de prevencin. 3.2. Indicaciones de vacuna antigripal y antineumococica 3.3. Factores de riesgo de IRA. 3.4. Estrategia AIEPI en infecciones respiratorias.. 3.5. Score de severidad en Sindrome Bronquial Obstructivo agudo... 3.6. Programa de Hospitalizacin Abreviada (manejo del SBO). 3.7. SBO recurrente... 3.8. Agentes etiolgicos de Neumona Bacteriana Adquirida en la Comunidad (NAC).. 3.9. Tratamiento antibitico emprico inicial en NAC... 3.10. 3.11. 3.12. Derrame pleural. Diagnstico y tratamiento de la tuberculosis infantil. Tratamiento de la crisis asmtica.. 28 29 30 31 34 37 42 44 45 58 69 75 86 Pgina 03 06 07 13 14 16 18 19 25 26 27

4. Resultados de casos clnicos 5. Evaluacin final.. 6. Bibliografa recomendada.. 6.1. Neumona Bacteriana Adquirida en la Comunidad. Art.de Revisin... 6.2. Sndrome Bronquial Obstructivo Agudo. Art. de Revisin.. 6.3. Indicacin de Corticoides Sistmicos en el SBO. Art de Revisin. 6.4. Mycoplasma Neumoniae en Pediatra. Art. de Revisin.... 6.5. Validez de la Radiografa de trax para diferenciar bacterias de virus en nios con neumona. Art. de Revisin

EL NIO CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS 1. Ejes temticos: 1.1. Diagnstico y manejo integral del nio con enfermedades respiratorias 1.2. De lo Prevalente a lo Prevenible. 2. Fundamentacin: Los trastornos respiratorios del nio constituyen uno de los principales motivos de consulta en la prctica peditrica. Las infecciones respiratorias agudas representan uno de los mayores problemas de salud en los menores de 5 aos constituyendo una de las primeras causas prevenibles de morbimortalidad infantil. La tuberculosis, por su parte, contina siendo la patologa infecciosa crnica de mayor prevalencia en nuestro medio con una importante incidencia de casos nuevos por ao la poblacin infantil. Finalmente, las sibilancias recurrentes en el nio pequeo y el asma persistente en la infancia se presenta como una problemtica creciente en pases como el nuestro, con grandes progresos en el desarrollo de su economa. 3. Objetivos 3.1. Conocer las bases etiolgicas, fisiopatolgicas y clnicas de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), tuberculosis (TB) y Asma infantil (AI) as como sus posibilidades diagnsticas y de manejo teraputico en pacientes peditricos. 3.2. Identificar pacientes con riesgo aumentado de enfermar y/o de agravar su estado de salud en relacin a IRA, TB y AI en nios. 3.3. Reconocer posibles medidas de prevencin sociales, culturales, ambientales y/o medicamentosas tendientes a disminuir la morbimortalidad por IRA, TB y AI en poblacin peditrica. 4. Contenidos temticos 4.1. Infecciones respiratorias agudas (IRA) 4.2. Tuberculosis infantil (TB) 4.3. Asma en la infancia (AI)

5. Categorizacin de los contenidos 5.1. Conceptos bsicos: Epidemiologa, etiologa, fisiopatogenia, cuadro clnico, diagnstico, tratamiento y complicaciones en relacin a IRA, TB y AI. 5.2. Actitudes: alertarse a cerca de la prevencin primaria y secundaria en trastornos respiratorios en el nio. Importancia de la lactancia materna. Educacin para la salud. Control ambiental (tabaquismo, contaminacin domiciliaria). Deteccin de nio de alto riesgo. Inmunizaciones. Evitar oportunidades perdidas. 5.3. Procedimientos Anamnesis y examen fsico dirigido al aparato respiratorio. Antropometra y valoracin nutricional. Mtodos diagnsticos complementarios. Toma de decisiones en pacientes con trastornos respiratorios. Estrategia AIEPI en infecciones respiratorias para nios entre 2 meses y 4 aos de edad. 6. Caractersticas del seminario-taller 6.1. Aula con capacidad para trabajar en 6 grupos de 6-7 alumnos en c/u 6.2. Nmero de alumnos no mayor a 40-45. 6.3. Un docente y un docente o alumno facilitador 7. Material didctico 7.1. Casos clnicos diseados por el docente-coordinador como base para la actividad de resolucin de problemas sobre los temas incluidos en el seminario-taller. (fotocopias individuales) 7.2. Textos recomendados de lectura previa al encuentro presencial. 7.3. Material terico resumido en filminas de proyeccin Retroproyector (opcional). 7.4. Pizarrn y tizas. 7.5. Cuestionario de evaluacin (escrita) 8. Material de lectura recomendado 8.1. Sndrome Bronquial Obstructivo Agudo (artculo de revisin), Neumona Bacteriana Adquirida en la Comunidad (artculo de revisin), Micoplasma Neumoniae en pediatra (artculo de revisin), Indicacin de corticoides en el Sndrome Bronquial Obstructivo agudo (artculo de revisin). Utilidad de la radiografa de trax para diferencias bacterias de virus en nios cpn neumona (artculo de revisin). Disponibles en la pgina web de la ctedra y en secretara (papel y CD). www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar. Seccin Difusin/ Revisiones. O en reas temticas: Neumonologa)

8.2. Contenidos tericos de AIEPI sobre infecciones respiratorias (disponible en pgina web. www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar. Seccin Oferta Docente/ AIEPI y en secretara de la ctedra (en papel y en CD). 8.3. Criterios de Diagnstico y tratamiento de la Tuberculosis infantil (Consenso SAP. Disponible en la pgina www.sap.org.ar /Consensos y en secretara de la ctedra). 8.4. Consenso de Asma en la Infancia. Sociedad Argentina de Pediatra. Disponible en la pagina: www.sap.org.ar /Consensos, y en secretara. Sndrome Bronquial Obstructivo Recurrente y su relacin con asma en la infancia. Artculo de Revisin. www.clinicapediatrica.fcm.unc.adu.ar y secretara de la ctedra. 8.5. Libros de texto recomendados por la ctedra de Clnica Peditrica de la UNC. 9. Actividades de enseanza. 9.1. Actividad presencial de 2 horas y media de duracin en total. 9.2. Introduccin y enunciado de consignas de trabajo (5 minutos) 9.3. Trabajo grupal sobre casos clnicos diseados para discusin durante 40 minutos. Respuestas por escrito. 9.4. Discusin con el grupo clase de cada caso problema con la coordinacin del docente (10 minutos por caso). Refuerzo de conceptos, actitudes y procedimientos antes de finalizar cada caso. 9.5. Cierre. Exposicin oral a cargo del docente (con apoyo de filminas o pizarrn), de los principales contenidos temticos a modo de resumen final. 10. Actividades de Aprendizaje 9.6. Lectura del material terico designado y textos sugeridos con anticipacin 9.7. Asistencia y participacin activa en la actividad del seminario-taller 9.8. Respuesta de cuestionario de evaluacin (opcin a libro abierto segn criterio del docente). 10. Modalidad de evaluacin 10.1. Cuestionario escrito de respuesta de opcin mltiple (a libro abierto) al finalizar el seminario- taller. Los resultados de la evaluacin sern incorporados a la ficha personal de cada alumno.

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ACTIVIDAD PRCTICA DE TALLER: Resolucin de casos clnicos

Resumen de casos clnicos: 1. Marcos (9 meses) 2. Sofa (2 aos) 3. Toms (7 aos) 4. Luis (8 aos) 5. Romina (12 aos) 6. Andrea (10 aos)

CASO N1. Marcos Marcos tiene 9 meses de edad. Naci a trmino. PN: 3300g. Hijo de padres sanos, tiene dos hermanos mayores sanos (actualmente uno engripado). Recibi 2 dosis de vacuna quntuple, una de BCG, y esquema completo para hepatitis B. MC: tos, agitacin, fiebre, vmito. AEA: Refiere la madre que hace tres o cuatro das el nio comenz con rinitis serosa y a alimentarse menos. Ayer constat temperatura de 37,8 por lo que concurri a un servicio de guardia donde le indicaron, medios fsicos y antitrmicos por va oral (paracetamol en gotas). El nio continu muy molesto toda la noche, casi no durmi; rechaz la alimentacin. Ahora est muy agitado. Esta maana present un vmito alimenticio con flema clara posterior a un acceso de tos. Es la primera vez que presenta un cuadro as. Ultima deposicin normal anoche. Toma abundante lquido. Examen fsico: normohidratado. Peso: 9200g, PC: 44cm y talla 70cm. Temperatura axilar 37,8 C. FR: 55 x minuto, FC: 105 x minuto. Se observa tiraje y sibilancias. Luego de administrarle paracetamol en gotas, oxgeno y salbutamol inhalado (2 puff) en tres oportunidades, Marcos mejora su estado general, FR 45/min, no se evidencia tiraje. Responda: 1. Tiene Marcos signos generales de peligro? (letargo-rechazo de la alimentacinconvulsiones) 2. tiene Marcos tos o dificultad para respirar? 3. tiene respiracin rpida, tiraje, estridor? 4. tiene diarrea, fiebre, problema de odo? 5. Como clasificara la enfermedad de Marcos de acuerdo a la estrategia AIEPI? (severa/ no severa. Sibilancias/neumona/crup) 6. Qu medidas implementara para continuar el tratamiento? 7. indicara derivacin al hospital? 8. se trata de un paciente eutrfico? Percentilos 9. tiene completo su esquema de vacunacin? 10. Recomendaciones a los padres. Medidas de prevencin.

CASO N 2. Sofa Sofa, de 2 aos de edad, sin antecedentes patolgicos de importancia. Naci de parto normal, a trmino. Peso de nacimiento: 3600g. Primognita de padres sanos. Vacunacin completa. Un hermano mayor de 5 aos, sano. Conviven los padres los hijos y los abuelos maternos (sanos). No refieren antecedentes hereditarios de relevancia. Lactancia materna hasta los 2 meses. MC: tos, agitacin, fiebre, vmitos. AEA: refiere la madre que desde hace una semana la nia presenta febrcula (37,3), rinitis y tos seca; Comienza con vmitos alimenticios provocados por la tos. Est cada vez ms agitada. Desde esta maana la nota muy decada; rechaz la alimentacin y present 39 C de temperatura. Consulta en calidad de urgencia. Examen fsico: paciente de sexo femenino, de 2 aos de edad. Peso: 13.900g, Talla 78cm. Se encuentra plida, somnolienta, con quejido respiratorio, mucosas secas, respirando por boca. FR: 50 x minuto, FC: 130 x min. Temperatura axilar 37,2 C. Presenta tiraje. Responda: 1. Tiene Sofa signos generales de peligro? (letargo-rechazo de la alimentacinconvulsiones) 2. tiene Sofa tos o dificultad para respirar? 3. tiene respiracin rpida, tiraje, estridor? 4. tiene diarrea, fiebre, problema de odo? 5. Como clasificara la enfermedad de Sofa de acuerdo a la estrategia AIEPI? (Enfermedad muy grave (si/no) sibilancias-neumona-crup. Severa/no severa) 6. indicara derivacin al hospital? Por qu? 7. Qu medidas teraputicas implementara inicialmente? 8. Qu medidas diagnsticas implementara? 9. Se trata de una paciente eutrfica? Percentilos. 10. tiene completo su esquema de vacunacin? 11. Recomendaciones a los padres. Medidas de prevencin.

CASO N 3: Toms Toms, de 7 aos de edad, sexo masculino. Sin antecedentes previos patolgicos de importancia. Inmunizaciones completas para la edad. Hijo de padres sanos; tiene dos hermanas sanas. Conviven con una ta, sana. Sin antecedentes hereditarios de relevancia. Lactancia materna hasta los 3 meses de edad. MC: fiebre, vmito, dolor abdominal. AEA: Refieren sus padres que el nio estuvo jugando toda la tarde del sbado; al acostarse se quej de dolor abdominal, no quiso cenar, y se acost. Al da siguiente se nota cansado, no quiere levantarse de la cama. A las tres de la madrugada del lunes se despierta con gran dolor abdominal, fiebre de 38.9 presentando un vmito alimenticio. Le baj la temperatura con medios fsicos y Dipirona jarabe. Vuelve a dormirse hasta las 8 hs en que se constata nuevamente 39 C de temperatura, encontrndose muy dolorido (cefaleas, dolor abdominal y de espalda). Presenta tos seca en dos oportunidades. Ultima deposicin normal 12hs atrs. Sin esperar ms el nio es trado a la consulta. EXAMEN FISICO Paciente de 7 aos de edad. Peso: 25Kg. Talla: 1,11mts. Lcido, muy decado, plido, con respiracin entrecortada, normohidratado, con temperatura axilar de 37,7C. FR: 35 por minuto. FC: 110 por minuto, R1 y R2 normofonticos. TA 100/65 mmHg. Faringe congestiva, sin edema. Sin signos de inflamacin menngea.. No cianosis. Auscultacin del trax leve disminucin de la entrada de aire en base posterior derecha, roncus diseminados. El paciente no colabora con inspiracin profunda debido al dolor abdominal. Abdomen defendido a la palpacin profunda, RHA disminuidos; PPR derecha positiva. ( no refiere disuria ni alteraciones en el color de la miccin). Se realiza un procedimiento diagnstico Responda: 1. tiene Toms tos o dificultad para respirar?tiene respiracin rpida, tiraje, estridor? 2. Cul es su impresin diagnstica? Diagnsticos diferenciales. 3. Qu estudios complementarios considera necesarios? 4. indicara internacin? Por qu? Qu medidas teraputicas implementara? 5. Se trata de un paciente eutrfico? Percentilos. 6. Recomendaciones a los padres. Mediadas de prevencin.

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CASO N 4: Luis Paciente de 8 aos de edad, sexo masculino. Tiene 5 hermanos sanos. Como antecedentes patolgicos, present varicela a los 5 aos de edad sin complicaciones. Nunca requiri internaciones. Carn de vacunas completo. No refieren antecedentes familiares de relevancia salvo que el padre estuvoengripado la semana pasada. Lactancia materna 15 das. MC: Tos, fiebre, disnea. AEA: Refieren sus padres que desde hace 4 5 das el nio est muy decado, no se alimenta bien, tiene tos seca, rinitis y dolor de garganta. Hace 24 hs comenz con fiebre de 38,5 y 39C que no cede completamente a pasar de recibir antitrmicos orales cada seis horas y medios fsicos continuamente. La tos es cada vez ms intensa (no lo deja dormir). Esta maana present un vmito alimenticio. EXAMEN FISICO P: 28,500 Kg. T: 1,35 m. Lcido, decado, febril (37.8), ojos vidriosos, presenta petequias en prpados superiores e inferiores. Se palpan adenopatas submaxilares mviles. Otoscopa normal, faringe congestiva, sin edema, sin secreciones, tampoco petequias en paladar. FR: 40 /min, FC: 105/min, leve tiraje subcostal. No se observa cianosis. Auscultacin del trax: sibilancias, roncus y subcrepitantes diseminados. Abdomen blando sin visceromegalias. Resto S/P. Responda: 1-Se trata de un paciente eutrfico? Percentilos. 2-Cul es su impresin diagnstica? Diagnsticos diferenciales. 3-Qu estudios complementarios considera necesarios? 4-Qu medidas teraputicas implementara? 5-indicara internacin? Por qu? 6-Enumere complicaciones posibles. 7- Recomendaciones a sus padres. Medidas de prevencin

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CASO N 5: Andrea Paciente de 10 aos de edad, sexo femenino. Tiene 2 hermanos, sanos. Como antecedentes patolgicos, present bronquiolitis por lo que fue hospitalizada a los 5 meses de edad, continu con sibilancias recurrentes hasta los 5 aos de edad y cuadros de rinosinuitis en varias oportunidades. Carn de vacunas completo. Refiere antecedentes familiares de asma y personales de atopa. MC: Tos, fiebre, disnea. AEA: Refieren sus padres que desde hace 4 5 das la nia no se alimenta bien, tiene tos seca, sibilancias, rinitis y dolor de cabeza. Hace 24 hs comenz con fiebre de 38,5 y 39 C que no cede completamente a pasar de recibir antitrmicos orales cada seis horas y medios fsicos continuamente. Desde anoche est muy agitada. Esta maana present un vmito alimenticio.
EXAMEN FISICO

P: 35,500 Kg. T: 1,35 m. Lcida, irritable, febril (37.8), ojos vidriosos, presenta petequias en prpados superiores e inferiores. Se palpan adenopatas submaxilares mviles. Otoscopa normal, faringe congestiva, sin edema, sin secreciones, tampoco petequias en paladar. Puntos sinusales positivos. FR: 55 /min, FC: 135/min, tiraje subcostal. Se observa cianosis peribucal. Auscultacin del trax: sibilancias, y roncus diseminados. Abdomen blando sin visceromegalias. Resto S/P. Responda: 1-Se trata de un paciente eutrfico? Percentilos. 2-Cul es su impresin diagnstica? Diagnsticos diferenciales. 3-Qu estudios complementarios considera necesarios? 4-Qu medidas teraputicas implementara? 5-indicara internacin? Por qu? 6-Enumere complicaciones posibles. 7- Recomendaciones a sus padres. Medidas de prevencin

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CASO N 6: Romina Paciente de 12 aos de edad, sexo femenino. Conviven los padres, los abuelos paternos y 7 hermanos (el menor con sibilancias recurrentes). Como antecedentes patolgicos, present parotiditis a los 5 aos de edad. Nunca requiri internaciones. Carn de vacunas completo. Antecedentes familiares: abuelo conviviente tosedor y fumador, abuela asma cuando era joven. Lactancia materna hasta los 4 meses de edad. MC: Tos, fiebre, disnea. AEA: Refieren sus padres que desde hace ms de 15 das, Romina est muy decada, no se alimenta bien, tiene tos productiva. Comenz con rinitis y dolor de cabeza. Hace una semana que presenta fiebre de 38,5 y 39C que no cede completamente a pasar de recibir antitrmicos orales cada seis horas y medios fsicos continuamente. Consult al centro de salud hace 5 das donde le indicaron amoxicillina (500mg cada 8 hs VO). La tos es cada vez ms intensa (no lo deja dormir). La madre la nota muy delgada y desmejorada. Presenta cicatriz de BCG.
EXAMEN FISICO

P: 38,500 Kg. T: 1,35 m. Lcida, muy decada, plida, febril (37.8), ojos vidriosos, presenta petequias en prpados superiores e inferiores. Se palpan adenopatas submaxilares mviles. Otoscopa normal, faringe congestiva, sin edema, sin secreciones, tampoco petequias en paladar. FR: 45 /min, FC: 120/min. No se observa cianosis. Auscultacin del trax: sibilancias, roncus y subcrepitantes diseminados. Abdomen blando sin visceromegalias. Resto S/P. Responda: 1-Se trata de una paciente eutrfica? Percentilos. 2-Cul es su impresin diagnstica? Diagnsticos diferenciales. 3-Qu estudios complementarios considera necesarios? 4-Qu medidas teraputicas implementara? 5-indicara internacin? Por qu? 6- Recomendaciones a sus padres. Mediadas de prevencin.

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Ctedra de Clnica Peditrica FCM. Universidad Nacional de Crdoba Seminario de Integracin: El nio con Enfermedades Respiratorias ANEXOS
Resumen de contenidos tericos y procedimentales
Anexo 1. Medidas generales de prevencin Anexo 2. Indicaciones de vacuna antigripal y antineumococcica Anexo 3. Factores de riesgo de IRA Anexo 4. Estrategia AIEPI en infecciones respiratorias Anexo 5. Score de severidad en Sindrome Bronquial Obstructivo agudo (SBO) Anexo 6. Programa de Hospitalizacin Abreviada (algoritmo de manejo del SBO) Anexo 7. SBO recurrente Anexo 8. Agentes etiolgicos de Neumona Bacteriana Adquirida en la Comunidad (NAC) Anexo 9. Tratamiento antibitico emprico inicial en NAC Anexo 10. Derrame pleural Anexo 11. Diagnstico y tratamiento de la tuberculosis infantil Anexo 12. Tratamiento de la crisis asmtica

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ANEXO 1. El nio con trastornos respiratorios. Medidas Generales de Prevencin Control de embarazo. Prevencin de embarazos de alto riesgo y partos prematuros. Promover la Lactancia materna Evitar el tabaquismo materno y el tabaquismo pasivo. Evitar contaminacin ambiental intradomiciliaria (lea, desodorantes, etc) Evitar el hacinamiento y ventilar las habitaciones (invierno) Deteccin de adultos tosedores crnicos (tuberculosis activa). Adecuado control de foco. Identificar factores de riesgo de asma (familiares con asma y personales de atopia) Control de crecimiento y desarrollo (adecuada nutricin) Inmunizaciones completas (tuberculosis, coqueluche, sarampin, H. Influenza tipo b, gripe, neumococo, varicela) Identificacin de signos de riesgo en patologa respiratoria Necesidad de consulta precoz Evitar la automedicacin

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Mensajes a la comunidad para prevenir morbimortalidad por IRAB Contenidos del mensaje a la comunidad para prevenir morbimortalidad por IRAB Signos de alarma Conductas Acciones preventivas Taquipnea, Tos, Tiraje, Fiebre, Dificultad para alimentarse, Somnolencia excesiva Bajar fiebre, Ofrecer lquidos (no suspender lactancia), No dar medicamentos por propia cuenta, Consultar inmediatamente Consulta precoz, Lactancia materna, Inmunizaciones, Control peridico de salud, Control del embarazo , Control de la contaminacin domiciliaria

Recomendaciones a los profesionales para prevenir la morbimortalidad por IRAB *Recomiende control del embarazo desde el primer trimestre *Estimule la lactancia materna Acciones preventivas *Estimule el control de la contaminacin domiciliaria *Asegrese de que sus pacientes reciban todas las vacunas *Instruya a las madres sobre signos de alarma de IRAB *Insista en el valor de la consulta precoz *Identifique a los pacientes con riesgo de IRAB grave *Efecte un correcto diagnstico *Evale la severidad del cuadro Conducta frente al paciente *Controle la respuesta al tratamiento *Asegrese de que la madre comprenda las indicaciones *No demore la derivacin cuando sea necesaria *Otorgue prioridad a la atencin de los pacientes con riesgo de IRAB grave

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ANEXO 2. Indicaciones de vacuna antigripal

Personas mayores de 60 aos Adultos y nios con afecciones crnicas de los sistemas pulmonar y cardiovascular (ej.cardiopata, asma grave, enfisema, Fibrosis Qustica, hipertensin pulmonar, etc) Pacientes con enfermedades metablicas (diabetes), insuficiencia renal, hemoglobinopatas e inmunocomprometidos (incluye inmunosupresin por medicacin y HIV (+) Nios o adolescentes que estn bajo terapia prolongada con cido acetilsaliclico (aspirina) Grupos de personas que pueden transmitir la gripe a personas de alto riesgo: mdicos, enfermeras y aquellos que en hospitales o cuidados domiciliarios tienen contacto con grupos de alto riesgo Empleados de instituciones geritricas y entidades de cuidados crnicos que tienen contacto con pacientes Personas que ocupan funciones crticas en caso de epidemia (servicios de seguridad, escuelas, etc.) Convivientes con pacientes inmunosuprimidos Embarazadas: en el 2 o 3 trimestre, ante situaciones de alto riesgo

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Indicaciones de vacunacin antineumoccica Anemia drepanoctica Cardiopata crnica Enfermedades pulmonares crnicas (incluye asma grave, Inmunocompetentes en tratamiento con altas dosis de corticoides por va oral) Diabetes mellitus Hepatopata crnica Comunicacin externa con LCR (senus drmico) Asplenia funcional o anatmica HIV Leucemias Linfomas Hodgkin y no-Hodgkin Mieloma mltiple Inmunocomprometidos Enfermedad maligna generalizada Falla renal crnica Sindrome nefrtico Tratamientos con quimioterapia o corticoides Transplantes de rganos

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ANEXO 3. Infecciones Respiratorias Agudas Tabla 1- Factores de riesgo para padecer infeccin respiratoria Falta de lactancia materna Vacunacin incompleta Del husped Prematurez / Bajo peso al nacer Desnutricin Hacinamiento Epoca invernal Asistencia a guardera Madre analfabeta funcional Del medio Madre adolescente Contaminacin ambiental Contaminacin domiciliaria (tabaco, consumo biomasa para calefaccin o cocina)

Tabla 2- Factores de riesgo de IRAB grave Edad menor de 3 meses Inmunodeficiencias* Cardiopatas congnitas Enfermedades pulmonares crnicas Prematurez / Bajo peso al nacer Desnutricin *En el caso de los pacientes con SIDA se deber considerar los grmenes prevalentes en este grupo

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ANEXO 4. Estrategias AIEPI Clasificacin de un nio de 2 meses a 4 aos de edad con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR

Cualquier signo general de peligro Tiraje subcostal o estridor en reposo Respiracin rpida (taquipnea) Tiene sibilancias* No tiene signos de neumona

ENFERMEDAD MUY GRAVE O NEUMONIA GRAVE

NEUMONIA SIBILANCIAS TOS O RESFRIO

*Si el nio tiene sibilancias deben tratarse primero las sibilancias. Si luego de una hora contina con taquipnea, clasificar como tiene neumona. Ver cuadros de tratamiento.

Se considera que hay Respiracin rpida (aumento de la frecuencia respiratoria o taquipnea) cuando respira:

ms de 60 veces/ minuto en < 2 meses ms de 50 veces / minuto en 2 a 11 meses ms de 40 veces / minuto en > 1 a 4 aos

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TRATAR AL NIO DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD Referencia al hospital: Signos generales de peligro. Neumona grave o enfermedad muy grave. Deshidratacin grave. Diarrea persistente grave. Enfermedad febril muy grave. Sarampin con complicaciones. Mastoiditis. Desnutricin o anemia grave. Tratamiento ambulatorio: Deben recibir tratamiento con estricto seguimiento los nios con: Neumona (NO GRAVE). Diarrea con algn grado de deshidratacin. Diarrea persistente. Disentera. Sarampin con complicaciones leves. Otitis media aguda y crnica. Anemia o bajo peso. Atencin en el hogar: Debern recibir cuidado generales en su casa y control prefijado los nios que no presentan enfermedades graves como: Ausencia de neumona (rinitis bronquitis) Diarrea sin deshidratacin. Sarampin sin complicacin. Ausencia de anemia ni peso bajo. A estos nios se le deber indicar: Que aumente la calidad de lquidos durante la enfermedad. Indicar la alimentacin. Ensear los signos de peligro. Sealar cuando debern regresar para vacunacin.

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Cuadros de Procedimientos para el manejo de nios de 2 meses a 4 aos de edad Tiene el nio problema de odo? -Derivar URGENTEMENTE al hospital. Hay tumefacin dolorosa -Dar una primera dosis de antibitico , si est a mas de detrs de la oreja 5 horas del centro de derivacin.( Ampicilina 100-150 mg /kg/da, intramuscular cada 6 horas hasta poder derivar) Supuracin de odo - Indicar Amoxicilina via dolor de odo oral a 50-100 mg/kg/da por Tmpano rojo e inmovil 10 dias. -Dar paracetamol para la fiebre o el dolor. Controlar 5 das despus Supuracin del odo de 14 -Derivar al centr de das o ms referencia. Segundo episodio en - Mantener limpio el odo menos de 4 meses externo. No hay tumefaccin dolorosa detrs de la oreja, - Recomendar a la madre ni supuracin y la otoscopa los cuidados del nio en es normal. casa. No hay dolor de odo.

MASTOIDITIS

INFECCIN AGUDA DEL ODO

INFECCIN CRNICA DE ODO NO TIENE INFECCIN DE ODO

Tiene el nio un problema de garganta? - Amoxicilina a 50-100 mg/kg/da cada 8 horas, 10 d. -Si no est seguro de que el FARINGOAMIGDALIT tratamiento ser cumplido: IS AGUDA SUPURADA Penicilina Benzatnica 600.000 U al < 30 kg 1.200.000 U > 30 kg - Paracetamol si tiene dolor o fiebre. Garganta eritematosa, sin -Tratamiento sintomtico con adenopatias en cuello. leche azucarada. FARINGITIS Dolor de garganta -Paracetamol si tiene fiebre o VIRAL dolor. - Aconsejar sobre los cuidados del nio en casa. No hay dolor de garganta - Aconsejar a la madre sobre NO TIENE Sin adenopatas en cuello los cuidados del nio en casa. No hay exudado en la FARINGITIS garganta Presenta exudados en la garganta y/o ganglios del cuello aaumentados de tamao o dolorosos 22

Verificar la presencia de desnutricin Nio< de 1 ao con dficit de 40% o ms para la edad Nio de 1 a 4 aos con relacin peso/ talla por debajo del 70% Presencia de edemas

DESNUTRICIN GRAVE

Derivar URGENTEMENTE al hospital. -Si hay patologa asociada derivar al hospital. -Evaluar la alimentacin y la calidad de los cuidados que recibe el nio. -Aconsejar a la madre o acompaante. -Si es posible determinar hemoglobina, sino administrar hierro a 5 mg/kg/da via oral. -Administra Mebendazol al nio > de 2 aos. -Indicar alimentacin complementaria. -Ensear a la madre los signos de peligro. - Controlar a los 7 das. -Evaluar la alimentacin y la calidad de los cuidados que recibe el nio. -Aconsejar a la madre o acompaante. -Aadministrar hierro a 2 mg/kg/da via oral. -Administra Mebendazol al nio > de 2 aos. -Indicar alimentacin complementaria. -Ensear a la madre los signos de peligro. - Controlar a los 7 das. -Si el nio tiene entr 4 -18 meses indicar hierro a 2 mg/kg/da via oral. - Citar para control de nio sano segn edad.

Nio < de 1 ao con un deficit de peso entre 2540% para la edad

Nio de 1-4 aos de edad con un dficit de peso/talla entre 10-20 % (rel P/T: 8090%)

DESNUTRICIN MODERADA

Nio < de 1 ao con un deficit de peso entre 1025% para la edad Nio de 1-4 aos de edad con un dficit de peso/talla menor al 10%

DESNUTRICIN LEVE

Peso normal para la edad Peso adecuado a la talla

NO TIENE DESNUTRICIN

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Tiene el nio tos o dificultad para respirar? Derivar URGENTEMENTE AL HOSPITAL. NEUMONIA GRAVE O -Oxgenoterapia (si est disponible) ENFERMEDAD - Antibitico intramuscular MUY GRAVE si la referencia demora ms de 5 horas (Ampicilina) - administrar antibitico NEUMONIA Respiracin rpida (*) adecuado durante 10 das. 2 a 11 meses > 50 resp/min -Ensear a la madre los 12 m a 4 aos > 40 resp/min signos de peligro. - Controlar a las 24 horas. -Si hace ms de 14 de das que el nio tiene tos, referirlo para su examen. Sibilancias antes y despus de administrar -Indicar Salbutamol inhalado (1gota /2kg terapia broncodilatadora: NO TIENE NEUMONIA: nebulizado o 2 puff con aerosol con espaciador) -Salbutamol inhalado (**) 3 SIBILANCIAS cada 6-8 horas durante 10 veces en 1 hora (con das. Evaluar utilizacin de oxgeno si tiene tiraje), si no corticoides orales (***). mejora prednisona VO 1 a 2 -Ensear a la madre los mg/kg ms salbutamol 3 veces en la 2 hora) signos de peligro. - Controlar a las 24 horas. - Si hace ms de 14 de das NO TIENE Ningn signo de neumona que el nio tiene tos, o enfermedad muy grave referirlo para su examen. NEUMONIA: Ensear a la madre los signos de peligro. TOS O RESFRIO - Si no mejora, hacer una consulta 5 das despus. Cualquier signo general de peligro o Tiraje subcostal o Estridor en reposo (*) Si el nio tiene sibilancias recurrentes, primero tratar las sibilancias y luego evaluar y clasificar la tos o la dificultad para respirar. (**) Agitar el aerosol presurizado y administrar un puff (100 mcg de salbutamol) con el nio sentado utilizando mscara espaciadora (aerocmara, sachet, botella) sobre la boca y la nariz del nio. Esperar 12 segundos y repetir la operacin (otro puff de salbutamol) sin retirar la aerocmara. La dosis es independiente de la edad del nio. No importa si el nio llora. (***) Si el nio mejor luego de 2 horas de tratamiento con salbutamol y corticoides, indicar tratamiento con salbutamol inhalado ms corticoides orales en el domicilio (prednisona 1-2 mg/Kg da cada 12 horas por 5 das).

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ANEXO 5. Severidad de la dificultad respiratoria en pacientes con SBO PUNTAJE CLINICO DE BIERMAN Y PIERSON-TAL (modificado)

GRADO 0 1 2 3

F.RESP. < 6m > 6m <40 41-55 56-70 <30 31-45 46-60

SIBILANCIAS No Fin de esp.con estetoscopio Insp. Y esp. Con estetos. Audibles sin estetos.

CIANOSIS No Perioral al llorar Perioral en reposo Generali-zada en reposo

RETRACCION No + ++ +++

>70

>60

1-4: leve; 5-8: moderado; 9-12: severo

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ANEXO 6. Tratamiento del Sndrome Bronquial Obstructivo Agudo. Programa de Hospitalizacin Abreviada
Figura 1. Plan de atencin inicial del paciente con obstruccin bronquial EVALUACIN INICIAL Puntaje segn escala de gravedad

4 Domicilio Salbutamol 1 dosis c/ 4-6 hs

5-8 Salbutamol 1 dosis cada 20 minutos Hasta 3 dosis (mximo1 hora) (oxgeno con 7) EVALUACIN 1 HORA Puntaje segn escala de gravedad

9 Internacin

5 Domicilio Salbutamol 1 dosis c/ 4-6 hs

6-8 Salbutamol 1 dosis cada 20 minutos Hasta 3 dosis (mximo1 hora) (oxgeno con 7) EVALUACIN 2 HORA Puntaje segn escala de gravedad

9 Internacin

5 Domicilio Salbutamol 1 dosis c/ 4-6 hs

6 Internacin

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ANEXO 7. Sndrome Bronquial Obstructivo recurrente Hallazgos clnicos que sugieren un diagnstico alternativo en el lactante con obstruccin bronquial recurrente Sntomas neonatales Sibilancias asociadas a la alimentacin y/o vmitos Historia clnica Comienzo brusco con tos y/o asfixia Esteatorrea Estridor Retraso de crecimiento Examen fsico Soplo cardaco Hipocratismo digital Signos pulmonares unilaterales Investigaciones Ausencia de reversibilidad con los broncodilatadores Hallazgos radiolgicos pulmonares focales y/o persistentes

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ANEXO 8. Agentes etiolgicos ms frecuentes de neumona bacteriana aguda de la comunidad en nios.

Grupo atareo < 1 mes 1-3 meses 3 meses - 5 aos > 5 aos -

Agentes etiolgicos* E. Coli (y otros bacilos gram negativos) Strptococcus B, Listeria monocitogenes, Straptococo pneumoniae, Staphylococo aureus Virus respiratorios S pneumoniae, C trachomatis, H influenzae, Citomegalovirus, Virus respiratorios S pneumoniae H influenzae S aureus M pneumoniae Virus respiratorios Mycoplasma pneumoniae Straptococo pneumoniae Chlamydia pneumoniae**, Staphylococo aureus

*Frecuencias en orden decreciente **la verdadera frecuencia se desconoce Extrado de Macri C. Enfermedades Respiratorias en Pediatra.

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ANEXO 9. Tratamiento emprico de la neumona adquirida en la comunidad Sin factores de riesgo Internacin Menor de 3 meses cefotaxime (200 mg/kg/da) o ceftriaxona (50 mg/kg/da) o ampicilina (200 mg/kg/da) + gentamicina (5mg/kg/da) Ambulatorio amoxicilina (80-100 mg/kg/da) Mayor de 3 meses o ampicilina (200 mg/kg/da) (Si requiere internacin: ampicilina) Internacin ampicilina 200 mg/kg/da (si la evolucin clnica es desfavorable: cefotaxime o ceftriaxona) Con factores de riesgo

Tratamiento antibitico segn germen Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b Mycoplasma pneumoniae Streptococcus grupo B Staphylococcus aureus Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumoniae resistente (con fracaso clnico) Haemophilus influenzae (beta-lactamasa +) (con fracaso clnico) Penicilina G 200.000 U/kg/da Ampicilina 200 mg/kg/da Eritromicina 50 mg/kg/da (*) Penicilina G 150.000 U/kg/da Cefalotina 100 mg/kg/da Eritromicina 50 mg/kg/da (*) Ceftriaxone 80 mg/kg/da o Cefotaxime 150 mg/kg/da (**) Vancomicina 40 mg/kg/da Cefuroxime 150 mg/kg/da o Amoxicilina/Ampicilina con inhibidores de beta-lactamasa (*) Como alternativa podrn emplearse otros macrlidos. (**) Slo cuando se asocie con mala evolucin clnica.

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ANEXO 10. Neumona con derrame Caractersticas del lquido pleural Trasudado pH Protenas (lquido/suero) LDH (lquido/suero) LDH (UI) Glucosa (mg/dl) Hemates (mm3) Leucocitos (mm3) > 7,20 < 0,5 < 0,6 < 200 > 40 < 5.000 < 10.000 (MMN) Exudado < 7,20 > 0,5 > 0,6 > 200 < 40 > 5.000 > 10.000 (PMN)

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ANEXO 11. TUBERCULOSIS INFANTIL 1. CUNDO SOSPECHAR TUBERCULOSIS En todo nio en contacto con foco bacilfero Pacientes con sntomas generales inespecficos. Pacientes con cuadro compatible con sindrome de impregnacin bacilar (prdida de peso, sndrome febril prolongado, disminucin del apetito, sudoracin nocturna, astenia). Pacientes con cuadro respiratorio persistente sin respuesta a tratamientos previos y/o radiologa sugestiva de tuberculosis. Eritema nodoso, conjuntivitis flictenular. Hemoptisis (en adolescentes). En pacientes inmunodeprimidos o VIH. PPD +

2. CMO CONFIRMAR LA SOSPECHA DE TUBERCULOSIS De certeza: Identificacin del bacilo (dificil en pediatra) Baciloscopa: de esputo, lquido pleural, aspirado bronquial, BAL, LCR Cultivo: de todos los anteriores, lavado gstrico y orina. Anatoma patolgica (biopsia pleural u otros tejidos). Viraje tuberculnico Rx de trax patolgica cavernas, (adenomegalias, patrn de foco parenquimatoso, broncgena, atelectasias, diseminacin

De sospecha o fuerte presuncin:

hematgena o miliar). 3. CMO CURAR AL PACIENTE CON TUBERCULOSIS 1. Determinar la forma clnica: (TABLA 1) 1.a. Infectado: nio sano, PPD+, asintomtico, Rx de trax normal)

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1.b. 1.c.

Forma moderada o comn: (PPD+, asintomtico o no, Rx de trax patolgica complejo primario-) Forma grave (nio severamente enfermo, PPD (+) o (-), sndrome de impregnacin bacilar, Rx de trax patolgica: miliar, broncgena, cavitaria, fstulas o perforaciones). Asociaciones morbosas (diabetes, VIH, inmunodeficiencias).

Tabla1. Esquema de tratamiento de la TB infantil de acuerdo a la forma clnica de presentacin. FORMA 1 FASE 2 FASE TOTAL

INFECTADO (el infectado no es enfermo) Moderada PULMONAR EXTRAPULMO-NARES 2 HRZ MENINGEA ASOCIADA A SIDA/VIH 2 HRZE
H: ISONIAZIDA R:RIFAMPICINA

6H 2 HRZ 2 HRZE o S 4 HR 4 HR 7-10 HR 7-10 HR 7-10 HR

6m 6m 6m 9-12m 9-12m 12m

Graves

2 HRZE

Z: PIRAZINAMIDA E: ETAMBUTOL

2.

Implementar la modalidad de tratamiento y su seguimiento

Modalidades Tratamiento directamente observado (TDO): es el ideal Tratamiento autoadministrado

Controles Clnico: mensual Radiolgico: al inicio, a los 2 meses y al finalizar el tratamiento. 32

Corroborar negativizacin del foco de infeccin. Supervisar o controlar el correcto cumplimiento del tratamiento.

4. CMO CONTROLAR EL FOCO DE INFECCIN A. Evaluar los contactos Identificacin de cada uno de los convivientes y otros contactos. Evaluacin clnica, PPD y Rx de trax a todos los nios. Evaluacin clnica, Rx de trax a los adultos. Baciloscopa a pacientes adultos sintomticos (tos y expectoracin de 15 o ms das de evolucin). B. Controlar vacunacin BCG. Controlar carnet de vacunacin. Verificar existencia de cicatriz de BCG. Vacunar con BCG cuando corresponda. Indicar a nios no enfermos en contacto con un caso de baciloscopa (+). Isoniacida 5mg/kg, hasta 2 meses luego de la negativizacin del foco.

C. Indicar quimioprofilaxis

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Estimacin de la severidad de la exacerbacin de asma Leve Al caminar Puede recostarse Normal Normal Moderada Al hablar -llanto corto - dificultad alimentarse Prefiere sentarse Frases cortas Generalmente excitado Grave En reposo No puede alimentarse Inclinado hacia delante Palabras Excitado Generalmente > 30 x * Movimiento toracoabdominal paradojal Silencio respiratorio Bradicardia Su ausencia sugiere fatiga msculo respiratoria Confuso CRIA

Disnea

Lenguaje Conciencia Frec. respiratoria Uso msculos accesorios Sibilancias Frec. cardaca Pulso paradojal Saturacin 02 PaC02 PFE **

Aumentada* Aumentada*

No, escasos S, algunos Espiratorias <100 Esp./Insp. 100-120 x *

S, todos Disminuidas >120 x * Frecuentemente presente 20-40 mm Hg < 90 % > 45 mm Hg < 50%

Puede estar Ausente presente < 10 mm Hg 10-20 mm Hg > 95 % < 45 mm Hg 70-90% 91-95 % < 45 mm Hg 50-70%

Adaptado GINA 2002 ** en pacientes entrenados o capacitados previamente

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Anexo 12. Esquema de tratamiento sugerido en asma 1. Exacerbacin leve: Nebulizar con oxgeno y salbutamol 0,15 mg/kg/dosis (mximo: 1/2 a 1 gota 5 mg por dosis) o dos disparos de aerosol con cmara espaciadora cada 20 minutos durante una hora. Prednisona 1-2 mg/kg (mximo 60 mg.) Si estaba en tratamiento previo con corticoides, oral o inhalado o si no responde luego de la segunda nebulizacin. Con buena respuesta observar durante una hora luego de la ltima nebulizacin antes de dar de alta con tratamiento broncodilatador (agonistas 2 y eventualmente corticoides) y citar para seguimiento a las 48 horas. No debe suspender la medicacin hasta la siguiente evaluacin. Si el paciente no tuvo buena respuesta, seguir el esquema indicado para exacerbacin moderada. 2. Exacerbacin moderada: Tratamiento inicial Oxgeno humidificado para mantener Sa02 >95%. Continuar las nebulizaciones con salbutamol o dos disparos de aerosol con cmara espaciadora cada 2 a 4 horas. Corticoides: hidrocortisona 4-6 mg/kg I.V.

Con buena respuesta observar durante dos horas luego de la ltima nebulizacin antes de dar de alta con tratamiento broncodilatador y corticoideo por va oral y citar para seguimiento a las 12-24 horas. No debe suspender la medicacin hasta la siguiente evaluacin. Si el paciente no tuvo buena respuesta, seguir el esquema indicado para crisis grave 3. Exacerbacin grave: Todo paciente con exacerbacin grave debe ser internado. Oxgeno humidificado para mantener Sa02 >95%.

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Salbutamol, Nebulizar con 1 gota/kg/dosis (0,25 mg/kg/dosis), dosis mxima por nebulizacin 5 mg, hasta cada 20 minutos durante una hora, o aerosol 2 disparos con aerocmara hasta cada 20 minutos durante una hora. Al cabo de una hora, si la respuesta no es favorable, administrarlo en forma continua a 0.5 mg/kg/hora (dosis mxima 15 mg/hora ), con monitoreo.

Ipratropio: dar con el 2, Nebulizar con 0.25 mg (1 ml) en menores de 6 aos y 0.5 mg (2 ml) en mayores de 6 aos.; hasta cada 20 minutos durante una hora, o aerosol 2 disparos con aerocamara , hasta 20 minutos durante una hora (cada disparo =0.05 ml =0.02mg=20 g). mantenimiento: igual dosis c/ 6 -8 hs, durante 24 48 hs.. Corticoides: hidrocortisona 4-6 mg/kg I.V. cada 6 horas

Si la respuesta es favorable: Se dar el egreso de la internacin con las siguientes condiciones: -buena respuesta al tratamiento instituido -sin insuficiencia respiratoria hipoxmica -sin incapacidad ventilatoria obstructiva persistente -ausencia de complicaciones -mejora de los parmetros funcionales ( si fuera posible realizarlos). Y medicado con broncodilatadores, corticoides orales y medicacin preventiva. Citar en 24-48 hs. para control. Si la respuesta es mala, considerar necesidad de Unidad de Cuidados intensivos. Eventualmente considerar: o Teofilina: Bolo 5-6 mg/kg o Infusin continua 0,7 mg/kg/hora (mximo: 900 mg/da). Si el paciente est internado en Unidad de Cuidados Intensivos considerar: Sulfato de magnesio Isoproterenol E.V. ventilacin mecnica por medio de la hipoventilacin controlada.

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Ctedra de Clnica Peditrica FCM. Universidad Nacional de Crdoba

Seminario de Integracin: El nio con Enfermedades Respiratorias

Exmenes complementarios, comentarios y Evaluacin Final

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Exmenes complementarios de Toms (caso 3) CITOLOGICO: GB: 16.000 (NC:15, NS: 45, E: 2, L:38, M: 0) Hb: 10.8 g/dl , Hto: 35%. VSG: 65 m/1 hora. QUIMICA: Urea: 25 mg/dl, glucemia: 0,8g/, calcemia: 9 mg/dl. GOT: 22U, GPT: 7 U/dl, FA 256 UI. Orina: Normal. Rx de abdomen de pie: asas intestinales dilatadas de distribucin normal, no se evidencian niveles hidroareos ni signos de edema de pared. Rx de trax frente. Trax simtrico, imagen cardaca normal. Se observa velamiento homogneo en base del pulmn derecho con borramiento del ngulo costofrnico derecho. Ligero despegamiento pleural. No se visualizan adenomegalias hiliomediastinales. Resto del trax s/p. Rx trax de perfil derecho. Se identifica velamiento homogneo en lbulo inferior derecho, reforzamiento de la cisura mayor, discontinuidad en borde diafragmtico posterior. Ecografa de trax. Se observa la presencia de derrame pleural (aproximadamente 15ml) en hemitrax derecho paraneumnico? Hemocultivo. A las 72 hs informan desarrollo de strptococcus pneumoniae (neumococo) penicilino sensible en una de dos muestras de sangre.

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Exmenes complementarios de Luis (caso 4)

CITOLGICO- GB: 15.600 (NC: 16, NS 17, E: 2, L: 57, M 4) VSG: 27mm/1 h. Plaquetas: 230.000/mm. Uremia: 20 mg/dl, glucemia: 0,85mg/dl, Calcemia: 9,3 mg/dl. Orina completa: normal. Gases en sangre: ph: 7,23, PO: 85 mmHg, PCO: 45 mmHg, Bicarbonato: 26, EB: -3.

PCR +++. Croaglutininas ++. Rx trax frente: hiperinsuflacin leve (8-9 espacios intercostales) infitrado intersticial difuso bilateral con reforzamiento de la trama peribroncovascular hiliar y para hiliar. Banda de atelectasia subsegmentaria en lbulo inferior izquierdo. Senos costodiafragmticos y costofrnicos libres. No se observan adenopatas hiliomediastinales.

Rx perfil. Aumento del espacio retroesternal. PPD: lectura a las 48hs: 6 mm de ppula. Serologa: a los 12 das de evolucin presenta Inmunoglobulina M (IgM) anti Micoplasma: + 1/ 64.

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Exmenes complementarios de Andrea (caso 5)

CITOLGICO- GB: 12.600 (NC: 16, NS 17, E: 2, L: 57, M 4) VSG: 22mm/1 h. Plaquetas: 230.000/mm. Uremia: 20 mg/dl, glucemia: 0,85mg/dl, Calcemia: 9,3 mg/dl. Orina completa: normal. Gases en sangre: ph: 7,25, PO: 75 mmHg, PCO: 47 mmHg, Bicarbonato: 26, EB: -3.

Rx trax frente: hiperinsuflacin importante (10 espacios intercostales). Pulmones negros (atropamiento areo). Senos costodiafragmticos y costofrnicos libres. No se observan adenopatas hiliomediastinales.

Rx perfil. Aumento del espacio retroesternal. Rx de senos paranasales: vedamiento de ambos senos maxilares. Hipertrofia de cornetes. PPD: lectura a las 48hs: 0 mm de ppula.

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Exmenes complementarios de Romina (caso 6)

CITOLGICO- GB: 8.600 (NC: 16, NS 17, E: 2, L: 57, M 4) VSG: 127mm/1 h. Plaquetas: 230.000/mm. Uremia: 20 mg/dl, glucemia: 0,85mg/dl, Calcemia: 9,3 mg/dl. Orina completa: normal. Gases en sangre: ph: 7,23, PO: 85 mmHg, PCO: 45 mmHg, Bicarbonato: 26, EB: -3.

Rx trax frente: hiperinsuflacin leve (8-9 espacios intercostales) infitrado intersticial difuso bilateral con reforzamiento de la trama peribroncovascular hiliar y para hiliar. Banda de atelectasia subsegmentaria en lbulo inferior izquierdo. Senos costodiafragmticos y costofrnicos libres. Se observan adenopatas hiliomediastinales.

Rx perfil. Aumento del espacio retroesternal. Adenopatas hiliomediastinales. PPD: lectura a las 48hs: 0 mm de ppula. Baciliscopa de esputo: Examen directo para BAAR: negativo. A los 25 das informan desarrollo de BAAR Mycobacterium Tuberculosis (sensible a HSRE). Foco: abuelo paterno: directo y cultivo positivo para M. Tuberculosis.

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El nio con enfermedad respiratoria: Evaluacin 1) De acuerdo a las estrategias AIEPI, el signo ms sensible y especfico de neumona es: a) fiebre b) taquipnea c) quejido d) tos e) todas son correctas 2) De acuerdo a las estrategias AIEPI. El /los signo/s ms sensibles y especficos de gravedad (hipoxemia) es/son: a) fiebre b) taquipnea c) quejido d) tiraje e) c y d son correctas 3) En la neumona bacteriana de la comunidad en nios de 3 meses a 3 aos de edad, el germen mas frecuentemente involucrado es: a) Meningococo b) Haemophilus Influenza tipo b c) Streptococcus Pneumoniae (neumococo) d) Stafilococ aureus e) Neumococo resistente a la Penicilina 4) El tratamiento de eleccin en un nio con neumona de la comunidad no severa incluye: a) Medidas de sostn, antibiticos vas oral y kinesioterapia respiratoria inmediata. b) Medidas de sostn, broncodilatadores y corticoides sistmicos c) Antitrmicos inyectables, antibiticos inyectables y expectorantes va oral d) Medidas de sostn en su domicilio, antibiticos va oral, informacin sobre signos de alarma y control a las 24-48 hs. e) No se debe iniciar ningn tratamiento hasta no obtener una Rx de trax. 5) Entre las pautas de tratamiento del sndrome Bronquial Obstructivo Agudo (bronquiolitis) se incluyen: a) broncodilatadores inhalados. b) corticoides inhalados. c) antitrmicos. d) Antibiticos. e) A y c son correctas. 6) La vacunacin con BCG. Seale lo incorrecto. a) protege al individuo del bacilo tuberculoso en un 80%. b) Evita el desarrollo de formas graves de tuberculosis. c) Se debe administrar una dosis al nacer y otra al ingreso escolar. d) Puede exponerse al calor y a la luz (liofilizada) sin perder efectividad. e) A y b son correctas. 7) El tratamiento acortado y estrictamente supervisado (TAES) o DOT. Seale lo correcto. a) Se dise para pases desarrollados.

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b) Tiene ventajas solo en algunas regiones de frica. c) Consiste en un programa en donde el agente sanitario verifica que el paciente tome la medicacin. d) Fue una propuesta que no arroj resultados positivos. e) A y d son correctas. 8) La tuberculosis infantil. Seale lo correcto. a) Es extraordinariamente rara en nuestro medio. b) Su diagnstico se basa fundamentalmente en la bacteriologa (directo y cultivo). c) Una reaccin de Mantoux (PPD) de ms de 10 mm indica enfermedad tuberculosa y requiere tratamiento urgente. d) Una reaccin de Mantoux (PPD) de ms de 10mm indica infeccin tuberculosa y obliga descartar o confirmar enfermedad activa. e) Todas son correctas. 9) El manejo teraputico de un nio de 10 aos con crisis asmtica moderada-severera incluye: a) Oxgeno, broncodilatadores inhalados y corticoides sistmicos b) Oxgeno, medicacin broncodilatadora, pesquiza de los posibles disparadores de la crisis (infecciones) y verificando la adherencia al tratamiento preventivo. c) Oxigeno, medicacin pertinente, pesquiza de los posibles disparadores de la crisis y educacin al nio y su familia sobre como prevenir y manejar las crisis en el fututo. d) Todas las anteriores e) Ninguna es correcta 10) En el tratamiento del Asma, se prefiere la va inhalatoria porque: a) El frmaco llega directamente al rgano diana. b) Permite reducir la dosis con el mismo efecto. c) Es ms barato. d) Permite aumentar la dosis con el mismo efecto. e) a y b son correctas.

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Ctedra de Clnica Peditrica FCM. Universidad Nacional de Crdoba

Seminario de Integracin: El nio con Enfermedades Respiratorias BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Neumona Bacteriana Adquirida en la Comunidad (artculo de revisin) Sndrome Bronquial Obstructivo Agudo (artculo de revisin) Uso de corticoides en el Sndrome Bronquial Obstructivo agudo (artculo de revisin). Micoplasma Neumoniae en pediatra (artculo de revisin) Contenidos tericos de AIEPI sobre infecciones respiratorias (disponible en pgina web. www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar. Seccin Oferta Docente/ AIEPI y en secretara de la ctedra (en papel y en CD). Criterios de Diagnstico y tratamiento de la Tuberculosis infantil (Consenso SAP. Disponible en la pgina www.sap.org.ar /Consensos y en secretara de la ctedra). Consenso de Asma en la Infancia. Sociedad Argentina de Pediatra. Disponible en la pagina: www.sap.org.ar /Consensos, y en secretara.

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