DECLARACIN DE HISTORIAL DE PERSONAL

ANEXO B

INSTRUCCIONES.Esta es una Declaracin de Historial Personal de uso oficial nicamente, que se mantendr en Archivo Reservado. Las respuestas planteadas deben ser hechas con absoluta veracidad, para facilitar su posterior verificacin. I. DATOS PERSONALES A. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:

Bonilla Sinaluisa Jorge Luis

B. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: San Pablo de Atenas 13 de enero 1995 C. DOMICILIO: San Pablo Viejo Va a la Costa Ciudad: San Miguel Parroquia: San Pablo de Atenas Calle: Va a la costa No. D. CEDULA DE CIUDADANA No:0202509378 E. TIPO DE SANGRE: A+ ESTATURA: 170 PESO:130 CABELLO: (Color) Negro Forma: ..SEALES PARTICULARES: ALIAS:.. II. EDUCACIN:
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO INSTRUCCIN O PRIMARIA SECUNDARIA TCNICOS SUPERIOR TITULO OBTE. OTROS CURSO Escuela Fiscal Mixta Garca Moreno Instituto Tecnolgica San Pablo San Pablo de Atenas San Pablo de Atenas SI X X NO A LUGAR GRADUADO

III. REFERENCIAS PERSONALES: Seale tres (3) personas que den fe de su honorabilidad y tres (3) que certifiquen su conducta o comportamiento econmico (menos parientes Oficiales, personal de empleados civiles que trabajen en las Fuerzas Armadas) A. Honorabilidad.NOMBRES Ing. Eduardo Ramrez AOS QUE LE CONOCEN 5 DOMICILIO LUGAR DE EMPRESA Guaranda Of 05 av. candidorada TELFONO 032982689

B. Comportamiento Econmico.NOMBRES AOS QUE LE CONOCEN DOMICILIO LUGAR DE EMPRESA TELEFONO

IV. FAMILIA.APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO PADRE MADRE HERMANOS Bonilla Sinaluisa Esteban Sinaluisa Buay Mara Bonilla Sinaluisa Jos Humberto Bonilla Sinaluisa Mara Inez Bonilla Sinaluisa Luis Osvaldo Bonilla Sinaluisa Simn Isaas Bonilla Sinaluisa Sara Noem Bonilla Sinaluisa Marco Isaac Bonilla Sinaluisa Josu esteban Bonilla Sinaluisa Jonathan Andrs San San San San San San San San San San DOMICILIO Pablo Pablo Pablo Pablo Pablo Pablo Pablo Pablo Pablo Pablo Viejo Viejo Viejo Viejo Viejo Viejo Viejo Viejo Viejo Viejo SI X X X X X X X X X VIVE NO

La DGRHE se reserva el derecho de verificacin de esta informacin en caso de ser falsa se tomara las acciones legales pertinentes

V. SERVICIOS MILITARES.A. Ha prestado servicios militares anteriormente:

SI

NO X

1. Grado: .Rama: ..Arma:. Unidad y ubicacin: . Ao de Reclutamiento: Ao de Baja:.Razn de Baja 2. Ha trabajado en dependencias donde se maneja informacin clasificada, cules?........................................................................................................................................... 3. Posee armas? Tipo de armas:..Marca:..Calibre:Permiso para su tenencia y uso No:.Donde y como adquiri?...................................Finalidad de la tenencia:.. VI. EMPLEOS.A. (Enumere los empleos, as como los periodos de desempleo)
DIRECCIN Y LUGAR DEPENDENCIA NOMBRES JEFES

FECHA DESDE HASTA

MOTIVO SALIDA

B. (Descripcin breve de la responsabilidad importantes en la administracin Pblica..) VII. VIAJES, PROPIEDADES Y PARIENTES EN EL EXTERIOR.A. Viajes.PAS VISITO FINALIDAD DEL VIAJE FECHA DESDE HASTA

B. Propiedades.1. Posee propiedades en el extranjero?........................................................................................ Pas:Tipo propiedad C. Parientes en el exterior

NOMBRE PARENTESCO PAS LUGAR TRABAJA NACIONALIDAD

VIII.

CAMBIOS DE RESIDENCIA DESDE 10 AOS ATRS.-

FECHA DESDE HASTA

CALLE NUMERO

CIUDAD

PROVINCIA

IX. ORGANIZACIONES A LAS QUE PERTENECE.(Social, laboral, estudiantil, cultural y deportiva, etc.)
NOMBRE TIPO DIRECCION PUESTO O FUNCION DESDE FECHA HASTA

X. OBSERVACIONES. (Incluya en este espacio todo aquello que no pudo hacer constar por falta de lugar en cualquiera de los captulos de la presente DHP. Encaso necesario use hojas anexas. CERTIFICO: Que las declaraciones que anteceden son verdaderas, completas y correctas segn mi mejor saber y entender, las misma que han sido hechas de buena fe conociendo que cualquier declaracin falsa, constantes de este formulario a sabiendas o con premeditacin, ser sancionado. LUGAR Y FECHA. Ambato 08 de Febrero del 2013 EL DECLARANTE C.I 0202509378

DECLARACIN DE LEALTAD
La DGRHE se reserva el derecho de verificacin de esta informacin en caso de ser falsa se tomara las acciones legales pertinentes

Yo, Bonilla Sinaluisa Jorge Luis me comprometo formalmente a mantener el ms absoluto secreto acerca de todos los conocimientos y funciones que me hayan encomendado, est desempeando sino tambin, cuando haya cesado en mis funciones. Comprendo que al proporcionar datos de informacin a las Agencias de Inteligencia de otros pases o personas extremistas interesadas en conocer la organizacin, funciones, planes, etc. de las Fuerzas Armadas, estoy atentando contra la Seguridad del Estado y de la Institucin; razn por la cual, acepto incondicionalmente las sanciones que para el efecto prescribe las leyes, reglamentos y el Cdigo Penal Militar vigente. En tal virtud YO JURO poniendo como testigo a DIOS y a mi PATRIA, que no estoy comprometido en acciones subversivas, ni de espionaje, que comprometan la Seguridad del Estado, su Constitucin y las Fuerzas Armadas. Lugar y Fecha. Ambato 08 de Febrero del 2013 EL DECLARANTE ----------------------------------------Ced. De Ciudadana No. 0202509378 IX.SECCIN USADA POR LA AUTORIDAD QUE REQUIERA LA DHP. RAZN DE LA D.H.P. Y PUESTO QUE OCUPARA:..AGENCIA QUE REALIZA LA I.S.P. Y RESULTADOS:..AUTORIZACIN DE SEGURIDAD: . CROQUIS EL OFICIAL DE SEGURIDAD ----------------------------------------------y vaya a desempear como miembro de las Fuerzas Armadas, no solo durante el tiempo que preste mis servicios,