Jurnalulde Chirurgie 312

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr.
Jurnalul de chirurgie este o revist electronic, cu acces liber (Open Access), se adreseaz tuturor specialitilor chirurgicale i are drept obiective asigurarea unui mijloc de informare eficient i ncurajarea tinerilor medici i cercettori n a-i publica rezultatele activitii clinice i de cercetare. Revistele electronice cu acces liber reprezint platformele ideale pentru publicarea rezultatelor cercetrilor ntruct articolele intr imediat ntr-un larg circuit tiinific. Astfel, publicarea n Jurnalul de chirurgie asigur apariia rapid a articolelor n format *.pdf i indexarea acestora i a rezumatului n IndexCopernicus, DOAJ i EBSCO Academic. Jurnalul de chirurgie public urmtoarele tipuri de articole: editoriale, articole de sintez (review), articole originale, cazuri clinice, articole de tehnic i anatomie chirurgical, articole multimedia i de istorie a chirurgiei. Toate articolele sunt supuse unui proces de peerreview. Membrii colectivului de redacie asigur buna desfurare a procesului de recenzare, iar autorii trebuie s respecte cerinele International Committee of Medical Journals Editors (http://www.icmje.org). ncepnd cu 2012, Jurnalul de chirurgie apare ntr-un nou format, este patronat de Academia de tiine Medicale i, alturi de revista Chirurgia i este agreat oficial de Societatea Romn de Chirurgie.
REDACIE Fondator & Editor ef Eugen Trcoveanu Fondator & Redactor ef Radu Moldovanu Secretar general de redacie Alin Vasilescu Redactori Dan Andronic Irina Cruntu Gabriel Dimofte Cristian Lupacu Drago Pieptu Nuu Vlad Comitet editorial naional Monica Acalovschi (Cluj-Napoca) Nicolae Angelescu (Bucureti) Gabriel Aprodu (Iai) Mircea Beuran (Bucureti) Eugen Brtucu (Bucureti) Cristina Cijevschi Prelipcean (Iai) Ioan Coman (Cluj-Napoca) Nicolae M. Constantinescu (Bucureti) Silviu Constantinoiu (Bucureti) Ctlin Copescu (Bucureti) Constantin Copotoiu (Tg. Mure) Nicolae Dnil (Iai) Corneliu Dragomirescu (Bucureti) tefan Georgescu (Iai) Ioan Georgescu (Craiova) Cornel Iancu (Cluj-Napoca) Fulger Lazr (Timioara) Rducu Neme (Craiova) Alexandru Nicodin (Timioara) Ion Poeat (Iai) Florian Popa (Bucureti) Irinel Popescu (Bucureti) Paul Srbu (Iai) Vasile Srbu (Constana) Romeo Scerbina (Chiinu) Viorel Scripcariu (Iai) Valeriu urlin (Craiova) Liviu Vlad (Cluj Napoca) Victor Tomulescu (Bucureti) Comitet editorial internaional Alexander Beck (Ulm, Germania) Giancarlo Biliotti (Florena, Italia) Hendrick Van Damme (Lige, Belgia) Gheorghe Ghidirim (Chiinu, Rep. Moldova) Christian Gouillat (Lyon, Frana) Robrecht Van Hee (Antwerpen, Belgia) Vladimir Hotineanu (Chiinu, Rep. Moldova) Lothar Kinzl (Ulm, Germania) Liviu Lefter (Hobart, Australia) Adrian Loboniu (San Francisco, S.U.A.) Jan Lerut (Louvain, Belgia) Christian Letoublon (Grenoble, Frana) Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia) John C. Lotz (Stafford, Marea Britanie) Francoise Mornex (Lyon, Frana) Richard M. Satava (Washington, S.U.A.) Gianfranco Silecchia (Roma, Italia) Jose Schiappa (Lisabona, Portugalia) Adrian Stoica (Pasadena, S.U.A.) Paul Alan Wetter (Miami, S.U.A.) Corector Oana Epure (Iai) Webmaster Andrei Stipiuc (Iai)
Adresa de coresponden Prof. Dr. Eugen TRCOVEANU Redacia Jurnalul de Chirurgie Departamentul de chirurgie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai Spitalul Sf. Spiridon Iai Bd. Independentei nr. 1 700111, Iai, Romania Tel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72 E-mail: redactie.jurnaluldechirurgie@gmail.com
ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor.

Republicarea sau reproducerea parial sau n ntregime a articolelor prin orice form de editare cunoscut, fr permisiunea prealabil a redaciei Jurnalului de chirurgie, este interzis. Corespondena cu privire la drepturile de a utiliza parial sau integral articolele publicate n Jurnalul de chirurgie va fi adresat redaciei: redactie.jurnaluldechirurgie@gmail.com Copyright Jurnalul de chirurgie, Iai, 2005-2012
Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3
ii
STANDARD DE REDACTARE Iniializare pagin: Format A4, margini de 2,54 cm (1 inch). Pagina de titlu: Titlul: Times New Roman, 14, aldin (bold), centrat, la un rnd; trebuie s fie ct mai scurt i elocvent pentru coninutul articolului; Autorii: Times New Roman, 12, normal, centrat, la un rnd; vor fi notate: prenumele i numele de familie, gradul profesional. Trebuie precizate datele de contact ale primului autor sau ale autorului desemnat ca autor corespondent: adresa de coresponden, telefon/fax i o adres de e-mail funcional. Apartenena autorilor: Numele instituiei trebuie precizat n conformitate cu reglementrile instituionale. Titlul prescurtat: titlu de 3-5 cuvinte, ct mai elocvent pentru articol. Pagina rezumatului: Rezumat n englez: minim 200 cuvinte; Times New Roman, 10, la un rnd, fr aliniate i precedat de titlul articolului scris n englez, cu majuscule, urmat de cuvntul abstract (n parantez, italic). Rezumatul trebuie s fie structurat pe capitole: BACKGROUND, AIM, METHODS, RESULTS, CONCLUSIONS. Cuvintele cheie (KEY WORDS) vor fi menionate la sfritul rezumatului cu majuscule; de preferat acestea trebuie alese din baza de date MESH (MEdical Subject Headings): www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. Textul propriu-zis al lucrrii: Textul: Times New Roman, 12, la un rnd, structurat pe capitole: INTRODUCERE, MATERIAL SI METODA, DISCUTII, CONCLUZII. Bibliografia: numerotat n ordinea apariiei n text; Times New Roman, 10, la un rnd, redactat dup cerinele internaionale (http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). Referina bibliografic trebuie s includ TOI autorii dac sunt 6 sau mai puini. Peste 7 autori vor fi notai doar primii 3 urmai de et al. Numele revistei va fi notat n conformitate cu prescurtrile PubMed, sau n ntregime cnd acestea nu sunt disponibile; redactarea acestuia se va face cu italice.
Formate acceptate: Articole: 1. Takaori K, Raut V, Uemoto S. Clinical significance of liver ischaemia after pancreatic resection. Br J Surg. 2011; 99(4): 597-598. 2. Iancu D, Barto A, Mocanu L et al. Rolul stentrii preoperatorii n chirurgia cancerului de pancreas. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2011; 7(2): 188-192. 3. Diaconescu S, Barbu O, Vascu B, Moscalu C, Aprodu G, Gavrilescu S. [Hepatic and pulmonary hydatic cyst in a child]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2011; 7(2): 274-278. Cri: 1. Whitehead WE, Schuster MM. Gastrointestinal Disorders. Behavioral and Physiological Basis for Treatment. Orlando: Academic Press; 1985. p. 213-220. 2. Moldovanu R, Filip V, Vlad N. Elemente de anatomie chirurgical. Ghid pentru examenul de specialitate. Iai : Editura Tehnopress ; 2010. P. 178-179. Capitole n cri i tratate : 1. Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. 2. Jecu A. Patologia chirurgical a apendicelui. In : Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgical vol. II. Bucureti : Editura Medical ; 2003. P. 1595-1614. Materiale electronice : 1. Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA et al. Skandalakis' Surgical Anatomy. New York: McGraw Hill; 2004. DVD. 2. Kelly JC. Salivary Bacteria Might Reveal Pancreatic Cancer. Medscape Medical News. 2011; [available from http://www.medscape.com/viewarticle/751552]
Tabelele vor fi inserate pe o pagin separat i nu vor depi o pagin; titlul tabelului va fi numerotat cu cifre romane: Times New Roman, 10, aldin, la un rnd, deasupra tabelului. Formatul tabelului trebuie s fie cel academic. Nu sunt acceptate tabelele salvate sub form de imagini. Figurile vor fi tiprite pe o pagin separat i trimise n format *.jpg sau *.tiff. Nu sunt acceptate imaginile n format *gif sau *png. Legenda figurilor va fi notat pe o pagin separat cu Times New Roman, 12, aldin, la un rnd i vor fi numerotate cu cifre arabe. Articolele multimedia: Filmele i prezentrile Power Point vor fi nsoite de un rezumat consistent n englez (de 300-500 cuvinte); filmele vor fi n format *wmv, *.avi sau *.mpeg. Nu sunt acceptate filmele n format quick time. Fiierele Microsoft Power Point (cu extensia .ppt) vor avea o dimensiune < 5Mb cu un numr de slide-uri <50. Conflict de interese i acknowledgements Pe o pagin separat vor fi menionate eventualele conflicte de interese i acknowledgements. Articolele vor fi adresate redaciei n forma electronic (e-mail, CD, DVD) salvate n MS Word 1997-2003 (*.doc) i eventual printate. Nu se accept articolele n format *pdf. Articolele nu vor depi: lucrri originale - 15 pagini; referate generale - 15 pagini; cazuri clinice i note de tehnic - 8 pagini; recenzii si nouti - 2 pagini; comentarii/scrisori ctre redacie - 1 pagin maxim 10 titluri bibliografice; articole multimedia: Power Point 50 Mb i 50 slide-uri; fiiere video de maxim 5GB.
iii
Jurnalul de chirurgie (Iai) iulie-septembrie 2012; vol. 8; nr. 3 CUPRINS EDITORIAL DESPRE PATOLOGIA IATROGEN t. Georgescu, D. Vintil Jurnalul de chirurgie (Iai) 2012; 8(3): 217-219 ARTICOLE DE SINTEZ FAMILIAL NONMEDULLARY THYROID CANCER Jurnalul de chirurgie (Iai) 2012; 8(3): 221-226. SCORURI DE STRATIFICARE A RISCULUI N CHIRURGIA CARDIAC Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 227-236. ARTICOLE ORIGINALE TRIPLUL ABORD IN CHIRURGIA CANCERULUI ESOFAGIAN Jurnalul de chirurgie (Iai) 2012; 8(3): 237-244. OBSERVAII PRIVIND ASOCIEREA DINTRE LITIAZA BILIAR I/SAU COLECISTECTOMIE I CANCERUL COLORECTAL , I. imon, Anca Mihailov, Emilia Ptru, C. Vlcu, M. Cazacu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 245-254. CHIRURGIA LAPAROSCOPIC VERSUS CHIRURGIA DESCHIS CU PROTOCOL FAST-TRACK IN CANCERUL DE COLON - STUDIU COMPARATIV Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 255-263. SIMPATECTOMIA LOMBAR RETROPERITONEOSCOPIC ARTERIOPATIILE PERIFERICE NEREVASCULARIZABILE Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 265-270. EVOLUIA LEZIUNILOR DISPLAZICE ALE COLULUI UTERIN N URMA TRATAMENTULUI EXCIZIONAL CONSERVATOR Alina MelinteJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 271-275. IMPACTUL CARDIACE HIPERTENSIUNII PULMONARE ASUPRA INTERVENIILOR Corciov, G. Tinic CHIRURGICALE OPIUNE TERAPEUTIC N
Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 277-286. SHORT COMMUNICATION
DAY CARE UNIT SERVICES OF A TERTIARY CARE HOSPITAL Z.J. Gazzaz, K.O. Dhafar, A.A. Abdulkareem, M.U. Farooq Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 287-290.
iv
CAZURI CLINICE MORGAGNI CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA IN A 7-MONTHS-OLD BOY. A CASE REPORT R. Blnescu, A. Ulici, Daniela Mlureanu, I. Stoica Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 291-295. ANATOMIE I TEHNIC CHIRURGICAL MODEL DE RECONSTRUCIE TENSION FREE A PERETELUI ABDOMINAL N DEFECTE PARIETALE GIGANTE PRIN MONITORIZAREA INTRAOPERATORIE A PRESIUNII INTRAABDOMINALE M. Murean, T. Bara, S. Bancu, Simona Murean, Veronica Alina Frca, Torok Arpad, Daniela Sala, Klara Brinzaniuc Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 297-302. ARTICOLE MULTIMEDIA LAPAROSCOPIC RESECTION OF A MESENTERIC CYSTIC LYMPHANGIOMA R. Moldovanu, G. Pavy Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 303 ARC PESTE TIMP COMENTARIU LA ARTICOLUL GANGRENA POST-OPERATORIE PROGRESIV A PIELII (Mircea M. Constantinescu i Al.Vasiliu - Revista de Chirurgie 1940; 11-12/43: 747-762) N.M. Constantinescu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 305-312. RECENZII I NOUTI ANATOMIE CHIRURGICAL I OPERATORIE vol. III - N.M. Constantinescu (sub redacia) E. Trcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 313-314. SERVICIILE CHIRURGICALE DE URGEN DIN BUCURETI - M. Beuran, B. Duescu E. Trcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 315-316. OCUL - TEHNICI AVANSATE DE RESUSCITARE G. Ciobanu R. cerbina, G. Ghidirim Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 317-319. 20TH INTERNATIONAL CONGRESS OF THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR ENDOSCOPIC SURGERY (EAES) Bruxelles, 20-23 iunie E. Trcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 321-322. O PERSONALITATE DE EXCEPIE N CERCETAREA CARDIOVASCULAR - General (r) Prof. Dr. Vasile Cndea G. Tinic Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 323-324. TIINIFIC I CHIRURGIA
v
Jurnalul de chirurgie [Journal of Surgery] (Iai) July-September 2012; vol. 8; no. 3
TABLE OF CONTENT
EDITORIAL REMARKS ABOUT IATROGENIC PATHOLOGY t. Georgescu, D. Vintil Jurnalul de chirurgie (Iai) 2012; 8(3): 217-219 REVIEWS FAMILIAL NONMEDULLARY THYROID CANCER Jurnalul de chirurgie (Iai) 2012; 8(3): 221-226. RISK STRATIFICATION SYSTEMS IN CARDIAC SURGERY Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 227-236. ORIGINAL PAPERS TRIPLE APPROACH IN ESOPHAGEAL CANCER SURGERY Jurnalul de chirurgie (Iai) 2012; 8(3): 237-244. REMARKS REGARDING THE RELATIONSHIP BETWEEN BILIARY LITHIASIS CHOLECYSTECTOMY AND COLORECTAL CANCER O. Fabian, , I. imon, Anca Mihailov, Emilia Ptru, C. Vlcu, M. Cazacu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 245-254. AND/OR
LAPAROSCOPIC VERSUS OPEN FAST-TRACK SURGERY IN COLON CANCER - A COMPARATIVE STUDY Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 255-263. RETROPERITONEOSCOPIC LUMBAR SYMPATHECTOMY THERAPEUTIC OPTIONS IN LOWER LIMB PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE WHICH NOT ALLOWED REVASCULARIZATION PROCEDURES Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 265-270. DYSPLASTIC LESIONS OF THE CERVIX EVOLUTION AFTER CONSERVATIVE EXCISION Alina MelinteJurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 271-275. IMPACT OF PULMONARY HYPERTENSION ON CARDIAC SURGERY Flavia Ct Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 277-286. SHORT COMMUNICATION DAY CARE UNIT SERVICES OF A TERTIARY CARE HOSPITAL Z.J. Gazzaz, K.O. Dhafar, A.A. Abdulkareem, M.U. Farooq Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 287-290.
vi
CASE REPORTS MORGAGNI CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA IN A 7-MONTHS-OLD BOY. A CASE REPORT R. Blnescu, A. Ulici, Daniela Mlureanu, I. Stoica Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 291-295. ANATOMY AND SURGICAL TECHNIQUE TENSION FREE REPAIR MODEL FOR SEVERE ABDOMINAL WALL INTRAOPERATIVE MONITORING OF THE INTRAABDOMINAL PRESSURE M. Murean, T. Bara, S. Bancu, Simona Murean, Veronica Alina Frca, Torok Arpad, Daniela Sala, Klara Brinzaniuc Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 297-302. MULTIMEDIA ARTICLES LAPAROSCOPIC RESECTION OF A MESENTERIC CYSTIC LYMPHANGIOMA R. Moldovanu, G. Pavy Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 303 ARCH BEYOND TIME COMMENTS ABOUT THE PAPER CUTANEOUS PROGRESSIVE POSTOPERATIVE GANGRENE (Mircea M. Constantinescu, Al.Vasiliu - Revista de Chirurgie 1940; 11-12/43: 747-762) N.M. Constantinescu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 305-312. NEWS AND BOOK REVIEWS SURGICAL AND OPERTAIVE ANATOMY vol. III - N.M. Constantinescu (editor) E. Trcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 313-314. EMERGENCIES SURGICAL SERVICES FROM BUCAREST - M. Beuran, B. Duescu E. Trcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 315-316. THE SHOCK AVANSED TECHNIQUES OF RESUSCITATION G. Ciobanu R. cerbina, G. Ghidirim Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 317-319. 20TH INTERNATIONAL CONGRESS OF THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR ENDOSCOPIC SURGERY (EAES) Bruxelles, 20-23 iunie E. Trcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 321-322. ABOUT PROF. DR. VASILE CNDEA G. Tinic Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 323-324. DEFECTS USING
EDITORIAL
217
DESPRE PATOLOGIA IATROGEN

t.O. Georgescu, D. Vintil
Departamentul de chirurgie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
SHORT TITLE: Patologie iatrogen Iatrogenic pathology HOW TO CITE: Georgescu SO, Vintil D. [Remarkes about iatrogenic pathology]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 217-219.
Nu exist act medical, indiferent de scopul lui (preventiv, diagnostic, terapeutic sau recuperator), cruia s nu i se descrie incidente, accidente, complicaii i consecine. Chiar i n cazurile cu rezolvri favorabile (vindecare sau ameliorare) pot aprea elemente de patologie. n aceste condiii se impune identificarea unei patologii specifice, patologia iatrogen. Patologia iatrogen este definit ca orice efect negativ indus de actul medical inclusiv prin omisiune sau raport beneficiu/risc inacceptabil. De subliniat c orice nou metod medical nate o nou patologie. Toate acestea nu sunt nouti, ele existnd de cnd a aprut medicina, dar astzi cnd calitatea actului medical i responsabilitatea medicului au cptat noi dimensiuni, plecnd i completnd Jurmntul lui Hippocrat, precizarea patologiei iatrogene este obligatorie. Mai mult dect att, dac pn acum patologia iatrogen a fost ignorat sau ocultat datorit implicaiilor medico-legale, astzi ea trebuie ct mai exact definit i evaluat tocmai pentru a apra personalul medical. Consultnd literatura de specialitate am ntlnit cteva definiii ale iatrogeniei i ne-am oprit asupra celei a Prof. Dr. Gabriel Ungureanu din 2006: toate efectele nedorite ale actului medical profilactic, diagnostic, terapeutic sau recuperator, inclusiv prin
Adresa de coresponden: Prof. Dr. tefan Octavian Georgescu Clinica a II-a Chirurgie, Spitalul Sf. Spiridon, Iai Bd. Independenei nr.1, 700111, Iai, Romnia Tel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72 e-mail: georgescu_st@yahoo.com
omisiune sau raport beneficiu/risc inacceptabil [1]. Conform definiiei remarcm vastitatea i diversitatea problematicii iatrogeniei. Toate efectele negative ale sistemului sanitar asupra bolnavului sunt de cuprins n acest domeniu. De aici se nasc o serie de ntrebri care i ateapt rspunsul: sanitar este singurul 1. Sistemul vinovat, iar bolnavul nu are nicio responsabilitate? Dac plecm de la relaia pacientsistem sanitar, definiia pare corect i acoperitoare, cu condiia s precizm c i bolnavul poate s fie propriul su duman: - bolnavul care nu apeleaz la medic dect ntr-o faz evolutiv avansat a bolii, nu face altceva dect s-i prelungeasc suferina i s i reduc ansele de vindecare a bolii; - bolnavul care i aplic singur o medicaie nerecomandat de medic are toate ansele s nu ajung la rezultatul scontat i, mai mult, i suplimenteaz riscurile: att a agravrii bolii ct i a efectelor secundare ale automedicaiei; - bolnavul care nu respect indicaiile medicale, schimb medicaia sau o ntrerupe, nu face dect s i compromit rezultatele actului medical; - bolnavul poate apela la autoliz i deci la compromiterea demersului medical; - bolnavul poate fi un consumator cronic de alcool, tutun, droguri sau
218
Georgescu S.O. et al. sistemului sanitar, n general, i a fiecrei uniti sanitare, n particular, n geneza iatrogeniei. De altfel, pentru aprecierea calitii actului medical, a fost introdus relativ recent noiunea de volum referitoare la numrul de pacieni tratai dintr-un anumit tip de patologie, constatndu-se c centrele medicale cu volum important au rezultate net superioare [3,4]. Determinarea ns a valorilor prag pentru volumul pacienilor tratai rmne ns o problem delicat [4]. n unele ri, valorile prag au fost stabilite arbitrar; astfel, n Frana pragurile minime de la care o unitate sanitar este autorizat s trateze diferite neoplazii sunt: 30 pacieni/an pentru cancerele digestive, urologice i toracice, 20 pacieni/an pentru cancerele ginecologice i ORL, 80 pacieni/an pentru chimioterapie, 600 pacieni/an pentru radioterapia extern [5]. 3. Care este contribuia medicului n iatrogenie? n etiologia iatrogeniei, medicul i personalul medical au o implicare major, pentru c, n orice moment i oriunde n sistem, poate aprea eroare uman, att prin aciune, ct i prin omisiune [1]. Nimic din ceea ce face omul nu este perfect, indiferent de pregtirea, strdania i eforturile lui. i medicul este om, i el greete, dar trebuie subliniat c nu i se pot imputa toate eecurile. Medicul este pus n faa diverselor cazuri medicale, unele cu rezolvare favorabil (vindecare sau ameliorare), altele cu rezultat nefavorabil (agravare sau deces). Medicului nu i se pot atribui numai succesele sau numai eecurile, responsabilitatea lui rezid numai din alegerea optim a soluiilor terapeutice pentru fiecare caz n parte, i nu de rezultat [1]. Trebuie subliniat agresiunea asupra medicului exercitat de orice caz de malpraxis. De aici nevoia major de a gsi soluiile adecvate pentru a proteja medicul / personalul medical i de a menine relaia medic-pacient n limitele fireti.
medicamente cu repercusiuni negative asupra strii lui de sntate. - La aceste aspecte se mai pot aduga i altele referitoare la pacient i anume, nivelul lui de trai, veniturile sale, nivelul de educaie i de cultur personale care pot influena favorabil sau nefavorabil demersul medical. Toate aceste situaii NU sunt incluse n iatrogenie. Deci nu sistemul sanitar este vinovat de aceste efecte negative, ci bolnavul. 2. Dac sistemul sanitar este cauzator de iatrogenie, numai personalul medical este vinovat? Rspunsul este categoric NU, deoarece: - ntr-un firesc, nejustificat de realitate, politicile sanitare (strategia sanitar) nu pot fi dect optimiste; - structura sistemului sanitar, chiar dac nu cea mai corect, este continuu perfectibil; - organizarea i dotarea fiecrei uniti medicale se mbuntete continuu; - acoperirea cu personal medical este un deziderat constant; - pregtirea profesional a personalului medical este o constant preocupare; - aprovizionarea cu materiale sanitare i medicamente este permanent discutat i discontinuu realizat. Acestea fiind spuse, s-ar prea c toat vina iatrogeniei apas pe umerii personalului medical. Oare aa s fie? n realitate personalul medical lucreaz ntr-un sistem cu o structur i o funcionalitate destul de precare, unitile sanitare sufer major de aceleai cusururi i au o aprovizionare aproximativ i o acoperire insuficient cu personal medical. Deci, indiferent ct de bun este personalul, el lucreaz n condiii improprii, cel mai frecvent, este suprasolicitat sindromul burn-out fiind un exemplu n acest sens [2]. Este evident c fr a nega implicarea personalului medical n cauzalitatea iatrogeniei, trebuie s subliniem implicarea
Patologie iatrogen 4. Care este ponderea iatrogeniei n morbiditate i mortalitate? Nu este cunoscut impactul real al iatrogeniei asupra mortalitii i morbiditii. Chiar i n cele mai performante sisteme de sntate din lume este greu de apreciat cu exactitate incidena iatrogeniei [3]. Exist o sub-raportare a acestor cazuri datorit posibilelor implicaii medico-legale; de asemenea, unitile sanitare nu le raporteaz de teama att a evalurilor nefavorabile ct i a implicaiilor medico-legale. Sistemele naionale de sntate, dei contiente de implicaiile patologiei iatrogene, tind s nui prezinte limitele sau eecurile considernd eroarea medical ca principal etiologie a iatrogeniei i nu sistemul propriu-zis [6]. n 2000, Barbara Starfield, poziiona patologia iatrogen drept a treia cauz de deces n S.U.A., dup bolile cardio-vasculare i neoplazii, imputndu-i-se aproximativ 225.000 de decese pe an [7]; astfel, dei trim n plin perioada de epidemie traumatic la 187 decese prin accidente de circulaie corespund 208 decese prin iatrogenie [7]. 5. Ce este de fcut? Teoretic identificarea cazurilor de iatrogenie i analiza lor ar conduce la corectarea i evitarea lor. Este ns evident c, datorit multiplilor factori implicai n etiopatogenia iatrogeniei, aceasta nu va disprea. Este absolut necesar ca medicul / personalul medical s fie contientizat obligatoriu de importana iatrogeniei, dar trebuie gsit un sistem prin care medicul s fie exonerat de teroarea malpraxisului. Aceste soluii au fost implementate n diferite ri, astfel nct responsabilitatea medico-legal s fie mprit ntre toate elementele sistemului medical; astfel, n Frana exist strict legiferat modul n care se rezolv diferitele probleme medico-legale, codul de sntate public (code de la sant publique article L. 1142), litigiile fiind supuse unei comisii de mediere [8]. n plus, infeciile nozocomiale sunt considerate
219
responsabilitatea direct a spitalului / centrului medical [8]. Este evident c o astfel de soluie legislativ este benefic pentru exercitarea actului medical, iar relaia medic-pacient nu este alterat de apariia iatrogeniei cu toate implicaiile medico-legale, care pot s-l fac pe bolnav victim i pe medic agresor.
BIBLIOGRAFIE 1. Ungureanu G, Stoica O. Patologia iatrogendificultile abordrii: delimitarea domeniului i evaluarea dimensiunii problemei. Rev Rom de Bioetic. 2006; 4(3): 39-44. 2. Le Gall JR, Azoulay E, Embriaco N, Poncet MC, Pochard F. [Burn out syndrome among critical care workers]. Bull Acad Natl Med. 2011; 195(2): 389-397. 3. Finks JF, Osborne NH, Birkmeyer JD. Trends in hospital volume and operative mortality for high-risk surgery. N Engl J Med. 2011; 364(22): 2128-2137. 4. Dimick JB, Staiger DO, Osborne NH, Nicholas LH, Birkmeyer JD. Composite measures for rating hospital quality with major surgery. Health Serv Res. 2012; 47(5): 18611879. 5. Arrt du 29 mars 2007 fixant les seuils dactivit minimale annuelle applicables lactivit de soins de traitement du cancer. 30 mars 2007; Journal Officiel de la Rpublique Franaise. n76; p. 5963; texte 68. 6. Millar J. System performance is the real problem. Healthc Pap. 2001; 2(1): 79-84. 7. Starfield B. Medical errors-the third leading cause of death in the United States, JAMA. 2000; 284: 4. 8. Code de la sant publique. Titre IV : Rparation des consquences des risques sanitaires. http://www.legifrance.gouv.fr/
220
Georgescu S.O. et al.
REVIEW
221
FAMILIAL NONMEDULLARY THYROID CANCER

Voichia Mogo, Simona Mogo
Department of Endocrinology, University of Medicine and Pharmacy Gr.T.Popa Iai FAMILIAL NONMEDULLARY THYROID CANCER (Abstract): Follicular cell-derived thyroid cancer which represents 90-95% of all thyroid malignancies may occur in at least 5% of cases as familial disease. Familial nonmedullary thyroid cancer (FNMTC) is defined as the existence of two or more first degree relatives affected within a family. FNMTC may occur in two situations: pure FNMTC in which FNMTC is the predominant neoplasm although other cancers may occur with increased frequency (non syndromic NMTC) and syndromic NMTC in which other cancers or association of tumors are the most predominant feature and thyroid cancer is associated with known frequency. Most patients with syndromic NMTCs are asymptomatic, but genetic screening for the syndrome allows an early diagnosis and adequate surgery. Syndromic and non-syndromic FNMTC may represent 5-15% from all follicular cell-derived thyroid carcinomas. Four susceptibility loci for pure FNMTC have been described: TCO familial thyroid carcinoma with oxyphilia on chromosome 19p13.2, FPTC/PRN familial papillary thyroid carcinoma with papillary renal neoplasia (carcinoma) on chromosome 1q13.2-1q22, NMTC1 non medullary thyroid carcinoma type 1 on chromosome 2q21, NMG1 multinodular goiter with papillary thyroid carcinoma on chromosome 14q32. Inheritance is autosomal dominant, but the candidate genes are unknown. Most authors agree that pure FNMTC have a more aggressive behavior: multifocality, bilaterality, association with other thyroid disease (nodules and thyroiditis), trend to spread locally and in lymph nodes, higher recurrence rate, lower disease-free survival. Syndromic FNMTCs occur in the following syndromes in which FNMTC occurs with a known frequency: Familial Adenomatous Polyposis and Gardners syndrome (associated FNMTC - 5%), PTEN-hamartoma tumor syndrome (PTEN/PHTS - associated FNMTC - 10%), Carneys complex (associated FNMTC - 10-25%), Werners syndrome (associated FNMTC - up to 18%). Knowing the aggressiveness of FNMTCs, affected individuals must be prospectively researched by screening, aggressively treated and closely monitored. Their relatives must be also monitored for early diagnosis known the phenomenon of genetic anticipation. KEY WORDS: FAMILIAL NONMEDULLARY THYROID CANCER; FNMTC; FAMILIAL ADENOMATOUS POLYPOSIS; PTEN-HAMARTOMA TUMOR SYNDROME; CARNEYS COMPLEX; WERNERS SYNDROME.
SHORT TITLE: Familial nonmedullary thyroid cancer HOW TO CITE: Mogo V, Mogo S. Familial nonmedullary thyroid cancer. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 221226.
INTRODUCTION Follicular cell-derived thyroid cancer represents 90-95% of all thyroid malignancies and at least 5% are familial diseases [1-3]. Among thyroid cancer papillary form the most frequent type. After introduction of thyroid ultrasound in the routine examination thyroid cancer became the cancer with the highest increase in prevalence in the last years [1].
Received date: 03.06.2012 Accepted date: 19.07.2012
Although most of thyroid cancers occur as sporadic forms, familial nonmedullary thyroid cancers (FNMTC) have been described by Stoffer (1986), Loh (1997) quoted by Capezonne (2008), and seem to be more common than previously thought [4]. The first definition of follicular cellderived thyroid carcinoma was that of occurrence of in more than one member of a
Correspondence to: Voichia Mogo, MD, PhD, Professor of Endocrinology Department of Endocrinology, Gr.T. Popa University of Medicine and Pharmacy Iai, St. Spiridon Hospital. Bd. Independenei nr. 1,700111, Iai, Romania e-mail: vmogos@yahoo.com
222
Mogo V. et al. individual is 3-9 folds higher than in individuals with no affected relative and the frequency of familial papillary thyroid cancer is the highest of all cancer types [4]. The frequency of FNMTC is reported in the literature as follows: Syndromic and non-syndromic FNMTC may represent 5-15% of all follicular cell-derived thyroid carcinomas. Non-syndromic FNMTC represents 10.5% of these carcinomas [5]. Five percents of thyroid cancers have an evidence of familial association [1,2,9,10] and 5% of NMTC could be diagnosed on the basis of familial predisposition [11]. FNMTCs represent 8.8% of all thyroid cancers and 9.4% of patients with only papillary thyroid cancers [12]. GENETICS OF FNMTC Pure (non-syndromic) FNMTC Population-based studies suggest that pure FNMTC is a true hereditary syndrome [13] which has an autosomal dominant inheritance with reduced penetrance or agerelated partial penetrance [14]. Four susceptibility loci for non-syndromic NMTC have been described in different families but real genetic defects are still not demonstrated [1,3-5,10,15,16]: TCO familial thyroid carcinoma with oxyphilia on chromosome 19p13.2. Inheritance is autosomal dominant but candidate gene is not known. FPTC/PRN familial papillary thyroid carcinoma with papillary renal neoplasia (carcinoma) on chromosome 1q13.2-1q22. Type of inheritance is autosomal dominant, candidate gene is unknown. Papillary renal neoplasia has a close histology with that of papillary thyroid carcinoma [9]. Other neoplasm may be associated with FPTC/PRN [5]. NMTC1 non medullary thyroid carcinoma type 1 on chromosome 2q21. Inheritance and candidate gene is not known. NMG1 multinodular goiter with papillary thyroid carcinoma on chromosome 14q32. Inheritance is autosomal dominant, but the candidate gene is unknown.
family but was criticized because the presence of only 2 affected individual could be a simply fortituos association. Now FNMTC is defined as the existence of two or more first degree relatives affected within a family [cited by 4] or as follicular cell-derived cancers in three or more first degree relatives in a family [5,6]. After Capezzone (2009) only seven families with three or more affected members may be considered for clinical and genetic screening for non-syndromic FNMTC [7]. FNMTC may occur in two situations: pure FNMTC in which FNMTC is the predominant neoplasm although other cancers may occur with increased frequency (non syndromic NMTC) and syndromic NMTC in which other cancers or association of tumors are the most predominant feature and thyroid cancer is associated with known frequency [2,5,7,8]. Most patients with syndromic NMTCs are asymptomatic, but genetic screening for the syndrome allows an early diagnosis and adequate surgery [5]. Classification of FNMTC (after Nose and Capezzone) [3,5.7]: A) Non-syndromic: familial tumor syndromes with preponderance of NMTC 1) Familial papillary thyroid carcinoma with or without oxyphilia- FPTC 2) FPTC associated with renal papillary neoplasia 3) Familial NMTC type 1 4) FPTC with multinodular goiter B) Syndromic: familial tumor syndromes with preponderance of non-thyroidal tumors and in which NMTC occurs with a known frequency: 1) Familial adenomatous polyposis (FAP) and Gardners syndrome (a FAP variant) 2) PTEN-hamartoma tumor syndrome (Cowdens syndrome) 3) Carneys complex 4) Werners syndrome 5) Pendred syndrome FREQUENCY OF NMTC The risk of developing NMTC among first degree relatives of an affected
Familial nonmedullary thyroid cancer Microsatelite linkage analysis allowed the description of other candidate locuses and genes for FNMTC such as: FTEN on chromosome 8p23.1, genes on chromosomes 1q.21 and 6q.22 [10]. FPTC was associated with germ-line imbalanced telomeretelomerase complex with increased copy number and expression of telomerase when compared with sporadic PTC [4]. The analysis of different familial cases of FNMTCs by linkage desechilibrium and loss of heterozigosity showed that abovementioned mutations are not as frequent as previously thought, but BRAF V600 and RAS mutations already known to be involved in sporadic PTC tumorigenesis have been found1. In a study on 14 individuals with FNMTC 35% had loss of heterozigosity for three suscepyibility loci: NMTC1, TCO and MNG1 and 41.4% had BRAF V600 mutations [11]. In other study, Xing on 40 cases of FNMTC, no BRAF mutation was found [cited by 16]. In syndromic FNMTCs there have been not found mutations for the following genes [1,15]: RET, MET, MEK1, MEK2, TRKA/NTR1C, TSH-R, PTEN or APC. TUMOR CHARACTERISTICS IN FNMTC FNMTCs show a general characteristic of genetic anticipation defined by Mc Innis 1996 [cited by 4] as occurrence of a genetic disorder at progressively earlier age and increased aggressiveness in successive generations. Cohort-based studies on FNMTCs have shown some characteristics which involve a specific approach of these tumors [4,5,13,17]: - tumors are more frequently multifocal and bilateral; - in the offsprings they appear at younger ages and have a more aggressive behavior (especially if a proband was already seen in the family) [4,18]; the aggressiveness of FNMTCs compared with sporadic disease is controversial, but may be more important if the index case in
223
families with 3 or more affected individuals [13] or in another study the aggressiveness of FNMTC is independent of affected members in the family [19]. - FNMTCs have more frequent ipsilateral and controlateral lymph node involvement and local invasion that explain a higher reccurence rate, a worse outcome and a shorter diseasefree survival [4,5,10,17,19]. - association with other thyroid disorders. Thyroid autoimmunity is higher in families with more than one affected member [20]. Compared with sporadic disease FNMTC occurs more frequently in association with multiple benign adenomatous nodules, multinodular hyperplasia and lymphocytic thyroiditis [17,21]. An analysis of 50 individuals with FNMTCs in 8 families showed that 26% of them have more than one thyroid lesion [8]. A study including 1502 individuals with follicular cell-derived thyroid cancers Mazeh demonstrated in those with FNMTC compared with sporadic forms the following characteristics [19]: multicentricity - 48% vs 22%, local invasion - 54% vs 0.6%, more frequent local invasion and higher reccurence rate - 24% vs 12%. Zhao J. in study of 36 FPTCs from 15 families has found: bilaterality in 33.3% of cases, multifocality in 55.6%, lymph node metastases in 75%, coexistence with benign thyroid lesions in 27% of cases [21]. The main features of FNMTCs were summarized by Nose and Mc Donald as follows [5,6]: - early age of diagnosis; - association with benign thyroid diseases; - higher male to female ration than usually seen in thyroid cancer; - multifocality and bilaterality; - more aggressive behavior; - higher trend to spread out of the thyroid; - higher rate of distant metastases;
224
Mogo V. et al. Ruvalcalba syndrome, Proteus syndrome and Proteus-like syndrome [5,25]. PTEN is a phosphatase for phosphoinositol 3,4,5 triphosphate involved in cell cycle, genomic stability and apoptosis [26]. Non thyroidal diseases in the PTENhamartoma tumor syndrome are [5,25,27]: hamartoma of the breast, colon, endometrium, uterus, brain, hemangiomas, lipomatosis. 10% of those with Cowden syndrome may develop follicular cellderived thyroid carcinoma [5]. Thyroid in Cowdens syndrome may have multiple adenomatous nodules, follicular nodules, lymphocytic thyroiditis. The thyroid cancer may be papillary (60%) or follicular (40%). After Harb [23] up to 10% of patients with Cowdens syndrome may have follicular carcinoma. Loss of function PTEN mutation may be identified by immunohistochemistry with a sensitivity of 100% and a specificity of 92.3% [27]. Thyroid carcinoma has the highest familial incidence in CS. Out of 2723 patients with CS 664 had thyroid cancer. PTEN mutation is associated with a nine fold increase of risk for pediatric thyroid cancer. Close surveillance of children carrying PTEN/PHTS mutation must begin as soon as mutation is detected [28], at the age of 18 years or 5 years before the age of the earliest detect case in the family [26]. Individuals with PTEN germline mutation must be monitored followed for cancer following specific recommendations [29]. 3. Carneys complex is an autosomal dominantly inherited syndrome due to PCKR1-x (proteinkinase A regulatory subunit type 1) situated on chromosome 2p16 [5,30]. 500 cases have been registered in the NIH-Mayo Clinic and Cochrane database. Non thyroidal illnesses in the syndrome may be [5,30]: primary pigmented adrenocortical disease (60-75%), cardiac mixoma, skin mixoma, lentiginosis, blue nevi, pituitary adenomas (acromegaly), testicular tumors, ovarian cysts. The incidence of thyroid cancer in the syndrome varies between 4 and 60% [5] or 10-25 % [30] and the carcinoma may be of papillary
- higher rate of persistence and recurrence; - lower survival rate; - only candidate locuses without candidate genes. Taking into account these features, FNMTCs must be aggressively treated by total thyroidectomy, central compartment neck dissection, lateral functional (modified) neck dissection [15], radioiodine postoperative ablation, TSH suppressive treatment and close thyroglobulin monitoring [8,18]. Clinical and neck ultrasound monitoring of the relatives are mandatory [18]. SYNDROMIC NMTC 1. Familial adenomatous polyposis (FAP) and Gardners syndrome (a FAP variant) are atusomal dominant syndromes due to APC (Adenomatous Polyposis Coli) tumor suppressor gene locatied on the chromosome 5q21. Birth incidence of the disease varies from 1/8300 to 1/113001/37000 [22]. Classic FAP becomes manifested from the second decade of life by the appearance of thousands of adenomatous polyps in the colon and rectum. Attenuated FAP (AFAP) shows fewer adenomatous polyps, later age of appearance and lower cancer risk [22]. Gardners syndrome is a variant of FAP that includes other diseases. 5% of patients with FAP develop follicular cell-derived thyroid carcinomas. 1-2% develops PTC [23]. Extrathyroidal diseases may be: osteomas of the mandible, fibrous dysplasia of the skull, fibrous dermoid tumors, hypertrophic retinal pigmented epiyhelium [5]. FAP associated PTC shows a particular histology: the cribriformmorular varian or may be a classic PTC with sclerosis [24]. 2. PTEN-hamartoma tumor syndrome (PTEN/PHTS) is an autosomal dominant inherited syndrome due to gene deletion of PTEN (Phosphatase and Tensin homolog) tumor suppressor gene located on chromosome 10p23.2. It includes Cowdens syndrome (CS), Bannayan Riley -
Familial nonmedullary thyroid cancer or follicular type [5]. Papillary thyroid cancers have an aggressive behavior in Carneys complex [30]. 4. Werners syndrome (WS) is produced by mutation of WRN gene situated on chromosome 8p11-p12. The main features of WS are [5,31]: abnormal body habitus (short stature, stocky trunk and spindly limbs), premature aging (grey hair, catharacts, osteoporosis) sleroderma-like changes of the skin, muscular atrophy and endocrine diseases: diabetes mellitus, hypogonadism [5,31]. The incidence of thyroid cancer in WS is up to 18% (3% in non Japanese and 14% in Japanese population) and the histology may be: PTC: 84%, follicular: 14 %, anaplastic 20% [5]. 5. Pendreds syndrome (PS) is an autosomal recessive disease caused by mutation of LSC26A4 gene which encodes pendrin a gene involved in iodide organification in the thyroid and in the the maintenance of normal anion transport and endocochlear potential in the inner ear [32,33]. PS is characterized by bilateral sensoneuronal deafness, goiter and hypothyroidism. Follicular thyroid carcinoma and Hurthle cell carcinoma were described in 6 Thai families with PS by Snabboon T [34] and in an isolated case of PS by Bashir [35]. CONCLUSIONS Follicular cell-derived thyroid cancer has the highest increase in prevalence during last years due to routine ultrasound examination of the thyroid gland. 5-10 % of nonmedullary thyroid carcinomas may be familial forms, defined as three or more affected individuals in a family. Relatives of patients with FNMTCs have a 3-9 fold increased risk of developing the same disease, which seems to be the highest risk among all cancers. Familial thyroid cancer occurs as nonsyndromic (pure) form in which thyroid cancer is the predominant feature or as syndromic forms in which other malignancies are predominant and thyroid cancer is associated with a known frequency.
225
Although at least four suscepytibility loci are probably involved in the occurrence of pure, non-syndromic thyroid cancer (TCO, FPTC/PRN, NMTC1, MNG1) the candidate gene have not been described until now. The inheritance seems to be autosomal dominant with reduced penetrance or agerelated penetrance. The main features of pure familial thyroid cancers are: the association with other thyroid disease: nodular and autoimmune diseases, bilaterality, multicentricity, more aggressive behavior with trend to spread out of the thyroid, greater rate of persistence and recurrence within thyroid bed, frequent distant metastases and lower survival rate. Knowing the aggressiveness of FNMTCs, affected individuals must be prospectively researched by screening, aggressively treated and closely monitored. Their relatives must be also monitored for early diagnosis known the phenomenon of genetic anticipation. CONFLICT OF INTERESTS None to declare
REFERENCES 1. Cavaco BM, Batista PF, Martins C et al. Familial non-medullary thyroid carcinoma (FNMTC): analysis of fPTC/PRN, NMTC1, MNG1 and TCO susceptibility loci and identification of somatic BRAF and RAS mutations. Endocr Relat Cancer. 2008; 15(1): 207-215. 2. Richards ML. Familial syndromes associated with thyroid cancer in the era of personalized medicine. Thyroid. 2010; 20(7): 707-713. 3. Nos V. Familial follicular cell tumors: classification and morphological characteristics. Endocr Pathol. 2010; 21(4): 219-226. 4. Capezzone M, Marchisotta S, Cantara S et al. Familial non-medullary thyroid carcinoma displays the features of clinical anticipation suggestive of a distinct entity. Endocr Relat Cancer. 2008; 15(4): 1075-1081. 5. Nos V. Familial thyroid cancer: a review. Modern Pathology. 2011; 24: S19-S33. 6. McDonald TJ, Driedger AA, Garcia BM et al. Familial papillary thyroid carcinoma: a retrospective analysis. J Oncology. 2011. PMID: 22131992.
226
Mogo V. et al.
Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2011; 46(11): 897-900. 22. Half E, Bercovich D, Rozen P. Familial adenomatous polyposis. Orphanet J Rare Dis. 2009; 4: 22. 23. Harb WJ, Sturgis EM. Differentiated thyroid cancer associated with intestinal polyposis syndromes: a review. Head Neck. 2009; 31(11): 1511-1519. 24. Donnellan KA, Bigler SA, Wein RO. Papillary thyroid carcinoma and familial adenomatous polyposis of the colon. Am J Otolaryngol. 2009; 30(1): 58-60. 25. Gustafson S, Zbuk KM, Scacheri C, Eng C. Cowden syndrome. Semin Oncol. 2007; 34(5): 428-434. 26. Ngeow J, Mester J, Rybicki LA et al. Incidence and clinical characterisistics of thryoid cancer in prospective series of individuals with Cowden and Cowden-like syndrome characterized by germline PTEN, SHD and KLLN alterations. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(12): E2063- E2071. 27. Barletta JA, Bellizzi AM, Hornick JL. Immunohistochemical staining of thyroidectomy specimens for PTEN can aid in the identification of patients with Cowden syndrome. Am J Surg Pathol. 2011; 35(10): 1505-1511. 28. Smith JR, Marqusee E, Webb S et al. Thyroid nodules and cancer in children with PTEN Hamartoma Tumor Syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(1): 34-37. 29. Laury AR, Bongiovanni M, Tille JC, Kozakewich H, Nos V. Thyroid pathology in PTEN-hamartoma tumor syndrome: characteristic findings of a distinct entity. Thyroid. 2011; 21(2): 135-144. 30. Bertherat J. Carney complex (CNC). Orphanet J Rare Dis. 2006; 1: 21. 31. Goto M, Miller RW, Ishikawa Y, Sugano H. Excess of rare cancers in Werner syndrome (adult progeria). Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996; 5(4): 239-246. 32. Bizhanova A, Kopp P. Minireview: The sodium-iodide symporter NIS and pendrin in iodide homeostasis of the thyroid. Endocrinology. 2009; 150(3): 1084-1090. 33. Bizhanova A, Kopp P. Genetics and phenomics of Pendred syndrome. Mol Cell Endocrinol. 2010; 322(1-2): 83-90. 34. Snabboon T, Plengpanich W, Saengpanich S et al. Two common and three novel PDS mutations in Thai patients with Pendred syndrome. J Endocrinol Invest. 2007; 30(11): 907-913. 35. Bashir EA, Ahmed S, Murtaza B et al. Follicular carcinoma thyroid in Pendred syndrome. J Coll Physicians Surg Pak. 2004; 14(11): 679-680.
7. Capezzone M, Marchisotta S, Cantara S, Pacini F. Telomeres and thyroid cancer. Curr Genomics. 2009; 10(8): 526-533. 8. Malchoff CD, Malchoff DM. Familial nonmedullary thyroid carcinoma. Cancer Control. 2006; 13(2): 106-110. 9. Malchoff CD, Sarfarazi M, Tendler B et al. Papillary thyroid carcinoma associated with papillary renal neoplasia: genetic linkage analysis of a distinct heritable tumor syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85(5): 1758-1764. 10. Vriens MR, Suh I, Moses W, Kebebew E. Clinical features and genetic predisposition to hereditary nonmedullary thyroid cancer. Thyroid. 2009; 19(12): 1343-1349. 11. Na KY, Kim RM, Song EM, Lee JH, Lee J, Soh EY. Allelic loss of susceptibility loci and the occurrence of BRAF and RAS mutations in patients with familial non-medullary thyroid cancer. J Surg Oncol. 2012; 105(1): 10-14. 12. Kebebew E. Hereditary non-medullary thyroid cancer. World J Surg. 2008; 32(5): 678-682. 13. Moses W, Weng J, Kebebew E. Prevalence, clinicopathologic features, and somatic genetic mutation profile in familial versus sporadic nonmedullary thyroid cancer. Thyroid. 2011; 21(4): 367-341. 14. Sturgeon C, Clark OH. Familial nonmedullary thyroid cancer. Thyroid. 2005; 15(6): 588-593. 15. Khan A, Smellie J, Nutting C, Harrington K, Newbold K. Familial nonmedullary thyroid cancer: a review of the genetics. Thyroid. 2010; 20(7): 795-801. 16. Son EJ, Nose V. Familial follicular cellderived thyroid carcinoma. Front Endocrinol (Lausanne). 2012; 3: 61. 17. Uchino S, Noguchi S, Kawamoto H et al. Familial nonmedullary thyroid carcinoma characterized by multifocality and a high recurrence rate in a large study population. World J Surg. 2002; 26(8): 897-902. 18. Alsanea O, Clark OH. Familial thyroid cancer. Curr Opin Oncol. 2001; 13(1): 44-51. 19. Mazeh H, Benavidez J, Poehls JL, Youngwirth L, Chen H, Sippel RS. In patients with thyroid cancer of follicular cell origin, a family history of nonmedullary thyroid cancer in one firstdegree relative is associated with more aggressive disease. Thyroid. 2012; 22(1): 3-8. 20. Gomes EM, Vaisman F, Vidal AP et al. Frequency of thyroid carcinoma and thyroid autoimmunity in first-degree relatives of patients with papillary thyroid carcinoma: a single center experience. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2011; 55(5): 326-330. 21. Zhao J, Yu Y, Xia TT et al. Biological characteristics and management of familial papillary thyroid carcinoma. Zhonghua Er Bi
ARTICOLE DE SINTEZ
227
SCORURI DE STRATIFICARE A RISCULUI N CHIRURGIA CARDIAC

Diana Ciurescu, M. Enache, G. Tinic
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai Institutul de Boli Cardiovasculare Iai, Departamentul de chirurgie cardiac RISK STRATIFICATION SYSTEMS IN CARDIAC SURGERY (Abstract): In medicine, as in any other field, quality is a prerequisite of competitiveness. In this paper we do a brief description and definition of commonly used preoperative risk scores for heart surgery with regard to their predictive values and clinical applicability for current population. Although most of the selected score systems were primarily designed to predict mortality, postoperative morbidity has been acknowledged as the major determinant of hospital cost and quality of life after surgery. Any method of evaluation and optimization of quality is based on a risk stratification system. Risk system development and their application in current medical practice have become increasingly popular in the recent years because of the many therapeutic options available for some cardiovascular diseases, which until now were considered difficult to address, due to technical advances that are enabling risk taking. Risk stratification is a powerful decision-making tool and should represent an incumbent part of the cardiac surgical practice, just like the knowledge of anatomy and the practice of surgical techniques. These models also play an increasingly important role in risk management and performance measurement processes like quality analysis, meaningful comparison of outcomes, and identifying the optimal relationship between cost, quality of medical care and efficiency. KEY-WORDS: RISK STRATIFICATION SYSTEMS; RISK MODELS; EUROSCORE; CARDIAC SURGERY
SHORT TITLE: Scoruri de risc n chirurgia cardiac Risk scores in cardiac surgery HOW TO CITE: Ciurescu D, Enache M, Tinica G. [Risk stratification systems in cardiac surgery]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 227-236.
PERSPECTIVE ISTORICE n chirurgia cardiac, evaluarea preoperatorie a riscului chirurgical reprezint un element principal. Construirea unui sistem de stratificare a riscului cardiovascular ofer posibilitatea de a evalua riscul mortalitii i al producerii complicaiilor individuale. Pe lng aceast oportunitate, sistemele de stratificare a riscului cardiovascular mai ofer i alte aplicaii practice. Dintre acestea, amintim asistena n selectarea cazurilor chirurgicale versus cazuri ne-chirurgicale intervenionale, hibride sau medicale neinvazive [1-4],
precum i rolul semnificativ pe care l poate avea n mbuntirea serviciilor medicale i n efectuarea comparaiilor ntre furnizorii de servicii medicale [5,6]. Interpretarea rezultatelor chirurgicale i tragerea unor concluzii asupra calitii serviciilor medicale doar pe baza mortalitii, ignornd anumii factori de risc semnificativi, ar constitui o atitudine greit [7-9]. Pe parcursul ultimelor dou decenii, au fost elaborate mai multe modele de stratificare a riscului care urmreau, ca scop principal, identificarea unor criterii standard de comparaie a rezultatelor n funcie de caracteristicile preoperatorii.
Correspondence to: Dr. Mihail Enache Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai Institutul de Boli Cardiovasculare George I.M. Georgescu Iai, Bd. Carol I, nr. 50, 700503, Iai, Romania Tel: 0040 (0) 232 21 18 34 e-mail: menacke_misha@yahoo.com
228
Ciurescu D. et al. Ulterior, E.A. Codman a introdus ideea urmririi sistematice a evoluiei pacienilor chirurgicali i a fcut legtura dintre anumite erori intervenionale i anumite evenimente nefavorabile ulterioare. [14]. Odat cu creterea numrului de opiuni terapeutice, a devenit necesar o metod de selectare a celei mai bune opiuni terapeutice. Astfel s-au introdus trialurile randomizate i testarea eficienei terapeutice [1]. Anii 1930, marcheaz nceputul medicinei bazate pe dovezi, momentul n care A.L. Cochrane a decis alegerea celei mai bune opiuni terapeutice bazndu-se pe rezultatul trialurilor randomizate [1,15]. n S.U.A. i n Europa s-au elaborat mai multe modele statistice de prelucrare a datelor pentru pacienii chirurgiei cardiace. Prezentm comparativ cteva sisteme de clasificare a riscului, sistematizate n Tabelul I modificat dup Nilsson J i colab. [1].
Unul dintre primii deschiztori de drumuri a fost Victor Parsonnet [10], care a publicat primul model de stratificare a riscului n chirurgia cardiac. Primele consemnri ale interesului pentru clasificarea riscului medical al pacienilor i au originea la mijlocul secolului XIX, fiind atribuite lui Florence Nightingale. Ea a adus primele contribuii majore n analiza statistic a mortalitii i morbiditii postoperatorii. Momentul declanator l-a constituit observarea unei mortaliti intraspitaliceti net superioare celei nregistrate n rndul populaiei ce suferea de aceeai patologie dar care nu a beneficiat de tratament n spital. Studiile ei au demonstrat diferenele operatorii ntre spitale n cazul acelorai tipuri de intervenii. n concluziile analizei sale, Florence Nightingale, a emis ipoteza influenrii procentajului mortalitii funcie de stadiul diferit al bolii pacienilor. Acesta este considerat primul exemplu de stratificare a riscului din literatura de specialite [11-13].
Tabel I Compararea modelelor de stratificare a riscului operator cardiac [1] Modelul EuroSCORE (add) [17] EuroSCORE (log.) [18] Parsonnet [10] Parsonnet (mod.) [32] Veterans Affairs [6, 40] UK national score [33] Cleveland Clinic [46] (Higgins) STS [43] ara de origine Europa Europa SUA Franta SUA UK SUA SUA Canada Anii colectrii 1995 1995 1982-1987 1992-1993 1987-1990 1995-1996 1986-1988 1994-1997 Anul publicrii 1999 2003 1989 1997 1993 1998 1992 2000 Nr. pacieni / centre 13302/128 13302/128 3500/1 6649/42 12712/43 1774/2 5051/1 49073 Nr. FR 17 17 16 41 10 19 13 50
EUROSCORE I i II Primul sistemul european de analiz a riscului operator cardiac a fost publicat n 1999, iar varianta ulterioar este accesibil online pe site-ul oficial din 10/03/2011. Este o metod predictiv a probabilitii producerii decesului n timpul procedurii sau n primele 30 de zile
postoperatorii, n funcie de valorile anumitor parametri msurai preoperator. Modelul utilizat de EuroSCORE I se bazeaz pe informaiile culese de la aproximativ 20.000 de pacieni consecutivi, din 132 de spitale provenind din 8 ri europene (Germania, Frana, Marea Britanie, Italia, Spania, Finlanda, Suedia i Elveia),
Scoruri de risc n chirurgia cardiac beneficiind de o baz de date considerabil. Din aceste 132 de centre, 4 au fost excluse i din 20.014 pacieni, n final, au rmas 19.030. EuroSCORE utilizeaz 17 variabile, numerotate 1-4 i mparte pacienii n trei grupe de risc (Tabel II). Mai muli factori de risc au fost asociai cu mortalitatea chirurgical: - variabile individuale preoperatorii; - variabile dependente de tipul i severitatea bolii cardiace; - variabile dependente de tipul i anvergura interveniei chirurgicale
Tabel II Clasificarea grupelor de risc (EuroSCORE I) Grupe de risc 1 2 3 EuroSCORE 0-2 3-5 >6 Risc sczut mediu nalt / crescut Mortalitate 0,8% 3% 11%
229
Valorile numerice de la 1 la 4 au fost repartizate fiecrui factor de risc pe baza raportului de anse (odds ratio). Variabilele introduse n model au fost selectate folosind teste binomiale. Unul dintre obiectivele majore ale elaborrii modelului EuroSCORE I l-a constituit includerea variabilelor binare [16]. Scorul sistemului poate fi calculat n dou moduri diferite. Unul este modelul aditiv, iar cel de-al doilea este cel logistic. Modelul EuroSCORE I aditiv, primul folosit, a fost proiectat ca un sistem de calcul al riscului, destinat utilizatorilor mai puin experimentai i provine din metoda regresiei logistice. Dup efectuarea studiilor necesare validrii EuroSCORE-ului I pe alte baze de date, provenite din alte ri europene, s-au constatat neajunsurile scorului aditiv. Calculul n acest sistem de scor se face prin simpla adunare a valorilor numerice repartizate fiecrui factor de risc. Dei metoda de calcul este simpl, EuroSCORE-ul aditiv poate subestima riscul la pacienii critici i l suprestimeaz la cei mai puin afectai [17]. Datorit acestui neajuns, s-a publicat varianta EuroSCORE I logistic, variant recomandat a fi utilizat n locul celei aditive [18].
Modelul de analiz statistic a fost regresia logistic multipl. Ecuaia folosit pentru calcularea scorului logistic: M = e0+ixi/1 + e0+ixi 1 Dei acest nou model are, ntr-adevr, o performan crescut, totui s-a dovedit c supraestimeaz mortalitatea [19]. De aceea, n 2010, s-au fcut planuri pentru elaborarea unui nou model de EuroSCORE, EuroSCORE II, care s reflecte practica actual [20]. Acest lucru se ntmpl deoarece modelul de EuroSCORE I este fundamentat pe o baz de date provenind n proporie de 60% din chirurgia coronarian, 30% din chirurgia valvular i 10% din alte tipuri de intervenii chirurgicale cardiace, deoarece n 1995, cea mai frecvent intervenie cardiac era bypassul coronarian i doar 30% erau intervenii valvulare. Datorit proporiei mari de date provenind din chirurgia coronarian, modelul nu poate avea o predicie optim pentru celelalte tipuri de intervenii cardiace [20]. Cu toate acestea, EuroSCORE I a fost intens folosit pentru estimarea riscului n procedurile valvulare [21,22] iar, recent, a fost utilizat n selectarea pacineilor cu risc crescut pentru implantarea valvular intervenional transcateter i n compararea supravieuirii ntre nlocuirea valvular clasic i cea transcateter [23,24]. Validarea EuroSCORE-ului I n alte ri a fost analizat epidemiologic i s-au observat diferene semnificative ale rezultatelor chirurgicale ntre naiuni [25]. nc nu este clar n ce situaie (bypass coronarian sau proceduri valvulare) performana discriminatorie a EuroSCORE I este optim i dac diferenele depind de tipul procedurii [26]. Deoarece la momentul realizrii scorului, n 1995, bypassul coronarian izolat
1
M : mortalitatea predictiv ; e : 2,718281828, 0 - constanta ecuaiei de regresie logistic, i coeficientul variabilei xi, xi = 1 dac factorul de risc este prezent i xi = 0 dac factorul de risc este absent. De exemplu: pentru vrsta < 60 ani xi= 1 i crete cu cte o unitate pentru fiecare cretere cu un an a vrstei pacientului; pentru un pacient de 59 ani, xi este 1, 60 ani xi este 2, 61 ani xi este 3 etc.
230
Ciurescu D. et al. Studiul efectuat de Parolari i colab. [26] evideniaz neajunsurile acestui scor de risc n estimarea riscului pentru procedurile valvulare, izolate sau combinate cu alte proceduri cardiace. Analiza statistic evideniaz eficacitatea sczut a EuroSCORE I n comparaie cu scorul STS n estimarea riscului pentru procedurile valvulare [30]. Acest fapt poate fi explicat prin actualizarea anual a scorului STS, ceea ce ia n calcul modificrile aprute n rndul pacienilor valvulari odat cu trecerea anilor. Realitatea arat c au trecut 15 ani de la publicarea algoritmului pentru EuroSCORE I, timp n care profilul clinic al pacienilor cardiaci candidai ai interveniilor chirurgicale, mai ales n patologia valvular s-a modificat semnificativ, accentund necesitatea unei actualizri a metodelor de investigare a riscului pentru aceti pacieni [26]. De aceea a fost realizat i publicat noul sistem de stratificare a riscului EuroSCORE II care ia n calcul mai muli factori de risc (Tabel III).
Factori cardiaci
reprezenta cea mai frecvent intervenie cardiac (aproximativ dou treimi), n timp ce procedurile valvulare reprezentau mai puin de 30%, unii autori au ridicat problema fiabilitii EuroSCORE-ului I n momentul aplicrii n procedurile valvulare, mai ales pentru pacienii critici i n patologia valvei aortice [27,28]. Problema fiabilitii EuroSCORE I n procedurile valvulare s-a accentuat deoarece, n prezent, aproximativ 50% din interveniile cardiace la aduli, n majoritatea centrelor, sunt reprezentate de procedurile valvulare (izolate sau combinate). Un alt motiv, este reprezentat de evoluia tehnologic care a fcut posibile nlocuirile valvulare transcateter pentru pacienii n vrst i cu risc chirurgical extrem [29]. De aceea, este esenial o estimare exact a riscului preoperator n vederea selectrii pacienilor care ar putea beneficia la maxim de aceast nou tehnologie, dar aflat nc n stadiu experimental, precum i pentru a manageria eficient cheltuielile, deoarece aceast tehnologie este extrem de costisitoare [26].
Factori dependeni de pacient Vrsta (ani) * Sex Masculin / Feminin Normal: CC >85 mL/min Moderat: CC > 50 < 85 Sever: CC<50 Dializ: indiferent de CC Da / Nu Da / Nu Da / Nu Da / Nu
Tabel III Factori de risc pentru calcularea EuroSCORE II [27,28] NYHA Angin clasa IV I / II / III / IV Da / Nu Bun: FEVS > 50% Moderat: FEVS = 31-50% Disfuncie sever: FEVS = 21-30% Disfuncie extrem: FEVS 20% Da / Nu Da / Nu Electiv Urgen amnat Urgen imediat Salvatoare BPAC izolat Unic / alta dect BPAC 2 proceduri 3 proceduri Da / Nu
Insuficien renal (clearance de creatinin)
Funcia VS
Arteriopatie Extracardiac Mobilitate afectat Chirurgie cardiac n antecedente Boal pulmonar cronic
IM recent HTP
Factori dependeni de intervenie Urgen
Endocardit activ Stare critic preoperatorie Diabet insulino-dependent
Da / Nu Da / Nu Da / Nu
Importana interveniei Chirurgia aortei toracice
* EuroSCORE II este validat pentru pacieni cu vrste cuprinse ntre 18 i 95 ani CC: clearance de creatinin; VS: ventricul stng; IM: infarct miocardic; HTP: hipertensiune pulmonar; FEVS: fracia de ejecie a ventriculului stng; BPAC bypass aorto-coronarian (CABG Coronary Artery Bypass Graft)
Scoruri de risc n chirurgia cardiac Acest nou model de stratificare a riscului cardiac este foarte asemntor modelului original, fiind bazat pe datele culese de la 22.381 de pacieni la care s-au efectuat intervenii chirurgicale cardiace, din 154 de centre i 43 de ri.
Tabelul IV Scorul Parsonnet [33] Factor de risc Factori care in de pacient: Sex Obezitate morbid Diabet zaharat Hipertensiune arterial Fracia de ejecie a ventriculului stng Vrsta Reintervenie Intra aortic balloon pump Anevrism de ventricul stng Operaie recent euat Boal renal cronic Stri catastrofale Feminin IMC > 35 kg/m2 Orice istoric i tip de diabet Definiia
231
SCORUL PARSONNET Scorul Parsonnet iniial a fost publicat n1985, de ctre Parsonnet, ca model liniar [33]. Include 16 factori de risc ce se regsesc n majoritatea bazelor de date cardiace crora le se atribuie un punctaj (Tabelul IV).
Scor 1 3 3 3 0 2 4 7 12 20 5 10 2 5 5 10 10 10-50* 2-10** 5 8 5 7 2
Istoric de TA 140/90 mmHg sau medicaie antihipertensiv 50% 30-49% < 30% 70-74 ani 75-79 ni > 80 ani Prima reintervenie A doua (sau mai multe) reintervenie preoperator Operaie asociat pentru anevrism > 24 ore 24 ore dializ peritoneal sau hemodializ
defect structural acut, oc cardiogen, insuficien renal acut etc. paraplegie, dependen de pacemaker, boal cardiac congenital Alte circumstane la adult, astm sever etc. Factori care in de intervenia chirurgical: TAS < 60 mmHg Chirurgia valvei mitrale TAS 60 mmHg Gradient aorto ventricular 120 mmHg Chirurgia valvei aortice Gradient aorto-ventricular > 120 mmHg Bypass aorto coronarian Simultan cu chirurgia valvular
IMC: indice de mas corporal; TA: tensiunea arterial; TAS: tensiunea arterial sistolic; * 10 puncte / stare catastrofal, maxim 50 de puncte la acest criteriu; ** 2 puncte / alt circumstan; maxim 10 puncte la acest criteriu
Cei 16 factori de risc au fost selectai dintr-un lot de 3500 de pacieni consecutivi, supui interveniilor cardiace ntre 1982 i 1987. Cele cinci criterii de selecie utilizate n selectarea factorilor de risc au fost: 1) valoarea lor predictiv trebuie demonstrat prin analiza univariat; 2) alegerea lor trebuie s fie lipsit de subiectivitate (bias); 3) trebuie s fie simpli i direci (nu derivai din alte surse de informaii); 4) factorii de
risc trebuie s posibil a fi evaluai n fiecare unitate spitaliceasc; 5) factorii de risc trebuie s fie disponibili fiecrui pacient. Valoarea numeric atribuit reprezint analiza univariat a raportului de anse (odds ratio) de producere a decesului pentru prezena sau absena fiecrui factor de risc. Scorul Parsonnet aditiv a fost testat comparativ cu modelul de regresie logistic construit pe baza aceluiai lot de 3500 de pacieni. A utilizat 17 factori de risc drept
232
Ciurescu D. et al. Scorul Parsonnet modificat are o valoare predictiv mai mare; aria de sub curba ROC este semnificativ mai nalt dect a scorului Parsonnet iniial i a identificat muli factori de risc ca fiind subiectivi i slab definii (angina instabil, insuficiena cardiac, BPOC) i 25 de factori drept nesemnificativi. Aceste neajunsuri limiteaz valoarea predictiv a acestui scor i, astfel, poate ngreuna utilizarea lui n predicia mortalitii. Dintre neajunsurile scorurilor Parsonnet iniial i Parsonnet modificat notm: - muli factori de risc sunt nesemnificativi; - scorul Parsonnet iniial are o valoare predictiv modest; - utilizarea scorului Parsonnet modificat este prea complex i muli factori sunt subiectivi sau slab definii. O alt critic care a fost adus scorului Parsonnet este supraestimarea riscului de deces pentru pacienii critici i omiterea unor factori de risc considerai importani n opinia chirurgilor cardiaci, cum ar fi numrul de coronare afectate i intervenia n urgen [35]. SCORUL STS Societatea chirurgilor cardio-toracici din S.U.A. a dezvoltat baza de date STS NCD la sfritul anilor 1980 [36]. Dup muli ani de formare i perfecionare, a devenit una din cele mai mari baze de date din lume. La sfritul anului 2008, datele erau colectate din 892 de centre diferite, numrul anual de proceduri fiind n jur de 270.000 [37]. STS a dezvoltat mai multe modele de risc pentru deces i morbiditile majore. Aceste modele sunt actualizate (mbuntite) o dat la 3 ani i sunt calibrate anual ntr-un efort de a egaliza valorile estimate ale probabilitilor de apariie a riscului investigat cu valorile naionale observate pentru anul respectiv. Cu toate acestea, scorurile de risc individuale ale
variabile. Diferenele dintre cele dou modele constau n faptul c factorul de risc Alte circumstane rare este inclus doar n modelul aditiv, iar factorii de risc Colesterol crescut i Fumatul sunt inclui doar n modelul logistic. Parsonnet i colab. [33] au testat ambele modele prin utilizarea unui set de date cu 300 de cazuri supuse chirurgiei cardiace la o dat anterioar celei din setul de baz. Ei au gsit o corelaie de 0,99 n predicia mortalitii ntre cele dou modele. Parsonnet i colab. [33] au propus modelul aditiv de risc datorit aplicabilitii practice i uurinei cu care poate fi utilizat de ctre orice spital sau chirurg. Scopul acestui sistem de risc a fost de a stratifica preoperator pacienii ce urmeaz a fi supui interveniilor cardiace. Nu a fost dat nici o indicaie pentru alegerea unui anumit factor de risc n vederea ncadrrii pacienilor ntro anumit grup de risc. Metoda de repartizare a mortalitii predictive pentru un anumit scor de grup este mai detaliat dect n modelul propus de EuroSCORE i mparte pacienii n 5 grupe de risc (Tabelul V) [33].
Tabel V Clasificarea Parsonnet a grupelor de risc [33] Grupe de risc 1 2 3 4 5 Parsonnet i 0-4 5-9 10-14 15-19 20+ Risc minim mic mediu nalt foarte nalt Mortaliatate 1% 5% 9% 17% 30%
n studiul efectuat de Gabrielle i colab. [34] cele dou sisteme de scoruri Parsonnet au fost predictive pentru mortalitate i morbiditate sever. Doi dintre factorii de risc ai scorului Parsonnet iniial sunt imprecis definii (stri catastrofale i alte circumstane rare), iar valorile numerice sunt lsate la libera alegere a chirurgului. Din acest motiv, acurateea scorului Parsonnet iniial scade n cazul utilizrii acestor doi factori.
Scoruri de risc n chirurgia cardiac acestor centre nu sunt calibrate i nu trebuie folosite ca atare. STS a nceput dezvoltarea modelelor de risc n 1994 [37], iniial investignd riscul de deces pentru procedurile de bypass aortocoronarian. De atunci, mai multe modele au fost dezvoltate pentru a menine sigure i actuale aceste modele. Modele de risc recent dezvoltate includ riscul de morbiditi sau de deces separat pentru proceduri valvulare, pentru proceduri valvulare asociate cu bypass aorto-coronarian. Unele dintre aceste modele au fost deja publicate [39-48], iar altele servesc pentru ntocmirea rapoartelor STS anuale. STS NCD i actualizeaz toate modelele de risc la fiecare trei ani. Ultimele modele de risc modelele 2008 au fost dezvoltate pe baza datelor colectate ntre 2002 i 2006 [44-47] i conin 27 de modele pentru 9 tipuri de risc asociate fiecreia dintre cele 3 grupe de proceduri cardiace. Modelele alctuite naintea celor din 2008 sunt modelele 2004. Modelele 2004 care investigheaz riscul de deces al procedurilor coronariene au fost bazate pe procedurile din anii 2001 i 2002; cele ce investigheaz riscul de deces al procedurilor valvulare sau al procedurilor valvulare asociate celor coronariene au fost alctuite n 1999 pe baza procedurilor dintre 1994 i 1997 [36]. Scorurile de risc STS pot fi calculate utiliznd trei tipuri de procedee, toate ns ofer un scor STS necalibrat. Aceste modaliti sunt: tehnologia aprobat STS; calculatorul STS online; aplicarea coeficienilor de regresie, coeficieni publicai separat [44-48]. ncepnd din 1994, STS a lansat 4 versiuni ale STS NCD cu modificarea concomitent a modelelor integrate (ncorporate). Modelele cele mai recente, cele din 2008 se aplic pacienilor operai ncepnd din 1 ianuarie 2009, iar cele din 2004 sunt aplicate pacienilor operai ntre 1 ianuarie 2005 i 31 decembrie 2007. Astfel, pacieni cu factori de risc preoperatori identici dar operai n perioade diferite, vor avea valori predictive de risc diferite.
233
Procentele observate ale mortalitii i ale apariiei complicaiilor postoperatorii sunt n scdere fa de cele observate n anii anteriori. De aceea, un model de risc elaborat pe baza datelor colectate anterior va asocia un grad de risc individual sporit fa de cel calculat pe baza datelor colectate ulterior i, ca urmare, pentru a evalua corect gradul de risc, trebuie efectuat recalibrarea modelului. Pentru majoritatea valorilor de risc prevzute, scorurile STS necalibrate sunt prea crescute (uneori i mai mari dect dublul valorii reale) i trebuie reduse corespunztor. Asta presupune ca utilizatorul final s mpart scorurile STS necalibrate la factorul de calibrare corespunztor anului operaiei, tipului intrevenional i riscului evaluat, factori publicai n rapoartele STS. Aceti factori de calibrare sunt mai specifici pentru procedura respectiv dect ntregul scor de risc corespunztor, deoarece STS are un singur scor de risc pentru mortalitatea procedurilor valvulare izolate, dar ofer factori de calibrare specifici fiecrui tip de procedur valvular: protezare aortic, mitral sau plastie mitral. Aceti factori de calibrare sunt actualizai dup fiecare nou colectare de date, adic o dat la 3 luni (de patru ori pe an). Motivaia acestor modificri frecvente este recalcularea factorilor de calibrare pentru un anumit an prin utilizarea tuturor datelor disponibile pn n momentul ultimei colectri. Prima estimare a factorilor de calibrare pentru un anumit an este rezultatul datelor colectate n primul sfert de an, a doua estimare este rezultatul datelor colectate n primele dou sferturi de an i tot aa. Pentru a calibra scorul STS trebuie consultate ultimele rapoarte STS pentru a selecta ultimele estimri ale factorilor de calibrare. n acest mod STS i recalibreaz anual scorurile de risc (prin majorri trimestriale) pentru a egaliza valoarea predictiv anual cu valoarea anual observat de producere a aceluiai eveniment. STS are n prezent trei modele de risc care se aplic celor procedurilor chirurgicale
234
Ciurescu D. et al.
6. Hammermeister KE, Johnson R, Marshall G, Grover FL. Continuous assessment and improvement in quality of care. A model from the Department of Veterans Affairs Cardiac Surgery. Ann Surg. 1994; 219(3): 281-290. 7. Daley J. Criteria by which to evaluate riskadjusted outcomes programs in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 1994; 58: 18-27. 8. Ennett CM, Frize M. Weight-elimination neural networks applied to coronary surgery mortality prediction. IEEE Trans Inf Technol Biomed. 2003; 7(2): 86-92. 9. Buzatu DA, Taylor KK, Peret DC, Darsey JA, Lang NP. The determination of cardiac surgical risk using artificial neural networks. J Surg Res. 2001; 95(1): 61-66. 10. Parsonnet V, Dean D, Bernstein AD. A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation. 1989; 79(6 Pt 2): I3-I12. 11. Kopf E. Florence Nightingale as an statistician, Publ Am Med Assoc. 1916; 15: 388-404. 12. Nightingale F. Notes on hospitals. London: Longman; 1863. 13. Speigenhalter D. Surgical audit: statistical lessons from Nightingale and Codman. J R Stat Soc. 1999; 162(part 1): 45-58. 14. Codman E. A study in hospital efficiency as demonstrated by the case report of the first five years of a private hospital. Boston: Thomas Todd Company; 1917. 15. Cochrane A. Effectiveness & efficiency. random reflections on health service. London: Royal Society of Medicine Press Ltd; 1972. 16. Nilsson J, Algotsson L, Hoglund P et al. Comparison of 19 preoperative risk stratification models in open-heart surgery. Eur Heart J. 2006; 27: 867-874. 17. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg. 1999; 16(1): 9-13. 18. Michel P, Roques F, Nashef SA et al. Logistic or additive EuroSCORE for highrisk patients? Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 23(5): 684-687. 19. Edwards FH, Peterson ED, Coombs LP et al. Prediction of operative mortality after valve replacement surgery. J Am Coll Cardiol. 2001; 37(3): 885-892. 20. van Gameren M. Risk stratification and outcome assessment in cardiac surgery and transcatheter interventions. Optima Grafische Communicatie. Rotterdam: Erasmus Universitait, Netherlands; 2010. p. 1-259. 21. Heikkinen J, Biancari F, Satta J et al. Predicting immediate and late outcome after
specifice: bypass aorto coronarian izolat (CABG Coronary Artery Bypass Graft); intervenii valvulare (nlocuire valvular aortic / mitral, plastie mitral) i intervenii valvulare asociate. Modelele actuale au fost dezvoltate n toamna anului 2007 folosind baza de date STS Adult Cardiac Surgery Database pentru procedurile chirurgicale, efectuate ntre 1 ianuarie 2002 - 31 decembrie 2006 [44-47]. CONCLUZII Exist o variaie semnificativ n profilul de risc al pacienilor att din Europa ct i din Statele Unite, precum i n alegerea strategiei chirurgicale. Prin urmare, n evaluarea calitii tratamentului chirurgical, nu este indicat doar msurarea mortalitii procedurale. Comparaiile ntre mortalitile procedurale dintre centre este lipsit de sens fr ajustarea corespunztoare a riscului, derivat din variaia profilului de risc al pacienilor i a centrelor chirurgicale. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
BIBLIOGRAFIE 1. Nilsson J. Risk stratification in cardiac surgery algorithms and applications. Lund; MedyaTryck, Lund University: 2005. p. 1-90. 2. Grover FL, Hammermeister KE, Shroyer AL. Quality initiatives and the power of the database: what they are and how they run. Ann Thorac Surg. 1995; 60(5): 1514-1521. 3. Bernstein AD, Parsonnet V. Bedside estimation of risk as an aid for decisionmaking in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2000; 69(3): 823-828. 4. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R et al. ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery: executive summary and recommendations: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee to revise the 1991 guidelines for coronary artery bypass graft surgery). Circulation. 1999; 100(13): 1464-1480. 5. Hannan EL, Kilburn H, Jr., Racz M, Shields E, Chassin MR. Improving the outcomes of coronary artery bypass surgery in New York State. JAMA. 1994; 271(10): 761-766.
Scoruri de risc n chirurgia cardiac

surgery for mitral valve regurgitation with EuroSCORE. J Heart Valve Dis. 2007; 16: 116-121. 22. Pedrazzini GB, Masson S, Latini R et al. Comparison of brain natriuretic peptide plasma levels versus logistic EuroSCORE in predicting in-hospital and late postoperative mortality in patients undergoing aortic valve replacement for symptomatic aortic stenosis. Am J Cardiol. 2008; 102: 749-754. 23. Grube E, Schuler G, Buellesfeld L et al. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and current third-generation self-expanding CoreValve prosthesis: device success and 30-day clinical outcome. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 69-76. 24. Leontyev S, Walther T, Borger MA et al. Aortic valve replacement in octogenarians: utility of risk stratification with EuroSCORE. Ann Thorac Surg. 2009; 87: 1440-1445. 25. Yap C, Mohajeri M, Ihle B, Wilson B, Goyal S, Yii M. Validation of EuroSCORE model in an australian patient population. Anz J Surg. 2005; 75(7): 508-512. 26. Parolari A, Pesce LL, Trezzi M et al. EuroSCORE performance in valve surgery: a meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2010; 89(3): 787-793. 27. Nashef SA, Roques F, Sharples LD et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg. 2012; 41: 734-745. 28. http://www.euroscore.org/calc.html 29. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE et al. Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: the STARD initiative. STAndards for Reporting of Diagnostic accuracy. Clin Chem. 2003; 49: 16. 30. Glantz SA. Primer of biostatistics. New York: McGraw-Hill; 2002. 31. Fusari M, Alamanni F, Bona V et al. Transcatheter aortic valve implantation in the operating room: early experience J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2009; 10(5): 383-393. 32. O'Brien SM, Shahian DM, Filardo G et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 2 - isolated valve surgery. Ann Thorac Surg. 2009; 88: S23-S42. 33. Parsonnet V, Dean D, Bernstein AD. A method of uniform stratication of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation. 1989; 79: I3I12. 34. Gabrielle F, Roques F, Michel P et al. Is the Parsonnet's score a good predictor of mortality in adult cardiac surgery Eur J Cardiothorac Surg. 1997; 11: 406-414. 35. Bridgewater B, Neve H, Moat N, Hooper T, Jones M. Predicting operative risk for
235
coronary artery surgery in the UK: a comparison of various risk prediction algorithms. Heart. 1998; 79: 350-355. 36. Clark RE. It is time for a national cardiothoracic surgical data base Ann Thorac Surg. 1989; 48: 755-756. 37. Data analyses of the Society of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac Surgery Database. Duke Clinical Research Institute (on behalf of The Society of Thoracic Surgeons); 2009 Harvest 1 (for the time period ending 12/31/2008): 1-238. 38. Edwards FH, Clark RE, Schwartz M. Coronary artery bypass grafting: the Society of Thoracic Surgeons National Database experience. Ann Thorac Surg. 1994; 57: 12-19. 39. Edwards FH, Grover FL, Shroyer AL, Schwartz M, Bero J, Clark RE. The Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Surgery Database: current risk assessment Ann Thorac Surg. 1997; 63: 903-908. 40. Shroyer AL, Grover FL, Edwards FH. 1995 coronary artery bypass risk model: the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac National Database. Ann Thorac Surg. 1998; 65: 879884. 41. Shroyer AL, Plomondon ME, Grover FL, Edwards FH, Schwartz M, Bero J. The 1996 coronary artery bypass risk model: the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac National Database Ann Thorac Surg. 1999; 67: 12051208. 42. Grover FL, Shroyer AL, Hammermeister K et al. A decade's experience with quality improvement in cardiac surgery using the Veterans Affairs and Society of Thoracic Surgeons national databases. Ann Surg. 2001; 234: 464-474. 43. Ferguson Jr TB, Hammill BG, Peterson ED, DeLong ER, Grover FL, Committee STS ND. A decade of change - riskprofiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, 1990-1999: a report from the STS National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute. Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg. 2002; 73: 480-490. 44. Shahian DM, Edwards FH. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: introduction. Ann Thorac Surg. 2009; 88: S1-S7. 45. Shahian DM, O'Brien SM, Filardo G et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 1 - coronary artery bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg. 2009; 88: S2-S22. 46. O'Brien SM, Shahian DM, Filardo G et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 2 - isolated valve surgery. Ann Thorac Surg. 2009; 88: S23-S42.
236
Ciurescu D. et al.
48. Higgins TL, Estafanous FG, Loop FD, Beck GJ, Blum JM, Paranandi L. Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients. A clinical severity score. JAMA. 1992; 267(17): 2344-2348.
47. Shahian DM, O'Brien SM, Filardo G et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 3 - valve plus coronary artery bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg. 2009; 88: S43-S62.
ARTICOLE ORIGINALE
237
TRIPLUL ABORD IN CHIRURGIA CANCERULUI ESOFAGIAN

B. Filip, V. Scripcariu
Clinica I Chirurgie Oncologic, Institutul Regional de Oncologie Iai Departamentul de Chirurgie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai TRIPLE APPROACH IN ESOPHAGEAL CANCER SURGERY (Abstract): BACKGROUND: Surgical resection remains the main goal for patients with localized esophageal cancer. It is justified only when it can be achieved with low rates of morbidity and mortality. The best option in terms of surgical approach and resections completeness is the triple approach described by McKeown. METHODS: We performed an observational study on the patients operated for esophageal carcinoma using the triple approach from 2002 until 2012. Different data as demographic, clinical, operative and pathological data were recorded and statistically analyzed. RESULTS: We included 31 patients with a mean age of 62.5 years (range 39-76). The tumor site was in 26 cases (83.8%) to the middle esophagus and in 5 cases (16.2%) to the lower esophagus. Mean ICU stay was 7.9 days (range 4-25). Overall morbidity was 61.3%; 15 patients (48.4%) developed pulmonary complications. Most of the cases (80.6%, n=25) were considered as stage III at pathological exam. CONCLUSIONS: Triple approach of esophageal cancer is a technical demanding intervention that provides the best chance for oncological resection of esophageal cancer. Achieving low rates of morbidity and mortality depends of patients selection, the accuracy of operative technique and the multidisciplinary approach involving surgeon, anesthesiologist, nutritionist, oncolog and nursing support. KEY WORDS: ESOPHAGEAL CANCER; ESOPHAGECTOMY; TRIPLE APPROACH
SHORT TITLE: Triplu abord al cancerului esofagian Triple approach in esophageal cancer cancer surgery HOW TO CITE: Filip B, Scripcariu V. [Triple approach in esophageal cancer surgery] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 237-244.
INTRODUCERE In tratamentul cancerului esofagian au fost dezvoltate o multiple tehnici chirurgicale; acestea se difereniaz n principal prin calea de abord: tehnici transhiatale i transtoracice. Alegerea cii de abord se realizeaz n funcie de o serie de variable: tipul de patologie (benign, malign), localizarea tumorii, antecedentele chirurgicale ale pacientului, tratamentul neoadjuvant (radioterapia i chimioterapia), extensia chiurajului ganglionar preconizat a se efectua, comorbiditile pacientului i nu n
ultimul rnd, de experiena i de preferina echipei chirurgicale [1]. Esofagectomia transtoracic poate fi efectuat prin toracotomie dreapt sau stng. Tumorile esofagului superior i mediu, n general sunt abordate prin toracotomie dreapt, iar cele ale esofagului inferior prin toracotomie stng sau abord mixt toraco-abdominal. Tehnica Ivor Lewis combin o laparotomie median cu toracotomia dreapt pentru a permite rezecia esofago-gastric, limfadenectomia mediastinal i abdominal i reconstrucia cu stomac sau colon [2].
Adresa de coresponden: Dr. Filip Bogdan Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai, Clinica I Chirurgie, Institutul Regional de Oncologie Iai, Str. General Berthelot, nr. 2-4, 700483, Iai. Tel.: 0040 (0) 745 25 31 49 e-mail : bfilip79@yahoo.com
238
Filip B. et al. funcie de localizarea tumoral, a ganglionilor recureniali drepi (Fig. 1). Timpul toracic al interveniei se termin cu dublu drenaj pleural activ, re-expansionarea pulmonului drept i refacerea peretelui toracic n planuri anatomice.
Triplul abord descris i introdus de McKeown [3] se realizeaz prin laparotomie cu mobilizarea stomacului i pregtirea grefonului gastric, urmat de toracotomie dreapt cu disecie esofagian i limfadenectomie mediastinal la un nivel cranial fa de tehnica Ivor Lewis; ultimul timp este reprezentat de cervicotomie ascensionarea grefonului i anastomoz cervical eso-gastric. Tehnicile transhiatale utilizate iniial de Gray Turner, apoi reintroduse de Orringer i Sloan [4] implic laparotomie median cu mobilizarea stomacului, limfadenectomie celiac i mediastinal inferioar transhiatal, disecia esofagului inferior, cervicotomie stng i disecie oarb a esofagului superior, stripping esofagian i anastomoz eso-gastric cervical. Pentru tumorile jonciunii eso-gastrice se utilizeaz abordul mixt toraco-abdominal popularizat de Sweet [5], Garlock i Klein ce permite o expunere excelent a esofagului distal, jonciunii eso-gastrice i a stomacului. Lucrarea de fa ncearc s pun n eviden indicaiile, detaliile de tehnic i rezultatele postoperatorii imediate ale triplului abord n chirurgia cancerului esofagian. MATERIAL I METOD S-a realizat un studiu retrospectiv observaional n care au fost inclui pacienii operai pentru cancer esofagian n perioada 2002-2012 n Clinica a III-a Chirurgie Spitalul Sf. Spiridon i Institutul Regional de Oncologie Iai; dintre acetia au fost selectai pacienii la care s-a utilizat triplul abord (toracotomie dreapt, laparotomie median si cervicotomie stng). Tehnica operatorie a presupus efectuarea de prim intenie a unei toracotomii drepte postero-laterale n spaiul VI sau VII intercostal drept, ventilaie unipulmonar stng, ligatura crosei venei azygos, incizia pleurei mediastinale stngi cu disecia esofagului mediastinal, inferior pn la nivel diafragmatic i cranial pn la nivelul aperturii toracice superioare, excizia ganglionilor periesofagieni, subcarinali i n
Fig. 1 Toracotomie dreapt cu disecia esofagului i limfadenectomie mediastinal
Pacientul este rotat n decubit dorsal i se continu cu laparotomie median, disecia stomacului cu prezervarea arcadei gastroepiploice i a arterei pilorice, ligatura la origine a trunchiului celiac cu realizarea limfadenectomiei, realizarea de rutin a piloroplastiei, secionarea membranei esofagiene. Timpul cervical al interveniei const n cervicotomie cross-hockey stng, disecia esofagului cervical, secionarea acestuia i extragerea piesei operatorii prin hiatusul esofagian (Fig. 2), urmat de secionarea micii curburi gastrice i ascensionarea grefonului la nivel cervical i anastomoza eso-gastric; aceasta s-a realizat cu fire separate, monoplan. Drenaj cervical i abdominal i efectuarea de rutin a jejunostomiei de alimentaie ncheie intervenia chirrugical. S-au urmrit multipli parametri: localizarea tumorii, stadiul tumoral, radiochimioterapia neoadjuvant, statusul funcional cardiac i respirator, durata actului chirurgical, durata de spitalizare n secia de Terapie Intensiv i durata general de spitalizare, complicaiile postoperatorii
Triplul abord al cancerului esofagian generale i cele legate direct de actul chirurgical, date histo-patologice. Toate aceste date au fost codificate alfa numeric, incluse ntr-o baz de date MS Excel i prelucrate statistic.
239
Fig. 2 Disecia stomacului cu limfadenectomie la nivelul trunchiului celiac, evaluarea vascularizaiei grefonului, secionarea esofagului cervical i extracia piesei transhiatal.
REZULTATE n perioada 20022012 au fost internai n Clinica III Chirurgie Spitalul Sf. Spiridon i n Clinica I Chirurgie, Institutul Oncologic Iai un numr de 190 de pacieni diagnosticai cu neoplasm esofagian, din care, la 132 s-a practicat o intervenie paliativ pentru sindromul disfagic (gastrostomie, jejunostomie de alimentaie sau by-pass chirurgical al esofagului tumoral). n 58 de cazuri s-a practicat o intervenie cu viz curativ (esofagectomie transtoracic sau transhiatal). Din punct de vedere al cii de abord, s-a preferat abordul transhiatal n 34,5% (n=20) i respectiv, transtoracic n 65,5% (n=38): esofagectomie tip Ivor Lewis n 7 cazuri i tip McKeown la 31 pacieni, grup care reprezint obiectul prezentului studiu. Vrsta medie a pacienilor din studiu a fost de 62,511,2 ani (limite 39-76 ani). Diagnosticul a fost precizat preoperator la majoritatea pacienilor prin examen endoscopic cu biopsie n cadrul investigrii unui sindrom disfagic; ntr-un singur caz diagnosticul a fost efectuat n urma unei endoscopii
digestive superioare efectuate n cadrul urmririi unui pacient cu achalazie esofagian. Protocolul de stadializare preoperatorie a presupus efectuarea examenului computer tomografic toraco-abdominal n toate cele 31 de observaii, a examenului baritat eso-gastric pentru evaluarea topografiei tumorale, a ntinderii acesteia i a morfologiei stomacului. La toi pacienii s-au efectuat probe funcionale respiratorii care au artat prezena unei disfunciei respiratorii moderate la 41,9% (n=13): de tip obstructiv n 3 cazuri i de tip mixt la 10 pacieni. De menionat c pacienii cu disfuncie respiratorie medie sau sever nu au avut indicaie de esofagectomie prin toracotomie. Patologia asociat a fost reprezentat de: hipertensiune arterial (25,8%, n=8), boal ischemic cronic cardiac (16,13%, n=5), antecedente de infarct miocardic acut (3,22%, n=1), ciroz hepatic compensat de etiologie toxic i viral (6,45%, n=2), diabet zaharat (6,45%, n=2), epilepsie grand mal (3,22%, n=1) i boal renal cronic (3,22%, n=1). Din punct de vedere al localizrii tumorale n 83,8% din cazuri (n=26) tumora a fost situat la nivelul treimii medii esofagiene i 16,2% din pacieni (n=5) la nivelul treimii inferioare. Tratamentul neoadjuvant s-a efectuat n 83,8% din cazuri (n=26): radioterapie unic n 8 cazuri, chimioterapie unic n 4 cazuri, asociere radio-chimioterapic n 14 cazuri. ncepnd din anul 2007 s-a aplicat un protocol ce asociaz radioterapie extern (DT=45-66 Gy) i chimioterapie neoadjuvant. Toi pacienii care au efectuat protocolul de terapie neoadjuvant au fost evaluai din punct de vedere imagistic (examen computertomografic) la 4 sptmni de la terminarea ultimei edine de radioterapie. Perioada medie dintre protocolul de radio-chimioterapie i intervenia chirurgical a fost de 4 sptmni, cu variaie ntre 3 si 8 sptmni. La toi pacienii s-a efectuat intervenia chirurgical dup tehnica descris. ncepnd
240
Filip B. et al. 12,9% (n=4). n toate cele 4 cazuri de fistule s-a ales tratamentul conservator al acestora: aspiraie activ, tratament antibiotic, suport nutriional enteral prin sonda de jejunostomie i suplimentarea acestuia prin suport nutritiv enteral, tratamentul disfunciilor de sistem asociate. n dou cazuri s-a obinut nchiderea spontan a fistulelor, n celelalte dou cazuri s-a produs decesul pacienilor prin insuficien organic multipl asociat sepsisului mediastinal. Analiza univariat a diferiilor parametri a evideniat doar tratamentul neoadjuvant ca factor de risc pentru morbiditatea postoperatorie (P=0,009, RR=4,668, CI 95%: 1,22-17,989). (Tabel II).
Tabel II Analiza statistic a factorilor cu impact asupra morbiditii postoperatorii Morbiditate postoperatorie NU (n=12)
Vrsta (ani) Durata operaiei (min) Pierderi sangvine (mL) Durata spitalizare ATI (zile) Durata ventilaie postop. (zile) Numr mediu ggl. rezecai Tratament neoadjuvant + 64,955,88 244,1649,6 533,33135,4 7,082,27 2,171,19 15,63,45 50% (n=6)
din anul 2008 s-a aplicat sistematic un protocol de tratament multimodal al durerii postoperatorii ce a impus utilizarea de rutin a cateterului de analgezie peridural (54,8%, n=17), monitorizarea invaziv a parametrilor vitali (cateter arterial pentru monitorizarea continu a tensiunii arteriale), utilizarea precoce a nutriiei enterale pe sonda de jejunostomie, instituit de rutin la toi pacienii cu intervenii majore la nivelul tubului digestiv superior. Cantitatea de snge pierdut n timpul interveniei a fost n medie de 576103 mL (range 300-1000 mL). Durata medie a interveniei a fost de 25245 minute (range 180-360). Durata medie de spitalizare n terapie intensiv a fost de 7,91,42 zile (range 425), iar durata total de spitalizare a fost de 19,63,12 zile (range 7-31). Durata suportului ventilator n serviciul de terapie intensiv a fost de 2,060,37 zile (range 0-4 zile). Rata global a morbiditii postoperatorii a fost 61,3% (n=19), cele mai frecvente fiind complicaiile cardiorespiratorii (Tabel I). n cadrul acestui grup, 42% din pacienii care au avut complicaii postoperatorii (n=8) respiratorii sau/i fistul anastomotic au necesitat reluarea suportului ventilator i respitalizare sau continuarea tratamentului n secia de terapie intensiv.
Tabel I Morbiditatea postoperatorie Complicaii Pneumonie / bronhopneumonie Pleurezie Complicaii cardio-vasculare Decompensare hepatic Complicaii neurologice Fistul anastomotic Paralizie recurenial n 6 9 5 2 1 4 4 % 19,3 29 16,1 6,45 3,2 12,9 12,9
DA (n=19)
58,509,96 257,3741,7 603,68184,5 8,424,57 2,001,15 14,424,22 68,4% (n=13)
P
0,388 0,345 0,718 0,842 0,979 0,465 0,009
Verificarea anastomozei eso-gastrice cervicale s-a efectuat la 7 zile postoperator prin examen radiologic eso-gastric cu substan de contrast, pacienii prezentnd deglutiie normal n 77,42% (n=24). Incidena fistulei anastomotice a fost de
Mortalitatea global postoperatorie a fost de 19,3% (n=6). Cauzele de deces au fost: trombembolismul pulmonar (n=1), sepsis secundar fistulei anastomotice (n=2), sepsis de etiologie pulmonar (n=2), accident vascular cerebral (n=1). Analiza univariat nu a validat nici un factor de risc pentru mortalitatea postoperatorie (Tabelul III). Se remarc totui, c pacienii decedai au avut o vrst medie i pierderi de snge intraoperatorii mai mari, iar tratamentul neoadjuvant nu este factor de risc pentru mortalitate.
Triplul abord al cancerului esofagian Examenul histopatologic al pieselor de rezecie a artat c majoritatea cazurilor (80,6%, n=25) au fost n stadiul III (Tabel IV). Numrul mediu de ganglioni disecai i examinai pe piesa de rezecie chirurgical a fost de 14,72,67 ganglioni (range 5-33).
Tabel III Analiza statistic a factorilor cu impact asupra mortalitii postoperatorii Mortalitate postoperatorie NU (n=25)
Vrsta (ani) Durata operaiei (min) Pierderi sangvine (mL) Durata spitalizare ATI (zile) Durata ventilaie postop. (zile) Numr mediu ggl. rezecai Tratament neoadjuvant + 61,488,7 253,645,8 550,8141,1 7,62,12 2,081,03 14,84,34 60% (n=15)
241
DA (n=6)
66,54,03 246,642,7 683,3240,1 7,93,85 21,15 15,654,65 66,7% (n=4)
P
0,183 0,739 0,083 0,963 0,882 0,453 0,574
Tabel IV Stadializarea postoperatorie n 3 1 2 13 10 2 % 9,6 3,2 6,4 41,9 32,2 6,4
I (T1 N0 M0) II A (T2,3 N0 M0) II B (T1,2 N1 M0) III A (T3 N1 M0) III B (T3 N2 M0) IIIC (T4a,4b N1,2 M0)
ntr-un singur caz (3,22%) s-a obinut un rspuns complet la tratamentul neoadjuvant: pacient diagnosticat cu carcinom scuamocelular de treime medie esofagian cT3N0Mx, a urmat chimioradioterapie neoadjuvant (5 fluorouracil i radioterapie extern 50 Gy); la finalul terapie, explorrile imagistice au artat remisiune complet, fapt confirmat de examenul histopatologic al piesei de exerez. DISCUII Tratamentul chirurgical cu viz curativ n cancerul esofagian se asociaz de
rezultate nesatisfctoare, cu o rat de supravieuire global de 20%, avnd cel mai ridicat risc de morbiditate i mortalitate din chirurgia oncologic digestiv [1]. Seriile largi de cazuri raportate de centre cu experien n chirurgia cancerului esofagian au artat o mbuntire a supravieuirii cu o scdere semnificativ a mortalitii postoperatorii n ultimele decenii [6,7]. Acest lucru a fost posibil prin efectuarea tratamentului cancerului esofagian n centre specializate n chirurgia digestiv superioar, ceea ce permite un abord multidisciplinar al acestei afeciuni i tratarea eficient i individualizat a fiecrui caz; experiena echipei chirurgicale fiind deosebit de important n reducerea ratelor de morbiditate i mortalitate postoperatorii. Esofagectomia radical, asociat tratamentului multimodal al cancerului esofagian rmne tratamentul standard la pacienii cu boal localizat [8,9]. Calea de abord (transtoracic, transhiatal etc.) n chirurgia cancerului esofagian, reprezint o problem de actualitate, pn n prezent neexistnd date clare care s impun superioritatea uneia din aceste tehnici [10,11]. Avantajele majore ale tehnicilor transhiatale sunt reprezentate de minimalizarea impactului asupra parenchimului pulmonar cu scderea riscului de complicaii pulmonare, scderea durerii postoperatorii cu o mai bun ventilaie pulmonar, dar cu dezavantajul unei limfadenectomii mediastinale incomplete [12,13]. Esofagectomia prin abord toracic permite efectuarea unei limfadenectomii adecvate la nivel mediastinal, un control adecvat al posibilelor complicaii intraoperatorii de la nivel toracic, dar cu preul unei rate mai mari de complicaii legate de efectuarea toracotomiei [12,13]. Tehnica Ivor Lewis permite utilizarea unui grefon de substituie cu o lungime mai mic i cu o mai bun vascularizaie, reducnd riscul de fistul anastomotic sau de strictur i elimin riscurile unei disecii cervicale, n principal, de leziune recurenial.
242
Filip B. et al. Complicaiile legate direct de actul chirurgical (fistula anastomotic, leziunea recurenial) sunt direct corelate cu morbiditatea pulmonar [14]. Analiza multivariat pe un lot de pacieni operai pentru cancer esofagian a artat o corelaie direct ntre durata interveniei i morbiditatea pulmonar i ntre pierderile de snge intraoperator i mortalitate [9]. Pe lotul studiat, analiza univariat a evideniat ca factor de risc pentru morbiditate doar efectuarea tratamentului neoadjuvant; acest risc crescut de morbiditate postoperatorie ar putea fi explicat prin efectele locale la nivel mediastinal ale radioterapiei ce induce dezvoltarea fibrozei periesofagiene, ceea ce ngreuneaz disecia mediastinal i prin imunosupresia relativ indus de chimioterapie i deprecierea statusului nutriional n absena unei nutriii enterale i/sau parenterale adecvate [15]. n acest sens a fost discutat n literatur existena unui interval optim pentru practicarea esofagectomiei dup radiochimioterapia neoadjuvant; astfel, pentru reducerea ratei complicaiilor postoperatorii, Kim JY et al. [16], dup analiza a 266 cazuri de cancer esofagian, dei nu constat acest interval de timp ca factor de risc pentru morbiditate i mortalitate, recomand totui un interval de 8 sptmni ntre tratamentul neoadjuvant i esofagectomie, i chiar mai mult, dac statusul biologic al pacientului este precar. n privina mortalitii, pe statistica noastr, am constatat doar o tendin ca pierderile de snge i vrsta s fie mai mari la pacienii decedai, dar nevalidat statistic. Cea mai frecvent complicaie chirurgical este fistula anastomotic, rata de apariie a acesteia poate atinge 30%; n centrele cu experien incidena acesteia a sczut la 5% [10]. Pe statistica noastr rata fistulei anastomotice a avut o valoare intermediar, de 12,9%. Aceste date pot fi explicate prin volumul operator al echipei chirurgicale de 3,1 cazuri/an, fiind demonstrat n literatur rolul volumului n rezultatele chirurgiei esofagiene [17].
Triplul abord (Mc Keown) presupune n adiie, efectuarea unei cervicotomii stngi cu realizarea la acest nivel a anastomozei eso-gastrice. Considerentul principal al anastomozei cervicale este de a evita consecinele nefaste ale unei fistule anastomotice la nivel mediastinal, managementul fistulei anastomotice cervicale fiind mai facil [14]. Cel mai mare studiu randomizat care a comparat cele dou ci de abord ale cancerului esofagian [10], a cuprins 106 pacieni cu esofagectomie transhiatal i 114 pacieni cu esofagectomie transtoracic pentru adenocarcinom de treime inferioar sau cardial, a artat o rat de complicaii pulmonare de 27% n primul grup versus 57% n cazul tehnicilor transtoracice, date confirmate i de statistica noastr, rata morbiditii fiind de cca 60%. n acelai studiu durata suportului ventilator i a spitalizrii n serviciul de terapie intensiv a fost mai mare n grupul transtoracic, dar nu s-au constatat diferene din punct de vedere al mortalitii [10]. Aceeai autori [10] raporteaz un numr semnificativ mai mare de ganglioni limfatici disecai n grupul transtoracic (16 versus 31) cu impact asupra prognosticului. Un numr apropiat de ganglioni au fost raportai i pe piesele noastre de exerez. Ca urmare, pentru pacienii cu boal localizat i rezerv funcional pulmonar acceptabil, beneficiul din punct de vedere prognostic impune o cale de abord transtoracic [6]. Reamintim c pacienii din prezentul studiu au avut funcie respiratorie normal sau o disfuncie ventilatorie uoar, fiind exclui cei care au prezentat alterri medii sau severe ale funciei respiratorii. Tipul de abord nu a influenat calitatea vieii [10] n studiul menionat. Analiza noastr nu a cuprins un studiu al calitii vieii dar, cel puin din punct de vedere al tulburrilor de deglutiie rezultatele au fost satisfctoare. La toi pacienii s-a preferat efectuarea de prim intenie a timpului toracic , pentru a avea o bun evaluare a leziunii tumorale i de a confirma rezecabilitatea cazului.
Triplul abord al cancerului esofagian n literatur, cauzele cele mai frecvente de apariie a fistulei anastomotice sunt: tensiunea grefonului de substituie, ischemia acestuia datorat manipulrii intempestive sau a leziunilor pediculilor vasculari i tehnica de anastomoz folosit [18]. Cu toate acestea, se consider c tehnica propriu-zis de anastomoz are mai puin importan dect efectuarea corect a acesteia [19,20]. Anastomozele mecanice sunt preferate pentru anastomoza intratoracic, iar anastomoza manual se prefer la nivel cervical. Okuyama M et al. [18] raporteaz o inciden a fistulei anastomotice de 16,7% pentru anastomoza cervical efectuat manual i de 7,1% pentru anastomoza intratoracic efectuat mecanic, i o incidena a stenozei anastomotice de 0% i respectiv 14,2%; dei diferenele par foarte importante, autorul nu le gsete semnificative statistic. CONCLUZII Triplul abord chirurgical al cancerului esofagian este o intervenie tehnic solicitant, dar care ofer cea mai bun ans pentru rezecia oncologic, permind o limfadenectomie mediastinal i abdominal de calitate. Ratele sczute de morbiditate i mortalitate depind att de selecia pacienilor, dar, mai ales, de alegerea procedurii chirurgicale optime. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar nici un conflict de interese.
243
1. Schuchert MJ, Luketich JD, Landreneau RJ. Management of esophageal cancer. Curr Probl Surg. 2010; 47(11): 845-946. 2. Lewis I. The surgical treatment of carcinoma of the oesophagus; with special reference to a new operation for growths of the middle third. Br J Surg. 1946; 34: 18-31.
BIBLIOGRAFIE
3. McKeown KC. Total three-stage oesophagectomy for cancer of the oesophagus. Br J Surg. 1976; 63(4): 259-262. 4. Orringer MB, Sloan H. Esophagectomy without thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1978; 76(5): 643-654. 5. Sweet RH. Transthoracic resection of the esophagus and stomach for carcinoma: analysis of the postoperative complications causes of death, and late results of operation. Ann Surg. 1945; 121(3): 272-284. 6. Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal cancer. N Engl J Med. 2003; 349(23): 2241-2252. 7. Portale G, Hagen JA, Peters JH et al. Modern 5-year survival of resectable esophageal adenocarcinoma: single institution experience with 263 patients. J Am Coll Surg. 2006; 202(4): 588-596; discussion 596-598. 8. Altorki N, Kent M, Ferrara C, Port J. Threefield lymph node dissection for squamous cell and adenocarcinoma of the esophagus. Ann Surg. 2002; 236(2): 177-183. 9. Bedenne L, Michel P, Bouche O et al. Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin Oncol. 2007; 25(10): 1160-1168. 10. Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG et al. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med. 2002; 347(21): 1662-1669. 11. Law S. Optimal surgical approach for esophagectomy: the debate still goes on? Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 15(5): 277279. 12. Law S, Wong KH, Kwok KF, Chu KM, Wong J. Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer. Ann Surg. 2004; 240(5): 791-800. 13. Whooley BP, Law S, Alexandrou A, Murthy SC, Wong J. Critical appraisal of the significance of intrathoracic anastomotic leakage after esophagectomy for cancer. Am J Surg. 2001; 181(3): 198-203. 14. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Eliminating the cervical esophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 119(2): 277-288. 15. Mariette C, Triboulet JP. Traitement du cancer de loesophage: place actuele de la radiotherapie et de la chimiotherapie. Ann Chir. 2004;129(9):489-496. 16. Kim JY, Correa AM, Vaporciyan AA et al. Does the timing of esophagectomy after chemoradiation affect outcome? Ann Thorac Surg. 2012; 93(1): 207-212;
244
Filip B. et al.
19. Law S, Fok M, Chu KM, Wong J. Comparison of hand-sewn and stapled esophagogastric anastomosis after esophageal resection for cancer: a prospective randomized controlled trial. Ann Surg. 1997; 226(2): 169-173. 20. Connors RC, Reuben BC, Neumayer LA, Bull DA. Comparing outcomes after transthoracic and transhiatal esophagectomy: a 5-year prospective cohort of 17,395 patients. J Am Coll Surg. 2007; 205(6): 735-740.
17. Markar SR, Karthikesalingam A, Thrumurthy S, Low DE. Volume-outcome relationship in surgery for esophageal malignancy: systematic review and metaanalysis 2000-2011. J Gastrointest Surg. 2012; 16(5): 1055-1063. 18. Okuyama M, Motoyama S, Suzuki H, Saito R, Maruyama K, Ogawa J. Hand-sewn cervical anastomosis versus stapled intrathoracic anastomosis after esophagectomy for middle or lower thoracic esophageal cancer: a prospective randomized controlled study. Surg Today. 2007; 37(11): 947-952.
ARTICOLE ORIGINALE
245
OBSERVAII PRIVIND ASOCIEREA DINTRE LITIAZA BILIAR I/SAU COLECISTECTOMIE I CANCERUL COLORECTAL
O. Fabian1, T. Oniu1,, R. Bosu1, I. imon1, Anca Mihailov2, Emilia Ptru1, C. Vlcu1, M. Cazacu1
1) Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca Clinica a IV-a Chirurgie, Spitalul Universitar C.F. Cluj-Napoca 2) Departamentul de Oncologie, Spitalul Universitar C.F. Cluj-Napoca REMARKS REGARDING THE RELATIONSHIP BETWEEN BILIARY LITHIASIS AND/OR CHOLECYSTECTOMY AND COLORECTAL CANCER (Abstract): PURPOSE: The aim of this study is to investigate the relationship between gallstones/cholecystectomy and colorectal cancer. MATERIAL AND METHODS: We designed a retrospective study including all the patients with different cancers treated in our surgical unit from 1995 until 2010. We analyzed 1696 patients: 1072 with colorectal cancer, 404 with gastric cancer, 119 with pancreatic cancer, 11 with gallbladder cancer and 70 with renal cancer. RESULTS: Gallstones were significantly associated with colon cancer (8.8%) than with gastric (3%) or renal cancer (2.2%) P=0.001, respectively P=0.04. Cholecystectomy was also significantly associated with colon cancer (10.8%) than with gastric (8.2%), pancreatic (1.7%) or renal cancer (5.6%) P=0.06, P=0.01, respectively P=0.11. We found a statisticaly significant correlation between biliary lithiasis (gallstones and cholecystectomy) and right colon cancer: P=0.01 and respectively P=0.001. CONCLUSIONS: Biliary lithiasis is associated with colorectal cancer. The risk is higher for the right colon neoplasms than for left colon or rectal cancers. KEY WORDS: BILIARY LITHIASIS; CHOLECYSTECTOMY; COLORECTAL CANCER
SHORT TITLE: Biliary lithiasis and colorectal cancer Lithiaza biliar i cancerul colorectal HOW TO CITE: . [Remarks regarding the relationship between biliary lithiasis and/or cholecystectomy and colorectal cancer] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 245-254.
INTRODUCERE Rolul acizilor biliari secundari n carcinogeneza colorectal este susinut de numeroase observaii. Acizii biliari interacioneaz cu mucoasa intestinal i particip la carcinogenez prin mai multe mecanisme: efectul distructiv asupra membranei celulare datorit proprietilor tensioactive [1-3], fixarea ionilor de calciu [3,4], modificarea pH-ului [5], activarea protein kinazei C [6,7], inducia sintezei de diacil-glicerol [8], reducerea rspunsului la inductorii apoptozei [9,10] sau selecia celulelor rezistente la
Received date: 15.12.2011 Accepted date: 28.02.2012 Adresa de coresponden: Dr. Traian Oniu Spitalul Universitar C.F. Cluj-Napoca, Clinica a IV-a Chirurgie str. Republicii nr. 18, Cluj-Napoca, Romnia Tel: 0040 (0) 0264 59 95 96; Fax: 0040 (0) 0264 59 82 78 e-mail: traianoniu@yahoo.com
apoptoz [11-13], inducia COX2 [14-16] sau generarea radicalilor de oxigen i a radicalilor azotai [13,17]. Principalul factor care determin amploarea efectului acizilor biliari asupra mucoasei este tipul alimentaiei. Alimentaia bogat n proteine i grsimi de origine animal (aa-numita alimentaie de tip occidental) este asociat att cu creterea nivelului de acizi biliari n materiile fecale, ct i cu o rat crescut a cancerului colorectal [18-21]. Exist ns i ali factori care cresc expunerea mucoasei colice la acizii biliari.
246
Fabian O. et al. Avnd n vedere rolul promotor jucat de acizii biliari n carcinogeneza colorectal este de ateptat ca riscul apariiei n timp a cancerului colorectal s fie mai mare la subiecii litiazici i colecistectomizai dect la cei nelitiazici / necolecistectomizai. Mai multe studii epidemiologice i necropsice au gsit o asociere cu semnificaie statistic la limit ntre colecistectomie/litiaza biliar i cancerul colorectal [24-30].
Consecutiv colecistectomiei crete expunerea mucoasei colice la acizi biliari prin eliminarea continu a bilei n duoden [22;23]. Colecistectomia este de obicei efectuat pentru litiaza biliar vezicular. Compoziia litogen a bilei la pacienii cu litiaz biliar vezicular nu se modific n urma colecistectomiei. La unii pacieni cu litiaz vezicular pierderea funciei de rezervor a colecistului conduce la o colecistectomie funcional.
Fig. 1 Planul studiului: Frecvena litiazei biliare i colecistectomiei n rndul pacienilor cu diferite tipuri de cancere a fost comparat ntre grupuri luate cte dou. P = pragul de semnificaie calculat
Fig. 2 Planul studiului: Frecvena litiazei biliare i colecistectomiei la pacienii cu diferite localizri ale cancerului colic a fost comparat ntre grupuri luate cte dou. P = pragul de semnificaie calculat
Dei cea mai mare parte a acizilor biliari sunt reabsorbii n ileon, o cantitate de 300-600 mg de acizi biliari primari i secundari trec prin valvula ileocecal n colon [31]. De-a lungul colonului absorbia i degradarea acizilor biliari continu, ceea ce duce la scderea cantitii de acizi biliari care ajunge n segmentele terminale ale colonului. n plus, n jumtatea dreapt a colonului materiile fecale sunt semilichide conin o cantitate mai mare de ap, n timp ce n partea stng a colonului materiile fecale sunt solide cu un coninut mai mic de ap; ntruct acizii biliari i exercit efectul asupra mucoasei n forma soluiei apoase, aciunea carcinogen a acizilor biliari coninui n materiile fecale solide este mai redus. Este deci de ateptat ca acizii biliari s aib un efect mai important asupra mucoasei
colonului drept i mai puin important asupra colonului stng. Pentru a verifica aceste ipoteze am efectuat un studiu retrospectiv n care am comparat frecvena litiazei biliare / colecistectomiei la pacienii suferind de cancer colorectal cu frecvena litiazei / colecistectomiei la pacienii suferind de alte tipuri de neoplazii. MATERIAL I METOD Pentru evaluarea asocierii dintre litiaza biliar / colecistectomie i cancerul acolorectal am conceput o evaluare retrospectiv a pacienilor tratai pentru diferite tipuri de cancer (fr a ine seama de natura tratamentului radical sau paliativ) ntr-o perioad de 15 ani (1995-2010). Am pornit de la un numr de 2152 de pacieni tratai pentru diferite tipuri de cancere n acest,
Litiaza biliar i cancerul colorectal interval la Clinica a IV-a Chirurgie din ClujNapoca. Informaiile pentru 1075 pacieni au fost extrase din evidena electronic personal a unuia dintre autori; pentru ceilali pacieni s-au extras datele din foile de observaie. Un numr de 456 pacieni au fost exclui ntruct informaiile din documentele cercetate au fost incomplete. n total au fost identificai 1696 pacieni care au fost grupai pe tipuri de cancere: colon i rect (n=1072), stomac (n=404), pancreas i tumori ampulare (n=119), colecist (n=11) i rinichi (n=70). Pentru fiecare pacient s-au notat: datele demografice, diagnosticul bolii principale, prezena sau absena litiazei biliare, prezena colecistectomiei n antecedente, iar pentru cancerele colorectale, localizarea tumorii.
247
nimic particular despre colecist pacientul respectiv a fost ncadrat ca fiind fr litiaz. A fost notat proporia litiazei biliare i a colecistectomiei n cadrul celor 6 grupuri de neoplazii, apoi s-au comparat proporiile ntre grupuri (Fig. 1, 2). Analiza statistic a fost realizat folosind programul Epi Info 2002 ver. online (http://www.openepi.com/ OE2.3/Menu/OpenEpiMenu.htm) utiliznduse testele 2 i t Student. Pragul de semnificaie acceptat a fost P=0,05. REZULTATE A fost luat n eviden un numr de 1696 de pacieni operai (radical sau paliativ) pentru diferite tipuri de cancere n intervalul 1995-2010. Proporia diferitelor tumori a fost: 1072 pacieni cu neoplasm colic i rectal (63,21%), 404 pacieni cu neoplasm gastric (23,82%), 119 pacieni cu neoplasm pancreatic sau ampulom vaterian (7,02%), 11 cazuri de neoplasm al colecistului (0,65%) i 90 de pacieni cu tumori renale (5,31%) (Fig. 3). Vrsta medie i mediana sunt apropiate la toi pacienii; trebuie ns menionat c neoplasmul de colecist a aprut la vrste mai tinere (vrst medie de 55,212,7 ani; mediana de 57 ani) iar cel pancreatic la vrste mai naintate (vrst medie de 61,29,8 ani; mediana de 61 ani), diferen care este semnificativ statistic (P=0,01) (Tabelul I). De altfel, repartiia pe grupe de vrst a acestor pacieni arat o distribuie uniform de tip gaussian, indiferent de tipul de neoplasm (Fig. 4).
Tabel I Vrsta medie i median n cele 5 grupuri de pacieni CCR Vm VM 60 11,4 61 CG 60,1 12,02 53 CPa 61,2 9,8 61 CVB 55,2 12,7 57 P=0,01
Vm vrsta medie; VM vrsta median; CCR cancer colorectal; CG cancer gastric; CPa cancer pancreatic; CR cancer renal; CVB cancer de vezicul biliar;
CCR cancer colorectal; CG cancer gastric; CPa cancer pancreatic; CR cancer renal; CVB cancer de vezicul biliar
Fig. 3 Proporia tipurilor de neoplazii la cei 1696 de pacieni investigai:
CR 58,7 13,3 57
Pentru confirmarea litiazei biliare a fost consultat buletinul ecografic; cnd acesta nu exista pacientul a fost exclus; menionarea semnelor ecografice specifice ale litiazei biliare a dus la ncadrarea acestor pacieni n categoria celor cu litiaz; menionarea aspectului trans-sonic al colecistului sau dac ecografia nu meniona
248
Fabian O. et al. Litiaza biliar a fost mai frecvent la pacienii cu neoplasm colorectal (8,8%) fa de pacienii care au avut cancer gastric (3%) i cancer renal (2,2%); P=0,001, respectiv P=0,04. Chiar dac litiaza biliar a fost mai frecvent la pacienii cu cancer pancreatic (10,1%), diferena este nesemnificativ (P=0,88). Cancerul colecistului a fost asociat litiazei biliare n toate cazurile.
Majoritatea pacienilor (51,7%; n=888) au fost brbai; dei nu s-au constat diferene semnificative statistic ntre diferitele grupe de neoplazii, cancerul gastric i pancreatic a fost mai frecvente la brbai n timp ce cancerul colorectal, de colecist i renal a fost mai frecvent la brbai (Tabelul II). Distribuia pacienilor cu sau fr litiaz biliar / colecistectomie n cele 5 grupuri de pacieni este prezentat n Tabelul III.
CCR cancer colorectal; CG cancer gastric; CPa cancer pancreatic; CR cancer renal; CVB cancer de vezicul biliar
Fig. 4 Distribuia cazurilor n funcie de tipul de cancer i grupele de vrst
Tabel II Distribuia cazurilor n funcie de sex Sex masculin CCR CG CPa CVB CR Total 510 (47,6%) 269 (66%) 63 (52,9%) 6 (28,6%) 29 (32,2%) 888 (51,7%) Sex feminin 562 (52,4%) 135 (33%) 56 (47,1%) 15 (71,4%) 61 (67,8%) 829 (48,3%) Total 1072 404 119 21 90 1717
Tabel III Distribuia cazurilor cu i fr litiaz biliar / colecistectomie n cele 5 grupuri de pacieni LB/CCC CCR CG CPa CVB CR 862 (80,4%) 359 (88,8%) 105 (88,2) 0 83 (92,2%) LB + 94 (8,8) 12 (3%) 12 (10,1%) 11 (100%) 2 (2,2%) CCC + 116 (10,8%) 33 (8,2%) 2 (1,7%) 0 5 (5,6%) Total 1072 404 119 11 90
CCR cancer colorectal; CG cancer gastric; CPa cancer pancreatic; CR cancer renal; CVB cancer de vezicul biliar;
CCR cancer colorectal; CG cancer gastric; CPa cancer pancreatic; CR cancer renal; CVB cancer de vezicul biliar; LB litiaz biliar; CCC colecistectomie
Litiaza biliar i cancerul colorectal Colecistectomia n antecedente a fost notat la 10,8% dintre pacienii cu neoplasm colorectal fa de doar 8,2% dintre pacienii cu neoplasm gastric (P=0,06) i 5,6% dintre bolnavii cu tumori maligne renale (P=0,11). n schimb, colecistectomia a fost notat doar la 1,7% dintre cazurile de cancer pancreatic, diferen semnificativ statistic (P=0,01). Analiznd existena n antecedente att a litiazei biliare ct i a colecistectomiei, se constat o prevalen de 19,6% la cazurile de cancer colorectal fa de 11,2% la pacienii cu neoplasm gastric i respectiv 7,8% dintre cazurile de cancer renal: P=0,001, P=0,03, respectiv P=0,007. n cazul pacienilor cu neoplasm colorectal mprirea pacienilor n funcie de localizarea tumorii arat, o predominan a neoplasmelor rectale (28,8%), recto-
249
sigmoidiene (16,6%) i sigmoidiene (18,5%) (Fig. 5., Tabelul IV).
Fig. 5 Distribuia pacienilor n funcie de localizarea cancerului colorectal i incidena litiazei biliare i/sau a colecistectomiei
LB litiaz biliar; CCC colecistectomie
Tabelul IV Distribuia cazurilor n funcie de localizarea tumorii colorectale i asocierea cu litiaza biliar / colecistectomie A LTC LB CCC LB/CCCTotal 223 (20,9%) 24 (10,8%) 28 (12,6%) 171 (76,7%) 223 T 28 (2,7%) 3 (10,7%) 8 (28,6%) 17 (60,7%) 28 D 99 (9,3%) 14 (14,1%) 17 (17,2%) 68 (68,7%) 99 S 202 (18,5%) 19 (9,4%) 16 (7,9%) 167 (82,7%) 202 JRS 177 (16,6%) 15 (8,5%) 21 (11,9%) 141 (79,7%) 177 R 309 (28,8%) 16 (5,2%) 16 (5,2%) 277 (89,6%) 309 TCM 34 (3,2%) 3 (8,8%) 10 (29,4%) 21 (61,8%) 34 Total 1072 94 (8,8%) 116 (10,8%) 862 (80,4%) 1072
A ascendent; T transvers; D; descendent; S sigmoid; JRS jonciunea recto-sigmoidian; R rect; TCM tumori colice multiple; LTC localizarea tumorii colice; LB litiaz biliar; CCC colecistectomie;
Tabelul V Pragurile de semnificaie (testul 2) la compararea frecvenei litiazei biliare / colecistectomiei la pacienii din cele 6 grupuri topografie de tumori colice
LB LCT A T D S JRS T 0,5 D 0,29 0,52 S 0,51 0,39 0,11 JRS 0,001 0,36 0,09 0,85 R 0,006 0,12 0,001 0,05 0,09 T 0,13 D 0,21 0,56 CCC S 0,10 0,01 0,01 JRS 0,76 0,09 0,14 0,20 R 0,001 0,001 0,001 0,16 0,01 T 0,15 D 0,13 0,66 LB / CCC S 0,12 0,02 0,01 JRS 0,47 0,06 0,04 0,45 R 0,001 0,001 0,001 0,02 0,002
A ascendent; T transvers; D; descendent; S sigmoid; JRS jonciunea recto-sigmoidian; R rect; LTC localizarea tumorii colice; LB litiaz biliar; CCC colecistectomie;
250
Fabian O. et al. neoplazice sau preneoplazice la obolanii la care s-a practicat un unt porto-cav pentru creterea concentraiei de acizi biliari [36]. n lotul nostru compararea grupului de pacieni cu cancer renal cu cei cu cancer colorectal arat diferene semnficicative n ce privete proporia cazurilor cu litiaz biliar ascociat (P=0,036); diferena nu este semnificativ n ce privete colecistectomia (P=0,10), dar redevine semnificativ cnd se iau n considerare cazurile cumulate litiaz + colecistectomie (P=0,008). Rezultatele pledeaz pentru importana litiazei i a bilei litogene n patogeneza cancerului colorectal, dar nu susin importana colecistectomiei. Datele din literatur sugereaz o implicare a acizilor biliari n patogeneza cancerului gastric [37;38]. Acizii biliari interacioneaz cu mucoasa gastric n urma refluxului duodeno-gastric sau n urma chirurgiei gastrice [37;39]. Mecanismul de aciune al acizilor biliari n promoia cancerului gastric este ntructva diferit de mecanismul n promoia cancerului colorectal. Compoziia bilei duodenale este diferit de compoziia n acizi biliari a apei fecale datorit metabolizrii intestinale a acizilor biliari [31] i resorbiei ileale a acizilor biliari [40]. Importana acizilor biliari in patogeneza celor dou tipuri de cancere ar trebui s fie deci diferit. Datele prezentate mai sus arat o diferen semnificativ (P<0,001) ntre proporia cazurilor de cancer colorectal care au i litiaz biliar asociat i proporia cazurilor de cancer gastric cu litiaza biliar asociat (8,8% fa de 3%); diferena este mai mic i nesemnificativ (dar la limit: P=0,064) ntre proporiile cazurilor care au colecistectomie n antecedente (10,8% fa de 8,2%). Cumulnd cazurile cu litiaz i cele cu colecistectomie (cele 2 avnd n comun bila litogen i tulburrile de evacuare a bilei colecistectomia funcional) diferena este semnificativ (P<0,001): 19,6% fa de 11,2%. Rezultatele arat o contribuie mai important a litiazei biliare i colecistectomiei n patogeneza cancerului colorectal dect n cea a cancerului gastric. Se poate afirma c dei n
Compararea frecvenei litiazei biliare ntre pacienii avnd tumori colice pe segmente adiacente (ascendent vs transvers, transvers vs descendent .a.m.d.) arat diferene nesemnificative (P=0,09-0,52); n schimb, compararea incidenei litiazei biliare ntre pacienii avnd tumora colic localizat pe segmente ndeprtate (de ex. ascendent vs sigmoid sau ascendent vs rect) arat diferene semnificative statistic (P=0,001; P=0,05), litiaza biliar fiind mai frecvent ntlnit la pacienii cu tumori ale segmentelor proximale ale colonului. Rezultate similare se observ i pentru colecistectomie, respectiv pentru litiaz i colecistectomie nsumate (Tabelul IV, V). Litiaza biliar este mai frecvent asociat cu tumorile colonului drept (10,8%) dect cu tumorile colonului stng (8,3%), P=0,01. Este semnificativ (P=0,001) i diferena dintre frecvena colecistectomiei anterioare la pacienii cu tumori ale colonului drept (14,3%) i frecvena la pacienii cu tumori ale colonului stng (9%). Diferena se pstreaz semnificativ (P= 0,001) i la compararea frecvenei litiazei i colecistectomiei (nsumate) la pacienii cu tumori ale colonului drept (25,1%) fa de pacienii avnd tumori ale colonului stng (17,3%). DISCUII Experimentele in vitro au artat c acizii biliari secundari au activitate cocarcinogen i co-mutagen. In vitro s-a demonstrat c acizii biliari secundari poteneaz efectul mutagen al unor compui aromatici. Efectul co-mutagen este specific acizilor biliari secundari i este determinat de structura lor molecular, depinznd de numrul de grupri hidroxil, poziia celei dea doua grupe hidroxil ambele determinnd hidrofilia i lipofilia acestora [32-34]. Implicarea acizilor biliari n tumorigenez pare s se limiteze la cancerele digestive. Organele digestive sunt cele mai expuse la aciunea acizilor biliari, n timp ce organele extradigestive au o expunere redus la aceste substane, concentraia lor seric fiind redus [35]. Grn nu a gsit leziuni
Litiaza biliar i cancerul colorectal ambele cancere acizii biliari au o contribuie redus tor ca factor promotor tumoral, totui rolul lor (i al strilor care mresc expunerea mucoasei la aceti acizi) este mai important n patogeneza cancerului colorectal. n peste 80% din cazuri cancerul colecistului se asociaz cu litiaza biliar [4143], cu toate c nu se poate preciza dac e vorba de o relaie cauzal sau de o predispoziie comun [44]. n studiul nostru am avut date cu privire la un numr mic de pacieni cu neoplasm al colecistului (11); n toate aceste cazuri a fost prezent i litiaza biliar vezicular. Prin comparaie la cei 1072 pacieni cu cancer de colon sau rect litiaza biliar a fost prezent la doar 94 (8,8%), iar dac adugam i cazurile cu colecistectomie n antecedente (la care e de presupus c motivul colecistectomiei a fost litiaza biliar) ajungem la 210 cazuri (19,6%). Diferena este categoric semnificativ (P<0,0001) artnd o contribuie mult mai important a litiazei biliare (sau a unor factori etiologici comuni) n cancerul colecistului dect n cancerul colo-rectal. Exist studii care au evaluat ipoteza c litiaza biliar i/sau colecistectomia duce la creterea riscului de apariie a cancerului pancreatic [45-47], dar rezultatele acestora sunt contradictorii. Litiaza biliar ar putea interveni n apariia cancerului de pancreas prin apariia pancreatitei cronice [48] sau prin eliberarea de colecistokinin [49]. Rezultatele obinute de noi arat proporii apropiate a cazurilor cu litiaz biliar la pacienii cu cancer colorectal (8,8%) i la cei cu cancer pancreatic (10,1%), diferena fiind nesemnificativ (P=0,88). n ce privete proporia colecistectomiei n antecedente (10,8% fa de 1,7%) i a cazurilor nsumate (litiaz biliar + colecistectomie 19,6% fa de 11,8%) diferenele sunt semnificative (P=0,001, respectiv P=0,04). Datele prezentate mai sus nu arat diferene semnificative ntre frecvena cu care apare litiaza biliar sau colecistectomia n antecedente ntre segmentele colice nvecinate (colonul ascendent fa de transvers, transvers fa de descendent
251
.a.m.d.). Pe de alt parte diferena este semnificativ atunci cnd comparaia se face ntre segmente ndeprtate ale colonului (ascendent vs rect). Explicaia ar putea fi aceea c scderea cantitii i concentraiei acizilor biliari nu este important de la un segment la altul, dar devine semnificativ pe msur ce materiile fecale parcurg mai multe segmente ale colonului. Pe de alt parte diferena ntre proporia diferit a asocierii litiaz / colecistectomie vs cancer colic ntre partea dreapt i cea stnga a colonului s-ar putea datora i unor ci patogenetice diferite ale tumorogenezei, influenate la rndul lor diferit de acizii biliari. Se pare c n cazul colonului drept predomin mecanismul instabilitii microsatelitare (MSI), n timp ce n carcinogeneza de la nivelul colonului stng predomin mecanismul instabilitii cromozomiale (CIN) [50,51]. CONCLUZII Litiaza biliar este n mod semnificativ mai frecvent asociat cu cancerul colorectal dect cu alte cancere extradigestive i digestive; doar n cazul neoplasmului colecistului exista o legtur mai puternic dect n cazul cancerului colic. Colecistectomia este semnificativ mai des ntlnit n antecedentele bolnavilor cu cancer colic dect n antecedentele bolnavilor cu alte cancere. Asocierea colecistectomiei cu cancerul colic pare chiar mai important dect asocierea cu litiaza biliar. Aceasta pledeaz pentru ideea c dup colecistectomie se modific expunerea mucoasei colice la acizii biliari datorit eliminrii continue a bilei n duoden; la unii pacieni cu litiaz biliar se produce un fenomen asemntor (colecistectomia funcional) prin defuncionalizarea veziculei biliare ca rezervor interprandial al bilei. Colecistectomia i litiaza biliar par s influeneze procesul de dezvoltare tumoral n special la nivelul colonului proximal. Aceasta s-ar putea explica prin expunerea colonului ascendent i transvers la o cantitate i o concentraie mai mare de acizi
252
Fabian O. et al.
colon cancer cells: apoptosis or proliferation. Eur J Clin Invest. 2002; 32(1): 29-34. 10. Kozoni V, Tsioulias G, Shiff S, Rigas B. The effect of lithocholic acid on proliferation and apoptosis during the early stages of colon carcinogenesis: differential effect on apoptosis in the presence of a colon carcinogen. Carcinogenesis. 2000; 21(5): 999-1005. 11. Garewal H, Bernstein H, Bernstein C, Sampliner R, Payne C. Reduced bile acidinduced apoptosis in "normal" colorectal mucosa: a potential biological marker for cancer risk. Cancer Res. 1996; 56(7): 14801483. 12. Bernstein C, Bernstein H, Garewal H, Dinning P, Jabi R, Sampliner RE et al. A bile acidinduced apoptosis assay for colon cancer risk and associated quality control studies. Cancer Res. 1999; 59(10): 2353-2537. 13. Bernstein H, Bernstein C, Payne CM, Dvorakova K, Garewal H. Bile acids as carcinogens in human gastrointestinal cancers. Mutat Res. 2005; 589(1): 47-65. 14. Zhang F, Subbaramaiah K, Altorki N, Dannenberg AJ. Dihydroxy bile acids activate the transcription of cyclooxygenase-2. J Biol Chem. 1988; 273(4): 2424-2428. 15. Song S, Guha S, Liu K, Buttar NS, Bresalier RS. COX-2 induction by unconjugated bile acids involves reactive oxygen speciesmediated signalling pathways in Barrett's oesophagus and oesophageal adenocarcinoma. Gut. 2007; 56(11): 1512-1521. 16. Yoon JH, Higuchi H, Werneburg NW, Kaufmann SH, Gores GJ. Bile acids induce cyclooxygenase-2 expression via the epidermal growth factor receptor in a human cholangiocarcinoma cell line. Gastroenterology. 2002; 122(4): 985-993. 17. Bernstein H, Bernstein C, Payne CM, Dvorak K. Bile acids as endogenous etiologic agents in gastrointestinal cancer. World J Gastroenterol. 2009; 15(27): 3329-3340. 18. Ryan-Harshman M, Aldoori W. Diet and colorectal cancer. Can Fam Physician. 2007; 53: 1913-1920. 19. Huxley RR, nsary-Moghaddam A, Clifton P, Czernichow S, Parr CL, Woodward M. The impact of dietary and lifestyle risk factors on risk of colorectal cancer: a quantitative overview of the epidemiological evidence. Int J Cancer. 2009; 125(1): 171-180. 20. Chan AT, Giovannucci EL. Primary prevention of colorectal cancer. Gastroenterology. 2010; 138(6): 2029-2043. 21. Ou J, Delany JP, Zhang M, Sharma S, O'Keefe SJ. Association between low colonic shortchain Fatty acids and high bile acids in high colon cancer risk populations. Nutr Cancer. 2012; 64(1): 34-40.
biliari, prin metabolizarea bacterian a acizilor biliari la nivelul colonului drept sau prin predominana dezvoltrii tumorilor colonului drept pe calea instabilitii microsatelitare. Chiar dac rolul acizilor biliari n carcinogeneza colic este unul marginal, acesta ar putea fi mai important n cazul mecanismului implicat n geneza tumorilor colonului drept. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
1. BIBLIOGRAFIE Gullikson GW, Cline WS, Lorenzsonn V, Benz L, Olsen WA, Bass P. Effects of anionic surfactants on hamster small intestinal membrane structure and function: relationship to surface activity. Gastroenterology. 1977; 73(3): 501-511. Goerg KJ, Specht W, Nell G, Rummel W, Schulz L. Effect of deoxycholate on the perfused rat colon. Scanning and transmission electron microscopic study of the morphological alterations occurring during the secretagogue action of deoxycholate. Digestion. 1982; 25(3): 145-154. Rafter JJ, Branting C. Bile acids-interaction with the intestinal mucosa. Eur J Cancer Prev. 1991; 1(Suppl 2): 49-54. Rafter JJ, Eng VW, Furrer R, Medline A, Bruce WR. Effects of calcium and pH on the mucosal damage produced by deoxycholic acid in the rat colon. Gut. 1986; 27(11): 13201329. Thornton JR. High colonic pH promotes colorectal cancer. Lancet. 1981; 1(8229): 1081-1083. Craven PA, Pfanstiel J, Saito R, DeRubertis FR. Relationship between loss of rat colonie surface epithelium induced by deoxycholate and initiation of the subsequent proliferative response. Cancer Res. 1986; 46(11): 57545759. Craven PA, Pfanstiel J, DeRubertis FR. Role of activation of protein kinase C in the stimulation of colonic epithelial proliferation and reactive oxygen formation by bile acids. J Clin Invest. 1987; 79(2): 532-541. Morotomi M, Guillem JG, LoGerfo P, Weinstein IB. Production of diacylglycerol, an activator of protein kinase C, by human intestinal microflora. Cancer Res. 1990; 50(12): 3595-3599. Milovic V, Teller IC, Faust D, Caspary WF, Stein J. Effects of deoxycholate on human
2.
3. 4.
5. 6.
7.
8.
9.
Litiaza biliar i cancerul colorectal

22. Shaffer EA, Braasch JW, Small DM. Bile composition at and after surgery in normal persons and patients with gallstones. Influence of cholecystectomy. N Engl J Med. 1972; 287(26): 1317-1322. 23. Roda E, Aldini R, Mazzella G, Roda A, Sama C, Festi D et al. Enterohepatic circulation of bile acids after cholecystectomy. Gut. 1978; 19(7): 640-649. 24. Vernick LJ, Kuller LH, Lohsoonthorn P, Rycheck RR, Redmond CK. Relationship between cholecystectomy and ascending colon cancer. Cancer. 1980; 5(2): 392-395. 25. Lowenfels AB. Gallstones and the risk of cancer. Gut. 1980; 21(12): 1090-1092. 26. Linos DA, O'Fallon WM, Thistle JL, Kurland LT. Cholelithiasis and carcinoma of the colon. Cancer. 1982; 50(5): 1015-1019. 27. Neugut AI, Murray TI, Garbowski GC, Forde KA, Treat MR, Waye JD et al. Cholecystectomy as a risk factor for colorectal adenomatous polyps and carcinoma. Cancer. 1991; 68(7): 1644-1647. 28. Shao T, Yang YX. Cholecystectomy and the risk of colorectal cancer. Am J Gastroenterol. 2005; 100(8): 1813-1820. 29. Turunen MJ, Kivilaakso EO. Increased risk of colorectal cancer after cholecystectomy. Ann Surg. 1981; 194(5): 639-641. 30. Jorgensen T, Rafaelsen S. Gallstones and colorectal cancer--there is a relationship, but it is hardly due to cholecystectomy. Dis Colon Rectum. 1992; 35(1): 24-28. 31. Ridlon JM, Kang DJ, Hylemon PB. Bile salt biotransformations by human intestinal bacteria. J Lipid Res. 2006; 47(2): 241-259. 32. Wilpart M, Mainguet P, Maskens A, Roberfroid M. Mutagenicity of 1,2dimethylhydrazine towards Salmonella typhimurium, co-mutagenic effect of secondary biliary acids. Carcinogenesis. 1983; 4(1): 45-58. 33. Wilpart M. Co-mutagenicity of bile acids: structure-activity relations. Eur J Cancer Prev. 1991; 1(Suppl 2): 45-48. 34. Powell AA, LaRue JM, Batta AK, Martinez JD. Bile acid hydrophobicity is correlated with induction of apoptosis and/or growth arrest in HCT116 cells. Biochem J. 2001; 356(Pt 2): 481-486. 35. Mashige F, Tanaka N, Maki A, Kamei S, Yamanaka M. Direct spectrophotometry of total bile acids in serum. Clin Chem. 1981; 27(8): 1352-1356. 36. Grun M, Richter E, Heine WD. Renal bile acid excretion as a cause of neoplastic lesions in the urinary tract after total portacaval shunt in the normal rat? Hepatogastroenterology. 1982; 29(6): 232-235.
253
37. Domellof L, Reddy BS, Weisburger JH. Microflora and deconjugation of bile acids in alkaline reflux after partial gastrectomy. Am J Surg. 1980; 140(2): 291-295. 38. Schumpelick V, Stemme D, Hofmann G, Begemann F. Intragastric bile acid and lysolecithin in gastroduodenal ulcer and gastric cancer. Scand J Gastroenterol. 1984; 92 suppl: 172-177. 39. Fracchia M, Pellegrino S, Secreto P, Calgaro M, Taraglio S, Pera A et al. Biliary bile acid composition in gastric cancer. Int J Clin Lab Res. 1999; 29(1): 46-48. 40. Shneider BL. Intestinal bile acid transport: biology, physiology, and pathophysiology. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001; 32(4): 407417. 41. Hart J, Shani M, Modan B. Epidemiological aspects of gallbladder and biliary tract neoplasm. Am J Public Health. 1972; 62(1): 36-39. 42. Maringhini A, Moreau JA, Melton LJ, Hench VS, Zinsmeister AR, DiMagno EP. Gallstones, gallbladder cancer, and other gastrointestinal malignancies. An epidemiologic study in Rochester, Minnesota. Ann Intern Med. 1987; 107(1): 30-35. 43. Chow WH, Johansen C, Gridley G, Mellemkjaer L, Olsen JH, Fraumeni JF. Gallstones, cholecystectomy and risk of cancers of the liver, biliary tract and pancreas. Br J Cancer. 1999; 79(3-4): 640-644. 44. Lazcano-Ponce EC, Miquel JF, Munoz N, Herrero R, Ferrecio C, Wistuba II et al. Epidemiology and molecular pathology of gallbladder cancer. CA Cancer J Clin. 2001; 51(6): 349-364. 45. Kalapothaki V, Tzonou A, Hsieh CC, Toupadaki N, Karakatsani A, Trichopoulos D. Tobacco, ethanol, coffee, pancreatitis, diabetes mellitus, and cholelithiasis as risk factors for pancreatic carcinoma. Cancer Causes Control. 1993; 4(4): 375-382. 46. Schernhammer E, Michaud DS, Leitzmann MF, Giovannucci E, Colditz GA, Fuchs CS. Gallstones, cholecystectomy, and the risk for developing pancreatic cancer. Br J Cancer. 2002; 86(7): 1081-1084. 47. Hassan MM, Bondy ML, Wolff RA, Abbruzzese JL, Vauthey JN, Pisters PW et al. Risk factors for pancreatic cancer: case-control study. Am J Gastroenterol. 2007; 102(12): 2696-2707. 48. Hardt PD, Bretz L, Krauss A, SchnellKretschmer H, Wusten O, Nalop J et al. Pathological pancreatic exocrine function and duct morphology in patients with cholelithiasis. Dig Dis Sci. 2001; 46(3): 536539.
254
Fabian O. et al.
51. Azzoni C, Bottarelli L, Campanini N, Di Cola G, Bader G, Mazzeo A et al. Distinct molecular patterns based on proximal and distal sporadic colorectal cancer: arguments for different mechanisms in the tumorigenesis. Int J Colorectal Dis. 2007; 22(2): 115-126.
49. Hyvarinen H, Partanen S. Association of cholecystectomy with abdominal cancers. Hepatogastroenterology. 1987; 34(6): 280284. 50. Gervaz P, Bucher P, Morel P. Two colons-two cancers: paradigm shift and clinical implications. J Surg Oncol. 2004; 88(4): 261266.
ARTICOLE ORIGINALE
255
CHIRURGIA LAPAROSCOPIC VERSUS CHIRURGIA DESCHIS CU PROTOCOL FAST-TRACK IN CANCERUL DE COLON - STUDIU COMPARATIV
A. Olaru, V. urlin, I. Georgescu
Clinica I Chirurgie, Spitalul Judeean de Urgene Craiova Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova LAPAROSCOPIC VERSUS OPEN FAST-TRACK SURGERY IN COLON CANCER - A COMPARATIVE STUDY (Abstract): The aim of the study was a comparative analysis between open colic surgery with fast-track protocols and laparoscopic surgery regarding postoperative results. MATERIAL AND METHODS: The study was conducted in a prospective manner in a period of 3 years (January 2009 - December 2011) and included patients with diagnosis of colon adenocarcinoma. Patients were included in 2 groups: one with open approach with fast-track protocols (OPEN-FT group) and the other, laparoscopic approach with traditional perioperative care (LAP group). RESULTS: There were no statistical differences between the two groups regarding demographic data, co-morbdities, tumor site, stage (Dukes) and type of surgery. Applicability of fast-track protocols was between 66.6% and 100%. We noted the following postoperative complications: wound infection 15.4% (n=6) in group OPEN-FT vs 6.89% (n=3) in group LAP; hemoperitoneum 2.6% (n=1) vs 0%; anastomotic leakeage 0% vs 2.6% (n=1); postoperative ileus 0% vs 2,6% (n=1). The time to first gas or stool passage was 4815.92 hours in group OPEN-FT and 32.116.9 hours in group LAP as well the average length of hospital stay was 6.11.5 vs 5.62.1 days. The mortality rate was in first group 2.5% (n=1) vs 0% in laparoscopic group. All these results were no statistical significance. CONCLUSION: Applicability of fast-track protocols in open surgery of colon cancer reduces the gap from laparoscopic surgery in terms of postoperative results. KEYWORDS: COLON SURGERY; FAST-TRACK; LAPAROSCOPY
SHORT TITLE: Chirurgia fast-track n cancerul de colon Fast-track surgery in colon cancer HOW TO CITE: Olaru A, Surlin V, Georgescu I. [Laparoscopic versus open fast-track surgery in colon cancer - a comparative study] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 255-263.
INTRODUCERE Studiul aprofundat al modificrilor fiziopatologice din perioada postoperatorie, dezvoltarea anesteziei i a tehnicilor chirurgicale nregistrate n ultimele dou decenii au dus la elaborarea unor protocoale de ngrijiri pre-, intra- i post-operatorii ale pacienilor supui interveniilor chirurgicale elective asupra colonului i nu numai, prin care recuperarea postoperatorie a pacientului este accelerat fr ca morbiditatea i mortalitatea postoperatorie s creasc, ba chiar dimpotriv s scad [1].
Pe de alt parte, abordul laparoscopic al patologiei colorectale a permis obinerea unor rezultate superioare chirurgiei clasice n ce privete recuperarea postoperatorie a pacientului, durata mai sczut a ileusului postoperator, consumul mai redus de analgezice, mobilizarea mai rapid, scurtarea duratei de spitalizare etc. Scopul acestui studiu este realizarea unei analize comparative ntre rezultatele postoperatorii n chirurgia electiv a cancerului de colon cu program de fast-track cu chirurgia laparoscopic.
Adresa de coresponden: Dr. Valeriu urlin Departamentul de chirurgie, Spitalul Judeean de Urgene Craiova Str. Tabaci nr. 1, 200642, Craiova, Romania Tel.: 0040 (0) 724 21 66 42; Fax: 0040 (0) 251 42 67 64 e-mail : vsurlin@gmail.com
256
Olaru A. et al. i a constat n msuri precum diet lichidian n ziua dinaintea operaiei, interzicerea ingestiei de lichide ncepnd din seara de dinaintea operaiei, pregtire mecanic a colonului cu PEG (Fortrans) sau clisme evacuatorii, fr restricii n administrarea de lichide i.v. intraoperator, folosirea analgeziei opioide, meninerea sondei de aspiraie nazo-gastric pn la primele semne de tranzit intestinal (emisie de gaze sau materii fecale), meninerea sondei urinare pn la mobilizarea complet, alimentaie lichidian dup reluarea tranzitului intestinal i mobilizarea activ a pacientului progresiv. Pacienii din grupul operat deschis (lotul OPEN-FT) au primit ngrijiri specifice protocolului fast-track: Preoperator: - discuia cu pacientul i informarea corect a acestuia cu privire la importana participrii lui active n programul multimodal de recuperare rapid; - lipsa pregtirii colonului; - lipsa utilizrii premedicaiei; - diet normal n ziua anterioar operaiei; - administrarea pe cale oral de lichide bogate n carbohidrai pn n 2-3 ore naintea operaiei. Intraoperator: - regim lichidian restrictiv intraoperator cu maxim 1500-2000 mL soluii perfuzabile, - normotermie intraoperatorie meninut prin asigurarea unei temperaturi de 2223oC n sala de operaie, acoperirea extremitilor corpului i nclzirea soluiilor perfuzabile la temperatura corpului; - manipulare limitat a viscerelor n timpul operaiei; - folosirea de anestezice volatile cu instalare rapid (Sevoflurane); - folosirea anesteziei peridurale (Bupivacain pe cateter epidural T12L1, meninut 48 de ore postoperator); - infiltrarea plgii cu anestezice locale; - analgezie postoperatorie nonopioid prin meninerea cateterului epidural 48
MATERIAL I METOD Studiul s-a desfurat de o manier prospectiv pe o perioad de 3 ani de zile (ianuarie 2009-decembre 2011) i a inclus pacienii cu diagnosticul de adenocarcinom de colon. Evaluarea preoperatorie a tuturor pacienilor inclui n studiu a constat n examen clinic complet, dozajul antigenului carcino-embrionar (ACE), teste ale funciei hepatice, ecografie hepatic +/- tomografie computerizat, colonoscopie total cu biopsie. La toi pacienii care au fost prevzui pentru abord laparoscopic s-a efectuat i un examen irigografic cu bariu pentru determinarea exact a sediului leziunii. Includerea n cele dou grupuri de tratament chirurgical, laparoscopic i convenional, nu s-a fcut prin randomizare. Pacienii au fost operai de dou grupe de chirurgi, un grup cu experien n tehnicile avansate de chirurgie laparoscopic, care au efectuat interveniile pe cale laparoscopic i un alt grup, cu experien n chirurgia convenional, care a efectuat interveniile de chirurgie colorectal pe cale clasic. Criteriile de includere a pacienilor cu cancer de colon n grupul cu abord laparoscopic (lotul LAP) au fost: - diagnosticul de adenocarcinom; - chirurgie electiv; - scor ASA (American Society of Anesthesiology) I-III; - vrsta peste 18 ani. Criteriile de excludere au fost reprezentate de contra-indicaiile abordului laparoscopic: - ocluzie intestinal; - chirurgie de urgen; - indicele de mas corporeal (IMC) peste 35 kg/m2; - extensia tumorii la organele nvecinate pus n eviden la explorarea preoperatorie; - pacieni cu antecedente de chirurgie colo-rectal. Protocolul de ngrijiri pre-, intra- i post-operatorii pentru pacienii din lotul LAP a fost unul folosit n mod tradiional
Chirurgia fast-track n cancerul de colon de ore i ulterior folosind antialgice nonopioide i antiinflamatorii, chiar administrate per os. Postoperator: - oxigenoterapie 12-24 ore postoperator; - suprimarea sondei de aspiraie nasogastric la detubare sau n primele ore postoperator; - suprimarea precoce a sondei urinare la (prima zi postoperator) la pacienii cu cateter peridural; - mobilizarea activ a pacientului ncepnd chiar cu ziua operaiei; - reluarea precoce a alimentaiei: lichide bogate n carbohidrai la 6-8 ore postoperator (maxim 150-200 mL); - alimentaie lichidian i semilichid n ziua I postoperator (ap, ceai, sup, iaurt) i alimentaie normal n ziua a Idoua postoperator. Pacienii au fost inclui n lotul de OPEN-FT numai dac au primit cel puin 8 elemente prevzute de protocolul fast track. Criteriile de excludere dup intervenia chirurgical au inclus i necesitatea efecturii de rezecii multiviscerale datorit extensiei locale a bolii descoperite intraoperator. Variabilele folosite n evaluarea comparativ a celor dou loturi au inclus: sexul, mediul de provenien, vrsta, comorbiditile, distribuia topografic a tumorilor, valorile hemoglobinemiei i proteinemiei, stadiul neoplaziei, tipul interveniilor chirurgicale efectuate, durata pn la reluarea tranzitului intestinal, durata spitalizrii postoperatorii, scorul durerii nregistrat cu scara vizual analogic, costurile estimative de spitalizare i morbiditatea i mortalitatea postoperatorie. Pentru variabilele numerice continue rezultatele au fost raportate ca valoare medie deviaia standard. Pentru a compara statistic durata operatorie, pierderile sanguine, lungimea cicatricei, durata spitalizrii i s-a folosit testul t-Student. Pentru analiza statistic a morbiditii, mortalitii i a recidivelor, diferenele au fost considerate semnificative dac p<0,05.
257
REZULTATE n urma aplicrii criteriilor de eligibilitate enunate mai sus n fiecare dintre cele dou grupuri au fost inclui un numr de 30 de pacieni. Caracteristicile lotului sunt descrise n Tabel I.
Tabel I Caracteristicile loturilor Variabila Brbai Femei Mediu Urban Rural Vrsta LAP n (%) 16 (53,33) 14 (46,66) 16 (53,33) 14 (46,66) 64,18,54 OPEN-FT n (%) 14 (46,66) 16 (53,33) 17 (56,66) 13 (43,33) 63,210,03 10 (33,3%) 20 (66,6%) 9 (21,42%) 1 (2,38%) 4 (13,33%) 11,231,68 6,31 0,49 7 (23,33%) 7 (23,33%) 10 (33,33%) 6 (20%) 10 (33,33%) 20 (66,66%) P NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS
Sexul pacienilor
Localizarea tumorilor colon drept 11 (36,3%) colon stng 19 (64,7%) Co-morbiditi cardiace 7 (16,66%) pulmonare 0 diabet 2 (4,76%) zaharat Date biologice Hb (mg%) 10,861,69 Proteine (g/L) 6,510,56 Stadiu Dukes A 3 (36,66%) Dukes B 9 (30%) Dukes C 11 (55%) Dukes D 7 (35%) Tip colectomie dreapt 11 (36,3%) stng 19 (64,7%)
NS nesemnificativ statistic (P0,05)
Analiza comparativ a celor dou loturi nu a artat diferene statistice n ce privete distribuia pe sexe, medii de provenien, vrsta medie, localizarea tumorii pe cadrul colic, comorbiditilor, datelor biologice (valoarea hemoglobinei, a proteinemiei totale), repartiiei pe stadii (conform clasificrii Dukes) i a tipului de intervenie chiurgical. Aplicabilitatea protocolului de fasttrack este ilustrat rezumativ n Tabelul II. Se contat c elementele cunoscute ale protocolului fast-track au fost aplicate n proporii diferite, dar nu mai puin de 66,6%.
258
Olaru A. et al. morbiditii, spitalizrii postoperatorii, costurilor i accelerarea recuperrii pacientului dup o intervenie chirurgical) [3]. Ideea de fast track este recunoscut n mai multe arii chirurgicale cum ar fi chirurgia cardiac, ortopedic i abdominal.
Tabel III Rezultatele aplicrii protocolului de fasttrack n chirurgia deschis n comparaie cu chirurgia laparoscopic Variabila Durata pn la reluarea tranzitului intestinal (ore) Durata medie de spitalizare (zile) Morbiditate n (%) - Infecii parietale - Hemoperitoneu - Fistul - Ileus Mortalitate n (%) LAP 32,116,9 5,62,1 3 (6,89%) 3 (6,89%) 0 (0%) 1 (2,6%) 1 (2,2%) 0 (0%) OPEN-FT 4815,92 6,11,5 7 (23,3) 6 (15,4%) 1 (2,6%) 0 0 1 (2,5%) P NS NS NS NS NS NS NS NS
Evaluarea comparativ a duratei de timp pn la reluarea tranzitului intestinal, a duratei medii de spitalizare, a ratei complicaiilor postoperatorii i a mortalitii postoperatorii nu a relevat diferene statistic semnificative ntre cele dou loturi de pacieni (Tabelul III).
Tabel II Aplicabilitatea elementelor protocolului fast-track Informarea preoperatorie a pacientului Renunarea la medicaia sedativ preoperatorie Lipsa pregtirii mecanice a colonului Diet preoperatorie restrictiv n fibre celulozice Administrarea de lichide bogate n carbohidrai cu 2-3 ore naintea operaiei Anestezie general cu substane cu durat scurt de aciune Anestezie peridural Controlul cantitii de fluide administrate intra-operator (4 mL/kg corp/h) Normotermie intraoperatorie Oxigen pe masc postoperator Analgezie postoperatorie opioide Drenaj peritoneal non30 (100%) 30 (100%) 20 (66,6%) 24 (80%) 30 (100%) 30 (100%) 20 (66,6%) 27 (90%) 30 (100%) 30 (100%) 28 (93,3%) 30 (100%)
NS nesemnificativ statistic (P0,05)
Suprimare sond nazo-gastric postoperator: - la 24-48h postoperator; - reintroducere sond; Suprimarea sondei urinare: - ziua a II-a postoperator; - >48 h; Nutriia oral postoperatorie: - n ziua operaiei; - n funcie de toleran; - > 48 h; Mobilizare precoce postoperatorie: - ziua operaiei; - prima zi.
25 (83,3%) 5 (16,7%) 27 (90%) 3 (10%) 25 (83,33%) 21 (70%) 30 (100%) 18 (60%) 12 (40%)
DISCUII Danezul Henrik Kehlet introduce primul protocolul fast-track n chirurgia colic [1,2]. Conceptul de fast-track urmrete mbuntirea managementului perioperator al pacientului n ceea ce privete reducerii
O alt denumire sub care sunt cunoscute aceste protocoale n literatura de specialitate este: program de reabilitare chirurgical rapid (ERAS Early Rehabilitation After Surgery). Chirurgia fast track, aceasta urmrete s reduc rspunsul organismului la stresul chirurgical, s atenueze durerea, disconfortul i o reabilitare postoperatorie agresiv ce include nutriie enteral precoce i mobilizare. De asemenea, include o atitudine modern n ceea ce privete principiile generale ale ngrijirii postoperatorii (folosirea sondelor, drenurilor i cateterelor, monitorizare) care ine cont de revizuirea practicilor tradiionale, pe baza descoperirilor tiinifice recente. Prin aceste mijloace chirurgia fast track poate scurta timpul necesar recuperrii postoperatorii, poate reduce perioada de spitalizare i convalescen, i poate scdea morbiditatea i mortalitatea postoperatorie [4]. Lotul OPEN-FT studiat de noi, a fost constituit din pacieni cu cancer de colon operai de o manier electiv n Clinica I Chirurgie n anii 2009-2011 la care sau
Chirurgia fast-track n cancerul de colon aplicat cel puin 8 dintre msurile prevzute de protocolul fast-track. Criteriile de selecie a pacienilor au fost conforme cu recomandrile din literatur. Astfel, am ales pacieni cu cancer de colon necomplicat, care s-au prezentat n clinic n vederea unei intervenii chirurgicale elective. Autonomia pacienilor a fost testat printr-un chestionar de tipul celui folosit n determinarea DASI. Intervenia chirurgical este clar una de mare amploare aa c nu s-a pus problema absenei pierderii de autonomie a pacienilor. Criteriile de excludere au fost reprezentate de prezena complicaiilor sau a formelor local avansate, care au necesitat rezecii multiorganice, refuzul pacientului sau aplicarea unui numr insuficient de msuri. Cazurile local avansate nu constituie o contraindicaie pentru aplicarea programului fast-track dar, datorit controverselor nc existente cu privire la aceast atitudine, am preferat s excludem aceste cazuri din studiul nostru. n studiul nostru procentele de aplicabilitate ale msurilor de fast track au fost variabile. Msurile de fast track cu cea mai mare aplicabilitate (100%) au fost reprezentate de discuia cu pacientul, informarea complet si corect preoperatorie asupra obiectivelor protocolului de ngrijire, nutriia oral preoperatorie, anestezia general cu anestezice volatile cu instalare rapid i durat scurt de aciune, asigurarea unei temperaturi constante pe durata interveniei, administrarea de oxigen suplimentar pe masc postoperator. Urmeaz apoi folosirea analgeziei postoperatorii cu analgetice non-opiopide (93,3%), controlul cantitii de fluide administrate intraoperator, cu o pondere de aplicabilitate de 90%, reluarea precoce a nutriiei orale postoperatorii i suprimarea precoce a sondei nazo-gastrice (83,3%), lipsa pregtirii mecanice a colonului i folosirea anestezicelor volatile cu instalare rapid i durat scurt de aciune (66,6%). i ali autori constat dificultatea aplicrii n practic a tuturor elementelor de
259
fast-track. Delaney i colab. [5] au constatat o cretere a complianei pe msura trecerii timpului i acumulrii de experien, implementarea acestor programe fcndu-se cu mult mai mare uurin atunci cnd este realizat de persoane care au dobndit anterior experien, dect atunci cnd un colectiv fr experien n acest sens pornete la drum. ntr-o anchet din 2006 n 295 de spitale din Europa i U.S.A. (U.K. 39, Frana 50, Germania 54, Italia 50, Spania 50, U.S.A. 52) pregtirea mecanic a colonului este nc folosit n 85% din cazuri. Sonda de aspiraia nazo-gastric este ndeprtat la 78% din colectomiile laparoscopice n prima zi postoperator. Colectomia deschis este cel mai puin folosit n Frana (63%) i cel mai folosit n Marea Britanie (98%). Anestezia epidural este foarte puin folosit n Frana i foarte folosit n Marea Britanie (67%). Alimentaia oral se reia dup colectomia laparoscopic n ziua a 5-a postoperator la 82% din pacieni i numai la 53% din pacieni dup colectomia deschis. Mobilizarea pacienilor pe o distan mai mare de 10 metri de pat este de 53% n Europa n ziua a 3-a postoperator i de 85% n Statele Unite. Durata medie de spitalizare n Europa este de 8,7 zile pentru colectomia laparoscopic i de 11,9 zile pentru colectomia deschis. Astfel c, n ciuda noilor cunotine i date bazate pe ngrijirile postoperatorii ale pacienior cu colectomie, msurile de fasttrack nc nu sunt abordate pe scar larg de toate echipele chirurgicale. n comparaie cu datele din acest studiu multicentric, experiena studiului nostru este ncurajatoare. Studii mult mai recente, bazate pe datele din literatur constat n continuare dificultatea implementrii n practica clinic a programelor multimodale i multidisciplinare de reabilitare rapid postoperatorie din cauza confruntrii permanente cu concepiile tradiionale care sunt ncetenite prin transmitere din generaie n generaie [6].
260
Olaru A. et al. vedere al morbiditii i mortalitii postoperatorii. n studiul nostru durata de reluare a tranzitului intestinal nu a atins diferene semnificative ntre cele dou loturi. n ultimii 20 de ani progresele nregistrate cu programele de reabilitare rapid a pacienilor chirurgicali a permis scderea duratelor de spitalizare fr creterea morbiditii sau a mortalitii postoperatorii [9,10], unii autori notnd chiar o scdere a ratei complicaiilor postoperatorii [11]. Morbiditatea nregistrat n cele dou loturi dei aparent dubl pentru OPEN-FT 20,5% fa de numai 11,3% n grupul LAP, nu a atins pragul de semnificaie statistic; aceasta se poate datora n principal lotului restrns de pacieni supui comparaiei i analizei. Morbiditatea postoperatorie n cadrul seriilor de pacieni cu cancer de colon operai pe cale deschis cu program fasttrack variaz foarte mult n literatur, ntre 8-75% [12]. Experiena duce n timp la ameliorarea rezultatelor privind durata de spitalizare. ntr-un studiu efectuat de Delaney i colab. [9] a observat mai puine complicaii la pacienii externai n primele 72 de ore fa de pacienii externai dup 72 de ore, fr ca diferenele s ating o semnificaie statistic. Este clar c rata redus de complicaii nu se datoreaz externrii rapide n sine ci mai degrab ntrunirii mai rapide a criteriilor de externare [13]. Reinternrile n spital reprezint un alt parametru care se poate mbunti n timp, odat cu acumularea de experien n domeniu. Dup toate datele recente din literatura de specialitate acest proces de introducere a unui program de fast-track n practica curent a unui serviciu chirurgical este unul activ supus evoluiei iar rezultatele se pot ameliora n timp. n studiul multicentric al lui Ramirez i colab. [8] menionat mai sus, s-a nregistrat o valoare medie de duratei de spitalizare de 6 zile. Numai 3% din pacieni s-au reinternat dup externarea iniial. Reinterveniile au
Salvans i colab. [7] arat c exist ceea ce se poate numi curb de nvare i n cazul aplicrii acestor protocoale de reabilitare rapid la fel ca i n cazul introducerii noi tehnici chirurgicale. n experiena lor pe 300 de cazuri au constatat o mbuntire progresiv a complianei, ndeosebi n cazul relurii precoce a alimentaiei orale, reducerea administrrii de soluii cristaloide perioperator, mobilizarea activ, recuperarea funcional a pacienilor. Aceasta din urm a nregistrat o cretere pe msura creterii complianei la acest tip de ngrijiri. Meninerea unei echipe constante de personal dedicat acestor programe este unul din motivele de reuit n implementare. Acest aspect vorbete de la sine despre rolul acumulrii de experien i de ncredere, nu numai din partea pacienilor dar mai ales din partea personalului medical. ntr-un studiu prospectiv efectuat n 12 spitale din Spania [8] ntre anii 2008-2009 incluznd 300 de pacieni cancer colo-rectal cu intervenii chirurgicale programate, programul de fast-track administrat n scopul accelerrii recuperrii postoperatorii a inclus informarea preoperatorie a pacienilor, lipsa pregtirii colonului, administrarea de buturi bogate n carbohidrai preoperator, controlul administrrii de lichide n timpul interveniei, controlul i meninerea temperaturii centrale a organismului n cursul interveniei, evitarea drenajului i a sondei nazo-gastrice, mobilizarea precoce i administrarea postoperatorie precoce de lichide. Cu excepia renunrii la drenaj intraperitoneal toate celelalte msuri au fost prezente i n studiul nostru. Compliana medie la aplicabilitatea acestor msuri a fost ns mai mic dect n studiul nostru, nregistrnd o medie de 65%, dar cu variaii mai mari pentru anumite elemente. Pacienii din cele dou loturi studiate comparativ au artat vrste medii apropiate, fr diferene statistice semnificative (64,1 ani n lotul OPEN-FT i respectiv, 63,2 ani n lotul LAP). n studiile din literatur aplicabilitatea acestor msuri se extinde i la vrste mai naintate cu aceleai reuite din punct de
Chirurgia fast-track n cancerul de colon fost n procent de 7% att pe parcursul spitalizrii ct i dup reinternare. Mortalitatea a fost de 1%. Aa cum o arat numeroase studii comparative, randomizate sau nu, la care se adaug i rezultatele studiului nostru comparativ non-randomizat folosirea abordului laparoscopic a ameliorat rezultatele postoperatorii imediate n chirurgia cancerului de colon fa de chirurgia deschis. n chirurgia deschis rezultatele postoperatorii imediate au fost mult ameliorate de folosirea protocoalelor de fasttrack. Studiul nostru comparativ ntre chirurgia deschis folosind programe de reabilitare rapid a pacientului i chirurgia laparoscopic nu a artat diferene semnificative n evoluia postoperatorie a pacienilor ntre cele dou loturi semnificaia, acestui fapt este c cel puin din punct de vedere al evoluiei postoperatorii imediate cele dou atitudini sunt echivalente. Se nate firesc ntrebarea dac nu cumva introducerea abordului laparoscopic n programele de fast-track sau mai degrab dac aplicarea unui program de fast-track la pacienii operai pe cale laparoscopic ar duce la o ameliorare a rezultatelor postoperatorii imediate. Majoritatea studiilor care au fost efectuate pn n momentul studiului nostru nu au reuit s pun n eviden un avantaj pentru chirurgia laparoscopic nsoit de program fast-track. Basse si colab. [14] au efectuat un studiu randomizat pe 60 de pacieni mprii n dou grupuri unul operat clasic i cellalt laparoscopic, dar amndou grupurile primind ngrijiri pre-, intra- i postoperatorii de tipul protocoalelor fasttrack. Recuperarea pacienilor a fost observat pe parcursul unei luni de zile postoperator i a cuprins urmtorii parametrii: durata mobilizri zilnice, evaluare computerizat a activitii motorii, evaluarea funciei pulmonare, rspunsul cardiovascular la efort, durerea, calitatea
261
somnului, oboseala. Autorii nu au putut pune n eviden diferene semnificative statistic n ce privete recuperarea funcional a pacienilor, morbiditate, mortalitate sau durata de spitalizare sau ponderea reinternrilor n cele dou grupuri. King i colab. [15] au distribuit prin randomizare 62 de pacieni cu cancer de colon n dou loturi, cu intervenie chirurgical pe cale laparoscopic i pe cale deschis, n proporie de 2:1. Au fost comparate durata de spitalizare, recuperarea funcional, calitatea vieii i costurile pe parcursul a 3 luni de zile postoperator. Durata de spitalizare a fost cu 32% mai scurt n grupul operat laparoscopic. Durata total de ngrijiri cuprinznd perioada de spitalizare, perioada de convalescen i reinternare a fost cu 37% mai scurt n grupul laparoscopic. ns, din punct de vedere al riscului de complicaii, calitatea vieii i costurile, ntre cele dou grupuri nu s-au nregistrat diferene semnificative din punct de vedere statistic. Gouvas i colab. [16] a efectuat o meta-analiz a 11 studii comparative (4 studii randomizate i 7 caz-control) care au inclus n total 1021 de pacieni i au constatat c includerea abordului laparoscopic ntre msurile de fast-track nu duce la ameliorarea rezultatelor postoperatorii fa de chirurgia deschis cu program de fast-track. Ali autori au nregistrat rezultate contrarii. Astfel, Feroci si colab. [17] ntr-un studiu comparativ prospectiv asupra a 350 de pacieni cu rezecii colorectale elective, mprii n dou grupuri, cu intervenie pe cale laparoscopic i cu intervenie pe cale clasic cu protocoale fast-track, au constatat o mai rapid reluare a toleranei alimentare, a peristaltismului intestinal, a tranzitului pentru gaze i materii fecale, mobilizrii, a suprimrii sondei nazo-gastrice i o durat mai mic de folosire a medicaiei analgezice. Grupurile de pacieni au fost asemntoare din punct de vedere al vrstelor, distribuiei pe sexe, indicelui de mas corporal, scorului ASA, co-morbiditilor, antecedentelor de chirurgie abdominal,
262
Olaru A. et al. complicaiile, marginile de rezecie, durata de spitalizare, rata de readmisie, durata de reluare a lucrului, starea general i calitatea vieii [18]. CONCLUZII Chirurgia laparoscopic reprezint o opiune superioar tehnicilor clasice n tratamentul chirurgical electiv al cancerului colo-rectal datorita morbiditatii, timpului de recuperare i de spitalizare reduse. Aplicarea protocolul FT in chirurgia deschisa colorectala reduce in mare masura aceste decalaje, evitand n acelas timp dezavantajele cunoscute ale laparoscopiei. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
BIBLIOGRAFIE 1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997; 78(5): 606617. 2. Zonca P, Stigler J, Malz T, Neoral C, Hajek M, Stiglerova S. Do we really apply fast-track surgery? Bratisl Lek Listy 2008; 109(2): 61-65. 3. Grigora I. Fast-track surgery a new concept the perioperative anaesthetic management. Jurnalul de Chirurgie (Iai). 2007; 3(2): 8992. 4. Roig JV, Rodrguez-Carrillo R, GarcaArmengol J et al. Multimodal rehabilitation in colorectal surgery. On resistance to change in surgery and the demands of society. Cir Esp. 2007; 81(6): 307-315. 5. Delaney CP, Kiran RP, Senagore AJ, Brady K, Fazio VW. Case-matched comparison of clinical and financial outcome after laparoscopic or open colorectal surgery; Ann Surg 2003; 238(1): 67-72. 6. Kehlet H. Multimodal approach to postoperative recovery. Curr Opin Crit Care. 2009; 15(4): 355-358. 7. Salvans S, Gil-Egea MJ, Martnez-Serrano MA et al. Multimodal (fast-track) rehabilitation in elective colorectal surgery: evaluation of the learning curve with 300 patients. Cir Esp. 2010; 88(2): 85-91. 8. Ramirez JM, Blasco JA, Roig JV et al. Spanish working group on fast track surgery. Enhanced recovery in colorectal surgery: a multicentre study. BMC Surg. 2011; 11: 9.
chimio-radioterapiei preo-peratorii i stadiului bolii. Ceea ce s-ar putea reproa acestui studiu este reprezentat de includerea pacienilor cu rezecii rectale pe lng cei cu rezecii colice i lipsa de randomizare ntre grupuri. Rspunsul la aceast problematic va veni probabil din studiile multicentrice. La momentul finalizrii studiului nostru este n curs de derulare un studiu multicentric intitulat LAFA (LAparoscopy and/or Fasttrack multimodal management versus standard care) care a fost conceput pentru a determina dac chirurgia laparoscopic, programele de reabilitare rapid sau o combinaie din acestea sunt de preferat fa de chirurgia deschis cu ngrijiri tradiionale la pacienii care trebuie s fie supui unei colectomii segmentare pentru boal malign [12]. Vor fi inclui pacieni cu neoplasm de colon drept sau stng care vor fi programai pentru hemicolectomie dreapt sau stng sau rezecie anterioar de rect. Pacienii vor fi distribuii prin randomizare dublu-orb n patru grupuri: 1) colectomie pe cale deschis cu ngrijiri tradiionale, 2) colectomie deschis cu ngrijiri fast-track, 3) colectomie laparoscopic cu ngrijiri tradiionale, 4) chirurgie laparoscopic cu program fasttrack. Cel mai important parametru investigat este durata de spitalizare mpreun cu reinternrile pe o perioad de 30 de zile. Ceilali parametrii de investigat sunt reprezentai de calitatea vieii la dou i respectiv 4 sptmni de zile postoperator, costurile globale de spitalizare, morbiditatea, satisfacia pacienilor i rata de reinternare [12]. Acelai aspect va fi adresat i ntr-un alt studiu multicentric (4 spitale) care se va desfura n Olanda i va include 120 de pacieni cu cancer de colon randomizai n 3 brae chirurgie deschis cu ngrijiri standard (tradiionale), chirurgie deschis cu program de reabilitare rapid i chirurgie laparoscopic cu program de reabilitare rapid. Principalii parametrii vizai vor fi costurile medicale directe i indirecte. Parametrii secundari sunt mortalitatea,
Chirurgia fast-track n cancerul de colon

9. Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, Robinsin B, Halverson AL, Remzi FH. Fast track postoperative management protocol for patients with high co-morbidity undergoing complex abdominal and pelvic colorectal surgery. Br J Surg. 2001; 88(11): 1533-1538. 10. Gatt M, Anderson AD, Reddy BS et al. Randomized clinical trial of multimodal optimization of surgical care in patients undergoing Major colonic resection. Br J Surg. 2005; 92(11): 1354-1362. 11. Basse L, Thorbol JE, Lossl K, Kehlet H. Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum. 2004; 47(3): 271-277. 12. Wind J, Hofland J, Preckel B et al. Perioperative strategy in colonic surgery; LAparoscopy and/or FAst track multimodal management versus standard care (LAFA trial). BMC Surg. 2006; 6: 16. 13. Delaney CP. Outcome of discharge within 24 to 72 hours after laparoscopic colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 2008; 51(2): 181-185. 14. Basse L, Jakobsen DH, Bardram L et al. Functional recovery after open versus laparoscopic colonic resection. A randomised, blinded study. Ann Surg. 2005; 241(3): 416-423.
263
15. King PM, Blazeby JM, Ewings P et al. Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery for colorectal cancer within an enhanced recovery programme. Br J Surg 2006; 93(3): 300-308. 16. Gouvas N, Tan E, Windsor A, Xynos E, Tekkis PP. Fast-track vs standard care in colorectal surgery: a meta-analysis update. Int J Colorectal Dis 2009; 24(10): 1119-1131. 17. Feroci F, Krning KC, Lenzi E, Moraldi L, Cantafio S, Scatizzi M. Laparoscopy within a fast-track program enhances the short-term results after elective surgery for resectable colorectal cancer. Surg Endosc. 2011; 25(9): 2919-2925. 18. Reurings JC, Spanjersberg WR, Oostvogel HJ et al. A prospective cohort study to investigate cost-minimisation, of Traditional open, open fAst track recovery and laParoscopic fASt track multimodal management, for surgical patients with colon carcinomas (TAPAS study). BMC Surgery 2010, 10: 18.
264
Olaru A. et al.
ARTICOLE ORIGINALE
265
SIMPATECTOMIA LOMBAR RETROPERITONEOSCOPIC OPIUNE TERAPEUTIC N ARTERIOPATIILE PERIFERICE NEREVASCULARIZABILE

D. Mnescu, Luminia Chiuu, R. Neme
Clinica I Chirurgie Craiova Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova RETROPERITONEOSCOPIC LUMBAR SYMPATHECTOMY THERAPEUTIC OPTIONS IN LOWER LIMB PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE WHICH NOT ALLOWED REVASCULARIZATION PROCEDURES (Abstract): AIM: To assess the effectiveness of retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy in lower limb peripheral arterial disease. METHODS: We analyzed 50 lumbar sympathectomies (47 men and 3 women, aged between 31 and 79 years) performed in the last five years (2007-2011) for the lower limb peripheral arterial disease (PAD). Diagnosis and staging were established on the clinic and imaging findings (Doppler ultrasound, arteriography). Lumbar sympathectomy (LS) was our therapeutic option for PAD with poor vascular axis or associated life threatening co-morbidities, which not allowed revascularization procedures. Lumbar sympathectomy was performed by retroperitoneoscopic approach in 49 (98%) cases, with a conversion rate of 6.12% (3 cases) and by classic approach in 1 (2%) case; we also performed concomitant necrosectomy for associated trophic lesions in 12 cases. RESULTS: In 42 (84%) cases we noted good outcomes significant or complete remission with disappearing of pain (assessed by visual analog scale) and increasing of the local skin temperature (measured by an digital infrared thermometer); in other 6 (12%) cases the results were mediocre. Unfavorable results, requiring amputation, were noted in 2 cases (4%). We encountered no postoperative deaths. CONCLUSIONS: The retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy is still an efficient therapeutic alternative for the treatment of PAD, when the revascularization procedures are impossible or contraindicated. KEY WORDS: LUMBAR SYMPATHECTOMY; LOWER LIMB PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE (PAD).
SHORT TITLE: Simpatectomia lombar retroperitoneoscopic Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy HOW TO CITE: Mnescu D, Chiuu L, Neme R. [Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy therapeutic options in lower limb peripheral arterial disease which not allowed revascularization procedures] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 265-270.
INTRODUCERE Arteriopatiile periferice ocluzive ale membrelor inferioare (APOMI) sunt un grup heterogen de boli din care se individualizeaz arteriopatia aterosclerotic, vasospastic (boala Buerger) i diabetic. Tratamentul este complex, medical i/sau chirurgical, i are ca obiective mbuntirea calitii vieii bolnavului prin dispariia sau ameliorarea claudicaiei i/sau a durerii de repaus i prezervarea viabilitii membrului afectat [1].
Received date: 13.06.2012 Accepted date: 29.07.2012 Adresa de coresponden: Dr. D. Mnescu Clinica I Chirurgie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova Str. Tabaci nr. 1, 200642, Craiova, Romania Tel.: 0040 (0) 724 21 66 42; Fax: 0040 (0) 251 42 67 64
Simpatectomia lombar, realizat pentru prima data n anul 1925 de Julio Diez pe cale transperitoneal, a dominat chirurgia vascular timp de aproape 30 de ani i mpreun cu medicaia vasodilatatoare i anticoagulant, a reprezentat singura opiune terapeutic pn la apariia i standardizarea chirurgiei de revascularizare, dup care i-a restrns foarte mult indicaiile [1]. Treptat, simpatectomia lombar i-a redefinit i rectigat locul n arsenalul
266
Mnescu D. et al. 45-60 fa de planul mesei, cu extensia lombei i expunerea flancului prin frngerea mesei de operaie la nivelul L3-L4; braul homolateral ridicat i fixat la cadrul mesei de operaie, iar braul controlateral n abducie 90 i extensie pentru acces venos. Plasarea trocarelor ncepe printr-o incizie de 1,5-2 cm n fosa iliac la 2 degete de spina iliac antero-superioar; se secioneaz aponevroz oblicului extern, se disociaz fibrele musculare ale m. oblic intern i transvers i odat ajuni la nivelul peritoneului, acesta se decoleaz digital de pe faa anterioar a muchiului psoas pn la marginea sa medial i de pe faa posterioar a peretelui abdominal anterior ct mai mult posibil spre medial. Se palpeaz corpul vertebral lombar i uneori chiar lanul ganglionar simpatic pe faa lateral a acestuia. Se inser i se etaneaz un trocar de 10 mm, prin care se insufl gaz pn la o presiune de 10-11 mmHg, constituind astfel camera de lucru, dup formarea creia se introduce telescopul optic de 10 mm cu vedere lateral de 30, manevrat de ajutorul operator. Al doilea trocar de 10 mm se introduce sub control vizual pe linia axilar posterioar n dreptul ombilicului i cu ajutorul unui tampon montat ntr-o pens de traciune se continu disecia peritoneului de pe peretele abdominal anterior i lateral pn la nivelul ombilicului pe linia medioclavicular. Disecia trebuie fcut cu blndee pentru a evita efracia peritoneului, mai ales spre medial unde este mai aderent. Caudal disecia se oprete la nivelul promontoriului unde sunt identificate vasele iliace, iar cranial disecia peritoneului se continu pn la evidenierea polului inferior renal. Al doilea trocar de lucru de 5 mm este introdus pe linia medio-clavicular, n dreptul ombilicului, cu atenie pentru a nu ptrunde n cavitatea peritoneal. Dac esutul grsos retroperitoneal este bogat, expunerea este dificil de realizat sau dac apare o sngerare suprtoare, se poate introduce al patrulea trocar de 5 mm pe linia axilar medie sub rebordul costal pe unde se introduce canula aspiratorului. Lanul simpatic, situat n unghiul diedru dintre
terapeutic al arteriopatiilor periferice, fiind n general rezervat bolnavilor la care explorarea clinic i imagistic certific imposibilitatea tehnic a unei intervenii de revascularizare sau bolnavilor cu comorbiditi severe care fac riscant o operaie de durata i anvergura unei restabiliri de flux; acest lucru a devenit i mai mult posibil dup introducerea tehnicilor de chirurgie mimim invaziv, care fac din simpatectomia lombar retroperitoneoscopic o operaie cu risc minim i beneficiu maxim [2-6]. MATERIAL I METOD Sunt analizate 50 de simpatectomii lombare efectuate n Clinica Chirurgie I a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova n perioada ianuarie 2007-ianuarie 2011. Diagnosticul, stadializarea i indicaia terapeutic au fost fcute pe criterii clinice i imagistice; ecografia Doppler (spectral i color) efectuat n toate cazurile i arteriografia n 14 cazuri. Indicele glezn/bra sau indicele sistolic distal (ISD) a reprezentat de asemenea, unul dintre criteriile folosite pentru stadializare, creditat n literatur cu o sensibilitate de 90-95% specificitate de 98-100% pentru o stenoz verificat angiografic. Valoarea normal a ISD se ncadreaz ntre 1-1,3, valorile subunitare trdnd existena unei suferine arteriale. Un ISD situat ntre 0,5 i 0,8 corespunde claudicaiei intermitente iar un ISD mai mic de 0,5 traduce o ischemie sever, critic. Scderea ISD se coreleaz cu numrul i sediul leziunilor arteriale semnificative confirmate imagistic. Pacienii cu leziuni unisegmentare (etaj aorto-iliac, femuro-popliteu sau tibioperonier) prezint deseori valori ale ISD-ului mai mari de 0,5, n timp ce leziunile multisegmentare se asociaz cu existenta ischemiei severe. Tehnica simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice utilizat n studiu [4] presupune anestezie general cu intubaie orotraheal. Poziia bolnavului este n decubit lateral de partea opusa interveniei, trunchiul bolnavului nclinat spre posterior la
Simpatectomia lombar retroperitoneoscopic muchiul psoas i aort n stnga i vena cav inferioar n dreapta, se identific cu ajutorul a 2 pense disectoare; ramurile comunicante sunt de asemenea vizibile si ajut la diferenierea de alte elemente cum ar fi nodulii limfatici.. Ganglionii simpatici L2L4 sunt disecai, se secioneaz ramurile comunicante i apoi sunt excizai. Venele lombare rmn n planul posterior. esutul excizat se trimite la examen histopatologic pentru confirmarea structurii ganglionare simpatice. Se spal i se aspir spaiul de lucru i se dreneaz pentru 24-48 ore. Se evacueaz retropneumoperitoneul i se sutureaz breele de acces
267
Fig. 1 Indicele ISD clasificare stadial
REZULTATE n lotul studiat au fost 47 brbai i 3 femei (raport brbai / femei de 15,6), cu o vrst medie de 59 ani (extreme ntre 31 i 79 ani). Incidena maxim a fost n decadele VI (38%) i VII (42%). Suferina arterial periferic a fost asociat aproape constant cu comorbiditi cardio-vasculare importante: hipertensiune arterial major 25 (50%) cazuri, cardiopatie ischemic dureroas 10 (20%) cazuri, infarct miocardic acut 8 (16%) cazuri, accident vascular cerebral 4 (8%) cazuri i tulburri majore de ritm n 9 cazuri (FIA permanent 4, respectiv bloc AV 5 cazuri). 7 bolnavi au prezentat n antecedente tentative de reconstrucie vascular euate sau compromise n timp, iar 9 bolnavi au suferit amputaii cu extindere variabil (2 de coaps i 7 pacieni de degete) pentru leziuni trofice ireversibile. Alte comorbiditi asociate au fost: diabetul zaharat tip II 9 cazuri (18%) i
afeciuni pulmonare 5 cazuri (BPOC-3 , fibroz pulmonar-1, TBC sechelar-1). Dup criteriile clinice i imagistice, cazurile luate n studiu (Fig. 1) au aparinut stadiului III n 23 cazuri (46%), avnd un ISD ntre 0,4-0,6 i stadiului IV n 27 cazuri (54%), cu un ISD < 0,4, stadiu n care au fost asociate i leziuni trofice (ulceraii sau gangren a degetelor) n 12 cazuri (24%). Simpatectomia lombar (dreapt 27 cazuri i stng 23 cazuri) a fost practicat la toate cele 50 cazuri luate n studiu, pe cale retroperitoneoscopic n 49 (98%) i clasic ntr-un caz (2%). Leziunile trofice au fost rezolvate n aceeai edin operatorie n 8 cazuri i n timpul II, dup 7-10 zile n celelalte 4 cazuri, intervenia asociat constnd n necrectomii (6 cazuri), amputaii de degete (4 cazuri) i amputaii de antepicior (2 cazuri). Nu au fost nregistrate incidente sau accidente intraoperatorii majore. Rata de conversie a fost de 6,12% (3 cazuri), cauza conversiei fiind inducerea accidental a pneumoperitoneului prin efracia peritoneului n timpul diseciei acestuia, survenita la bolnavi supraponderali, cu esut celulo-grsos retroperitoneal n exces, care, cumulate, reduc foarte mult accesul i vizibilitatea n spaiul retroperitoneal. Dispariia durerii de repaus i/sau a claudicaiei intermitente, vindecarea leziunilor necrotice i ndeprtarea amputaiei minimum 6 luni dup operaia primar sunt considerate n literatur criterii de eficien i evoluie favorabil. n studiul nostru, pentru o evaluare obiectiv a eficienei simpatectomiei lombare retroperitoneoscopice, am folosit criterii cuantificabile de apreciere a evoluiei postoperatorii: evaluarea comparativ a durerii pre- i postoperator, msurarea temperaturii cutanate pre- i postoperator, precum i studiul morbiditii i mortalitii postoperatorii. Durerea a fost evaluata preoperator i postoperator folosind scala analog vizual (SAV), prin care pacientul i autoevalueaz intensitatea durerii pe o scar de la 0 (fr durere), la 10 (durere atroce). Am constatat
268
Mnescu D. et al. scdere moderat a temperaturii locale (2-3 grade sub normal), iar restul de 23 bolnavi (46%) au prezentat valori peste 4 fa de normal, la 8 dintre acetia diferena fiind de 9C. Postoperator, am constatat o cretere semnificativ a temperaturii cutanate locale n 96% (48) din cazuri. Evaluat astfel, evoluia postoperatorie a fost considerat favorabil la 42 (84%) cazuri, cu nclzirea piciorului, dispariia durerilor i tendina spre granulare a plgilor postoperatorii de la nivelul piciorului, dup rezolvarea leziunilor trofice i defavorabil n 2 cazuri, cu accentuarea ischemiei i progresiunea leziunilor trofice, ceea ce a impus amputaia de coaps n primele 2 sptmni postoperator. Numrul zilelor de spitalizare a variat ntre 2 i 7, cu o medie de 3,8 zile spitalizare. Nu au fist nregistrate decese postoperatorii. DISCUII Odat cu mbuntirea mijloacelor de diagnostic, n special imagistic, i cu perfecionarea materialelor de sutur i protezare vascular, chirurgia reconstructiv s-a impus ca principala opiune terapeutic, iar simpatectomia lombar i-a restrns foarte mult indicaiile [7]. Treptat ns, simpatectomia lombar i-a redefinit i rectigat locul n arsenalul terapeutic al arteriopatiilor periferice, fiind n general rezervat bolnavilor la care explorarea clinic i imagistic certific imposibilitatea tehnic a unei intervenii de revascularizare sau bolnavilor cu morbiditi asociate severe care fac riscant o operaie de durat i anvergur aa cum sunt operaiile de restabilire de flux [8]. Pe baza datelor din literatur i a experienei personale am putut contura urmtoarele indicaii pentru simpatectomia lombar [2-7]: - trombangeita obliterant; - arterita obliterant diabetic fr neuropatie; - nevrita ischemic rezidual postrevascularizare;
(Fig. 2) c preoperator durerea important, invalidant, evaluat pe scala SAV ntre 710 (7=8 pacieni, 8=11 pacieni, 9=12 pacieni i 10=11 pacieni) a disprut complet la 27 (54%) bolnavi, s-a meninut ca durere rezidual minim (1 pe scala SAV) la 21 (42%) bolnavi i doar la 2 (4%) bolnavi durerea rezidual a avut o intensitate semnificativ (7 pe scala SAV).
Fig. 2 Evaluarea comparativ a durerii pre- i postoperator
Fig. 3 Evaluarea temperaturii cutanate pre- i postoperator
Temperatura cutanat local a fost msurat preoperator i postoperator folosind un termometru digital cu infrarou, plasat n apropierea leziunii sau la nivelul halucelui la pacienii fr pierderi tisulare. Temperatura normal este apreciat n literatur la valoarea de 27C. n lotul studiat nostru (Fig. 3), 13 bolnavi (26%) au prezentat preoperator valori apropiate de normal ale temperaturii cutanate locale (26C); 14 bolnavi (28%) au prezentat o
Simpatectomia lombar retroperitoneoscopic - mbuntirea patului receptor dup revascularizare; - revascularizare imposibil datorit unor contraindicaii de ordin general (comorbiditi care nu permit operaii de anvergur); - revascularizare imposibil datorit unor contraindicaii specifice, de ordin local, stabilite pe criterii imagistice: - ecografie Doppler: calcificri ale peretelui arterial fr existena unui segment fezabil pentru anastomoz sau pat receptor precar (arter poplitee suspendat cu perei ngroai, fr flux Doppler color i spectral la originea trunchiului tibio-peronier i al arterei tibiale anterioare; - arteriografie: boala ocluziv aortoiliac tip I, II i III cu aort ostil (calcificat, hipoplazic) Servituile simpatectomiei lombare clasice, incizie larg, traum muscular important, recuperarea postoperatorie dificil i potenialele complicaii locale imediate sau tardive (supuraiilor parietale i/sau eventraii postoperatorii) au impulsionat gsirea unor procedee mai puin invazive. Primul n ordine cronologic a fost simpatectomia lombar chimic, prin injectarea de fenol sau alcool sub ghidaj fluoroscopic sau CT. Dei este o metod simpl i complet neinvaziv [9], rezultatele la distan sunt mediocre, de cele mai multe ori temporare, datorit simpatectomiei incomplete i revenirii la tonusul simpatic normal [10]; n plus, simpatectomia chimic este grevat de complicaii redutabile ca ocul cardiogenic acut [11], paraplegie datorit injectrii extradurale accidentale [12] i leziuni ale ureterului sau jonciunii pielo-ureterale [13]. Introducerea tehnicilor de chirurgie mimim invaziv a permis efectuarea simpatectomiei lombare prin abord retroperitoneoscopic, tehnic ce a fcut obiectul studiului nostru i care ne-a dat depline satisfacii, avnd, fa de celelalte tehnici urmtoarele avantaje:
269
- este mult mai precis, fiind efectuat sub control vizual direct al lanului simpatic [14]; - mrirea optic i nalta definiie ofer condiiile unei disecii de mare acuratee, ceea ce o face foarte eficient prin ridicarea complet a ganglionilor limfatici [15]; - curba de nvare este relativ scurt [4]; - rata incidentelor i accidentelor intraoperatorii, precum i a complicaiilor postoperatorii este redus [4]. CONCLUZII Simpatectomia lombar rmne n continuare o opiune de ales n arsenalul terapeutic al arteriopatiilor periferice Indicaiile simpatectomiei lombare sunt bine codificate, viznd n general bolnavii cu arteriopatii periferice de stadiul III i IV la care chirurgia reconstructiv este imposibil sau contraindicat. Abordul retroperitoneoscopic asigur simpatectomiei lombare eficien maxim cu risc minim. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
BIBLIOGRAFIE 1. Braunwald E, Zipes PD, Libby P. Braunwalds Heart Disease 8-th Edition. New York: WB Saunders Co; 2001. 2. Bucur Gh, Boda D. Boli vasculare periferice. Bucureti: InfoMedica; 2004. 3. Pop D, Popa I. Sistemul arterial aorticpatologie si tratament chirurgical. vol II, Bucureti: Editura Medical; 1983. 4. Neme R, urlin V, Chiuu L, Georgescu E, Georgescu M, Georgescu I. Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy: prospective study upon a series of 50 consecutive patients. Surg Endosc. 2011; 25(9): 3066-3070. 5. Batca V, Jitea N, Albita O, Bitca T, Manuc D. Eficacitatea simpatectomiei lombare laparoscopice pe cale transperitoneala- analiza a 100 cazuri. Chirurgia. 2011; 106(5): 591-597. 6. Dudea MS, Badea IR. Ultrasonografie vascular. Bucureti: Editura Medical; 2009.
270
Mnescu D. et al.
12. Nesargikar PN, Ajit MK, Eyers PS, Nichols BJ, Chester JF. Lumbar chemical sympathectomy in peripheral vascular disease: does it still have a role? Int J Surg. 2009; 7(2):145149. 13. Antao B, Rowlands TE, NP Singh, McCleary AJ. Pelviureteric junction disruption as a complication of chemical lumbar sympathectomy. Cardiovasc Surg. 2003; 11(1): 42-44. 14. Kathouda N, Wattanasirichaigoon S, Tang E, Yassini P, Ngaorungsri U. Laparoscopic lumbar sympathectomy. Surg Endosc. 1997; 11: 257260. 15. Hourlay P, Vangertruyden G, Verduyckt F, Trimpeneers F, Hendrickx J. Endoscopic extraperitoneal lumbar sympathectomy. Surg Endosc. 1995; 9: 530533.
7. Walker PM. Is there still a place for lumbar sympathectomy. Can Med Assoc J. 1982; 127: 353354. 8. Baker DM, Lamerton AJ. Operative lumbar sympathectomy for severe lower limb ischemia: still a valuable treatment option. Ann R Coll Surg Engl. 1994; 76: 5053. 9. Kuroda M, Koizuka S, Saito S, Sato E, Takizawa D, Goto F. Computed tomography fluoroscopy-guided lumbar sympathectomy for a patient with peripheral vascular disease and lumbar spine compression fracture. J Anesth. 2005; 19: 268269. 10. Watarida S, Shiraishi S, Fujimura M et al. Laparoscopic lumbar sympathectomy for lower limb disease. Surg Endosc. 2002; 16(3): 500-503. 11. Bulpa P, de Wisperalaere JF, Dive A, Haufroid V, Installe E. Acute cardiogenic shock after lumbar sympathectomy by phenol injection. Intensive Care Med. 2002; 28(1): 92-93.
ARTICOLE ORIGINALE
271
EVOLUIA LEZIUNILOR DISPLAZICE ALE COLULUI UTERIN N URMA TRATAMENTULUI EXCIZIONAL CONSERVATOR
Alina Melinte-Popescu1, , G. Costchescu2
1) Spitalul Judeean de Urgen ,,Sf. Ioan cel Nou Suceava 2) Universitatea de Medicin i Farmacie ,,Gr.T. Popa Iai DYSPLASTIC LESIONS OF THE CERVIX EVOLUTION AFTER CONSERVATIVE EXCISION (Abstract): This study analyzes the evolution of dysplastic lesions after conservative excision treatment (Large Loop Excision Transformation Zone LLETZ and conization). METHODS: We performed an observational study on a group of 332 patients, diagnosed and treated for cervical dysplasia at Cuza Vod Obstetrics and Gynecology Clinic Hospital Suceava between 2006 and 2011. RESULTS: High grade cervical squamous intraepithelial lesion (HSIL) accounted for 88 patients (26.5%), low grade cervical squamous intraepithelial lesion (LSIL) for 92 patients (27.71%), atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) for 69 patients (20.78%) and squamous cell carcinoma accounted for 5 patients (1.5%) of Pap smears. Statistical results showed high frequency of reduced intraepithelial neoplasia (CIN 1) in the age of 40 years (53%). Type correlation with histopathological diagnosis of HPV infection showed increased percentage of HPV-HR infection from 58% in B, 80% in CIN 1, CIN 2 and 92% to 100% in CIN 3, CIS and CCS. CONCLUSIONS: Histopathological diagnosis of CIN 1 indicating a manifestation of HPV infection, lesion which rarely progress to cancer. On contrary the CIN 2 and CIN 3 lesions have to be treated as potentially malignant. KEYWORD: CERVICAL CANCER; PAP SMEAR; CIN; CERVICAL BIOPSY; HPV.
SHORT TITLE: Leziunile displazice ale colului uterin Dysplastic lesions of the cervix HOW TO CITE: Melinte-Popescu A, Costchescu G. [Dysplastic lesions of the cervix evolution after conservative excision] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 271-275.
INTRODUCERE Conform statisticilor fcute de O.MS ncepnd cu iulie 2008, Romania ocup primul loc n Europa att n ceea ce privete neoplasmul de col uterin ct i n ceea ce privete mortalitatea de dou ori mai mult dect n Europa de est i de ase ori mai mult dect n statele membre ale Uniunii Europene [1]. Incidena maxim a mortalitii este la femeile cu vrsta cuprins n intervalul 2544 ani, astfel c aceast afeciune devine o problem de sntate public cu o important implicare social.
Din 1997 exist un consens internaional c neoplasmul de col uterin are ca agent etiologic HPV (human papilloma virus) i poate fi considerat o boal transmisibil sexual, relaia de cauzalitate fiind susinut de studii epidemiologice caz-control, de cohort, randomizate i controlate [2,3]. O monitorizare corespunztoare a strii de sntate a individului presupune dorina acestuia de a se implica activ n aprarea propriei snti i acceptarea cooperrii cu un serviciu medical specializat, responsabilitatea revenind astfel nu numai
Adresa de coresponden: Dr. Alina Melinte-Popescu Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai Spitalul Judeean de Urgen ,,Sf. Ioan cel Nou Suceava B-dul 1 Decembrie 1918, nr. 21, Suceava Tel.: 0040 230 22 20 98 e-mail: melinte555@yahoo.com
272
Melinte-Popescu A. et al. n cazul pacientelor diagnosticate histopatologic cu carcinom scuamocelular invaziv s-a practicat histerectomie total i au fost excluse din studiu. Cazurile studiate au fost incluse n 5 loturi conform diagnosticului citologic iniial: - Lotul NILM (Negative for Intraepithelial Lesion and Malignancy): 78 de paciente cu examen citologic normal; - Lotul ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance): 69 de paciente cu atipii ale celulelor scuamoase cu semnificaie incert diagnosticate citologic; - Lotul LSIL (Low grade cervical Squamous Intraepithelial Lesion): 92 de paciente cu leziuni intraepiteliale de grad redus diagnosticate citologic; - Lotul HSIL (High grade cervical Squamous Intraepithelial Lesion): 88 de paciente cu leziuni intraepiteliale de grad nalt; - Lotul CSC (Squamous Cell Carcinoma): 5 paciente cu carcinom scuamocelular invaziv. n cazul pacientelor cu leziuni cervicale diagnosticate citologic, cu infecii HPV-HR sau cu suspiciune colposcopic de neoplazie de grad nalt (93 cazuri) s-au efectuat biopsii intite colposcopic pentru evaluarea histopatologic a gradului de displazie sau conizaii cu rol diagnostic i terapeutic. REZULTATE Vrsta medie a pacientelor la care s-a efectuat biopsia a fost de 36,997,34 ani, variind de la 20 la 63 ani. Distribuia pe grupe de vrst arat preponderena decadelor 2 i 3 cu 76% dintre cazuri (Fig. 1). S-au nregistrat 6 cazuri cu aspecte benigne, 48 cazuri cu neoplaziei intraepitelial de grad redus (Cervical Intraepithelial Neoplasia grade 1 - CIN 1), 19 cazuri cu neoplaziei intraepitelial de grad moderat (CIN 2), 10 cazuri cu neoplaziei intraepitelial de grad nalt (CIN
cadrului medical ci i individului i/sau comunitii. MATERIAL I METOD Studiul a fost realizat pe un lot 332 de paciente care s-au adresat spitalului Clinic de Obstetric i Ginecologie Cuza-Vod Iai i spitalul Judeean de Urgen Sf. Ioan cel Nou Suceava pe o perioad cuprins ntre 2006-2011. Criteriile de includere ale pacientelor au cuprins: - rezultatele patologice ale citotestelor (Bethesda cytology); - discordana dintre citologie (normal) i colposcopie (anormal); - tiparea HPV HR. Criteriile de excludere stabilite au fost: - paciente cu tratamente pentru neoplazie intraepitelial cervical (CIN) cu mai puin de un an n urm; - paciente cu histerectomie total. Am creat o fi personal, pentru a putea evalua fiecare caz conform unui protocol prestabilit, n care au fost menionate o serie de date personale precum: nume, vrst, domiciliul, colarizare, numrul de cstorii / parteneri sexuali, antecedente heredo-colaterale de neoplazii, antecedente personale patologice i fiziologice semnificative, antecedente obstetricale i ginecologice (avorturi, nateri, BIP), istoricul patologiei cervicale (cervicite, condilomatoz, intervenii la nivelul colului). Controalele sistematice s-au fcut cu scopul detectrii precoce a leziunilor premaligne i a leziunilor neoplazice n stadii incipiente i au constat n efectuarea: unui citotest; a unei colposcopii; tipare a HPV; markeri biochimici; biopsii / Large Loop Excission Transformation Zone (LLETZ) / conizaie n scop diagnostic i terapeutic. n funcie de rezultatul evalurii complexe (citologie, colposcopie, testare ADN HPV) iniiale, pacientele au fost urmrite citologic, colposcopic i testate HPV la intervale variind ntre 3 i 6 luni pe o perioad de minimum 18 luni.
Leziunile displazice ale colului uterin 3), 5 cazuri cu carcinom in situ (CIS) i 5 cazuri cu carcinom scuamocelular (CSC).
273
Fig. 1 Distribuia pacientelor pe grupe de vrst
Fig. 2 Distribuia diagnosticului histopatologic n funcie de grupele de vrst
Fig. 3 Corelarea diagnosticului histopatologic cu grupa de risc HPV
Rezultatele statistice au artat o frecven crescut de 53% a CIN 1 n categoria de vrst sub 40 de ani.
Diagnosticul histopatologic de carcinom scuamocelular invaziv a avut frecvena cea mai crescut la pacientele peste 40 ani ntrun procent de 12%, comparativ cu pacientele sub 40 ani la care a fost prezent n 2,43% (RR=4,82; IC=95%: 1,56-14,9; P=0,003) (Fig. 2). Corelarea tipului de infecie HPV cu diagnosticul histopatologic a artat creterea procentului de infecii HPV-HR de la 58% n B, la 80% n CIN 1, 92% n CIN 2 i la 100% n CIN 3, CIS i CSC (P=0,0001) (Fig. 3). Pentru urmrirea evoluiei s-au format dou loturi de studiu care au acceptat s fie monitorizate i la care s-au efectuat acelai tip de investigaii din 6 n 6 luni: - lot I: paciente la care nu s-a intervenit chirurgical; - lot II: lot de paciente la care s-a efectuat conizaia. Rata de prezentare la control a acestora a fost de 40%. Diagnosticul citologic iniial al acestor paciente a fost de LSIL n 3 cazuri (21,4%) i HSIL n 11 cazuri (78,6%). Toate au prezentat la evaluarea iniial infecie HPVHR. Diagnosticele histopatologice au fost: 4 cazuri CIN 1, 3 cazuri CIN 2, 4 cazuri CIN 3 i 3 cazuri CIS. Evaluarea pacientelor s-a fcut n funcie de diagnosticul histopatologic. La primul control dup conizaie la 8 din cele 14 cazuri am ntlnit diagnosticul citologic de NILM sau ASC-US, iar LSIL i HSIL n 3 cazuri fiecare. Dup primul control au fost excluse din lot dou paciente la care s-a practicat histerectomie total acestea prezentau modificri majore la examenul colposcopic. La al doilea control post-conizaie a mai persistat un caz cu HSIL i infecie HPV-HR; 3 cazuri LSIL (dou HPV-HR pozitive) i 8 paciente cu NILM/ASC-US, dou dintre acestea cu persistena infeciei HPV. La al treilea control, nici una dintre pacientele rmase n studiu nu a mai prezentat leziune intraepitelial de grad nalt, rezultatele citologice fiind: 1 caz LSIL 273
274
Melinte-Popescu A. et al. anatomopatologice sunt cele care vor stabili diagnosticul de certitudine [9]. Stabilirea conduitei terapeutice necesit stabilirea gradului CIN prin examen histopatologic. Diagnosticul histopatologic de CIN 1 indic o manifestare a infeciei HPV-LR sau HPVHR, leziune care rareori va progresa spre cancer [10]. Detectarea sa nu este important din punct de vedere clinic i nu trebuie s fie inta unui test screening. Pe de alt parte un diagnostic histopatologic de CIN 2 sau CIN 3 indic un risc considerabil de a dezvolta un carcinom invaziv, de aceea, descoperirea acestor leziuni reprezint obiectivul testelor de screening. Conform unui studiu realizat de Cuzick i colab. [11] CIN 2 este o stare intermediar, dar care n majoritatea cazurilor este determinat de o infecie HPV-HR. CIN 2 este cel mai greu reproductibil diagnostic histopatologic i reprezint o leziune ce are anse mai mari de regresie comparativ cu CIN 3. Diagnosticul de CIN 2 reprezint pragul de la care se aplic tratamentul excizional sau ablativ, acesta reprezentnd punctul final pentru evaluarea testului de screening. Pentru acurateea unui test trebuie ca un rezultat pozitiv s indice prezena unei leziuni CIN 2, n timp ce un rezultat negativ s infirme o leziune CIN 2. Cu alte cuvinte testul trebuie s prezinte att o sensibilitate ct i o specificitate nalt. n prezent metodele utilizate n screening prezint cteva limitri. Sensibilitatea este sczut n detectarea leziunilor de grad nalt (rezultate fals negative), iar specificitatea este redus n identificarea pacientelor fr leziuni (rezultate fals pozitive) [12]. Conform unui studiu epidemiologic i clinico-patologic, carcinogeneza scuamocelular cervical s-a dovedit a fi un proces progresiv care implic ca i carcinogen principal HPV-ul i n care leziunea iniial este displazia uoar (CIN 1), urmat n evoluie de dezvoltarea subsecvent a leziunilor cu grad cresctor de severitate cu potenial semnificativ de progresie ctre cancer invaziv [13].
(HPV-HR+) i 11 cazuri cu ASCUS/ NILM (unul singur HPV-HR+). n finalul studiului s-a observat absena leziunilor n 11 cazuri i un caz cu LSIL. n dou cazuri cu HSIL persistent HPV-HR+ i modificri majore colposcopice s-a practicat histerectomie. DISCUII Descifrarea mecanismelor infeciei cu HPV i inducerea carcinogenezei au schimbat complet modalitatea de diagnostic, urmrire i conduit clinic, accentul fiind plasat pe leziunea precanceroas: neoplazie cervical intraepitelial - leziune preinvaziv [4]. O importan deosebit se acord n prezent preveniei primare a cancerului de col, reprezentat de vaccinul HPV fr a neglija ns prevenia secundar (cele dou profilaxii se completeaz reciproc) [4]. Toate datele epidemiologice i moleculare au confirmat fr echivoc faptul c HPV este agentul etiologic al cancerului de col uterin, prima malignitate cu etiologie viral recunoscut [5]. Incidena maxim este nregistrat la grupele de vrst de 25-34 ani. n ultimele decenii incidena displaziilor a crescut, iar vrsta la care se nregistreaz vrful de inciden maxim a sczut. Exist trei modaliti evolutive ale leziunilor: regresie, persisten i agravare [6]. Cnd o femeie ncepe viaa sexual ea poate contacta o infecie cu HPV, astfel c aproximativ 80% din aceste femei au o infecie tranzitorie fr a dezvolta o leziune precursoare i elimin virusul. Persistena infeciei cu HPV va duce la apariia carcinomului invaziv dup aproximativ 13 ani [7]. Aproape 20% din femeile infectate cu HPV vor dezvolta leziuni de tip CIN. Marea majoritate a acestor femei vor elimina virusul mai trziu ducnd la regresia leziunilor displazice [8]. n ideea de a apela la prevenia secundar se ncearc depistarea precoce a leziunilor precursoare prin citologie, colposcopie, tipare HPV, ns metodele
Leziunile displazice ale colului uterin Biopsia cu intenia obinerii diagnosticului histopatologic se impune n urma coroborrii rezultatelor examenului citologic i vizualizrii colposcopice. CONCLUZII Diagnosticul histopatologic de CIN 1 indic o manifestare a infeciei HPV, dar doar un procent limitat dintre aceste paciente vor dezvolta ulterior neoplasm de col uterin. Diagnosticul de CIN 2, datorit potenialului de transformare malign, reprezint pragul de la care se aplic tratamentul excizional sau ablativ CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar nici un conflict de interese.
275
BIBLIOGRAFIE 1. Agenia Naional de pres, AGERPRES, Program de screening pentru cancerul de col uterin, 04 iunie 2009. 2. Anton G. Infecia colului uterin cu virusul papiloma uman. Ghid teoretic i practic de diagnostic i conduit terapeutic. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila; 2010. 3. Marhefka SL, Daley EM, Anstey EH et al. HPV-related information sharing and factors associated with U.S. men's disclosure of an HPV test result to their female sexual partners. Sex Transm Infect. 2012; 88(3): 171-176. 4. del Pino M, Garcia S, Fust V et al. Value of p16(INK4a) as a marker of progression / regression in cervical intraepithelial neoplasia grade 1. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(5): 488. e1-7. 5. Koliopoulos G, Arbyn M, Martin-Hirsch P, Kyrgiou M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Diagnostic accuracy of human papillomavirus testing in primary cervical screening: a systematic review and metaanalysis of nonrandoramized studies. Gynecol Oncol. 2007; 104(1): 232-246. 6. Apgar BS, Kittendorf AL, Bettcher CM, Wong J, Kaufman AJ. Update on ASCCP consensus guidelines for abnormal cervical screening tests and cervical histology. Am Fam Physician. 2009; 80(2): 147-155. 7. Durdi G, Sherigar B, Dalal A, Desai B, Malur P. Correlation of colposcopy using Reid colposcopic index with histopathology a prospective study. Turkish-German Gynecol Assoc. 2009; 10: 205-207.
8. Evander M, Edlund K, Gustafsson A. Human papillomavirus infection is transient in young women: a population-based cohort study. J Infect Dis. 1995; 171(4): 1026-1030. 9. Menzo S, Marinelli K, Bagnarelli P, Rolla S, Clementi M. Human papillomavirus infections: new perspectives for prevention and treatment. New Microbiol. 2007; 30(3): 189-212. 10. Shahida SM, Mirza TT, Saleh AF, Islam MA. Colposcopic evaluation of pre-invasive and early cervical carcinoma with histologic correlation. Mymensingh Med J. 2012; 21(2): 200-206. 11. Cuzick J, Szarewski A, Mesher D et al. Longterm follow-up of cervical abnormalities among women screened by HPV testing and cytology-Results from the Hammersmith study. Int J Cancer. 2008; 122(10): 22942300. 12. Arbyn M, Sankaranarayanan R, Muwonge R et al. Pooled analysis of the accuracy of five cervical cancer screening tests assessed in eleven studies in Africa and India. Int J Cancer. 2008; 123(1): 153-160. 13. Parker MF, Zahn CM, Vogel KM, Olsen CH, Miyazawa K, O'Connor DM. Discrepancy in the interpretation of cervical histology by gynecologic pathologists. Obstet Gynecol. 100(2): 277-280.
275
276
Melinte-Popescu A. et al.
ARTICOLE ORIGINALE
277
IMPACTUL HIPERTENSIUNII PULMONARE ASUPRA INTERVENIILOR CHIRURGICALE CARDIACE

Flavia Ctlina Corciov1,2,, Oana Barto1, Diana Anghel1,2, M. Enache1,2, C. Corciov2, G. Tinic1,2
1) Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. George Georgescu Iai 2) Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai IMPACT OF PULMONARY HYPERTENSION ON CARDIAC SURGERY (Abstract): BACKGROUND: Pulmonary hypertension (PH) is a frequent condition in patients with congenital heart diseases and left ventricle diseases. Preoperative PH causes higher mortality rate after heart surgery and adverse cardiac events. METHODS: We performed a prospective study which included 159 patients with preoperative PH that had undergone cardiac surgery between November 2008 and November 2011 in the Institute of Cardiovascular Diseases of Iai. 28 patients had class 1.4.4 pulmonary artery hypertension (due to congenital cardiac shunts) and 131 patients had class 2 PH (due to left heart diseases). The preoperative echocardiography included: assessment of the left ventricular volume and ejection fraction, systolic pressure in the pulmonary artery; right ventricular end-diastolic diameter; right atrium area indexed for body surface area; pulmonary acceleration/ejection time ratio; TAPSE; determination of the severity of the associated tricuspid regurgitation; pericardial fluid presence. The primary endpoint was perioperative mortality; the secondary endpoints included: pericardial, pleural, hepatic or renal complications; the need for a new surgical procedure; postoperative mechanical ventilation > 24 hours; intensive care unit length of stay; postoperative inotropic support duration; the need for intra-aortic balloon pump; the need for pulmonary vasodilator drugs. RESULTS: The mortality rate was 2.51% and was statistically associated with NYHA IV preoperative class, the pulmonary acceleration/ejection time ratio, TAPSE, the presence of pericardial fluid, the indexed area of the right atrium and the concomitant CABG. Severe pulmonary hypertension (sPAP > 60 mmHg) is associated with significant mortality rate increase, longer hospitalization in the intensive care unit, mechanical ventilation over 24 hours, lengthy inotropic support and renal, hepatic and pericardial complications. Residual PH and perioperative right ventricle dysfunction are common clinical entities after cardiac surgery, with important prognostic implications. CONCLUSIONS: Pulmonary hypertension and right ventricle dysfunction are strong negative prognostic factor for cardiac surgery. The surgical procedure should be done in the early stages of pulmonary hypertension. Echocardiography is an useful, simple and reproducible tool, able to classify the operative risk. KEY WORDS: PULMONARY HYPERTENSION; CARDIAC SURGERY OUTCOMES
SHORT TITLE: Hipertensiunea pulmonar n chirurgia cardiac Pulmonary hypertension and cardiac surgery HOW TO CITE: Corciov FC, Barto O, Anghel D, Enache M, Corciov C, Tinic G. [Impact of pulmonary hypertension on cardiac surgery]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 277-286.
INTRODUCERE Hipertensiunea pulmonar (HTP) reprezint o condiie hemodinamic i fiziopatologic definit prin creterea presiunii medii pulmonare (PAPm),
determinat la cateterismul cardiac drept, la mai mult sau egal cu 25 mmHg n repaus [1]. HTP reprezint o patologie complex, care se afl la interferena a numeroase
Adresa de coresponden: Dr. Flavia Ctlina Corciov Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T Popa Iai Institutul de Boli Cardiovasculare George I.M. Georgescu Iai, Bd. Carol I, nr. 50, 700503, Iai, Romania Tel: 0040 (0) 723 60 36 25 e-mail: flaviaantoniu@yahoo.com
278
Corciov F.C. et al. 4.3. Ventricul unic cu flux pulmonar neobstruat; 4.4. Transpoziia vaselor mari cu DSV fr stenoz pulmonar i/sau canal arterial patent; 4.5. Altele Apariia HTAP depinde de tipul leziunii, de mrimea defectului, de momentul coreciei chirurgicale i de asocierea de anomalii extracardiace. Din punct de vedere hemodinamic, unturile pot fi restrictive (exist gradient presional la nivelul defectului) sau nerestrictive. Din punct de vedere anatomic, sunt considerate defecte mici- moderate defectele septale atriale mai mici sau egale cu 2 cm i defectele septale ventriculare mai mici sau egale cu 1 cm; sunt clasificate ca defecte mari DSA peste 2 cm i DSV peste 1 cm. Din punctul de vedere al untului, acesta poate fi predominant sistemico-pulmonar, pulmonaro-sistemic sau predominant bidirecional. n funcie de stadiul coreciei, unturile sistemico-pulmonare se mpart n neoperate, corectate total sau paleativ [1,2]. unturile paleative Blalock-Taussig (original sau modificat) i anastomozele Potts sau Waterston pot determina HTAP. Cel mai frecvent dezvolt HTAP leziunile complexe, PCA i DSV de dimensiuni mari. S-a constatat prezena HTP la aproape toi pacienii cu defecte mari, trunchi arterial comun, la aproximativ 50% dintre pacienii cu DSV mare i la 10% dintre pacienii cu DSA. n caz de defect septal atrial, HTP i creterea rezistenelor apar rar, n funcie de mrimea defectului i de tipul acestuia. n DSA tip sinus venosus i drenaj venos pulmonar aberant HTP apare mai devreme dect n DSA tip ostium secundum, n care creterea rezistenelor pulmonare se produce dup zeci de ani de evoluie. Sindromul Eisenmenger este definit ca o cardiopatie congenital cu un unt larg, iniial sistemico-pulmonar, care induce o arteriopatie pulmonar progresiv i HTAP, rezultnd inversarea untului i cianoz central.
specialiti medicale (cardiologie, pneumologie, reumatologie, genetic, pediatrie, chirurgie cardiovascular). Interesul acordat subiectului este justificat prin frecvena ridicat a afeciunii, prin diversitatea entitilor clinice n care apare ca o complicaie i prin prognosticul sever. HTP este un sindrom ntlnit curent n practica medical cardiologic, ocupnd locul al treilea ca frecven dup boala coronarian ischemic i hipertensiunea arterial [2]. Clasificarea actual a HTP a fost adoptat n cadrul celui de al patrulea Simpozion Internaional privind HTP, desfurat n 2008, la Dana Point, California [cit 2]. Sunt definite n prezent ase grupuri clinice; din punct de vedere chirurgical, prezint interes special hipertensiunea arterial pulmonar (HTAP) din boli cardiace congenitale cu unt stnga-dreapta (grupul 1.4.4) i hipertensiunea pulmonar datorat unor afeciuni ale cordului stng (grupul 2) [2]. O proporie semnificativ din pacienii cu cardiopatii congenitale, n special cei cu unturi sistemico-pulmonare semnificative, dezvolt n timp HTAP. Expunerea prelungit a circulaiei pulmonare la un debit sanguin i la o presiune crescute conduc la dezvoltarea arteriopatiei pulmonare obstructive, creterea rezistenei vasculare pulmonare i inversarea untului. Urmtoarele malformaii congenitale sunt susceptibile a produce HTAP [1]: 1) unturi simple pre-tricuspide: 1.1. Defect septal atrial (DSA): 1.1.1. Ostium secundum 1.1.2. Sinus venosus 1.1.3. Ostium primum 1.2. Drenaj venos pulmonar aberanttotal sau parial. 2) unturi simple post-tricuspide 2.1. Defect septal ventricular (DSV); 2.2. Persistena de canal arterial (PCA) 3) unturi combinate 4) Cardiopatii congenitale complexe 4.1. Canal atrio-ventricular comun (CAVC); 4.2. Trunchi arterial comun;
Hipertensiunea pulmonar n chirurgia cardiac HTP datorat afeciunilor cordului stng reprezint probabil cea mai frecvent cauz de HTP [3]. HTP se ntlnete n situaii care se nsoesc de creterea presiunii n atriul stng (stenoza mitral, insuficiena mitral, cor triatriatum, mixom sau tromb atrial stng) sau de creterea presiunii telediastolice a ventriculului stng - boal coronarian, cardiomiopatii (dilatativ, restrictiv, hipertrofic), stenoz aortic, hipertensiune arterial, pericardit constrictiv. n Clasificarea Dana Point, exist trei subcategorii: disfuncie sistolic a ventriculului stng, disfuncie diastolic i valvulopatii. HTP din bolile cordului stng este de obicei moderat i apare iniial prin mecanism pasiv. Rezistena vascular pulmonar este normal sau apropiat de normal i nu exist gradient ntre PAP medie i presiunea capilar pulmonar. Ulterior se produce creterea rezistenei vasculare pulmonare (HTP reactiv). Apariia HTP reprezint un factor de prognostic negativ pentru pacienii cu insuficien cardiac [4]. Exist i cazuri n care presiunea pulmonar este marcat crescut, atingnd valori comparabile cu cele din HTAP, iar rezistene vasculare pulmonare peste 3 uniti Wood au fost raportate la 19-35% dintre pacienii din centrele de transplant cardiac [5]. Pacienii cu rezistene pulmonare peste 6-8 uniti Wood prezint un risc crescut de insuficien ventricular dreapt posttransplant cardiac [1]. Impactul HTP asupra interveniilor chirurgicale cardiace a fost dezbtut pe larg n ultimii ani i exist un numr considerabil de dovezi c HTP preoperatorie este asociat cu creterea mortalitii precoce i tardive postoperatorii, disfuncie sistolic postoperatorie a ventriculului stng, evenimente cardiace adverse [6-8]. Obiectivul studiului nostru a fost identificarea impactului HTP asupra evoluiei postoperatorii a pacienilor care au suferit intervenii chirurgicale cardiace.
279
MATERIAL SI METODA Am realizat un studiu prospectiv care a inclus 159 pacieni diagnosticai preoperator cu HTP, care au suferit intervenii chirurgicale cardiace n Institutul de Boli Cardiovasculare Iai n intervalul 1 noiembrie 2008 - 1 noiembrie 2011. Dintre acetia, 28 pacieni au prezentat HTAP clasa 1.4.4 (secundar unor malformaii cardiace congenitale), iar 131 pacieni au prezentat HTP clasa 2 (secundar afectrii cordului stng). Examenul ecocardiografic preoperator a fost realizat utiliznd un ecograf Vivid E9 (General Electric Healthcare) sau Acuson Sequoia C512 (Siemens). Examenul ecocardiografic a inclus determinarea volumelor ventriculului stng i a fraciei de ejecie (FEVS) folosind metoda Simpson biplan; determinarea presiunii sistolice n artera pulmonar (PAPs) pe baza jetului de regurgitare tricuspidian; determinarea diametrului telediastolic al ventriculului drept (DTDVD); calculul ariei atriului drept, indexat la suprafaa corporal; Doppler pulsat la nivelul valvei pulmonare i calculul raportului timp de acceleraie / timp de ejecie pulmonar (TAP / TEP); TAPSE tricuspid annular plane systolic excursion; aprecierea severitii regurgitrii tricuspidiene (IT) i a prezenei lichidului pericardic. Pacienii au fost urmrii ntre 6 i 24 luni postoperator (controale clinice i ecocardiografice la 5 zile, 1, 6, 12 i 24 luni postoperator). Procedurile chirurgicale au fost realizate sub bypass cardiopulmonar standard i au constat n: nchidere DSA cu patch de pericard (15 pacieni), nchidere DSV (9 pacieni), ligatura canalului arterial (2 pacieni), plastie de valv mitral i nchiderea defectului septal atrial tip ostium primum (2 pacieni), plastie mitral (51 pacieni), protezare mitral (47 pacieni), nlocuire valvular aortic (63 pacieni). Plastia mitral a fost realizat prin inserie de neocordaje (att pentru valva mitral anterioar, ct i pentru cea posterioar), rezecie quadrangular a valvei
280
Corciov F.C. et al. PAPs, n funcie de obiectivul analizat. Pentru toate analizele, valoarea P < 0,05 a fost considerat semnificativ statistic.
2; 7% 2; 7%
mitrale posterioare, rezecie triangular, extensia cuspei mitrale anterioare, comisuroplastie, anuloplastie complet sau incomplet cu inel, rezecia i nchiderea perforaiilor. Toate nlocuirile mitrale au fost realizate cu prezervarea aparatului subvavular mitral. La pacienii cu regurgitare mitral ischemic s-a reuit realizarea plastiei mitrale n 94,73% din cazuri. Bypass aortocoronarian concomitent a fost realizat la 50 pacieni (32,25%), iar anuloplastie tricuspidian de Vega la 29 pacieni (18,23%). Numrul mediu de graft-uri a fost de 2,63 0,78. Obiectivul primar al studiului a fost studiul mortalitii perioperatorii; obiectivele secundare au inclus: complicaiile pericardice, pleurale, hepatice sau renale; reintervenia chirurgical; durata ventilaiei mecanice; durata spitalizrii n unitatea de terapie intensiv; durata suportului inotrop postoperator; necesitatea utilizrii balonului de contrapulsaie aortic; necesitatea utilizrii medicaiei vasodilatatorii pulmonare - antagoniti ai receptorilor de endotelin (ARE), inhibitori de fosfodiesteraz 5 (IFDE5) sau prostaglandine. Complicaiile renale au fost definite ca o cretere a creatininei cu 0,3 mg/dL sau 50% n mai puin de 48 ore; complicaiile hepatice, ca sindrom de citoliz hepatic sau INR spontan > 1,5; complicaiile pleurale, ca pleurezie semnificativ, care a necesitat toracentez; complicaiile pericardice ca o cantitate semnificativ de lichid pericardic cu semne de compresiune i/sau necesitatea reinterveniei. Analiza statistic a utilizat programul MedCalc versiunea 12.1.3. (MedCalc Software, Mariakerke, Belgium). Variabilele continue au fost exprimate ca medie deviaie standard. Testul ANOVA a fost utilizat pentru compararea variabilelor continue, n timp ce 2 sau testul exact Fisher au fost folosite pentru variabilele de tip categoric. Analiza ROC (receiver operating characteristic) a fost realizat pentru determinarea valorii optime de cut-off pentru
15; 54% 9; 32%
DSA
DSV
CAVC
PCA
DSA Defect Septal Atrial; DSV Defect Septal Ventricular; CAVC canal atrio-ventricular comun; PCA persisten de canal arterial
Fig. 1 Distribuia cazurilor de HTAP n funcie de malformaiile cardiace congenitale
Fig. 2 Distribuia cazurilor de HTP n funcie de afeciunile cordului stng
REZULTATE Distribuia afeciunilor congenitale este prezentat n Fig. 1. Au predominant cazurile de defect septal atrial (54%; n=15) i defect septal ventricular (32%; n=9). Pacienii cu DSA au avut o vrst medie semnificativ mai mare dect pacienii cu alte malformaii (52,28 19,32 ani vs 27,41 16,27 ani; P = 0,01), explicaia fiind apariia tardiv a HTAP n aceast afeciune.
Hipertensiunea pulmonar n chirurgia cardiac n toate cazurile de HTAP, afeciunea a fost confirmat prin cateterism cardiac drept. n grupul pacienilor cu afectarea iniial a cordului stng, structura lotului este prezentat n Fig. 2. Presiunea preoperatorie sistolic n artera pulmonar a fost de 60,37 17,14 mmHg. Am nregistrat 4 decese (mortalitate de 2,51%). Tabelul I prezint parametrii clinici i ecocardiografici n funcie de statusul vital al pacienilor. Am identificat diferene semnificative statistic pentru clasa preoperatorie NYHA IV, raportul timp de acceleraie / timp de ejecie pulmonar, TAPSE, aria indexat a atriului drept, prezena lichidului pericardic i practicarea concomitent a bypassului aortocoronarian.
Tabel I Parametrii clinici i ecocardiografici n funcie de statutusul vital Parametru
Vrsta, ani [n (%)] NYHA IV * [n (%)] PAPs (mmHg) FEVS (%) TAP/TEP DTDVD (mm) Lichid pericardic [n (%)] S index. AD (mm/m) TAPSE (mm) IT 3* [n (%)] BPAC concomitent [n (%)]
281
mare sensibilitate i specificitate pentru riscul de deces (AUC: 0,782; P<0,001) (Fig. 3), respectiv de 60 mmHg pentru apariia complicaiilor postoperatorii imediate (AUC: 0,82; P<0,001) (Fig. 4).
Fig. 3 Curba ROC pentru PAPs i mortalitate
Decedai n=4
62,7517,92 2 (50%) 3 (75%) 71,755,06 46,7512,2 0,260,04 41,336,11 1 (25%) 20,914,3 13,57,4 2 (50%) 3 (75%)
Supravieuitori n= 155
58,7311,62 92 (61,29%) 17 (26,35%) 58,7317,03 51,8113,19 0,380,08 36,096,45 3 (1,93%) 13,784,35 18,694,71 36 (23,22%) 47 (30,32%)
P
0,5 0,7 <10-3 0,13 0,45 0,04 0,16 0,003 0,002 0,03 0,21 0,05
Fig. 4 Curba ROC pentru PAPs i complicaii postoperatorii
* preoperator PAPs presiunea sistolic n artera pulmonar; FEVS fracia de ejecie a ventriculului stng; TAP/TEP raportul timp de acceleraie / timp de ejecie pulmonar; S index. AD aria atriului drept indexat la suprafaa corporal; TAPSE tricuspid annular plane systolic excursion; IT regurgitare tricuspidian; BPAC bypass aorto-coronarian
Curbele ROC au identificat valoarea de 65 mmHg pentru PAPs ca avnd cea mai
Am definit ca hipertensiune pulmonar sever valoarea PAPs peste 60 mmHg i am analizat impactul su asupra mortalitii i complicaiilor postoperatorii. Rezultatele sunt prezentate n Tabelul II. Hipertensiunea pulmonar sever este asociat cu creterea semnificativ a mortalitii, prelungirea spitalizrii n unitatea de terapie intensiv, ventilaie mecanic peste 24 ore, necesar crescut de suport inotrop i reintervenie, creterea ratei complicaiilor renale, hepatice i pericardice, ca i a necesitii utilizrii medicaiei vasodilatatorii pulmonare.
282
Corciov F.C. et al. postoperator (Fig. 5). Reducerea medie postoperatorie a TAPSE a fost de 4,18 5,66 mm i s-a corelat cu TAPSE preoperator (r = 0,85) i cu severitatea regurgitrii tricuspidiene preoperatorii (P = 0,03). Presiunea sistolic pulmonar medie a fost la 5 zile postoperator de 41,72 10,93 mmHg, la o lun de 37,97 12,3 mmHg, la 6 luni de 40,08 11,82 mmHg i respectiv de 40,67 13,19 mmHg la 12 luni i a crescut semnificativ la 47,52 16,7 mmHg la 24 luni dup chirurgie (P = 0,036) (Fig. 6).
25 19,59 15,24 18,78 13,87
Disfuncia sistolic preoperatorie a ventriculului drept, definit ca TAPSE < 16 mm, este nsoit de o cretere marcat a mortalitii precoce postoperatorii, ca i de creterea ratei complicaiilor (Tabelul III).
Tabel II Rata complicaiilor n raport cu severitatea HTP Parametru
Deces VM > 24 h Complicaii renale Complicaii hepatice Complicaii pericardice Complicaii pleurale Reintervenie BCAo Medicaie vd pulmonar Spitalizare ATI (zile) Suport inotrop (zile)
PAPs < 60 mmHg n= 92

0 2 2 4 2 6 0 0 2 6,572,01 4,062,42
PAPs > 60 mmHg n = 67

4 20 7 12 12 4 3 2 9 10,414,39 7,864,44
P
0,017 <10-3 0,025 0,003 <10
-3
20
0,839 0,04 0,09 0,005 <10-3 <10-3
15
10
0 Preoperator 5 zile 1 luna 6 luni
PAPs presiunea n artera pulmonar sistolic; VM ventilaie mecanic; BCAo balon de contrapulsaie aortic; vd vasodilatatoare (antagoniti ai receptorilor de endotelin (ARE), inhibitori de fosfodiesteraz 5 (IFDE5) sau prostaglandine)
Fig. 5 Evoluia postoperatorie a funciei ventriculului drept evaluat prin TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion)
70 60,37 60 50 41,72 40 37,97 40,08 40,67 47,52
Tabel III Impactul disfunciei de ventricul drept asupra complicaiilor postoperatorii TAPSE preoperator < 16 mm
Mortalitate Durata ventilaiei mecanice Durata spitalizrii n ATI Reintervenie Medicaie vasodilatatoare pulmonar * Durata suportului inotrop
P
0,002 <10
-3
30 20 10 0
Preoperator 5 zile 1 luna 6 luni 12 luni 24 luni
<10-3 0,001 <10-3 <10-3
Fig. 6 Evoluia postoperatorie a PAPs (presiunea sistolic pulmonar)
TAPSE tricuspid annular plane systolic excursion ; * antagoniti ai receptorilor de endotelin (ARE), inhibitori de fosfodiesteraz 5 (IFDE5) sau prostaglandine
Valoarea medie a TAPSE preoperator a fost de 19,59 5,79 mm. Perioada imediat postoperatorie este marcat de reducerea semnificativ a valorii TAPSE (13,87 3,13 mm; P < 0,001), cu o revenire lent spre valoarea preoperatorie pn la 6 luni
DISCUII Vrsta i sexul nu au influenat evoluia postoperatorie a pacienilor. Dintre parametrii clinici, clasa preoperatorie NYHA a fost un predictor important al mortalitii i apariiei complicaiilor postoperatorii. Aceast constatare este un argument al coreciei chirurgicale precoce dup instalarea simptomelor.
Hipertensiunea pulmonar n chirurgia cardiac Dintre parametrii ecocardiografici, am identificat ca semnificativ corelai cu mortalitatea prezena lichidului pericardic, aria indexat a atriului drept i disfuncia sistolic a ventriculului drept (TAPSE). n literatur, dintre parametrii ecocardiografici recunoscui n mod clasic ca avnd valoare prognostic la pacienii cu HTP, cei mai constant ntlnii sunt prezena lichidului pericardic i aria indexat a atriului drept [9-12]. Efuziunea pericardic reprezint o manifestare de insuficien cardiac dreapt, cauzat de drenajul limfatic i venos defectuos provocat de creterea presiunii n atriul drept. n absena unor anomalii organice ale valvei tricuspide, dilatarea atriului drept este n general o manifestare a presiunii crescute n atriul drept, secundar regurgitrii tricuspidiene funcionale sau a a creterii presiunii diastolice a ventriculului drept, ambele consecine ale insuficienei ventriculare drepte. Aria indexat a atriului drept msurat ecocardiogafic se coreleaz semnificativ cu presiunea atrial dreapt [9] i cu parametrii invazivi de umplere ventricular dreapt i prezice cu acuratee presiunea telediastolic ventricular dreapt crescut [13]. Dilatarea atriului drept este un marker ecocardiografic simplu, cantitativ i reproductibil care indic instalarea insuficienei ventriculare drepte [14]. Funcia ventriculului drept este un determinant important al prognosticului la pacienii cu HTP. Excursia sistolic a inelului tricuspidian (TAPSE < 12 - 19 mm) este dovedit n literatur a avea valoare prognostic n subseturi diferite de pacieni (HTAP idiopatic, boli ale cordului stng, sclerodermie [15-20]. TAPSE sub 18 mm se coreleaz cu un index cardiac sub1,9 l/min/m la cateterism cardiac, iar pentru fiecare 1 mm n minus din valoarea TAPSE, riscul de deces crete cu 17% [15]. Valoarea presiunii sistolice n artera pulmonar (PAPs) estimat utiliznd curba de insuficien tricuspidian nu este considerat n mod clasic ca avnd semnificaie prognostic [1,9]. Totui, n anumite subseturi de pacieni, cum ar fi bolile cordului stng cu HTP secundar care
283
necesit intervenii chirurgicale cardiace, valoarea PAPs determinat ecografic se asociaz cu supravieuirea sau cu apariia complicaiilor [21]. PAPs mai mare de 50 mmHg la pacienii cu regurgitare mitral cronic reprezint un predictor independent de mortalitate dup chirurgia cardiac [6]. PAPs mai mare de 60 mmHg s-a corelat cu un end point compozit de mortalitate de cauz cardiac, spitalizri pentru insuficien cardiac sau aritmii cardiace la pacieni cu regurgitare mitral [7] i cu o supravieuire redus pe termen scurt sau lung la aceti pacieni [8]. n studiul nostru, HTP sever, definit ca PAPs>60 mmHg s-a asociat semnificativ cu creterea mortalitii i a ratei complicaiilor postoperatorii. n studiul nostru, fracia de ejecie a ventriculului stng nu a fost asociat semnificativ statistic cu mortalitatea, ceea ce sugereaz c instalarea disfunciei ventriculului drept joac un rol mai important la pacienii cu hipertensiune pulmonar. Din punct de vedere al tehnicii operatorii, practicarea concomitent a bypass-ului aortocoronarian crete semnificativ mortalitatea i rata complicaiilor. Aceasta se datoreaz n mare msur faptului c pacienii cu cardiopatie ischemic sunt mai n vrst, au o fracie de ejecie mai mic i mai multe comorbiditi. Aceast constatare este n consonan cu rezultatele altor studii, care arat c prezena leziunilor coronariene, chiar la pacieni cu alte patologii, au o influen negativ asura prognosticului [22,23]. Hipertensiunea pulmonar rezidual reprezint o problem major dup interveniile chirurgicale cardiace. n studiul nostru, pacienii cu HTP rezidual au avut o HTP preoperatorie mai sever (P < 0,001) i o fracie de ejecie a ventriculului stng semnificativ mai mic (P = 0,05). Pacienii cu HTP preoperatorie sever i fracie de ejecie mic au tendina la cretere a presiunii pulmonare dup o evoluie iniial favorabil. La pacienii care au suferit intervenii chirurgicale pe valva mitral, HTP persistent s-a corelat semnificativ cu
284
Corciov F.C. et al.

2. Ginghin C, Enache R. Hipertensiunea pulmonar. In Ginghin C editor, Mic tratat de cardiologie. Bucureti: Editura Academiei Romne; 2010. p. 621-654. 3. Oudiz RJ. Pulmonary hypertension associated with left- sided heart disease. Clin Chest Med. 2007; 28: 233-241. 4. Abramson RV, Burke JF, Kelly JJ Jr et al. Pulmonary hypertension predicts mortality and morbidity in patients with dilated cardiomiopathy. Ann Intern Med. 1992; 116: 888-895. 5. Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009; 54: S43-S54. 6. Le Tourneau T, Richardson M, Juthier F et al. Echocardiography predictors and prognostic value of pulmonary artery systolic pressure in chronic organic mitral regurgitation. Heart. 2010; 96(16): 1311-1317. 7. Kainuma S, Taniguchi K, Toda K et al.. Pulmonary hypertension predicts adverse cardiac events after restrictive mitral annuloplasty for severe functional mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 142(4): 783-792. 8. Ghoreishi M, Evans CF, Defilippi CR et al. Pulmonary hypertension adversely affects short- and longterm survival after mitral valve operation for mitral regurgitation: implications for timing of surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 142(6): 1439-1452. 9. Raymond RJ, Hinderliter AL, Willis PW et al. Echocardiographic predictors of adverse outcomes in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2002; 39(7): 1214-1219. 10. Hinderliter AL, Willis PW 4th, Long W et al. Frequency and prognostic significance of pericardial effusion in primary pulmonary hypertension. PPH Study Group. Primary pulmonary hypertension. Am J Cardiol. 1999; 84(4): 481-484. 11. Swiston JR, Johnson SR, Granton JT. Factors that prognosticate mortality in idiopathic pulmonary arterial hypertension: a systematic review of the literature. Respir Med. 2010; 104(11): 15881607. 12. Benza RL, Miller DP, Gomberg- Maitland M et al. Predicting survival in pulmonary arterial hypertension: Insights from the Registry to Evaluate Early and Long- Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL). Circulation. 2010, 122(2): 164172. 13. Do DH, Therrien J, Marelli A, Martucci G, Afilalo J, Sebag IA. Right atrial size relates to right ventricular end-diastolic pressure in an adult population with congenital heart disease. Echocardiography. 2011; 28(1): 109-116.
aria valvular sub 1,2 cm/m (P < 0,01) i cu gradientul mediu. Gradientul transvalvular mediu a fost de 4,9 2,7 mmHg pentru protezele mecanice mitrale i de 4,1 2,8 mmHg pentru plastiile mitrale (P < 0,01). Pacienii cu HTP rezidual au avut o durat semnificativ mai mare a spitalizrii n terapie intensiv (P < 0,001) i al necesarului de suport inotrop (P < 0,001). Interveniile chirurgicale precoce, cunoaterea factorilor de risc preoperatori i alegerea tehnicii chirurgicale optime ar putea ajuta la reducerea acestui fenomen. CONCLUZII Hipertensiunea pulmonar reprezint o complicaie a unui spectru larg de boli cu indicaie de intervenie chirurgical cardiac, n special boli cardiace congenitale, valvulopatii, disfuncie sistolic sau diastolic de ventricul stng de diferite etiologii. Hipertensiunea pulmonar, n special cea sever, constituie un factor de risc chirurgical independent major, de care trebuie s se in cont n evaluarea preoperatorie a pacientului. Ecocardiografia ofer instrumente utile i facile pentru stratificarea riscului operator. Momentul instalrii disfunciei ventriculului drept la pacienii cu hipertensiune pulmonar se nsoete de o cretere semnificativ a mortalitii i morbiditii perioperatorii, ca i de o recuperare incomplet i tardiv. Toate aceste concluzii ale studiului nostru reprezint argumente n favoarea necesitii cercetrii atente preoperatorii a circulaiei pulmonare i a cordului drept i pledeaz pentru realizarea precoce a interveniei chirurgicale, naintea instalrii modificrilor ireversibile. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
BIBLIOGRAFIE 1. Gali N, Hoeper M, Humbert M et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2009; 30: 2493- 2537.
Hipertensiunea pulmonar n chirurgia cardiac

14. Sallach JA, Tang WH, Borowski AG et al. Right atrial volume index in chronic systolic heart failure and prognosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2009; 2(5): 527-534. 15. Forfia PR, Fisher MR, Mathal SC et al. Tricuspid annular displacement predicts survival in pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174(9): 1034 1041. 16. Shiran A, Sagie A. Tricuspid regurgitation in mitral valve disease incidence, prognostic implications, mechanism, and management. J Am Coll Cardiol. 2009; 53(5): 401-408. 17. Di Mauro M, Calafiore AM, Penco M, Romano S, Di Giammarco G, Gallina S. Mitral valve repair for dilated cardiomyopathy: predictive role of right ventricular dysfunction. Eur Heart J. 2007; 28(20): 2510-2516. 18. Dini FL, Conti U, Fontanive P et al. Right ventricular dysfunction is a major predictor of outcome in patients with moderate to severe mitral regurgitation and left ventricular dysfunction. Am Heart J. 2007; 154(1): 172-179.
285
19. Lee CY, Chang SM, Hsiao SH, Tseng JC, Lin SK, Liu CP. Right heart function and scleroderma: insights from tricuspid annular plane systolic excursion. Echocardiography. 2007; 24(2): 118-125. 20. Dini FL, Fontanive P, Panicucci E, Andreini D, Chella P, De Tommasi SM. Prognostic significance of tricuspid annular motion and plasma NT-proBNP in patients with heart failure and moderate-to-severe functional mitral regurgitation. Eur J Heart Fail. 2008; 10(6): 573-580. 21. Corciov FC, Arsenescu Georgescu C. Prognostic Factors in Pulmonary Hypertension. Maedica a Journal of Clinical Medicine. 2012; 7-10(1): 30-37. 22. Gillinov AM, Blackstone EH, Rajeswaran J et al. Ischemic versus degenerative mitral regurgitation: does etiology affect survival? Ann Thorac Surg. 2005; 80(3): 811-819. 23. Sirivella S, Gielchinsky I. Results of coronary bypass and valve operations for mitral valve regurgitation. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2007; 15(5): 396-404.
286
Corciov F.C. et al.
SHORT COMMUNICATIONS
287
DAY CARE UNIT SERVICES OF A TERTIARY CARE HOSPITAL

Z.J. Gazzaz 1, K.O. Dhafar2, A.A. Abdulkareem3, M.U. Farooq1,4,
1) Department of Research, Alnoor Specialist Hospital, Makkah, Saudi Arabia 2) Department of Surgery, Alnoor Specialist Hospital, Makkah, Saudi Arabia 3) Department of Accident and Emergency, Alnoor Specialist Hospital, Makkah, Saudi Arabia 4) Department of Planning & Development, King Abdullah Medical City, Makkah, Saudi Arabia DAY CARE UNIT SERVICES OF A TERTIARY CARE HOSPITAL (Abstract): OBJECTIVES: To highlight the pattern of cases admitted in day care unit of a hospital. MATERIALS AND METHODS: A retrospective files review of patients admitted in Day Care Unit (DCU) of Alnoor Specialist Hospital, Makkah, Saudi Arabia, over a period of 16 months from April 2004 to July 2005 was carried out. RESULTS: Out of total of 978 admissions, ophthalmology cases were predominated 572 (58.5%) followed by hematology and oncology 402 (41.1%). Majority of them belonged to the age group of 51-75years 561 (57.4%). Among ophthalmology cases, cataract cases were predominant 540 (94.4%), followed by ptyregium while all medically treated patients came for chemotherapy. Among hematology and oncology, carcinoma of breast cases were in majority 108 (27.5%) followed by hodgkin lymphoma 68 (17.3%). CONCLUSION: Our DCU was mainly used for cataract cases, but also worked as chemotherapy unit. KEY WORDS: DAY CARE UNIT; CATARACT; CHEMOTHERAPY
SHORT TITLE: Day Care Unit Services HOW TO CITE: Gazzaz ZJ, Dhafar KO, Abdulkareem AA, Farooq MU. Day care unit services of a tertiary care hospital. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 287-290.
INTRODUCTION The term day surgery, or ambulatory surgery, refers to the practice of admitting into hospital on the day of surgery carefully-selected and prepared patients for a planned, non-emergency surgical procedure and their discharge within hours of that surgery. The foundations of modern day surgery were laid by James Nicoll in 20th century, with his work at the Sick Childrens Hospital and Dispensary in Glasgow, Scotland. However, during the last two decades, development of short-acting anaesthetics and new surgical techniques increased the growth of day surgery. In the
United States and Canada, it accounted for nearly 90% of all elective surgeries performed [1]. Day Case Surgery (DCS) has been found to be safe and effective for patients especially infants and children while maintaining the same level of quality of patient care [2]. It is also becoming famous in developing countries because it is cost effective [3]. Many parents have expressed satisfaction with this approach [4]. First pediatric day-case unit was established in 1989 in North West Armed Forces Hospital, Tabuk, Saudi Arabia, that worked for five days a week and nine hours per day (8 am to 5 pm) [5]. To the best of our knowledge,
Correspondence to: Mian Usman Farooq, MBBS, MSc, MBA Senior Specialist, Department of Planning and Development, King Abdullah Medical City, Makkah, Saudi Arabia Health Research Centre, Alnoor Specialist Hospital, Muzdalifa Street, Zip Code: 21955, Postal Code: 6251 Makkah, Saudi Arabia Phone: 00966 (0) 568 23 25 02 Fax: 00966 (0) 256 65 00 0 E-mail: hrd_alnoor@yahoo.com
288
Gazzaz Z.J. et al. adjacent to emergency department, had seven beds and typically contained a total of one supervisor and two registered nurses. It opened for the morning working hours (7:30 am to 4:30pm) during the five working days a week (Saturday-Wednesday) throughout the year. The patients files had been attained from the medical record unit and looked for demographical data including age groups, i.e., 0-25, 26-50, 51-75, and >75 years; gender, and nationality, i.e., Saudi and NonSaudi. The admitting specialties and procedures done, i.e., medical and/or surgical were also retrieved. Descriptive analysis of data, i.e., n (%) was done by using Microsoft Excel 2007 on personal computer.
Oncology & Hematology (n=393) n (%) 69 (17.2) 130 (32.3) 188 (46.8) 15 (3.7) 182 (45.3) 220 (54.7) 298 (74.1) 104 (25.9) Others (n=13) n (%) 2 (50) 0 2 (50) 0 3 (75) 1 (25) 0 4 (100) Total (n=978) n (%) 95 (9.7) 222 (22.7) 561 (57.4) 100 (10.2) 486 (49.7) 492 (50.3) 738 (75.5) 240 (24.5)
scarce literature is available on the usage of Day Care Unit (DCU) or Day surgery unit in Saudi Arabia or Middle East, so we carried out this study to determine the pattern of cases admitted in day care unit of our hospital. MATERIALS AND METHODS A retrospective files review of all patients admitted in Day Care Unit (DCU) of Alnoor Specialist Hospital, Makkah, Saudi Arabia, over a period of 16 months from April 2004 to July 2005 was carried out. This hospital is providing secondary to tertiary health care services in the Makkah City population especially for Umera and Hajj (religious rituals) visitors, with a capacity of 550 beds. The DCU of our hospital was opened in the month of April 2004
Table I Subjects demography Ophthalmology (n=572) n (%) 0-25 Age group 26-50 51-75 >76 Gender Nationality Male Female Saudi Non-Saudi 24 (4.2) 92 (16.1) 371 (64.9) 85 (14.9) 301 (52.6) 271 (47.4) 440 (76.9) 132 (23.1)
RESULTS During the study period a total of about 978 patients were admitted in DCU by ophthalmology 572 (58.5%), hematology and oncology 402 (41.1%) and only 4 (0.4%) belonged to general surgery. Majority 561 (57.4%) of them belonged to the age group of 51-75years and the same age group was dominant in ophthalmology and, oncology and hematology, i.e., 371 (64.9%) and 188 (46.8%), respectively. During the study period a total of 1160 ophthalmology surgeries done in the
hospital, but 572(49.3%) were done as day case (Table I). Among ophthalmology cases, cataract cases were predominant 540 (94.4%), while all medically treated patients came for chemotherapy sessions under the specialty of hematology and oncology. Oncology and hematology had 28 different types of diagnosis, with predominancy of carcinoma of breast 108 (27.5%) followed by Hodgkin lymphoma 68 (17.3%) (Table II). Total subjects who underwent curative surgical procedures were 573 (572
Day Care Unit Services ophthalmology cases and one for incision & drainage) while one case was subjected to diagnostic procedure, i.e., muscle biopsy and two other pediatric cases underwent circumcision. Twenty three patients of cataract had phacoemulsification and remaing had extracapsular cataract extraction and
Table II Detail of cases with diagnosis Specialties Ophthalmology Diagnosis Cataract Pterygium Others * carcinoma of breast hodgkin lymphoma Hodgkin desease Carcinoma of lung Non-Hodgkin lymphoma Carcinoma of nasopharynx Carcinoma of ovary Hepatocellular carcinoma Vesicular mole Gastric lymphoma Others ** Circumcision Incision and drainage Muscle biopsy
289
posterior chamber intra-ocular lens. Fourteen had bilateral ptyregium exicision, seven had trabectomy for glaucoma, five had intraocular lens insertion for aphakia, and four had squint correction, one for each, i.e., repairing of iris for iris prolapse and vitractomy for vitreous in anterior chamber.
Oncology & hematology
General Surgery
n 540 14 18 108 68 47 47 22 17 12 10 8 8 46 2 1 1
% 94.4 2.4 3.1 27.5 17.3 12 12 5.6 4.3 3.1 2.5 2 2 11.7 50 25 25
* Glaucoma, aphakia, squint, vitreous in anterior chamber, cataract + aphakia, Iris prolapse (frequency < 2%); ** Carcinoma of urinary bladder, stomach, prostate, colon, thyroid, esophageal wall, larynx, pancreas, renal cell (frequency < 2%).
DISCUSSION Day care unit in our set up was a new thing; it worked not only for surgical cases but also for the patients who need chemotherapy. As we started with ophthalmology day case surgeries but few others minor diagnostic surgical procedures were also performed. The British Association of Day Surgery has produced an index of procedures that provides goals for day and short stay surgery rates for over 200 different procedures [6]. Patients may be referred for day surgery from outpatient clinics, accident and emergency departments or primary care. Current advances in surgical and anaesthetic techniques, it is now accepted that the majority of patients are appropriate for day
surgery unless there is a valid reason why an overnight stay would be to their benefit. A multidisciplinary approach including anesthesia department should be done with agreed protocols for patients inclusion and exclusion criteria for day surgery [7]. As explained by Ojo in his review about the numerous benefits of DCS, i.e., it shortens the hospitals waiting list, reduces cost, and allows efficient utilization of resources like operation theatre. By shifting the work to DCU, in patients beds can be available for other surgical cases. DCU can provide a space for admissions in the situations of mass casualties or its utility can be adjusted with time to time for other specialties or wards. The cancellation rate of day case operations is minimal as compared
290
Gazzaz Z.J. et al.

REFERENCES 1. Castoro C, Bertinato L, Baccaglini U, Drace CA, McKee M. Policy brief-Day surgery: making it happen [Internet]. Denmark: Copenhagen, WHO Regional Office for Europe; 2007 [cited 2012 Sept 19]. 2. Postuma R, Ferguson CC, Stanwick RS, Horne JM. Pediatric day-care surgery: a 30-year hospital experience. J Pediatr Surg. 1987; 22(4): 304-307. 3. Ramyil VM, Dakum NK, Ogbona BC, Iya D. Cost effectiveness of day surgery for inguinal hernia. Nig J Surg. 1999; 6(2): 44-46. 4. Fadiora SO, Kolawole IK, Olatoke SA, Adejunmobi MO. Day case surgery: experience in a tertiary health institution in Nigeria. West Afr J Med. 2007; 26(1): 24-27. 5. Pejaver RK, Shawosh H, Al Hifzi I, Jelly A. A paediatric day-case unit: better care at lower cost. World Health Forum 1996; 17(2): 169170. 6. Skues M. British Association of Day Surgery. BADS Directory of Procedures, 4th ed. London: BADS; June 1, 2012. p. 1-40. 7. Verma R, Alladi R, Jackson I et al. Day case and short stay surgery: 2. Anaesthesia. 2011; 66(5): 417-434. 8. Ojo EO. Day case surgery and developing countries-a review. Niger J Clin Pract. 2010; 13(4): 459-466. 9. Asiri SM, Abu-Bakr YA, Al-Enazi F. Paediatric ENT day surgery. Is it safe practice? J Ambul Surg. 2006; 12(4): 147-149. 10. Abdur-Rahman LO, Kolawole IK, Adeniran JO, Nasir AA, Taiwo JO, Odi T. Pediatric day case surgery: experience from a tertiary health institution in Nigeria. Ann Afr Med. 2009; 8(3): 163-167. 11. Fancourt-Smith PF, Hornstein J, Jenkins LC. Hospital admissions from the Surgical Day Care Centre of Vancouver General Hospital 1977-1987. Can J Anaesth. 1990; 37(6): 699704. 12. Osahan AI. Cataract surgery output and cost of hospitalization for cataract surgery in University of Benin Teaching Hospital. West Afr J Med. 2002; 21(3): 174-176. 13. Armbruster C. The day care unit - a patient and personnel oriented and cost effective patient management? Acta Med Austriaca. 1995; 22(1-2): 12-16.
to others. A lot of other benefits of DCU have also been described [8]. The studies of Asiri et al., and AbdurRahman et al, pediatric use of day care units have been explored. Asiri et al., proved that the common paediatric ENT procedures, e.g. adenoidectomy, tonsillectomy, adenotonsillectomy, and myringotomy, can be done safely as day-case procedures in a busy hospital. Abdur-rahman et al. also appreciated pediatric day case surgery in the context of its feasibility for well-selected and monitored cases in his environment [9,10]. In our study the principle reason for surgery related admissions were curative surgery contrary to the study of FancourtSmith et al., where the principle reason were postoperative bleeding complications [11]. In our DCU 540 cataract surgeries performed in a period of sixteen months which is much higher than those of study of Osahon in which only 106 cataract surgeries were performed over the period of 24 months [12]. In the study of Armbruster C within seven months 200 diagnostic invasive procedures were performed and 436 cycles of chemotherapy were applied that were also higher than our study [13]. CONCLUSION DCU was mainly used for ophthalmology (cataract) and chemotherapy sessions in current study. Our results provided further support to the extended use of DCU. A multidisciplinary approach including anesthesia department should be finalysed with agreed protocols for day case procedures and patients inclusion and exclusion criteria for day surgery. CONFLICT OF INTERESTS Authors declare that they have no financial or personal relationship(s) which may have inappropriately influenced them in writing the paper. Alnoor Specialist Hospitals institutional review board has granted permission for retrieving and publishing of patients data.
CASE REPORT
291
MORGAGNI CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA IN A 7-MONTHS-OLD BOY. A CASE REPORT

R. Blnescu, A. Ulici, Daniela Mlureanu, I. Stoica
Pediatric Surgery Department, Grigore Alexandrescu Emergency Hospital for Children, Bucharest MORGAGNI CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA IN A 7-MONTHS-OLD BOY. A CASE REPORT. (Abstract): Congenital diaphragmatic abnormalities occur in 1/2000 to 1/4000 births. Congenital diaphragmatic hernias are relatively common, with a majority forming posterolaterally through the foramen of Bochdalek. The incidence of Morgagni hernia is about 2% from all the others diaphragmatic hernias. Patients are usually asymptomatic and cases are discovered incidentally from a chest or an abdominal radiograph undertaken for unrelated reasons. Surgical correction is recommended in all cases to avoid the risk of complications, especially bowel strangulation. We present a rare case of a 7 months-old male, initially seen by the Emergency Department for respiratory symptoms; a chest X-ray was therefore ordered, which showed a right paracardiac mass (intestinal loops of bowel with gas pattern and air-fluid leve). The lateral view thoracic X-ray demostrated the presence of bowel loops in the anterior mediastinum. A Morgagni diaphragmatic congenital hernia was then diagnosed. Given the risk for hemorrhage and obstruction we performed surgical repair by an open transabdominal approach. KEY WORDS: MORGAGNI HERNIA; DIAPHRAGMATIC CONGENITAL HERNIA;
SHORT TITLE: Morgagni hernia HOW TO CITE: Blnescu R, Ulici A, Mlureanu D, Stoica I. [Morgagni congenital diaphragmatic hernia in a 7 months old boy. A case report.]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 291-295.
INTRODUCTION Congenital diaphragmatic hernias occur in 1/2000 to 1/4000 births [1]. Through the advancement of fetal ultrasound, the diagnosis of congenital diaphragmatic hernia typically occurs prior to delivery [2]. However, 5-25% of cases are diagnosed later after the neonatal period. The most common type of congenital diaphragmatic hernia reported is through the postero-lateral foramen of Bochdalek with 80% occuring on the left side. Only 1-5% of congenital diaphragmatic hernias occur through the anterior foramen of Morgagni, which is retrosternal at the sternocostal triangle, known as the Larey space. Bochdalek-type hernias typically occur on the left, wherease Morgagni-type are
Received date: 21.07.2012 Accepted date: 09.08.2012 Correspondence to: Radu Blnescu, MD, PhD Pediatric Surgery Department, Grigore Alexandrescu Emergency Hospital for Children Bd. Iancu de Hunedoara 30-32, sector 1, Bucarest, Romania Phone: 0040 (0) 21 31 69 366
primarily right-sided in the anterior mediastinum [2]. For Morgagni hernias, the defect is thought to be a result of incomplete closure of the space through which the superficial epigastric vessels pass prior to entering the rectus muscle due to a disorder in diaphragmatic differentiation [3]. Patients are usually asymptomatic and are discovered incidentally from a chest or abdominal X-ray exam performed for unrelated reasons. More rarely patients may present respiratory symptoms or complications such as strangulation or perforation of abdominal viscera, gastric volvulus or cardiac tamponade [4,5]. Several imagery exams are used to establish the diagnosis: barium meal, CT scan and MRI.
292
Blnescu R. et al. Traditionally, surgical repair is performed by an open transabdominal or transthoracic approach, suturing the diaphragm to the retrosternal and retrocostal endothoracic fascia and/or posterior rectus sheath [6]. The laparoscopic approach is also possible [6]. Typically patients have an uncomplicated recovery. The success rate is 97-100% [2].
A Morgagni hernia can be misdiagnosed as congenital lobar emphysema, cystic adenomatoid malformation of the lung, pneumo-hemo-thorax, anterior mediastinal mass or lung abcess secondary to a staphylococcal pneumonia [5]. Surgical correction is recommended in all cases of Morgagni hernia to avoid the risk of complications, especially bowel strangulation.
Fig. 1 Thoracic X-ray exam: antero-posterior view
Fig. 2 Thoracic X-ray: lateral view
Fig. 3 Intraoperative view: diaphragmatic defect site
Fig. 4 Intraoperative view: primary closure of the diaphragmatic defect
CASE PRESENTATION A 7 months old male boy was presented to the Emergency Department for respiratory distress; a chest X-ray exam revealed a slightly elevated right hemidiaphragm associated with a large right paracardiac mass - intestinal loops with gas pattern and air-fluid levels into the right hemithorax mimicking a cystic structure (Fig. 1). The lateral view thoracic X-ray exam revealed the presence of bowel loops
in the anterior mediastinum (Fig. 2). So, a right diaphragmatic congenital hernia was diagnosed and the patient was admitted to our department for surgical repair. Chest examination showed normal shape and symmetry. The respiratory movements were equal on both sides and the thoracic expansion was 5 cm on maximum inspiration. On percussion there was dullness in the lower part of the chest. Auscultation revealed gurgling sounds
Morgagni hernia suggestive for bowel sounds, on the right hemithorax. Blood tests were normal. As diagnose was established, other imagery exams were considered unnecessary. The patient was operated under general anesthesia. An upper midline laparotomy was performed; we confirmed a large congenital anterior diaphragmatic defect (8 x 10 cm). The liver left lobe, omentum, right and transverse colon, and small bowel were located in the anterior mediastinum associated with a partial malrotation but without any adherences. We easily reduced the hernia contents into the abdominal cavity. No hernia sac was present; the right side of the diaphragm was thinned out with a dorsal muscular rim (Fig. 3). We performed a primary closure, repairing the diaphragmatic defect by interrupted 2-0 non absorbable silk stitch using the thin aspect of diaphragm (Fig. 4). The postoperative course was uneventful. The follow-up revealed no recurrence after 6 months. DISCUSSION Morgagni hernia was first described by Italian anatomist and pathologist Giovanni Morgagni in 1769 [7]. In 1828, Larrey described a surgical approach to the pericardial cavity through an anterior diaphragmatic defect [8]. The diaphragm develops during the 8th and 12th weeks of gestation [9], but the development begins at week 4 of human gestation with the formation of the septum transversum, which separates the thoracic and abdominal cavities of the embryonic coelom leaving two pleuroperitoneal canals dorsolaterally. The pleuroperitoneal folds extend from the lateral body wall and grow medial and ventral until week 7, when they fuse with septum transversum and the mesentery of the esophagus [10]. The space of Larrey or foramen Morgagni is a defect in the diaphragmatic musculature usually caused by the failure of the anterolateral component to fuse with septum transversum. It occurs at
293
the level of the seventh rib on either side of the xifoid in a space usually filled with fat, through which the superior epigastric arteries and veins pass. A congenital disorder of the embryologic fusion of fibrotendinous elements of the costal and sternal parts of the diaphragm muscles is a possible cause for the development of this rare herniation. Larrey hernias result from a weak area in the anterior retrosternal muscle at the minor apertures, where the superior epigastric artery, vein and associated lymphatic vessels pass from the thorax into the rectus sheath. The location is parasternal rather than midline. A hernia through the right sternocostal hiatus is referred to as Morgagni hernia, while a hernia through the left hiatus is termed a Larrey hernia and a bilateral hernia is a Morgagni-Larrey hernia. While patients with these hernias may present with chest pain or obstructive symptoms including vomiting, many of them remain asymptomatic and their hernias are discovered incidentally during chest radiograms or other studies [11]. Morgagni hernia (anteriorly located) represents 3% to 5% of all of these hernias and there is a clear predominance of the right parasternal position (at a ratio of 10:1), as the left side is protected by the pericardium [12]. So, most Morgagni hernias are right sided (90%), 8% are on the left and 2% are bilateral [13]. Though this type of hernias is congenital hernia, it is rarely diagnosed during the early years of life, because most of them are asymptomatic [14] and descovered in adult life because of acquired conditions (obesity, pregnancy, constipation or trauma) that increase abdominal pressure enlarging the hernia with age. About 30% of cases are asymptomatic and diagnosed incidentally by routine examinations. While dyspnea caused by a herniated sac increasing in size is common in early childhood, retrosternal and chest pain is more likely in eldery patients [11]. Symptoms are usually related to abdominal pain, intestinal obstruction, chest pain or obstruction of the herniated organs. Infants
294
Blnescu R. et al. described in 1994 [20]. Many centers are currently performing laparoscopic repair of diaphragmatic hernias with equivalent success and recurrence rates comparable to those of open techniques [21]. Uncomplicated endoscopic surgery with primary suturing or mesh repair has been described as a safe and effective method for treating Morgagni hernias. The developments in minimally invasive thoracoscopic and laparoscopic techniques have decreased the incidence of morbidity. A controversial issue is the management of the hernial sac, some authors recommend the excision of the sac, whereas others leave the sac in situ with good outcome [22]. The debate continues regarding the modality of hernia defect closure, whether to use only primary repair with continuous suture or interrupted non-absorbable sutures, or to add prosthetic mesh material, but the transabdominal approach with interrupted nonabsorbable sutures remains the preferred method of repair [23]. CONCLUSIONS Morgagni hernia is a rare clinical entity, usually diagnosed in older children, following multiple episodes of respiratory infections, the diagnosis being established on a chest X-ray performed routinely, after a traumatic event or following a complication (strangulation, occlusion and perforation). Surgery will be performed immediately after diagnosis and will address all cases of Morgagni hernia, whether they are symptomatic or not, thus avoiding the risk of complications. Although a laparoscopic approach is preferred in present practice with increasing frequency for pediatric cases, the open transabdominal approach remains the preferred technique, with excellent short and long term results, as shown in the presented. CONFLICT OF INTERESTS None to declare
and young children present respitatory distress or pulmonary infections or both, and less frequently gastrointestinal symptoms such as constipation, diarrhea, post-prandial distension, vomiting after feeding [11,13]. Morgagni hernia is well known to be associated with other congenital anomalies particularly congenital heart disease, which is reported in up to 80% of patients and malrotation in up to 26% of the patients [15]. The most commonly herniated viscera are the liver, spleen, omentum, large and small bowels and, in rare occasions the stomach [16,17]. Differential diagnosis include epicardial fat pads, eventrations of the diaphragm, hiatal hernia, Bochdalek hernia, traumatic diaphragm rupture, diaphragmatic tumour, large anterior mediastinal mass, right middle hepatic lobe collapse, pneumonic consolidations, mediastinal lymphoma or pericardial cyst [14,18]. During imaging diagnosis, the most appropriate and least invasive imaging modalities are routine upright chest radiography and CT. Most Morgagni hernias appear as a gas-fluid level in bowel loops or a soft tissue mass above the right dome of the diaphragm. The lateral plain radiograph may be helpful in identifying the location of the hernia. Diagnosis is usually made by frontolateral chest radiographs and a barium enema or a barium swallow test. Radionuclide liver scans may be required to exclude liver herniations. CT scan is the best imaging method for demonstrating omental fatty tissue and intestinal air out of their location, without the need for contrast studies. Surgical repair of these hernias is indicated for both symptomatic and asymptomatic cases in order to prevent possible complications of strangulation and enlargement of the herniated sac and to avoid unnecesary morbidity [11,19]. The classic repair of diaphragmatic hernias is described using a transabdominal or transthoracic approach [19]. The advent of endoscopic surgery has enabled the closure of these defects laparoscopically, first
Morgagni hernia
REFERENCES 1. Rashid F, Chaparala R, Ahmed J, Iftikhar SY. Atypical right diaphragmatic hernia (hernia of Morgagni), spigelian hernia and epigastric hernia in a patient with Wiliams syndrome: a case report. J Med Case Rep. 2009; 3: 7. 2. Kim JM, Couluris M, Schnapf BM. Latepresenting left-sided Morgagni congenital diaphragmatic hernia in a 9-year-old male. ISRN Pulmonology. 2011; ID 409252; doi:10.5402/2011/409252 3. Owen RP, Kosai NR, Varghese JT. Incidental Morgagni hernia diagnosed and repaired at laparoscopic cholecystectomy. The Internet Journal of Surgery. 2010; 24(2). [available online at www.ispub.com] 4. Ghatak S. Gastric volvulus with diaphragmatic hernia presenting with unexplained weight loss: a delayed diagnosis. Singapore Med J 2011; 52(1): 4-6. 5. Taha A, Radi E, Djamal Q. Laparoscopic repair of Morgagni diaphragmatic hernia in infants and children:do we need to resect the hernia sac? Annals of Pediatric Surgery. 2012; 8(1): 1-4. 6. Ackroyd R, Watson DI. Laparoscopic repair of a hernia of Morgagni using a suture technique. J R Coll Surg Edinb. 2000; 45(6): 400-402. 7. Dodis BL, Bennett WM, Carr-Locke DL. Med Gen Med Gastroenterology. 2005; 7(4): 70. 8. Minneci PC, Deans KJ, Kim P, Mathisen DJ. Foramen of Morgagni Hernia: changes in diagnosis and treatment. Ann Thorac Surg. 2004, 77: 1956-1959. 9. Waag KL, Loff S, Zahn K, Ali M, Hien S, Kratz M, Neff W, Schaffelder R, Schaible T. Congenital diaphragmatic hernia: a modern day approach. Seminars in pediatric surgery. 2008; 17: 244-254. 10. Mandrusca R, Boia ES, Popoiu C, Vranceanu L. Congenital diaphragmatic hernia. Jurnalul Pediatrului. 2009; 9(33-34): 43-49. 11. Mentes O, Balkan M, Kesim E et al. Larrey hernia complicated with colonic obstruction in a 77-year-old woman: a case report. Acta chir belg. 2007; 107: 432-435.
295
12. Andin M, Molina B, Usano AI, Crespo D. Morgagni-Larrey hernia: a rare cause of pericardial effusion. Rev Esp Cardiol. 2008; 61(11): 1220-1226. 13. Al-Arfaj AL. Morgagni's hernia in infants and Children. Eur J Surg. 1998; 164: 275-279. 14. Colakolu O, Haciyanli M, Soytrk M, Colakolu G, Simek I. Morgagni hernia in an adult; atypical presentation and diagnostic difficulties. Turk J Gastroenterol. 2005; 16(2): 114-116. 15. Al-Salem HA. Bilateral congenital MorgagniLarrey's hernia. World J Pediatr. 2010; 6(1): 76-80. 16. Robnett-Filly B, Goldstein RB, Sampior D, Hom M. Morgagni hernia. A rare form of congenital diaphragmatic hernia. Journal of Ultrasound in Medicine. 2003; 22(5): 537-539. 17. Ranjini-Srinivasagam VM, Al-Kazemi N, Al Harbi M. A rare case of congenital anterior diaphragmatic hernia. Kuwait Medical Journal. 2008; 40(2): 150-152. 18. Beg MH, Rashidi ME, Jain V. Morgagni hernia with Down syndrome: A rare association. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2010; 52: 115-117. 19. Angrisani L, Lorenzo M, Santoro T, Sodano A, Tesauro B. Hernia of foramen of morgagni in adult: case report of laparoscopic repair. JSLS. 2000; 4(2): 177-181. 20. Shah A, Jawaheer G. Laparoscopic repair of a Morgagni diaphragmatic hernia in a child, using a trans-sternal technique. Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons. 2005; 10(2): 97-99. 21. Huang MW, Young N. Massive recurrent anterior diaphragmatic hernia, coronary artery disease and valvular heart disease. Ann Thorac Surg. 2005; 79: 1417-1419. 22. Mandrasescu D, Aprodu G, Munteanu G. Hernia retrosternal (hernia Morgagni) la copil consideraii asupra 2 cazuri. Jurnalul de Chirurgie (Iai); 5(2): 187-191. 23. Snmez K, Karabulut R, Trkyilmaz Z, et al. Treatment of Morgagni hernias by transabdominal approach. West Indian Med J. 2006; 55(5): 319-322.
296
Blnescu R. et al.
ANATOMIE I TEHNIC CHIRURGICAL
297
MODEL DE RECONSTRUCIE TENSION FREE A PERETELUI ABDOMINAL N DEFECTE PARIETALE GIGANTE PRIN MONITORIZAREA INTRAOPERATORIE A PRESIUNII INTRAABDOMINALE
M. Murean1,, T. Bara1, S. Bancu1, Simona Murean2, Veronica Alina Frca3, Torok Arpad1, Daniela Sala1, Klara Brinzaniuc4
1) Clinica a II-a Chirurgie 2) Disciplina Fiziologie 3) Clinica ATI I 4) Disciplina Anatomie Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure TENSION FREE REPAIR MODEL FOR SEVERE ABDOMINAL WALL DEFECTS USING INTRAOPERATIVE MONITORING OF THE INTRAABDOMINAL PRESSURE (Abstract): AIM: Parietal sutures performed under tension and elevated values of intraabdominal pressure are key elements in the evolution of incisional hernias. The study presents a tension free reconstruction model of the abdominal wall monitored through intraoperative recording of the intraabdominal pressure using the transvesical method. MATERIAL AND METHOD: We present the case of a female patient with recurrent voluminous midline incisional hernia. A dedicated kit (AbViserTM) connected to the bladder catheter had been used for recording intraabdominal pressure during the procedure. The chosen parietal reconstruction method was reconstruction with placement of a polypropylene mesh in a modified inlay position by using two peritoneal flaps prepared from the hernia sac in order to reinforce in the midline the anterior and posterior aspects of the abdominal rectus muscles. Intraabdominal pressure values recorded preoperatively and after the patient underwent anesthesia were within range. RESULTS: At the end of the intervention a slight pressure elevation was detected, but without exceeding 12 mmHg. The benefits of the procedure demonstrated to be tension free were as follows: quick resumption of bowel movements, absence of postoperative pain and improvement of respiratory parameters through reestablishment of the abdominal press after the reconstruction has been completed. CONCLUSIONS: Intraabdominal pressure monitoring is an objective method of assessing the tension free principle in abdominal wall reconstructions. Observing the tension free principle improves postoperative evolution and respiratory function. The use of the flaps prepared from the hernia sac allows a tension free closure and reconstruction of the abdominal wall. KEY WORDS: INCISIONAL HERNIA; INTRAABDOMINAL PRESSURE; TENSION FREE; ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME.
SHORT TITLE: Reconstrucie tension free a peretelui abdominal Tension free repair model for abdominal wall defects HOW TO CITE: Murean M, Bara T, Bancu S, Murean S, Farca VA, Arpad T, Sala D, Brinzaniuc K. [Tension free repair model for severe abdominal wall defects using intraoperative monitoring of the intraabdominal pressure] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 297-302.
INTRODUCERE Principalul factor n recidiva bolii herniare, indiferent de localizare, l reprezint tensiunea n linia de sutur [1]. Evaluarea gradului de tensiune se afl n minile chirurgului operator, avnd
un grad mare de subiectivism. Aprecierea obiectiv a principiului tension free de reconstrucie a peretelui abdominal se poate realiza prin msurarea intra i postoperatorie a presiunii intraabdominale (PIA) [2]. Metodele de monitorizare a PIA sunt
Adresa de coresponden: Dr. Mircea Murean Medic specialist chirurgie general Clinica a II-a Chirurgie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Tg. Mure Str. Gh. Marinescu, nr. 50, Tg. Mure, jude Mure Tel.: 0040 (0) 740 09 69 47 E-mail: dr_muremir@yahoo.com
298
Murean M. et al. medioaxilar este conectat la monitorul trusei (Fig. 1). Dup umplerea complet cu ser fiziologic a ntregii tubulaturi i efectuarea calibrrii, dispozitivului de msurare este pregtit pentru nceperea msurtorilor PIA.
diverse, utiliznd diverse ci de acces naturale sau artificiale spre cavitatea peritoneal. nregistrarea propriu zis a PIA se realizeaz fie direct, fie indirect utiliznd pereii unor organe aflate intraperitoneal ca i transductori de presiune [3]. Scopul acestei lucrri este de a prezenta un caz de eventraie gigant multirecidivat la care reconstrucia peretelui abdominal, efectuat printr-un procedeu chirurgical modificat n manier personal, a fost corelat cu monitorizarea PIA pe tot parcursul interveniei. Calea de abord aleas de noi pentru msurarea PIA a fost cea transvezical. MATERIAL I METOD Prezentarea cazului Pacienta M.V. n vrst de 62 de ani, a fost internat n Clinica a II-a Chirurgie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Tg. Mure pentru o eventraie median gigant multirecidivat, la care, n ultimii 5 ani, s-au practicat mai multe plastii ale peretelui abdominal, fr utilizarea materialelor protetice. Comorbiditile prezente au fost obezitate (indice de mas corporal 36 kg/m2) i hipertensiune arterial esenial. Datorit caracterului recidivant al bolii herniare ct i pentru evitarea complicaiilor imediate postoperatorii secundare disfunciei ventilatorii restrictive, consecutiv unei PIA crescut prin repunerea organelor herniate i nchiderea defectelor parietale se decide controlul plastiei peretelui abdominal prin monitorizarea intraoperatorie a PIA pe cale transvezical. Tehnica chirurgical Pentru monitorizarea PIA s-a utilizat un kit dedicat AbViserTM. Dup pregtirea preoperatorie cu soluii purgative se efectueaz anestezia total cu intubaie orotraheal. Se introduce o sond nasogastric, dup care se monteaz kit-ul AbviserTM pentru monitorizarea PIA n maniera urmtoare: se introduce un cateter Foley 16Ch intravezical care este racordat la autovalva kit-ului. Senzorul de presiune, fixat la nivelul crestei iliace pe linia
Fig. 1 Kit-ul AbViserTM instalat pentru nregistrarea presiunii intraabdominale
Se intervine chirurgical i se constat o eventraie multilocular supra- i subombilical a liniei mediane, asociat cu o hernie ombilical i multiple aderene interviscerale. Se msoar PIA pe tot parcursul interveniei, la intervale de 5 minute introducnd 20 mL ser fiziologic n sistem. Se efectueaz liza aderenelor, trecnd apoi la reconstrucia peretelui abdominal. Deoarece defectele parietale sunt cu pierderi semnificative de esut se decide plastia peretelui abdominal cu plas de polipropilen n maniera in lay, ns diametrul transversal mare (> 15 cm) impune modificarea procedeului standard ntr-o manier personal, utiliznd n reconstrucie, peritoneul sacului de eventraie. ntr-o prim etap se prepar lambourile peritoneale drept i stng dup secionarea pe linia median a sacului, prin liza acestuia de esutul subcutanat pn la nivelul marginii musculo-aponevrotice. Se trece apoi la disecia tecii drepilor abdominali prin ptrunderea n flancul drept prin incizia anterioar a laminei tecale, iar n
Reconstrucie tension free a peretelui abdominal flancul stng prin secionarea laminei posterioare. Se practic apoi reconstrucia parietal prin sutura cu fir continuu monofilament 1 a celor dou lambouri peritoneale la cele dou lamine (anterioar i posterioar) a tecii drepilor. Plasa de polipropilen de 20 x 30 cm va fi plasat ntre cele dou lambouri peritoneale i lateral n interiorul tecii drepilor abdominali submuscular, fiind fixat n 4 puncte cu fire separate monofilament 3.0 (Fig. 2, 3, 4).
299
Fig. 2 Reprezentarea schematic a modalitii de preparare a lambourilor peritoneale
Fig. 3 Reprezentarea schematic a modalitii de reparare a peretelui abdominal cu plasarea in lay a protezei
REZULTATE Anestezia total a asigurat constant miorelaxarea complet a pereilor abdominali fiind controlat prin TOF ratio. Presiunea intraabdominal nainte de efectuarea inciziei a fost de 0 mmHg. Valorile nregistrate n timpul adeziolizei sau ncadrat ntre 0 i 3 mmHg. S-a trecut apoi la msurtorile din timpul reconstruciei parietale, valorile avnd o uoar tendin de cretere, dar nedepind limita de 10 mmHg, nregistrat la sfritul plastiei. Valorile obinute au fost analizate sub forma unei reprezentri grafice (Fig. 4). Avnd PIA ca i parametru de control s-a putut evalua gradul de apropiere a marginilor musculo-aponevrotice i dimensiunile defectului parietal substituit cu material alloplastic. Evoluia imediat postoperatorie a fost favorabil, cu reversia complet a anesteziei, urmat de detubarea bolnavei la 1 or postoperator. Analgezia postoperatorie a necesitat analgetice majore doar n primele 12 ore, fiind apoi urmate de cele minore, cu doze reduse treptat pn n ziua a 5-a, cnd au fost complet suspendate. Mobilizarea bolnavei n ortostatism s-a realizat dup 48 de ore. Tranzitul intestinal a fost reluat n ziua a 3-a, iar n ziua a 6 postoperator, bolnava a fost externat. La controlul efectuat la 14 zile de la data externrii, bolnava nu prezint dureri i nici dispnee. Reintegrarea socio-profesional a fost complet la o lun dup intervenie. Spirometria efectuat la dou luni de la externare prezint o scdere nesemnificativ a capacitii vitale, dar o ameliorare semnificativ a VEMS-ului, comparativ cu valorile preoperatorii. DISCUII De-a lungul timpului s-au descris numeroase procedee de refacere a defectelor peretelui abdominal aprute la diferite nivele. Existenta mai multor variante pentru fiecare tip de reconstrucie dovedete existena unui inconvenient al fiecrui
Fig. 4 Aplicarea protezei de prolen - aspect intraoperator
300
Murean M. et al. obeze, avnd o sensibilitate cuprins ntre 40% i 61% i o acuratee de aproximativ 76% [7,8]. PIA poate fi msurat printr-o varietate de procedee, att prin metode directe, respectiv cu ajutorul unui cateter intra-abdominal, metod evitat de clinicieni datorit riscului de perforaie i/sau sngerare a organelor intra-abdominale, ns oferind cea mai bun estimare a PIA, ct i prin metode indirecte, respectiv prin aprecierea: presiunii intravezicale, presiunii intragastrice, presiunii intracolonice, presiunii intrauterine, presiunii n VCI (vena cav inferioar) [3,6]. Dintre acestea gold standard-ul este reprezentat de msurarea presiunii intravezicale, fiind cea mai folosit tehnic n ntreaga lume (> 92 % dintre toate metodele de determinare a PIA) [2]. Metoda este simpl, rapid i ieftin. Kit-ul ales n cazul nostru este dedicat acestui tip de msurtoare. n ghidul de utilizare al acestuia se recomand fixarea transductorului presional la nivelul crestei iliace pe linia medio-axilar sau la nivelul simfizei pubiene. ntr-un studiu efectuat de De Waelle au fost comparate rezultatele obinute avnd trasductorul n cele dou poziii cu rezultatele msurtorilor directe intraabdominale i s-a constatat o evaluare mai fidel a PIA cnd transductorul se afl poziionat pe creasta iliac, fapt care ne-a determinat alegerea acestei poziii n cazul nostru [9]. Analiza valorilor obinute prin msurarea peroperatorie a PIA indic un punct de plecare de 2 mm Hg. Acest fapt se datoreaz organelor prezente in sacul herniar, care elibereaz o parte din volumul cavitii peritoneale. Dup efectuarea laparatomiei, PIA devine nul apoi foarte puin modificat n sens pozitiv prin greutatea anselor i a epiplonului extrase din sacul herniar i care repauzeaz pe vezic. Metoda de reconstrucie a peretelui abdominal este cea care va determina valoarea postoperatorie a PIA. Substituia defectului parietal cu plas se poate realiza prin plasarea acesteia peste
procedeu. Majoritatea studiilor efectuate n acest domeniu au demonstrat c principalul factor n recidiva bolii herniare l reprezint asocierea PIA crescute i tensiunea n linia de sutur cu aciunea lor asupra zonelor de slab rezisten [1]. Hipertensiunea intra-abdominal (HIA) i sindromul de compartiment abdominal (SCA) se asociaz cel mai frecvent cu stri patologice severe i reprezint factori individuali de prognostic negativ fiind cauze majore de morbiditate [4,5]. Primul care a descris impactul nefavorabil al creterii presiunii intraabdominale a fost Marey n 1863 dar hipertensiunea intra-abdominal este unul dintre subiectele de mare actualitate n lumea medical fiind, dup cum menioneaz Malbrain ntr-un articol publicat n 2008 n Minerva Anestesiologica, redescoperit abia n anii 1980-1990 [6]. n ultimele decade s-au fcut progrese remarcabile privind nelegerea etiopatogeniei, a manifestrilor clinice, s-au introdus noi metode i dispozitive pentru diagnosticul HIA i monitorizrii presiunii intra-abdominale (PIA) cu optimizarea procedurilor terapeutice. Un consens n ceea ce privete definirea HIA i SCA i unele recomandri privind managementul pacienilor cu HIA sau SCA au fost stabilite n decembrie 2004 la Noosa, Australia moment n care a fost nfiinat Word Society on Abdominal Compartiment Syndrome (WSACS) [6]. Astfel, orice cretere a presiunii intra-abdominale peste 10 mmHg este considerat HIA. Creterea PIA peste 15 mmHg poate cauza importante disfuncii ale sistemelor organismului i tensiune asupra peretelui abdominal [5]. HIA trebuie s fie difereniat de sindromul de compartiment abdominal care este rezultatul final al unei HIA extreme (> 25 mmHg) asociat cu o disfuncie de organ [4]. Dup cum arat diferite studii publicate examenul fizic este imprecis n prezicerea PIA, mai fidel pentru persoanele slabe, mai puin sensibil pentru persoanele
Reconstrucie tension free a peretelui abdominal planul parietal (onlay), n interiorul tecii drepilor (in lay) sau n spaiul properitoneal (sublay). Primul tip de montaj se adreseaz defectelor parietale mai reduse, altfel se soldeaz cu creteri semnificative a PIA. n cazul eventraiilor mari se prefer ultimele dou metode care pot fi adaptate ntr-o manier de pstrare a PIA la valori normale [10,11]. Varianta aleas de noi a fost substituirea defectului parietal cu o plas de polipropilen , printr-un procedeu modificat, in lay cu pstrarea celor dou lambouri peritoneale din sacul de eventraie. Acest montaj prezint urmtoarele avantaje: este tension free, previne complicaiile severe date de contactul direct al unei plase neadaptate cu ansele intestinale i evit apariia unei eventuale infecii , plasa nefiind plasat direct sub tegument. Dup nchiderea complet a peretelui abdominal, valoare maxim nregistrat a fost de 10 mmHg, aceasta fiind de fapt PIA real, n condiii de miorelaxare complet [12]. Consecinele pozitive ale acestor valori, care ne-au asigurat de efectuarea unei plastii tension free au fost lipsa suplimentrii dozelor de relaxante, trezirea rapid a bolnavului, absena durerilor i reluarea rapid a tranzitului intestinal. Reintroducerea organelor herniate n cavitatea peritoneal sa soldat cu o reducere minor a volumului curent i a capacitii vitale, n schimb rectigarea presei abdominale odat cu efectuarea plastiei a mbuntit performanele VEMS-ului. Msurarea PIA att prin metode directe ct i indirecte este un procedeu care a fost introdus n practica medical pentru monitorizarea bolnavului critic n serviciile de terapie intensiv, n scopul depistrii SCA. Utilitatea metodei n reconstruciile peretelui abdominal reprezint o alternativ, mai ales n cazul persoanelor cu hernii masive sau care asociaz comorbiditi cum ar fi obezitatea, afeciuni cardiace sau pulmonare.
301
CONCLUZII Procedeele tension free de nchidere a defectelor parietale abdominale se asociaz cu o evoluie semnificativ mai bun, cu reluarea rapid a tranzitului intestinal i un grad redus de dureri postoperatorii. Utilizarea lambourilor peritoneale este binevenit n cazul eventraiilor mari pentru efectuarea plastiilor tension free. Evaluarea unui procedeu tension free poate fi obiectivizat prin msurarea indirect a PIA pe cale transvezical. Plastiile abdominale nsoite de valori normale ale PIA la sfritul interveniei, amelioreaz performanele funciei respiratorii, prin redobndirea presei abdominale. ACKNOWLEDGMENT Aceast lucrare este parial sprijinit de ctre Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane finanat din Fondul Social European i de ctre Guvernul Romniei prin contractul nr. POSDRU / 88 / 1.5 / S / 64331. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.
BIBLIOGRAFIE 1. Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Verdaasdonk EG, Jeekel J. Long-term follw-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg. 2004; 240(4): 578-583. 2. Fusco MA, Martin RS, Chang MC. Estimation of intra-abdominal pressure by bladder pressure measurement: validity and methodology. J Trauma. 2001; 50(2): 297-302. 3. Ashraf A, Conil JM, Georges B. Techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med. 2004; 30(3): 357-371. 4. McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A, et al. Predictive factors associated with the development of abdominal compartment syndrome in the surgical intensive care unit. Arch Surg. 2002; 137: 133136. 5. Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, et al. Supranormal trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndrome. Arch Surg. 2003; 138: 637-642.
302
Murean M. et al.
10. Kurzer M, Kark A, Selouk S, and Belsham P. Open mesh repair of incisional hernia using a sub-lay technique: long-term follow-up. World J Surg. 2008; 32(1): 31-36. 11. .Loh A, Rajhumar JS, South LM. Anatomical repair of large incisional hernias. Ann R Coll. Surg Engl. 1992; 74(2): 100-105. 12. De Laet I, Hoste E, Verholen E, De Waele JJ. The effect of neuromuscular blockers in patients with intra-abdominal hypertension. Intensive Care Med. 2007; 33(10): 1811-1814.
6. Malbrain ML. You dont have any excuse, just start measuring abdominal pressure and act upon it. Minerva Anestesiologica. 2008; 74: 12. 7. Vasquez DG, Berg-Copas GM, Wetta-Hall R. Influence of semi-recumbent position on intraabdominal pressure as measured by bladder pressure. J Surg Res. 2007; 139(2): 280-285. 8. De Waele J, Pletinckx P, Blot S, Hoste E. Saline volume in transvesical intra-abdominal pressure measurement: enough is enough. Intensive Care Med. 2006; 32(3): 455-459. 9. De Waele JJ, De Laet I, De Keulenaer B, et al. The effect of different refernce transducer positions on intra-abdominal pressure measurement:a multicenter analysis. Intensive Care Med. 2008; 34(7): 1299-1303.
MULTIMEDIA ARTICLE
303
LAPAROSCOPIC RESECTION OF A MESENTERIC CYSTIC LYMPHANGIOMA

R. Moldovanu1,2,, G. Pavy2
1) Department of Surgery, Gr.T. Popa University of Medicine and Pharmacy Iai, Romania 2) Department of Surgery and Ocnology, Les Bonnettes Hospital, Arras, France LAPAROSCOPIC RESECTION OF A MESENTERIC CYSTIC LYMPHANGIOMA (Abstract): Mesenteric cysts are uncommon lesions interesting surgeons above all for frequently difficulties in the preoperative diagnosis. CASE REPORT: A 51 years old man was evaluated for recurrent episodes of abdominal pain. The physical exam revealed a voluminous mass in the right abdominal quadrant. The CT scan diagnosed a cystic tumor measuring 8 cm in diameter apparently in relationship with pancreatic uncinate process and duodenum. The biological exams were in normal range. An endoscopic ultrasound exam with transduodenal puncture failed to differentiate to a pancreatic cystic tumor (pseudocyst, cystadenoma). A laparoscopic resection was then performed. The histology was typical for a cystic lymphangioma. The postoperative course was uneventful and the patient was discharged on the third postoperative day. CONCLUSION: Laparoscopic approach is a useful and feasible technique to perform the resection of abdominal lymphangioma. KEY WORDS: LYMPHANGIOMA; MESENTERIC TUMOR; LAPAROSCOPIC SURGERY.
SHORT TITLE: Laparoscopy for abdominal lymphangioma
HOW TO CITE: Moldovanu R, Pavy G. [Laparoscopic resection of a mesenteric cystic lymphangioma] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 303.
Video
This video was presented to the 20th International Congress of European Association for Endoscopic Surgery (EAES), 20-23 June 2012, Brussels, Belgium. Received date: 28.06.2012 Accepted date: 10.07.2012 Correspondence to: Radu Moldovanu MD, PhD Department of Surgery and Oncology Les Bonnettes Hospital 2 rue Dr. Forgeois, BP 20990, 62012, Arras, France; Tl: 0033(0) 3 21 60 22 70; Fax : 0033(0) 3 21 60 22 58 e-mail: rmoldovanu@gmail.com
304
Velicu I et al.
ARC PESTE TIMP
305
GANGRENA POST-OPERATORIE PROGRESIV A PIELII

Mircea M. Constantinescu, Al.Vasiliu Revista de Chirurgie 1940; 11-12/43: 747-762 Lucrare fcut n Clinica Chirurgical i Ortopedic, Director Prof. Dr. I. Iacobovici Definiie : Gangrena post-operatorie progresiv a pielii (GPOPP) evoluiaz spre mortificarea i putrefacia tegumentului, pornind de la nivelul plgii i ntinzndu-se fr oprire centrifug. Aceast gangren este rebel la tratamentele obinuite i are un prognostic letal dac nu se extirp larg esutul afectat. Istoric : Un studiu complet al GPOPP este fcut n 1924 de Cullen, n America. El descrie aceast complicaie dup operarea unui abces apendicular i stabilete raportul de la cauz la efect, dup izolarea unui streptococus brevis. Loison n 1906 a publicat 42 de abcese de ficat operate i la dou dintre ele a nregistrat un sfacel progresiv al plgii (la 12 zile i la 2 luni de la operaie) ambele cu evoluie letal. n 1908 Menetrier i Touraine public o escar progresiv cu sfrit letal la 18 zile de la deschiderea unui abces amibian. Dup lucrarea prnceps a lui Cullen din 1924 urmeaz publicaiile lui Meleney n 1924,1930 i 1931. Brewer i Meleney n 1926 consider c GPOPP se datoreaz unei simbioze strepto-stafilococice iar Meleney indic excizia chirurgical larg. Lynn n 1931 adun 30 cazuri din literatur, Kappis 31 n 1932 iar Horsley public nc 3 cazuri n 1932. Walace urc numrul de cazuri la 37 n 1935, Liedberg i Sussi la 41 n 1937, Branberg la 50 n 1937 iar Mester totalizeaz 60 de cazuri publicate pn n 1939. n Frana Santy public un caz n 1936 iar Tixier i colab. au o important contribuie la tabloul clinic (1937) pe marginea unui caz observat dup un ulcer gastric operat. n literatura german se public doar cazuri izolate: Hoche dup un cancer de ovar (1933), Diebold dup o plag a coapsei (1934), Jger i Hohmeyer dup o apendicectomie, Kppers dup un empiem al veziculei biliare, Kufferath i Witteler au 3 cazuri, 2 post-apendicectomie i unul dup cura unei hernii (toate n 1937), Wachs public 5 cazuri unul dup un abces subfrenic, 3 dup abcese n diferite regiuni ale corpului i unul dup un ulcer al gambei. n cursul anului 1938 Vohnout public un caz de GPOPP dup apendicectomie, Constantinescu M i Sbil dup un ulcer gastric perforat iar Poersche dup o apendicectomie. n anul 1939 sunt publicate cazul lui Constantinescu M. i Vasiliu Al. dup o injecie intrafesier cu naodine i cazul lui Ducrey dup o colectomie dreapt pentru cancer de cec (Bruns Beitr z Klin Chir 1939). n Statele Unite comunic GPOPP Cole i Driver (1929), Ballin i More, Lynn (1931), Horsley, apoi Duemeling i Elston (1932). n Anglia consemnm cazul lui Coledge (1937) iar n rile Scandinave cazurile lui Liedberg (1936) i Brandberg (1937). Ca lucrri de ansamblu Touraine i Duperat public n 1939 n Ann. Dermat. Syphil. o statistic de 100 de cazuri, din care cele mai multe aparin chirurgilor. Dup raportul lui Wilmoth la Academia de Chirurgie din Paris (noembrie 1938) au urmat alte 19 cazuri n Frana aparinnd lui Madier, Barbier, Baumgartner, Wilmoth, Wertheimer. n Romnia consemnm cele 3 cazuri: al lui Hortolomei i colab. n 1938 i 2 ale lui Constantinescu M. i colab. (1938, 1940).
306
Prin contribuia tuturor celor care au prezentat cazuri de GPOPP avem astzi puncte de vedere comune privind clinica i terapia. Frecven : Maladie rar ; Touraine i Duperat adun din literatura universal 100 de cazuri pn la 1 februarie 1939. Vrsta : Rar la copil, s-a observat doar de 2 ori nainte de 10 ani i de alte 2 ori ntre 11 i 20 de ani. Are aceiai frecven la adult i la btrn. Etiologia : Dintre cauzele predispozante s-au incriminat sifilisul (2 cazuri) i diabetul (3 cazuri) de ctre Sussi. Pare c i alcoolismul este factor predispozant. Oricum la majoritatea pacienilor care au desvoltat GPOPP s-a constatat o rezisten sczut datorat unor maladii generale sau locale. Drept cauze determinante sunt considerate infeciile plgilor chirurgicale dup intervenii septice, fie c acestea provin dintr-un focar supurat, fie dintr-o cavitate cu septicitate prezumat (lumen digestiv, organe genitale interne la femeie). Frecvena topografic : Touraine i Duperat au 70 de cazuri la peretele abdominal, 11 dup intervenii pe torace, 16 dup abcese superficiale i 3 dup supuraii genitale sau ale membrelor. Astfel cele 70 de cazuri observate dup chirurgia abdominal se repartizeaz n felul urmtor: - operaii pe tubul digestiv - 50 de cazuri - i anume 35 dup apendicite acute, 6 dup ulcere perforate duodenale sau gastrice, 2 cazuri dup ocluzii intestinale, 2 cazuri dup cura herniilor, 3 cazuri dup colectomii pentru cancer, 2 cazuri dup cancere de rect operate; - - operaii pe ficat i ci biliare - 18 cazuri - dup cum urmeaz: 8 abcese de ficat, 6 colecistite supurate sau perforate, 4 abcese subfrenice; n ceea ce privete interveniile pe torace - 11 cazuri- dintre care 9 s-au constatat dup pleurezie purulent i 2 dup abces pulmonar. n 16 cazuri GPOPP au aprut dup intervenii pentru abcese superficiale: 4
abcese de perete abdominal (3 calde i 1 rece), 2 mastite supurate, 7 abcese ganglionare, 5 adenite sau adeno-flegmoane axilare, 2 adenite supurate inghinale. n alte 3 cazuri necroza extensiv cutanat a aprut dup drenajul unui abces al bursei scrotale, dup o plag a cotului i dup o plag a gambei. Touraine i Deprat au descris i gangrene cutanate spontane cu caracter progresiv. Ei au observat cazuri de sfacel progresiv al pielii dup deschiderea spontan a unor supuraii, dup ulceraii perianale, dup plgi contuze ale labiilor mari, dup piodermite inghinale, dup ectime i ulceraii ale gambei. Mai rar s-au descris gangrene spontane ale regiunii iliace, ale flancului sau coapsei dup dizenterie microbian. Wilmoth a publicat 2 cazuri dup furuncul i impetigo, fr s se fi intervenit chirurgical. n a doua observaie a noastr, pe care o vom prezentamai jos, gangrena cutanat a survenit dup o injecie i.m. de naodin, fapt care nu a mai fost descris pn acum n literatura medical. Bacteriologie : Este dominat de simbioza strepto-stafilococic (Meleney 1926). Pentru acest autor GPOPP se datoreaz asocierii unui streptococ slab anaerob cu un stafilococ net aerob. Meleney i-a bazat concluziile pe examenul bacteriologic din plag i pe inoculri la animale de experien. Att Meleney ct i Tixier, Pollosson i Arnulf sunt de prere c examenele bacteriologice trebuiesc recoltate din mai multe zone ale plgii. Ei au demonstrat c flora microbian variaz dup zona de unde se face examenul. n zona extensiv roie, Meleney gsete streptococ nehemolitic, microaerofil, iar din zona necrotic cultiv stafilococi de diverse specii, cu dominana stafilococului auriu hemolitic i streptococi slab anaerobi. Rareori se asociaz un bacil difteroid. Meleney a reprodus experimental gangrene asemntoare celor de la om, inoculndu-le n pri egale culturi din streptococii i stafilococii descrii mai sus. Inocularea unui singur germene nu
307
reproduce maladia. Pentru Meleney streptococul este microbul principal care produce maladia, dar gangrena este produs prin asocierea cu un stafilococ. n zona roie a gsit streptococul iar n zona gangrenoasi streptococul i stafilococul. Dup Tixier, Pollosson i Arnulf aceast simbioz microbian nu este demonstrat n toate cazurile publicate dup comunicarea lui Meleney. Ali autori gsesc o flor microbian variat. Astfel dup Touraine i Duperat pe 81 de cazuri examinate bacteriologic s-a gsit urmtorul spectru bacteriologic: - simbioz strepto-stafilococic pur/asociat n 46,9% din cazuri. Ca germeni asociai s-au gsit coci, anaerobi diveri, diplococi Gram +, bacili Gram -, bacili difteroizi, enterococi, pneumococi, fuzospirili; - streptococ pur sau asociat (fr stafilococ) n 19,7% din cazuri. Asocierea streptococului s-a fcut cu bacili Gram +, cu bacili difteroizi, cu bacil piocianic, cu bacil proteus, cu bacilul Friedlnder; - stafilococ pur sau asociat (bacil difteroid, colibacil) n 9,8% din cazuri; - bacili diveri (fr streptococ i stafilococ) n 6,2% din cazuri. S-au gsit colibacili, bacil proteus, pneumococi, bacili Gram +; - asociaie fuzospirilar s-a comunicat ntr-un singur caz de GPOPP. Anatomie patologic : Descrierea macroscopic va fi fcut la examenul clinic. La examenul microscopic n zona central se constat necroz de coagulare i aglomerri de polinucleare degenerate. Dup eliminarea sfacelului n fundul plgii apare un esut de granulaie, plasmocite, eozinofile, celule gigante. n derm i hipoderm se constat infiltraii leucocitare difuze; pentru unii aa. ar fi o inflamaie acut, pentru alii o inflamaie cronic. Infiltratul inflamator se poate opri la hipoderm sau poate ptrunde i printre fasciculele muchilor subjaceni. Hoche i Wachs au constatat focare de tromboflebit n apropierea leziunii de
GPOPP. Tammann identific leziuni de endarterit obliterant n reeaua s.c. ntr-un caz survenit dup o colecistectomie. n epiderm se gsesc microabcese diseminate. Dup Myaeda citat de Ducrey procesul necrotic apare n primul rnd la limita dintre stratul papilar i cel reticular al pielii. Patogenia : Nu este elucidat; oricum este clar c GPOPP se datoreaz unei infecii secundare a plgii postoperatorii. Germenii pot ajunge de la exterior sau din interior (ci digestive, supuraii). Teoria lui Meleney are drept agent cauzator simbioza microbian dintre un streptococ nehemolitic i un stafilococ auriu, n care streptococul este agentul principal, care prepar terenul i produce sfacelul pe care se desvolt apoi stafilococul. Unii aa. manifest rezerve asupra acestei teorii i aceasta fiindc i alte asociaii microbiene pot s produc GPOPP. Cercetarea bacteriologic lmurete doar o parte a problemelor patogenice i anume care sunt agenii microbieni responsabili de producerea procesului infecios. Ducrey i pune ns ntrebarea dac nu asistm n aceste cazuri i la o predispoziie individual, care s determine o slab aprare a organismului? Seifert admite o reacie deficitar de aprarea a organismului la infecii i aduce urmtoarele argumente: - n toate cazurile febra nu depete 38C; - leucocitoza este mult mai mic dect ne-am fi ateptat, date fiind distrugerile tisulare; Ca i Ducrey, Seifert se ntreab dac GPOPP nu se desvolt pe o baz de insuficien a mduvii hematoformatoare, aa cum se constat n agranulocitoz? El face aceast analogie pornind de la ulceraiile constatate n leucemia acut sau la anginele necrotice din agranulocitoz. Descrie un caz de nom la un bolnav cu agranulocitoz i susine c att noma ct i GPOPP se datoreaz unor simbioze microbiene. Pe lng anergia organismului s-a mai avansat ideea unei anafilaxii a pielii, n sensul fenomenului lui Arthus.
308
Fenomenul Arthus este o reacie anafilactic local contra unui antigen, contra cruia locul infeciei a fost n prealabil sensibilizat. Astfel Gallwood i Baldridge au observat apariia unei gangrene cutanate progresive dup sensibilizarea la anatoxin scarlatinoas. Reacia local anafilactic depinde de aprarea organismului. Lichtwitz l citeaz pe Ducrey n cartea sa Pathologie der Funktionen und Regulationen - care spune urmtoarele: dac aprarea organismului este slab prin lipsa leucocitelor polinucleare, i face apariia noma, ulceraiile din agranulocitoz i leucemie. Lichtwitz crede c alergia acioneaz i asupra venelor prin tromboz i produce tromboflebite migratoare. Este posibil ca unii oameni s aib o predispoziie alergic latent. La unii dintre acetia simbioza microbian sensibilizeaz organismul care reacioneaz att hiperergic, ct i anergic n sectoare diferite. Ducrey public un caz de gangren cutanat la un bolnav de astm, Lichtwitz constat acelai lucru dup o febr reumatismal. Semne locale : Apar dup o perioad de incubaie de 1-2 sptmni, mai des la finele primei sptmni de la operaie. Bolnavul acuz dureri la nivelul plgii operatorii, care cresc treptat n intensitate. Gangrena debuteaz la nivelul buzelor plgii operatorii sau n jurul orificiului de la tubul de dren. Iniial apare o pat eritematoviolacee, care se lete i dup 24-48 ore apare o escar neagr central. Se produce dehiscena plgii, sfacelul se ntinde progresiv, nconjurat de o zon de piele violacee care la periferie este eritematoas. Durerile, att spontane ct i la presiune, cresc progresiv n intensitate. Dup un interval variabil care se nscrie n primele 10 zile, leziunea prezint o zon central de necroz i ulceraie nconjurat de o zon eritematoas. Zona central este neagr; dup un timp variabil escara se elimin spontan parial sau n totalitate, lsnd plaga deschis. Leziunea se ntinde progresiv centrifug, atingnd mrimi variate, putnd interesa tot peretele abdominal sau tot peretele toracic.
Dup eliminarea escarei, fundul plgii apare acoperit de un depozit cenuiu, murdar avnd din loc n loc muguri de esut de granulaie.Uneori apare n profunzime planul musculo-aponevrptic, eventualitate mai rar. Marginea ulceraiei este subire i acoper tuneluri comunicante sub pielea decolat, prin care se face extensia procesului septic necrozant. Rar se observ limfangite i adenite, care pot evolua spre supuraie. Semne generale. Starea general poate rmne mult timp satisfctoare. Durerile iradiaz la distan, bolnavul are insomnie, starea general se altereaz progresiv, bolnavul i pierde ncrederea c se va mai vindeca. Febra este n jurul a 38, rareori mai ridicat. Leucocitoza variaz ntre 10.000-17.000 cu 70-80% neutrofile. Uneori se observ leucopenie cu neutropenie. Hematiile se menin la cifre normale. Odat cu alterarea strii generale, eritrocitele ncep s scad. La unii bolnavi se observ o hiperglicemie moderatglicozurie aa ca n al 2-lea caz al nostru. Evoluia este progresiv; leziunea are contur rotund, alteori este neregulat avnd conturul unei hri. Viteza de extindere variaz de la un bolnav la altul. Uneori intereseaz tot peretele abdomenului sau peretele postero-lateral al toracelui. Tixier, Polosson i Arnulf citeaz cazul lui Blaxland la care leziunea se ntindea de la occiput la sacru. n timpul evoluiei putem asista la vindecri spontane n centru, concomitent cu extensia periferic. Unele forme progreseaz rapid, la altele progresia este mai lent, cu o evoluie i cu un prognostic mai puin severe. Pe msur ce leziunea progreseaz, durerile cresc n intensitate, apetitul scade, bolnavul devine adinamic. Temperatura crete pn la 40 i moartea survine n caexie ntr-un interval care variaz de la 10 zile la 10-15 luni; se citeaz un caz care a durat 3 ani. Forme clinice. Dup evoluie i stare general distingem forme acute i cronice. Tixier, Polosson i Arnulf recunosc o form gangrenoas i o alt form ulceroas. n forma gangrenoas sfacelul se ntinde pe o
309
mare suprafa iar n forma ulceroas, escara este redus i situat la marginea ulceraiei. Touraine i Duperat descriu pe lng GPOPP i gangrene cutanate progresive spontane. Am observat i noi un asemenea caz pe care-l relatm pe scurt n observaia a 2-a. Evoluia acestor gangrene cutanate spontane seamn cu a celor post-operatorii. Diagnostic pozitiv. Debutul cam la 7 zile de la operaie printr-o leziune superficial, caracterizat printr-o zon central de gangren, un burelet livid i o zon roie periferic, cu evoluie lent, absena semnelor generale o bun perioad de timp : toate reprezint semne suficiente pentru un diagnostic precoce i pentru instituirea unui tratament chirurgical de urgen. Diagnostic diferenial : GPOPP n forma acut se poate confunda cu: 1) gangrena gazoas are ca semne caracteristice: crepitaia gazoas, placardele bronzate, extensia rapid, semnele generale alarmante; 2) erizipelul gangrenos caracterizat prin formarea unor flictene hemoragice, sfacel parial, tulburri generale grave. El se observ la nivelul pleoapelor, vulvei, scrotului unde pielea prost hrnit se sfaceleaz ; 3) difteria cutanat este rar, survine dup o angin difteric. Se caracterizeaz prin edem, false membrane cenuii, evoluie rapid. Examenul microscopic al falselor membrane pune diagnosticul; 4) supuraii sau flegmoane ntinse prezint decolri subcutanate ntinse i febr ridicat; 5) unele furuncule antracoide la diabetici, la care putem constata o infiltraie periferic. n aceste cazuri tendina extensiv este mult mai mic spre deosebire de GPOPP; 6) gangrena tegumentelor scrotului este nglobat de Werwarth tot n rndul GPOPP; 7) noma sau gangrena bucal se observ la copii de 2-4 ani, dup o rujeol sau o febr tifoid, uneori cu caracter
epidemic. ncepe printr-o tumefacie livid a obrazului, cu flictene pe faa endobucal, apoi escare livide ale tegumentului, care capt rapid o coloraie cenuie. Pe tegument apare o ulceraie neregulat, care poare distruge tot obrazul. Moartea survine n 8-15 zile n 4/5 cazuri. 8) gangrena de spital se caracterizeaz prin apariia unui edem localizat, nsoit de un exudat pseudomembranos, apoi ulceraia i necroza esuturilor nconjurtoare. Ea are mult asemnare cu GPOPP, de care se deosebete ns prin caracterul contagios, aa nct nu se observ dect n aglomerrile mari de rnii. Cel mai bun procedeu de difereniere este examenul bacteriologic al pseudomembranelor, n care se gsete bacilul fuziform al lui Vincent asociat cu spirili. GPOPP cu caracter cronic se va diferenia de urmtoarele entiti: 1) gangrenele din arterit, gangrenele prin combustie termic sau chimic, gangrenele post-degerturi; 2) fagedenismul, care se caracterizeaz prin apariia unor ulceraii care au tendina de invazie n suprafa i n profunzime. El se poate observa dup sifilide secundare, dup ulceraii sifilitice teriare, dup ulceraii tbc, dup ulcere tropicale, dup ancru moale, dup ancru sifilitic. Diagnosticul leziunii primitive i extensia n profunzime a fagedenismului, l deosebesc de GPOPP; 3) escarele de decubit care se constat n punctele de presiune permanent la planul patului (regiunile sacrat, trohanterian, calcanean, scapular). La aceti bolnavi se combin o stare de denutriie, cu o maladie general grav imobilizant sau cu o maladie a sistemului nervos. La turburrile trofice date de decubitul prelungit se adaug iritaia cronic a tegumentelor prin urin i materii fecale;
310
4) gangrenele secundare piodermitelor sau abceselor sunt limitate fr caracter extensiv. Prognostic : GPOPP este o afeciune grav cu evoluie adesea fatal dac nu este tratat. Touraine i Duperat constat pe 81 de observaii- 55 vindecri dup tratament chirurgical energic i 26 cu evoluie mortal n absena acestui tratament. Tratament. Nu exist terapie medical specific a GPOPP. S-au ntrebuinat diverse tratamente, pe care le vom mpri n felul urmtor: 1) mijloace chimice: iod, rivanol, ap oxigenat, sulfamide, sol.Dakin, neosalvarsan n aplicaie local sau pe cale i.v., nitrat de argint 2% asociat cu raze u.v., oleum jecoris; 2) mijloace biologice: seruri i vaccinuri (autologe sau heterologe), insulin, vitamina A n aplicaie local; 3) mijloace fizice: radioterapie, raze u.v., unde scurte. Un singur tratament i-a dovedit o oarecare eficacitate: badijonarea zonei gangrenate cu nitrat de argint 2% i aplicarea de raze u.v. Aceast metod a fost aplicat de Craps i Alechinschi n tratamentul ulceraiilor rebele i al plgilor atone. Santy a aplicat acest tratament cu succes n GPOPP. El l recomand nainte de tratamentul chirurgical sau asociat cu tratamentul chirurgical, aa cum am procedat noi n al 2-lea caz. Hortolomei, Popovici i Ciomac au aplicat ntr-un caz doze eritem de raze u.v., la care au asociat repaus, irigaii cu sol.Dakin, pansamente cu nitrat de argint, aplicaii locale de vitamina A. A urmat vindecarea dup 9 luni. Singurul tratament eficace este excizia chirurgical larg, la 2 cm. n afara leziunii. Acest tratament a fost indicat de Meleney n 1926. Excizia trebuie fcut i n suprafa, dar i n profunzime pn la aponevroz, folosind bisturiul electric. Dac survin recidive se va face a 2-a sau a 3-a exerez larg. Dup operaie durerile dispar, starea general se amelioreaz progresiv, temperatura scade, plaga nmugurete, dar
epitelizarea este de lung durat. n unele cazuri este nevoie de grefe de piele OllierTiersch. Dac se intervine precoce pentru o gangren limitat se obine vindecarea n 2-3 luni. n ambele noastre cazuri am excizat larg esuturile bolnave, iar la al 2-lea am asociat la exereza chirurgical i aplicaii cu nitrat de argint 2% i raze u.v. n ambele cazuri am nregistrat succese. Tixier, Polosson i Arnulf recomand s se nceap cu aplicaiile de nitrat i expunere la u.v. n caz de eec se va trece imediat la excizie chirurgical. Dm mau jos observaiile noastre pe scurt:
Observaia 1 (publicat de Mircea Constantinescu i Ilie Sbil n Zbl fr Chir 1938 nr 36). Bolnavul S.L. n vrst de 21 de ani a fost operat de urgen n spitalul Brncovenesc de dr Marius Teodorescu pentru un ulcer piloric perforat cu peritonit, practicndu-se rezecie gastric cu anastomoz Reichel-Polya, drenaj peritoneal la nivelul bontului duodenal i n Douglas. Evoluie normal postoperatorie pn n ziua 17-a, cnd bolnavul acuz dureri n hipocondrul drept, temperatur ntre 38-39,5. Ne-am gndit la un abces subhepatic iar examenul radiologic a confirmat supoziia. Dup 36 ore n 19.06.1936 deschidem abcesul din care se scurge puroi sub tensiune. Febra scade, starea general se amelioreaz. Dup alte 4 zile constatm necroza cutanat progresiv cu reapariia febrei 38-38,5, starea general alterat. Bolnavul este agitat i acuz dureri la nivelul hipocondrului drept, flancului i fosei iliace drepte. La examenul local constatm o zon gangrenoas de la flancul drept la fosa iliac dreapt. Zona de necroz cutanat este nconjurat de o zon cu aspect purpuriu, la periferia creia este o zon roie erizipeloid. n ziua de 23.06.1936 excizm esuturile necrozate cu bisturiul electric pn n esut sntos iar n profunzime pn la aponevroza care pare indemn. Evoluie favorabil cu ameliorarea strii generale, revenirea apetitului, scderea febrei, dispariia durerilor i revenirea somnului. Epitelizarea se produce concentric. Bolnavul se externeaz dup 2 luni i dup alte 30 de zile constatm formarea unei cicatrici aderente i retractile. Observaia a 2-a (publicat de Mircea Constantinescu i Al. Vasiliu n Zbl fr Chir 1940 nr 19). Bolnav de 60 de ani se interneaz n clinica Chirurgie Spit. Brncovenesc la 12.02.1938. Ne declar c nainte cu cteva zile i s-au fcut cteva injecii intrafesiere cu naodine pentru dureri reumatice. La locul injeciei a aprut o mic tumefacie, nsoit de dureri, febr i sensaie de
311
tensiune, motiv pentru care medicul curant i face o mic incizie. Semnele locale nu cedeaz, eritemul i tumefacia se extind, durerile cresc n intensitate. La internare constatm c buzele inciziei sunt infiltrate i necrozate pe o poriune de 5-6 cm. iar tegumentele din jur sunt infiltrate i roii.De la o or la alta zona de gangren se extinde de la coloana vertebral pn n fosa iliac dreapt, de la marele trohanter pn la rebordul costal.Temperatura oscileaz n jurul lui 39, puls 118-120/minut. Starea general este alterat. n urin albumin, rare hematii i numeroi cilindri granuloi. Glicemia 1,34 gr, leucocitoza 8400. Stabilim diagnosticul de gangren cutanat progresiv i intervenim de urgen practicnd excizia larg a esuturilor sfacelate, dup care nregistrm o ameliorare clinic. Dup 48 de ore marginile plgii se gangreneaz din nou, aa c suntem nevoii la o a 2-a excizie larg pn n esut sntos. Dup operaie administrm bolnavei Prontosil (una dintre primele sulfamide N.C.) i cte 20 U.I. de insulin. Aplicm pe plag nitrat de argint 2% i raze u.v. Starea general se amelioreaz treptat, dar epitelizarea se face ncet. Bolnava nu a acceptat aplicarea de grefe de piele Ollier-Tiersch, dei la 16 luni epitelizarea nu era nc terminat.. Examenul histo-patologic al unei poriuni extirpate arat necroz i obliterare vascular. n esutul celular s.c. se gsete infiltrat leucocitar (dr. I. Stoia). Nu s-a practicat examen bacteriologic. BIBLIOGRAFIE 1. Brewer, Meleney. Ann Surg. 1926; nr 84 2. Cole, Heidemann. JAMA. 1929; nr 92
3. Constantinescu, Sbil. Zbl fr Chir. 1938; nr 36 4. Constantinescu, Vasiliu. Zbl fr Chir. 1940; nr 19 5. Cullen. Surg Gynecol Obstetr. 1924; nr 78 6. Diebold. Zbl fr Chir. 1934; nr 61 7. Ducrey. Bruns Beitr fr Chir. 1939; 4/169 8. Gallwood, Baldridge. JAMA. 1927; nr 60 9. Hoche. Zbl fr Chir. 1933; nr 60 10. Hohmeyer. Bbl Chir. 1935; nr 62 11. Hortolomei, Popovici, Ciomag. Rev Chir. 1938; 7-8/41 12. Jaeger. Zbl fr Chir. 1932; nr 59 13. Kappis. Bruns Beitr fr Chir. 1932; nr 59 14. Kppers. Zbl fr Chir. 1934; nr 62 15. Kufferat, Witteler. Zbl fr Chir. 1937; nr 64 16. Lichtwitz. Pathologie der Funktionen und Regulationen. 1936 17. Liedberg. Acta Chir Scand. 1936; nr 77 18. Lynn. JAMA. 1931; nr 97 19. Meleney. Arch Surg. 1924; nr 9 20. Poersche. Zbl fr Chir. 1938; nr 65 21. Seifert. Zbl fr Chir. 1938; nr 65 22. Shelton Horsley. JAMA. 1932; nr 98 23. Sussi. Ann Ital Chir. 1937; nr 6 24. Tixier, Polosson, Arnulf. Presse Md. 1937; nr 64 25. Tourraine, Duperat. Ann Dermat Syphil. 1939; fev. 26. Tamann. Zbl fr Chir. 1933; nr 60 27. Vohnout. Zbl fr Chir. 1938; nr 65 28. Wallace. Brit J Surg. 1935; nr 22 29. Wachs. Bruns Beitr fr Chir. 1937; nr 165
312
COMENTARIU LA ARTICOLUL GANGRENA POST-OPERATORIE PROGRESIV A PIELII

M.M. Constantinescu, A. Vasiliu - Revista de Chirurgie 1940; 11-12/43: 747-762 N.M. Constantinescu
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti
Mircea M. Constantinescu a fost unul dintre cei mai buni chirurgi ieii din coala de chirurgie a profesorului Iacob Iacobovici. Articolul pe care l-am ales pentru a-l comenta dup 72 de ani de la apariie dovedete interesul deosebit acordat de autori pentru nelegerea i descifrarea mecanismelor de producere ale gangrenei post operatorii bacteriene sinergice progresive [1], complicaie redutabil i atunci ca i acum. Astzi tim c sinergismul microbian ncepe prin dezvoltarea unui germene aerob, mare consumator de oxigen (aa cum este stafilococul auriu, dar pot fi i ali germeni aerobi), care permite dezvoltarea ulterioar a streptococului microaerofil sau chiar anaerob, responsabil de extensia progresiv datorit echipamentului de proteaze. Ceea ce ne difereniaz pe noi astzi de chirurgii romni ai primei jumti a secolului trecut este mai buna nelegere a modului cum acioneaz agresorul microbian, a modului n care se dezvolt mecanismele de aprare ale agresatului deci ale pacientului - i nu n ultimul rnd un armamentarium terapeutic mult mai eficace mpotriva agresorului i pentru susinerea agresatului. Faptul c noi cunoatem aportul nefast al asociaiilor aero-anaerobe n progresiunea n pat de ulei a infeciei necrozante a impus terapia prin excizii chirurgicale fr mil, pentru aerisirea plgii, asociat cu administrarea de antibiotice cu spectru larg, eventual cu oxigenoterapie hiperbar pentru blocarea i eliminarea agenilor bacterieni. Agresatul Adresa de coresponden: Prof. Dr. N.M. Constantinescu Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti e-mail: nae_constantinescu@yahoo.com
deci bolnavul - este ajutat printr-o reechilibrare energic volemic, electrolitic i proteic corectndu-i-se deficitele nutriionale, hipoxia, dezechilibrele glicemice sau de alt natur. Oricum trebuie s remarcm c aceste infecii agresive nu iau spus ultimul cuvnt. Literatura medical consemneaz n ultimii 20 de ani noi i noi pori de intrare: gangrene cutanate dup o simpl epiziotomie [2], dup liposucie n scop estetic [3,4]. Lipsa de tegument postexcizional depete adesea posibilitile unei epitelizri spontane i necesit aplicarea de grefe de piele liber despicat [5].
BIBLIOGRAFIE 1. Constantinescu NM. Comentariu la articolul Ncrose post-opratoire du tissu graisseux souscutan de N. Hortolomei, Al. N. Popovici, S. Ciomac aprut n Rev. Chirurgia 1938; 7-8741: 539-545. Chirurgia. 2008; 4(103): 465. 2. Nolan TE, King LA, Smith RP,. Gallup DC. Necrotizing surgical infection and necrotizing fasciitis in obstetric and Gynecologic patients. South Med J. 1993; 12(86): 1363-1367. 3. Heitmann C, Czermak C; Germann G. Rapidly fatal necrotizing fasciitis after aestethic liposuction. Aesteth Plast Surg. 2000; 5(24): 344347. 4. Gonzales Alama I, Marin de la Cruz D, Palao Domenech R, Barret Nerin JP. Necrotizing fasciitis after liposuction. Acta Chir Plast. 2007; 4(49): 99-102. 5. Dimofte G, Lozneanu G, Pieptu D, Moldovanu R, Danciu M, Trcoveanu E. Cervical necrotizing fasciitis. Jurnalul de Chirurgie (Iai) 2009; 2(5): 182-188.
RECENZII
313
Editura Academiei Oamenilor de tiin din Romnia, Bucureti, 2012 ISBN 978-606-8371-65-8 sub redacia N.M. Constantinescu n 2012, la Editura Academiei Oamenilor de tiin din Romnia, a aprut primul volum al tratatului de anatomie chirurgical i operatorie (volumul III Abdomenul), scris de un grup de chirurgi coordonat de Prof. Dr. Nicolae M. Constantinescu. n prefaa lucrrii sunt menionai Ernest Juvara, profesor de anatomie topografic i clinic chirurgical la Iai i la Bucureti, Prof. Dr. Ilie Th. Riga, profesor de anatomie la Bucureti i Prof. Dr. John E. Skandalakis, care a condus centrul de anatomie i tehnici chirurgicale din Atlanta (S.U.A.), fiind unul dintre promotorii mondiali care au pus bazele acestei specialiti. Aa cum arat Prof. Dr. Irinel Popescu n prefaa crii, exist puini specialiti care s stpneasc la fel de bine att anatomia, ct i chirurgia, iar din mbinarea celor dou s rezulte un text aprofundat de anatomie chirurgical practic, care s asigure o baz solid, pe care s se poate cldi o activitate operatorie de cel mai nalt nivel. Prof. N. M. Constantinescu, care a fost timp de mai multe decenii eful Catedrei de Anatomie Clinic i Tehnici Chirurgicale de la U.M.F. Carol Davila Bucureti i distins chirurg al celui mai vechi spital din Romnia, Spitalul Colea, este unul dintre acetia iar restul colaboratorilor sunt n majoritate i anatomiti, dar i chirurgi. Cartea este mprit n 7 volume i cuprinde 32 capitole care ofer diverselor specialiti chirurgicale elemente solide de anatomie chirurgical i operatorie, de care au nevoie n practica de zi cu zi. Volumul III, consacrat abdomenului, cuprinde 8 capitole: - Capitolul XI: Peretele antero-lateral al abdomenului herniile; - Capitolul XII: Peritoneul, omenturile i herniile interne; - Capitolul XIII: Ficatul i cile biliare extrahepatice; - Capitolul XIV: Pancreasul; - Capitolul XV: Splina; - Capitolul XVI: Esofagul abdominal, stomacul i duodenul; - Capitolul XVII: Intestinul subire; - Capitolul XVIII: Intestinul gros i apendicele. Fiecare capitol nmnuncheaz noiuni de embriologie, cu precizarea principalelor malformaii care pot fi rezolvate pe cale chirurgical, dup care se prezint regiunea topografic, cu proiecia cutanat a organului respectiv, rapoartele pe care le contacteaz, vasele de snge, limfaticele, nervii, structurile de interes chirurgical, insistndu-se asupra bazei anatomice a tehnicilor operatorii uzuale, adic anatomia operaiilor pe respectivul segment, ncepnd cu abordul, explorarea intraoperatorie, noiuni de tehnic i tactic chirurgical, dar i modul n care pot fi evitate accidentele, incidentele i complicaiile chirurgicale cu substrat anatomic, precum i tratarea lor . Volumul aprut demonstreaz clar c anatomia chirurgical i operatorie reprezint etapa obligatorie, pe baza creia rezidentul i tinerii chirurgi i vor construi i apoi vor executa interveniile chirurgicale pe care le practic zilnic.
ANATOMIE CHIRURGICAL I OPERATORIE Volumul III - Abdomenul
314
Cartea apare ntr-un moment de rscruce n nvmntul medical n care, de dragul reformei, se amputeaz din disciplinele de baz ale nvmntului medical romnesc, care au avut o veche tradiie i bune rezultate. Nu-i mai puin adevrat c anatomia de azi trebuie, ntradevr, regndit n funcie de beneficiari : studeni, rezideni sau practicieni de diverse specialiti, crora trebuie s li se prezinte materiale ct mai apropiate de necesitile lor practice. Lucrarea se adreseaz rezidenilor de chirurgie i practicienilor din toate specialitile chirurgicale, crora le ofer date complete i corecte de anatomie topografic i chirurgie operatorie, de care au nevoie n sala de operaie. Cunotinele incomplete sau incorecte de anatomie pot genera accidente intraoperatorii sau complicaii postoperatorii grave. Anatomia chirurgical i operatorie se completeaz una pe alta. Fr noiuni precise de anatomie operatorie, chirurgul practic o chirurgie limitat, adesea incomplet, evit interveniile complicate sau se pierde n cazul unor variante. Lipsit de noiuni solide de anatomie chirurgical, chirurgul se afl n postura oferului care observ doar oseaua, dar nu surprinde i ceea ce se afl pe marginea drumului.
Anatomia chirurgical i permite chirurgului ca n funcie de datele obinute din explorarea intraoperatorie, efectuat la nceputul interveniei, s modifice sau nu tactica i tehnica operatorie pe care le-a planificat n preoperator. Noiunile expuse sunt trecute prin filtrul experienei Prof. N.M. Constantinescu, care nsumeaz 40 de ani de activitate didactic n sala de disecie i, mai ales, cinci decenii de activitate chirurgical dintre care 30 de ani ntr-una din primele clinici chirurgicale ale rii. Textul scris este nsoit de 496 desene sugestive, care ntregesc coninutul crii. Fiecare capitol are o bibliografie bogat, citat n text i adus la zi. Condiia grafic deosebit face cinste editurii care a tiprit acest tratat, iar formatul clasic, cartonat ne reamintete necesitatea soliditii cunotinelor anatomice. Apariia n literatura noastr a acestui tratat complet i actualizat, reprezint un dar deosebit pentru rezidenii de chirurgie, oferit de un autor recunoscut pentru naltul su profesionalism, pentru pasiune, perseveren i rigoare n tot ceea ce realizeaz. Volumul a fost lansat la Iai, Chiinu, Cluj, Tg. Mure i Constana, fiind foarte bine primit de comunitile chirurgicale. Prof. Dr. Eugen Trcoveanu
RECENZII
315
SERVICIILE CHIRURGICALE DE URGEN DIN BUCURETI

Editura Academiei Romne, Bucureti, 2011 Mircea Beuran, Benone Duescu La Editura Academiei Romne a aprut monografia Serviciile chirurgicale de urgen din Bucureti, semnat de Prof. Dr. M. Beuran i Prof. Dr. B. Duescu, renumii profesori de chirurgie i istorie a medicinii de la Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila din Bucureti. n monografie se analizeaz etapele istorice pe durata a mai bine de un secol de dezvoltare a serviciilor chirurgicale de urgen din Bucureti, de la modesta birj tras de cai i sanitarul de urgen pe biciclet, la modernele ambulane i elicopterele de astzi ale Serviciului Mobil de Urgen, Reanimare i Descarcerare (S.M.U.R.D.), de la spitalul de urgen cu 50 de paturi, amenajat n localul propriu al Salvrii, la modernele clinici ale Spitalului de Urgen Floreasca. Aa cum se menioneaz n postfa, este o distan istoric ce ncorporeaz munca anonim sau personalizat a celor care s-au dedicat cu folos activitilor urgenelor chirurgicale pentru aduli i copii. n capitolul 1 se menioneaz primele iniiative ale asistenei medicale de urgen din Bucureti privit ca o aciune umanitar, iniiat chiar de Carol Davila, Alexandru Obrejia, Victor Gomoiu. Capitolul 2 analizeaz etapa de nceput a asistenei chirurgicale de urgen, prin nfiinarea n 1906, din iniiativa Prof. N. Minovici, a Societii de Salvare din Bucureti. n capitolele 3, 4 i 5 se descrie etapa de prim mplinire i anume nfiinarea Spitalului de Urgen n 1933, al treilea spital de urgen din lume, al crui prim director a fost Prof. I. Iacobovici, elev al maestrului Thoma Ionescu, venit de la Cluj, care pune aici bazele unei puternice coli de chirurgie. nc de la nceput aici au lucrat ca tineri chirurgi nume celebre ale chirurgiei romneti: C. Andreoiu, D. Bagdasar, C. Arseni. n 1944, spitalul este bombardat i obligat, pentru a-i continua activitatea, s se mute n sanatoriul particular Dr. Antoniu. Urmeaz o perioada de revitalizare i modernizare ca urmare a activitii excepionale asigurate de Prof. Dr. Th. Firic, cel care a fost director n aceast perioad. Aici ncepe s se contureze o veritabil coal de chirurgie de urgen, spitalul dublndu-i capacitatea ca numr de paturi i fiind dotat cu aparatur modern, consolidndu-se aceast nou ramur a medicinii. Dup 1948 Spitalul Floreasca devine spital de stat asigurnd asisten de urgen n domeniul chirurgical, ortopedic, medicin intern, chirurgie plastic, toxicologie pentru Bucureti i judeele limitrofe. Din 1961 se transform n spital de traumatologie, chirurgie plastic, reparatorie i ari, aici constituindu-se, sub ndrumarea Prof. Dr. Agripa Ionescu, coal de chirurgie plastic i arsuri. La Spitalul de Urgen Floreasca se organizeaz i primul serviciu independent de anestezie i terapie intensiv, n 1955, sub ndrumarea Dr. Zorel Filipescu. Confruntat cu o bogat patologie de urgen, ca o veritabil uzin de chirurgie de urgen, cu foc continuu, sub coordonarea unor mari profesori ai chirurgiei romneti, ca I. urai
316
i I. uteu, unitatea devine un spital de elit, cu bogat activitate de cercetare n domeniul ocului traumatic, a politraumatismelor, a traumatismelor abdominale i toracice, hemoragiilor digestive superioare. Aceast bogat activitate, cu rezultate remarcabile, este valorificat la congrese naionale i internaionale i se materializeaz n diverse monografii n domeniile amintite. Clinica de chirurgie i cea de ortopedie realizeaz o excelent colaborare n ndeplinirea atribuiilor de for metodologic pentru reelele de specialitate din teritoriu i public, n 1975, un ndreptar de urgene traumatologice, n care semneaz Prof. Dr. I. uteu, Prof. Dr. O. Troienescu, Dr. A. Bucur, Dr. M. Ciurel, Dr. Z. Filipescu, Dr. A. Firic, Conf. Dr. M. Soare. Se emite un nou concept modern al primului ajutor n etapa de pre-spital punndu-se bazele organizrii primei verigi a lanului asigurrii asistenei chirurgicale de urgen. Lucrarea consacr un capitol separat (capitolul 8) activitii Spitalului de Copii Gr. Alexandrescu, spital complex de pediatrie care asigur servicii interdisciplinare n domeniul medicinii de urgen pentru copii. Regsim activitatea de pionierat a medicilor care vor dezvolta aceast specialitate: Prof. I. Blcescu, Prof. Al. Coscescu, Prof. D. Vereanu, Prof. D. Enescu. Ultimul capitol al lucrrii abordeaz etapa actual, de dup 1990, n care serviciile chirurgicale de urgen se afl ntro situaie cu totul nou de progres, etapa organizrii moderne a asistenei medicochirurgicale de urgen. Spitalul Clinic de Urgen Floreasca devine, astfel, cel mai important centru de asisten medical de urgen, centru de referin cu nalte competene n urgenele medicale, chirurgicale, ortopedice, n toxicologie, neurochirurgie, chirurgie reparatorie, chirurgie cardiac, clinici sprijinite de servicii de reanimare i terapie intensiv nalt calificate i de o platform imagistic performant. Problema urgenelor medicochirurgicale este actualmente reglementat
n mod european, modern, n sistemul naional de asisten medical de urgen i de prim-ajutor calificat, care cuprinde dou servicii noi, Unitatea Primire Urgene (U.P.U.) i S.M.U.R.D. n lucrare se subliniaz c n ultimii ani asistena medical de urgen s-a perfecionat multiplicndu-i unitile sale spitaliceti; n 2009 funcionau n Bucureti 6 spitale de aduli i 2 spitale de copii. n ansamblu, monografia, prima de acest fel n literatur romneasc, a analizat activitatea unitilor tradiionale care au asigurat asistena chirurgical de urgen: Salvarea, Spitalul de Urgen al Salvrii, Spitalul Clinic de Urgen Floreasca, Spitalul Clinic de Urgen de Copii Gr. Alexandrescu, organizate de la nceput ca uniti sanitare de urgen. Lucrarea se bazeaz pe numeroase documente extrase din arhive, care sunt adugate n cele 21 de anexe de la sfritul crii. Condiiile grafice deosebite ale Editurii Academiei Romne fac lectura agreabil. Stilul concis i clar, dei abund de numeroase date, este plcut cititorului, medic de orice specialitate, care i caut modele de devotament i sacrificiu n una din cele mai frumoase specialiti medicale, asistena medico-chirurgical de urgen. Merit toat lauda colectivul coordonat de Prof. Dr. M. Beuran, care ne-a creat posibilitatea de a urmri firul palpitant al evoluiei chirurgiei de urgen din principalul centru medical al rii. Este vorba de o tradiie, de o coal puternic i de un spirit al SPITALULUI DE URGEN.
Prof. Dr. Eugen Trcoveanu
RECENZII
317
OCUL - TEHNICI AVANSATE DE RESUSCITARE

429 pagini, Editura Nova Imprim, 2011, Chiinu, Republica Moldova ISBN 978-9975-4224-1Gheorghe Ciobanu La Editura Nova-Imprimv S.R.L. a aprut n 2011, n tiraj de 500 exemplare monografia OCUL tehnici abansate de resuscitare, semnat de Gheorghe Ciobanu , doctor habilitat n tiine medicale, profesor universitar, ef catedr Urgene Medicale U.S.M.F. Nicolae Testemianu Chiinu. ocul, problem medical multidisciplinar sub aspect diagnostic i terapeutic, rmne un subiect complex, care pune probleme chiar specialitilor i n prezent. Monografia recenzat este compus din 8 capitole. n Introducere autorul subliniaz importana temei studiate n condiiile mediului socio-geografic actual, n care agresiunea este tot mai frecvent. Se fac referiri la legea unitii materie energie informaie; legea echilibrului universal i legea echivalenei volumelor materie energie informaie n sistemele biologice. n Capitolul I, Precizri semantice, definiie i noiunea actual de oc, autorul delimiteaz ocul de alte stri patologice cu risc vital cum ar fi: sincopa, lipotimia, stopul cardiac, colapsul, insuficiena circulatorie periferic acut, hipotensiunea arterial, coma, strile terminale. n continuare se subliniaz importana axului patogenetic carena de oxigen la nivelul esuturilor hipoxia tisular. ocul este privit ca un sindrom clinic prin tulburarea generalizat dintre aportul i consumul de oxigen al esuturilor, cu apariia metabolismului anaerob i disfuncia organelor i sistemelor. n Capitolul II, Clasificri etiopatogenetice, clinice i stadiale ale ocului se detaliaz ocul cardiogen, ocul obstructiv, ocul distributiv. Capitolul bine ilustrat descrie clasificarea formelor de oc , cele 4 tipuri de oc distributiv, stadiile clinice ale ocului. Capitolul III, Fiziopatologia ocului este privit prin prisma stereotipiei cu modificri de perfuzie tisular sau prin modificri metabolice ce decurg prin ntreaga dezvoltare a strii de oc. Se analizeaz tabloul hemodinamic n diferite tipuri de oc, cercul vicios din cursul ocului. Amnunit este prezentat perfuzia tisular normal, microcirculaia n oc. n subcapitolul 3.3 Receptorii adrenergici i dopaminergici sunt descrise efectele activrii i inhibrii la medicaia agonist i antagonist, se descriu receptorii, localizarea, efectele activrii i inhibiiei receptorilor, ct i preparatele agoniste i antagoniste folosite n medicaia ocului. n continuare se prezint ajustarea semnelor clinice ale ocului compensat i decompensat, se apreciaz schematic n tabele i figuri verigile fiziopatologice i manifestrile clinice ale ocului n stadiul decompensat. Urmeaz descrierea sistemic postagresiv n oc, rspunsul inflamator, rspunsul celular la agresiune. n Capitolul IV, ocul hipovolemic este studiat ocul hemoragic i cel traumatic i managementul acestora. n tabelele nsoitoare sunt prezentate valorile medii ale volemiei, repartizarea volumului sangvin circulant. Se prezint formula pentru determinarea presiunii pulsatile, efectul stimulrii receptorilor adrenergici n oc, clasificarea ocului hipovolemic. Autorul descrie schematic , foarte concis i clar consecinele fiziopatologice ale hemoragiei
318
i a ocului hemoragic compensat i decompensat, clasificarea hemoragiilor dup gravitate, manifestrile clinice n dependen de gradul de severitate ale ocului hemoragic. Aprofundat este descris ocul traumatic cu specificul su. Urmeaz managementul ocului hemoragic i traumatic n prespital cu descifrarea criteriului Vittel, determinarea gravitii pentru triajul pacienilor traumatizai. O parte important a capitolului IV este managementul ocului hemoragic n Departamentul Medicin de Urgen i serviciile de terapie intensiv. Aici autorul prin ilustraii (figuri, tabele) prezint patologia coagulopatiei i folosirea cristaloizilor izotonici i hipertonici cu caracteristicele coninutului osmolaritii i capacitatea de expansiune volemic. Este important algoritmul decizional n tratamentul ocului hemoragic posttraumatic, care succint i clar trateaz reumplerea vascular, transfuzia de derivai sanguini, hemostaza chirurgical sau embolizarea arterial elemente importante n tratamentul ocului hemoragic. Nu mai puin important este managmentul sngerrii i coagulrii. Capitolul V, dedicat ocului septic, problem chirurgical important; se descriu criteriiile pentru definirea infeciei, bacteriemiei, sepsisului, sepsisului sever i a ocului septic. n subcapitole este expus etiologia i epidemiologia, fiziopatologia i manifestrile clinice, tratamentul ocului septic la aduli i copii. Este important prezentarea criteriilor diagnostice ale sepsisului (generale, inflamatorii, hemodinamice, a celor de insuficien de organe, criteriile perfuziei tisulare). Capitolul este bine ilustrat prin 22 tabele i 11 figuri complexe, care poart o ncrctur informaional i de aciuni practice pentru toi acei, care au tangen cu problemele ocului septic. Capitolul VI, prezint ocul anafilactic cu date de ultim or, care cuprind noiuni i interpretri contemporane ale particularitilor acestui tip de oc. Este important rolul receptorilor histaminici n
anafilaxie. Variantele clinice ale acestui oc definesc i motiveaz variantele de afectare ale sistemului cardiovascular i a celui respirator, tegumentelor i mucoaselor, cea cerebral, abdominal. Se reitereaz principiile evalurii pacientului cu oc anafilactic apoi asistena medical de urgen n angioedem i tratmentul modern al ocului anafilactic. Sunt importante descrierea particularitilor ocului anafilactic la femeile gravide situaii riscante att pentru gravide ct i pentru ft. Se propune (important pentru medicina practic) componena truselor, aparatajului medical pentru asistena de urgen n ocul anafilactic. Urmeaz 15 puncte incluse n algoritmul de acordare a asistenei medicale de urgen. Capitolul VII - ocul cardiogen. Sunt prezentate principalele cauze ale ocului cardiogen; sunt apreciate verigile mecanice i neurohormonale n dezvoltarea ocului cardiogen i a decesului n infarctul miocardic acut ct i fiziopatologia ocului cardiogen iatrogen. Se evalueaz datele clinice ale pacientului cu oc cardiogen. Diagnosticul clinic, parametrii hemodinamici i relaiile datelor clinice i hemodinamice la bolnavul cu oc cardiogen sunt formulate concis i vor fi de ajutor medicului de urgen. Managementul ocului cardiogen obstructiv este bazat pe fiziopatologia ocului cardiogen obstructiv. Sunt analizate cauzele: embolismul pulmonar masiv, embolismul gazos, sindromul de embolie lipidic i cu lichid amniotic. Algoritmul managementului embolismului este prezentat clar cu ajutorul unor figuri expresive. Capitolul VIII, este dedicat valorilor de referin i formulelor de calcul ale principalelor parametri biologici i cuprinde date importante pentru unificarea rezultatelor cercetrii, reieind i din analiza statistic a materialului prezentat n monografie ct i unificarea parametrilor cercetai. Autorul, Profesorul Gheorghe Ciobanu, prezint indicii contemporani folosii n cercetare, modul de conversie.
319
Sunt expuse valorile de referin i explorrile de laborator folosaite n seciile reanimare sau ATI (uniti convenionale i SI), valorile normale n investigaiile EKG. Monografia are o prezentare grafic de excelen. Bibliografia selectiv include 251 surse, majoritatea contemporane. Indexul alfabetic faciliteaz gsirea rapid a informaiei necesare. Aceast monografie a completat esenial palmaresul tiinific al monografiilor dedicate unei teme complexe OCUL- i este necesar tuturor specialitilor, care au tangen cu tema abordat.
Monografia este recomandat studenilor, rezidenilor i specialitilor cu experien din diferite specialiti i, n special medicilor de urgen, terapie intensiv, care se confrunt cu problema ocului.
Romeo cerbina, Gheorghe Ghidirim
RECENZII
319
20TH INTERNATIONAL CONGRESS OF THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR ENDOSCOPIC SURGERY (EAES)
Bruxelles, 20-23 iunie
n perioada 21-23 iunie 2012 s-a la desfurat Bruxelles, n vechiul Palat al Congreselor din centrul capitalei europene, cel de-al 20-lea Congres al Asociaiei Europene de Chirurgie Endoscopic, la care au participat peste 2000 de chirurgi din ntreaga lume. Delegaia din Romnia a fost format din 41 chirurgi, care au avut o prestaie meritorie, prezentnd 3 conferine, 8 comunicri orale, 9 lucrri video i 11 postere. Tema congresului a fost Doing the best for our patients. Dei taxa de participare a fost consistent, ntreg congresul s-a desfurat ntr-o austeritate tipic pentru criza economic european. Pre-congres, s-au desfurat numeroase workshop-uri: Microchirurgie endoscopic transanal TEM n memoria lui G. Buess (M. Morino), Chirurgia singleport (G. Dapri, M. Yamagata), Patologia planeului pelvin (K-H. Fuchs), Chirurgie bariatric (J. Closset, B. Dillemans, G. Hubens, Y. Van Nieuwenhove, A. De Roover, M. Legrand, B. Navez), Explorarea laparoscopic a cilor biliare (A. Nassar, J. Jackimowicz, A. Paganini, V. Gough)). Tot n pre-congres au avut loc i simpozioane de tehnologie: Roboi i manipulatori (J. Dankelman, A. Melzer, Y. Mintz), Tehnologii uimitoare (N. Di Lorenzo, A. Szold). Programul tiinific al congresului s-a desfurat n trei sli n paralel i a cuprins
73 sesiuni tiinifice, sub form de conferine, comunicri orale, prezentri video i e-postere. S-au organizat i sesiuni n care cele mai bune prezentri video i orale au fost premiate (EAES Award Session). Programul a nceput n fiecare zi cu o sesiune de prezentri video. Temele dezbtute n prima zi a lucrrilor, n diverse sli au fost: reinterveniile n chirurgia bariatric, managementul bolii diverticulare colice, abordul laparoscopic al bolilor pancreatice, patologia peretelui abdominal i a cavitii abdominale, chirurgia tractului biliar, chirurgia robotic single-port, laparoscopia n urgenele abdominale, chirurgia miniminvaziv esogastric, telechirurgia i realitatea virtual, boli intestinale i colorectale, conceptul fast-track n chirurgia miniminvaziv, chirurgia antireflux, chirurgie endocrin, simulatoare. Din sesiunile celei de-a doua zi (22 iunie) reinem: chirurgia laparoscopic hepato-bilio-pancreatic, chirurgia laparoscopic radical pentru cancerul rectal rezecabil, conferina de consens Cura endoscopic a herniei inghinale i conferina preedintelui EAES, K-H. Fuchs Minimal Access Surgery and Interventional Endoscopy where do we go. Au mai fost dezbtute diverse aborduri endoscopice i educaia, obstruciile colice, N.O.T.E.S., chirurgia endocrin splenic i toracoscopic, chirurgia minim-invaziv n tratamentul cancerului esogastric, obezitatea morbid i urologia, tratamentul endoscopic al herniei inghinale i al eventraiilor,
320
patologia pancreatic, chirurgia miniminvaziv a glandei suprarenale. n ultima zi a congresului, n afar de sesiunile video, onorate cu o larg participare, ntre conferinele prezentate au atras atenia: chirurgia single-port, evaluarea competenei i calitii managementului n chirurgia laparoscopic, patologia jonciunii eso-gastrice, urgenele abdominale, chirurgia pentru sindromul metabolic din obezitate, trainingul i cercetarea tehnic de baz, managementul litiazei cii biliare principale n 2012. Sesiunile de e-poster (n numr de 460), mprite pe cele mai diverse domenii ale chirurgiei endoscopice, s-au bucurat de o larg audien pe toat durata congresului.
n cadrul Adunrii Generale s-a prezentat raportul de activitate, situaia financiar, evoluia viitoare a societii, situaia revistei Surgical Endoscopy i s-au hotart locaiile viitoarelor congrese: Viena (2013), Paris (2014). Romnia, care ocup a 5-a poziie, cu 166 membri EAES, a primit onoranta decizie, mult ateptat de delegaia romn, de a organiza a 23-a ediie a congresului, n 2015, la Bucureti. Pn atunci trebuie s meninem trendul ascendent al nscrierilor n aceast prestigioas societate, al participrii la congresele europene i la toate activitile EAES. Prof. Dr. Eugen Trcoveanu
321
O PERSONALITATE DE EXCEPIE N CERCETAREA TIINIFIC I CHIRURGIA CARDIOVASCULAR - General (r) Prof. Dr. Vasile Cndea G. Tinic mplinirea n 24 mai a 80 de ani de la naterea reputatului chirurg i cercettor ne ofer onoranta ocazie de prezentare a unei personaliti de excepie a lumii medicale romneti care, prin profesionalism, competen i reputaie tiinific reprezint un model de urmat pentru ntreaga comunitate medical. E greu de cuprins n cteva cuvinte viaa unui om obinuit, cu att mai greu a unuia care s-a dedicat zeci de ani, cu abnegaie i druire, salvrii a mii de viei . S cunoatem n primul rnd omul. S-a nscut n 24 mai 1932 n Lisa Vntori, Judeul Teleorman. A fcut coala elementar n comuna Viioara Judeul Teleorman apoi, ntre 1947 1951, Liceul teoretic la Turnu-Mgurele. ntre 1951 1957 urmeaz cursurile Facultii de Medicin din cadrul Universitii de Medicin i Farmacie Bucureti. Dup perioada studiilor remarcm drumul ascendent al carierei sale profesionale ale crui jaloane le prezentm: - Medic medicin general, circumscripie rural 1957 1959 ; - Aprilie 1959 octombrie 1995, Ministerul Aprrii Naionale ; - Medic militar de unitate 1959 - 1962 (Timioara - Constana - Bucureti (Comandamentul trupelor de grniceri) ; - Secundariat clinic prin concurs Chirurgie General 1962 - 1964 Spitalul Militar Central Bucureti, cu stagiul de 3 luni: Clinica de Urgen Bucureti, Clinica de Urologie Fundeni Bucureti i Clinica de Chirurgie toracic ; Medic principal chirurgie general 1964 - 1972 - Serviciul Chirurgie I Spitalul Militar Central ; Asistent universitar - Catedra anatomie II U. M. F. Bucureti - 1972 1974 ; Medic principal chirurgie cardiovascular (a doua specialitate) 1976 ; Doctor n tiine medicale 1975 confirmat n 1976 cu diploma nr. 576 din 17 iunie U. M. F. Bucureti ; ef secie Chirurgie Cardiovascular n Spitalul Militar Central - 1976 1990, care iniial a funcionat n cadrul Clinicii de Chirurgie Cardiovascular Fundeni sub conducerea domnului Prof. Dr. Doc. Ioan Pop de Popa, apoi, odat cu amenajarea spaiului a fost transferat la Spitalul Militar Central ; Medic primar gr. III prin concurs chirurgie cardiovascular 1977 ; 1980 2004, medic primar, chirurg ; Director Centrul de Boli Cardiovasculare al Armatei - mai 1990 1995, Management i chirurgie cardio-vascular ; Profesor asociat - Clinica de Chirurgie Cardiovascular (Centrul de Boli Cardiovasculare al Armatei) U.M.F. Carol Davila Bucureti - februarie 1992 - octombrie 1993 ; Profesor universitar titular prin concurs - Clinica de Chirurgie Cardiovascular II U.M.F. Carol Davilla Bucureti, de la 1 octombrie 1993-2002 ; Director (manager) al Institutului de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C.
322
Iliescu Fundeni Bucureti, decembrie 1995-2002; Noiembrie 1996 Decembrie 2000, Deputat n Parlamentul Romniei; Profesor universitar i Prorector la Universitatea Titu Maiorescu Bucureti, 1990-2003; Profesor de onoare la Universitatea Ovidius Constana, Facultatea de Medicin si Farmacie, aprilie 2000; Ttitlul de Doctor Honoris Causa al Universitii de Medicin i Farmacie Timioara, 2000; Profesor Honoris Causa, U.M.F. Chiinu, 2001; titlul de Doctor Honoris Causa al Universitii Ovidius Constana, Facultatea de Medicin i Farmacie, 2002; Titlul de Doctor Honoris Causa al Universitii din Oradea, Facultatea de Medicin, 2004; Conductor de doctorat n specialitatea chirurgie cardiovascular, Bucureti, 1993 prezent; Profesor consultant, 2003-prezent, Universitatea Titu Maiorescu Bucureti Profesor consultant, 2005-prezent, Universitatea de Medicin i Farmacie Bucureti; Titlul de Doctor Honoris Causa al Universitii de Medicin i Farmacie Cluj Napoca, 2007; Titlul de Doctor Honoris Causa al Universitii Valahia Trgovite (2008); Titlul de Doctor Honoris Causa al Universitii Andrei aguna Constana (2008); Titlul de Doctor Honoris Causa al Universitii Naionale de Aprare (2009); Titlul de Doctor Honoris Causa al Universitii Apollonia din Iai (2012).
Distinsul profesor a fost un adevrat ntemeietor i ef de coal al chirurgiei cardiace n cadrul armatei creia i-a slujit cu
credin nermurit pe un drum, de asemeni ascendent, dup cum urmeaz: - 1959 - activat ca medic militar cu gradul Locotenent major; - 1964 - Cpitan medic; - 1969 - Maior medic; - 1975 - Locotenet colonel (la excepional); - 1978 - colonel (la excepional); - 1987 - (27 decembrie) General de brigad; - 1995 - General de divizie (r); - 2000 - General de Corp de Armat (r); - 2004 - General de Armat (r). n ceea ce privete cariera profesional i tiinific, domnul General (r) Prof. Dr. Vasile Cndea s-a dovedit un tenace deschiztor de oportuniti pentru viaa medical din Romnia. n 1990 nsoit de echipa Centrului de Boli Cardiovasculare al Armatei (Gen. Prof. Dr. Ion intoiu, Col. Dr. Alexandru Popa, Col. Dr. Dumitracu Gheorghe) face o vizit la o baz aerian din San Antonio (S.U.A.) n care exista i un spital militar, Wilfort Hospital. n structura lui existau i chirurgie cardiac i chirurgie vascular, domenii pe care distinsul chirurg romn le va implementa n cadrul Spitalului Militar Bucureti. Aa cum a afirmat nu numai o dat, o serie de personaliti importante cum ar fi Gen. Prof. Eugen Mare, Gen. Prof. Iuliu uteu, Gen. Prof. Traian Oancea, Gen. Prof. Gheorghe Niculescu care au fcut specializri n Frana (Paris) pe chirurgia cardiac i cea vascular, au contribuit n mod excepional la climatul i angajarea chirurgiei cardiace romneti pe drumul performanei europene, oglindit n activitatea profesional tiinific de mai jos: - Domnul General (r) Prof. Dr. Vasile Cndea a executat primele limfografii cervicale i splenectomii pentru leucemie - aplazia medular; - n Centrul de Boli Cardiovasculare al Armatei, n perioada 1976 1995, a acordat peste 60.000 de consultaii, au fost cca. 30.000 internai n spital, s-au executat peste 18.000 intervenii chirurgicale (cca. 8.000 statistica personal);
323
- a contribuit la nfiinarea specialitii de chirurgie cardio-vascular n armata romn (1976), prima armat din Europa care a avut aceast specialitate n serviciul sanitar. - a contribuit la nfiinarea Centrului de Boli Cardiovasculare al Armatei (1990), prima instituie pluridisciplinar pe profil cardiovascular din Romnia, cu personalitate juridic. - mpreun cu G-ral bg (r) Prof. dr. Ion intoiu a introdus practica ecocardiografiei transesofagiene intraoperatorii. - a contribuit la separarea specialitii de chirurgie cardiovascular n specialitatea chirurgie cardiac i vase mari i specialitatea chirurgie vascular periferic, a redactat tematica pentru rezideniat n aceste specialiti i a contribuit la nfiinarea comisiei de chirurgie vascular cu buget separat i la crearea reelei naionale n specialitate. - a avut contribuii originale n cercetri fundamentale i aplicative, recunoscute pe plan internaional, a introdus noi tehnici i procedee n chirurgia cardiovascular din Romnia, a organizat/condus simpozioane, conferine, cursuri de perfecionare, congrese naionale i internaionale dintre care 5 cu participare internaional cu profil cardiovascular n armata romn. - n cadrul U.M.F. Bucureti a contribuit la nfiinarea Clinicii de Chirurgie Cardiovascular II. - a organizat primul Simpozion al Seciei Romne U.M.B. n peste 60 ani existen pe profil cardiovascular, a fost preedintele Seciei Naionale Romne al Uniunii Medicale Balcanice (1992-1993) i a organizat al V-lea Congres al Antantei Medicale Mediteraneene i a XXII-a Saptamn Medical Balcanic, a organizat i condus cursuri de perfecionare internaionale, a inut cursuri de
chirurgie vascular la diverse congrese din 1997 i 1998,cu participare internaional, a comunicat i/sau publicat peste 750 de lucrri (peste 300 ca autor principal) i a realizat peste 20 filme tiiifice cu tematic din chirurgia cardiovascular, unele dintre ele obinnd premii i distincii romneti i strine. A avut contribuii originale n: - studiul sistemului limfatic n strile de oc traumatic (cercetri experimentale), prioriti naionale i internationale. - a dezvoltat conceptul celul de oc (Iuliu uteu, Alexandru Bucur) prin studii clinice n chirurgia cordului deschis, sub circulaie extracorporal prin: studiul suferinei miocardului n by-pass-ul cardio-pulmonar; studiul biologiei ficatului n by-pass-ul cardiopulmonar; studiul pulmonului, pancreasului, aparatului urinar n bypass-ul cardio-pulmonar; studiul tulburrilor imune n circulaia extracorporal. - chirurgia hematologic (splenectomii n afeciuni hematologice - peste 850 cazuri operate); - ecocardiografia intraoperatorie. O valen deosebit a activitii sale a reprezentat-o participarea la programe naionale sau internaionale cu impact major asupra evoluiei medicinii romneti. Experienele avute din vizitele, inclusiv programele de lucru, n Captetown, cu Prof. Dr. Marius Barnard, n Viena, cu Prof. Dr. Ernst Wolner, la Paris, cu Prof. Dr. A. Piwnica, n Praga, Tel Aviv, San Diego Laboratoarele Carbomedics i la Bruxelles Spitalul Saint Luc unde pune bazele unei colaborri romno belgiene cu privire la implantarea unei inimi artificiale NOVACOR, sunt doar cteva imagini din bogata activitate a Generalului (r) Prof. Dr. Vasile Cndea. Nu putem s nu amintim, mcar n treact, volumele i monografiile publicate de-a lungul activitii domniei sale: tiina la sfrit de mileniu, coordonator, Tipografia
324
FED Grupul Drago Print, 1997; Rolul omului de tiin n societatea de tranziie, coordonator, PER OMNES ARTES, Editura pentru tiin i Educaie, 1998; Dezvoltarea n pragul mileniului III , coordonator, Editura Europa Nova, 1999; Calitatea vieii, coordonator Editura Orizonturi Universitare, Timioara, 2009; Apa un miracol, Editura Europa Nova, 2005; autor i coordonator al tratatului Chirurgie vascular - bolile arterelor Editura Tehnic, Bucureti, 2001; autor i coordonator al tratatului Chirurgie vascular - bolile venelor i limfaticelor, Tehnic, Bucureti, 2002; Editura coordonator i autor al seciunii de Chirurgie Cardiac i a marilor vase din Tratatul de patologie chirurgical aprut sub redacia Prof. N. Angelescu. Spirit novator, dispus oricnd s sprijine iniiative valoroase ale medicinii romneti, distinsul profesor ne-a fcut onoarea de a vizita la Iai Centrul de cercetare al tratamentului invaziv al fibrilaiei atriale, proiect iniiat de Institutul de Boli Cardiovasculare ,,Prof. Dr. George I.M. Georgescu, finanat din fonduri europene.
Acest proiect a primit din partea distinsului vizitator o nalt apreciere att pentru aparatura de nalt nivel european care va rezolva probleme majore ale pacienilor ct i pentru colectivul Institutului n general i al echipei de chirurgie cardiac n special, pentru efortul depus la alinierea european a nivelului medicinii romneti. Acum, la ceas aniversar, ne aducem aminte de splendidul aforism al lui Andr Malraux: ,,O via de om nu valoreaz nimic, dar nimic nu valoreaz ct o via. Pentru c, adugam noi, acea via se mplinete cu fiecare zi i devine destin. ntru desvrirea destinului su, i dorim domnului General (r) Prof. Dr. Vasile Cndea ani muli, sntate i putere de munc. ntotdeauna un gnd prietenesc i de preuire l voi avea pentru excepionala sa personalitate, cldur sufleteasc i inteligen sclipitoare. .

Jurnalulde Chirurgie 312

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Jurnalulde Chirurgie 312

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr.

ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor.

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 277-286. SHORT COMMUNICATION

Jurnalul de chirurgie [Journal of Surgery] (Iai) July-September 2012; vol. 8; no. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

DESPRE PATOLOGIA IATROGEN

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Georgescu S.O. et al.

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

FAMILIAL NONMEDULLARY THYROID CANCER

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

SCORURI DE STRATIFICARE A RISCULUI N CHIRURGIA CARDIAC

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Insuficien renal (clearance de creatinin)

Factori dependeni de intervenie Urgen

Endocardit activ Stare critic preoperatorie Diabet insulino-dependent

Importana interveniei Chirurgia aortei toracice

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Scor 1 3 3 3 0 2 4 7 12 20 5 10 2 5 5 10 10 10-50* 2-10** 5 8 5 7 2

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Scoruri de risc n chirurgia cardiac

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

TRIPLUL ABORD IN CHIRURGIA CANCERULUI ESOFAGIAN

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Fig. 1 Toracotomie dreapt cu disecia esofagului i limfadenectomie mediastinal

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Tabel IV Stadializarea postoperatorie n 3 1 2 13 10 2 % 9,6 3,2 6,4 41,9 32,2 6,4

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Fig. 3 Proporia tipurilor de neoplazii la cei 1696 de pacieni investigai:

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Fig. 4 Distribuia cazurilor n funcie de tipul de cancer i grupele de vrst

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

sigmoidiene (16,6%) i sigmoidiene (18,5%) (Fig. 5., Tabelul IV).

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Litiaza biliar i cancerul colorectal

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3