Modelo de Atencion Ssyr

Documento base diciembre 2011
Modelo de Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes
Documento base Diciembre de 2011
Consultora para el Fortalecimiento del Modelo de Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes, en el marco del Proyecto Intervenciones estratgicas para el mejoramiento de los servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes y jvenes (MEX5R11F).
Lista de Acrnimos AE AECID ANDAR APEO ASDI CAD CARA CDN CEA CEDAW CENEP CENSIA CENSIDA CEPAL CIDJ CIPD CNEGSR COESPO CONADIC CONAPO CDI Conamusa Conapra Conapred DDHH DGIS DGPS DOF DSR ENADID ENJ ENSAR ENVIM FCI FHI ICBF IEC IES IMJ IMSS Anticoncepcin de emergencia Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo Alianza Nacional por el Derecho a Decidir Anticoncepcin post-evento obsttrico Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional Comit de Ayuda al Desarrollo Centros de atencin rural al adolescente Convencin sobre los Derechos del Nio Crculo Experiencial de Aprendizaje Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer Centro de Estudios de Poblacin - Argentina Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Centro Nacional para la prevencin y el Control del VIH/SIDA Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe Convencin Iberoamericana de los Derechos de los Jvenes Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Consejo Estatal de Poblacin Consejo Nacional contra las Adicciones Consejo Nacional de Poblacin Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indgenas Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud - Per Consejo Nacional para la Prevencin de Accidentes Consejo Nacional para Prevenir la Discriminacin Derechos humanos Direccin General de Informacin en Salud Direccin General de Promocin de la Salud Diario Oficial Derechos sexuales y reproductivos Encuesta Nacional de la Dinmica Demogrfica Encuesta Nacional de Juventud Encuesta Nacional de Salud Reproductiva Encuesta Nacional sobre la Violencia contra las Mujeres Family Care International Family Health International Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Informacin, educacin y comunicacin Instituto de Educacin y Salud Per Instituto Mexicano de la Juventud Instituto Mexicano del Seguro Social
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Documento base - diciembre 2011
INEGI Inmujeres IPPF/RHO ITS JOCAS Mexfam NORAD OCDE ODM OIJ ONG ONUSIDA OPS OMS OSC PASSRA PIDESYC PLANEA PMA PRB PROMSEX PROSESA SEP Sida SSA SSRA SSYR UNESCO UNFPA UNICEF VIH VPH WAS WHO
Instituto Nacional de Estadstica y Geografa Instituto Nacional de las Mujeres La regin del hemisferio occidental de la Federacin Internacional de Planificacin de la Familia Infecciones de transmisin sexual Jornadas de Conversacin sobre Afectividad y Sexualidad Fundacin Mexicana para la Planeacin Familiar Norwegian Agency for Development Cooperation Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos Objetivos de Desarrollo del Milenio Organizacin Iberoamericana de Juventud Organismo no gubernamental Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud Organizacin de la sociedad civil Programa de Accin Especfico 2007-2012. Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales Plan Andino para la Prevencin del Embarazo en Adolescentes Programa Mundial de Alimentos Population Reference Bureau Centro de promocin y defensa de los derechos sexuales y reproductivos - Per El Programa Sectorial de Salud 2007-2012 Secretara de Educacin Pblica Sndrome de inmunodeficiencia adquirida Secretara de Salud Salud sexual y reproductiva de adolescentes Salud sexual y reproductiva Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Virus de inmunodeficiencia humana Virus del papiloma humano Asociacin Mundial para la Salud Sexual World Health Organization
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CONTENIDO Primera seccin Pgina

I. II. III. IV. V. VI.
Introduccin Conceptos y definiciones Los y las adolescentes Adolescencia - salud sexual y reproductiva Educacin integral en sexualidad Principales indicadores de salud sexual y reproductiva de los/las adolescentes en Mxico Por qu invertir en la salud sexual y reproductiva de adolescentes Marco jurdico para la atencin a la salud sexual y reproductiva de adolescentes Servicios amigables de salud sexual y reproductiva para adolescentes
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VII. VIII.
IX.
Segunda seccin El Modelo de Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes 1. Gestin de servicios 2. Oferta de servicios 3. Participacin 4. Fortalecimiento de capacidades Documentos consultados Anexos 1- Resumen de los principales indicadores de salud sexual y reproductiva de los/las adolescentes en Mxico. 2 - Instrumentos jurdicos y sus implicaciones prcticas para la prestacin de servicios de SSRA. 90 92 116 138 156 186
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Primera seccin
I. INTRODUCCIN
El Programa Sectorial de Salud 2007-2012 (PROSESA)1, de la Secretara de Salud contempla, entre otros, el Programa de Accin Especfico en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes 2007-2012 (PASSRA)2 y ste, hace un nfasis muy especial en la necesidad de contar con un Modelo de Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes para que los servicios que se ofrezcan y otorguen a este grupo etario respondan a sus necesidades especificas (Lnea de Accin 2.1, PASSRA, 2008). El Modelo de Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes (al que en lo sucesivo podr aludirse como el Modelo), que se describe en este documento, toma en consideracin las principales recomendaciones internacionales relacionadas con la prestacin de servicios de salud sexual y reproductiva (SSYR) para adolescentes y es el producto de un trabajo basado en una consulta amplia con las instituciones del Sistema Nacional de Salud y organizaciones de la sociedad civil (OSC) con amplia experiencia en reas relacionadas con la salud sexual y reproductiva (SSyR) de adolescentes; sus componentes conceptuales y operativos cuentan con el consenso de dichas instituciones y de esta manera, se disponen algunos de los mecanismos que se requieren para una instrumentacin interinstitucional de dicho Modelo. Estos dos atributos del Modelo, ser consensuado e interinstitucional, contribuye a que los diversos empeos nacionales en esta materia estn alineados con los programas nacionales puesto que En un sistema de salud descentralizado como el de Mxico, en el cual participan mltiples instituciones y niveles de gobierno, es fundamental contar con directrices y acciones coordinadas que permitan que los esfuerzos de todos los actores involucrados estn alineados con los programas nacionales (mensaje del C. Secretario de Salud, citado en PASSRA 2008).
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/pro170108.pdf (Corte y pegue esta direccin en la barra de su buscador) o intente en: http://www.scribd.com/doc/.../Programa-Sectorial-de-Salud-20072012
http://www.spps.gob.mx/salud-sexual-y-reproductiva-para-adolescentes tambin puede cortar y pegar en la barra de su buscador la siguiente direccin: http://www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx/descargables/programas/paes/pae_adolescentes.pdf
El Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva (CNEGSR), en su carcter de rgano Rector, es responsable de la coordinacin general, gerencia y monitoreo de este Modelo en las unidades de salud bajo su jurisdiccin, aunque sirve de orientacin normativa a otras instituciones. Al estar basado en las mejores prcticas nacionales y en la experiencia de instituciones e individuos ampliamente comprometidos con la SSYR de los y las adolescentes, tiene la posibilidad de adecuarse a situaciones diferentes y de responder a caractersticas particulares de las personas adolescentes y su entorno. En este contexto, el Modelo establece los propsitos y lineamientos que contribuyen a mejorar el acceso y la calidad de la atencin en SSYR de la poblacin adolescente desde una perspectiva de equidad de gnero e interculturalidad y con pleno respeto a sus derechos humanos (DDHH), incluidos los derechos sexuales y reproductivos (DSR). En trminos generales, el Modelo rene una serie de caractersticas que a la vez son requisitos para facilitar el acceso de los y las adolescentes a servicios de calidad; esto implica: que embonen con las necesidades de cada individuo o grupo adolescente considerando su heterogeneidad; que se reconozcan y superen las barreras que dificultan el acceso de este grupo a los servicios y viceversa; que incorporen el distintivo de ser amigable con todas las implicaciones que esto conlleva para que influya en las instituciones de salud y comunidades respectivas; que sean eficientes en la atencin que brindan en las reas mdica, de consejera, educacin y promocin de la salud; que potencien su trabajo mediante una colaboracin eficiente de tipo intra e inter sectorial e institucional; y, que integren mecanismos de monitoreo y evaluacin que permitan incorporar ajustes en forma oportuna para obtener los resultados esperados y encaminarse progresivamente, cuanto antes mejor, a la consolidacin institucional del Modelo. El Modelo asume que para responder adecuadamente a las necesidades de SSYR de la poblacin adolescente es indispensable la participacin decidida y coordinada de diversas instituciones sociales y que el sector salud representa un espacio privilegiado para que el respeto hacia los DSR de los y las adolescentes logre pasar del discurso a la prctica. El documento y el Modelo que en l se presenta, estn dirigidos al personal de las instituciones de salud y contempla acciones en dos mbitos principalmente: la planeacin y la operacin.
Se plantea, a grandes rasgos, un Modelo de servicios amigables que especifica de manera puntual los requerimientos y orientaciones que constituyen los mnimos irreductibles en cuanto a actividades especficas, estructura, personal y otros insumos. A la vez, deja espacio para que cada servicio, segn sea el caso, pueda contextualizar y adecuar las acciones a la heterogeneidad intrnseca de este grupo puesto que al interior de esta poblacin, las diferencias de gnero, generacin, origen tnico y estratificacin socioeconmica, pesan de manera notable en su comportamiento sexual y reproductivo. Asimismo, con el fin de poder ilustrar formas diversas en que pueden ocurrir dichas adecuaciones, se presentan, a manera de ejemplo, algunas prcticas nacionales que han demostrado que la creatividad junto con la voluntad y la decisin poltica pueden encontrar soluciones cuando los escollos quisieran detener alguna iniciativa a favor de la SSYR de los y las adolescentes. Como complemento de este documento est disponible una caja de herramientas concebida para brindar soporte tcnico para la atencin a la SSRA. Incluye algunos documentos operativos y de reflexin pertinentes para el fortalecimiento del trabajo en cada uno de los componentes que integran el Modelo. Por ltimo, basta mencionar que el Modelo se ha diseado en funcin de sus beneficiarios; en este caso, los hombres y las mujeres mexicanos/as entre 10 y 19 aos de edad, quienes son vistos como sujetos de las acciones que se proponen y por tanto, se prev e impulsa su participacin activa en las decisiones y acciones que ataen a su SSYR.
II. CONCEPTOS Y DEFINICIONES
Es conveniente definir de antemano algunos trminos de uso recurrente en el abordaje de la SSyR y de los servicios amigables para adolescentes a fin de consensuar sus significados. Amigable. Conjunto de caractersticas que se aplican a los servicios de salud de adolescentes buscando hacer contrapeso a la incomodidad y hostilidad, real o percibida, por parte del entorno clnico y del personal de salud. La bsqueda y consolidacin de servicios amigables de SSYR para los/las adolescentes tiene la intencin de acercar los servicios a estos grupos o que los grupos se acerquen a los servicios, seguros de que sern tratados de manera digna y respetuosa, haciendo valer sus derechos y buscando su bienestar. Base en evidencia cientfica. Se refiere a que cualquier juicio o toma de decisiones que se genere en torno a una poltica de salud, un programa social o un proyecto comunitario, tome como base la mejor evidencia disponible en torno a los efectos de la intervencin en cuestin sobre la salud y sus determinantes. De esta manera, las ideas infundadas dan paso a la investigacin cientfica para sustentar las actividades de prevencin y atencin. Tiene como finalidad mejorar la calidad y la atencin de la salud sexual y reproductiva, en este caso, tanto de los individuos como de la sociedad. Calidad. Definir calidad no es tarea fcil. Mientras muchos profesionales destacan la importancia de los aspectos cientfico-tcnicos, la gente joven seala habitualmente, los aspectos psico-sociales del proceso de atencin. Frente a estas dificultades una propuesta de variables para el anlisis de calidad de servicios para adolescentes, podra tomar en cuenta: la efectividad, eficiencia, accesibilidad, adecuacin, calidad cientfico-tcnica, satisfaccin de los y las adolescentes, participacin, compromiso del personal de salud, y garanta que la prestacin de servicios mdicos se otorgue en un marco de calidad, calidez, oportunidad, equidad y seguridad para el/la usuario/a.
Derechos reproductivos. Abarcan ciertos derechos humanos que ya estn reconocidos en las leyes nacionales, en los documentos internacionales sobre derechos humanos y en otros documentos pertinentes de las Naciones Unidas aprobados por consenso. Esos derechos se basan en el reconocimiento del derecho bsico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente el nmero de hijos, el espaciamiento de los nacimientos y el intervalo entre stos y a disponer de la informacin y de los medios para ello y el derecho a alcanzar el nivel ms elevado de SSYR. Tambin incluye el derecho a adoptar decisiones relativas a la reproduccin sin sufrir discriminacin, coacciones ni violencia, de conformidad con lo establecido en los documentos de derechos humanos [Captulo VII, prrafo 7.3, Programa de Accin Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo (CIPD), realizada en El Cairo en 1994].3 Derechos sexuales. Son derechos humanos universales basados en la libertad, dignidad e igualdad inherentes a todos los seres humanos. Dado que la salud es un derecho humano fundamental, la salud sexual debe ser un derecho humano bsico. Para asegurar el desarrollo de una sexualidad saludable en los/las adolescentes y las sociedades, los derechos sexuales deben ser reconocidos, promovidos, respetados y defendidos por todas las sociedades con todos sus medios. La salud sexual es el resultado de un ambiente que reconoce, respeta y fomenta los derechos sexuales (WAS, 1999).4 Diversidad sexual. Este trmino est en construccin y hay maneras distintas de entenderlo. Para efectos de este trabajo, es un concepto que engloba las diferentes posibilidades de expresin y prcticas de la sexualidad, y que en un nivel poltico es reivindicatorio de las manifestaciones de la sexualidad no heterosexual y supone el reconocimiento de que todos los cuerpos, todas las sensaciones y todos los deseos tienen derecho a existir y manifestarse sin ms lmite que el respeto a los derechos de las otras personas. En tal sentido, se propone tomar en consideracin las necesidades especficas de
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UNFPA. (1994). Programa de Accin de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo (CIPD). En. http://www.unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/publications/1994/icpd-programme_spa.html Ver: http://www.worldsexology.org/
los diversos grupos para que las acciones en prevencin y educacin para la SSYR respondan efectivamente a ellas. Empoderamiento. Se define como la expansin de la libertad de escoger y de actuar. Significa aumentar la autoridad y el poder del individuo sobre los recursos y las decisiones que afectan su vida (Banco Mundial, 2006).5 Estn asociados al concepto de empoderamiento la inclusin social, la autonoma, la visibilidad y movilidad, el agenciamiento (que es la capacidad de hacer uso de los activos de que se dispone), y la autoeficiencia (que es la confianza en las competencias que le son propias a un individuo). El empoderamiento implica impulsar de la manera ms amplia todas las habilidades y potencial humano y desarticular las construcciones sociales negativas, de forma que las personas cuya condicin social, econmica, cultural o de otro tipo, las haya colocado en desventaja, lleguen a verse como poseedoras de la capacidad y el derecho a actuar y tener influencia en su vida y su entorno. Para el caso de las mujeres adolescentes, expertos en la materia de la OMS/OPS, UNICEF y UNFPA,6 acordaron definir el empoderamiento como el proceso personal, social y poltico que genera y fortalece las capacidades de las adolescentes y sus organizaciones para el ejercicio pleno de sus derechos con un sentido de corresponsabilidad. Dicho empoderamiento, se expresa mediante la habilidad, autoridad y agencia para tomar decisiones informadas, e implementar cambios que afecten sus vidas y las vidas de otros/as adolescentes, jvenes y adultos/as. En relacin con la salud sexual y reproductiva, el empoderamiento de los y las adolescentes promueve un proceso de reflexin para reconocerse como sujetos de derechos, valorar sus potencialidades y ejercer su capacidad de decisin. Se manifiesta en prcticas en favor de ellos/ellas mismos/as, en las elecciones informadas, y la capacidad de tomar decisiones sobre prcticas sexuales que sean placenteras, seguras y no perjudiciales.
Banco Mundial. (2006). World Bank Development Record: Equity and Development. Washington, D.C.
Reunin de Empoderamiento de Mujeres Adolescentes. Ciudad de Guatemala, Guatemala. Marzo 6 al 8 de 2008.
Equidad. Con frecuencia, los trminos igualdad y equidad se utilizan indistintamente; pero la igualdad se refiere a una nocin de equivalencia, mientras que la equidad se refiere a un trato imparcial, a lo que corresponde por justicia. De este modo, no toda desigualdad es considerada una inequidad. La igualdad es un concepto emprico y la equidad representa un imperativo de carcter tico asociado a principios de justicia social y garanta de los DDHH. Equidad de gnero en salud. Hace referencia a una distribucin justa de los beneficios, el poder, los recursos y las responsabilidades entre mujeres y hombres de modo que unas y otros tengan iguales oportunidades de gozar de buena salud y de rehuir "enfermedades, discapacidades o muertes por causas injustas y evitables" (OPS, 2005).7 Las diferencias en cuanto a necesidades de salud, acceso y control de los recursos generan desequilibrios que pueden observarse en los perfiles epidemiolgicos de hombres y mujeres. Tales diferencias se exacerban cuando se entrelazan con otras variables de exclusin como son la etnia, edad y pobreza. En el caso particular de las adolescentes, por ejemplo, la desigualdad y la discriminacin basadas en el gnero las hace ms vulnerables frente a las relaciones sexuales no deseadas y sin proteccin, y al abuso fsico y psicolgico; tambin limitan su acceso a la atencin de la salud. En razn de la equidad, tales diferencias pueden y deben corregirse. La equidad de gnero en ningn caso supone un modelo nico para todas las culturas, sino que refleja la preocupacin de que mujeres y hombres tengan las mismas oportunidades y puedan tomar decisiones vitales (OCDE, 1988)8. Equidad en salud. Al hablar de equidad en salud conviene distinguir entre estado de salud y atencin de la salud. El estado de salud tiene que ver con el bienestar fsico, psquico y social de las personas; mientras tanto, la atencin de la salud es slo uno de los
OPS. (2005). Poltica de Igualdad de Gnero adoptada por el Consejo Directivo de esta Organizacin, mediante la Resolucin CD46.R16 del 30 de septiembre de 2005. En: ww.paho.org/spanish/ad/ge/GenderEquityinHealthsp.pdf Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE). (1998). Directrices del Comit de Ayuda al Desarrollo (CAD) para la igualdad entre mujeres y hombres y el empoderamiento de la mujer en la cooperacin para el desarrollo. En: http://www.oecd.org/document/59/0,3343,en_2649_34541_1887547_1_1_1_1,00.html
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mltiples determinantes del estado de salud. La atencin se refiere a aspectos centrales de los servicios de salud, como son la accesibilidad, utilizacin, calidad, asignacin de recursos y financiamiento (Gmez, 2001).9 En trminos operacionales, la equidad en salud se traducira en minimizar disparidades evitables entre grupos humanos con diferentes niveles de privilegio social. La equidad en el estado de salud de las personas apunta al logro del bienestar ms alto alcanzable en contextos especficos, mientras que la equidad en la atencin implica que los recursos y servicios se asignen/reciban segn la necesidad, y que el pago por ellos se haga en funcin de la capacidad econmica de los/las usuarios/as. Interculturalidad. La interculturalidad es una relacin que establecen dos o ms culturas por medio de personas, grupos o comunidades, y el intercambio de sus productos culturales. La interculturalidad que se busca propiciar es una relacin que ocurre en el marco de las leyes vigentes para todos/as, y que se establece en condiciones de inclusin y horizontalidad, con reciprocidad, con respeto al otro/a a quien se reconoce como ser humano digno de ejercer todos los derechos humanos, con empata y con solidaridad. Es, adems, una relacin que ocurre con el uso de una lengua comn que dominan las partes que se relacionan o por medio de un intrprete calificado. Es una relacin entre partes que reconocen el derecho que las personas tienen a la diversidad, que valoran la misma, que estn abiertas a la alteridad, que conocen su identidad y pueden manifestarla ante los otros, y reconocen la manifestacin de la identidad de los dems.10 No discriminacin. La no discriminacin es un derecho humano bsico, es decir, un derecho propio de toda persona y no slo para proteccin de los grupos en situacin de vulnerabilidad. Hace referencia tanto a las acciones que anulan las libertades y derechos como a las limitaciones de acceso a oportunidades socialmente disponibles para el grueso de
Gmez. E. (2001). Taller Internacional Cuentas Nacionales de Salud y Gnero. 18 y 19 de Octubre 2001. OPS/OMS - Fondo Nacional de Salud (FONASA). Santiago de Chile. Ver: Campaa nacional por la diversidad cultural en Mxico. En: http://www.conapo.gob.mx/publicaciones/DiversidadCultural01.pdf
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la poblacin (Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin, promulgada el 9 de junio de 2003).11 Participacin. Constituye una caracterstica ineludible en el mbito de los servicios amigables para los/las adolescentes ya que slo mediante la participacin de ellos y ellas es posible hacer coincidir sus intereses con los esfuerzos que desde el sector salud se hacen para cuidar su SSYR. Es, sin duda, el mecanismo nico ms importante para cerrar la brecha entre las necesidades de este grupo etario y la oferta de servicios, as como para lograr que los y las beneficiarios/as de stos sean tratados seriamente como sujetos y no como objetos receptivos y pasivos de acciones que no reconocen como necesarias y que estn lejos de sus expectativas. Perspectiva de gnero. El gnero, constituye una categora analtica que permite visualizar las relaciones que se establecen entre hombres y mujeres en un contexto dado y exponer la distribucin social del poder que en la mayora de las culturas se manifiesta de manera asimtrica y jerrquica: lo masculino es valorado y lo femenino es devaluado y subordinado. Los roles de gnero, culturalmente adscritos, hacen que algunas mujeres se apeguen a un modelo que las relegan a un plano inferior en las relaciones sociales. Se espera de ellas que se muestren dbiles, dependientes, pasivas y serviciales. En los hombres adolescentes, por el contrario, se refuerzan los mensajes que les permite verse como seres capaces, fuertes, independientes, inteligentes y activos, que les indica que a ellos les corresponde controlar las relaciones sociales, tanto en la intimidad como en otros mbitos y que se vale ejercer la fuerza y la violencia para demostrar su superioridad. Estas influencias llevan a que las adolescentes, con mucha frecuencia, tengan un acceso ms restringido a la informacin, un papel desigual y ms pasivo a la hora de tomar decisiones en relacin con su sexualidad. Nuestra cultura plantea normas diferentes para los adolescentes hombres y mujeres, en cuanto a las formas en que deben expresar sus sentimientos, el momento esperado de su iniciacin sexual y la responsabilidad de tomar medidas de proteccin si se tienen relaciones sexuales coitales. La reproduccin, en muchos casos, sigue siendo una imposicin; y an
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Ver: www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/262.pdf
habiendo anticonceptivos disponibles, al no existir una conviccin de las mujeres de que ellas son dueas de su cuerpo, su uso no es generalizado. Asimismo, la negacin del placer como un derecho, y ms an el placer que una mujer pudiera sentir, interfiere para que la sexualidad pueda asumirse fuera del mbito reproductivo. La perspectiva de gnero en el campo de la SSYR facilita ver las inequidades entre mujeres y hombres, y por tanto realizar intervenciones que promuevan el empoderamiento de las mujeres, la equidad y la decisin consensuada de las personas involucradas, la responsabilidad de las consecuencias de las decisiones en torno a la salud propia y la de la pareja, la corresponsabilidad de los hombres durante la gestacin y en la crianza de los hijos. Esta nueva perspectiva tambin promueve la participacin del hombre en la decisin de la interrupcin de un embarazo no planeado, sin presiones ni imposiciones de ningn tipo hacia la mujer (ANDAR, 2005).12 Salud reproductiva. Con la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo (Cairo, 1994)13, se dio una slida sustentacin a la necesidad de situar la salud reproductiva como un componente central de la salud en general y de la vida de las personas en todo su ciclo vital. En el Captulo VII Derechos reproductivos y salud reproductiva, plantea: La salud reproductiva es un estado general de bienestar fsico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraa la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cundo y con qu frecuencia. Esta ltima condicin lleva implcito el derecho del hombre y la mujer a obtener informacin y de planificacin de la familia de su eleccin, as como a otros mtodos para la regulacin de la fecundidad que no estn legalmente prohibidos, y acceso a mtodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho a recibir servicios adecuados de atencin de la salud que permitan los embarazos y
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ANDAR. (2005). Los derechos sexuales y reproductivos de las personas adolescentes y jvenes. http://www.andar.org.mx/docs_pdf/D.SEX.REP..ADOLES.pdf
13 UNFPA. (1994). Programa de Accin de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo (CIPD). En. http://www.unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/publications/1994/icpd-programme_spa.html
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los partos sin riesgos y den a las parejas las mximas posibilidades de tener hijos sanos. En consonancia con esta definicin de salud reproductiva, la atencin de la salud reproductiva se define como el conjunto de mtodos, tcnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivos al evitar y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva. Incluye tambin la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atencin en materia de reproduccin y de enfermedades de transmisin sexual (prrafo. 7.2) La aplicacin del presente Programa de Accin debe orientarse por esta definicin amplia de salud reproductiva, que incluye la salud sexual (prrafo. 7.4). Salud sexual. Es un proceso continuo de bienestar fsico, psicolgico y sociocultural relacionado con la sexualidad. La salud sexual se evidencia en las expresiones libres y responsables de capacidades sexuales que conducen al bienestar personal y social, enriqueciendo la vida individual y social. No es simplemente la ausencia de disfunciones, enfermedad y/o malestar. Para poder conseguir y mantener la salud sexual es necesario que se reconozcan y defiendan los derechos sexuales de todas las personas (OPS/OMS, 2000).14 Sexualidad. "Es un aspecto fundamental de la condicin humana, presente a lo largo de la vida, y abarca el sexo, las identidades y los papeles de gnero, la orientacin sexual, el erotismo, el placer, la intimidad y la reproduccin. La sexualidad se vivencia y se expresa por medio de pensamientos, fantasas, deseos, creencias, actitudes, valores, comportamientos, prcticas, papeles y relaciones. Si bien la sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no todas ellas se vivencian o expresan siempre. La sexualidad recibe la influencia de la interaccin de factores biolgicos, psicolgicos, sociales, econmicos, polticos, culturales, ticos, legales, histricos, as como religiosos y espirituales (OMS, 2006).15
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Ver: http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/sa-sexualidad.htm
WHO. (2006). Defining sexual health: report of a technical consultation on sexual health, 2831 January 2002. Geneve.
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III. LOS Y LAS ADOLESCENTES
Aunque muchas personas creen saber y entender qu es la adolescencia, y efectivamente puede ser as, conviene de cualquier manera, dejar en claro desde el principio, quines son esas personas a las que se van a ofrecer servicios de salud sexual y reproductiva. La adolescencia, es una etapa del ciclo de vida en la cual se hace la transicin de la niez a la vida adulta. Cubre un nmero considerable de aos, de los 10 a los 19 de acuerdo con el UNFPA, OMS y UNICEF, y se caracteriza porque en ella ocurren cambios intensos de orden fsico, emocional, mental y social que a la vez inciden en la forma como se asume y vive la sexualidad. Es un periodo de continuos cambios fsicos, cognitivos, conductuales y psicosociales caracterizada por el aumento en los niveles de la autonoma individual, un mayor sentido de la identidad y de la autoestima y una independencia progresiva hacia la edad adulta (Mitchell, 2009).16 De manera simple, a medida que los nios y nias llegan a la adolescencia y ganan experiencias de vida, tienen, cada vez ms, una mayor capacidad para tomar decisiones importantes de manera independiente. Corresponde a la sociedad, en su conjunto, impulsar esta progresin hacia la autonoma adaptando las intervenciones para que estn acordes a su nivel de madurez, experiencia y desarrollo. Es fundamental, entonces, que los y las adolescentes sean respetados/as en la evolucin de sus facultades tomando en cuenta que ste es un proceso que se adquiere de manera paulatina, que conlleva la capacidad de formarse un juicio propio, que demanda el desarrollo de la habilidad para comprender y comunicar informaciones relevantes, reflexionar y elegir sin que nadie los/las obligue o manipule. Tambin, implica respetar la capacidad de este grupo etario de comprender cules son las alternativas disponibles, manifestar una preferencia, formular sus preocupaciones y plantear las preguntas que considere pertinentes.
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Mitchel, K. (2009). Herramientas de Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes en Contextos Humanitarios. UNFPA, Save the Children. En: http://www.unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/publications/2009/UNFPA_ASRHtoolkit_espanol.pdf
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El desarrollo de este potencial de capacidades depende de la existencia de un entorno adecuado que contribuya al acceso paulatino a un agregado de adquisiciones que permita a los y las adolescentes transitar satisfactoriamente la etapa. En esta poca, los y las adolescentes adquieren nuevas capacidades y enfrentan nuevas situaciones que pueden ser oportunidades para su desarrollo o bien un freno para el mismo, dependiendo de las condiciones de fortaleza o vulnerabilidad para hacer frente a los riesgos que acechan su salud y bienestar.
Millones de adolescentes, nias y varones, suean con tener vidas plenas, felices y en condiciones de seguridad; no obstante, una vasta mayora de ellos recibe escasa informacin fidedigna con respecto a cuestiones de sexo, sexualidad o gnero. Las consecuencias son bien conocidas: al carecer de acceso a una educacin integral sobre sexualidad y a servicios de salud sexual y reproductiva, los jvenes especialmente las nias son ms vulnerables a atroces problemas de salud reproductiva y sexual. (Expertos congregados en la Consulta Mundial acerca de Educacin sobre Sexualidad reunidos en Bogot, Colombia, en diciembre de 2010).17
La etapa de la adolescente es larga y las especificidades y diferencias dentro de la misma, han llevado al consenso de hacer subdivisiones a fin atender sus particularidades en cuanto a crecimiento y desarrollo. A pesar de que stas pueden haber sido arbitrariamente definidas lo cierto es que proporcionan un encuadre para facilitar la planeacin y el impacto efectivo de los servicios amigables de atencin integral a los y las adolescentes puesto que ayudan a diferenciar las acciones segn las necesidades ms caractersticas de cada subgrupo etario inmerso en este proceso. En la medida en que se logre una mejor caracterizacin de este grupo crece la posibilidad de obtener una mejor comprensin de sus necesidades y en consecuencia, de poder ofrecer respuestas adecuadas a stas. Obviamente, sta, no puede ser exhaustiva. Puede, a lo sumo, trazar una silueta de este grupo que se ir completando y adquiriendo rasgos especficos en las interacciones que el personal de salud establezca con estas personas.
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Citado en: UNFPA. (2011). Estado de la poblacin mundial 2011. 7 mil millones de personas: su mundo, sus posibilidades. Nueva York. En: http://www.unfpa.org.mx/swop_2011.php
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Es comn encontrar descripciones de los y las adolescentes que hacen una taxonoma de sus caractersticas y las clasifican como biolgicas, psicolgicas y sociales. Asimismo, se establecen divisiones o subetapas (temprana, media y tarda) que marcan las diferencias etarias al interior de este grupo.18 El Modelo retoma la divisin que marca estas tres etapas, aunque reconoce que muchos de los cambios y la secuencia que siguen estn condicionados por determinantes de cultura, gnero, nivel educativo, familia, entorno social, y otros. Adolescencia temprana En la adolescencia temprana, situada entre los 10 y 14 aos, el y la adolescente se ajusta a los cambios puberales que de manera progresiva van llevando hacia el desarrollo de la capacidad reproductiva. Los cambios corporales generan curiosidad, y tanto los adolescentes como las adolescentes tienen inters en saber por qu ocurren y qu ms va a suceder. Tambin, en muchos casos, tienen la necesidad de reafirmar que los cambios que viven estn dentro de los parmetros considerados como "normales" y que nadie experimenta estos cambios de la misma forma ni en el mismo momento. El aprendizaje del respeto a las diferencias encuentra en esta poca mltiples ocasiones para reforzarse. En el terreno biolgico, es importante que las personas de esta edad entiendan que las diferencias entre los hombres y mujeres son algo natural y esperado; sin embargo, tambin hay que marcar la diferencia entre sexo y gnero. Los temas de gnero desde temprana edad, representan una oportunidad para explorar nuevos papeles que enriquecen la accin e interaccin entre hombres y mujeres y ayudan a poner en entredicho muchas normas culturales que refuerzan la discriminacin. Los servicios amigables constituyen un lugar muy apropiado para que los y las adolescentes puedan informarse acerca de la anatoma y fisiologa de los aparatos genitales masculino y femenino, la higiene de los mismos, el desarrollo sexual, y el ciclo menstrual y su relacin con la fertilidad. Las explicaciones oportunas y claras permiten una mejor aceptacin
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Informacin basada en:
Ministerio de la Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas. (2008). Servicios de salud amigables para adolescentes y jvenes. Un modelo para adecuar las respuestas de los servicios de salud a las necesidades de adolescentes y jvenes de Colombia. En: http://www.unfpacolombia.org/home/unfpacol/public_htmlfile/PDF/modeloserviciosamigables.pdf Fondo Global, Ministerio de Educacin y Universidad Cayetano Heredia. (2005). Conversando con los y las adolescentes sobre estilos de vida saludables, sexualidad y prevencin del ITS/VIH y sida. Lima, Per.
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de la etapa que estn viviendo, favorecen el inters por conocerse y cuidarse, ayudan a desarrollar estilos de vida saludables y comportamientos sexualmente responsables. Por otra parte, los descubrimientos que van haciendo acerca de s mismos/as, aunados a cambios de tipo hormonal e influencias del contexto social, les ayudan a explorar sus cuerpos y sensaciones, y a encontrar una variedad de hechos y circunstancias que pueden constituir un estmulo sexual. Podrn ver que su capacidad de respuesta sexual tiene una cantidad enorme de variaciones y encontrar en el autoerotismo una fuente de placer. Sin embargo, en ocasiones, al no haber habido una educacin que disipe los temores y tabes hacia las expresiones sexuales, stas se viven con culpa y miedo. Aclarar las dudas sobre este tema contribuye a que los y las adolescentes comprendan que la sexualidad se expresa de distintas maneras y que estas expresiones han de ser responsables y placenteras en un marco de respeto hacia las otras personas. Conviene, adems, revisar con ellos y ellas, que la respuesta sexual humana, en apariencia automtica, es el resultado de una serie de aprendizajes culturales y de mltiples experiencias personales iniciadas en la niez. Que tal respuesta depende de los cdigos que hombres y mujeres poseen por influencia del ambiente y de su aprendizaje cultural; que al haber una doble moral sexual, las mujeres se han visto en mayor desventaja que los hombres para descifrar qu las estimula sexualmente conocer las respuesta que pueden generarse. Estos aprendizajes, a su vez, pueden llevar a una mejor comprensin de sus derechos sexuales y reproductivos, y a asumirlos de una manera reflexiva. Saberse y reconocerse como titular de derechos ayuda a los y las adolescentes a evitar las presiones grupales, a desarrollar la asertividad y a comunicarse ms fcilmente en caso de estar viviendo alguna situacin de abuso. En esta etapa temprana de la adolescencia, tanto hombres y mujeres buscan forjar una identidad propia y exploran nuevas formas de ser, pensar y comportarse. Desarrollan nuevos intereses, reclaman una mayor independencia y autonoma, cuestionan lo que sucede en su entorno y otorgan al grupo de amigos/as gran importancia. Surge el enamoramiento y el enfrentamiento a situaciones pueden ocasionarles felicidad o tristeza. Las maneras de experimentar los cambios ocurridos en la adolescencia son diversas; dependen de la perspectiva que se tiene frente a ellos/ellas, de las opiniones y actitudes de la familia,
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amigos/as y maestros/as. Los cambios pueden constituir una oportunidad para disfrutar de nuevas experiencias, pero, tambin, pueden ser situaciones que generan conflicto y malestar. En esta y otras situaciones, es importante ayudar a los/las adolescentes a comprender y manejar sus emociones. Tal manejo involucra el reconocimiento de lo que se siente, la identificacin de la situacin, persona o evento que las genera y el planteamiento de posibles soluciones para enfrentarlas. El dominio y uso de esta habilidad puede reportarles beneficios en el manejo de situaciones que pueden comprometer su salud sexual y reproductiva. Por razones culturales o debido al propio crecimiento y desarrollo, los y las adolescentes buscan "fuera de su casa" el apoyo y comprensin que requieren. Depositan su confianza en los/las amigos/as y en algunas figuras adultas sensibles a su situacin. En este contexto, los servicios amigables pueden ser los aliados que les ayudan a comprender que la sexualidad est presente en todas nuestras acciones, sentimientos y relaciones; que existen mitos y prejuicios hacia la sexualidad, ampliamente compartidos, que no tienen fundamento; que las decisiones sexuales les pertenecen y que deben aprender a cuidar su salud sexual y reproductiva. Tal actuacin por parte del personal de salud puede ser decisiva en la adopcin de prcticas saludables y la adhesin a los servicios. Los cambios cognitivos que los y las adolescentes experimentan en estos aos de la adolescencia temprana abren posibilidades nuevas de aprendizaje. Desarrollan un pensamiento cada vez ms abstracto y lgico. Se vuelven ms analticos/as frente a la realidad, plantendose muchas preguntas sobre las causas y consecuencias de distintos eventos. Esto les permite descubrir algunas relaciones lgicas y causales para anticipar situaciones futuras, prever las consecuencias que pueden tener sus actuaciones y por tanto, es un apoyo indiscutible para el proceso de aprender a tomar decisiones. Con base en tales cambios, los/las prestadores/as de servicios pueden tener la certeza de que los y las adolescentes s pueden expresar sus necesidades y entender sus explicaciones, siempre y cuando stas sean claras y se ajusten al nivel de seriedad de los y las adolescentes. Tal premisa sirve para que el personal de los servicios amigables no tenga dudas en informar con anterioridad a los y las adolescentes sobre las relaciones sexuales y darles a conocer las precauciones que pueden tomar para evitar consecuencias adversas, una vez que
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decidan tenerlas. Los y las adolescentes, al conocer su cuerpo aprendern a quererlo y a cuidarlo; podrn, previa informacin, identificar y prevenir ITS, y agenciar su vida reproductiva. Adolescencia media En la adolescencia media, que va de los 15 a 16 aos, los cambios fsicos tienen importancia en la configuracin de la autoimagen y autoestima. Dado que estos cambios, tanto fsicos como psicolgicos, ocurrieron en corto tiempo, pueden experimentar dificultades para modificar su imagen corporal y de s mismos/as de manera que refleje cmo se ven en realidad. Esto puede generarles una sensacin de extraeza con su propio cuerpo y ser. Por eso, muestran gran curiosidad por su apariencia, pasan mucho tiempo observndose en el espejo y estn preocupados por saber cmo los/las perciben los dems. La manera como el y la adolescente ve y valora su apariencia fsica y forma de ser, est influenciada por los comentarios y opiniones de las personas de su entorno y los medios de comunicacin. Si el/la adolescente reconoce su crecimiento de forma positiva y respetuosa, puede construir una imagen adecuada de s mismo/a, y desarrollar una autoestima positiva. Sin embargo, si recibe mensajes negativos, su autoimagen y autoestima podrn verse disminuidos. Los servicios amigables, al estar consciente de estas influencias, pueden orientar el trabajo con adolescentes, hombres y mujeres, para fomentar la aceptacin de s mismos/as como seres nicos/as y para que desarrollen una actitud crtica ante prcticas nocivas para la salud, promovidas en distintos medios como maneras efectivas de ser aceptado/a en su grupo social. Para poder desarrollar una autoestima positiva, es necesario que los y las adolescentes vayan conociendo cmo es su manera de ser, sus cualidades y defectos, sus nuevas habilidades, capacidades e intereses, en este momento particular de su desarrollo. Tambin, es importante que entiendan que estn en un proceso de cambio, y que muchos atributos personales van a seguir desarrollndose en los prximos aos. En la medida en que los/las adolescentes se conozcan mejor a s mismos/as, y sean reconocidos/as por su entorno, podrn valorar sus cualidades y sentirse orgullosos/as por ello. En tal sentido, las posibilidades de participacin que los servicios amigables les brinde, constituye un espacio de crecimiento personal con un indudable beneficio social.
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En este proceso de desarrollo bio-psico-social, la identidad de gnero merece atencin especial. Esta es la manera cmo cada persona se define e identifica a s misma como hombre o como mujer, en una cultura y poca determinada. Es el resultado de un proceso complejo de convertir en propias las definiciones que la cultura y sociedad ofrecen o imponen. La identidad de gnero es parte importante de cmo se define cada persona como ser humano nico, y est relacionada con los roles de gnero y la expresin de la sexualidad. La estereotipia en los roles de masculinidad y feminidad llevan a las mujeres a un estado de "indefensin aprendida" y pasividad en relacin con las decisiones que ataen a su vida. Los hombres, por su parte, aprenden a subvalorar a las mujeres y a comportarse de una manera impositiva e indiferente ante sus deseos y necesidades. Tales estereotipos influyen en forma deleznable en las relaciones entre unos y otras y tiene efectos perjudiciales sobre la salud sexual y reproductiva. La desigualdad y la discriminacin basadas en el gnero constituyen un obstculo para la salud de las mujeres. En el caso particular de las adolescentes, las hace ms vulnerables frente a las relaciones sexuales no deseadas y sin proteccin. El trabajo con enfoque de gnero en los servicios amigables es decisivo para ayudar a los y las adolescentes a reflexionar sobre estas pautas de conducta y cuestionarlas. La posibilidad de comprender que hay otras maneras posibles de pensar y de actuar, que los estereotipos de gnero son nocivos, que los derechos sexuales y reproductivos slo pueden ejercerse en un marco de respeto y equidad, otorga a los y las adolescentes una perspectiva de cambio. En cuanto a los cambios sociales que ocurren en esta etapa, se observa que el distanciamiento afectivo con los padres/madres, y las relaciones intergeneracionales rara vez estn exentas de conflictos. Los y las adolescentes exploran diferentes modelos para expresarse y para ser reconocidos en la sociedad a que pertenecen. Buscan y abren nuevos vnculos en busca de reconocimiento social y cultural que en ocasiones resultan en acciones colectivas creativas y enriquecedoras y en otras, en prcticas riesgosas para su seguridad y bienestar. Es frecuente que los y las adolescentes obtengan informacin no acertada de sus amistades, de los medios de comunicacin, del Internet y de algunas personas adultas. Una tarea importante del profesional de salud en los servicios amigables consiste en brindar
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informacin exacta, con base en evidencia cientfica, de una manera clara y concisa. Si los y las adolescentes logran comprender una situacin o tema podrn disipar dudas, temores y ansiedades, y tomar una decisin informada. Para ofrecer informacin exacta se requiere escuchar atentamente las inquietudes y necesidades expresadas por el o la adolescente En esta etapa, el grupo de amigos/as comienza a tener gran importancia. Pasan de tener uno/a o dos mejores amigos/as a formar grupos ms grandes. Al inicio, los grupos suelen estar constituidos por personas del mismo sexo. El grupo de amigos/as cumple un papel fundamental en el desarrollo de los y las adolescentes ya que les permite reconocer sus habilidades, desarrollar nuevas destrezas, conocer sus cualidades y defectos, explorar nuevas formas de actuar, solucionar sus inquietudes y problemas, y otros. Adems, el grupo brinda un soporte afectivo, ya que es un espacio donde los y las adolescentes se sienten valorados/as, escuchado/as y comprendidos/as. Adems, la confianza con sus pares les permite compartir algunas inquietudes en relacin con su desarrollo sexual, la atraccin y sus primeras experiencias de enamoramiento. Los servicios amigables pueden aprovechar (en el buen sentido), este valor que el grupo tiene para los y las adolescentes. Adems de poderles ofrecer un espacio seguro para compartir y expresar sus inquietudes, el personal de salud podr acercarse a ellos y ellas, ganar su confianza y atender mejor a sus demandas. Por otra parte, estos grupos pueden servir de puente entre los servicios y otros/as adolescentes que no acuden a stos. Asimismo, el intercambio educativo entre adolescentes favorece su progresiva autonoma y un desarrollo saludable. En la adolescencia, el desarrollo fsico y sexual genera cambios en las expresiones de la sexualidad. Al inicio, los/las adolescentes suelen retraerse en s mismos/as y se muestran menos expresivos/as con las personas de su entorno. Los cambios fsicos hacen que la cercana corporal pueda despertar ansiedades o temores. Sin embargo, conforme van desarrollando una imagen ms clara de s mismos/as y fortalecen su identidad, se da un mayor acercamiento con otros/as adolescentes. En esta etapa experimentan atraccin sexual hacia personas del mismo sexo o de otro, comparten de una manera ms ntima con su pareja y suelen iniciar relaciones sexuales. Durante este etapa, identifican ms claramente cul es el sexo que les atrae.
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En los servicios amigables, el/la prestador/a de servicios deber indagar acerca de sentimientos de discriminacin, que puedan estar viviendo los y las adolescentes ante situaciones de orientacin sexual diferente a la heterosexual, y demostrarles respeto y aceptacin. En el caso de adolescentes que hayan iniciado relaciones sexuales, el prestador/a de servicios debe revisar con ellos y ellas los factores de riesgo existentes y asesorarlos sobre las medidas que pueden tomar para minimizar la posibilidad de embarazos no planeados, ITS/VIH. La decisin de tener relaciones sexuales es un derecho de los y las adolescentes y la posibilidad de plantearlo abiertamente, sin tapujos ni falsos pudores, puede ayudarlos/as a poder tener una vida sexual consciente y responsable, a buscar asesora cuando lo requieran y a no sentirse que estn "contra el mundo y que el mundo est en contra de ellos/as". Sacar el tema de la clandestinidad, en que ha permanecido por aos, ayuda a ver de una manera fresca varios aspectos, como son: qu tan listo estoy; qu ms debo saber; qu puedo hacer en caso de... Para saber si se est listo/a para tener relaciones, el personal de salud puede ayudar a los y las adolescentes a evaluar: Si tienen la capacidad de decidir de manera autnoma y con responsabilidad. Si se sienten preparados/as para tener relaciones sexuales y no estn siendo presionados/as a iniciarse sexualmente por la pareja, amigos/as, familia, etctera. Si poseen la informacin adecuada sobre las relaciones sexuales y sus posibles consecuencias. Si conocen las medidas de proteccin existentes, as como sus formas de uso, para evitar la transmisin de ITS/VIH y para prevenir un embarazo no planeado. Si han hablado con la pareja sobre los riesgos de tener relaciones sexuales, y si han decidido sobre las medidas de proteccin a utilizarse. Si se han comunicado a la pareja las experiencias sexuales previas, especialmente las relaciones de riesgo.
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En caso de que uno/a o ambos miembros de la pareja haya tenido experiencias sexuales de alto riesgo, determinar si se han realizado los chequeos mdicos adecuados.
Si conocen cules son sus derechos sexuales y reproductivos. Si se ha platicado con la pareja sobre los temores, dudas o preocupaciones y el deseo de tener relaciones. Si conocen la atencin que pueden obtener en los servicios amigables para proteger la salud sexual y reproductiva y qu inconvenientes tendran para acudir. Responder a las preguntas anteriores y disipar las dudas que puedan surgir demanda
tiempo. Implica, adems de obtener informacin, aclarar una serie de valores con respecto a la sexualidad, al gnero y al ejercicio de los derechos que no siempre son fciles de dilucidar. Requiere, adems, disponer de habilidades para tomar decisiones, comunicarlas con asertividad, negociar el uso del condn, hacer frente a las presiones y hacer valer sus derechos. El prestador/a de servicios, tambin, deber considerar que, independientemente de la orientacin sexual, los y las adolescentes suelen tener inquietudes sobre el amor, las expresiones de afecto y la sexualidad en las relaciones de pareja, la forma de dialogar sobre los sentimientos que les ocasiona tener o no relaciones sexuales, las precauciones que deben tomar, y otros asuntos relacionados. Un dilogo abierto, individual o grupal, permitir al prestador/a de servicios asesorarlos/as sobre: cmo negociar las expresiones de afecto y sexualidad que se est dispuesto a aceptar en una relacin de pareja; los patrones culturales que interfieren para que haya equidad y un trato respetuoso en las relaciones entre hombres y mujeres; los riesgos de diversas prcticas sexuales y cmo prevenirlos; habilidades para enfrentar las presiones por parte de los pares, la pareja y/o los familiares; opciones anticonceptivas existentes; prevencin de ITS y VIH/sida; y formas de enfrentar el abuso sexual y/o la violencia. Los servicios amigables pueden contribuir a que los y las adolescentes comprendan de qu manera las expectativas sobre los papeles de gnero menoscaban su salud reproductiva y pueden darles confianza para que resistan esas normas. La apertura hacia una perspectiva
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de gnero permite que sta se pueda ir aplicando en diversas situaciones incluyendo un proyecto de vida, las relaciones de pareja, y las decisiones sexuales y reproductivas. Otra importante adquisicin en esta etapa es el desarrollo del pensamiento lgico abstracto. Los y las adolescentes toman conciencia de la propia capacidad de pensar diferente y si se les permite, expresan sus ideas con gusto y vehemencia. El acceso a informacin fidedigna les facilita el anlisis de las ventajas y desventajas de cada decisin posible enmarcndola en un proyecto de vida. Un proyecto de vida es la planificacin de lo que se busca ser en un tiempo determinado. Involucra metas, sueos y anhelos. Puede variar en el tiempo, dependiendo de las circunstancias, intereses y prioridades de cada persona. Orienta hacia dnde se quiere ir y permite mirar el futuro con esperanza. Adems, motiva e impulsa la realizacin de acciones para concretarlas. Adolescencia tarda En la adolescencia tarda, entre los 17 y 19 aos, los/as adolescentes estn, an, definiendo su identidad. Estn en un proceso de cambio, en el cual van descubriendo poco a poco nuevas habilidades y potencialidades, explorando formas distintas de ser, pensar y actuar, y desarrollando destrezas. Hay una continuidad con las etapas anteriores y una oportunidad de afianzar sus opiniones, definir opciones y avanzar en el dominio de habilidades para la vida. Viven una etapa de bsqueda activa, de replanteo y consolidacin de sus intereses vocacionales. La situacin de tener o no una pareja se posiciona en sus inquietudes como una cuestin importante. En estas edades, las personas adolescentes son independientes y capaces de integrar su imagen corporal con su identidad o personalidad. Se alcanzan, tericamente, las condiciones para establecer y consolidar relaciones que se basan en el cuidado y el respeto por la autonoma y por la intimidad de las otras personas. Se definen planes y metas especficas y viables. Existe la capacidad de abstraer conceptos, definir un sistema de valores y de definir mejor un proyecto de vida. Esta etapa de la vida es un momento importante para que los servicios amigables refuercen la necesidad de que exista un proyecto de vida as y se revisen los elementos que ayudaran a lograrlo. Es el momento de alentar a los y las adolescentes a definir y hacer valer
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sus decisiones. En tal sentido, la reflexin acerca de su proyecto de vida se coloca en un primer plano y desde ah, los y las adolescentes pueden entender mejor la importancia de las decisiones que tomen, y la relacin que hay entre el logro de su proyecto y el desarrollo de estilos de vida saludable. Un paso en falso, una concesin, una mala informacin, una aventura fugaz, una cndida ilusin, una accin cruzando los dedos para que nada malo ocurra, son factores que -cada uno por s solo- tienen la capacidad de poner un tache en cualquier proyecto de vida. En este contexto, es muy importante que los y las adolescentes tengan el tiempo y los espacios para poder aclarar y analizar los factores que promueven una sexualidad sana, responsable y placentera. El personal de los servicios amigables puede propiciar encuentros para que los y las adolescentes platiquen abiertamente y con la frecuencia que requieran, sobre temas de sexualidad, salud sexual y reproductiva. La actitud receptiva y propositiva del personal de salud ayudar a los y las adolescentes a comprender la sexualidad como espacio de desarrollo personal donde resulta esencial combinar responsabilidad, prevencin, disfrute y placer. Asimismo, estarn en mejor posibilidad de establecer relaciones de pareja basadas en el respeto, amor y equidad. El personal de los servicios amigables puede ayudar a los y a las adolescentes en varios aspectos: comprender que toda persona tiene derecho de elegir la manera de expresar su sexualidad, siempre y cuando no dae su propia integridad o la de otras personas. desarrollar una visin positiva de la sexualidad, valorando la posibilidad de disfrutar de sus relaciones con las personas, de manera autnoma y satisfactoria. razonar que toda persona tiene el deber de respetar las decisiones sexuales de los dems; especialmente, cuando una persona dice que no desea un contacto fsico. descubrir que pueden expresar su sexualidad de mltiples maneras. Si bien los y las adolescentes mayores pueden tomar decisiones de manera independiente pueden trabajar, e incluso establecer una pareja ms estable y formar una familia, todava necesitan de estructuras familiares y sociales a fin de ayudarlos/as a completar la transicin hacia la adultez.
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Los servicios amigables pueden influir y ayudar a los y las adolescentes a protegerse y mejorar su salud actual, a comprender su sexualidad y sus necesidades de salud sexual y reproductiva, a responsabilizarse activamente y tomar decisiones informadas, basadas en orientaciones claras y oportunas. Dichos servicios, no slo permiten sino que son indispensables para que los y las adolescentes puedan poner en prctica sus decisiones y materializarlas. La autonoma que los y las adolescentes van logrando debe ir acompaada por una valoracin de su capacidad de tomar decisiones, un respeto por sus nuevos intereses, formas de pensar y sentir, as como hacia su privacidad. Esto implica que las familias y personas que estn a su alrededor apoyen su independencia y construyan nuevas formas de relacionarse con ellos y ellas escuchen sus necesidades y apoyen sus decisiones. Resulta claro que las intervenciones para ser eficaces deben ser integrales, comenzar tempranamente e integrar a la familia y facilitar los vnculos con las escuelas y otros servicios sociales. Otro aspecto a ser considerado se basa en la comprobacin que los/as adolescentes son sujetos en desarrollo y, por lo tanto, las estrategias que aseguran sus oportunidades de desarrollo integral, resultan ms efectivas para el logro de los derechos y la salud sexual y reproductiva, para el ejercicio de una ciudadana plena. Para fortalecer el desarrollo de los grupos de adolescentes, cualquiera que sea la etapa en que se encuentren, el Fondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA, 2007), ha desarrollado un marco de accin compuesto por cuatro llaves para guiar y fortalecer el trabajo en pro del bienestar de los y las adolescentes. La segunda de estas llaves plantea:
El fortalecimiento de una educacin basada en habilidades para la vida, que favorezca desde la niez las potencialidades de hombres y mujeres para poner en prctica conocimientos, valores y actitudes, fundamentalmente relacionados con el ejercicio de su sexualidad y sus derechos. El desarrollo de habilidades incluye: las sociales (para las relaciones interpersonales, la comunicacin, la empata, la cooperacin y el trabajo en equipo); de pensamiento (autocuidado, toma de decisiones, pensamiento crtico y creativo, elaboracin de planes y metas) y de negociacin (manejo y socializacin de emociones y sentimientos, asertividad en la construccin de consensos, manejo de la presin de grupo). Un tratamiento igualitario y equitativo de nios y nias es fundamental para la construccin de sexualidades sanas y
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enriquecedoras, que favorezcan relaciones positivas y constructivas entre los gneros. Es vital que la educacin impulse herramientas pedaggicas para el empoderamiento de las nias en el reconocimiento y ejercicio de sus derechos, as como la construccin de masculinidades en los nios, que estn basadas en el respeto a los derechos y la igualdad de hombres y mujeres.19
Aparte de la informacin que promueve factores protectores de la salud sexual y reproductiva, desde los servicios amigables tambin se detectan factores de riesgo relacionados con el embarazo temprano, la violencia sexual, el VIH y otras ITS, y se realizan intervenciones dirigidas a eliminarlos o reducirlos. En este sentido, es importante recordar que la informacin que poseen los individuos acerca de cmo proteger y cuidar su salud se distribuye de manera diferente, y lo mismo sucede con el uso y acceso a los servicios de salud. Los y las adolescentes no frecuentan los servicios de salud. En general, se supone que son personas sanas y que los servicios son para atender a gente con algn tipo de padecimiento. Entre los grupos adolescentes de menor edad las oportunidades de interactuar con el personal de salud al interior de los servicios son escasas y este espacio de orientacin suele estar en manos del sector educativo, al menos para los y las adolescentes que acuden a algn centro escolar. Sin embargo, cuando los y las adolescentes de menor edad dejan la escuela se vuelven casi inaccesibles. Se ubican en la periferia de las ciudades o en comunidades rurales alejadas de los servicios sociales y de salud. En el caso de las mujeres adolescentes que dejan la escuela, la situacin es ms grave pues carecen de espacios pblicos seguros para reunirse y de redes de apoyo. "Son estas adolescentes las que presentan mayores proporciones de hijos no planeados, que estn expuestas a mayores riesgos de salud para ellas y sus hijos as como a la falta de cuidados, abandono y maltratos" (Gomez, 2007 ).20 Los servicios amigables, ante estas realidades, han de buscar estrategias en mbitos diversos para llegar hasta donde los y las adolescentes estn.
UNFPA. (2007). Framework for Action on Adolescents & Youth: 4 keys to open doors with young people. En: http://www.unfpa.org/public/publications/pid/396 20 Gomes, C. (2007). Anlisis de situacin de poblacin Amrica Latina y Caribe. Diversidad y desigualdades. UNFPA. En: http://lac.unfpa.org/public/cache/ bypass/pid/424
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- En los centros escolares, trabajar en coordinacin con el personal que all labora a fin de brindar, con carcter preventivo, la educacin necesaria para que los y las adolescentes estn en las mejores condiciones para decidir de manera informada y responsable sobre su sexualidad, conozcan sus derechos y estn enterados y enteradas de los servicios de salud que pueden requerir y solicitar. Asimismo, las escuelas debern trabajar con los padres y madres de familia para que disipen dudas y temores acerca de los servicios amigables puesto que en numerosas ocasiones, habiendo servicios diferenciados, los y las adolescentes ms jvenes no acuden puesto que sus progenitores no se lo permiten. - En los espacios comunitarios en que se renen grupos adolescentes, identificar sus necesidades, responder a stas, promover su participacin en los servicios amigables, orientarlos/as proporcionndoles la informacin y los medios para que eviten riesgos que experimentan en el ejercicio de su sexualidad. - En comunidades remotas donde se encuentran adolescentes, inclusive en unin, que no han podido acceder a servicios de informacin ni de atencin a su salud sexual y reproductiva, informar sobre los servicios disponibles y el derecho a los mismos. - En los centros de salud buscar que cada ocasin en que un/a adolescente acude se convierta en una oportunidad para brindarle orientacin acerca de su salud sexual y reproductiva y promover su asistencia a los servicios amigables. Adolescencia - heterogeneidad y proceso La adolescencia, adems de un periodo constitutivo de la vida, es un proceso multidimensional y multidireccional que abarca al ser humano en su integralidad y sigue en cada individuo un ritmo y una direccin propios segn su trayecto y los factores socioeconmicos y culturales que le rodean. Cuando se toma contacto con las personas de manera individual, lo primero que surge es que los y las adolescentes estn lejos de constituir un conjunto homogneo. As, dentro de esa poblacin hay hombres y mujeres, hay personas que son mayores que otras, con diversas orientaciones o preferencias sexuales, las hay dependientes en un grado u otro, pero tambin hay muchas personas plenamente competentes para participar en amplias reas de la vida social y asumir con responsabilidad y autonoma su vida y sexualidad.
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La adolescencia, al ser una etapa que se transita y no a la que se llega, permite que la capacidad de los y las adolescentes para tomar decisiones importantes aumente con la edad y la experiencia. Un signo de madurez de los y las adolescentes es su comprensin de la necesidad de proteger su salud reproductiva y su demanda de servicios anticonceptivos cuando tienen actividad sexual o estn a punto de tenerla. Asimismo, un signo de la madurez de la sociedad es brindar a los y las adolescentes la informacin que requieren para adoptar decisiones en forma responsable. Adolescentes y titularidad de los derechos sexuales y reproductivos Considerados como inmaduros para tomar decisiones responsables en su vida sexual, se ha negado a los y las adolescentes informacin y acceso a servicios de salud sexual y reproductiva. Sin embargo, las disposiciones constitucionales y legislativas expedidas en Mxico referentes a los derechos reproductivos y sexuales abarcan a todas las personas en edad reproductiva y, en consecuencia, los/las adolescentes son titulares de esos derechos. Hombres y mujeres adolescentes pueden disfrutar y ejercer de manera plena y legtima los derechos sexuales y reproductivos. El ejercicio de tales derechos requiere propiciar la mayor autonoma posible de las personas adolescentes para que puedan tomar las decisiones ms adecuadas en el campo sexual y reproductivo. Sobre un fundamento de responsabilidad e informacin, el disfrute de la sexualidad placentera y en libertad, es parte del desarrollo de las facultades humanas de las personas adolescentes (ANDAR, 2005).21 Cules son los derechos sexuales y reproductivos? Los derechos sexuales y los derechos reproductivos forman parte de los derechos humanos universales. Su construccin conceptual ha sido impulsada desde la interdependencia que guardan con los derechos a la libertad, igualdad, privacidad, autonoma, integridad y dignidad de todas las personas, ya reconocidos en las leyes nacionales y en otros documentos internacionales de derechos humanos. En las ltimas dcadas, concretamente despus de la
ANDAR. (2005). Los derechos sexuales y reproductivos de las personas adolescentes y jvenes. En: http://www.andar.org.mx/docs_pdf/D.SEX.REP..ADOLES.pdf
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Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo (El Cairo, 1994),22 el contenido preciso de estos derechos se ha estado construyendo buscando hacer ms explcita su interdependencia con el resto de los derechos humanos. La tarea de visibilizarlos contina y tiene el valor de contribuir a que haya un mayor y mejor reconocimiento de que la salud sexual y reproductiva de todas las personas es un asunto de justicia social y que el beneficio de la salud en hombres y mujeres, desde una perspectiva integral slo puede realizarse por medio de la defensa y proteccin de los DDHH en los planos sexual y reproductivo. Al estar vigente este proceso de construccin de contenidos se explica que existan varias declaraciones sobre este tema que ponen nfasis en algn grupo en particular: mujeres, personas con VIH, adolescentes, jvenes, discapacitados, hombres, y otros. Sin embargo, en todas ellas subyace el mismo inters que no es otro que visibilizar los DSR en contextos diversos para que sean reconocidos y respetados. En relacin con los derechos de los grupos de adolescentes, es pertinente mencionar que en Mxico se cuenta con la Cartilla de los derechos sexuales y reproductivos de las y los adolescentes y jvenes, respaldada por la Comisin Nacional de Derechos Humanos, Comisin de Derechos Humanos del Distrito Federal, Elige Red de Jvenes por los Derechos Sexuales y Reproductivos, Red Democracia y Sexualidad (Demysex), Equidad de Gnero, Mexfam, Sipam, Sisex, Ave de Mxico y 111 organizaciones ms.23 La descripcin que se presenta a continuacin tiene dos cualidades tiles para la comprensin de los DSR. Por un lado, revisa cada uno de los dos grupos de derechos por separado y por el otro, hace un desglose suficiente de los derechos que integran cada conjunto. 24
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Ver: Naciones Unidas, Centro de Informacin. Conferencias sobre Poblacin. En: http://www.cinu.org.mx/temas/desarrollo/dessocial/poblacion/conf_pop.htm Ver: http://www.cndh.org.mx/node/594
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Tomado de: Mdulo de la A a la Z en Derechos Sexuales y Reproductivos. elaborada por Profamilia dentro del Convenio Defensora del Pueblo OIM (2006). En: http://www.unfpa.org.co/uploadUNFPA/file/Modulo_de_la_a_a_la_z_en_derechos_sexuales_y_reproductivos_.p df
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Los derechos sexuales Los derechos sexuales comprenden la capacidad de mujeres y hombres de expresar y disfrutar de forma autnoma y responsable su sexualidad, sin riesgo de infecciones transmitidas sexualmente, embarazos no deseados, coercin, violencia y discriminacin. Los derechos sexuales permiten a los seres humanos construir y ejercer libremente mltiples identidades sexuales de acuerdo con sus intereses, convicciones y proyecto de vida, como requisito para la libertad. Estos derechos se apoyan bsicamente en los siguientes preceptos: La capacidad de hombres y mujeres de disfrutar de relaciones sexuales satisfactorias. La ausencia de toda clase de violencia, coaccin o abuso. El acceso a servicios de salud sexual que permitan atender y prevenir las infecciones, dolencias y enfermedades que afecten el ejercicio placentero de la sexualidad, incluidas las de transmisin sexual y el VIH/sida. El reconocimiento de la independencia entre sexualidad y reproduccin. Los derechos sexuales incluyen, entre otros: 1. El derecho de hombres y mujeres a ser reconocidos como seres sexuados. 2. El derecho a fortalecer la autoestima y autonoma para adoptar decisiones sobre la sexualidad. 3. El derecho a explorar y a disfrutar de una vida sexual placentera, sin vergenza, miedos, temores, prejuicios, inhibiciones, culpas, creencias infundadas y otros factores que impidan la libre expresin de los derechos sexuales y la plenitud del placer sexual. 4. El derecho a vivir la sexualidad sin sometimiento a violencia, coaccin, abuso, explotacin o acoso. 5. El derecho a escoger los y las compaeros sexuales. 6. El derecho al pleno respeto por la integridad fsica y sus expresiones sexuales. 1. El derecho a decidir si se quiere iniciar la vida sexual o no, o si se quiere ser sexualmente activo/a o no. 2. El derecho a tener relaciones sexuales consensuadas.
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3. El derecho a decidir libremente si se contrae matrimonio, se convive con la pareja o si se permanece solo o sola. 4. El derecho a expresar libre y autnomamente la orientacin sexual. 5. El derecho a protegerse del embarazo y de las infecciones de transmisin sexual. 6. El derecho a tener acceso a servicios de calidad en salud sexual. Los criterios bsicos de calidad son: buen trato, eficiencia, confidencialidad, accesibilidad geogrfica y econmica. 7. El derecho a contar con informacin oportuna, veraz y completa sobre todos los aspectos relacionados con la sexualidad, por ejemplo, conocer cmo funciona el aparato reproductivo femenino y masculino y cules son las infecciones que se pueden adquirir a travs de las relaciones sexuales. Los derechos reproductivos Los derechos reproductivos permiten a las personas tomar decisiones libres y sin discriminaciones sobre la posibilidad de procrear, de regular la fecundidad y de disponer de la informacin y medios para ello. Tambin implica el derecho de tener acceso a servicios de salud reproductiva que garanticen una maternidad segura, la prevencin de embarazos no deseados y la prevencin y tratamiento de dolencias del aparato reproductivo como el cncer de tero, mamas y prstata. Estos derechos se apoyan en dos principios fundamentales: Autodeterminacin reproductiva, entendida como el derecho bsico de todas las personas a decidir sobre su posibilidad de procrear o no, y en ese sentido planear su propia familia. Atencin de la salud reproductiva, que incluye medidas para promover una maternidad sin riesgos, tratamientos de infertilidad, acceso a toda la gama de mtodos anticonceptivos y programas de atencin de cncer uterino, de mamas y prstata. Los derechos reproductivos incluyen especficamente: 1. El derecho a decidir libre y responsablemente el nmero de hijos y el intervalo entre ellos, y a disponer de la informacin, educacin y medios para lograrlo.
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2. El derecho de hombres y mujeres a decidir de manera libre y responsable la posibilidad de ser padres o madres. 3. El derecho a decidir libremente el tipo de familia que se quiere formar. 4. El derecho a acceder a mtodos anticonceptivos seguros, aceptables y eficaces. 5. El derecho de las mujeres a no sufrir discriminaciones o tratos desiguales por razn del embarazo o maternidad, en el estudio, trabajo o dentro de la familia. 6. El derecho a tener acceso a servicios de salud y atencin mdica que garanticen una maternidad segura, libre de riesgos en los periodos de gestacin, parto y lactancia brindando as las mximas posibilidades de tener hijos sanos. 7. El derecho a contar con servicios educativos e informacin para garantizar la autonoma reproductiva. 8. El derecho a tener acceso a los beneficios del progreso cientfico, para contar con servicios accesibles que satisfagan las necesidades dentro de los mejores estndares de calidad.
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IV. ADOLESCENCIA - SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Los y las adolescentes deben ir familiarizndose con los cambios fsicos y su imagen corporal; tienen a la vez que avanzar hacia su independencia y desarrollan intereses y relaciones que les abren nuevas posibilidades de interaccin social. Es un proceso de varios aos que rene experiencias y necesidades muy diversas segn el momento que se est viviendo y esto es bien importante cuando se piensa en servicios de salud sexual y reproductiva. Las necesidades de una adolescente de 10 aos que an no ha tenido la menarquia difieren de las de una de 19 aos que teme quedar embarazada. Del mismo modo, un adolescente de 11 aos que ya quiere rasurarse tiene necesidades que no se comparan con las de uno de 18 aos que cree que su pareja puede ofenderse si l propone usar condn. En esta etapa, las diferencias etarias son muy grandes y por lo mismo, las necesidades de salud sexual y reproductiva varan en forma considerable. A medida que los y las adolescentes avanzan en esta etapa, crece su inters por los aspectos sexuales, toman en consideracin las relaciones sexuales, y la calidad de las decisiones que toman tienen un efecto importante en el rumbo de sus vidas. Sus decisiones estn influenciadas por el contexto en que han crecido y se desenvuelven. Tienen el sello de su cultura y de la educacin en sexualidad que hayan recibido. Muchas veces, una mal llamada educacin sexual, -que ha sido parcial, errnea y prejuiciosa-, no permite que se tomen decisiones bien informadas y/o fundamentadas. Ocurre con frecuencia, que la autonoma cede el paso a las presiones, al azar, al desconocimiento y a seales que se consideran como signos de madurez (por ejemplo: casarse, ser madre, adquirir alguna ITS, y otros). Sucede, tambin, que habiendo tenido una educacin integral en sexualidad, las decisiones que se toman estn basadas en hechos objetivos y buscan proteger la salud propia y la de sus parejas. Sin embargo, la realidad indica que la primera situacin es ms frecuente y aunque el clamor social expresa que los y las adolescentes deben ser responsables en su vida sexual, lo cierto es que no resulta nada fcil conseguir tal responsabilidad, por una conjuncin de factores que se alan en su contra.
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Estas dificultades, personales y/o sociales, tienen que ver con una concepcin reduccionista de la sexualidad; con un doble estndar moral en cuanto a gnero y edad; con la incomodidad de un cuerpo cambiante que no tienen permiso de hacer propio y que en la adolescencia, a veces, aparece ajeno e inadecuado, segn unos patrones de belleza estereotipada; y, en ltima instancia, con un mandato que repudia el deseo por parte de la gente adolescente y especialmente de las mujeres. El ejercicio de la sexualidad de los y las adolescentes ha estado inmerso en el imaginario social como parte del no deber ser y ha suscitado la oposicin de grupos y/o individuos que se consideran autorizados para determinar lo que debe o no permitirse a estas personas (ANDAR, 2005). No obstante, la sexualidad adolescente, a diferencia del acn, no se puede tapar ni controlar. Se puede s, educar; y hay que hacerlo. Caractersticas de los y las adolescentes vinculadas con la salud sexual y reproductiva
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En este apartado se identifican algunas actitudes, ideas y creencias caractersticas de la adolescencia que pueden influir en el cuidado de la salud sexual y reproductiva en este grupo de poblacin, en particular aquellas que pueden intervenir en la posibilidad de evitar un embarazo o una ITS. a) Falta de conocimientos para el cuidado de la salud sexual y reproductiva. Los resultados de estudios cualitativos apoyan la hiptesis de que los/las adolescentes no poseen los conocimientos suficientes que les permitan tener un cuidado efectivo de su salud sexual y reproductiva. Esta carencia de conocimientos se refiere al propio cuerpo, a la manera como ocurre la reproduccin, a la metodologa anticonceptiva disponible y a la prevencin de ITS. - Sobre el propio cuerpo. Una de las preocupaciones comunes de los/las adolescentes es querer saber si su desarrollo corporal es normal. A travs de las preguntas que la
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Tomado de: Rivero, G. y Arango, M.C. (1999). Salud sexual y reproductiva de los adolescentes. Elementos de apoyo para la prestacin de servicios. Documentos de Pathfinder, Cuaderno de Trabajo No. 4. Mxico, D.F.
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poblacin adolescente expresa se ha identificado una necesidad de contar con mayor informacin en este sentido, sobre todo para aqullos que se encuentran en la pubertad. Por ejemplo, no todas las pberes poseen la informacin suficiente acerca de la menstruacin antes de que esta ocurra. - Acerca de lo reproduccin. Para evitar un embarazo no planeado, se requiere tener conocimientos bsicos de la manera como ocurre la reproduccin y de al menos un mtodo para regular la fecundidad. La mayora de los/las adolescentes posee un conocimiento muy limitado en este sentido, en especial, acerca de la ubicacin precisa del periodo frtil. Por lo general, manejan una serie de mitos e ideas errneas sobre los das del ciclo reproductivo en que es ms probable que pueda producirse un embarazo. - Acerca de la metodologa anticonceptiva. Entre los y las adolescentes suele encontrarse alguna nocin distorsionada sobre la forma de uso, el mecanismo de accin y los efectos secundarios de los mtodos anticonceptivos. En ms de una ocasin estas ideas se adquirieron de fuentes poco confiables: revistas populares, amigos, vecinos, etctera. Por ejemplo, pueden saber que existen las pastillas anticonceptivas, pero desconocer cundo se deben empezar a tomar y qu hacer en caso de que se olvide una o varias tomas. - Acerca de las infecciones de transmisin sexual. El conocimiento de los signos y sntomas de estas infecciones, as como de la manera de prevenirlas, son elementos que sin duda intervienen en el cuidado de la salud reproductiva de los/las adolescentes. La falta de conocimientos para identificar si se padece una ITS, aunada al hecho de que la autoexploracin del cuerpo no es una prctica aprobada y extendida socialmente, obstaculizan la posibilidad de detectar estos padecimientos y recibir tratamiento. b) Sensacin de invulnerabilidad frente al peligro. En los/las adolescentes suele existir un sentido de omnipotencia e invulnerabilidad frente a los peligros; esta sensacin explica en parte los comportamientos de riesgo, como es la mayor exposicin a accidentes y violencias. En el terreno de la salud reproductiva, se puede plantear que, a pesar de conocer o enterarse de casos de personas que han vivido un embarazo no planeado o que padecen una ITS, el/la adolescente piensa que en su caso no va a ocurrir. Esta sensacin de invulnerabilidad dificulta la adopcin de medidas preventivas y ms cuando se combina con el uso de drogas y/o alcohol.
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c) Temores de los/las adolescentes hacia los efectos secundarios de los mtodos anticonceptivos y actitudes hacia la toma de medicamentos. Entre la poblacin en general, pero en particular entre adolescentes, circulan ideas errneas acerca de los efectos secundarios de los mtodos anticonceptivos, las cuales impiden su uso. Por ejemplo: que las pastillas ocasionan cncer, que el DIU se "encarna", se "pega" en el beb, se "pierde" al interior del organismo, entre otras ideas. En lo que se refiere a los efectos secundarios de los mtodos hormonales, vale la pena tener presente el peso que pueden tener las preocupaciones por los aspectos estticos propias de la adolescencia. Por ejemplo, la posibilidad de engordar, de que aparezcan acn o manchas en la cara, u otro tipo de inquietudes como es la idea de que "las hormonas" pudieran interferir con el crecimiento, pueden ser creencias que impidan el uso de los mtodos anticonceptivos modernos. Por otra parte, entre adolescentes, ms que entre adultos, con frecuencia se rechaza la toma de medicamentos, hay inconstancia en sus tratamientos y se tiene muy poca tolerancia a los efectos colaterales de los mismos. d) Fantasas asociadas al embarazo y la vida en pareja. En la posibilidad de que ocurra un embarazo temprano pueden influir, entre otras cosas, tres caractersticas del proceso adolescente: la bsqueda de identidad, la definicin de un proyecto de vida y la necesidad de separacin de los padres. El embarazo en la adolescencia est asociado con la necesidad de resolver el conflicto que impone el abandono del cuerpo y la identidad infantiles. Dejar la niez enfrenta a las personas a nuevas tareas y responsabilidades que implican tomar decisiones, mismas que no eran necesarias en la infancia o que en esa etapa eran tomadas por los padres u otras figuras de autoridad. Definir un proyecto de vida personal puede generar angustia, la cual puede tratar de resolverse por medio de la maternidad/paternidad. En otras palabras, convertirse en padre o madre significa, para algunos adolescentes, una alternativa ante la angustia que representa tener que decidir qu estudiar, a qu dedicarse, en qu trabajar, en qu ocupar el tiempo libre, entre otras decisiones. De igual manera, en el embarazo suelen depositarse expectativas de vida en pareja y de mayor libertad e independencia de los padres y del ncleo familiar. Algunos adolescentes imaginan que el inicio de la vida en pareja significa una va para la adquisicin de mayor libertad (por ejemplo, en horarios y acciones), y en muchos casos la nica posibilidad de iniciar la vida en
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pareja es a travs de un embarazo. Es importante tener presente que la motivacin para evitar o postergar un embarazo depende en gran medida de las alternativas de vida que se perciban y que se tengan en la realidad. Por ejemplo, si una adolescente puede acceder a grados ms elevados de escolaridad y si esta perspectiva le es atractiva, puede que perciba la posibilidad de un embarazo temprano como algo indeseable y est dispuesta a llevar a cabo acciones para evitarlo. e) Sentimientos de culpa frente al ejercicio sexual. La falta de programacin y la espontaneidad son elementos que pueden servir como "atenuantes" de la culpa frente al ejercicio sexual entre la poblacin adolescente. Planear las relaciones sexuales puede ocasionarles culpa si las consideran como algo censurable. El uso de algn mtodo anticonceptivo implica cierto grado de premeditacin, difcil de llevar a cabo si la prctica sexual se percibe como algo indebido o como una especie de delito. La asociacin del ejercicio sexual con el concepto de pecado o con la transgresin de la norma, se encuentra an fuertemente arraigada, en especial si este ejercicio se inicia durante la adolescencia y fuera del matrimonio; ms an, si ocurre con la finalidad de obtener placer y desligado de la reproduccin. En este contexto, las consecuencias indeseables del ejercicio sexual, como un embarazo no planeado, un aborto inducido o el contagio de una infeccin, se pueden vivir como un castigo merecido; como la manera de expiar la culpa provocada por la realizacin de algo prohibido. Es importante que el/la adolescente perciba el ejercicio sexual como una prctica sobre la que se puede decidir y que tiene el derecho a disfrutarla, y no como algo que simplemente "ocurre", o como un hecho que merece un castigo.
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V. EDUCACIN INTEGRAL EN SEXUALIDAD
En la actualidad, son muy pocas las personas adolescentes que reciben una adecuada preparacin para la vida sexual. Este hecho las hace potencialmente vulnerables frente a la coercin, el abuso, la explotacin, el embarazo no planeado y las infecciones de transmisin sexual (ITS), incluyendo el VIH. Segn el Informe Mundial del ONUSIDA sobre la Epidemia del SIDA, slo el 40% de las personas jvenes entre las edades de 15 y 24 aos reciben conocimientos actualizados sobre las distintas formas de transmisin del VIH (ONUSIDA, 2008). Estos conocimientos adquieren carcter de urgente si se considera que ste es precisamente el grupo etario al que puede atribursele el 45% de las nuevas infecciones por VIH. Al decir de UNESCO:
Debemos decidir: o dejamos a los nios y nias encontrar su propio camino en la nebulosa de informacin parcial, la desinformacin y la explotacin que podran encontrar en los medios de comunicacin, Internet, grupos de pares o personas inescrupulosas; o aceptamos la tarea de proporcionar una educacin en sexualidad clara, informada, sustentada en hechos cientficos e inspirada en los valores universales de respeto y derechos humanos (UNESCO, 2010). 26
Una educacin integral en sexualidad puede tener un impacto positivo en los y las adolescentes antes de que inicien su actividad sexual, y en caso de que ya estn teniendo relaciones, la educacin en sexualidad puede contribuir no slo a que adopten medidas de prevencin de embarazos e ITS, sino a que haya respeto y equidad en estas relaciones y que efectivamente las disfruten. Una educacin en sexualidad efectiva puede entregar a los y las adolescentes informacin culturalmente relevante, cientficamente rigurosa y apropiada a su edad. sta debe incluir oportunidades estructuradas que les permitan explorar sus valores y actitudes, poniendo en prctica competencias esenciales para la toma de decisiones y para elegir con
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UNESCO. (2010). Orientaciones Tcnicas Internacionales sobre Educacin en Sexualidad. Enfoque basado en evidencia orientado a escuelas, docentes y educadores de la salud. Pars. En: unesdoc.unesco.org/images/0018/001832/183281s.pdf
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fundamento la forma como desean conducir su vida sexual. Una educacin efectiva en sexualidad representa un elemento vital en la prevencin del VIH siendo esencial para el cumplimiento de las metas de acceso universal a la salud reproductiva y a la prevencin, tratamiento, cuidado y apoyo ante el VIH (ONUSIDA, 2006). Diversos estudios de investigacin demuestran que un programa efectivo debera tener la capacidad de: - - - - - - reducir la informacin incorrecta aumentar el conocimiento y manejo de informacin correcta clarificar y consolidar valores y actitudes positivas fortalecer las competencias necesarias para tomar decisiones fundamentadas y la capacidad de actuar en funcin de ellas mejorar las percepciones acerca de los grupos de pares y las normas sociales aumentar y mejorar la comunicacin con padres, madres y otros adultos de confianza. Asimismo, estudios de investigacin recientes, demuestran que los programas que comparten ciertas caractersticas de integralidad y que ofrecen informacin basada en evidencia cientfica, pueden contribuir a: cita se repite con lo de etapas - - - - retardar el inicio de la actividad sexual reducir la frecuencia de actividad sexual sin proteccin; reducir el nmero de parejas sexuales; y fomentar el uso de mtodos de proteccin contra el embarazo y las ITS durante el acto sexual.27 Conceptos de Educacin Integral de la Sexualidad En la actualidad existen varios trminos distintos que expresan conceptos similares acordes con una Educacin Integral de la Sexualidad. La Organizacin Panamericana de la Salud, por ejemplo, retoma un concepto utilizado por la Secretara de Educacin Pblica en Mxico:
UNFPA. (2011). UNFPA Estado de la Poblacin Mundial 2011: 7 mil millones de personas: su mundo, sus posibilidades. En: http://foweb.unfpa.org/SWP2011/reports/SP-SWOP2011_Final.pdf
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El proceso vital mediante el cual se adquieren y transforman, formal e informalmente, los conocimientos, las actitudes y los valores respecto de la sexualidad en todas sus manifestaciones, que incluyen desde los aspectos biolgicos y aquellos relativos a la reproduccin, hasta todos los asociados al erotismo, la identidad y las representaciones sociales de los mismos. Es especialmente importante considerar el papel que el gnero juega en este proceso.28
La Organizacin Mundial de la Salud seala, por su parte, que:

La educacin sexual debe buscar la promocin de la salud y el bienestar al igual que los derechos sexuales. Debe extenderse a todos los sectores, reconociendo que no todos los nios asisten a las escuelas. Se requieren abordajes diferentes en mbitos distintos.29
En la Declaracin Ministerial Prevenir con educacin30, que se aprob en el marco de la Primera Reunin de Ministros de Salud y Educacin para Detener el VIH en Latinoamrica y el Caribe, 30 Ministerios de Salud y 26 Ministerios de Educacin se comprometieron con la siguiente conceptualizacin de Educacin de la Sexualidad:
La educacin integral en sexualidad tendr una amplia perspectiva basada en los derechos humanos y en el respeto a los valores de una sociedad plural y democrtica en la que las familias y las comunidades se desarrollan plenamente. Esta educacin incluir aspectos ticos, biolgicos, emocionales, sociales, culturales y de gnero, as como temas referentes a la diversidad de orientaciones e identidades sexuales conforme al marco legal de cada pas, para as generar el respeto a las diferencias, el rechazo a toda forma de discriminacin y para promover entre los jvenes la toma de decisiones responsables e informadas con relacin al inicio de sus relaciones sexuales. Declaracin Ministerial Prevenir con educacin. Mxico, 2008.
Corona, E. 1994. Resquicios en las puertas: La educacin sexual en Mxico en el siglo XX. En: Antologa de la Sexualidad Humana. Vol. 3. CONAPO (Editor). Mxico. WHO. 2006. Defining sexual health: report of a technical consultation on sexual health, 2831 January 2002. Geneve.
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En: www.iwhc.org/storage/iwhc/documents/declaration-spanish.doc
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En sntesis, es posible afirmar que hay varios criterios generalmente presentes cuando se trata de una Educacin Integral de la Sexualidad. Estos son: Est basada en la evidencia cientfica y ofrece informacin rigurosa, realista y sin juicios de valor. Se enmarca en los derechos humanos universales, y en los derechos sexuales y reproductivos, con respeto por la pluralidad y la diferencia. Integra la perspectiva de gnero. Ocurre a lo largo del ciclo vital, adecundose a las edades de los grupos. Fomenta conductas saludables. Promueve cambios de actitudes, conductas y valores sobre la sexualidad humana. Integra una visin global y positiva de la sexualidad humana que incluye el elemento del placer. Abarca mltiples dimensiones: fsicas, psquicas, sociales y culturales. (En relacin con los y las adolescentes), toma en consideracin las necesidades particulares que estn presentes y la heterogeneidad en este colectivo. La adolescencia no es igual para todas las mujeres ni todos los hombres. Las experiencias difieren segn su familia y su estilo de vida individual, clase social, etnia, cultura, edad, preferencia sexual y creencias religiosas. Rene un "conjunto de herramientas conceptuales, actitudinales, comunicativas y valorativas que permitan a los adolescentes tomar decisiones en relacin con su sexualidad que se correspondan con lo que quieren, suean y esperan de su realidad, (...), y que impulse la consolidacin de ciudadanos y ciudadanas que ejerzan todos sus derechos, entre ellos, los sexuales y reproductivos" (Palacios, 2008).31
Palacios, D. (2008). "Educacin para la sexualidad: derecho de adolescentes y jvenes, y condicin para su desarrollo". Al tablero. En: http://www.mineducacion.gov.co/1621/article-173947.html
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VI. PRINCIPALES INDICADORES DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE LOS Y LAS ADOLESCENTES EN MXICO
Aclaracin preliminar Este captulo tiene la intencin de presentar un panorama de los principales indicadores de salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes en el pas a fin de conocer el contexto en el cual se inserta el Modelo. Sin embargo, la informacin que aqu se consigna no es definitiva ni estar siempre vigente puesto que las instituciones y personas estudiosas de estos temas generan y publican datos nuevos peridicamente. Es conveniente, ante estas circunstancias, que se consulten de manera habitual fuentes como INEGI32 y/o CONAPO33 y as, mantener actualizada la informacin sobre los indicadores antes referidos. Cabe mencionar que la mayor parte del anlisis se refiere a las mujeres adolescentes y jvenes, dada su predominancia en las fuentes de informacin especializadas en temas relacionados con la sexualidad y la reproduccin. Sin duda, la inclusin de los hombres en los instrumentos de captacin de informacin sobre estos fenmenos, es un asunto obligado para el anlisis y diseo de acciones construidas bajo una perspectiva integral del tema. Tambin, hay que remarcar que existe un problema en el registro de informacin que es generado por la diversidad de criterios que las instituciones del Sistema Nacional de Salud o las encuestas nacionales que utilizan, por ejemplo, diferentes criterios para la edad de definicin de la adolescencia o para las variables de seguimiento, lo que obstaculiza un proceso de evaluacin que refleje el panorama nacional y que permita la toma de decisiones (PASSRA 2008, p. 22).34
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www.inegi.gob.mx www.conapo.gob.mx/ http://www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx/descargables/programas/paes/pae_adolescentes.pdf
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La situacin actual 35
Analizar el comportamiento sexual y reproductivo entre adolescentes y jvenes resulta fundamental por, al menos, dos razones. La primera es que en estas etapas de la vida ocurren transiciones sumamente significativas (la primera relacin sexual, la primera unin y el nacimiento del primer hijo, as como el inicio de la trayectoria anticonceptiva). La segunda razn es la heterogeneidad de circunstancias en las que dichas transiciones ocurren, en ocasiones colocando a los y las adolescentes en situaciones de riesgo a experimentar consecuencias no esperadas ni deseadas de la vida sexual (CONAPO, 2010). 36
Segn documentos de CONAPO (2010), basados en la Encuesta Nacional de la Dinmica Demogrfica 2009 (ENADID, 2009), en Mxico, aunque con algunas variaciones en el tiempo, el inicio de la vida sexual se encuentra estrechamente vinculado con el inicio de la trayectoria reproductiva, generalmente dentro del marco de la primera unin. Recientemente, existe evidencia que permite sealar una tendencia an incipiente a disociar la actividad sexual de la reproductiva y, todava ms, de la vida conyugal. Sin embargo, entre el conjunto de la poblacin, los eventos siguen siendo muy cercanos en el tiempo y ocurren precisamente entre las etapas finales de la juventud y los primeros aos de la adultez. De acuerdo con la misma fuente, la informacin correspondiente a 2009 indica en el caso de las mujeres, que la edad promedio del inicio de relaciones sexuales es de 15.9 aos; y la mediana de 15.4. Sin embargo, ms importante an que la edad a la que se tiene la primera relacin sexual es que sta ocurra de manera protegida. Desafortunadamente, el uso de anticoncepcin en la primera relacin sexual no es una prctica extendida entre las adolescentes mexicanas. En 2009, slo cuatro de cada diez mujeres entre 15 y 19 aos
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La informacin que se presenta es la que estaba vigente y disponible al finalizar 2011.
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Conapo. (2010). La Situacin Actual de los Jvenes en Mxico. En: La situacin demogrfica de Mxico 2010. En: www.conapo.gob.mx/publicaciones/juventud/capitulos/06.pdf
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utilizaron algn tipo de anticonceptivo en el primer encuentro sexual. El condn fue el de mayor uso, seguido de los hormonales orales. Entre las mujeres que s utilizaron anticoncepcin en la primera relacin sexual, el mtodo ms recurrente es el condn masculino, lo cual, en el mejor de los casos indicara, por un lado, la voluntad para evitar tanto embarazos no planeados como infecciones de transmisin sexual y, por otro lado, la disposicin de los hombres a protegerse durante el acto sexual. En ese mismo ao, por primera vez, el uso de mtodos anticonceptivos precede al nacimiento del primer hijo, desafortunadamente esta edad no es la misma que la de la primera relacin sexual, ni siquiera se acercan. La tasa de fecundidad adolescente muestra una tendencia descendente a lo largo del tiempo, pero disminuye a menor velocidad que en otros grupos de edad. Al respecto, uno de los aspectos ms problemticos de la reproduccin en la adolescencia es su frecuente carcter involuntario: uno de cada cuatro embarazos entre las adolescentes no fue planeado, mientras que uno de cada diez tampoco fue deseado. El 17.4 % de los nacimientos ocurridos anualmente en Mxico, son en mujeres menores de 20 aos, lo que da como resultado, aproximadamente 340 mil nacimientos (ENADID 2009). En el periodo de 1989 a 2005 la tasa especfica de fecundidad en mujeres de 15 a 19 aos de edad disminuy de 81.4 a 64.8, es decir, 16.6 puntos porcentuales menos. No obstante, en los aos recientes se observa una tendencia al alza; datos recientes de la ENADID, 2009 muestran una tasa de 69.5 por mil mujeres de 15 a 19 aos de edad. El embarazo en esta etapa de la vida representa para la poblacin adolescente el enfrentar problemas sociales tales como abandono escolar, escasas oportunidades de desarrollo personal y difcil acceso a mejores condiciones de vida; fortaleciendo el crculo de la pobreza e incrementando el riesgo de presentar violencia en cualquiera de sus expresiones, lo que representa una carga para el desarrollo social del pas.
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En el pas, la mortalidad asociada con el parto representa la cuarta causa de muerte en este grupo etario (SSA, 2001)37; y el parto normal y la atencin del aborto inseguro fueron las principales causas de egresos hospitalarios en mujeres de 10 a 19 aos. La razn de mortalidad materna (RMM) en el 2006 en mujeres adolescentes en el pas fue de 66 por 100,000 nacidos vivos, que comparado con la RMM de mujeres de 20 a 24 aos de 43 por 100,000 nacidos vivos, seala que existe ms de un 60% de riesgo de fallecer cuando una mujer se embaraza en la adolescencia, comparadas con mujeres de otras edades (DGIS, 2006, Secretara de Salud; citado en PASSRA, 2008). Asimismo, la mortalidad de adolescentes asociada con el aborto represent el 7% del total de las muertes maternas entre 1990 y 2004 (INEGI; Bases de mortalidad de la poblacin en Mxico19902004; citado en PASSRA, 2008). En el caso de egresos hospitalarios por aborto, entre 2001 y 2005 ocurrieron ms de 400 mil de los cuales el 22.5% correspondi a mujeres adolescentes entre 10 y 19 aos (Secretaria de Salud. Base de egresos hospitalarios 2001- 2005; citado en PASSRA, 2008). Por lo anterior, la prevencin y atencin del aborto es una de las prioridades en la prestacin de servicios de salud sexual y reproductiva para las mujeres adolescentes (PASSRA 2008, p. 21). En este sentido, el anlisis de la demanda insatisfecha de anticoncepcin,38 que es del 25% entre adolescentes unidas (ENADID, 2009), amerita especial atencin. Esta cifra indica que las adolescentes encuentran diferentes obstculos para ejercer una sexualidad libre de consecuencias no esperadas ni deseadas. Entre estas dificultades se encuentran razones tan variadas y complejas como la incapacidad de aplicar los conocimientos que se tienen sobre mtodos anticonceptivos (97% conoce uno al menos), la imposibilidad del acceso a los mismos o el temor a efectos colaterales, miedo que frecuentemente se nutre de informacin que no est basada en evidencia cientfica.
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Secretara de Salud. (2001). Programa de Accin: Salud Reproductiva (2001-2006). Mxico. En: http://www.salud.gob.mx/docprog/estrategia_2/salud_reproductiva.pdf
Se refiere a la proporcin de mujeres que refieren el deseo de espaciar o limitar su descendencia pero no utilizan ningn mtodo anticonceptivo para lograr uno u otro fin.
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Investigaciones recientes plantean que, a nivel mundial, ms del 33% de las enfermedades que se presentan en la edad adulta y el 60% de su mortalidad, tienen que ver con conductas de riesgo, iniciadas en la adolescencia entre las que destacan el tabaquismo, consumo de alcohol y prcticas sexuales riesgosas (Gonzlez-Garza y cols., 2005)39. En lo que respecta a las infecciones de transmisin sexual (ITS), a pesar de que existe un subregistro en el pas, puede observase que la poblacin adolescente es la que se ve afectada ms severamente. Figuran entre los primeros motivos de consulta mdica de este grupo etario y entre las ms frecuentes se encuentran la candidiasis urogenital, la tricomoniasis urovaginal y la infeccin por virus del papiloma humano. Esta ltima, precursora de cncer crvico uterino (DGE, 2005; citado en PASSRA, 2008). En el caso del VIH, cada ao 11 mil personas adquieren este virus, alrededor de 30 personas por da, de las cuales ms del 50% son jvenes de entre 15 y 24 aos de edad. A pesar de la amplia difusin de informacin sobre los riesgos del VIH y su prevencin, las influencias culturales impiden una apropiacin de dicha informacin e incrementan la exposicin al riesgo dificultando una valoracin adecuada del mismo. (CENSIDA/SSA, 2005).40 Violencia sexual De acuerdo con la Encuesta Nacional sobre la Violencia contra las Mujeres 200641 (ENVIM, 2006), del grupo de mujeres que han sufrido violencia sexual, las adolescentes (de 10 a 19 aos) es el ms afectado puesto que representa el 44.7%. En el caso de las adolescentes, la violencia sexual conlleva consecuencias fsicas que incluyen lesiones y/o infecciones genitales, anales, orales y del tracto urinario, as como embarazos no deseados. Muchas mujeres que presentan embarazos producto de la violencia sexual resuelven interrumpirlos mediante procedimientos muy riesgosos y careciendo del apoyo familiar, lo cual termina siendo un grave problema para su integridad fsica y emocional.
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WHO, UNFPA. (2006). Pregnant Adolescents. Geneve: WHO.
Citado en: SSA. (2008). Programa de Accin Especfico 2007-2012 Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes. Primera edicin. En: http://www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx/descargables/programas/paes/pae_adolescentes.pdf
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En: http://cedoc.inmujeres.gob.mx/documentos_download/ENVIM_2006.pdf
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En el plano psicolgico, la violencia de este tipo altera la capacidad para ejercer la autonoma reproductiva y sexual y genera, adems, sentimientos de subvaloracin, ideas o actos autodestructivos, trastornos sexuales y estrs postraumtico, lo cual puede derivar en el uso de sustancias txicas o en problemticas diversas. Adems de los costos humanos, la violencia contra las mujeres dificulta que puedan participar en la vida pblica, reduce su productividad, eleva los costos para su atencin mdica y otros servicios y socava el bienestar econmico de las sociedades (OPS, 2009). En el caso de las adolescentes, se combinan los patrones discriminatorios por gnero y por edad. Un resumen de las cifras antes descritas se encuentra en el anexo I.
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VII. POR QU INVERTIR EN LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE ADOLESCENTES
Es imprescindible que se otorgue prioridad a las actividades relacionadas con los derechos y la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes, dado que ser imposible lograr los objetivos de desarrollo del Milenio (ODM) si no se invierten recursos y se toman medidas eficaces dirigidas a este grupo etario. Es clara la necesidad de incrementar la difusin de informacin y educacin en materia de salud sexual y reproductiva desde edades muy tempranas, as como de disponer de servicios amigables para adolescentes a fin de garantizarles el acceso a una salud integral, a una educacin de calidad, oportuna y pertinente, y a una vida digna, fomentando sus posibilidades de convertirse en actores estratgicos de su propio desarrollo. "El planteamiento de estas cuestiones desde una perspectiva de derechos humanos puede contribuir a profundizar el anlisis y a identificar acciones eficaces, equitativas y pragmticas para abordar tan complejos problemas. Es esencial que sobre la base de las normas jurdicas en materia de derechos humanos se haga todo lo que sea necesario para desmantelar las barreras que obstaculizan el acceso de los y las adolescentes a la salud sexual y reproductiva" (Morlachetti, 2007).42 En este contexto, toda inversin que propicie la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes tiene una base en el respeto a los derechos humanos y constituye una condicin ineludible para el logro de las metas nacionales de desarrollo y las Metas de Desarrollo del Milenio. Las razones para invertir estn ampliamente fundamentadas y se relacionan, de manera particular, con los siguientes argumentos: La garanta de los derechos humanos es una obligacin. "Un modesto precio para la dignidad humana y la equidad" (UNFPA, 2005).43 Dentro del marco de derechos
Morlachetti, A. (2007). Polticas de salud sexual y reproductiva dirigidas a adolescentes y jvenes: un enfoque fundado en los derechos humanos. En: http://lac.unfpa.org/public/cache/offonce/pid/4613
43 UNFPA. (2005). Estado de la poblacin mundial 2005. La promesa de igualdad: equidad de gnero, salud reproductiva y objetivos de desarrollo del milenio. Nueva York. En: http://www.unfpa.org/swp/2005/pdf/sp_swp05.pdf 42
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humanos establecido y aceptado por la comunidad mundial, algunos derechos son particularmente pertinentes a los grupos adolescentes, entre ellos el derecho a la igualdad de gnero y los derechos a la educacin y la salud. El potencial para el cambio y el desarrollo que tienen los y las adolescentes slo puede materializarse si estas personas gozan de todos sus derechos, entre los que figuran el derecho a la salud incluida la sexual y reproductiva, el derecho a la educacin, que incluye la educacin integral en sexualidad, a la no discriminacin, a la participacin y a la toma de decisiones en todos los aspectos que se relacionan con su vida y su entorno, en un mundo libre de violencia y de pobreza. La promocin del ejercicio responsable de esos derechos debe prestar plena atencin al fomento de relaciones de respeto mutuo e igualdad entre hombres y mujeres adolescentes. El respeto y proteccin de los DSR de los y las adolescentes aumenta la probabilidad de que sean un da econmicamente independientes, tomen decisiones sobre relaciones sexuales con conocimiento de causa, participen en los asuntos comunitarios y cvicos y estn mejor equipados para obtener un empleo productivo que les ayude a poner fin al ciclo de la pobreza. Como adultos/as, estarn tambin mejor preparados para gestionar los desafos globales que enfrenta su generacin (UNICEF, 2011).44 Al decir de Thoraya Obaid, Ex-Directora Ejecutiva del UNFPA, Un mundo adaptado a los adolescentes y jvenes es un mundo en el cual sus derechos son promovidos y protegidos. Es un mundo donde los jvenes y las jvenes tienen iguales y ptimas oportunidades para desarrollar sus plenos potenciales, para expresarse libremente por s mismos y ver sus opiniones respetadas, y para vivir libres de la pobreza, de la discriminacin y de la violencia.45 La coyuntura demogrfica existente. La mayor generacin de adolescentes registrada en la historia de la humanidad se est preparando a ingresar en la juventud y la vida adulta en un mundo globalizado que cambia con rapidez. Su nivel educacional, estado de
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UNICEF. (2011). Estado mundial de la infancia. La adolescencia una poca de oportunidades. En: http://www.unicef.org/devpro/files/SOWC_2011_Main_Report_SP_02092011.pdf
En: http://www.nacionesunidas.org.co/img_upload/c358edd2bc458e1b5a6d11d86d19e57f/Miradas_a_Fondo_5.pdf
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salud, disposicin a asumir papeles de mayor alcance y responsabilidad, depende del apoyo que reciben de sus familias, comunidades y gobierno; tales apoyos determinarn su futuro y el del pas (UNFPA, 2003).46 En pases como Mxico, "el perodo en que podrn contar con una amplia poblacin activa de personas jvenes para impulsar el desarrollo puede ser efmero y es preciso que los gobiernos y las entidades del sector privado no titubeen en actuar sin tardanza y preparen a los jvenes a fin de que asuman sus papeles productivos" (UNFPA, 2011).47 Tal perodo, llamado bono demogrfico, constituye una ventana de oportunidades para aprovechar la inversin en capital humano, lo que implica mejorar desde ahora y seguir mejorando sus oportunidades de educacin y empleo, de las que no son ajenas sus opciones reproductivas y de planes de vida. "Al invertir en las necesidades de salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes la futura poblacin econmicamente activa estar sana y esto fortalecer la economa" (Gribble, 2010).48 De acuerdo con el Marco de Accin del UNFPA para Guiar y Fortalecer el Trabajo en pro del Bienestar de los y las Adolescentes, invertir en programas y servicios que contribuyen a retrasar la edad de unin y el primer embarazo y nacimiento tienen un impacto directo en la salud reproductiva y en la dinmica de la poblacin. Siendo que la actual generacin de adolescentes supera en nmero a la que la antecede y a la que le sigue, la inversin en servicios sociales para los y las adolescentes augura el acceso a una mejor educacin, la posibilidad de un retraso en la edad en que formen una familia, y una entrada ms justa al trabajo remunerado. Estarn, por tanto, mejor preparados que sus progenitores para enfrentar la pobreza. Invertir en las personas ms jvenes les ayudar a desarrollar habilidades importantes para el desarrollo social. Esto los ubica en una posicin en la cual han de ser
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UNFPA. (2003). UNFPA Estado de la Poblacin Mundial 2003: valorizar a 1.000 millones de adolescentes: Inversiones en su salud y sus derechos. En: http://www.unfpa.org/swp/2003/swpmain_spa.htm UNFPA. (2011). UNFPA Estado de la Poblacin Mundial 2011: 7 mil millones de personas: su mundo, sus posibilidades. En: http://foweb.unfpa.org/SWP2011/reports/SP-SWOP2011_Final.pdf
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Gribble, J. (2010). Invertir en la juventud para fomentar el desarrollo nacional. Population Reference Bureau. En: http://www.prb.org/pdf10/investinginyouth_sp.pdf
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considerados como valores y no como problemas en escenarios en los que confluyan compromisos sociales diversos (UNFPA, 2007). 49 La adolescencia es una poca que combina riesgos y oportunidades. Ofrecer a los grupos adolescentes informacin suficiente, oportunidades, recursos y apoyos que les oriente en sus opciones sexuales y reproductivas, tiene un carcter estratgico. Las decisiones que toman los y las adolescentes, las metas que se plantean y las oportunidades que se les ofrecen no son simplemente preparatorias; por lo contrario, constituyen una parte significativa e importante de sus vidas. Las opciones que elijan en la adolescencia pueden ubicarlos/as en derroteros que los/as beneficie o perjudique, tanto a ellos/as, como a sus familias y a sus comunidades (UNFPA, 2003).50 Por otra parte, el inicio de la vida sexual durante la adolescencia puede conducir a situaciones favorables o contraproducentes para el desarrollo afectivo y social de los individuos. En gran medida, depende de la educacin de cada miembro de la pareja, la equidad de gnero en las decisiones, las precauciones tomadas para evitar consecuencias no esperadas ni deseadas -como el embarazo o la transmisin de infecciones de tipo sexual-, y de la existencia de condiciones necesarias para que la experiencia pueda ser placentera (CONAPO, 2010).51 Una transicin exitosa a la edad adulta necesita capacidades y condiciones para estructurar un pensamiento crtico, y el desarrollo de habilidades sociales y de negociacin para reaccionar ante experiencias de vida - positivas y negativas-, y en consecuencia tomar decisiones y resolver dilemas de la vida diaria, incluyendo la vivencia cotidiana de la sexualidad (UNFPA, 2007). 52
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UNFPA. (2007). UNFPA framework for action on adolescents & youth. Opening doors with young people: 4 keys. New York. En: http://www.unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/publications/2007/framework_youth.pdf
UNFPA. (2003). UNFPA Estado de la Poblacin Mundial 2003: valorizar a 1.000 millones de adolescentes: Inversiones en su salud y sus derechos. En: http://www.unfpa.org/swp/2003/swpmain_spa.htm CONAPO. (2010). La Situacin Actual de los Jvenes en Mxico. En: La situacin demogrfica de Mxico 2010. En: www.conapo.gob.mx/publicaciones/juventud/capitulos/06.pdf Ver llave 2. UNFPA. (2007). UNFPA Framework for Action on adolescents & Youth. Opening doors with young people: 4 keys. New York. Op. Cit.
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Cuando se ensea a los jvenes destrezas para la vida (como conceptos bsicos de salud reproductiva, as como a tomar decisiones, tener estima personal, ser auto-eficaces y saber comunicarse), tienen mayores probabilidades de posponer el matrimonio y usar los servicios de sanidad que les permiten tanto a ellos como a sus familias mantenerse ms sanos (Gribble, 2010).53 La salud sexual y reproductiva es parte de la salud integral. Para el ejercicio del derecho a la salud los y las adolescentes deben tener acceso a informacin y a servicios de salud sexual y reproductiva apropiados a sus edades, sus capacidades y sus circunstancias (UNFPA, 2005).54 La salud sexual y reproductiva es un componente esencial de la capacidad de los y las adolescentes para tornarse en miembros equilibrados, responsables y productivos de la sociedad (ONU, 2002).55 El programa de Accin de la CIPD56, establece que "se deberan preparar programas de atencin de la salud reproductiva para atender a las necesidades de las mujeres y las adolescentes que entraen la participacin de la mujer en la direccin, la planificacin, la adopcin de decisiones, la gestin, la ejecucin, la organizacin y la evaluacin de los servicios" (prrafo 7.7). Asimismo, establece que se "deberan elaborar programas innovadores para que todos los adolescentes y los hombres adultos tengan acceso a informacin, asesoramiento y servicios de salud reproductiva. (...) Esos programas deben educar y facultar al hombre para que comparta por igual las responsabilidades de la
Gribble, J. (2010). Invertir en la juventud para fomentar el desarrollo nacional. Population Reference Bureau. En: http://www.prb.org/pdf10/investinginyouth_sp.pdf
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UNFPA. (2005). Estado de la poblacin mundial 2005. La promesa de igualdad: equidad de gnero, salud reproductiva y objetivos de desarrollo del milenio. Nueva York. En: http://translate.google.com.mx/translate?hl=es&langpair=en%7Ces&u=http://www.unfpa.org/swp/2005/english/ch 1/index.htm
Naciones Unidas. (2002). Informe sobre la Juventud Mundial 2003: Informe del Secretario General (E/CN.5/2003/4), prrafo 16. Nueva York: Comisin de Desarrollo Social, Naciones Unidas.
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UNFPA. (1994). Programa de Accin de la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo (CIPD). En. http://www.unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/publications/1994/icpd-programme_spa.html
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planificacin de la familia y las labores domsticas y de crianza de los hijos y acepte la responsabilidad de prevenir las enfermedades de transmisin sexual" (prrafo 7.8). Las inversiones insuficientes para prevenir embarazos no planeados, abortos inseguros, infecciones de transmisin sexual -incluido el VIH-, la violencia de gnero y el acceso a servicios de atencin mdica apropiados, restringen las oportunidades y exponen a los y las adolescentes a riesgos innecesarios, en tanto que las inversiones suficientes pueden arrojar utilidades copiosas (UNFPA, 2003).57 El acceso a un paquete esencial de servicios de salud sexual y reproductiva y de insumos que incluyan, por lo menos, la disponibilidad y el acceso universal a la anticoncepcin, a la prevencin del VIH y a los servicios de salud materna, acompaados con procesos de asesora y consejera adecuados a las necesidades y expectativas de adolescentes, es una inversin con efectos que trascienden a los sujetos adolescentes y benefician a sus familias y la sociedad en su conjunto. El compromiso por hacer de los servicios en salud espacios amigables para adolescentes, debe ser impulsado por las instituciones del Estado, como garante de los derechos sexuales y reproductivos, y por adolescentes como sujetos de estos derechos (UNFPA, 2007).58 "Adolescentes sanos/as, en los aspectos sexual y reproductivo, pueden acceder a un mayor bienestar en otros mbitos. La educacin integral de la sexualidad basada en un enfoque de gnero y habilidades para la vida y el acceso universal a informacin, educacin y servicios de salud sexual y reproductiva, brinda oportunidades a los y a las adolescentes para decidir de manera responsable sobre su sexualidad, y contar con los medios adecuados para reducir los embarazo no planeados y la expansin del VIH pero tambin para que puedan desarrollarse como ciudadanos y ciudadanas en todos los aspectos de su vida y contribuir al desarrollo de sus pases" (Suazo, 2009).59 En tal sentido, posibilita una mejor insercin social
Ver cuadro 2. UNFPA. (2003). UNFPA Estado de la Poblacin Mundial 2003: valorizar a 1.000 millones de adolescentes: Inversiones en su salud y sus derechos. En: http://www.unfpa.org/swp/2003/swpmain_spa.htm
58 UNFPA. (2007). UNFPA Framework for Action on Adolescents & Youth. Opening doors with young people: 4 keys. New York. En: http://www.unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/publications/2007/framework_youth.pdf 57
Suazo, M. (2009). Invertir en la salud sexual y reproductiva de los y las jvenes ahora: Una oportunidad histrica para Iberoamrica. Revista Iberoamericana de Juventud. Derechos sexuales y reproductivos. pp. 6 - 11. En: http://www.oij.org/file_upload/publicationsItems/document/Revista1264153378.pdf
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en la etapa adulta ya que elimina riesgos que pueden impedir a los y las adolescentes desarrollar sus capacidades en esta transicin (UNICEF, 2011).60 El combate a inequidades etarias en gnero y salud. La exclusin que enfrentan las mujeres adolescentes afecta su bienestar y salud, restringe el desarrollo de su potencial humano y el ejercicio de sus derechos, y frena su participacin social. La desatencin a su salud sexual y reproductiva puede ser la continuacin de una espiral de privaciones y marginacin que dure toda su vida. Las desigualdades sociales existentes se reflejan de manera contundente en la salud sexual y reproductiva de los grupos adolescentes ms desfavorecidos. La falta de acceso a educacin, insumos y servicios de salud sexual y reproductiva, conlleva a un estado de desempoderamiento y vulnerabilidad frente a las relaciones sexuales, los embarazos a una edad temprana, los partos, los abortos inseguros, la violencia, las ITS y el VIH. Las desigualdades etarias y de gnero, se observan en las condiciones de la salud materna entre las adolescentes: las probabilidades de perder la vida por causas relativas al embarazo entre las adolescentes de 15 a 19 aos de edad son el doble de las correspondientes a las mujeres de entre 20 y 29 aos de edad; y para las menores de 15 aos de edad, cinco veces superiores (WHO-UNFPA, 2006).61 Adems de las cuestiones biolgicas se suman otros aspectos como los relacionados con los contexto sociales en los que estos embarazos suceden (dentro de relaciones poco estables o en relaciones violentas). Por otra parte, las normas de gnero socialmente arraigadas, pueden limitar el control de las adolescentes sobre sus vidas sexuales y reproductivas hacindolas especialmente vulnerables a los riesgos que conllevan las actividades sexuales sin proteccin. La mayor parte de las adolescentes tiene escasas oportunidades para tomar decisiones en sus hogares y en el medio en que se desarrollan y a menudo carecen de control sobre las propias opciones de vida. Estas situaciones de subordinacin las afecta en diversos planos: su preparacin es limitada, su insercin laboral ocurre en desventaja, su salud
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WHO, UNFPA. (2006). Pregnant Adolescents. Geneve.
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est ms expuesta a riesgos y su contribucin social suele ser disminuida o invisible. Si se subvierten estas inequidades de gnero y etarias los beneficios se podrn ver en el corto y largo plazo y se extendern al conjunto del entorno en que interactan las adolescentes que logren empoderarse. "Un mejor estado de salud de los y las adolescentes incrementa los ndices de matrcula y permanencia en los centros de enseanza, mejora el rendimiento cognitivo y se traduce en una mayor productividad y participacin en la toma de decisiones dentro de su sociedad" (Burt, 1998).62 La etapa de la adolescencia puede ser la ltima oportunidad para romper el ciclo de la discriminacin por razones de gnero y sus repercusiones negativas en el desarrollo. (UNFPA, 2007).63 La reduccin de la pobreza. Si la pobreza se define ms all de la falta de ingresos e incluye bajos niveles de educacin y de salud, insuficiente voz poltica y social, y falta de poder, entonces los jvenes, incluidos los y las adolescentes, son el grupo ms desfavorecido (Banco Mundial, 2006).64 Los grupos ms pobres y ms vulnerables son a menudo los que pertenecen a las minoras indgenas y tnicas, los que viven en hogares encabezados por mujeres y/o los que viven en comunidades rurales. El bienestar de las mujeres adolescentes es vital para el desarrollo econmico y social.65 Las decisiones que tomen las mujeres adolescentes de esta generacin definirn sus vidas y aquellas de los nios y las nias de las generaciones futuras. "Que hoy los pases se ocupen de la salud sexual y reproductiva, la educacin y el empoderamiento de las adolescentes significa que ellas
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Burt, M. (1998). Por qu debemos invertir en el Adolescente? Washington, D.C.: OPS y Fundacin Kellogg. En: http://www.paho.org/Spanish/HPP/HPF/ADOL/Burt.pdf
UNFPA. (2007). UNFPA Framework for Action on Adolescents and Youth: 4 Keys to Open Doors with Young People. New York: Technical Support Division. UNFPA.
64 Citado en: Roses, M. Determinantes psicosociales y ambientales en el desarrollo de la juventud iberoamericana OPS/OMS. p. 6. En: www.ops.org.sv/component/option,com_docman/task,doc_view/gid,150/Itemid,Array/
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Levine, R. y cols. (2008). Girls Count. A global investment and action agenda. Center for Global Development. En: www.cgdev.org/files/15154_file_GirlsCount.pdf -
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adquieran herramientas que puedan reinvertir de vuelta en su familia, comunidad y sociedad". (OPS, 2009).66 El estado de salud reproductiva de una madre tiene efectos sobre sus hijos y la salud de stos. Los bebs de adolescentes presentan un mayor riesgo de insuficiencia ponderal y muerte (UNFPA, 200567; Martnez y Fernndez, 200668; OMS, 201169). Asimismo, el riesgo asociado al embarazo a edades tempranas es mayor que cualquier otro grupo etario, como ya se mencion.70 En adicin a lo anterior, es importante resaltar que varios estudios muestran la relacin entre el embarazo adolescente y la transmisin intergeneracional de la pobreza. Es decir, los hijos e hijas de una madre adolescente (con ms dificultades para culminar sus estudios o realizarlos satisfactoriamente y con menor capacidad de aportar a la canasta familiar) tienen ms probabilidades de permanecer en similares condiciones de pobreza. Los beneficios de postergar la edad de unin y de procreacin en las adolescentes exceden largamente el costo humano de un embarazo no planeado a esa edad (UNICEF, 2011).71 Es preciso brindar a los y las adolescentes informacin y servicios que los faculte para que consideren opciones responsables y saludables en cuanto a su salud sexual y reproductiva. Las inversiones en el bienestar de esta generacin de adolescentes y las
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OPS. (2009). Empoderamiento de mujeres adolescentes: un proceso clave para el logro de los Objetivos del Milenio. En: http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2010/Empoderamiento%20de%20Mujeres%20Adolescentes.pdf
UNFPA. (2005). Estado de la poblacin mundial 2005. La promesa de igualdad: equidad de gnero, salud reproductiva y objetivos de desarrollo del milenio. Nueva York. En: http://translate.google.com.mx/translate?hl=es&langpair=en%7Ces&u=http://www.unfpa.org/swp/2005/english/ch 1/index.htm Martnez, R. y Fernndez, A. (2006). Modelo de anlisis social y econmico de la desnutricin infantil en Amrica Latina. Santiago de Chile: CEPAL, PMA. En: http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd67/Serie_Manuales_52.pdf
69 OMS. (2011). Salud y desarrollo del nio y del adolescente. En: http://www.who.int/child_adolescent_health/topics/prevention_care/adolescent/es/ 68
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Ver: Apartado El combate a inequidades etarias en gnero y salud, de este captulo.
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medidas para asegurar su participacin, arrojarn beneficios a lo largo de muchas generaciones en el futuro (Singh y cols., 2009).72 Asimismo, la inversin social en este grupo protege las inversiones efectuadas en la niez, facilita la productividad y crecimiento econmico y vela por la salud de la futura poblacin adulta.73 El valor de la prevencin. Las acciones encaminadas a la prevencin tienen en la adolescencia la mejor posibilidad de ser pertinentes. Si se realizan en forma oportuna pueden ayudar a evitar situaciones graves que comprometen la salud; muertes prematuras por complicaciones de un embarazo demasiado temprano o un aborto en condiciones de riesgo; e infecciones de transmisin sexual, incluido el VIH, que ocurren con mucha mayor frecuencia entre adolescentes. Adems, toda contribucin que se hace para apoyar la toma de decisiones informadas lleva tambin el aprendizaje para evaluar los riesgos de las prcticas y muy seguramente a evitarlas o modificarlas cuando representan algn dao. Independientemente del ahorro que supone la prevencin, debe recordarse que el goce del grado mximo de salud es un derecho humano de los y las adolescentes. Al emprender acciones concertadas e integrales para abordar los retos que enfrenta este grupo etario, los gobiernos pueden dar cumplimiento a sus compromisos y alcanzar las metas internacionales de desarrollo, adems de otorgar ms esperanzas a la mayor generacin de adolescentes que haya habido. "Los y las adolescentes de hoy tienen diversas experiencias, habida cuenta de las diferentes realidades polticas, econmicas, sociales y culturales existentes en sus comunidades. No obstante, hay en las vidas de todos ellos un factor comn: la esperanza de un futuro mejor" (UNFPA, 2003).74 Esta esperanza es reforzada al invertir en la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes y contribuye a
Singh, S. et al. (2009). Adding It Up: The Costs and Benefits of Investing in Family Planning and Maternal and Newborn Health, New York: Guttmacher Institute and United Nations Population Fund. En: https://www.unfpa.org/public/global/publications/pid/4461
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OPS. (2008). Estrategia Regional para Mejorar la Salud de Adolescentes y Jvenes 2010-2018.
UNFPA. (2003). UNFPA Estado de la Poblacin Mundial 2003: valorizar a 1.000 millones de adolescentes: Inversiones en su salud y sus derechos. En: http://www.unfpa.org/swp/2003/swpmain_spa.htm
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lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio: promover la equidad de gnero, reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna y combatir el VIH/sida. En resumen, invertir en el fomento de la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes significa:75 Promover los derechos humanos y combatir las desigualdades de gnero prevalecientes. Favorecer que las mujeres adolescentes crezcan sanas, con bienestar y empoderadas; ampliando, de esta manera, su potencial y opciones de desarrollo personal y social. Salvar vidas por medio de intervenciones que coadyuven a reducir enfermedades y muertes maternas e infantiles, que son injustas, innecesarias y prevenibles. Mejorar el potencial econmico de las familias contribuyendo a romper el crculo intergeneracional de transmisin de la pobreza.
UNFPA. (2007). Giving Girls Today and Tomorrow. Breaking the Cycle of Adolescent Pregnancy. En: http://www.unfpa.org/webdav/site/global/shared/documents/publications/2007/giving_girls.pdf
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VIII. MARCO JURDICO PARA LA ATENCIN A LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE ADOLESCENTES
La intervencin del sector salud en la atencin a la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes se fundamenta en un marco legal de derechos humanos, nacional e internacional, que establece sus atribuciones y obligaciones en la materia. Marco jurdico nacional Como se explica en otros documentos de la Secretara de Salud76, el sistema jurdico o sistema de leyes en Mxico se organiza jerrquicamente. Respecto a la jerarqua entre estas leyes consideradas como supremas, el Artculo 133 Constitucional establece la supremaca de la Constitucin, los tratados internacionales signados y ratificados por Mxico y las leyes constitucionales por encima de las leyes estatales. Ver grfica: 77
76
Ver: SSA. (2004). Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual Estrategia. Mxico.
77
Tomado de: Mesa, A. y cols. (2007). Marco Internacional y Nacional de los Derechos Sexuales de Adolescentes. Mxico, D.F.: Afluentes, CDHDF. En: http://www.afluentes.org/wp-content/uploads/2009/11/DSALibrocompletoDEF.pdf
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Marco jurdico internacional De acuerdo con el Derecho Internacional, los instrumentos internacionales de derechos humanos se clasifican en dos categoras: convencionales y declarativos. La diferencia entre unos y otros radica en que los primeros (convencionales) son vinculantes en tanto que los segundos no lo son. Entre el grupo de los convencionales estn los convenios, convenciones, pactos, tratados o protocolos. Son acuerdos emanados de organismos mundiales o regionales que los pases miembros firman y que gozan de fuerza jurdica obligatoria; esto es, que comprometen legalmente a los gobiernos de los Estados a aplicar los derechos humanos en sus pases e incluye sanciones jurdicas en caso de que no cumplan. La firma del gobierno, sin embargo, no es suficiente para que esas leyes internacionales tengan efecto. Se requiere que sean ratificadas por el poder legislativo de cada pas, que en el caso de Mxico es el Congreso de la Unin. En este sentido, el Artculo 133 Constitucional,78 indica: () todos los tratados que estn de acuerdo con la misma (la constitucin), celebrados y que se celebren por el Presidente de la Repblica, con aprobacin del Senado, sern la Ley Suprema de toda la Unin (). Lo anterior significa que los documentos convencionales firmados y ratificados por el Estado Mexicano poseen peso legal tanto en el mbito internacional como en el nacional. Los documentos declarativos o no vinculantes, como son los programas, planes o plataformas de accin resultados de alguna conferencia, convencin o reunin internacional, son documentos adoptados por los Estados firmantes como un compromiso moral en el mbito internacional o como una promesa de colaboracin internacional para lograr un objetivo. Sin embargo, no tienen fuerza de ley en el mbito internacional o nacional, y carecen de efecto jurdico obligatorio. A pesar de lo anterior, estos documentos son compromisos morales que los gobiernos firmantes adquieren en esos foros internacionales y, por tanto, tambin implican la promesa internacional de llevarlos a cabo. El gobierno mexicano ha firmado dos documentos declarativos esenciales en el desarrollo y conceptualizacin de los derechos sexuales y los derechos reproductivos:
78
Ver: Constitucin Poltica Mexicana vigente en: http://www.cndh.org.mx/Principal/document/juridica/constitu/fr_contit.htm
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Programa de Accin de la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo, celebrada en El Cairo, Egipto en 1994 (CIPD).
Plataforma de Accin de la IV Conferencia Mundial sobre la Mujer llevada a cabo en Beijing en 1995 (CMM).79 Si bien esta diferenciacin entre los instrumentos vinculantes y los no vinculantes
puede aclarar algunas inquietudes que se presentan frecuentemente; lo cierto es, que la validez de los derechos sexuales y reproductivos en el pas no est en duda.
Es importante advertir que el derecho reproductivo bsico y el conjunto de los derechos humanos interdependientes tienen vigencia en Mxico, ya sea mediante su consignacin en la Constitucin Poltica o mediante la ratificacin de los tratados internacionales por el Senado de la Repblica, con apego al Artculo 133 constitucional (ANDAR, 2005).80
Instrumentos legales Siguiendo el orden jerrquico descrito anteriormente, se enuncian, a continuacin, los instrumentos legales ms relevantes referidos a la prestacin de servicios de SSYR para adolescentes en Mxico. 1. Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos 2. Tratados internacionales - Declaracin Universal de Derechos Humanos, por la Asamblea General de Naciones Unidas en 1948. Referente tico de la Constitucin Nacional, otros documentos de la ONU y documentos regionales de derechos humanos. Convencin Americana sobre Derechos Humanos Pacto de San Jos de Costa Rica, 1969. Vinculante.
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79
La explicacin acerca de la clasificacin de los instrumentos internacionales es tomada de: Hernndez, H. (2005). Derechos sexuales y derechos reproductivos. Boletn 1/6. Mxico: IPAS. En: www.ipas.org/Publications/asset_upload_file953_3196.pdf Ver: www.andar.org.mx
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Convencin sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer, por la Asamblea General de Naciones Unidas en 1979. Vinculante. Convencin sobre los Derechos del Nio (CDN), 1990. Vinculante. Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos. Entrado en vigor en Mxico en 1981. Vinculante. Pacto Internacional de los Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PIDESYC). Entrado en vigor en Mxico en 1981. Vinculante. Protocolo Adicional a la Convencin Americana de Derechos Humanos en materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. Protocolo de San Salvador. 1988. Vinculante. Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo, en El Cairo en 1994 (y sus procesos +5 y +10). Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia Contra la Mujer, en Belem Do Par en 1994. Vinculante. Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer, en Beijing en 1995 (y sus procesos +5 y +10). Conferencia Regional sobre la Mujer de Amrica Latina y el Caribe 2007, Consenso de Quito. La Convencin Iberoamericana de los Derechos de los Jvenes (CIDJ). 2008. Declaracin del Milenio, por la Asamblea General de Naciones Unidas en 2000.
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3. Leyes - - - - Ley General de Salud. ltima Reforma DOF 01-09-2011. Ley General de Poblacin. ltima Reforma DOF 25-05-2011. Ley para la Proteccin de los Derechos de Nias, Nios y Adolescentes. ltima Reforma DOF 19-08-2010. Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin DOF 11-06-2003.
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4. Reglamentos - - Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. DOF 14-V-1986 Reglamento de la Ley General de Poblacin.
5. Normas - - - - NOM-005-SSA2-1993, Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacin Familiar. DOF 21-1-2004.81 NOM-046-SSA2-2005. Violencia Familiar, Sexual y Contra las Mujeres. Criterios para la Prevencin y Atencin. NOM-010-SSA-1993, Para la prevencin y control de la infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.82 Norma Tcnica para la interrupcin voluntaria del embarazo (IVE) en caso de infeccin por VIH. Adaptada de "Aborto sin riesgo: gua tcnica y de polticas para sistemas de salud", OMS, Ginebra, 1993.
6. Acuerdos Declaracin Ministerial Prevenir con Educacin. Mxico, 2008. Declaracin de Guanajuato. Conferencia Mundial de la Juventud. Mxico, 2010. 7. Programas 83 - - - Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. Programa Sectorial de Salud (PROSESA) 2007-2012, de la Secretara de Salud. Programa de Accin Especfico 2007-2012 de Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes (PASSRA).
81 82 83
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/rm005ssa293.html http//www.salud.gob.mx/conasida/ En: http://www.spps.gob.mx/programas-y-proyectos.html
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- - - -
Programa de Accin Especfico 2007-2012 Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y de Gnero. Programa de Accin Especfico 2007-2012 Planificacin Familiar y Anticoncepcin. Programa de Accin Especfico 2007-2012 En respuesta al VIH/SIDA e ITS. Plan de accin del Programa de Pas entre el Gobierno de los Estados Unidos Mexicanos y el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, 2008-2012.
8. Recomendaciones - OPS/UNFPA y CENEP. (2000). Recomendaciones para la Atencin Integral de Salud de los y las Adolescentes con nfasis en Salud Sexual y Reproductiva. Serie OPS/FNUAP No. 2. Buenos Aires.84 - OMS. (2002). Improving access to quality care in family planning: Medical eligibility criteria for contraceptive use (Mejorar el acceso a la atencin de calidad en planificacin familiar: criterios de elegibilidad mdica para el uso de anticonceptivos).85 Instrumentos nacionales La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos declara que toda persona, por naturaleza, tiene la misma dignidad y los mismos derechos. El principio de igualdad sustenta a los dems derechos humanos e implica reconocer la dignidad humana ms all de cualquier diferencia. El Artculo 1 prohbe toda discriminacin que atente contra la dignidad humana y menoscabe los derechos y libertades de las personas independientemente de su origen, gnero, edad, capacidades diferentes, condicin social o de salud, opinin, religin, preferencia sexual, estado civil y otras. El Artculo 4 reconoce el derecho de toda persona, independientemente de su edad, a decidir de manera libre,
84 85
En: http://www.paho.org/Spanish/HPP/HPF/ADOL/Normasweb.pdf
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/RHR_00_2_medical_eligibility_criteria_second_edition/inde x.htm. Existe una tercera edicin de esta publicacin con el ttulo Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. WHO, 2003. Third edition. En: http://www.who.int/reproductive-health/publications/MEC_3/index.htm
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responsable e informada sobre su comportamiento reproductivo. Tal informacin, segn el Artculo 3, ser laica, cientfica y "alejada de cualquier doctrina religiosa". "Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y el espaciamiento de sus hijos".
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos - Artculo 4
Este derecho lo reitera el Reglamento de la Ley General de Poblacin (Artculo 13). De acuerdo con este Reglamento, los organismos gubernamentales que integran el CONAPO estn obligados a proporcionar informacin y educacin sobre planificacin familiar, especialmente a personas adolescentes y jvenes (Artculo 18). La Secretara de Salud es el rgano rector encargado de dictar y normar las acciones dirigidas a proporcionar servicios de SSYR a la poblacin adolescente. La Ley General de Salud menciona que los servicios de planificacin familiar deben integrar acciones educativas a la atencin, a fin de contribuir al ejercicio de los derechos reproductivos. "La planificacin familiar tiene carcter prioritario. En sus actividades se debe incluir la informacin y orientacin educativa para los adolescentes y jvenes. Asimismo, para disminuir el riesgo reproductivo, se debe informar a la mujer y al hombre sobre la inconveniencia del embarazo antes de los 20 aos o bien despus de los 35, as como la conveniencia de espaciar los embarazos y reducir su nmero; todo ello, mediante una correcta informacin anticonceptiva, la cual debe ser oportuna, eficaz y completa a la pareja. Los servicios que se presten en la materia constituyen un medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y espaciamiento de los hijos, con pleno respeto a su dignidad".
Ley General de Salud - Artculo 67
As mismo, es importante resaltar que la Secretara de Salud tiene la obligacin de promover y apoyar la formacin de grupos, asociaciones y dems instituciones que trabajen a
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favor de la SSYR de los y las adolescentes. (Artculo 47, Reglamento de la Ley General de Salud). La Ley para la Proteccin de los Derechos de Nias, Nios y Adolescentes 86 tiene como objetivo: asegurarle a los y las adolescentes un desarrollo pleno e integral, lo que implica la oportunidad de formarse fsica, mental, emocional, social y moralmente en condiciones de igualdad (Artculo 3). Corrobora el derecho a la salud y a la informacin de nias, nios y adolescentes y convoca a las autoridades federales, del Distrito Federal, estatales y municipales en el mbito de sus respectivas competencias, a la coordinacin de acciones, relacionadas varias de ellas con la salud sexual y reproductiva, como se observa a continuacin. - - Ofrecer atencin pre y post natal a las madres, de conformidad con lo establecido en esta ley. Atender de manera especial las enfermedades endmicas, epidmicas, de transmisin sexual y del VIH/sida, impulsando programas de prevencin e informacin sobre ellas. - - Establecer las medidas tendientes a prevenir embarazos tempranos. Establecer las medidas tendientes a que en los servicios de salud se detecten y atiendan de manera especial los casos de infantes y adolescentes vctimas o sujetos de violencia familiar.
Ley para la Proteccin de los Derechos de Nias, Nios y Adolescentes. Captulo O ctavo sobre el Derecho a la Salud - Artculo 28
La Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin 87, considera que es discriminatoria toda conducta que niegue o limite informacin sobre derechos reproductivos o que impida el libre ejercicio de la determinacin del nmero y espaciamiento de los hijos (Artculo 9 VI); tambin considera discriminatorio "Negar o condicionar los
86
En: http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/185.pdf Publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 11 de junio de 2003.
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servicios de atencin mdica, o impedir la participacin en las decisiones sobre su tratamiento mdico o teraputico dentro de sus posibilidades y medios" (Artculo 9 VII). Establece como medida positiva y compensatoria a favor de la igualdad de oportunidades de las nias y los nios que las autoridades: instrumentarn programas de atencin mdica y sanitaria para combatir la mortalidad y la desnutricin infantiles (Artculo 2 I); e impartirn educacin para la preservacin de la salud, el conocimiento integral de la sexualidad y la planificacin familiar, la paternidad responsable y el respeto a los derechos humanos (Artculo 2 II). Establece como medida positiva y compensatoria a favor de la igualdad de oportunidades de las mujeres que las autoridades: Ofrezcan informacin completa y actualizada, as como asesoramiento personalizado sobre salud reproductiva y mtodos anticonceptivos (Artculo 10 II); garanticen el derecho a decidir sobre el nmero y espaciamiento de sus hijas e hijos, estableciendo en las instituciones de salud y seguridad social las condiciones para la atencin obligatoria de las mujeres que lo soliciten (Artculo 10 III). Es discriminatoria toda conducta que niegue o limite informacin sobre derechos reproductivos o que impida el libre ejercicio de la determinacin del nmero y espaciamiento de los hijos.
Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin - Artculo 9 VI
La Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacin FamiliarNOM-005-SSA2-1993. Esta Norma cumple el objetivo de "uniformar los criterios para la prestacin de los servicios de planificacin familiar en Mxico, dentro de un marco de absoluta libertad y respeto a la decisin de los individuos y posterior a un proceso sistemtico de consejera, basado en la aplicacin del enfoque integral de la salud reproductiva". Este documento normativo establece que la planificacin familiar es un derecho de toda persona, independientemente del gnero, edad, paridad, estado civil, orientacin sexual, situacin social o condicin legal, y en l estn consignadas las disposiciones generales y las especificaciones tcnicas para la prestacin de los servicios de anticoncepcin en el pas.
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En relacin con los y las adolescentes, desde la NOM-005-SSA2-1993, estn eliminadas las restricciones al uso de cualquiera de los anticonceptivos basadas en exclusivos criterios de edad o paridad. Para los diversos mtodos plantea: "estn indicados para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes" (6.1.1.4, 6.1.2.4, 6.2.1.4, 6.2.2.4, 6.3.4, 6.4.4, 6.5.3, 6.4.4, 6.5.3, 6.7.2.4). Con la resolucin, publicada en enero de 2004, que modifica los contenidos de la NOM para incluir la anticoncepcin de emergencia y el condn femenino, tal planteamiento se aplica, y la oferta de mtodos anticonceptivos para toda mujer, incluidas las adolescentes, se ampla. En tal sentido, queda claro que la edad no constituye una contraindicacin mdica para otorgar mtodos anticonceptivos a los y las adolescentes. Todos los mtodos -temporales, naturales, la anticoncepcin de emergencia, adems de los mtodos permanentes,- son recomendados para los y las adolescentes. La planificacin familiar muestra un carcter prioritario dentro del marco amplio de la salud reproductiva, con un enfoque de prevencin de riesgo para la salud de las mujeres, los hombres, las nias y los nios, y su aplicacin es medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada, sobre el nmero y espaciamiento de sus hijos, con pleno respeto a su dignidad. Se respetarn las decisiones individuales con respecto a los ideales reproductivos, se promover la participacin activa del hombre y su corresponsabilidad en todas las fases del proceso reproductivo, se fomentarn actitudes y conductas responsables en la poblacin para garantizar su salud sexual y reproductiva y se respetar la diversidad cultural y tnica de las personas.
NO M-005-SSA2-1993 - O bjeto y campo de aplicacin
Por otra parte, la NOM seala que los servicios de planificacin familiar -promocin y difusin, informacin y educacin, consejera, seleccin, prescripcin y aplicacin de todos los mtodos anticonceptivos-, deben ofrecerse, independientemente de la causa que motive la consulta y demanda de estos servicios, a todas las personas en edad reproductiva, incluyendo a los y las adolescentes.
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En relacin con los servicios de consejera en materia de planificacin familiar, la NOM subraya la importancia de que sta la brinde personal debidamente capacitado con especial atencin a la poblacin adolescente, con absoluto respeto al derecho a decidir sobre su conducta sexual y reproductiva y al ejercicio del consentimiento informado en la prescripcin de mtodos anticonceptivos (apartado 5.4.1). Instrumentos internacionales Los acuerdos y tratados internacionales signados por Mxico son de observancia obligatoria y general en el pas, inclusive su jerarqua es mayor que los cdigos civiles o penales de cada entidad federativa. Se han celebrado varias convenciones internacionales que tratan el tema de la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes y sus derechos en estos campos. Estos tratados internacionales son de carcter jurdicamente vinculante para los pases firmantes y establecen pautas especficas para su cumplimiento. As, el gobierno de Mxico ha adquirido el compromiso de respetar, proteger y asegurar la aplicacin de los derechos de los y las adolescentes al formular sus polticas y programas. Entre los acuerdos ms explcitos se encuentran: Carta de los Derechos Humanos La Declaracin Universal de Derechos Humanos, como ideal comn por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse, establece que: Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como estn de razn y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros (Artculo 1). Los derechos humanos responden a las necesidades de las personas, grupos y sociedades, y garantizarlos promueve el ejercicio de la dignidad. Los derechos humanos pertenecen a todas las personas, independientemente de su sexo, edad, posicin social, partido poltico, creencia religiosa, origen familiar, etnia o condicin econmica. Los derechos humanos son: universales, inalienables, indivisibles e interdependientes.88
88
La adhesin de Mxico al compromiso de respetar y garantizar las libertades y derechos humanos qued plasmada en la ratificacin en 1981 de La Convencin Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San Jos de Costa Rica) y en la del Protocolo de San Salvador (Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos), en 1996.
68
La Convencin sobre los Derechos del Nio (CDN) La CDN89 define como nia/o a todo ser humano menor de 18 aos. En consecuencia, los/las adolescentes son titulares de todos los derechos y las medidas especiales de proteccin que en esta Convencin se consagran con implicaciones concretas en su salud y desarrollo (Artculo 24). Artculos de la CDN aplicables a la prctica en salud Artculo 5 Los Estados Partes respetarn las responsabilidades, los derechos y los deberes de los padres o, en su caso, de los miembros de la familia ampliada o de la comunidad, segn establezca la costumbre local, de los tutores u otras personas encargadas legalmente del nio de impartirle, en consonancia con la evolucin de sus facultades, direccin y orientacin apropiadas para que el nio ejerza los derechos reconocidos en la presente Convencin. Artculo 12 1. Los Estados Partes garantizarn al nio que est en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinin libremente en todos los asuntos que afectan al nio, tenindose debidamente en cuenta las opiniones del nio, en funcin de la edad y madurez del nio. 2. Con tal fin, se dar en particular al nio oportunidad de ser escuchado, en todo procedimiento judicial o administrativo que afecte al nio, ya sea directamente o por medio de un representante o de un rgano apropiado, en consonancia con las normas de procedimiento de la ley nacional. Artculo 16 1. Ningn nio ser objeto de injerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia ni de ataques ilegales a su honra y a su reputacin. 2. El nio tiene derecho a la proteccin de la ley contra esas injerencias o ataques. La CDN establece que toda persona menor de 18 aos tiene derechos y que tiene capacidad para ejercerlos de acuerdo con la evolucin de sus capacidades. Los padres y madres, las escuelas y la sociedad juegan un rol fundamental en este proceso y estn obligados a proporcionar direccin y orientacin a este grupo en el ejercicio de sus derechos, a brindarles posibilidades reales de expresar libremente su opinin y tenerla en cuenta,
89
Este instrumento entr en vigor el 2 de septiembre de 1990 y fue ratificado por Mxico, entre otros pases.
69
conforme a su edad y madurez, y a proporcionarles un entorno seguro y propicio para su desarrollo. Ello implica que padres y madres estn obligados a preservar el inters superior de las nias y los nios y de las y los adolescentes, al punto de evitar injerencias arbitrarias o ilegales que lesionen sus intereses o afecten sus decisiones. En este contexto, la patria potestad adquiere un carcter instrumental y queda delimitada por el reconocimiento del inters superior de las y los adolescentes. Incluso, los padres han de privilegiar el derecho de sus hijas e hijos a disfrutar de sus derechos sexuales y reproductivos por sobre sus convicciones religiosas e ideolgicas, y por sobre su derecho a transmitrselas.
Pedro Morales-Ach, citado en ANDAR, 2005 .90
Por su parte, los/las trabajadores de la salud tienen la obligacin de asegurar la confidencialidad de la informacin mdica relativa a las/los adolescentes, divulgando la informacin slo con su consentimiento o bajo los mismos requisitos que se apliquen en el caso de la confidencialidad de los adultos (Artculo 16). Lo anterior, es particularmente importante en el rea de atencin a la salud sexual y reproductiva, porque muchas veces en el proceso de atencin a la salud de los y las adolescentes se viola el derecho a la confidencialidad, aludiendo a la "incapacidad" e "inmadurez" del o la menor para tomar decisiones sobre su vida y su cuerpo: iniciar su vida sexual, utilizar algn mtodo anticonceptivo, interrumpir un embarazo, etctera (IPAS, 2004). La Observacin General N 4 sobre la salud y el desarrollo de los adolescentes en el contexto de la Convencin sobre los Derechos del Nio (2003)91, menciona de forma explcita, a la luz de los artculos 3, 17 y 24, el derecho de las mujeres adolescentes al acceso a informacin sexual y reproductiva, con inclusin de la planificacin familiar y de los anticonceptivos, los peligros de un embarazo precoz, la prevencin del VIH/sida y la prevencin y tratamiento de las infecciones de transmisin sexual. Hace un llamado adems,
Alianza Nacional por el Derecho a Decidir - ANDAR. (2005). Los derechos sexuales y reproductivos de las personas adolescentes y jvenes. http://www.andar.org.mx/docs_pdf/D.SEX.REP..ADOLES.pdf
91 90
Ver: http://www1.umn.edu/humanrts/crc/spanish/Sgeneralcomment4.html
70
para
que
los
Estados
Partes
garanticen
el
acceso
informacin
adecuada,
independientemente de su estado civil y de que tengan o no el consentimiento de sus padres/madres o tutores. Para el cumplimiento de sus obligaciones en relacin con la salud y el desarrollo de los adolescentes, convoca a los Estados Partes a tomar todo tipo de medidas adecuadas de orden legislativo, administrativo o de otra ndole para dar cumplimiento y supervisar los derechos de los adolescentes a la salud y el desarrollo, como se reconoce en la Convencin. Las siguientes medidas se relacionan de manera especfica con la atencin a la SSYRA: - Garantizar el acceso de los adolescentes a la informacin que sea esencial para su salud y desarrollo y la posibilidad de que participen en las decisiones que afectan a su salud (en especial mediante un consentimiento fundamentado y el derecho a la confidencialidad), la adquisicin de experiencia, la obtencin de informacin adecuada y apropiada para su edad y la eleccin de comportamientos de salud adecuados. - Garantizar que todos los adolescentes puedan disponer de instalaciones, bienes y servicios sanitarios con inclusin de servicios sustantivos y de asesoramiento en materia de salud mental, sexual y reproductiva de cualidad apropiada y adaptados a los problemas de los adolescentes. - Garantizar que todas las nias y nios adolescentes tienen la oportunidad de participar activamente en la planificacin y programacin de su propia salud y desarrollo.
O bservacin General N 4 - CDN, 2003
Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PIDESyC) Es un instrumento fundamental para la proteccin del derecho a la salud. El Artculo 12 reconoce el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental y establece que el derecho a la salud obliga a los Estados a generar condiciones en las cuales todos puedan vivir lo ms saludablemente posible. Esas condiciones comprenden, entre otras, la disponibilidad garantizada de servicios de salud. Entre las medidas que se
71
deben adoptar a fin de asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, figuran las necesarias para: la reduccin de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los nios; el mejoramiento del medio ambiente; la prevencin y el tratamiento de las enfermedades epidmicas, endmicas y de otra ndole, y la lucha contra ellas; la creacin de condiciones que aseguren el acceso de todos a la atencin de salud. Para hacer operativas tales medidas, el Comit de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, que supervisa la aplicacin de este Pacto, adopt en 2000 una Observacin general sobre el derecho a la salud.92 Ella seala que el derecho a la salud no slo abarca la atencin de salud oportuna y apropiada sino tambin los principales factores determinantes de la salud, y menciona, entre ellos, el acceso a la educacin e informacin sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva. Los apartados 23 y 24, sobre los nios y adolescentes, hacen referencia al derecho de este grupo etario a acceder a servicios de salud sexual y reproductiva que les proporcionen informacin y orientacin para comprender su sexualidad. Los beneficios de la educacin permitirn el ejercicio de una sexualidad plena y desarrollar las condiciones indispensables para la autonoma y el desarrollo personal. - Los Estados Partes deben proporcionar a los adolescentes un entorno seguro y propicio que les permita participar en la adopcin de decisiones que afectan a su salud, adquirir experiencia, tener acceso a la informacin adecuada, recibir consejos y negociar sobre las cuestiones que afectan a su salud. El ejercicio del derecho a la salud de los adolescentes depende de una atencin respetuosa de la salud de los jvenes que tiene en cuenta la confidencialidad y la vida privada y prev el establecimiento de servicios adecuados de salud sexual y reproductiva. - La consideracin primordial en todos los programas y polticas con miras a garantizar el derecho a la salud del nio y el adolescente ser el inters superior del nio y el adolescente.
O bservacin general No 14 al Artculo 12 - PIDESyC El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud
92
Observacin general No 14 (2000). El derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud (Artculo 12 PIDESYC). En: http://www.cetim.ch/es/documents/codesc-2000-4-esp.pdf
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Aunado a esta informacin, los y las prestadores/as de servicios de salud deben otorgar una atencin de calidad en un clima de respeto que tenga siempre presente el inters superior del nio/a o adolescente y que garantice sus derechos a la privacidad y confidencialidad como elementos indispensables para el cuidado de su integridad. Segn la Observacin general, el derecho a la salud abarca cuatro elementos: - - - - Disponibilidad. Contar con un nmero suficiente de establecimientos, bienes, servicios, insumos y medicamentos. Accesibilidad. Eliminar cualquier discriminacin y favorecer el acceso fsico y econmico a los servicios; eliminar barreras para el acceso a la informacin. Aceptabilidad. Respetar la tica mdica, ser culturalmente apropiados y sensibles a los requisitos del gnero y el ciclo de vida. Calidad. Ser apropiados desde el punto de vista cientfico, mdico y humano. La Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de
Discriminacin contra la Mujer (CEDAW) La CEDAW93 (1979), a menudo se describe como la declaracin de derechos internacionales para las mujeres y las nias. Se orienta en dos principios fundamentales: la igualdad sustantiva y la no discriminacin, entendida sta como toda distincin, exclusin o restriccin basada en el sexo, con objeto de menoscabar o anular el reconocimiento de la mujer o el ejercicio de sus derechos, independientemente de su estado civil (Artculo 1). La CEDAW afirma que el acceso a la atencin de la salud, incluida la salud reproductiva, es un derecho bsico (Artculo12). Enfatiza, particularmente, que la mujer tiene los mismos derechos que el hombre a decidir libre y responsablemente el nmero de sus hijos y el intervalo entre los nacimientos y a tener acceso a la informacin, la educacin y los medios que le permitan ejercer estos derechos (Artculos10 y 16). La CEDAW es el nico tratado de derechos humanos que afirma los derechos reproductivos de la mujer y seala a la cultura
93
Por sus siglas en ingls. Este instrumento entro en vigor el 3 de septiembre de 1981. La lista de los pases que han ratificado esta convencin esta disponible en: http://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw/states.htm
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y la tradicin como fuerzas influyentes que moldean los roles de gnero y las relaciones familiares. La CEDAW exhorta a los Estados Partes a: "garantizar los derechos de los adolescentes de ambos sexos a educacin sobre salud sexual y gensica por personal debidamente capacitado en programas especialmente concebidos que respeten sus derechos a la intimidad y la confidencialidad.
Recomendacin General sobre la salud de las mujeres N. 24, 1999 Art. 8
Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el Desarrollo (CIPD) Esta conferencia (El Cairo, 1994)94, convocada por la Organizacin de las Naciones Unidas, fue definitiva para encauzar las estrategias dirigidas a crear las condiciones que permitiran a adolescentes y jvenes disfrutar de sus derechos sexuales y reproductivos. Se examin ampliamente la sexualidad adolescente y se le enmarc en el concepto de salud sexual y reproductiva; se analiz, asimismo, la situacin de la adolescencia en el contexto de las estructuras de gnero, familiares, comunitarias y sociales que la originan o condicionan. Plantea la necesidad de la informacin y de los servicios de salud para que los y las adolescentes logren la capacidad de decidir responsablemente acerca de su vida sexual y reproductiva. La respuesta de las sociedades a las crecientes necesidades de salud reproductiva de los adolescentes debera basarse en informacin que ayude a stos a alcanzar el grado de madurez necesario para adoptar decisiones en forma responsable. En particular, deberan facilitarse a los adolescentes informacin y servicios que les ayudaran a comprender su sexualidad y a protegerse contra los embarazos no deseados, las enfermedades de transmisin sexual y el riesgo subsiguiente de infecundidad. Ello debera combinarse con la educacin de los hombres jvenes para que respeten la libre determinacin de las mujeres y compartan con ellas la responsabilidad en lo tocante a la sexualidad y la procreacin.
Prrafo 7.41 del Programa de Accin CIPD
Ver: Naciones Unidas, Centro de Informacin. Conferencias sobre Poblacin. En: http://www.cinu.org.mx/temas/desarrollo/dessocial/poblacion/conf_pop.htm
94
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Para dar seguimiento al avance del Programa de Accin de la CIPD y monitorear el cumplimiento de los compromisos all firmados, se llevaron a cabo reuniones regionales e internacionales, denominadas en su conjunto como "Cairo +5" y "Cairo +10". En ambas reuniones se hizo una mencin especfica a los servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes. Cairo +5 Esta reunin se celebr en el Foro de la Haya, Pases Bajos, en febrero de 1999. En su informe final menciona que: "se debe hacer todo lo posible para aplicar el Programa de Accin en lo relativo a la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes con el objeto de "proteger y promover el derecho de stos al disfrute de los ms altos niveles de salud, proporcionar servicios adecuados, concretos, comprensibles y de fcil acceso, para atender de manera eficaz sus necesidades de salud reproductiva y sexual, incluyendo educacin, informacin y asesoramiento sobre estos rubros y estrategias de promocin de la salud.95 El informe destaca tambin la proteccin de los derechos de los y las adolescentes como un elemento indispensable en la prestacin de los servicios de atencin a la salud de esta poblacin, as como procurar su confidencialidad. Cairo +10 En Santiago, Chile, la Mesa Directiva Ampliada del Comit Especial sobre Poblacin y Desarrollo de la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe, CEPAL, se reuni el 10 y 11 de marzo de 2004 para revisar los acuerdos de la CIPD al cabo de 10 aos de haberse adoptado el Programa de Accin.96 Los representantes de 40 pases de Amrica Latina y del Caribe afirmaron que es necesario:
95
En: http://www.un.org/popin/icpd5.htm En: http://www.eclac.cl/celade/noticias/noticias/9/14399/DSC-1-esp.pdf
96
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"Promover y proteger el derecho de adolescentes y jvenes al acceso a informacin, educacin y servicios de salud sexual y reproductiva amigables, salvaguardando el derecho de adolescentes y jvenes a la privacidad, confidencialidad y consentimiento informado e involucrarlos en el diseo, ejecucin y evaluacin de estos programas.
Cairo + 10
Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing, 1995) En esta Conferencia97, las representantes de 189 gobiernos adoptaron la Declaracin y Plataforma de Accin de Beijing, que est encaminada a eliminar los obstculos a la participacin de la mujer en todas las esferas de la vida pblica y privada. En Beijing se obtuvo el reconocimiento acerca de la necesidad de trasladar el centro de la atencin de la mujer al concepto de gnero, reconociendo que toda la estructura de la sociedad, y todas las relaciones entre los hombres y las mujeres en el interior de esa estructura, tenan que ser reevaluadas. nicamente mediante esa reestructuracin fundamental de la sociedad y sus instituciones sera posible potenciar plenamente el papel de las mujeres para que ocuparan el lugar que les corresponda como participantes en pie de igualdad con el hombre en todos los aspectos de la vida. Este cambio reafirm que los derechos de las mujeres eran derechos humanos y que la equidad de gnero era una cuestin de inters universal y de beneficio para todos. En esta conferencia se hizo referencia a la relacin existente entre los derechos reproductivos y otros derechos humanos que ya estn reconocidos en las leyes nacionales, en los documentos internacionales sobre derechos humanos y documentos pertinentes de las Naciones Unidas aprobados por consenso (prrafo 95). Se defini la salud reproductiva como un estado general de bienestar fsico, mental y social, que entraa la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cundo y con qu frecuencia.
97
Ver: http://www.un.org/womenwatch/daw/beijing/pdf/Beijing%20full%20report%20S.pdf
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"En consonancia con esta definicin de salud reproductiva, la atencin de la salud reproductiva se define como el conjunto de mtodos, tcnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivos al evitar y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva. Incluye tambin la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atencin en materia de reproduccin y de enfermedades de transmisin".
Prrafo 94 Plataforma de Accin Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer
La Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer Convencin de Belm do Par
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La Regin de las Amricas es la nica en el mundo que cuenta con una convencin particular para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer. La Convencin reconoce que la eliminacin de la violencia contra la mujer es condicin indispensable para su desarrollo individual y social y su plena e igualitaria participacin en todas las esferas de vida. La Convencin define a la violencia contra la mujer como cualquier accin o conducta, basada en su gnero, que cause muerte, dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico a la mujer, tanto en el mbito pblico como en el privado. Convencin de Belm do Par - Artculo1. Menciona especficamente que la violencia contra la mujer puede ocurrir dentro de la familia y en la comunidad incluyendo el lugar de trabajo e incluso las instituciones educativas, los establecimientos de salud, o cualquier otro lugar (Artculo2). Bajo esta convencin los Estados Partes tienen el deber de tomar en cuenta la situacin de vulnerabilidad a la violencia que puedan sufrir las mujeres por ser adolescentes,
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Este instrumento entr en vigor el 5 de marzo de 1995. La lista de los pases que han ratificado esta convencin esta disponible en: http://www.oas.org/juridico/spanish/firmas/a-61.html
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estar embarazadas, o a razn de su situacin socioeconmica desfavorable, su raza o su condicin tnica, entre otras (Artculo 9). La Convencin establece un programa para la accin nacional para acabar tal discriminacin (Artculo 7) y permite la presentacin individual de peticiones o quejas de violacin de tal artculo ante la Comisin Interamericana de Derechos Humanos (Artculo12). La Convencin Iberoamericana de los Derechos de los Jvenes (CIDJ) La CIDJ99 reconoce explcitamente a las personas de entre 15 y 24 aos de edad como sujetos y titulares de derechos, sin perjuicio de los que igualmente les beneficie a los menores de edad por la aplicacin de la CDN. Reconoce que los jvenes conforman un sector social que tiene caractersticas singulares en razn de factores psicosociales, fsicos y de identidad que requieren una atencin especial por tratarse de un periodo de la vida donde se forma y consolida la personalidad, la adquisicin de conocimientos, la seguridad personal y la proyeccin al futuro. En su articulo 23, la CIDJ hace explcita mencin al derecho a la educacin sexual para ser impartida en todos los niveles educativos, y la importante funcin de la familia, para fomentar conductas responsables en el ejercicio de la sexualidad, orientada a su plena aceptacin e identidad, as como la prevencin de las infecciones de transmisin sexual, el VIH/sida, los embarazos no deseados y el abuso o violencia sexual. "Los Estados Parte reconocen que el derecho a la educacin tambin comprende el derecho a la educacin sexual como fuente de desarrollo personal, afectividad y expresin comunicativa, as como la informacin relativa a la reproduccin y sus consecuencias.
CIDJ - Artculo 23
Este instrumento entr en vigor el 1 de marzo de 2008. A la fecha, ha sido ratificada por siete pases: Costa Rica, Ecuador, Honduras, Repblica Dominicana, Uruguay, Bolivia y Espaa. En http://convencion.oij.org/aplicacion.php
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Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) La Declaracin del Milenio, firmada por mas de 150 lderes mundiales, identifica la equidad de gnero y el empoderamiento de las mujeres como una condicin para reducir la pobreza y mejorar la salud y el bienestar de las personas. Los ocho ODM representan un conjunto de metas bsicas de desarrollo en materia de pobreza, educacin, gnero, mortalidad infantil, salud materna, enfermedades epidmicas, sostenibilidad del medio ambiente y financiacin del desarrollo. La mayora de los objetivos estn interrelacionados y dirigidos a mejorar la salud y el desarrollo de las mujeres. Por lo tanto, ser difcil progresar en algunos de ellos sin hacer progresos en los otros. Invertir en la equidad de gnero, la autonoma de los y las adolescentes y su empoderamiento es fundamental para alcanzar los ocho objetivos. En octubre 2006, la Asamblea General de las Naciones Unidas acord incluir una nueva meta al quinto objetivo del milenio: garantizar acceso universal a la salud reproductiva en 2015.
Declaracin Ministerial Prevenir con educacin En 2008, el Gobierno de Mxico convoc a la Primera Reunin de Ministros de Salud y Educacin para detener el VIH en Amrica Latina y el Caribe Prevenir con educacin, la que se realiz en el marco de la XVII Conferencia Internacional sobre SIDA. De esta Reunin surgi la Declaracin Ministerial100 en la que se afirma el compromiso con el derecho a la salud y a la educacin y la conviccin de que los sectores de Educacin y Salud son sinrgicos para la prevencin del VIH y para el desarrollo integral de las personas. As mismo, reconoce el papel fundamental de la sociedad civil para el logro de las metas de la Declaracin que marca un hito dado que todos los Ministros de Educacin y de Salud de la Regin acuerdan implementar estrategias intersectoriales de educacin integral de la sexualidad y establecen metas para su generalizacin.
100
En: www.demysex.org.mx/Demysex/declaracion.html
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"Asegurar que los servicios de salud provean acceso efectivo a consejera y pruebas de deteccin de ITS y VIH; atencin integral de ITS; condones y educacin sobre su uso correcto y consistente; orientacin sobre decisiones reproductivas, incluyendo a personas con VIH, as como el tratamiento para el uso problemtico de drogas y alcohol, para todas las personas, especialmente las y los adolescentes y jvenes". Declaracin Ministerial Prevenir con Educacin - Acuerdo 3.8. Declaracin de Guanajuato En 2010, los Ministros de Juventud y otros representantes de los gobiernos participantes en la Conferencia Mundial de la Juventud, reunidos en la Ciudad de Len, Guanajuato, Mxico, reafirmaron su compromiso para promover y proteger todos los derechos humanos de las personas jvenes, como los consagran la Declaracin Universal de los Derechos Humanos y otros instrumentos internacionales. Entre las prioridades para la accin, la nmero 14, correspondiente al campo de la salud, plantea: "Establecer polticas pblicas que garanticen el acceso de las personas jvenes a la salud sin discriminacin e incrementar la calidad y cobertura de los sistemas de salud y servicios de atencin a la salud, incluidos aquellos para la sexualidad y salud reproductiva, reducir la mortalidad y morbilidad maternas, e impulsar la prevencin, atencin, tratamiento y asesora para las personas jvenes con el fin de detener y revertir la diseminacin del VIH y el SIDA, las enfermedades de transmisin sexual, tuberculosis, malaria y otras enfermedades, incluidas las enfermedades no contagiosas".
Prioridad para la Accin N 14 - Declaracin de Guanajuato
Asimismo, en el mbito de la equidad de gnero formula la necesidad de fortalecer los esfuerzos para alcanzar el ODM 3 e "Integrar la perspectiva de gnero en el diseo, aplicacin, seguimiento y evaluacin de todas las polticas pblicas y programas relativos a las personas jvenes con el fin de superar toda forma de discriminacin por razones de gnero, en particular discriminacin contra las mujeres jvenes (prioridades para la accin 21 y 22).
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Implicaciones operativas En Mxico, los derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes estn resguardados por el marco jurdico vigente en el pas. Dicho marco reconoce a los y las adolescentes como sujetos plenos de derechos y establece la obligacin de las personas adultas y de las instituciones de tomarlos en cuenta como titulares de los mismos y no como entes pasivos ante las acciones que conciernen a su desarrollo integral. Tal obligacin incluye respetar y hacer valer el derecho de los y las adolescentes a participar de una manera protagnica en todo aquello que se relaciona con su salud sexual y reproductiva. En trminos prcticos, conlleva el deber de la sociedad de poner a su alcance los medios y recursos para el acceso oportuno a informacin confiable y a servicios de salud de calidad que aseguren su derecho a vivir la sexualidad de una manera informada, consentida, segura y placentera. En el pas, los instrumentos que protegen el acceso de los y las adolescentes a la informacin, a la orientacin-consejera, y a servicios de salud, permiten al personal que atienda la SSYR de los y las adolescentes, tener certeza sobre las responsabilidades y los lmites de su actuacin. En una primera instancia, el personal de salud debe tener claro que brindar atencin en SSYR a un/a adolescente no es una opcin a considerar ni un favor que se le pudiera conceder. Es un derecho de la poblacin adolescente consagrado en la legislacin que los/las trabajadores de la salud tienen la obligacin de respetar. Ligado con lo anterior, el personal de salud tambin debe considerar lo siguiente: 1. Los servicios de salud representan una va muy valiosa e insustituible, para garantizar a los y las adolescentes el ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos. Es obligacin brindarlos, promoverlos, facilitar su acceso y que sean de calidad. 2. Es responsabilidad de las instituciones y prestadores/as de servicios organizar y ofertar servicios de SSYR a los y las adolescentes que respondan a las caractersticas y necesidades especficas de estos grupos; su compromiso consiste en algo ms que darles entrada a los servicios existentes para las personas adultas. 3. Ningn adolescente, mujer u hombre, requiere la autorizacin de su padre/madre o de un tutor legal para que le den consulta, le otorguen el anticonceptivo que l o ella elija, y acceda a informacin sobre sexualidad.
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4.
La capacidad de autonoma de las personas adolescentes, indispensable para el proceso de tomar decisiones responsables en materia de sexualidad y reproduccin, exige que se les oriente y gue apropiadamente; esto es, de manera objetiva, cientfica, libre de prejuicios, respetando sus derechos a la libertad de conciencia y al consentimiento informado.
5.
Ningn adolescente, mujer u hombre, puede ser discriminado por razones de edad, etnia, orientacin sexual, estado civil, ni cualquier otra. Ms an, la oferta de servicios disponible debe considerar la diversidad junto con la pluralidad de necesidades que de ah se deriva, y responder a ella de forma efectiva y respetuosa.
6.
Los servicios de salud deben asegurar la integridad fsica y moral de los y las adolescentes que acuden a ellos. Esto implica respetar su derecho a la privacidad y a la confidencialidad.
7.
Las actitudes de los/las prestadores de servicios de salud no deben limitar las oportunidades de acceso de los y las adolescentes a los servicios de SSYR. Las creencias de algunos/as prestadores/as, producto de una educacin restrictiva con respecto a la sexualidad, no los exime del cumplimiento de la normatividad existente y estn obligados a que tales prejuicios no se filtren en la atencin que otorgan.
8.
Los/las trabajadores de la salud que tienen la voluntad de actuar en forma propositiva por una mejor salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes, estn amparados por la normatividad y tienen en sta un aval para su actuacin.
9.
Cualquier agravio a los derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes puede calificarse de discriminacin en su contra. Tal situacin ocurre, por ejemplo: cuando no pueden obtener servicios oportunos de salud reproductiva; se les niega la informacin apropiada para que sus decisiones estn fundamentadas en elementos cientficos; se les restringe el beneficio de gozar de los avances tecnolgicos que pueden contribuir a una vida sexual y reproductiva ms segura; o cuando se reprueba que tengan relaciones sexuales y se les prescribe vergenza y/o temor.
10.
La ignorancia de la ley y de la normatividad no exime a los/las prestadores/as de servicios de salud de su cumplimiento.
Una ampliacin de las implicaciones antes descritas se encuentra en el anexo 2.
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IX. SERVICIOS AMIGABLES
Por qu los/las adolescentes necesitan servicios diferenciados? 101 La adolescencia es una fase del desarrollo que tiene caractersticas propias y amerita un enfoque especfico de sus necesidades; las inquietudes y carencias de los/las adolescentes no son las de un/a nio/a ni las de una persona adulta. La adolescencia no es un periodo transitorio efmero sino una etapa tan larga e importante como la infancia. Los y las adolescentes son seres sexuales y tienen derecho a vivir su sexualidad de manera informada y libre. El tab hacia la sexualidad despoja a los/las adolescentes de sus derechos y esto afecta su salud. Disfrutar la sexualidad y proteger la propia salud son dos caras de una misma moneda. La capacidad de deslindar la sexualidad de la reproduccin puede llevar a producir daos en la salud al no haber acceso a los medios anticonceptivos necesarios para hacerlo. El proyecto de vida de los y las adolescentes se puede ver truncado por la desinformacin que conduce a decisiones desafortunadas en materia sexual y reproductiva. Entre los y las adolescentes el ejercicio de la sexualidad, la mayor parte de las veces, no ocurre dentro de los patrones hegemnicos de una pareja estable con un proyecto de familia; y an siendo as, los jvenes casados o unidos se ven privados,
Informacin tomada de: Quintana, S. y cols. (2003). Acortando distancias entre proveedores de salud y adolescentes y jvenes. Servicios de salud amigables en Bolivia, Ecuador y Per. Lima: Instituto de Educacin y Salud-IES. Washington, D.C.: Advocates for Youth. En: http://www.advocatesforyouth.org/component/content/article/368-acortando-distancias-entre-proveedores-desalud-y-adolescentes-y-jovenes
101
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muchas veces, de la opcin de escoger si desean retrasar el primer embarazo y de decidir cuntos hijos tener y cundo. El cuerpo de las adolescentes presenta una mayor vulnerabilidad al contagio de ITS y al embarazo, parto y aborto. En esta etapa de la vida el enfoque de prevencin puede redituar ms que en cualquier otra poca del curso vital. La oferta y acceso a servicios de salud que se disean y otorgan en funcin de las necesidades particulares de los y las adolescentes permite saldar, en parte, una deuda pendiente que la sociedad tiene con este grupo. Los servicios en SSYR para adolescentes promueven cambios culturales relacionados con el cuestionamiento de la hegemona masculina en las decisiones sexuales y la ampliacin de los lmites impuestos a la sexualidad femenina que la restringen a eventos obsttricos. Las consecuencias de una mala salud reproductiva en la adolescencia, como las derivadas de un embarazo precoz o de adquirir una ITS o el VIH, tienen serias implicaciones para el futuro y presente de este grupo poblacional. Por tanto, los servicios de salud necesitan encontrar formas prcticas para evaluar sus estrategias actuales y tomar medidas para asegurarse que son amigables para los y las adolescentes. (Senderowitz, 1999).102 Por qu habiendo servicios los y las adolescentes no acuden? Son diversas las barreras que interfieren con el acceso de los y las adolescentes a los servicios de salud sexual y reproductiva. En investigaciones recientes la poblacin adolescente estudiada, menciona que los servicios de salud de salud sexual y reproductiva estn dirigidos a personas adultas y que sienten rechazo cuando asisten (FHI, 2005, citado en Franco y cols.,
102
Senderowitz, J. (1999). Haciendo los servicios de salud reproductiva amigables para la juventud. Washington, D.C: FOCUS on Young Adults. En: www.fhi.org/NR/.../makingRHservicesyouthfriendlyspanish.pdf
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2005)103. Tambin han expresado preocupaciones relacionados con la privacidad, la confidencialidad e incluso, la actitud hostil por parte del personal de salud. Aunado a lo anterior, el desconocimiento de los procedimientos mdicos les infunde miedo, especialmente los exmenes ginecolgicos. (Franco S. y cols., 2005). Por otra parte, muchos/as adolescentes no tienen informacin suficiente como para reconocer el riesgo de embarazo, los sntomas de las ITS y no saben cundo deben buscar atencin; no tienen informacin sobre dnde estn ubicados los servicios de salud sexual y reproductiva, cules son sus prestaciones, tales como el acceso a anticonceptivos, desconocen el horario de atencin o no les resulta conveniente y no conocen los tipos de servicios que stos ofrecen; y finalmente, el costo de estos servicios sobrepasa sus posibilidades econmicas. (OPS/UNFPA, CENEP 2000).104 Indagaciones en el pas sobre la opinin de los y las adolescentes en relacin con algunos de los servicios de SSYRA disponibles, indican la existencia de barreras relacionadas con: las instituciones, el personal de salud, las familias, las comunidades y los/las adolescentes mismos.
Barreras Accesibilidad geogrfica: distancias importantes; costos de transporte. Promocin: limitada difusin de los servicios y escasa sensibilizacin en la comunidad. Horarios: poco convenientes; o siendo adecuados, no se cumplen. Tiempo de espera: largos. Materiales de IEC: no se renuevan y se pierde el inters por ellos; los temas no coinciden siempre con los intereses de los y las adolescentes; el lenguaje no siempre es accesible para los o las adolescentes Personal: la rotacin de personal en las clnicas le resta confianza y estabilidad a los servicios.
Institucionales
Franco, S. y cols. (2005). Capacitacin en derechos y salud sexual y reproductiva de adolescentes en Amrica Latina y el Caribe. UNFPA. Equipo de Apoyo Tcnico para Amrica Latina y el Caribe. En: http://lac.unfpa.org/public/cache/offonce/pid/836;jsessionid=12A662DF71BFBF1BF59377F902819695 OPS/UNFPA, CENEP. (2000). Recomendaciones para la atencin integral de salud de los y las adolescentes, con nfasis en salud sexual y reproductiva. En: http://www.paho.org/Spanish/HPP/HPF/ADOL/Normasweb.pdf
104
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Caractersticas del personal de salud
Actitud: en ocasiones, el personal que atiende a los/las adolescentes los recibe framente y con desconfianza. Comunicacin: el uso de tecnicismos impide que los/las adolescentes comprendan el padecimiento que tienen, por qu lo tienen, cmo va a trabajar el medicamento que se les recet y qu pueden esperar en los prximos das sobre su molestia. Las explicaciones son limitadas e insuficientes, y no se resuelven las dudas . Desconfan de los servicios. Tienen temor a la informacin que pueden recibir sus hijos/as. Se muestran desinteresadas y no dan apoyo. Expresan creencias restrictivas y opuestas a los DSR. Imponen prohibiciones a sus hijos/as para que no acudan. Manifiestan prejuicios en torno a la sexualidad. Desconocen los DSR de los y las adolescentes. Expresan valores que defienden el machismo y la discriminacin. Desconocimiento: no tienen informacin precisa sobre sus DSR; falta comprensin sobre la importancia de acceder a los servicios. Actitudes: tienen temor o vergenza de acudir; falta credibilidad. Comunicacin: dificultad para abordar temas de sexualidad con otras personas. Familiares: no cuentan con la aprobacin de los/las padres/madres.
Las familias
Comunidades
Adolescentes
Fuente: UNFPA. Relatora del encuentro con adolescentes del Encuentro Nacional de los CARA y de un grupo de los Servicios Amigables de la Secretara de Salud (Guerrero, Tlaxcala y Puebla).
Qu caractersticas debera tener un servicio de SS Y R amigable?

Servicio Amigo no implica que los profesionales deban ser amigos de los adolescentes; ellos deben ser referentes capaces de brindar, adems de la atencin necesaria, calidez y contencin. El trmino amigo fue definido como un principio internalizado que se expresa en una actitud de servicio (Dr. Daniel Fiszman, citado en Pasqualini, 2010).105
Pasqualini, D. y Llorens, A. (Comp.). (2010). Salud y bienestar de los adolescentes y jvenes: una mirada integral. Buenos Aires: OPS. En: publicaciones.ops.org.ar/.../libroVirtualAdolescentes/indice.html
105
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Los Servicios de Salud Amigables para Adolescentes deben ser accesibles, equitativos, aceptados, apropiados, comprehensivos, efectivos y eficientes. Se recomienda tener en cuenta e implementar tales caractersticas a nivel nacional, desde la mirada ms macro hasta los aspectos concretos de la prestacin del servicio en terreno, de acuerdo con el contexto social, cultural, econmico y poltico de cada lugar. (OMS, 2002106 ; UNFPA, 2003107;, 2007108). Adicionalmente, dichos servicios deben promover "un paquete esencial de servicios de salud sexual y reproductiva y de insumos que incluyan, por lo menos, la disponibilidad y el acceso universal a la anticoncepcin, a la prevencin del VIH y a los servicios de salud materna, acompaados con procesos de asesora y consejera adecuados a las necesidades y expectativas de adolescentes" (UNFPA, 2007).109 El cuadro siguiente enuncia y describe las caractersticas principales de los servicios amigables de SSYR para adolescentes: LOS SERVICIOS AMIGABLES DE SS Y R PARA ADOLESCENTES Caractersticas
Polticas de salud amigables
Descripcin
Basadas en los derechos de los y las adolescentes; integran las necesidades particulares de los diversos grupos de la poblacin, incluidos los ms vulnerables; rechazan la discriminacin por gnero, raza, religin, etnia, edad, orientacin sexual, y otros; respetan la privacidad y la confidencialidad; facilitan el acceso o gratuidad; tienen un enfoque de gnero, de derechos humanos e interculturalidad. El centro de salud est ubicado en un lugar de fcil acceso para la poblacin adolescente. Cuenta con horarios convenientes para este grupo etario y con espacios que permiten brindar atencin con respeto, privacidad y confidencialidad. El entorno es seguro, confortable y acogedor, y se diferencia de un entorno francamente infantil o adulto. Tiene material educativo disponible. Est adaptado a la cultura del lugar. Los y las profesionales de salud son tcnicamente competentes en promocin, prevencin y atencin de SSRA; tienen habilidades de
Establecimiento de salud amigable
Profesionales amigables
106
WHO. (2002). Adolescent Friendly Health Services. An agenda for change. Geneve.
Ver cuadro 21. UNFPA. (2003). UNFPA Estado de la Poblacin Mundial 2003: valorizar a 1.000 millones de adolescentes: Inversiones en su salud y sus derechos. En: http://www.unfpa.org/swp/2003/swpmain_spa.htm Ver llave 2. UNFPA. (2007). Framework for Action on Adolescents & Youth: 4 keys to open doors with young people. En: http://www.unfpa.org/public/publications/pid/396
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107
Idem.
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Procedimientos amigables
Procedimientos administrativos amigables
Disponibilidad de una amplia gama de servicios
Participacin comunitaria
Sistemas de evaluacin y monitoreo
comunicacin; reconocen los derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes y los tratan con respeto, confidencialidad e igualdad; entienden que su rol es el de apoyar a los y las adolescentes a tomar sus propias decisiones para satisfacer sus necesidades de desarrollo y salud integral. Logran obtener la confianza de los y las adolescentes. Los protocolos de atencin son flexibles. Hay una resolucin efectiva y eficiente de la consulta espontnea; referencia y contra-referencia expeditas. Oportunidad en la atencin. Cuenta con un sistema de seguimiento al adolescente que haya requerido el servicio. El procedimiento previo a la atencin es fluido, el tiempo de espera corto; registros confidenciales. El trato a los y las adolescentes se da en un marco de respeto y confidencialidad. Todo el personal est sensibilizado y en capacidad de orientar a los y las adolescentes acerca de los servicios. Cuenta con una recepcin amigable por parte de personal capacitado, y que pueda contener al joven y captarlo o reorientarlo de no ser posible la atencin inmediata. Los servicios son apropiados y comprehensivos y se ofrecen de manera integral y multidisciplinaria (atencin, orientacin, promocin). Se aplican protocolos y guas basadas en evidencias. El establecimiento de salud se reconoce a s mismo como un actor ms de la comunidad. Promueve la realizacin de diagnsticos participativos por medio de los cuales se recogen las necesidades de la poblacin y se buscan, en conjunto, alternativas para responder a ellas. Involucra a la comunidad y como parte de ella a los y las adolescentes en el diseo, la implementacin y la evaluacin de programas. Fortalece los lazos con otros grupos comunitarios escuelas, organizaciones juveniles, ONG locales, medios de comunicacin, buscando crear una red ms amplia de apoyo y servicios para aumentar la cobertura y accesibilidad. El servicio se extiende a la comunidad, identificando a los y las adolescentes que requieren atencin en salud. Se establecen objetivos e indicadores concretos y se evala peridicamente su cumplimiento. Existen procesos de monitoreo y mejora de la calidad de atencin. Se cuenta con un sistema de manejo y control de costos.
Informacin basada en: Pasqualini, D. y Llorens, A. (Comp.). (2010). Salud y bienestar de los adolescentes y jvenes : una mirada integral. Buenos Aires: OPS. En: publicaciones.ops.org.ar/.../libroVirtualAdolescentes/indice.html Quintana, S. y cols. (2003). Acortando distancias entre proveedores de salud y adolescentes y jvenes. Servicios de salud amigables en Bolivia, Ecuador y Per. Lima: Instituto de Educacin y Salud-IES. Washington, D.C.: Advocates for Youth. En: http://www.advocatesforyouth.org/component/content/article/368-acortando-distancias-entre-proveedores-desalud-y-adolescentes-y-jovenes Robledo, P. (s/f). Servicios de Salud para adolescentes y jvenes. Mdulo docente. En: http://www.sasia.org.ar/sites/www.sasia.org.ar/files/Servicios%20Amigos%20Dra.%20Paz%20Robledo.pdf UNFPA. (2007). Framework for Action on Adolescents & Youth: 4 keys to open doors with young people. En: http://www.unfpa.org/public/publications/pid/396
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Segunda seccin
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MODELO DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA PARA ADOLESCENTES
Propsito Proporcionar un marco estandarizado, conceptual y operativo, que oriente los esfuerzos de las Instituciones del Sistema Nacional de Salud y las organizaciones de la sociedad civil hacia una meta comn que es la de mejorar la salud sexual y reproductiva de la poblacin adolescente proporcionando servicios de calidad en un ambiente amigable que garantice el respeto pleno a sus derechos sexuales y reproductivos.
Objetivos generales 1. Establecer en las unidades de atencin mdica de las Instituciones del Sistema Nacional de Salud un Modelo de Servicios en Salud Sexual y Reproductiva que define los lineamientos tcnicos, normativos y administrativos, para proporcionar a la poblacin adolescente servicios con calidad y calidez, apegados al Paquete Bsico de Servicios de Salud, privilegiando las acciones preventivas consideradas en el captulo de SSYR para el y la adolescente. 2. Operar en las unidades mdicas del Sistema Nacional de Salud un conjunto de acciones bsicas dirigidas al personal y/o equipo multidisciplinario de las instituciones y sus diferentes niveles de atencin para la prestacin de servicios de salud sexual y reproductiva a los y las adolescentes, que se sustentan en criterios unificados y una metodologa prctica y accesible. 3. Brindar atencin integral a la poblacin adolescente, con nfasis en la salud sexual y reproductiva, garantizando el pleno respeto a sus derechos sexuales y reproductivos con un claro enfoque de derechos humanos, equidad de gnero e interculturalidad, que promueve la autonoma, el consentimiento informado, y la oportunidad de tomar decisiones y adoptar medidas sin presin ni coaccin.
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Componentes del Modelo En conjunto, el Modelo est integrado por cuatro componentes bsicos: 1. Gestin de servicios 2. Oferta de servicios 3. Participacin 4. Fortalecimiento de capacidades
Cada componente, a su vez, rene un conjunto de acciones que funcionan de modo sinrgico dando por resultado un efecto superior al que se obtiene de la simple suma de los elementos.
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1. GESTIN DE SERVICIOS
Es la forma en que los responsables de los servicios movilizan y administran los recursos del sistema para cumplir con los objetivos del Modelo y organizar las acciones que faciliten el acceso de los/las adolescentes a los servicios de SSYR. Este componente aporta al Modelo la estructura que permite ordenar los recursos y los procesos hacia el logro de los objetivos trazados en un ciclo de mejoramiento continuo de la calidad y la eficiencia. Los elementos que se aprecian en el esquema siguiente son parte de este componente.
1.1 Planeacin Esta actividad parte de un diagnstico situacional que permite identificar y priorizar las necesidades que requieren mayores esfuerzos y a partir de stas, formular los objetivos de la implantacin del Modelo de acuerdo con los estndares para los servicios amigables y las posibilidades en cada caso, definir un esquema de actividades y estrategias dentro un plan
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de trabajo con plazos establecidos, y asignar o fijar los requerimientos de las diversas actividades en cuanto a equipo, insumos y presupuesto. No importa si se est planeando para una unidad, regin, estado, u organizacin; las preguntas que se formulan en el proceso de planeacin para la implementacin del Modelo, sern las mismas: a) Para qu estamos aqu? Visin b) Por qu lo queremos hacer? Misin c) Qu intentamos lograr? Propsitos y objetivos generales d) Hasta dnde queremos llegar y cmo lo vamos a hacer? Objetivos especficos de las acciones o estrategias que se realizan. 1.1.1Diagnstico La realizacin de esta tarea es de primordial importancia puesto que permite: conocer la situacin de la poblacin adolescente en relacin con su salud sexual y reproductiva. establecer y priorizar las necesidades que se deben atender. prever barreras que pueden interferir en la prestacin de servicios; stas pueden ser institucionales, culturales o personales, tanto de los/las adolescentes como de los/las prestadores/as de servicios. disponer de un conocimiento acerca del contexto en que se inserta el Modelo (fortalezas, debilidades oportunidades y amenazas). tener informacin til para orientar decisiones y para compartir con la comunidad a fin de que sta conozca cules son las necesidades en SSYR de los y las adolescentes y pueda entonces involucrarse en la solucin de las mismas. Conviene que el diagnstico se realice en los diferentes niveles administrativos y de atencin de servicios. Por ejemplo: unidad mdica de primer nivel, unidad hospitalaria de segundo nivel, jurisdiccin o su equivalente, y el nivel estatal. En el caso del nivel jurisdiccional o su equivalente, el diagnstico deber ser un reflejo de la suma de las unidades que prestan los Servicios de Salud Sexual y Reproductiva del primer y segundo nivel del rea de influencia, en cada caso.
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Por su parte, el diagnstico estatal deber reflejar la integracin de los niveles jurisdiccionales o su equivalente. A partir de la delimitacin de la zona geogrfica correspondiente, el diagnstico deber recabar informacin sobre las siguientes condiciones : 110 Demogrficas: tamao de la poblacin adolescente desagregada por edad, sexo y nivel educativo, por unidad de salud. Sociofamiliares de la poblacin adolescente: edad en la que se da la unin o se contrae matrimonio, religioso y/o civil; insercin social (trabajo y/o estudio); composicin del grupo familiar; y otras. Estado de la salud sexual y reproductiva de la poblacin adolescente a partir de indicadores como: edad de inicio de relaciones sexuales; edad del primer embarazo; conocimiento, acceso y uso de mtodos anticonceptivos; incidencia de infecciones de transmisin sexual, incluyendo el VIH/sida; y otros. Utilizacin de los servicios de salud de las unidades de atencin que existen en la localidad o jurisdiccin. Por ejemplo: nmero de consultas que se proporciona a la poblacin adolescente; principales motivos de consulta; nmero de adolescentes embarazadas; nmero de adolescentes usuarias/os de mtodos anticonceptivos; nmero de adolescentes con APEO. Recursos humanos institucionales: caractersticas del personal que proporciona o podra proporcionar atencin en salud sexual y reproductiva a los y las adolescentes; actitudes y conocimientos en relacin con el desempeo que se requiere. Organizaciones locales de adolescentes o que atienden a esta poblacin: tipo de trabajo que realizan; enfoque ideolgico; potencial de colaboracin con los servicios de salud. Con base en la informacin anterior, se procede al anlisis procurando responder a los siguientes interrogantes sobre la SSYRA: Cules son los principales problemas de SSYR de este grupo etario?
Para ampliar informacin sobre diagnstico participativo, ver: Gua metodolgica para la evaluacin participativa de necesidades en salud sexual y reproductiva de jvenes, desarrollado por FCI con el apoyo de UNFPA. En: http://www.familycareintl.org/es/resources/publications/63
110
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Los servicios que se ofrecen en materia de SSYR son acordes con las necesidades de los y las adolescentes? Existen los recursos suficientes para poder atenderlos adecuadamente? En que problemtica/s se puede incidir mediante las actividades que se programen? 1.1.2 Plan de trabajo
Un plan de trabajo es un instrumento que proporciona el encuadre para organizar las actividades encaminadas al cumplimiento de objetivos planteados con anterioridad. En l se establece un orden para la realizacin de las actividades, se asignan responsables de su ejecucin, se fijan los momentos de inicio y culminacin, se estipulan los recursos materiales y financieros, y se indica el lugar donde ocurre la accin. Es una exposicin de acciones que tienen un orden lgico y en donde cada una se deriva de forma congruente de la anterior. Cuando no se cuenta con un plan de accin, el desarrollo de las actividades se hace un poco al azar y aunque puede ser que algo resulte til, al desconocerse con precisin hacia dnde se va, se desperdicia el potencial para apoyar en una forma intencionada algn elemento que as lo requiera. En trminos generales, un plan de accin sigue un proceso que se puede describir de la manera siguiente: existe un problema o necesidad (derivados del diagnstico); se requiere una solucin; se fijan prioridades; se establecen objetivos; se identifican las acciones y recursos que se requieren para obtener los resultados deseados; y se sistematizan las acciones en planes de trabajo. Tomando como marco los componentes del Modelo, los planes en cada unidad trazan su ruta desde su propio punto de partida. De acuerdo con su situacin particular, se fijan las acciones que se llevarn a cabo en un periodo determinado, que en este caso es de un ao.
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El plan de trabajo es una gua para la implementacin del Modelo y es la base para su supervisin. Por lo tanto, es una ayuda para hacer lo que se debe en el orden que se debe, identificar quin debe responsabilizarse de cada actividad, determinar cundo empezar la ejecucin de las acciones y finalizar las acciones a tiempo. Asimismo, el plan de trabajo ayuda a justificar la gestin de presupuesto y tambin permite ver, a medida que se identifican responsables de cada actividad, si el personal cuenta con la capacidad y tiempo necesarios para asumir las responsabilidades que les han sido asignadas en forma razonable y satisfactoria. La elaboracin de planes de trabajo no significa un borrn y cuenta nueva; ms bien, se articula con el plan anterior para ampliarlo, fortalecerlo o, en algunos casos, rectificarlo. Una buena manera de iniciar es revisando de qu modo se han realizado hasta ahora las acciones. Un cronograma o calendario de actividades NO es un plan de trabajo. Un/a coordinador/a puede esforzarse en preparar un calendario, listando las tareas por hacer, da a da, para un cierto periodo; y aunque esto es til, por supuesto, no es precisamente un plan de trabajo puesto que no establece los objetivos y resultados que se quieren conseguir, ni cmo, ni por qu. Formulacin de objetivos especficos La palabra objetivo significa fin o intento al que se dirige o encamina una accin u operacin; es, en otras palabras, hacia donde se dirigen las acciones y esfuerzos. Los objetivos definen el alcance de las actividades y especifican los resultados y beneficios cuantificables y esperados cuando se lleva a cabo una estrategia o actividad. Expresan una intencin particular y mesurable que puede, por s misma o en colaboracin con otras, apuntalar la implantacin de las acciones. Cumplen, entre otras, las funciones siguientes: sirven como una gua para la ejecucin de las acciones, justifican las actividades del programa y actan como estndares para evaluar las acciones y la eficacia de la organizacin.
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proporcionan a quienes son responsables de un programa una serie de pautas que orientan la toma de decisiones, la eficiencia de la organizacin, las caractersticas del personal y la evaluacin de desempeo. En general, se debe pensar en los resultados que se quieren lograr y no tanto en el
proceso que se utilizar para alcanzar los resultados. Al tratarse de un programa se formulan varios objetivos especficos, los cuales pueden estar relacionados con los servicios y/o los cambios organizacionales. Los objetivos del servicio definen como un todo el impacto que el plan trazado desea tener en determinada poblacin al cabo de un cierto tiempo especificado dentro del proceso de planeacin. Los objetivos organizacionales definen los cambios internos y las mejoras que la organizacin debe realizar para obtener el impacto deseado. Al establecer los objetivos, hay que asegurar que no se excedern los recursos disponibles y el programa no se forzar ms all de sus capacidades. En algunos lugares, las organizaciones cometen errores tales como plantear objetivos que no tienen relacin con el problema o tema y que resultan inmanejables para el programa. Tales errores llevan a la dispersin en el uso de recursos y el programa puede fallar en trminos de la calidad de sus servicios. En este sentido, al momento de definir los objetivos es necesario establecer escalas de prioridad que puedan ubicarlos en un orden de cumplimiento de acuerdo con su importancia o urgencia. El Modelo es un sistema en el que los componentes estn interconectados y se sustentan mutuamente; sus objetivos, a su vez, forman una red de resultados y eventos deseados que podrn ser alcanzables en funcin de la estrategia que se elija. Cada rubro de acciones puede tener uno o ms objetivos especficos, los cuales plantean resultados por anticipado; por ello deben reunir varias condiciones: ser coherentes, que significa estar apegados a la normatividad y no oponerse entre s; ser medibles, para permitir el seguimiento y evaluaciones a fin de determinar con precisin y objetividad su cumplimiento; ser apropiados, para enfrentar los problemas, alcanzar los objetivos generales y consolidar los componentes del Modelo;
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ser temporales, con un perodo de tiempo determinado para alcanzarlos; ser especficos, para evitar interpretaciones diferentes o confusas; ser viables, esto es, alcanzables, con sentido y realismo. A manera de apoyo, es til considerar la frmula siguiente:
Es deseable conformar un equipo de planeacin que pueda llegar a un acuerdo sobre qu objetivos perseguir y cmo alcanzarlos; de esta manera, todas las personas vinculadas (adolescentes, personal de salud y grupos comunitarios) terminan con una visin compartida y con ideas concretas para superar obstculos comunes a fin de alcanzar los objetivos previstos. Sirve tambin para que los desacuerdos sobre la definicin de los objetivos, o cmo lograrlos, se resuelva dentro del proceso de planeacin; de ese modo, los conflictos internos no surgen posteriormente como obstculos para la ejecucin de las actividades. Actividades Las actividades son las intervenciones necesarias para lograr cada objetivo especfico. En cualquier ejercicio de planeacin se debe empezar por definir dnde se quiere estar al final del periodo que contempla el plan de trabajo, y generar los pasos necesarios para llegar ah desde donde se encuentra ahora. Las siguientes preguntas sirven como base para las discusiones y reflexiones: qu queremos? qu tenemos?
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cmo utilizar lo que tenemos para conseguir lo que queremos? qu pasar cuando lo consigamos? Con el fin de alcanzar los objetivos que se han establecido, es preciso definir y
ordenar las actividades que permitirn hacerlo e identificar los recursos humanos, financieros y materiales que se requieren como apoyo para su ejecucin. Si bien hay una lgica lineal en la que de un objetivo se deriva una actividad y de ah se identifican qu recursos se requieren, lo cierto es que el proceso de la planeacin es dinmico e implica un paso para adelante y otro paso para atrs. Es posible que al tratar de plantear las acciones y de estimar los recursos que se requieren para las mismas aparezcan algunas necesidades y haya que replantear el objetivo, bien sea porque se queda corto o porque no es viable con los recursos o posibilidades de accin existentes. Una vez definidas las actividades que se van a realizar para conseguir los objetivos y completar los resultados, que se organicen en una secuencia, que se sepa quin o quines deben realizarlas, cundo, cmo, dnde y con qu, se puede hablar de un plan de trabajo, mismo que servir dentro o fuera del grupo que lo implementa para describir los objetivos y resultados que se buscan y justificar las acciones. Equipo, insumos, presupuesto Un aspecto que tambin corresponde al plan de trabajo tiene que ver con los recursos que se requieren para llevar a cabo las actividades trazadas. Para cada actividad es importante indicar los requerimientos tan detallados como sea posible. Para realizar esta tarea hay que cubrir varios pasos: hacer una descripcin de las actividades necesarias; colocar las actividades en el orden en que se deben emprender ordenndolas por fases si es posible, y asignarles un tiempo para su realizacin; identificar los recursos e insumos que se requieren (personal de salud y administrativo, equipo mdico e instrumental, medicamentos, espacios, mobiliario, presupuesto, formatos de historia clnica, fichas, material de IEC, folletera, etctera) y cantidades de recursos que se necesitan; qu existe y qu hace falta para llevar a cabo cada actividad;
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definir cmo se habrn de adquirir o generar esos recursos y como habrn de asignarse a las actividades; definir los diferentes grupos o personas que estaran involucrados y las tareas asignadas a cada uno; definir y distribuir los costos y materiales necesarios para ejecutar las acciones. 1.2 Coordinacin
El objetivo de la coordinacin es lograr la participacin interdisciplinaria y comprometida de quienes tienen la responsabilidad y capacidad de intervenir en la educacin, prevencin y atencin de la SSYR de la poblacin adolescente. El Modelo contempla, con particular inters, que las acciones que se ejecuten trasciendan las paredes de los centros de salud y se apoyen con otras institucionales locales del mismo sector u otros (coordinacin intrasectorial e intersectorial). Ms an, plantea la necesidad de que al interior de las mismas instituciones se establezcan los mecanismos necesarios para que fluya la coordinacin de tipo intrainstitucional. La coordinacin permite vincular a las instituciones y organismos para lograr la articulacin de las acciones en SSYR, buscando el uso eficiente y efectivo de los recursos: personal, equipos, suministros, financiamiento, servicios, actividades, materiales educativos, campo de experiencia, y otros. Coordinacin intrasectorial - se refiere a la que se establece entre entidades gubernamentales en los niveles federal, estatal o municipal. Deber favorecer la vinculacin entre los diferentes aliados directos, indirectos y estratgicos, con la finalidad de potencializar las acciones programadas. A nivel nacional, la vinculacin entre el CNEGSR, CENSIA, DGPS, CENSIDA, CONAPRA y CONADIC, es un ejemplo. Coordinacin intersectorial o interinstitucional - es la que se establece entre instituciones con distinto carcter y formas de funcionamiento: organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, instituciones acadmicas, centros de apoyo e instituciones privadas. Deber favorecer la integracin entre los diferentes socios directos, indirectos y estratgicos a nivel nacional y estatal. El mecanismo para esta coordinacin deber ser por medio de la integracin de un grupo de salud sexual y reproductiva en estos
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dos niveles en donde se determinen las acciones estratgicas para la atencin de la poblacin adolescente en este campo. En esta coordinacin es importante incluir a las instituciones del Sistema Nacional de Salud, a las Organizaciones de la Sociedad Civil, a la Secretara de Educacin Pblica, al Consejo Nacional de Poblacin, a la Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indgenas, al Instituto Nacional de las Mujeres, al Instituto Mexicano de la Juventud. Dichas instituciones debern ser representadas por sus homlogos estatales. Coordinacin intrainstitucional - es la que integra los esfuerzos de una misma institucin y promueve la co-responsabilidad de todos los estamentos involucrados en la atencin de la SSYR de la poblacin adolescente. Estas modalidades de coordinacin representan un mecanismo de gran utilidad para que la poblacin adolescente pueda obtener una atencin integral de calidad y para promover cambios culturales que ayuden a la consolidacin de los servicios amigables en SSYR. Las relaciones frecuentes que el personal de salud establece con otras instituciones gubernamentales y de la sociedad civil para llevar a cabo programas conjuntos o actividades puntuales favorecen su capacidad de convocatoria para alcanzar la sinergia interinstitucional deseada. Para llevar a cabo esta tarea de coordinacin, es conducente: Elaborar un registro de organizaciones que trabajen con adolescentes y jvenes en la comunidad (ONG, escuelas, grupos deportivos, organizaciones juveniles y comunitarias, centros recreativos, laborales, y otros). Esta tarea suele ser parte del diagnstico. Identificar posibles coordinaciones o registrar las que ya estn establecidas. Establecer procedimientos de coordinacin interinstitucional e intersectorial a nivel local con organizaciones de la sociedad civil (OSC), medios de comunicacin y las instancias estatales de organismos gubernamentales como SEP, CENSIDA, CONAPO, Inmujeres, IMJ, y otros. Establecer convenios de trabajo interinstitucionales e intersectoriales. Definir acciones de apoyo con otras instituciones de salud del mismo o de diferente nivel de complejidad.
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Delimitar las atribuciones y fijar las responsabilidades operativas de cada participante, bien sea por reas de intervencin o tipo de servicio. Definir los mecanismos de funcionamiento, un programa de trabajo conjunto, mecanismos concertados de evaluacin y seguimiento, y un manejo compartido de la informacin.
Unificar criterios para el manejo de temas como sexualidad, reproduccin, perspectiva de gnero y violencia, que permitan una difusin coherente de la informacin.
Analizar algunas dificultades en esta coordinacin y buscar de qu manera se pueden resolver.

La mayor parte de las actividades de salud integral para adolescentes se realizan en el nivel primario de atencin. Este nivel coordina y establece mecanismos de referencia y contrarreferencia expeditos con los niveles secundario y terciario de atencin de salud, as como con las instituciones comunitarias que trabajan con adolescentes y jvenes, especialmente las escuelas. Los niveles primario, secundario y terciario de salud se deben organizar para cumplir con los requisitos de una atencin amigable al adolescente. (...) (...) No resulta fcil lograr que adolescentes y jvenes acudan a los servicios de salud, ms an aquellos que se encuentran en riesgo, los que deben acceder a una consulta de atencin integral bio-psico-social de mayor complejidad y duracin. Pueden utilizarse diversas estrategias para lograr el objetivo de que todos los adolescentes cuenten con una evaluacin de salud integral. Es por ello que se estimula a que cualquier oportunidad pueda ser utilizada como puerta de entrada para el o la adolescente (Robledo, s/f).111
1.3 Monitoreo o seguimiento y evaluacin El seguimiento o monitoreo se refiere, en general, al proceso de verificar regularmente la situacin de un programa por medio de comparar la ejecucin de las actividades con el plan
Robledo, P. (s/f). Servicios de Salud para adolescentes y jvenes. Mdulo docente. En: http://www.sasia.org.ar/sites/www.sasia.org.ar/files/Servicios%20Amigos%20Dra.%20Paz%20Robledo.pdf
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de trabajo para ver si las actividades estn siendo realizadas dentro del marco de tiempo especificado, si se estn gastando los fondos presupuestados de acuerdo con el plan, si se necesita de cualquier cambio en el manejo o implementacin de las actividades y si el plan de trabajo debera modificarse. Por otra parte, la evaluacin tiene como meta medir el progreso logrado en lo que se refiere a la consecucin de los objetivos del Programa y al impacto del mismo (si los cambios anticipados en el largo plazo han tenido lugar). Este proceso incluye la medicin del alcance de los cambios que han sido realizados y la medida en que stos pueden atribuirse a las actividades del Programa. A pesar de que existen diferencias entre el monitoreo y la evaluacin, ambos procesos funcionan juntos para lograr un mismo fin, que es producir informacin que puede ser utilizada para mejorar la administracin de un programa y lograr los objetivos planteados en el corto plazo as como los resultados de largo plazo. Ninguno de los dos reemplaza al otro. El seguimiento observa continuamente la evolucin del rendimiento respecto de lo previsto mediante la reunin y anlisis de datos sobre los indicadores establecidos con fines de seguimiento y evaluacin. Proporciona informacin continua sobre el nivel de progresos que se van registrando hacia el logro de resultados (productos, efectos directos), mediante sistemas de registro de informacin y de presentacin de informes peridicos. El seguimiento observa la evolucin de los procesos programticos y los cambios operados en las condiciones de los grupos e instituciones a los que estn dirigidos como resultado de las actividades del programa. Determina, del mismo modo, los puntos fuertes y dbiles de un programa. Por tales motivos, es necesario disponer de herramientas que permitan el flujo oportuno, suficiente y con calidad de la informacin para favorecer los procesos de evaluacin y la toma de decisiones. Los mtodos de recopilacin de datos cuantitativos y cualitativos son, entre otros, los siguientes: entrevistas individuales o colectivas, plticas con grupos focales y entrevistas
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comunitarias; realizacin de encuestas; y observacin de personas, procesos, objetos, condiciones y situaciones.112 Tanto los mtodos cuantitativos como cualitativos de recoleccin de datos tienen ventajas y desventajas, y son apropiados para responder a diferentes tipos de preguntas. 113 Por medio de los mtodos cuantitativos se podr establecer, entre otros: a) el alcance de las actividades de capacitacin en la cobertura de grupos diversos: adolescentes, y personal de salud, comunitario y educativo; b) el nmero de grupos de adolescentes que se hayan conformado (lderes, brigadistas, promotores y promotoras adolescentes); c) el nmero de usuarios y usuarias nuevos/as y subsecuentes en los servicios de salud sexual y reproductiva. De las tcnicas disponibles, el Modelo sugiere: Informes. Cada institucin deber elaborar un informe tomando como base su sistema de informacin. La periodicidad de los reportes responder a las necesidades especficas de cada institucin. Esta informacin deber ser accesible para el seguimiento de los indicadores que se determinen en el grupo interinstitucional nacional y estatal de salud sexual y reproductiva. Encuestas. Con la finalidad de conocer la opinin de la poblacin adolescente, de los prestadores de servicios de salud o algunos otros actores, como padres y madres de familia, maestros, etctera, se debern realizar encuestas de opinin, de salida, o similares. Cliente simulado. Esta estrategia deber realizarse con la finalidad de conocer directamente la calidad de la atencin que proporcionan los prestadores de servicio por medio de personas adolescentes que previamente son capacitadas en el tipo de atencin que solicitarn, para desempearse como usuario/a de los servicios. Tiene como objetivo evaluar la calidad de la atencin.
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Para ampliar informacin sobre las caractersticas de distintos mtodos cualitativos y cuantitativos para recabar datos, ver: www.unfpa.org/monitoring/toolkit/spanish/tool5iii-spanish.doc
Puede ampliarse esta informacin y obtenerse instrumentos de investigacin/evaluacin, en: www.unfpa.org/monitoring/toolkit/spanish/tool5iii-spanish.doc http://www.fhi.org/en/Youth/YouthNet/Publications/FOCUS/ToolsGuides/index.htm (en la parte inferior puede encontrar instrumentos en espaol).
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El seguimiento deber realizarse de manera continua examinando los avances o el cumplimiento de los objetivos propuestos, a fin de recoger informacin que permita corregir las desviaciones en el cumplimiento de los objetivos y metas previstas en el plan de trabajo. Puede realizarse de manera global, considerando el plan de trabajo en su conjunto, o en forma desagregada, considerando los diversos componentes o actividades. La evaluacin, por su parte, es el proceso integral y continuo de investigacin y anlisis de los cambios ms o menos permanentes que se materializan al inicio, a mediano y largo plazo, como consecuencia directa e indirecta del quehacer de una accin en el contexto, poblacin y organizaciones participantes. Constituye una herramienta para la transformacin. La razn primordial para evaluar un programa es su mejoramiento; todo el tiempo y la energa que se invierten en una evaluacin son intiles si los resultados no se usan para elaborar mejores planes en el futuro, conocer los cambios que hay que introducir, poder compartir las experiencias con otros programas que puedan beneficiarse de ellas, determinar cules son los puntos fuertes y dbiles y dnde se pueden hacer mejoras, ver hacia dnde se est avanzando y si ese es el rumbo que el Modelo establece. Dada la posibilidad de que una intervencin con una planeacin deficiente puede exponer a los y las adolescentes a mayor riesgo o infligir un dao no intencional, es responsabilidad de todo programa invertir en la evaluacin y monitoreo de sus actividades. Por ejemplo, qu sucede si una sesin de capacitacin lejos de cambiar prejuicios y concepciones errneas acerca del condn femenino los refuerza? Al estar el seguimiento y la evaluacin unidos con la planeacin desde un principio, ser posible evaluar la efectividad del modelo (qu tan grande ha sido el impacto actual en la poblacin a la cual va dirigido, comparado con el impacto que se plane) as como la eficiencia (si se dio el mejor uso posible a todos los recursos). Mejor an, la informacin procedente de las evaluaciones ayudar a abrir el paso a una futura certificacin de los servicios amigables para adolescentes, tal y como se lee en el PASSRA, 2008: "Establecer mecanismos de acreditacin de los servicios de atencin a los y las adolescentes con el concurso de las instancias correspondientes para la evaluacin de las unidades mdicas, a travs de indicadores que garanticen la calidad del servicio
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proporcionado en coordinacin con la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud" (Lnea de Accin 4.2). Es conveniente evaluar los procesos y los resultados de cada etapa del Modelo e ir tomando decisiones que contribuyan a mejorar el desarrollo de cada una de dichas etapas. Un ejercicio prctico, que se sugiere en otros pases, es tomar los datos de una semana considerada como semana regular (por la oferta constante de servicios y la asistencia constante de usuarios/as que representan la produccin regular de acciones en la institucin) y de este modo es posible obtener datos que posibiliten construir una lnea de base que pueda ser comparada peridicamente, realizando el mismo ejercicio en otro periodo.114 Tomando en consideracin las caractersticas y lineamientos del Modelo, se recomienda: Involucrar en los procesos evaluativos, referentes al grado de avance de las actividades y acciones, a todos los agentes que intervienen en la implantacin del Modelo: personal de salud, adolescentes, y otros actores de la comunidad. Realizar la evaluacin del Modelo desde dos vertientes: interna y externa. En el primer caso, cada institucin u organizacin la llevar a cabo conforme a sus propios instrumentos y procedimientos. En el segundo, se har cargo alguna organizacin de la sociedad civil. Combinar metodologas de corte cualitativo y cuantitativo al evaluar los servicios de salud y educacin a fin de lograr apreciar de una forma ms completa de qu manera se estn prestando y cules estn siendo sus resultados. Adems de instaurar los mecanismos de monitoreo, seguimiento y evaluacin que arrojen informacin peridica u ocasional de forma oportuna, suficiente y de calidad que favorezca los procesos de toma de decisiones para un mejoramiento continuo de la calidad, las personas responsables de la planeacin deben acordar los indicadores de evaluacin que constituyen los criterios cuantitativos y cualitativos para la medicin o evaluacin de los logros
Ministerio de la Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas. (2008). Servicios de salud amigables para adolescentes y jvenes. Un modelo para adecuar las respuestas de los servicios de salud a las necesidades de adolescentes y jvenes de Colombia. Bogot: UNFPA. En: http://www.unfpacolombia.org/home/unfpacol/public_htmlfile/PDF/modeloserviciosamigables.pdf
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de las actividades y objetivos propuestos. Los indicadores mostrarn hasta qu grado se han alcanzado los objetivos de cada actividad, y por este motivo debern ser explcitos, pertinentes y objetivamente verificables. Se pueden tener indicadores de diversos tipos. El Modelo tiene prevista la construccin de indicadores en los rubros siguientes: estructura, proceso, y resultados.115 A continuacin se presenta una lista de variables sujetas a la construccin de indicadores: Estructura Profesionales y personal de los servicios de salud - - - -
Capacitacin en servicios amigables Interdisciplinariedad Especificidad Oferta de servicios individuales Oferta de servicios colectivos Oferta de servicios integrales Oferta de servicios de extensin Proceso
Disponibilidad de una amplia gama de servicios
Acceso de adolescentes a los servicios de salud y oportunidad en la prestacin.

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Accesibilidad geogrfica Identificacin del servicio Ambiente Horarios adecuados y programacin de citas Habilitacin de los servicios Reconocimiento del servicio Polticas institucionales
Procedimientos administrativos y de atencin

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Tales indicadores forman un conjunto aparte y oportunamente se ensamblar en este documento o como parte de una caja de herramientas que lo complementa.
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Costos del servicio Procedimientos para la atencin Registro Seguimiento de pacientes Participacin de la poblacin juvenil Participacin de la poblacin adulta Integracin del servicio a la comunidad Coordinacin intersectorial e interinstitucional Acceso Cobertura Prevalencia 1.4 Mejoramiento continuo de la calidad
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Participacin juvenil, social y comunitaria
Resultado
La calidad ms que un logro es un atributo de los servicios que da a da buscan acercarse mejor a los propsitos trazados. Implica por tanto, que haya un interrogamiento acompaando los distintos procesos, etapas, acciones y resultados para poder saber qu est ocurriendo y de qu manera se puede mejorar. Contribuye, por tanto, al aprendizaje y al mejoramiento del proceso. Un necesario punto de partida para los responsables de organizar la implantacin del Modelo, es saber en dnde estn y a dnde se quiere llegar. Viene, entonces, un primer paso: RECOPILO. La recopilacin incluye toda la informacin posible para planear el servicio, enrutarlo a donde hay que llegar, identificar los recursos que requiere y de stos, saber cules tiene. A partir de esta informacin, viene un segundo paso: IDENTIFICO CAMBIO. En esta identificacin, subyace una necesidad. sta puede ser de conocer ms a los/as adolescentes, de mejorar las competencias tcnicas del personal, de aunar esfuerzos con otras organizaciones de la sociedad civil, de incrementar la participacin de adolescentes en la gestin de los servicios, de eliminar barreras que interfieren en la prestacin, etctera.
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Es una necesidad cuya atencin requiere un tercer paso: PROMUEVO EL CAMBIO. Este paso implica atraer la atencin de las personas implicadas, disear estrategias, movilizar recursos, emprender acciones de manera individual y/o colectiva. Cada cambio tiene una intencin y es preciso que en un plazo razonable se verifique de qu manera est siendo obtenido. Es la manera de poder saber qu tan lejos o qu tan cerca se est de los objetivos trazados. Se plantea, otra vez, la necesidad de allegar informacin: RECOPILO. Esta recopilacin es la oportunidad de identificar espacios para mejorar, de revisar qu se logr en relacin con lo esperado, si la manera en que se realiz fue adecuada y si se puede optimizar. En otras palabras: EVALO. Con esta evaluacin, se reinicia el proceso de Mejoramiento Continuo de la Calidad.
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Buenas prcticas En general el concepto de buenas prcticas se refiere a toda experiencia que se gua por principios, objetivos y procedimientos apropiados o pautas aconsejables que se adecuan a una determinada perspectiva normativa o a un parmetro consensuado, as como tambin toda experiencia que ha arrojado resultados positivos, demostrando su eficacia y utilidad en un contexto concreto. Considerarlas dentro del proceso de gestin, especialmente en las acciones relacionadas con el mejoramiento de la calidad puede orientar y apoyar, en muchos casos, los procesos de toma decisiones. Con pleno conocimiento de que todos los esfuerzos que se realizan en el pas no estn reflejados en este apartado, las pocas prcticas que se resean responden a dos criterios fundamentalmente: estn documentadas y dan cuenta de un trabajo especfico con grupos adolescentes. Modelo de Atencin Integral a la Salud del Adolescente Rural (MAISAR). Durante los aos 1997 y 1998, en el Programa IMSS Oportunidades comprometido con la causa de abatir la muerte materna entre las mujeres de 15 a 49 aos se tom una decisin sin precedentes, tanto por su alcance como por su magnitud: abrir las Unidades Mdicas Rurales (UMR) y los Hospitales Rurales (HR) para informar y ofrecer servicios educativos y de salud a los y las adolescentes rurales e indgenas. En febrero de 1998 surgi el MAISAR, orientado a promover el desarrollo integral de los y las jvenes de las comunidades rurales e indgenas mediante la educacin en salud sexual y reproductiva, desarrollo humano y habilidades para la vida. El Modelo se asent en la participacin y organizacin comunitaria que el Programa ha desarrollado durante tres dcadas en las comunidades rurales e indgenas de 17 estados de la Repblica. Sostenido por esta slida relacin y participacin de las comunidades, el MAISAR ha logrado establecer y mantener 3,610 Centros de Atencin Rural al Adolescente (CARA). Estos espacios, que funcionan dentro del predio de las UMR y los HR, han permitido que los y las adolescentes se acerquen a los servicios de salud y encuentren all la convivencia y el ambiente cordial para satisfacer sus necesidades de SSR de tipo mdico, de educacin, informacin y consejera dentro de un mbito amigable dedicado a ellos/as. De esta manera, los CARA han brindado durante ms de 10 aos atencin integral a la salud de los y las adolescentes del medio rural e indgena,
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con el objeto de favorecer conductas y actitudes informadas y decisiones libres tomadas de manera responsable y segura, que les permitan cuidar su salud, su sexualidad a la que pueden aadir el disfrute y su capacidad reproductiva. El tipo de intervenciones preventivas que se idearon y se pusieron en marcha hace hincapi en las actitudes y las emociones a travs de la educacin entre pares, es decir, entre personas de la misma edad o que poseen intereses y caractersticas comunes. Los/las lderes adolescentes, llamados animadores/as, juegan un papel central, conjuntamente con el personal de salud adscrito al Programa IMSS Oportunidades. En 2007, se haban formado alrededor de 50 mil lderes juveniles que, adems de manejar un conjunto integral de temas relacionados con la salud sexual y reproductiva, han desarrollado la capacidad de identificar y evadir conductas de riesgo, han trabajado en el desarrollo de la autoestima y disponen de herramientas que apoyan su capacidad de tomar decisiones asertivas y de comunicarse con sus pares. En los ltimos aos, adems de las actividades en cada uno de los CARA, se han impulsado encuentros juveniles con el propsito de fortalecer los nexos entre adolescentes de distintas regiones. Las capacitaciones, las actividades creativas y recreativas dentro de los encuentros, han ampliado la visin del mundo de los/las adolescentes rurales e indgenas y han aumentado la confianza de stos en su propio potencial como seres humanos. En 2007, se calcul que los CARA estaban atendiendo algo ms de 2 millones 400 mil adolescentes, brindndoles elementos para disponer de un conocimiento de su sexualidad y un cuidado de su salud sexual y reproductiva. Al dejar la adolescencia estas personas dejan de participar en las actividades del CARA; pero para entonces ya forma parte de su experiencia un cmulo de reflexiones, orientaciones, conocimientos, habilidades y actitudes que sern de provecho en su vida futura, cuando, llegado el momento, tengan que tomar las decisiones que guiarn su vida familiar, de pareja, sexual y reproductiva, y tambin su vida como ciudadanos. Segn datos de 2007, a ocho aos de haberse iniciado la implantacin del Modelo, sus resultados en el desarrollo de los y las adolescentes han sido notorios, no slo en trminos de la disminucin de los daos secundarios a su salud sexual y reproductiva, producto del rezago histrico, sino tambin en el cambio de visin y expectativas para su vida, lo que representa uno de los logros ms importantes. 116
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Ver: IMSS, Thais S.C., UNFPA. (2007). Cara: ocho aos de experiencia con adolescentes rurales e indgenas.
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Herramientas de IEC culturalmente sensibles a la adolescencia rural. Los grupos en situacin vulnerable tienen necesidades especficas de informacin y servicios que reflejan su situacin social y econmica. Los y las adolescentes en el medio rural, con frecuencia, tienen bajas tasas de alfabetismo y las minoras tnicas muchas veces enfrentan barreras del idioma y culturales para el acceso a la informacin y servicios. La comprensin de estas necesidades es crucial para crear un programa de SSR que llegue a la poblacin vulnerable de manera efectiva. Puede ser difcil para los/las adolescentes rurales, indgenas o pobre identificarse con los materiales que representan a jvenes de raza blanca, urbanos o de clase media como modelos. Los materiales que suponen una alta tasa de alfabetismo, marginan a los grupos que no han completado la escuela, y los materiales que solamente consideran las relaciones heterosexuales pueden ser agresivos para personas con diferentes orientaciones sexuales. La ONG AFLUENTES, condujo una investigacin etnogrfica sobre los ms de siete millones de adolescentes y jvenes rurales en edades de 10 a 24 aos que asisten a los Centros de Atencin Rural para Adolescentes (CARA). Dise un estudio sistemtico sobre las prcticas de las relaciones romnticas y sexualidad en el Mxico rural contemporneo, mismo que analiz temas relativos a la dinmica familiar, vida laboral e identidades sexuales. Con base en este estudio realiz, adems de otros materiales, una telenovela de cinco episodios que abarca una gama de temas de SSR sensibles y apropiados a sus necesidades. El video est basado en las realidades de estas personas porque les permiti participar en la redaccin del guin, actuar y producir el video. La participacin en el desarrollo de programas que estn diseados para satisfacer sus necesidades es esencial para reconocer las valiosas contribuciones que la gente joven tiene que ofrecer y los derechos que tienen como tomadores de decisiones. Los/las proveedores/as de servicios de salud que participaron en la evaluacin, reportaron haber usado el video con gran efecto con mujeres adultas y padres de familia, adems de la audiencia meta compuesta por adolescentes. La telenovela est ahora posicionado en ms de 3,610 Centros de Atencin Rural para Adolescentes (CARA) en 17 estados en Mxico. 117
Mxico, D.F. En: http://www.thais.org.mx/publicaciones.php Ver: IPPF/RHO. (2007). Estrategias Efectivas en Programas de Salud Sexual y Reproductiva para Gente Joven. En: http://www.ippfwhr.org/es/node/329
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Mejoramiento continuo y fortalecimiento de capacidades del personal de servicios. MEXFAM, la Asociacin Miembro de la IPPF/WHR en Mxico decidi evaluar crticamente su servicio de consejera sobre anticoncepcin de emergencia (AE), para determinar sus fortalezas y debilidades con el fin de instituir una va de mejoramiento. Cre varios instrumentos cuantitativos y cualitativos para evaluar este servicio tanto desde la perspectiva de los y las proveedores de servicios como de las clientas. Con base en los resultados, MEXFAM identific la necesidad de crear un manual de capacitacin y un currculo sobre consejera en AE. MEXFAM haba supuesto que solamente los y las coordinadores del Programa Gente Joven estaban proporcionando el servicio de consejera en AE; pero, a travs del proceso de revisin, encontr que personal de enfermera y consejeras jvenes tambin estaban proporcionando este servicio. Como resultado, MEXFAM cambi sus planes para incluir a todos estos miembros del personal en su capacitacin sobre consejera en AE. Por medio de visitas de asistencia tcnica para constatar la implementacin de la consejera en AE y una revisin sobre la forma en que los materiales que haban sido entregados durante la capacitacin estaban siendo utilizados, se pudo ver que el personal necesitaba apoyo y dilogo continuos; por lo que cre mecanismos para garantizar que el personal tuviera un foro para extender su aprendizaje en el tiempo. Para mantener con regularidad el contacto con el personal a travs de sus programas, MEXFAM estableci un sistema a travs de MSN Messenger, de tal forma que el grupo de consejeros capacitados pudiera analizar conjuntamente los casos y aclarar cualquier duda que pudiera surgir. Estas sesiones de apoyo a larga distancia tenan lugar cada tres semanas. Adicionalmente a las sesiones de grupo a travs de Messenger, MEXFAM ofreci educacin continua a los y las consejeros de AE en ciertas clnicas, en forma de reuniones mensuales con expertos sobre un tema especfico relacionado con AE. Los tpicos tratados se seleccionaban con base en las dudas expresadas por los y las consejeros, as como por los resultados de la evaluacin, la cual mostr cules reas necesitaban ser fortalecidas. La revisin de programas en curso como una preocupacin de mejoramiento continuo llev a indagar sobre las necesidades de capacitacin y se recolect informacin til para definir reas temticas y mecanismos de capacitacin. En situaciones en donde el
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personal no labora en el mismo sitio, el uso creativo de la tecnologa ha resultado muy productivo. 118 Promocin de los DSR en la juventud siendo las adolescentes quienes ms se acercaron. La ONG mexicana, ELIGE, promueve los derechos sexuales y reproductivos de la juventud con el fin de fortalecer la ciudadana entre la gente joven. ELIGE propuso una alianza con el programa del gobierno de la Ciudad de Mxico, y el Inmujeres, con el propsito de mejorar los servicios para mujeres jvenes en la capital del pas. Habiendo estado diseada con base en el modelo de corresponsabilidad, esta alianza garantiz que tanto representantes gubernamentales, como ELIGE y otros jvenes participantes tuvieran poder de toma de decisiones y de implementacin, as como responsabilidad compartida en el proyecto. Esto se logr a travs de un Equipo Coordinador compuesto por representantes de la gente joven, el gobierno y ELIGE, quienes llevaron a cabo la planeacin e implementacin del proyecto. Aprovechando los recursos y habilidades de cada una de las partes, el proyecto cre tres nuevos centros de SSR amigables bajo el nombre genrico de El Espejo de Lila, para atender a mujeres jvenes en la Ciudad de Mxico con servicios de consejera, mtodos anticonceptivos y referencias a otros servicios especializados. Inmujeres proporcion la infraestructura para construir los centros juveniles; ELIGE contribuy con su especialidad en gnero, juventud, derechos humanos y salud sexual y reproductiva, en la sensibilizacin y capacitacin de las agencias colaboradoras y el personal en los centros juveniles; por su parte, los colectivos de jvenes aadieron una valiosa perspectiva juvenil al proceso. Los equipos multidisciplinarios en cada centro ofrecan: consejera en temas de SSR, como prevencin del embarazo, acceso a abortos legales, negociacin y uso de anticonceptivos, anticoncepcin de emergencia, condones femeninos, prevencin de la violencia y defensa personal, prevencin y atencin de ITS, sexualidad y derechos humanos y sexuales. Distribucin gratuita de condones masculinos y femeninos, anticoncepcin de emergencia y materiales educativos. Referencias a servicios amigables de salud sexual y reproductiva, asistencia psicolgica y legal a travs del Inmujeres, y defensa contra violaciones de los derechos humanos. Con la finalidad de elevar la conciencia en las comunidades acerca del proyecto, el equipo plane varias actividades informativas en temas
118
Ibid.
114
como derechos sexuales y reproductivos, prevencin de la violencia e informacin sobre los nuevos centros y la oferta de servicios. El equipo utiliz varias estrategias para llevar sus mensajes a las comunidades a travs de radio comunitario, pelculas, eventos culturales y campaas de sensibilizacin. El proyecto fue evaluado al final de cada fase de implementacin y en cuanto a la operacin de los tres centros, que contaban con promotores juveniles capacitados, materiales educativos y con la capacidad de distribuir anticonceptivos (incluyendo anticoncepcin de emergencia), constataron que la mayora de las clientas fueron adolescentes en edades entre 12 y 19 aos que haban odo acerca del servicio a travs de las actividades comunitarias. Cincuenta y tres por ciento de las clientas identificaron el servicio como excelente y 69% dijo que era cmodo. Noventa y uno por ciento de las clientas reconocieron que les haba representado una solucin a su demanda de servicios, y el 80% dijo que regresara porque el espacio era amigable y les inspiraba confianza. ELIGE tiene planes de diseminar la herramienta entre instituciones de gobierno y organizaciones de la sociedad civil que trabajan con jvenes, con la esperanza de promover y abrir nuevas formas de participacin y ciudadana juvenil. 119
119
Ibid.
115
2. OFERTA DE SERVICIOS
Es la forma en que los responsables del Modelo se organizan para brindar una atencin de calidad. Este componente encuadra la oferta del conjunto de servicios en salud sexual y reproductiva para adolescentes y resalta las caractersticas necesarias para que tales servicios cumplan con el propsito de ser amigables. Describe el tipo de servicios, las modalidades que se pueden adoptar para su entrega, de qu manera se deben otorgar; qu acciones de IEC pueden ayudar a hacer visible los servicios y promover cambios entre los grupos involucrados; y cules son las caractersticas que debe reunir el personal de salud que atiende a la poblacin adolescente. Los elementos que se aprecian en el esquema siguiente son parte de este componente.
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2.1 Modalidades Los servicios de salud para la poblacin adolescente estarn ubicados, bsicamente, en las unidades del primer nivel de atencin, trtese de poblacin urbana, rural o indgena. La atencin puede ocurrir dentro y/o fuera de las unidades de salud, y en tal sentido, se dividen en internos y externos. En ambas modalidades, los servicios estn integrados a la red de atencin de los Servicios de Salud y el personal debe tener capacitacin sobre las reas temticas y los lineamientos tcnicos que se establecen en el Programa de Accin Especfico 2007-2012 Salud Sexual y Reproductiva para adolescentes (PASSRA 2008120 Lnea de Accin 4.1).121 Corresponde a los responsables de la implantacin del Modelo definir la modalidad de prestacin del servicio y organizarlo de acuerdo con esta decisin. Debe buscarse que el servicio se adapte a las necesidades de los y las adolescentes y no lo contrario. En tal sentido, los horarios de atencin deben establecerse segn la conveniencia de los y las adolescentes. 2.1.1 Internos Cuando la atencin se brinda dentro de la unidad de salud, los servicios pueden ser de tipo exclusivo, horizontal o mixto. En el caso de los servicios exclusivos, el lugar para la atencin de adolescentes est diferenciado de los otros servicios. Adems de contar con un espacio especfico, tienen horarios ajustados a las posibilidades de acceso de los/las adolescentes, y personal adscrito en exclusividad. Se deber establecer al menos un servicio exclusivo en cada una de las jurisdicciones sanitarias, delegaciones o regiones de las entidades federativas segn la estructura institucional. Los servicios horizontales, por su parte, no estn diferenciados de otros servicios que atienden por igual a nios/as, adolescentes y/o adultos/as. A los/las adolescentes se les atiende en los mismos espacios (consultorios o ncleos bsicos) de que dispone la unidad
120 121
http://www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx/descargables/programas/paes/pae_adolescentes.pdf Este aspecto de la capacitacin corresponde al componente de Fortalecimiento de Capacidades del Modelo.
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mdica, en un horario determinado dentro de la consulta general, y por los/las mdicos responsables de la atencin en cada uno de estos consultorios. Los servicios mixtos, son una modalidad que cuenta con un espacio propio en alguno de los consultorios existentes, con un horario determinado y con profesionales capacitados/as para la atencin de adolescentes. Realizan su actividad en horario diferenciado y adaptado al tiempo en que los y las adolescentes pueden acudir al servicio. Segn la demanda existente, los servicios para adolescentes se pueden integrar a los dems consultorios existentes en la unidad. Cualquiera que sea la modalidad de los servicios internos, es primordial disponer de los espacios fsicos adecuados para actividades individuales y grupales y otorgar atencin especial a las condiciones de confidencialidad y privacidad que se requieren. Es importante, tambin, que haya una sealizacin adecuada que facilite el acceso a los servicios. 2.1.2 Externos Se denominan servicios externos porque se brindan fuera de la unidad de salud. Son servicios mviles, itinerantes, que hacen un recorrido por una zona asignada cubriendo varias localidades a fin de atender e informar a los y las adolescentes en temas de salud sexual y reproductiva. Cuentan con uno o varios equipos de salud capacitados para realizar referencias a las reas correspondientes cuando algn caso as lo amerita; y deben integrarse a la red de atencin de los Servicios de Salud (PASSRA 2008, Lnea de Accin 2.3). Cumplen la funcin de proporcionar servicios de salud sexual y reproductiva en comunidades de difcil acceso mediante caravanas de salud, unidades mviles o acciones similares. 2.2 Principios rectores Las prestaciones de salud que brinden los servicios de SSYR para adolescentes se organizan de acuerdo con el marco legal vigente pero tambin en funcin de una serie de principios que orientan las prcticas especficas que se realizan con esta poblacin.
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A continuacin se retoma una sistematizacin de los principios rectores (IPPF/RHO, 2008),122 con la respectiva adecuacin para servicios amigables orientados a adolescentes.
Principio Confidencialidad Descripcin El principio de confidencialidad encuentra su fundamento en el deber de guardar el secreto profesional. Implica que todos los/las profesionales de la salud que obtengan informacin acerca de la salud o la vida privada o intimidad de los y las adolescentes, de manera directa o indirecta, explcita o implcita, tienen el deber de disponer de todos los medios para que dicha informacin no sea divulgada y la prohibicin de usarla en provecho propio o divulgarla. Los servicios para adolescentes deben respetar la privacidad de sus consultas. Lo anterior incluye por lo menos: a) la adecuacin de espacios en las instituciones; b) la creacin de condiciones para garantizar la privacidad de la informacin solicitada por adolescentes y aqulla que se consigne en la historia clnica; c) la capacitacin e informacin a todos los empleados de las instituciones para que conozcan sus obligaciones de respeto de la privacidad de la informacin. Los servicios para adolescentes debern prestarse de manera integral, incluyendo educacin, informacin, prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y todos los dems servicios y actividades que demande la conservacin de la vida y el nivel ms alto de salud posible de los y las adolescentes. Los servicios deben prestarse en el momento en que los y las adolescentes soliciten la consulta. Todas las personas que participan en dichos servicios deben evitar situaciones que dejen en suspenso e incertidumbre a los usuarios y las usuarias que piden asesoramiento. El personal de salud, en lo posible, no debe limitarse al motivo verbalizado en la consulta sino que es conveniente que indague otras problemticas que quedan ocultas detrs de lo que se expresa. Es el caso, por ejemplo, del abuso sexual. Mediante esta indagacin se propone brindar a los/as adolescentes una respuesta adecuada de orientacin y atencin as como acompaarlos en todos los requerimientos que excedan el motivo de consulta inicial y que sea posible satisfacer. A las mujeres y los hombres que soliciten atencin en servicios para adolescentes se les garantiza una atencin lo ms gil posible. En los casos en que las barreras institucionales impongan un tiempo de espera, se debern crear dispositivos de participacin que permitan canalizar colectivamente inquietudes y difundir las prestaciones del servicio.
Privacidad
Integralidad
O portunidad
Celeridad
Citado en: Barner, E. y cols. (2009). Adolescencia. Un servicio amigable para la atencin integral de la salud. pp. 36-37. Buenos Aires. En: www.sasia.org.ar/sites/.../Adolescencia%20FUSA%202000-09-1.pdf
122
119
Continuidad
El servicio de salud debe prestarse de manera ininterrumpida, constante y permanente. En aplicacin de este principio, la prestacin de los servicios para adolescentes debe ofrecerse de manera regular y continua. Los servicios debern prestarse en condiciones ptimas de seguridad para adolescentes. En caso de dudas acerca del sentido de una norma o de su aplicacin, debe adoptarse la interpretacin o la aplicacin que mejor favorezcan el cumplimiento de los derechos de los y las adolescentes.
Seguridad Favorabilidad
2.3 Paquete integral de servicios 123 El Paquete Garantizado de Servicios contemplado en la Estrategia Nacional de Promocin y Prevencin para una Mejor Salud, establece para el grupo poblacional N 3: Adolescentes de 10-19 aos de edad, un cuadro bsico de atencin. Las acciones que se relacionan con la salud sexual y reproductiva, son:
ACCIO NES EN SSR Y A Q UE CO NTIENE EL CUADRO BSICO PROMOCIN DE LA SALUD Educacin para el autocuidado de la salud PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES DETECCIN DE ENFERMEDADES SALUD REPRODUCTIVA VIH/sida e ITS (consentimiento informado) Orientacin / consejera Otorgamiento de mtodos anticonceptivos Anticoncepcin post coito Manejo de la embarazada como de alto riesgo Anticoncepcin post evento obsttrico Vigilancia prenatal y puerperal Vacuna para el virus de papiloma humano Violencia familiar Cncer crvico-uterino Cncer mamario VIH/sida y otras infecciones de transmisin sexual (ITS) Prevencin de VIH/sida y otras ITS
RECOMENDACIONES PARA INCLUIR A FUTURO
123
Sobre este tema puede consultarse: http://www.promocion.salud.gob.mx/dgps/descargas1/estrategia_nacional.pdf
120
Las Normas siguientes establecen los criterios que guan la atencin en caso de: - Adolescente embarazada - NOM-007-SSA2-1993, Atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. - Violencia de gnero - NOM -046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevencin y atencin. - - Anticoncepcin -NOM-005- SSA2-1993, de los Servicios de Planificacin Familiar. Infecciones de transmisin sexual - NOM-039-SSA2-2002, para la prevencin y control de las ITS. - Expediente - NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico. 2.3.1 Servicios Los servicios amigables de salud sexual y reproductiva para adolescentes se inscriben en un marco de respeto a los derechos sexuales y reproductivos, de sensibilidad intercultural, de equidad de gnero y de no discriminacin. El Modelo establece para los y las adolescentes un conjunto de servicios necesarios para su salud integral, que incluye: prevencin, consejera, tratamiento y seguimiento. Los servicios a los que se hace referencia son: Servicios Adolescente sano Sexualidad y salud reproductiva Consulta psicolgica Violencia de gnero Abuso sexual Prevencin del embarazo Acciones Promocin del autocuidado Informacin y orientacin Desarrollo emocional y proyecto de vida Prevencin, orientacin, atencin y referencia Orientacin, anticoncepcin de emergencia; en caso de embarazo, consejera e ILE cuando procede Informacin, consejera, consentimiento informado, otorgamiento de mtodos en situaciones: regulares, de emergencia, y post evento obsttrico Prueba y consejera
Embarazo
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Control del embarazo, parto y Atencin y consejera en opciones anticonceptivas posparto Infecciones de transmisin sexual Informacin, orientacin y tratamiento; pruebas y asesora; prueba de VIH y acompaamiento en la entrega de resultados Diagnstico, tratamiento, consejera, seguimiento Vacunacin de VPH; citologa crvico-vaginal
Sida Prevencin de cncer
En muchas situaciones se debe limitar la gama de servicios prestados; por tanto, para determinar las prioridades de los servicios, es importante valorar cuidadosamente las necesidades de la poblacin adolescente en cada localidad. Adems, debe acordarse un sistema de referencia y contrarreferencia para cubrir las necesidades que no se pueden incorporar en una unidad en particular (Senderowitz, 1999).124 Con base en los criterios que rigen para los servicios amigables, debe existir un enfoque integral en la atencin en el que las diversas acciones se complementan aun cuando stas sean realizadas por diversos integrantes del equipo de salud. Es conveniente que durante su visita al servicio, los y las adolescentes interacten con un nmero mnimo de funcionarios. Los y las adolescentes pueden solicitar cualquier servicio de SSYR sin el consentimiento de su padre/madre; los servicios son sin costo; y el/ella debe decidir si en la consulta quiere estar solo/sola o en compaa de alguien de su confianza. En la consulta de primera vez se debe: Realizar la historia clnica completa. Realizar examen fsico completo: valorar antecedentes hereditarios, personales patolgicos, no patolgicos, uso de drogas y otros. Explicar qu se est haciendo durante cualquier exploracin. Llenar correctamente el expediente clnico. Indicar al adolescente que toda la informacin que proporcione es confidencial.
124
Senderowitz, J. (1999). Haciendo los servicios de salud reproductiva amigables para la juventud. Washington, DC: FOCUS on Young Adults. En: www.fhi.org/NR/.../makingRHservicesyouthfriendlyspanish.pdf
122
Poder contar con un tiempo adecuado que facilite la interaccin entre el adolescente y el/la prestador/a de servicios. Adicionalmente, de acuerdo con las necesidades de cada adolescente, se brinda
informacin sobre sus derechos sexuales y reproductivos, y los servicios que se le pueden prestar. En tal sentido, conviene tener presente que: Ellos y ellas tienen derecho a disfrutar de una vida sana, placentera y responsable, y a que su vida sexual sea respetada; esto incluye sus decisiones sobre cundo y con quin iniciarla. En este sentido, los y las profesionales de la salud estn obligados a brindarles consejera amplia sobre mtodos anticonceptivos de uso regular, sobre anticoncepcin de emergencia y sobre las medidas para prevenir infecciones de transmisin sexual, incluyendo el VIH/sida (IPAS, 2004).125 En caso de requerir algn mtodo anticonceptivo, el personal de salud debe brindar la informacin, orientacin y consejera que permitan al adolescente decidir en forma informada.126 Se escucha al adolescente en forma atenta y respetuosa sin juzgarlo/a; se brinda con amplitud la informacin requerida, de manera clara y objetiva, resolviendo dudas y preguntas. Se consideran mltiples opciones para que el/la adolescente tome sus propias decisiones; se incluyen, tambin, temas que les ayude a incorporar prcticas para prevenir o saber reconocer ITS y buscar tratamiento oportuno cuando sea necesario. La decisin del/la adolescente sobre el uso de un mtodo anticonceptivo deber estar basada en la comprensin completa de la informacin necesaria sobre las diferentes opciones, incluyendo riesgos y beneficios; debe hacerse en una situacin libre de estrs,
IPAS. (2004). En Mxico, s se pueden ofrecer servicios de anticoncepcin a adolescentes. Normatividad nacional e internacional. Mxico. En: http://www.ipas.org/Publications/En_Mexico_si_se_pueden_ofrecer_servicios_de_anticoncepcion_a_adolescente s.aspx?ht=
126
125
Ver: NOM-005- SSA2-1993 de los Servicios de Planificacin Familiar.
123
presin, coercin o incentivos (Aguilar y Mayn s/f).127 Este derecho al consentimiento informado est contemplado en el orden jurdico nacional (Artculo 4 Constitucional y Artculo 67 de la Ley General de Salud). Para apoyar el consentimiento informado es necesario que los prestadores de servicios realicen lo siguiente: 128 Apoyar la toma de decisiones de los y las adolescentes. Informar al adolescente de manera sencilla y correcta sobre la gama completa de mtodos anticonceptivos, incluyendo sus beneficios y riesgos. Enfrentar a los y las adolescentes a escenarios reales. Aclarar las dudas y creencias errneas. Promover la confianza en las instituciones de salud. Los y las adolescentes tienen, al igual que las personas adultas, el derecho a recibir un trato respetuoso y al proceso de consentimiento informado. Es importante enfatizar que no se requiere del consentimiento de los padres o las madres, tutores o figuras similares, para que las personas de estas edades, reciban informacin, consejera y el mtodo que ellas y ellos elijan. Los y las adolescentes deben participar activamente en el proceso de consentimiento informado, considerando en particular lo relacionado con la etapa de diagnstico y motivacin, en la que el resultado de valorar sus expectativas personales y reproductivas ser la base para la toma de decisiones (IPAS, 2004).129
127 Ver: http://www.dgespe.sep.gob.mx/sites/default/files/genero/PDF/LECTURAS/S_01_20_Embarazo%20adolescente.p df 128
Idem.
IPAS. (2004). En: http://www.ipas.org/Publications/En_Mexico_si_se_pueden_ofrecer_servicios_de_anticoncepcion_a_adolescente s.aspx?ht=
129
124
En caso de embarazo en adolescente, procede: 130 - - - - - - Consulta prenatal al menos en cinco ocasiones. Identificar y valorar riesgo reproductivo: sntomas y signos de alarma. Solicitar exmenes de laboratorio y gabinete. Administrar de cido flico y fumarato ferroso desde la primera consulta. Crear grupos de embarazadas y sus parejas para la promocin de maternidad/paternidad responsable y sana. Una vez resuelto el evento obsttrico, deber realizarse el seguimiento tanto a la joven como a su hijo/a, segn normas oficiales mexicanas y lineamientos vigentes, por al menos un ao. - - Realizar el seguimiento ginecolgico y del mtodo de anticoncepcin elegido. As como la vacunacin del nio o nia. Promover el desarrollo y crecimiento integral de la madre e hijo/a.
2.3.2 Insumos Cada institucin que proporcione servicios de salud y educativos debe contar con una infraestructura que garantice la accesibilidad y la calidad; esto es: disponibilidad, visibilidad, confidencialidad y flexibilidad. Debe, tambin, organizar apropiadamente el rea fsica, aprestar el equipamiento adecuado y garantizar la existencia de insumos suficientes y oportunos. El personal debe conocer las normas, guas y protocolos para la atencin y consejera y disponer de los recursos para un desempeo adecuado (instrumentos, materiales, fichas y otros). De acuerdo con el Programa Especfico de Accin en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes 2007-2012, para la prestacin de estos servicios de salud en unidades que brinden servicios exclusivos, se deber contar con:
130
Ver: NOM-007-SSA2-1993, Atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido, Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.
125
1.
Un consultorio mdico de 20 m2 para exploracin y valoracin clnica, equipado con mesa de exploracin, lmpara de chicote, mesa de mayo, mesa Pasteur, vitrina, banco giratorio y bote de basura.
2.
Consulta externa independiente, donde se brinde informacin, promocin y orientacin/consejera. En esta rea se requiere de un ambiente agradable y de privacidad, de fcil acceso reforzada con una buena sealizacin.
3. 4. 5.
Sala de espera cerca de los consultorios mdicos y psicolgicos, de preferencia separada de la sala de espera general. Equipo mdico e instrumental: charola de acero inoxidable, porta cubeta, negatoscopio. Estuche de diagnstico, estetoscopio, esfigmomanmetro, detector de pulso fetal, cubeta, bscula, banco, tijeras de mayo, pinzas de Kelly, pinzas de anillo, pinzas de Forester, pinzas de Pozzi, histermetro, espejos vaginales: chicos, medianos y grandes.
6.
Un consultorio para atencin psicolgica que debe de disponer de 10 m2, que incluya paquetes de IEC, muestrarios, formatos de historia clnica y una computadora. Cuando los servicios de psicologa no se puedan habilitar en la unidad mdica, se
debern instrumentar arreglos operativos para facilitar el acceso de los/las adolescentes a los mismos, aunque stos se encuentren en otra unidad. A este rubro de insumos, se debern aadir otros, como son: condones masculinos y femeninos, anticoncepcin de emergencia, otros anticonceptivos, antibiticos y pruebas rpidas de embarazo y VIH. Es deseable poder contar con un cuadro bsico de medicamentos de SSYR para servicios amigables.
2.4 Informacin, educacin y comunicacin (IEC) Los tres procesos aunque pueden diferenciarse en cuanto a pblico, objetivos y enfoques, en la prctica tienen muchos aspectos comunes, de ah que se haga referencia a ellos como IEC. La informacin incluye la generacin y difusin de hechos, datos y temas para lograr un mayor grado de conocimientos acerca de la situacin de la salud sexual y reproductiva y las medidas que se requieren para cuidarla y mejorarla entre las audiencias previamente
126
definidas. Adopta modalidades de informacin pblica y promueve la aceptacin y utilizacin de los servicios de salud reproductiva. La educacin alude al proceso de aprendizaje de grupos organizados con miras a lograr una mayor comprensin de los temas relacionados con la salud sexual y reproductiva, una revisin de las actitudes y valores que favorecen su cuidado y el ejercicio del proceso de tomar decisiones relacionadas con estos aspectos. La comunicacin es un proceso encaminado a motivar a las personas a adoptar nuevas actitudes o comportamientos que coadyuven al cuidado de la salud reproductiva y a utilizar los servicios existentes. Es una parte integral de los servicios y puede presentar una combinacin flexible de medios: masivos, grupales, interpersonales, impresos y audiovisuales, sin descontar la incorporacin de las nuevas tecnologas que utilizan las redes sociales. En todos los casos se parte de necesidades identificadas y se toman en consideracin las creencias y prcticas comunes de los individuos o grupos involucrados. Se promueve el dilogo, el intercambio de informacin y una mayor comprensin entre los grupos, en este caso, prestadores/as de servicio, personal comunitario, familias, maestros/as y adolescentes. La implementacin del Modelo contempla el diseo y ejecucin de planes de IEC acordes con las necesidades de los y las adolescentes que fomenten, entre otros, el autocuidado y cuidado mutuo. La promocin de la salud para este grupo de la poblacin (adolescentes) debe proporcionar la informacin y herramientas indispensables para mejorar los conocimientos, habilidades y competencias necesarias para la vida. (SSA, 2006).131 En los servicios se deber contar con materiales (folletera, posters) sobre la temtica de la salud sexual y reproductiva; los derechos de los y las adolescentes; la equidad de gnero y otros insumos educativos que enriquezcan el proceso de atencin. Asimismo, los planes de IEC debern contemplar estrategias para: difundir los principios, actividades y caractersticas de los servicios amigables en la comunidad; hacer abogaca en salud de adolescentes; sensibilizar a las autoridades locales; y buscar el apoyo social.
131
Secretara de Salud. (2006). Modelo Operativo de Promocin de la Salud. Mxico.
127
2.4.1 Acciones Siguiendo las consideraciones anteriores, el componente de IEC del Modelo de SSYR para adolescentes contempla acciones como las siguientes: - - Promover la salud sexual y reproductiva en un contexto de responsabilidad, derechos humanos, equidad de gnero, no discriminacin, y rechazo hacia la violencia de gnero. Ofrecer educacin sobre la sexualidad a la poblacin adolescente escolarizada y fuera del sistema educativo, tomando en consideracin especial a grupos de mayor vulnerabilidad en zonas urbanas, rurales e indgenas; en situacin de calle y correccionales; y con capacidades diferentes. - Promover y facilitar el acceso a los servicios de salud sexual y reproductiva al y la adolescente de manera integral. Dar a conocer, a travs de un directorio, los servicios amigables y otros afines de las instituciones pblicas, privadas y organizaciones de la sociedad civil. En este mismo sentido, el PASSRA 2008, plantea que algunas de las acciones de IEC estarn encaminadas a: - Establecer coordinacin con el CONAPO, las Instituciones del Sistema Nacional de Salud y el Instituto Mexicano de la Juventud (IMJ) para el diseo y difusin de campaas nacionales en medios masivos de comunicacin y elaboracin de materiales de difusin, con nfasis en superar los roles de gnero que limitan la autonoma de las mujeres, promueven la violencia en la pareja y el machismo en los hombres. (Lnea de Accin 1.1). - Elaborar y difundir materiales de informacin, educacin y comunicacin en temas de salud sexual y reproductiva del adolescente, con la participacin activa de jvenes. (Lnea de Accin 1.2). - Promover estrategias novedosas en comunicacin educativa que han demostrado su efectividad en jvenes, tales como pginas web interactivas, foros, ferias de la salud, obras de teatro, y otras. (Lnea de Accin 1.3).
128
Coordinar acciones con la SEP para fortalecer la educacin sexual y reproductiva en los estudiantes del nivel bsico y medio, por medio de los libros de texto, diseo curricular, capacitacin y actualizacin de docentes, entre otras. (Lnea de Accin 1.4). En relacin con este ltimo aspecto, es pertinente sugerir que en los mbitos estatales
se establezca una interaccin con los consejos estatales de poblacin (COESPOS), las instituciones del sistema estatal de salud, y las instancias estatales para la juventud y las mujeres.
2.4.2 Metodologas 132 A efectos de indicar algunas metodologas, se resean las siguientes: Movilizacin social - es una estrategia para los procesos de cambio y transformacin social. Su objetivo es llegar a todos los actores sociales con el propsito de que influyan en la comunidad a favor de un determinado tema o problema. Se trata entonces de que entre todos se movilicen, apoyen y acompaen un determinado proceso. Esta prctica puede ser de apoyo en el posicionamiento de los servicios de SSYR para adolescentes. Mercadeo social - puede ser definido como una herramienta de gestin que incluye el diseo, puesta en prctica y control de programas orientados a aumentar la aceptacin de un producto social que puede ser un bien, un servicio o una idea. En ese sentido, su objetivo es la modificacin de opiniones, actitudes o comportamientos dirigidos a mejorar la calidad de vida de la poblacin. El mercadeo social contribuye a la generacin, incremento y sostenimiento de la demanda, a la implantacin de prcticas clave priorizadas que respondan a las necesidades de la poblacin, y a mejorar la oferta de servicios con un enfoque de calidad que busca satisfacer las expectativas del/la usuario/a y por tanto la creacin de valor (percepcin de beneficios). Edu-entretenimiento - esta prctica se refiere a la forma de educar por medio del entretenimiento. La premisa bsica es que el entretenimiento orientado a la informacin
Adaptado de: OPS. (2005). Estrategias de Comunicacin para la Salud Integral en la Infancia: Gua Metodolgica para su Desarrollo. Washington, D.C. En: www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/si-comunicacion.pdf
132
129
en salud es atractivo, comprensible y est dotado de la capacidad de cambiar conductas. Mediante programas de edu-entretenimiento se ha promovido la alfabetizacin de adultos, la planificacin familiar y el uso de anticonceptivos y condones, la procreacin responsable, el control del abuso de sustancias ilegales y la reduccin de la violencia, entre otros temas. Esta estrategia, que comprende una serie de actividades en las que en algunos casos participan los medios masivos de comunicacin, permite transmitir mensajes preventivos y de cambio de comportamiento de manera menos directa. De este modo, las personas tienden a sentirse menos juzgadas o evaluadas, lo cual facilita la apertura hacia nuevos mensajes. Comunicacin comunitaria - permite recuperar los espacios y modos de comunicacin autctonos, convirtindolos en oportunidades de compartir mensajes educativos alusivos a la salud sexual y reproductiva de adolescentes y motivando la participacin activa y creativa de los diferentes grupos sociales en cada localidad. Por tanto, es de mucha utilidad poder contar con un diagnstico comunicacional en el que se hayan identificado espacios concretos, grupos y actores que pueden ayudar a desarrollar recursos de comunicacin como son las ferias educativas, los eventos deportivos y/o recreativos, los desfiles, las actividades en plazas pblicas, etctera. Estos recursos, conocidos tambin como actividades masivo comunitarias, tienen por objeto sensibilizar y educar a la poblacin. Su diseo y ejecucin comprometen necesariamente los esfuerzos y apoyo de la ciudadana y en ello justamente radica su potencial educativo. Como ejemplo, puede citarse el proyecto conocido como Dance4Life133 (bailar para la vida) en el cual adolescentes y jvenes, de diferentes pases incluido Mxico,134 participan en la lucha contra el VIH. Dicho proyecto, ofrece espacios de empoderamiento y est centrado en el marco de los derechos humanos, la diversidad sexual, la perspectiva de gnero, la construccin de la equidad, y la inclusin de adolescentes y jvenes.
Dance4life inici en Mxico en Junio de 2007. Es coordinado de forma conjunta por el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, (UNFPA) y Organizaciones de la Sociedad Civil como Ave de Mxico y Mexfam. Han logrado sensibilizar a adolescentes y jvenes que tienen el deseo de hacer algo ms por la salud dentro de su comunidad.
134
133
Para ampliar informacin puede visitar: http://www.dance4life.com.mx/
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Comunicacin masiva - su finalidad central es brindar informacin oportuna, motivar y convocar a la poblacin y crear corrientes de opinin. Su ventaja principal es el alcance y cobertura que puede tener puesto que pueden cubrirse grandes zonas del territorio y una poblacin numerosa. Esta estrategia, combinada en forma adecuada con las ya mencionadas, genera impactos positivos en la poblacin, sobre todo si se incorporan medios como la radio, ya sea de cobertura nacional o local. Este medio ha probado ser eficaz para trabajar con poblaciones difciles de alcanzar. La eleccin de esta va depender de los medios econmicos con que se cuente para poder invertir en la produccin de recursos de comunicacin que puedan ser incorporados en medios masivos como las cuas (spots) de televisin, cuas de radio, etctera. Comunicacin interpersonal - las intervenciones interpersonales son aquellas en donde dos o ms personas se comunican entre s e interactan directamente. La comunicacin interpersonal se produce cara a cara para abordar un problema en particular. Las comunicaciones interpersonales pueden ser: - Interpersonales personalizadas. Es cuando se establece una comunicacin directa, persona a persona, para abordar un problema o tema en particular. Esta estrategia entraa un mayor potencial motivador y educativo y permite abordar los temas desde la realidad e inters del interlocutor a partir del dilogo y la reflexin, complementando as la informacin con la orientacin. Existen diferentes modalidades de comunicacin interpersonal como son la consejera y la orientacin individual. A la vez que se requieren capacidades y habilidades comunicacionales para establecer contacto e iniciar la relacin, tal metodologa se apoya en un mdulo de materiales que respalda la labor pedaggica a desarrollar. - Interpersonales grupales. Este tipo de comunicacin se da cuando se establece un contacto entre una persona y un grupo a travs del intercambio de experiencias, anlisis reflexivo y bsqueda de soluciones. As pues, esta estrategia contribuye a formar un nuevo aprendizaje social. Las intervenciones educativo comunicacionales se llevan a cabo con grupos u organizaciones sociales locales preexistentes, con la finalidad de intercambiar experiencias, reflexionar sobre comportamientos y creencias, y buscar soluciones colectivamente al problema de salud que se est trabajando; un ejemplo de este tipo de comunicacin
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interpersonal son los sociodramas, las sesiones demostrativas o los propios talleres de capacitacin. Estas dos formas de comunicacin interpersonal al tener un fuerte componente educativo y de interaccin, permiten trabajar determinadas prcticas clave en forma directa con los y las adolescentes. Dentro de este grupo, es til revisar informacin acerca de las Jornadas de Conversacin sobre Afectividad y Sexualidad (JOCAS). Las JOCAS permiten vivir un proceso de aprendizaje informal en pequeos grupos de conversacin entre 10 y 15 participantes. Las JOCAS contemplan tres momentos, de 90 minutos cada uno: problematizacin, informacin y discernimiento. En el primero, el grupo conversa sobre los temas que estime de su inters. En el segundo, el grupo recibe el apoyo de profesionales, que los han escuchado en el primer momento, con nueva informacin, con aclaracin de dudas y nuevas preguntas para estimular la conversacin y su reflexin. En el de discernimiento, el grupo analiza un episodio conflictivo, identificado por los propios participantes, y busca tres alternativas de solucin. 135 2.4.3 Temas Sin que sea exhaustiva, la lista siguiente presenta algunos temas importantes que deben considerarse en las acciones de IEC: - - - - - - - -
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Informacin sobre los servicios (ubicacin, sin costo, servicios disponibles, condiciones que renen). Adolescencia, cuerpo, sexualidad, cuidados, salud. Derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes. Oferta anticonceptiva (despejar mitos y prejuicios sobre daos). Anticoncepcin de emergencia (dnde, cundo, cmo). Prevencin del embarazo adolescente. Importancia del APEO. Participacin de las mujeres en decisiones importantes.
Para ampliar esta informacin, puede visitar: http://www.jocas.cl/nuevo/recursos.html
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- - - - -
Prcticas de autocuidado. Prcticas de riesgo. Medidas de prevencin del VIH/sida. Vida libre de violencia. Beneficios de educar en sexualidad. Para cualquier producto de IEC, tanto en los contenidos como en las ilustraciones, es
recomendable tomar en consideracin los siguientes aspectos: - - - - - - - - Evitar estereotipos en los mensajes. Reflejar un respeto por la diversidad. Buscar que las propuestas o mensajes sean pertinentes o sea, que respondan a una necesidad particular del grupo al cual se dirigen. Cuidar que los mensajes sean congruentes y que no confundan a las audiencias. Usar un lenguaje accesible y claro. Tener soporte investigativo. Estar centrado en los sujetos. Estar integrado a una estrategia de los servicios. Como apoyo de las acciones de IEC de los servicios amigables para adolescentes, se ha seleccionado el siguiente conjunto de materiales: 136 - - - - - - - Libro Hablemos de sexualidad con la gente joven Manual Comunitario de Mtodos Anticonceptivos Encarte Los y las jvenes trabajando a favor de su salud sexual y reproductiva - Gente Joven Lamingrafo de VIH/sida acompaado de disco compacto Lamingrafo de Derechos sexuales y reproductivos de los adolescentes y jvenes Rotafolio Embarazo adolescente y anticoncepcin Dildo para capacitacin en uso adecuado del condn masculino
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Estos materiales fueron elaborados por Mexfam y pueden adquirirse en sus sedes estatales.
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2.5 Accesibilidad La ruta que los y las adolescentes han de seguir al interior de los servicios debe pensarse y revisarse en funcin del nivel de accesibilidad, eficacia y oportunidad que ofrece. El cumplimiento de la normatividad y el respeto por los DSR de los y las adolescentes requiere que los procesos administrativos y de gestin tambin puedan ser clasificados de amigables. En cada uno de los pasos, desde el ingreso a la unidad hasta que salen, los y las adolescentes deben estar expuestos a situaciones en que sienten confianza y seguridad. - El ingreso. Involucra un contacto inicial con el personal de la institucin (el vigilante o el portero), quien debe tener una actitud amable y facilitar la entrada de adolescentes a la institucin. Pueden acudir solos/as o acompaados/as. - La recepcin/informacin. Constituye el espacio y momento en el cual se da el primer contacto con el equipo de salud, puede ser una enfermera o auxiliar de enfermera, responsable de establecer una comunicacin amable, receptiva y responsiva a las demandas de los y las adolescentes. Los y las adolescentes son recibidos sin importar su edad, sexo, procedencia o estado civil. - Sala de espera. En lo posible ha de ser un espacio separado, con caractersticas y condiciones acogedoras para adolescentes.137 Si el espacio no est separado, es muy deseable que los tiempos de espera sean cortos. En cualquier caso, es recomendable que los/las adolescentes encuentren materiales educativos sobre SSYR que los informe y entretenga durante la espera. - Atencin en consultorios. Interaccin en la que un/a mdico/a establece un contacto directo con el/la adolescente; se realiza una valoracin y se da respuesta a sus necesidades (asesoras, tratamientos, solicitudes y recomendaciones). El o la adolescente recibe atencin a sus demandas vinculadas tanto a la salud en general como a la salud sexual y reproductiva en particular. En la medida de lo posible, el personal de salud debe de reservar desde un inicio ms tiempo para los/las adolescentes que para los adultos. Los/las adolescentes necesitan ms tiempo para expresar sus preocupaciones, para obtener
La descripcin de un conjunto de acciones en la sala de espera puede verse en: Barner, E. y cols. (2009). Adolescencia. Un servicio amigable para la atencin integral de la salud. Buenos Aires. En: www.sasia.org.ar/sites/.../Adolescencia%20FUSA%202000-09-1.pdf
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explicaciones y resolver dudas. Conviene recordar que, en el caso de Mxico, el o la adolescente puede pasar a consulta sin ser acompaado por alguno de sus padres. Las condiciones del espacio deben asegurar la privacidad. Segn cada caso, se programan las citas de seguimiento y se establece la forma en que se puede establecer contacto con cada adolescente sin comprometer la confidencialidad. - Derivacin a otros servicios. El/la profesional expide orden escrita para que el o la adolescente acceda a otro servicio que no se puede brindar en la misma consulta, pero s en otro momento, en el mismo establecimiento. Referencia a servicios de otro nivel- el profesional expide orden escrita para que los/las adolescentes accedan a otros servicios que no se pueden prestar en la institucin. Aunque no siempre es posible, debe intentarse identificar y proveer la mayora de los servicios de SSR necesarios, ya que enviarles a otra unidad para un servicio incrementa el riesgo de que no regresen al primer establecimiento y no acudan al referido. Contrarreferencia- orden escrita del profesional de otra institucin que informa sobre los servicios prestados, tratamientos y recomendaciones para el manejo integral de adolescentes que han pasado por la consulta y realizado todos los pasos anteriores. - Estadstica y archivo. Los y las adolescentes se identifican e ingresan a la base de datos de la institucin y se abre su historia clnica. 2.6 Personal - nivel operativo Para esta atencin, se requiere garantizar la participacin de un equipo multidisciplinario de salud compuesto por: 1. Mdico/a 2. Psiclogo/a 3. Enfermero/a 4.Trabajador/a Social 5. Promotor/a
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2.6.1 Perfil Las caractersticas y desempeo del personal de salud definen, en mucho, qu tan amigable logra ser un servicio. La OMS (2002)138, incluye las caractersticas siguientes en el perfil de los/las prestadores de servicios de salud amigables para la poblacin adolescente: Son tcnicamente competentes en reas especficas de la adolescencia, realizan promocin de la salud, prevencin, tratamiento y cuidados relevantes a cada adolescente, considerando su nivel de madurez y sus circunstancias sociales. Cuentan con destrezas para la comunicacin y relacin interpersonal. Evitan enjuiciamientos, son respetuosos y confiables; se relacionan con facilidad. Dedican el tiempo adecuado a los y las adolescentes. Actan en el mejor inters de los y las adolescentes. Tratan a todos los/as usuarios/as con igual cuidado y respeto. Proveen informacin y apoyo para permitir a cada adolescente realizar decisiones libres y adecuadas para sus necesidades personales. A este listado es necesario agregar: Reconocen que los y las adolescentes son personas con derechos y competencias suficientes para dirigir su salud y su vida sexual con autonoma y responsabilidad. Reconocen y asumen su papel como agentes de cambio en la promocin de la SSRA. Son culturalmente sensibles y tienen conocimiento de mitos, costumbres, usos y creencias sobre sexualidad que son frecuentes en su mbito de accin. Reconocen la diversidad de adolescentes, en cuanto a: edad, nivel socioeconmico, cultura, etnia, lugar de residencia, identidades, orientacin sexual, y otros. Conocen y aplican la normatividad, protocolos, y dems procedimientos que rigen para los servicios de SSYR para adolescentes. Conocen y aplican los principios de la orientacin consejera con los/las adolescentes y promueven, protegen y garantizan el ejercicio de DDHH de adolescentes, incluyendo sus derechos sexuales y reproductivos.
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WHO/FCH/CAH/02.14. (2002). Adolescent Friendly Health Services. An Agenda for Change. Geneve. Citado en UNFPA. (2005). Capacitacin en derechos y salud sexual y reproductiva de adolescentes y jvenes en Latinoamrica y el Caribe. Documento en revisin. Santiago de Chile.
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Estn abiertos/as al cambio y dispuestos/as a revisar su desempeo para mejorar, y, en lo que a l o ella concierne, no ser una barrera que limite los derechos de los y las adolescentes.
Reconocen que la inequidad de gnero influye en el ejercicio de la sexualidad de los y las adolescentes y determina diferencias en el acceso a informacin, educacin y servicios de salud, as como a medidas preventivas frente a embarazos no planeados, abuso sexual y violencia, aborto o ITS y VIH/sida. Resulta de vital importancia que los responsables de instaurar el Modelo revisen el
perfil del personal adecuado para la atencin de adolescentes y sean cuidadosos en la seleccin del personal y la integracin de equipos multidisciplinarios. 2.6.2 Trabajo multidisciplinario La implementacin de la atencin integral prioriza el enfoque de trabajo multidisciplinario. Cada miembro del equipo deber tener claramente asumidas sus propias funciones, as como los intereses comunes del equipo y todos compartirn la responsabilidad de los resultados. No es la mera yuxtaposicin de tareas de los distintos miembros del equipo sino la coordinacin y construccin del trabajo lo que lo har viable. Se recomienda que el equipo haya adquirido competencias para trabajar con adolescentes hombres y mujeres desde un enfoque integral, articulando sus actividades con otros trabajadores y con ofertas complementarias de servicios de salud y/o actividades comunitarias de apoyo existente en su zona (UNFPA, 2005).139 Tres condiciones son recomendables para estos equipos: primero que estn motivados por el trabajo con adolescentes; segundo, que se logre un trabajo en equipo y no una mirada individual desde cada disciplina; y tercero, que la capacitacin incluya a todo el personal. Esto permitir que cualquier trabajador de salud sea una puerta de entrada al servicio y que todos los profesionales se encuentren capacitados para realizar una atencin integral.
UNFPA. (2005). Capacitacin en derechos y salud sexual y reproductiva de adolescentes y jvenes en Latinoamrica y el Caribe. Documento en revisin. Santiago de Chile.
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3. PARTICIPACIN
Es la estrategia mediante la cual los responsables del Modelo logran la incorporacin de los y las adolescentes en las acciones encaminadas a proveer un buen servicio y a promover una mejor salud sexual y reproductiva para ellos mismos y sus grupos de pares. Tambin, es la forma de articulacin de los servicios amigables con algunas organizaciones comunitarias. Este componente constituye uno de los factores clave del xito de los servicios, por cuanto incluye a adolescentes, grupos aliados de la comunidad y grupos socialmente organizados. El rol que estos actores desempeen y su empoderamiento frente a los servicios es un paso importante para la sostenibilidad de los mismos. Este componente involucra dos rubros: participacin adolescente y participacin comunitaria.
3.1 Participacin adolescente
El Programa de Accin Especfico 2007-2012 Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes (PASSRA 2008), menciona que an cuando no existe legislacin suficiente en materia de participacin juvenil, sta es fundamental para lograr que las acciones tengan impacto en la vida de los y las adolescentes. Por tanto, se debe garantizar que ellas y ellos
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participen activamente en el diseo, la operacin, el seguimiento y la evaluacin de las polticas y programas que estn dirigidas a ellas y ellos (pgina 17). Los servicios amigables de salud sexual y reproductiva de adolescentes propician la participacin consciente y activa de este grupo y sus comunidades en la promocin y logro de su salud. Reconocen que en el desarrollo adolescente hay una interaccin entre sus caractersticas individuales y el entorno en que se desenvuelven y que estas relaciones son las que delimitan los contextos, lenguajes y formas de construccin de vnculos que generan oportunidades de accin y les permiten a los profesionales y personal de salud intervenir de forma directa sobre los determinantes sociales y de la salud.140 El Modelo requiere que las personas responsables de su implementacin diseen y pongan en marcha mecanismos que involucren activamente a los y las adolescentes en la planeacin, operacin y evaluacin de los servicios amigables. 3.1.1 Conceptualizacin En el mbito de los servicios amigables de SSYR para adolescentes, el componente de participacin de estos grupos es el ancla que les permite configurar adecuadamente su oferta, adaptndose a las necesidades de los usuarios activos y potenciales. Por otra parte, es el medio que les permite potenciar su trabajo llevndolo fuera de los lmites convencionales de la prestacin de servicios hasta los mbitos en que los y las adolescentes tejen sus historias. La participacin involucra a los y las adolescentes de 10 a 19 aos de edad; representa el mecanismo por medio del cual estos individuos reconocen y desarrollan sus fortalezas, intereses y habilidades, y acceden a la capacidad y al derecho que tienen de incidir en las decisiones que les afectan de manera directa o indirecta. Cuando este grupo se reconoce como sujeto de derechos, con capacidades para tomar decisiones, asume la responsabilidad de cuidar su salud y se convierte en un aliado definitivo de los servicios de salud. Esta participacin promueve un empoderamiento, al dotar
Ministerio de la Proteccin Social y Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas. (2008). Servicios de salud amigables para adolescentes y jvenes. Un modelo para adecuar las respuestas de los servicios de salud a las necesidades de adolescentes y jvenes de Colombia. Bogot: UNFPA.
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a los y las usuarios de los servicios de salud las herramientas necesarias para exigir y hacer cumplir sus derechos y para asumir su responsabilidad.141
Empoderar a los adolescentes, reconocer sus derechos y capacidades, no bloquear sus aportes, permite su autocuidado y proteccin mutua, contribuye a potenciar el desarrollo colectivo. Al visibilizarlos como agentes de cambio que influyen en los adultos y en sus comunidades, se trasciende la competencia por el poder, para hacer realidad la formacin de la ciudadana (Krauskopf, 2000).142
3.1.2 Funciones La participacin adolescente, entendida de esta manera, cumple funciones diversas, de las cuales se destacan las siguientes: a) Fortalece la capacidad institucional y de los servicios al hacerlos ms pertinentes y confiables AFIANZA/CONSOLIDA b) Fortalece la demanda de servicios amigables dndolos a conocer ACTIVA c) Fortalece a los grupos adolescentes y juveniles en su gestin por obtener y disfrutar sus derechos sexuales y reproductivos EMPODERA d) Fortalece a las comunidades en que operan DINAMIZA Mediante la participacin, los y las adolescentes proyectan su capacidad renovadora en la cultura y el desarrollo de sus comunidades. Enriquecimiento en dos vas La participacin adolescente representa una oportunidad para el ejercicio de los derechos en escenarios de encuentro que integran la educacin en salud sexual y reproductiva con enfoque de gnero, generaciones e interculturalidad. Es a travs de estos encuentros en que ocurre un reconocimiento mutuo entre el personal de salud y los/las adolescentes que puede
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Ministerio de la Proteccin Social. Poltica Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, Colombia. Bogot, 2003.
Krauskopf, D. (2000). Participacin social y desarrollo en la adolescencia. Costa Rica: UNFPA. En: http://extranet.injuv.gob.cl/cedoc/Coleccion%20Coor%20Intersectorial%2020002005/Documentos/Documento_%20Participacion_Social_D.%20krausKopf_2000.pdf
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servir para derribar barreras y estereotipos de ambas partes y trabajar colectivamente en la construccin de valores y la realizacin de proyectos grupales y de emprendimiento. Estos proyectos, a su vez, revierten a favor de s mismos (proyecto de vida), e incluyen a sus familias, pares y comunidades. Favorece el desarrollo personal, la socializacin y la proyeccin en sus comunidades. La participacin adolescente, impulsada desde los servicios amigables, puede, a su vez, movilizar otros apoyos comunitarios y abrir para los y las adolescentes nuevos escenarios y espacios de dilogo orientados a mejorar sus condiciones de incorporacin a la vida social, a fortalecer su papel como actores decisivos y garantizar su participacin activa en el desarrollo humano, enfatizando la consolidacin progresiva de competencias sociales y ciudadanas. Asimismo, la participacin de los y las adolescentes ayuda a imprimir el carcter de amigables en los servicios permitiendo que: - - - - - - los adultos aprendan a tomarlos en cuenta y a apreciar sus contribuciones; se ajusten de una mejor manera a sus necesidades (pertinencia); sean ms confiables velando que garanticen su seguridad y confidencialidad; se difundan y sean aceptados ms ampliamente por la comunidad; se acerquen a otros grupos de adolescentes, que no acceden a los servicios, llevndoles informacin a travs de los adolescentes mismos; puedan mejorar continuamente al contar con el insumo crtico y permanente por parte de los propios usuarios. Enfoque La importancia de la participacin adolescente es ya reconocida y se ha implementado como parte de los servicios amigables y tambin de otros servicios. No obstante, el enfoque que ha guiado su desarrollo no siempre es el mismo y puede ir desde una intencin de tipo prctico que utiliza a los/las adolescentes como instrumento de perifoneo hasta un compromiso real con ellos y ellas que los/las involucra en los procesos de toma de decisiones. Siendo que los servicios amigables estn en un marco de DDHH, la participacin de los grupos adolescentes implica que estas personas estn en capacidad de razonar, decidir y aportar y que la capacitacin ser una contribucin decisiva en tal sentido.
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En esta perspectiva, en la que a participar se aprende participando, es obligacin de los servicios amigables brindar los espacios y herramientas para fortalecer dicha capacidad y para eliminar barreras institucionales que puedan obstaculizarla. Dos verbos son imprescindibles en esta invitacin que los servicios amigables hacen a los adolescentes: participar y trabajar juntos. Participar lo entenderemos como un proceso gradual e integral de informacin, formacin, construccin de ciudadana, generacin de encuentros entre nosotros o con los otros, y de posibilidades de desarrollo. Participar lo pensaremos tambin como ser protagonistas. Trabajar juntos tendr el significado de establecer metas conjuntas, de escucharnos, de poner cada uno lo que tiene a su alcance, de entender al otro, de apropiarnos de lo que construimos juntos. Es importante pensar en la poblacin adolescente como socia activa en la tarea de fortalecer los servicios amigables. Cuando se involucran en esta actividad, aprenden y ganan confianza. Esto les ayuda a asumir responsabilidades y tomar decisiones informadas. (ICBF, 2008). 143 Barreras y retos Algunos ejercicios de revisin crtica sobre la forma como a veces se aborda la participacin, han llegado a conclusiones que pueden parecer obvias pero que no obstante, ponen en evidencia las dificultades que existen para una comunicacin intergeneracional basada en el respeto.144 Por ejemplo: - El adultocentrismo, o no tienes edad para entender, que asla a los/las adolescentes y concentra las decisiones en las personas adultas. Las buenas intenciones del personal de
Cartilla Participacin Juvenil y derechos sexuales y reproductivos. En: http://issuu.com/johngama/docs/cartilla_participacion_juvenil_y_dsr Ver: Asociacin Canadiense de Salud Mental; Salud y Desarrollo de Adolescentes OPS; OMS; Fundacin W.K. Kellogg; ASDI; NORAD. (2003). Manual de participacin juvenil. Ponindonos de acuerdo. Cambiando el modo de hacer las cosas. Trabajando con jvenes. Cerrando la brecha. En: http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/CA/ParticipacinJuv.html
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salud, en ocasiones, no son suficientes para allanar las dificultades que impiden ver que los y las adolescentes pueden ser seres capaces de sensatez que aporten elementos tiles a los procesos de toma de decisiones. Aunque la Convencin de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Nio otorga a los nios y adolescentes el derecho de participar en las decisiones que los afectan aun queda mucho por hacer. - El pragmatismo, que lleva a utilizar a los/las adolescentes para cumplir una meta u objetivo: haz esto. La participacin de los grupos adolescentes ha de ser una conviccin real en la capacidad de los grupos ms jvenes de aportar como aliados en una empresa comn para la salud personal y social. Es preciso entender que la forma como se establece la relacin con los/las adolescentes determina el nivel de participacin que se les est permitiendo y cunto se valora su involucramiento y aporte. - El asistencialismo, que hace que la relacin entre prestadores/as de servicio y adolescentes sea de trabajar para ellos y ellas. En este caso, se toman en cuenta las necesidades e intereses de los y las adolescentes, pero nica y exclusivamente desde la mirada adulta. Ellos y ellas no son considerados/as como co-actores en la construccin de servicios de salud amigables. - La participacin simblica, que alude a situaciones donde parece que a las personas se les da la oportunidad de participar cuando, en realidad, su participacin no tiene efecto alguno en la toma de decisiones. Apartar a los adolescentes es una prctica que an se observa y aunque se considera conveniente porque evita discusiones y bsqueda de consenso lo cierto es que cierra canales de comunicacin y los servicios pierden eficiencia. Reconocer a los adolescentes como sujetos de derechos implica trabajar "con ellos y ellas".145 En esta perspectiva no slo se consideran las necesidades e intereses de los y las adolescentes y se recogen sus opiniones, sino que tambin se les considera como colaboradores/as con igual poder en la toma de decisiones. Este enfoque requiere un lenguaje comn y un respeto recproco.
145 Quintana, S. y cols. (2003). Acortando distancias entre proveedores de salud y adolescentes y jvenes. Servicios de salud amigables en Bolivia, Ecuador y Per. Lima: Instituto de Educacin y Salud-IES. Washington, D.C.: Advocates for Youth. En: http://www.advocatesforyouth.org/component/content/article/368-acortando-distancias-entre-proveedores-desalud-y-adolescentes-y-jovenes
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Entre las dificultades que se deben superar para una efectiva participacin de los grupos ms jvenes, algunos organismos internacionales han identificado las siguientes: 146 La necesidad de desarrollar modelos de participacin juvenil que ofrezcan asociaciones y tomas de decisiones conjuntas entre jvenes y adultos, dejando atrs la actitud de nosotros/ellos tan caracterstica en las relaciones entre adultos y jvenes. La importancia de que los adultos y los jvenes desarrollen destrezas para trabajar juntos. Ambos grupos necesitan abandonar el modo antiguo de relacionarse (o no relacionarse). El reto de desarrollar modelos efectivos de participacin juvenil que tomen en consideracin las necesidades nicas y los retos de la vida que enfrentan los jvenes, y evitar su participacin bajo los mismos trminos que los adultos. La necesidad de empezar temprano y ofrecer oportunidades a los/las nios/as para participar en decisiones que les afectan, de manera que vayan desarrollando habilidades y asuman responsabilidades cada vez mayores en las decisiones. La mayora de los jvenes no han tenido tales oportunidades durante su infancia. El reto de producir un sistema de apoyo para los jvenes que les ayude a prepararse para participar en decisiones que los afectan, y darles el apoyo para una renovacin continua del liderazgo juvenil. Escala de la participacin Con base en lo anteriormente expuesto, conviene que cada servicio revise, a manera de autocrtica, de qu manera est abordando la participacin de los grupos adolescentes. La siguiente escalera147 expone niveles diferentes de participacin de los/las adolescentes en las actividades del establecimiento de salud. De este modo pueden identificar hasta qu punto se toman en cuenta sus opiniones en el momento de decidir, organizar, planificar e implementar las actividades. Esta herramienta presenta en forma grfica
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Asociacin Canadiense de Salud Mental; Salud y Desarrollo de Adolescentes OPS; OMS; Fundacin W.K. Kellogg; ASDI; NORAD. (2003). Manual de participacin juvenil. Ponindonos de acuerdo. Cambiando el modo de hacer las cosas. Trabajando con jvenes. Cerrando la brecha. En: http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/CA/ParticipacinJuv.html Quintana, S. y cols. (2003). Op. Cit.
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siete niveles que van desde la ausencia de involucramiento de los y las adolescentes, hasta un nivel ptimo. Conforme se sube por la escalera, se incrementa el nivel de participacin.
3.1.3 El proceso El punto de partida es el nivel de empoderamiento de cada comunidad. Las interacciones entre los servicios amigables y las organizaciones sociales o comunitarias del medio en que se insertan, configuran diversas posibilidades para dinamizar la participacin adolescente. En un momento inicial, el sector salud convoca a las instituciones y alienta a los y las adolescentes para capacitarse e integrarse como promotores/as. Por su parte, las organizaciones sociales, comunitarias y juveniles, segn su fortaleza y mbito de accin pueden desde all generar una gestin de los DSR que engloba los servicios amigables y para la cual los servicios podrn
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establecer acuerdos de colaboracin para fortalecer la implementacin del componente de participacin adolescente en la implementacin de los Servicios Amigables. Es un proceso que puede llegar a involucrar a otros sectores, con agendas compatibles o complementarias, pero en todo caso comprometidos en fortalecer los factores protectores de la SSYR de los adolescentes y en mejorar o ampliar las condiciones de incorporacin como actores decisivos de este grupo como actores decisivos a la vida social, y en consolidar la demanda de los servicios amigables. Responsable/s Las actividades que se proponen sern lideradas/iniciadas desde el sector salud para lo cual debe haber un responsable que funja como coordinador entre los servicios y la comunidad, que organice los encuentros iniciales, y que abogue por la participacin adolescente al interior de la institucin de salud. El coordinador ser aquella persona capaz de disponer, organizar y propiciar una serie de mecanismos para el aprendizaje, asumiendo que tiene experiencia y conocimiento en el desarrollo de actividades con adolescentes. A medida que avanza la consolidacin de grupos adolescentes esta coordinacin pasa a ser compartida con un adolescente que se encargar de concertar las actividades con los dems compaeros. Instauracin, gradualidad y renovacin La participacin adolescente es un conjunto de procesos que se instauran de manera gradual. Su desarrollo depende mucho del inters de las autoridades, del empoderamiento de los adolescentes, y de los factores socioculturales, entre otros. Debe entenderse que es un proceso que necesita tiempo, paciencia, recursos y talento; lo que hace que sus resultados sean igualmente progresivos. A manera de esquema, pueden enunciarse algunas actividades que corresponden a su instauracin. Debe tomarse en consideracin, no obstante, que no hay un orden lineal y que la secuencia puede variar en algunos casos ya que ms que acciones que hay que completar son procesos que se echan a andar y que en algn momento del proceso global, vuelven y se retoman.
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Accin Sensibilizar a autoridades locales, lderes de organizaciones juveniles y otros organismos de la sociedad civil sobre el Modelo de Atencin Integral en SSYR para Adolescentes.
Pasos previos o requisitos Contar con un diagnstico de la poblacin adolescente de la localidad o comunidad.* Haber identificado lideres y grupos juveniles organizados dentro de la localidad/comunidad. Haber identificado grupos y organismos gubernamentales y no gubernamentales con agendas afines.* Dilogo, inters, compromiso, respetar otras tareas de los adolescentes, disposicin a escuchar, superar barreras de comunicacin.
Realizar intercambios entre adolescentes y personal de salud para conocer y analizar ms ampliamente las caractersticas de los servicios amigables. Reflexionar conjuntamente sobre cmo se accede a los servicios de salud y que los adolescentes se unan para mejorar la situacin. Formalizar la participacin. Iniciar el proceso de capacitacin para la formacin de promotores, promotoras y brigadistas, en temas relacionados con salud sexual y reproductiva, con perspectiva de gnero, DDHH e interculturalidad. Realizar la promocin de los servicios de acuerdo con las prioridades del diagnstico previo. Planear y organizar actividades, intra y extra murales, para la poblacin adolescente, tomando en consideracin el diagnstico y las aportaciones de los/las promotores/as y brigadistas. Desarrollar estrategias que permitan identificar a adolescentes que tienen mayor posibilidad de actividad sexual sin proteccin u otros comportamientos de riesgo. Establecer una participacin significativa en la toma de decisiones.
Seleccionar a los y las adolescentes que se van a integrar. Transferir herramientas de IEC.* Tener (o iniciar) un plan secuencial de actividades de capacitacin de complejidad creciente. * Contar con planes, haber definido prioridades, canales de comunicacin, roles y responsabilidades. Identificar y afinar las formas para que adolescentes y personal de salud trabajen juntos. Asegurar el acceso a las instituciones en que van a trabajar (comunitarias, educativas y otras). Acompaar y velar por la seguridad de los grupos. Ser flexible y dar tiempo para que los y las adolescentes desarrollen las destrezas para participar efectivamente, y los adultos
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aprendan a apoyar y tener en cuenta la participacin de los ms jvenes. Prever rotacin de personal y planear las maneras de minimizar el impacto negativo de este movimiento de personal. Desarrollar mecanismos de capacitacin semi permanente. Crear oportunidades para que los miembros veteranos brinden orientacin a los ms recientes; suministrar distintos grados de participacin que requieren diferentes niveles de destreza y compromiso; desarrollar mtodos de reclutamiento continuo. Tener presente que el proceso se alimenta de las inquietudes surgidas durante su desarrollo. En tal sentido, se requiere algn mecanismo que permita dar seguimiento a la implementacin de las decisiones que se hayan adoptado.
Establecer un ciclo de retroalimentacin para garantizar que los aportes de los y las adolescentes incidan en las decisiones.
* Para ampliar informacin sobre: - El estudio de zona: SSA. (2002). La salud sexual y reproductiva en la adolescencia: un derecho a conquistar. Mxico. En: www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7199.pdf - Los componentes comunitario, escolar y de servicios: Aguilar, O. y cols. (2008). Gua operativa para programas de educacin sexual y servicios de salud reproductiva para jvenes. Mxico, D.F.: Population Council/FRONTERAS y Mexfam. En: http://www.popcouncil.org/pdfs/frontiers/reports/Guia_RHSexEd_esp.pdf - Formacin de promotores: Thais. (2005). Desarrollo de habilidades. Un primer paso para fomentar el empoderamiento y el liderazgo transformador. En: http://www.thais.org.mx/ediciones.php - Procesos graduales de formacin ver: www.popcouncil.org/pdfs/frontiers/reports/Guia_RHSexEd_esp.pdf Esquema que utilizan los CARA de adolescentes capacitados, certificados y graduados (pp. 73-86). UNFPA, IMSS/Oportunidades, Thais. (2007). CARA: ocho aos de experiencia con adolescentes rurales e indgenas. En: http://www.thais.org.mx/ediciones.php 3.1.4 Sostenibilidad Una de las mayores barreras para la participacin sostenida de los adolescentes es que no se la considera una actividad central de la organizacin. Pensar estratgicamente sobre cmo
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incluir dicha participacin en la estructura de la organizacin es un paso clave para mantenerla.148 Para que la participacin adolescente se convierta en una actividad central, es recomendable que los responsables de los servicios amigables puedan: Formalizar la participacin de los y las adolescentes en las declaraciones de la misin, metas y objetivos, polticas o directrices de la organizacin. Abogar por la participacin juvenil dentro y fuera de la institucin . Planear las metas a largo plazo y analizar la forma en que la participacin actual puede constituir la base para el futuro. Mantener un registro del proceso de la participacin adolescente y documentar el proceso para demostrar cmo ha evolucionado. Talvez se pueda usar, ms adelante, para afirmar la legitimidad de la participacin de los y las adolescentes e intercambiar experiencias.
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Plantear alianzas que permitan la apropiacin del proceso y su sostenibilidad.
Una participacin efectiva depende de la calidad de las alianzas que se establecen entre los/las adolescentes y los adultos encargados de los servicios amigables. Investigaciones y experiencias de diversos programas sugieren diez elementos que conducen a alianzas efectivas entre jvenes y adultos. Estos son:149 1. Establecer metas claras para la alianza. Tanto adolescentes como adultos deben entender las razones y objetivos para establecer la alianza. 2. Compartir el poder de decisin. Si los adolescentes no tienen poder para tomar decisiones, su participacin no es de alianza. 3. Obtener el compromiso de los niveles ms altos. Los niveles ms altos de la organizacin deben comprometerse ntegramente a fomentar las alianzas significativas.
Asociacin Canadiense de Salud Mental; Salud y Desarrollo de Adolescentes OPS; OMS; Fundacin W.K. Kellogg; ASDI; NORAD. (2003). Manual de participacin juvenil. Ponindonos de acuerdo. Cambiando el modo de hacer las cosas. Trabajando con jvenes. Cerrando la brecha. En: http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/CA/ParticipacinJuv.html YouthNet/FHI en colaboracin con Advocates for the Youth. (s/f). Gua para la participacin de jvenes: evaluacin, planificacin e implementacin. En www.fhi.org/sp/Youth/YouthNet/RHTrainMat/ypguide.htm
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4. Ser explcito con respecto a los roles y las responsabilidades. Asegurar que las personas que participan en las alianzas conozcan los roles y responsabilidades que les son propios y los de los otros. 5. Ser selectivo. Seleccionar a los adolescentes y adultos apropiados para la alianza. Entre los adolescentes existen amplias diferencias en cuanto a sus niveles de desarrollo y preparacin para asumir responsabilidades, y entre los adultos hay muchas diferencias en cuanto a su compromiso para trabajar con adolescentes. 6. Ofrecer capacitacin. Los adolescentes necesitan capacitacin en las reas de salud sexual y reproductiva, y adems en comunicacin, liderazgo, tcnicas educativas. Por su lado, los adultos necesitan capacitacin sobre el trabajo con los adolescentes, as como en reas tcnicas. 7. Tener presente que existen diferentes estilos de comunicacin. Esto no necesariamente implica falta de respeto, inters o diferencia en cuanto a metas y expectativas. Hacer preguntas y comunicarse con claridad puede ayudar a disipar ciertos conflictos que se originan debido a los diferentes estilos de comunicacin. 8. Valorar la participacin. En parte, al valorar la participacin de los adolescentes se les hace responsables de sus obligaciones, de la misma forma que ocurre con las personas adultas. Las destrezas y compromiso que los adultos aportan a la alianza tambin deben valorarse. 9. Incluir espacio para el crecimiento. Definir las formas en que los adolescentes pueden adquirir mayores responsabilidades, ofrecindoles oportunidades para progresar. 10. Recordar que los adolescentes tienen otros intereses. Tal vez no puedan cumplir con obligaciones muy grandes, debido a otros compromisos y prioridades. Conviene consultar con los adolescentes para definir un nivel de responsabilidad que se ajuste a su tiempo y compromisos. La participacin de los y las adolescentes se sustenta y dinamiza en procesos de capacitacin que les permite comprender la importancia de la salud sexual y reproductiva, aplicar la informacin en sus propias vidas, y adquirir las habilidades para actuar como promotores de sus DSR dentro y fuera de los servicios, integrados al equipo de salud.
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3.2 Participacin comunitaria Los servicios amigables pueden y deben propiciar el desarrollo de acciones conjuntas con otras instituciones, pblicas y privadas, que presten servicios de salud, educacin o sociales, y que pueden contribuir a una accin integral mediante un trabajo complementario. Asimismo, mediante la informacin compartida sobre los diferentes servicios que cada institucin u organizacin proporciona, se articula y multiplica la oferta hacia los adolescentes. En este rubro, se requiere que los responsables de la implementacin del Modelo realicen un plan para la construccin o fortalecimiento de vnculos comunitarios. Dicho plan deber engranar los servicios amigables con otras instancias comunitarias favoreciendo una atencin ms integral a la SSYR de los y las adolescentes mediante la complementacin de acciones. 3.2.1 Conceptualizacin Las necesidades y demandas de salud sexual y reproductiva de la poblacin adolescente estn relacionadas con una serie de factores de orden familiar, educativo, social, econmico, poltico y cultural que rebasan las posibilidades y el mbito que corresponde al sector salud. El sector salud es slo una parte de la solucin ya que por s mismo no puede transformar el ambiente cultural, social y legal que priva a los y las adolescentes de sus derechos sexuales y reproductivos. Sin embargo, s tiene, por medio de los servicios amigables, una situacin estratgica para prevenir y proveer atencin en un marco de integralidad si se conecta con otros servicios de asistencia de la comunidad. As, El establecimiento de salud que brinda este servicio se reconoce tambin a s mismo como un actor clave de la comunidad, que promueve la articulacin de esfuerzos entre diferentes instancias comunitarias para responder a las necesidades fsicas y psicosociales de los y las adolescentes (Quintana y cols., 2003).150 Por otra parte, los espacios de coordinacin comunitaria, en los que deben estar incorporadas todas las instituciones publicas, privadas y comunitarias comprometidas con el
150 Quintana, S. y cols. (2003). Op. Cit. En: http://www.advocatesforyouth.org/component/content/article/368-acortando-distancias-entre-proveedores-desalud-y-adolescentes-y-jovenes
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desarrollo integral de los y las adolescentes, pueden ser decisivos para promover los servicios amigables y superar una serie de obstculos como se menciona en el PASSRA 2008:
Superar las barreras sociales que limitan los derechos sexuales y reproductivos del adolescente. La indecisin y confusin que prevalece alrededor del ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de los adolescentes tiene un efecto negativo en las estrategias dirigidas a promover un comportamiento sexual saludable en esta poblacin y esto tiene como origen la falta de una adecuada educacin sobre sexualidad y reproduccin en los padres, madres de familia, personal del magisterio y personal de salud, lo que hace difcil y retrasa el avance de las acciones que tienen el propsito de contribuir a mejorar los niveles de conocimiento y manejo de los aspectos bsicos en esta materia y que dificulta el acceso de los jvenes a informacin veraz, oportuna y adecuada. Si a esto se agrega la conducta prejuiciosa y poco accesible del personal de salud se cierra un crculo perverso que desencadena desde proporcionar servicios especficos deficientes, hasta la negacin misma de la atencin, propiciando que los adolescentes se alejen de los servicios y recurran a opciones poco confiables, lo que repercutir negativamente en su salud.151
Frente a esta situacin, en la cual el contexto en que operan los servicios puede limitar la eficacia de las acciones y reducir el acceso a los mismos, es indudable que las escuelas, grupos comunitarios, ONG, instancias de salud, medios de comunicacin y otros, a travs de modelos compartidos de prevencin, promocin de relaciones igualitarias entre hombres y mujeres durante todas las etapas del ciclo vital, vigilancia de la calidad de los servicios amigables, revisin de temas como los derechos sexuales y reproductivos, y afines, pueden contribuir de manera eficaz a la atencin integral de la SSyR de los y las adolescentes, y al buen funcionamiento de los servicios amigables. La participacin comunitaria impulsa la movilizacin social alrededor de cambios de actitudes y prcticas institucionales, comunitarias, sociales y familiares que constituyen barreras para que los y las adolescentes ejerzan sus derechos sexuales y reproductivos. Las intervenciones en el mbito de las comunidades fomentarn entornos propicios para que los y las adolescentes puedan ejercer la capacidad de decidir y tambin de cuidar su
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SSA. (2008). PASSRA (2007-2012). Mxico. p. 22.
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SSYR. El autocuidado, o cuidado personal, se define como las capacidades para llevar una vida sana, los cuidados relacionados con la salud y la toma de decisiones saludables, incluida la bsqueda de atencin (OMS, 2010).152 El propsito de trabajar con las comunidades es contribuir al empoderamiento de los grupos adolescentes para que puedan ejercer un mayor control sobre su SSYR, y tambin, para ampliar el acceso a servicios de salud de calidad, y su utilizacin. 3.2.2 Funciones En cada caso, la participacin comunitaria estar configurada por los espacios y oportunidades para una accin conjunta basada en una visin comn. Las modalidades de esta participacin pueden ser diversas dependiendo de las caractersticas del contexto, tipo de vinculacin entre actores sociales y espacio geogrfico en que se realice. En trminos generales, puede cumplir una o ms funciones; como ejemplo: Apoyar e impulsar la implementacin de los servicios amigables. Promover el acceso de los y las adolescentes a dichos servicios. Desarrollar acciones complementarias que fortalezcan la prevencin ante situaciones como la violencia de gnero, los embarazos no planeados, las ITS y el VIH/sida. Sensibilizar a diversos grupos locales acerca de los derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes, y sobre las necesidades y los problemas potenciales relacionados con la SSYR. Integrar a la comunidad en el anlisis de la informacin sobre SSRA a fin de crear conciencia de los problemas y, al mismo tiempo, de estimular el apoyo y la participacin social en la solucin de los mismos. Generar sistemas de intercambio de servicios, recursos e informacin. Monitorear la calidad de los servicios que se ofrecen localmente. Esta participacin contribuye al establecimiento de mecanismos que facilitan la transparencia y la rendicin de cuentas de los servicios de salud ante la comunidad. 152
Mejorar la calidad de la atencin.
OMS. (2010). Trabajando con individuos, familias y comunidades para mejorar la salud materna y neonatal. Ginebra.
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Fortalecer de los vnculos entre las comunidades y el sistema de prestacin de asistencia de salud para lograr el apoyo social. Actuar sobre factores que inciden en la utilizacin de los servicios como las creencias sobre la eficacia y efectividad de la atencin para resolver los problemas de salud. Obtener una mayor percepcin o sensibilidad de las realidades socioculturales que deben considerar los servicios. Propiciar la proteccin y el cumplimiento de los derechos humanos de los y las adolescentes respetando valores bsicos como la capacidad de elegir, la dignidad, la diversidad y la igualdad.
Establecer alianzas para alcanzar objetivos comunes mediante una divisin consensuada del trabajo. Las alianzas locales son esenciales para asegurar la coordinacin y la convergencia de los esfuerzos, asegurar la calidad y evitar la duplicacin de tareas. 3.2.3 Procesos
Si bien el concepto de comunidad puede referirse a un grupo de personas relacionadas que tienen necesidades y problemas comunes, lo cierto es que las comunidades se conforman por grupos heterogneos, con normas y valores tambin diferentes. Cuando se trabaja con las comunidades, es preciso tener en cuenta tales diferencias. Las intervenciones en el mbito de las comunidades deben comenzar con una identificacin clara e inequvoca de las personas e instituciones que constituyen la comunidad. Es importante que el servicio de salud identifique en su zona de influencia aquellas organizaciones sociales que son claves para el desarrollo adolescente y establezca acuerdos de trabajo con ellas. Algunas pueden ser organizaciones juveniles, organizaciones de base comunitaria, centros recreativos y/o educativos. Estas organizaciones, por su credibilidad o experiencia en el trabajo con adolescentes, pueden apoyar la integracin de este grupo a los servicios de salud y el desarrollo de acciones en salud sexual y reproductiva apropiadas para este grupo etario. Es posible, asimismo, la conformacin de grupos de apoyo comunitario, bien sea de adolescentes que trabajan con pares, de maestros y otros, que apoyen las
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acciones que las instituciones de salud desarrollan ampliando el alcance hacia otros grupos que no tienen acceso a los servicios. De igual modo, se pueden identificar actores de la comunidad que participen en la planeacin del servicio, el desarrollo de acciones y su evaluacin, pues cuanto ms se involucre a las personas, ms se reconocer el servicio como elemento clave para el desarrollo de la comunidad. 3.2.4 Sostenibilidad La implementacin de los servicios amigables debe sortear diferentes barreras que dificultan la posibilidad de que la poblacin adolescente se aproxime al centro de salud.
... tienen el reto de promover el acceso a los servicios y elevar la calidad de atencin que se brinda en stos. El acceso implica tanto que los y las adolescentes lleguen al servicio y sean atendidos/as en ste, como que el establecimiento de salud desarrolle diferentes estrategias que permitan que la poblacin adolescente "acceda" a la informacin, la orientacin y el soporte que requiere en los espacios naturales en los que se desenvuelve. Para ello, el establecimiento debe propiciar la articulacin de redes conformadas por las instancias de la comunidad relacionadas con la promocin de la salud (Quintana, 2003).153
En esta perspectiva, el trabajo en red es un instrumento importante para apoyar las actividades y concretar acciones efectivas de salud pblica. La red social es el conjunto de actores (personas o grupos) que se vinculan en torno a una visin comn para alcanzar objetivos especficos, caracterizndose por intercambiar recursos mediante la participacin social.154 Para la creacin y establecimiento de una red social es necesario tener una visin comn, buscar obtener cambios en el contexto en el que se desarrolla la accin, desarrollar mecanismos para una accin coordinada y establecer relaciones poco jerrquicas con la finalidad de que se tomen decisiones de manera conjunta. 155
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Quintana, S. y cols. (2003). Op. Cit.
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Herrera, M. (s/f). Caravanas de la Salud. Proceso de Organizacin de Redes Sociales en Salud: Herramientas par la construccin social de la salud. Secretara de Salud. En: http://www.insp.mx dem.
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4. FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES
Es el componente que permite a los responsables del Modelo conseguir cambios en los conocimientos, habilidades y actitudes en el personal de los servicios, en los grupos adolescentes y en las comunidades respectivas. Es, por tanto, un componente transversal que apoya la implementacin de los dems componentes del Modelo. Est basado en las necesidades de cada institucin y busca que el desempeo del equipo de salud responda a los requisitos que se establecen para los servicios amigables. Los verdaderos cambios en la comprensin y abordaje logrados mediante procesos educativos son requisito indispensable y plataforma bsica para asegurar las condiciones necesarias para desarrollar el Modelo. Los elementos que integran este componente y que desarrolla este captulo, son:
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El Modelo busca, mediante este componente, elevar las competencias del personal de salud para que otorguen servicios de calidad a la poblacin adolescente, de acuerdo con los estndares definidos para los servicios amigables. Representa el mecanismo mediante el cual el personal de salud que realiza, interviene o apoya la atencin de adolescentes, -en las reas mdica, de orientacin y educacin-: a. comprenda la importancia de los esfuerzos que se enfilan a la SSYRA, b. ubique su rol en tales esfuerzos, c. contribuya desde su posicin a obtener la calidad que se requiere, d. haga suyas las convicciones que empujan y sostienen el trabajo con adolescentes, e. fortalezca, a su vez, las capacidades de grupos adolescentes y comunitarios para que se involucren activamente en la organizacin y promocin de los servicios. Esto ltimo, significa reconocer a los y las adolescentes como seres autnomos, capaces de tomar decisiones, y como titulares de derechos inalienables que se les han negado en innumerables ocasiones; admitir que el respeto a tales derechos es una cuestin de justicia y de salud que debe superar barreras arraigadas en la cultura, las instituciones y la familia y que es hora de empezar a desarmar; que en el caso de las mujeres, la doble moral y estereotipos de gnero las hacen ms vulnerables a problemas relacionados con su salud sexual y reproductiva, y que se encuentran en condiciones ms crticas de desempoderamiento. La implementacin del Modelo (o su reforzamiento) implica disponer de personal preparado en los diversos temas y con diferentes grados de profundidad, lo que se refiere a distintos niveles de conocimientos y de adquisicin de habilidades. Por lo cual, se entiende que los procesos educativos pueden abarcar modalidades diversas. Corresponde a los responsables del Modelo disear y poner en marcha procesos y/o actividades educativas de diferente alcance y profundidad para el personal de salud. Estas actividades pueden ir desde la difusin de los principios, valores y caractersticas de los servicios amigables hasta el mejoramiento de las competencias laborales. Tambin, se deben contemplar los mecanismos para: formar adolescentes promotores de los servicios y de la SSYR; informar y/o sensibilizar a diversos grupos que trabajan con adolescentes.
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4.1 Los procesos de formacin El trnsito desde el reconocimiento del derecho que asiste a los y las adolescentes de recibir atencin para una mejor salud sexual y reproductiva y del papel fundamental que el sector salud puede desempear, hasta la estructuracin y realizacin de una intervencin, se compone de una gran cantidad de decisiones que van ajustando los avances hasta llegar a un plan coherente de accin. Una de esas tantas decisiones se relaciona con la formacin de los recursos humanos a cargo del Modelo de SSRA. Cules son las expectativas de desempeo?, cules las necesidades de formacin?, son todas las mismas?, de qu nivel de formacin se est hablando?, cules son los propsitos de la capacitacin?, por qu hay que distinguir entre capacitacin, informacin y sensibilizacin?, acaso no es lo mismo?, quines seran sujeto de una capacitacin?, cules las posibilidades reales?, cmo generar un ambiente favorable que apoye la accin de los grupos involucrados directa e indirectamente? La implementacin del Modelo requiere desarrollar esfuerzos especiales de formacin de los recursos humanos, segn el nivel de atencin en el que se desempeen. Para lograr una atencin de calidad es necesario que todos los/as prestadores/as de servicios conozcan acerca de la SSRA, y de los servicios que la Secretara de Salud y otras instituciones ofrecen. Esto incluye tanto a los/las funcionarios/as de alto nivel, como al personal operativo en actividades asistenciales, administrativas y de apoyo logstico. No obstante, dichas actividades de formacin pueden y deben variar en funcin de las necesidades especificas que se deben atender y de las tareas particulares que cada individuo/grupo debe realizar.
Modalidades Con frecuencia, se usa un lenguaje indiferenciado para referirse a los procesos de formacin. Trminos tales como sensibilizacin, informacin, educacin, formacin, capacitacin y otros, se utilizan indistintamente. Tal situacin ayuda a confundir y a no aclarar qu se pretende hacer (a la hora de planear) y qu se est informando (a la hora de presentar resultados).
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Tericamente, cada modalidad (en su denominacin) debera indicar o tener implcito cul es su alcance y nivel de profundidad. Conviene, en lo posible, tener claro que: a) Sensibilizar - cumple la funcin de generar las condiciones para que las interacciones con los y las adolescentes ocurran en un ambiente favorable y cuenten con el apoyo del personal de toda la institucin. Esto se va logrando en la medida en que las autoridades a cargo de las decisiones entienden por qu los servicios amigables son necesarios, de qu manera afectan a los y las adolescentes, cules son las implicaciones, qu cambios requiere la organizacin, y se valore la oportunidad que las instituciones de salud tienen de intervenir en la prevencin y atencin. Estos elementos sirven de base para las decisiones que se toman en torno a la estructuracin de las tareas administrativas, los servicios educativos y clnicos; tambin, es fundamental para generar un clima de respeto y receptividad hacia las demandas de los y las adolescentes por parte de todo el personal, incluido el de recepcin y seguridad. Las actividades de sensibilizacin, por lo regular, tienen una duracin corta y su alcance no llega, necesariamente, a generar cambios profundos en actitudes y comportamientos. Se limita a dar informacin que ayude a crear mayor conciencia del significado de las actividades que se realizan y que genere el apoyo para un desarrollo sin tropiezos. En breve, proporciona un conjunto de datos bsicos sobre la SSRA y sus caractersticas, con el fin de que el personal de salud visibilice su existencia, perciba la problemtica en salud, comprenda que es un asunto de derechos humanos que le compete y cuente con referentes bsicos para orientar a las personas sobre los servicios que se ofrecen. b) Informar cumple la funcin de transmitir una serie de conocimientos y ayuda a conocer algn tema o circunstancia; aunque a veces produce cambios en los grupos como disminuir la apata hacia alguna situacin, lo cierto es que la informacin per se no logra generar cambios importantes en cuanto a actitudes y comportamiento. En ocasiones, puede ayudar al desarrollo de destrezas si es que se acompaa de demostraciones y prcticas. La duracin de las actividades de informacin puede ser variable dependiendo de la extensin de los temas, y hay que considerar que las actividades que se limitan a transmitir informacin son escasamente efectivas. Las acciones dentro de este grupo suelen organizarse en procesos denominados de cascada que, al replicarse por quienes van siendo informados, van perdiendo fuerza, sustancia e impacto, resultando afectada tanto la calidad de la informacin como la
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comprensin que deben conseguir las personas que vayan a participar directa o indirectamente en el programa. c) Capacitar es un proceso orientado al desarrollo de competencias que permite un desempeo reflexivo, responsable y efectivo de las diversas tareas estipuladas para los/as prestadores/as de servicios de salud para la atencin integral de adolescentes. El desarrollo de dichas competencias supone la interaccin de un conjunto dinmico de conocimientos, valores, habilidades, actitudes y principios, que se va estructurando desde la experiencia del sujeto o grupo participante. Dada la complejidad del proceso existen algunos requisitos en cuanto a una mayor duracin de la actividad, una modalidad de trabajo de tipo participativo, una limitacin del tamao de los grupos y otros, a fin de poder cumplir con los propsitos que persigue. Implica conjuntar una serie de conocimientos, habilidades y actitudes que encaucen la comprensin de la situacin sus dificultades y consecuencias, en un marco de derechos humanos y desde la perspectiva de gnero, procurando un manejo hbil de herramientas metodolgicas y comunicativas para brindar servicios de atencin y educacin a la poblacin adolescente. d) Actualizar e intercambiar experiencias son procesos, o actividades aisladas, que permiten al personal de salud beneficiarse de los avances que se producen en un rea que por su novedad se encuentra en una fase de generacin de planteamientos tericos y prcticos muy prolfica. Representan, tambin, oportunidades para contrastar opiniones y comprobar que la SSRA se relaciona con las costumbres y la vida cotidiana de los pases y sus regiones. Para el acceso a nuevo conocimiento que se genera sobre el tema en Mxico y a nivel internacional, es cada vez ms factible traspasar las paredes fsicas de las aulas de clase. Recursos como Internet pueden ser utilizados prcticamente en cualquier momento y en cualquier lugar y ofrecen posibilidades diversas para la actualizacin y el intercambio de experiencias, bien sea en forma ocasional o regular.156
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El Plan Andino para la Prevencin del Embarazo en Adolescentes (PLANEA), en el que participan UNFPA, FCI, OIJ, AECID y ORAS CONJU, cuenta con un banco de experiencias y de materiales educativos, legales y tcnicos de Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Per, Venezuela y otros pases. En: http://www.planandinopea.org/?q=node/27
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Las modalidades descritas tienen una funcin diferente aunque se complementan y refuerzan mutuamente. Enfoque de competencias Las instituciones de salud deben garantizar el derecho a la salud de la poblacin que acude y solicita sus servicios. En tal sentido, el personal que otorga los servicios debe reunir ciertas competencias para actuar como garante de ese derecho. En el caso de la prestacin de servicios de SSYR a adolescentes, tales competencias deben incluir la capacidad de analizar crticamente distintos factores socioculturales en torno a la sexualidad para desarmar mitos y prejuicios que afectan la salud sexual y reproductiva y que a la vez, pueden interferir en la atencin si es que los/las prestadores/as no revisan sus impresiones, juicios de valor y actitudes frente a las conductas y comportamientos de los/as adolescentes.
En el campo de la SSR existen mitos, creencias, factores culturales y sociales que hacen que el tema siga siendo tab para la poblacin, es fcil comprender que las personas dedicadas a la provisin de servicios de SSR deben tener unas caractersticas y competencias particulares, por lo que las instituciones de salud deben desarrollar procesos innovadores para mantenerlas a la altura de las necesidades. (Proyecto Integra).
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Los responsables de gestionar y planear los procesos de formacin de los recursos humanos deben definir las competencias profesionales del personal que ofrece los servicios y favorecer su desarrollo y mantenimiento. La nocin de competencia, tal como se maneja en el campo educativo, tiene su origen en el mundo del trabajo, en donde se enfatiza (o debera enfatizarse) lo que una persona tiene que saber y saber hacer para poder desempearse satisfactoriamente en un empleo. Es necesario entonces dejar claro que esta nocin de competencia en educacin no tiene que ver directamente con la idea de competir, individualmente o en equipo, por el
Proyecto Integra. Citado en Ministerio de Salud de Colombia. (2008). Servicios de salud amigables para adolescentes y jvenes. Un modelo para adecuar las respuestas de los servicios de salud a las necesidades de adolescentes y jvenes de Colombia. Bogot: UNFPA.
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logro de reconocimientos y premios. Se trata de que todos/as dominen el ejercicio de un determinado quehacer, no de que compitan unos con otros en una especie de justa o campeonato. As pues, el desarrollo de una competencia no est reido de ninguna manera con el aprendizaje colaborativo ni con la nocin de comunidad de aprendizaje. El concepto de competencia puede tener varias acepciones. Para el caso que nos ocupa, se refiere a la capacidad (expresada mediante los conocimientos, las habilidades y las actitudes) que se requiere para ejecutar una tarea o resolver dificultades de manera responsable e idnea, en un contexto particular. Tomando como referente la necesidad de que el personal que presta servicios de salud sexual y reproductiva a los y las adolescentes realice acciones de prevencin, promocin y orientacin con calidad, apegados a los derechos sexuales y reproductivos, con una perspectiva de gnero e interculturalidad, y que contribuya al ejercicio responsable de la sexualidad y reproduccin, algunas de las competencias que se requieren se desglosan a continuacin. A manera de ejemplo: Capacidad de otorgar servicios de SSYR de acuerdo con los lineamientos de un servicio amigable tomando en cuenta el contexto cultural. Capacidad de establecer una comunicacin con los/las usuarios/as adolescentes que le permita comprender sus necesidades y ofrecerles opciones respetando su capacidad de decisin. Capacidad para identificar necesidades especficas de cada adolescente, evaluar las situaciones y orientar la toma de decisiones explicando a los/las adolescentes cules son sus derechos y opciones. Capacidad para entablar una comunicacin que refleje respeto y reconocimiento de la diversidad sexual, usando preguntas y un lenguaje inclusivo. Capacidad para trabajar de manera interdisciplinaria demostrando su inters por trabajar con este grupo e interesndose por mantenerse actualizado y dispuesto a revisar el trabajo que realiza. Capacidad de identificar formas abiertas o sutiles de discriminacin y encauzar acciones para hacer tomar conciencia de stas y eliminarlas.
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Capacidad de comprender que cada persona y su respectiva situacin de salud es nica y est ligada a su contexto social, cultural, poltico, econmico, y poder escucharla y orientarla de acuerdo con sus demandas especficas. El proyecto "Acceso joven: fortaleciendo capacidades para brindar servicios de salud
amigables a los y las adolescentes y jvenes en Amrica Latina", plantea tres capacidades bsicas que debe desarrollar un o una profesional de salud: Capacidad 1: Reconocer que los y las adolescentes y jvenes son personas con derechos y competencia suficientes para dirigir su salud y su vida sexual con autonoma y responsabilidad. Capacidad 2: Reconceptualizar el papel del servicio y de el y la profesional de salud en tanto agentes de cambio en la promocin de entornos saludables. Capacidad 3: Conocer y ejercitarse en la aplicacin de una metodologa que permita disear acciones que contribuyan a que los servicios de salud se tornen amigables para los y las adolescentes y jvenes. 158 Algunas ideas que tambin pueden ayudar a definir las competencias pueden obtenerse de Un modelo para adecuar las respuestas de los servicios de salud a las necesidades de adolescentes y jvenes de Colombia:159 Habilidades para la evaluacin de las situaciones y capacidad para orientar la toma de decisiones pertinentes y oportunas. Capacidad para identificar, reconocer y respetar la diversidad cultural y las necesidades especficas de cada adolescente o joven. Virtudes comunicativas y buen manejo de relaciones interpersonales. Hacer de los servicios amigables un espacio agradable, donde adolescentes y jvenes puedan obtener informacin veraz, oportuna y precisa. Facultad para realizar intervenciones pertinentes de promocin de la salud, prevencin, tratamientos y asesoras, entre otras.
158 Quintana, S. y cols. (2003). Op. Cit. En: http://www.advocatesforyouth.org/component/content/article/368-acortando-distancias-entre-proveedores-desalud-y-adolescentes-y-jovenes 159
www.unfpacolombia.org/home/unfpacol/.../modelosamigables2.pdf
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Destreza para trabajar de manera interdisciplinaria y promover la autonoma para la toma de decisiones libres y responsables. Comprensin de la importancia de los derechos humanos y los derechos sexuales y reproductivos y realizar acciones para respetarlos y promoverlos. Reconocimiento y aceptacin de la existencia de grupos con diversas caractersticas de etnia, edad, gnero, oficio, lugar, situacin econmica, etctera. Rechazo frente a toda forma de discriminacin o exclusin social. Capacidad para identificar prejuicios, estereotipos y emociones que dificultan sentir empata o prestar servicios a algunas personas o grupos y explorar caminos para superarlos.
Comprensin de que cada persona y su respectiva situacin de salud es nica y ligada a su contexto social, cultural, poltico, econmico. Reconocimiento de la necesidad de estar en permanente actualizacin y entrenamiento sobre los temas bsicos en adolescencia y juventud, SSYR, asesora, VIH/Sida.
No sentirse obligado/a a abandonar sus creencias o valores, pero s dispuesto/a a entender los puntos de vista de los y las adolescentes, sin imprimir sus propias opiniones. Implica reconocimiento de la diversidad cultural. Es tambin importante tener en cuenta que los servicios amigables no estn
constituidos exclusivamente por profesionales de la salud que tienen una relacin directa con adolescentes, como mdicos/as, enfermeros/as, trabajadores/as sociales y psiclogos/as. Por tal motivo, las actividades educativas, tambin deben incluir al equipo administrativo y de servicios de apoyo, pues los y las adolescentes deben sentir que pueden desplazarse con seguridad por los diferentes espacios de la institucin, encontrando orientacin y respuestas inmediatas a sus requerimientos. 4.2 Necesidades de capacitacin Tomando como marco la prestacin de servicios amigables para adolescentes, las necesidades de capacitacin se establecen de acuerdo con las expectativas de desempeo
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del personal segn las funciones o intervenciones que deben realizar. No obstante, tales necesidades no se limitan al campo de los conocimientos y las destrezas. Aun cuando se trate de una situacin escasamente comprendida, es comn que todas las personas tengan una opinin sobre la sexualidad adolescente y en muchos casos, estas ideas estn permeadas por patrones culturales imperantes y experiencias personales que pueden distorsionar la percepcin que se tiene de los derechos y las necesidades de atencin que requieren los y las adolescentes. Por ello, la capacitacin no puede limitarse a la transmisin tcnica de la informacin o los conocimientos, sino que debe ser un proceso educativo que favorezca un cambio de actitudes y valores sobre la SSRA. Es decir, que propicie la toma de conciencia sobre un derecho que asiste a la poblacin adolescente, que constate una realidad en la que la SSYR de estas personas est desatendida, y que a partir de un conocimiento y un convencimiento, analice las propias posibilidades de participacin en la solucin. Por medio de la capacitacin, quienes prestan servicios de salud tendrn conocimientos y sensibilidad suficientes para abordar la SSRA y orientar a las personas a reflexionar y tomar decisiones informadas sobre su sexualidad y su vidas. A su vez, quienes organizan los servicios estarn conscientes de la importancia de realizar las adecuaciones necesarias para que la atencin est ajustada a los criterios que se establecen para los servicios amigables. En esta etapa inicial de implementacin del Modelo y siendo que la intencin del mismo es unificar criterios de atencin y alinear los programas existentes, un diagnstico de necesidades, como se le conoce comnmente, puede ser remplazado por un ejercicio que derive las necesidades desde los ejes del Modelo mismo: 1. Cmo entendemos los servicios de salud amigables para adolescentes? Y el nuestro qu tanto lo es? Qu podemos hacer para mejorar? 2. Los derechos sexuales y reproductivos de adolescentes: cules son?, en qu situaciones se respetan?, en cules no? Anlisis de situaciones en las que se vulneran estos derechos, principalmente, en las instituciones de salud y en la relacin con el/la prestador/a de servicios.
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3. Cmo vemos a los y las adolescentes y su sexualidad? Revisin de estereotipos etarios y de gnero. Los estereotipos ayudan? Qu tenemos que cuidar para atenderlos/as sin prejuicios? 4. En la atencin, qu implica un trato adecuado? Respeto a la diversidad, capacidad de escuchar, reconocimiento de la autonoma, apoyo a la toma de decisiones informadas. Conocemos la normatividad? 5. En la consejera, qu rol asumimos? Anlisis de obstculos, barreras, normas socio culturales. Pueden mejorar nuestras habilidades de comunicacin? 6. En el servicio con la comunidad qu implica un trabajo participativo?, qu alianzas permiten afianzar el trabajo con adolescentes?, hay consenso en torno a los criterios bsicos?, hay acuerdos establecidos para un trabajo mancomunado? 7. La equidad de gnero, que significa?, cmo afecta la salud?, qu tipo de tratos la refuerzan? cules la vulneran? Es un tema, un eslogan, un principio o un deber? 160 Lo anterior no obsta para que se lleve a cabo un diagnstico de necesidades de capacitacin por tipo de personal y con base en las funciones, actividades y tareas que desempea cada una o cada uno de ellos. Con tal fin, la informacin puede obtenerse de las fuentes siguientes: Entrevista personal para que el personal tanto del rea gerencial y operativa manifiesten directamente las necesidades tomando como referencia sus funciones, actividades o tareas. Aplicacin de cdulas o cuestionarios diseados especficamente para la deteccin de necesidades de capacitacin por tipo de personal. Estas debern ser llenadas por cada persona. Supervisin del personal de los diferentes niveles a fin de identificar brechas entre el desempeo que presentan y el que se espera que deben tener. A medida que la implementacin del Modelo avanza, los gerentes, prestadores de servicios, personal de apoyo y los/as adolescentes, podrn identificar otras necesidades. stas,
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Rivera, G. y Arango, M.C. (1999). Salud sexual y reproductiva de los adolescentes. Cuaderno de trabajo No. 3. Mxico: Pathfinder.
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pueden ser recolectadas y sistematizadas en los procesos de mejoramiento continuo de la calidad y debern canalizarse para que se atiendan oportunamente. En esta perspectiva es conducente disear e implementar mecanismos de educacin continua como un apoyo indispensable en la formacin de recursos humanos para dar una respuesta formal y sistemtica a las necesidades tcnicas, humanas y administrativas de la atencin. Los responsables de las acciones del Modelo deben/pueden disear y poner en marcha un mecanismo de educacin continua (sensibilizacin, capacitacin y actualizacin) que provea al personal de salud de un bagaje de informacin, conocimientos, actitudes y habilidades suficientes para brindar una atencin de calidad a las personas adolescentes. Estos procesos educativos al estar acompaando a los de implementacin del Modelo, cumplen la funcin de: Reforzar, mantener y actualizar conceptos, destrezas y valores que permitan la calidad de la atencin a la SSYR de adolescentes. Generar alternativas de resolucin, a partir de los servicios, para atender problemas y situaciones relacionados con la SSRA. Analizar en forma crtica y propositiva aspectos especficos del conocimiento y atencin a la SSRA dentro de los criterios de calidad que se han establecido. Consolidar las actividades y cambios que implican la puesta en marcha del Modelo de Atencin a la SSRA. Transmitir el conocimiento y orientar, al personal de nuevo ingreso, sobre las caractersticas del Modelo de Atencin Integral a la SSRA. Tomando en consideracin que en cada caso las necesidades ameritan respuestas de diversa complejidad, se entiende que los procesos educativos pueden variar segn las modalidades descritas anteriormente. 4.3 Elementos de un programa educativo La planeacin de un evento educativo, en forma esquemtica, rene los elementos siguientes:
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Propsitos de aprendizaje - especifica qu es lo que se espera de los/las participantes al concluir una sesin de aprendizaje (tema, leccin, unidad, mdulo). Deben hacer referencia a los pasos de revisin de la experiencia, anlisis, obtencin de conclusiones e identificacin de formas de aplicar lo que se ha aprendido. Plantean los logros que van a ser desarrollados, en un sentido amplio (no objetivos conductuales, ni que descubran anticipadamente lo que puede constituir en su momento un hallazgo). No debe haber ms de tres o cuatro propsitos por tema, y unos pocos ms por unidad o por mdulo. Es deseable que los propsitos, en el caso de los temas, estn redactados en trminos de competencias especficas que sean consistentes y formen parte de competencias ms generales a lograrse en una unidad o mdulo.
Metodologa - es el CMO se va a ensear para que el aprendizaje sea de la mejor calidad posible. Contenidos - enlista los temas y subtemas a desarrollar y enuncia los conceptos principales. Actividades especifica en orden las tcnicas mediante las cuales se van a lograr los propsitos. Tiempo- establece la duracin de cada sesin y el nmero de sesiones de acuerdo con los contenidos. Recursos identifica los materiales de apoyo para cada sesin. Evaluacin define el mecanismo para conocer los logros obtenidos. Metodologa
No existe una metodologa educativa como tal; ni una manera nica de hacer las cosas. La metodologa responde a una decisin acerca de los aspectos que se quieren privilegiar en los procesos educativos. Qu peso se le va a dar al saber qu, al saber cmo, al saber por qu y al saber para qu? La visin que se tenga del asunto en cuestin y el enfoque con el que se le va a tratar son relevantes para la solucin de los siguientes dilemas: Vamos tan slo a narrar hechos o tambin vamos a considerar las evidencias? Vamos a tratar de conceptos y nociones o
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tambin de cmo se llega a ellos? Vamos solamente a hablar de conocimientos o vamos a trabajar para aprender a utilizarlos y aplicarlos? Vamos a solazarnos en el saber o tambin vamos a reparar en sus implicaciones y consecuencias? Vamos a valorar y aprovechar los saberes previos de los participantes o a considerar que estamos partiendo de cero? Si consideramos la afirmacin siguiente, podemos dar un salto cualitativo en la discusin:
Uno de los propsitos principales de la capacitacin es lograr la concientizacin del personal de salud, motivo por el cual la Secretara de Salud ha optado por los procesos educativos basados en las corrientes activo-participativas, que rompen con la enseanza clsica de conferencias y la mera repeticin de informacin (SSA, 2004).161
En el marco de la afirmacin anterior, la propuesta educativa del Modelo se inscribe dentro de un paradigma de aprendizaje activo que integra experiencias previas del participante, incidencias del entorno en la situacin, anlisis de la informacin, planteamiento y resolucin de preguntas, establecimiento de relaciones y asociaciones, toma de decisiones y desarrollo de estrategias de accin. No se limita a transmitir bloques de informacin que, aunque necesaria, es slo parte de un proceso ms complejo de interacciones creativas que permitir a los y las participantes el desarrollo de una diversidad de destrezas que incluyen, entre otros, anlisis de situaciones, solucin de problemas, pensamiento crtico, comunicacin y manejo de informacin. Cuando se trabaja con adultos o adolescentes en contextos no escolarizados, como en este caso, es necesario conocer y reflexionar cuidadosamente sobre los principios de su educacin para estar en capacidad de crear una comunidad de aprendizaje significativa, reflexiva, respetuosa, afectiva, creativa, motivadora y participativa.162
161
SSA. (2004). Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin a la Violencia Familiar y Sexual- Planeacin. Mxico. Adaptado y ampliado de: IMSS/PRIME. (1998). Salud Reproductiva, un enfoque integral. Mxico.
162
169
Principios 1. 2. Respeto a la experiencia Seguridad
Descripcin En el grupo hay una experiencia acumulada que no se puede desconocer. Entre los y las participantes puede haber susceptibilidad e inseguridad ante las crticas. Pueden arrastrar experiencias frustrantes que les hacen creer que no son capaces de adquirir conocimientos nuevos. Pueden resistirse a aprender en situaciones que creen que ponen su competencia en duda. Los aprendizajes significativos han de estar relacionados con necesidades, intereses o problemas que est viviendo el grupo. Las personas aprenden: de lo conocido a lo desconocido de lo simple a lo complejo de lo concreto a lo abstracto de lo prctico a lo terico del presente al futuro
3.
Pertinencia
4.
Dilogo
En el grupo coexisten fuentes de conocimientos heterogneas que enriquecen la interaccin. La formacin ocurre en un espacio intersubjetivo y social. Hay una necesidad de involucrarse en los procesos de indagacin, anlisis y toma de decisiones. Los adultos se disponen a aprender lo que necesitan saber o poder hacer para cumplir su papel en la sociedad o en el trabajo. Las personas recuerdan: 10% de lo que LEEN 20% de lo que ESCUCHAN 30% de lo que VEN 50% de lo que VEN Y ESCUCHAN 70% de lo que DICEN Y ESCRIBEN 90% de lo que HACEN El aprendizaje debe involucrar el razonamiento, los sentimientos y la prctica (pensar, sentir, actuar). Tambin, el disfrute, el gozo, el placer de aprender una cosa nueva, de embarcarse en un proceso de desarrollo personal. Hay diferencias individuales en cuanto a edad y experiencia que marcan diferencias de estilo, tiempo y ritmos de aprendizaje.
5. 6. 7.
Participacin Inmediatez Regla del 10/20/30/50/70/90163
8.
Integralidad
9.
Heterogeneidad
Estudio llevado a cabo por los Laboratorios de Entrenamiento Nacional en Bethel, Maine, en los aos 60, y posteriormente en los Laboratorios de Entrenamiento Nacional de Alexandria, Virginia.
163
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De acuerdo con estos principios, la metodologa que se propone se apoya en:164 El reconocimiento y utilizacin de la experiencia y conocimientos del grupo participante; que siempre es un buen comienzo. La necesidad de conectarse con situaciones relevantes para el grupo. La importancia de propiciar una alta participacin e interaccin entre los participantes y el educador, en un clima de respeto. La orientacin de los procesos de aprendizaje en trminos de facilitacin ms que de transmisin de conocimientos, lo cual replantea el papel de quien capacita. La reflexin y anlisis en torno a un conjunto de preguntas: Qu ocurre en esta situacin? Cmo lo veo? Qu pienso? Qu hago? Por qu ocurre esto? Cules son las consecuencias? Cmo me afecta esto? La resolucin de problemas o identificacin de vas de accin aplicando los aprendizajes logrados: Qu opciones tengo en esta situacin? Hay otras formas de ver, pensar y actuar? Qu accin puedo tomar para mejorar o cambiar esta situacin? Cmo aplicar las nuevas formas de ver, pensar y actuar?
164
Esta metodologa est en los siguientes materiales:
De la Secretara de Salud: SSA. (2003). Manual para la capacitacin de capacitadores dirigido al personal de salud sobre manejo y prevencin de la violencia familiar. Mxico. SSA. (2005). Gua para la capacitacin del personal operativo de salud en el manejo del Manual de Operacin del Modelo Integrado para la Prevencin y Atencin de la Violencia Familiar y Sexual, CNEGSR. Mxico. SSA. (2002). La salud sexual y reproductiva en la adolescencia: un derecho a conquistar. Mxico. (A manera de propuesta para adolescentes). Del IMSS: IMSS/PRIME. (1998). Salud Reproductiva, un enfoque integral. Mxico. Del CONAPRED: Arango, M.C. (2008). Curso Taller sobre el Derecho a la No Discriminacin de las Personas con VIH y el sida. Mxico, D.F. Del Population Council: Arango, M.C. (2003). Manual para la capacitacin de comadronas en el uso de materiales que incentivan la participacin de los hombres en la salud familiar del Proyecto: Dnde est el hombre en la salud familiar? Mejorando la participacin masculina y apoyo social en la salud familiar a nivel de la comunidad en reas rurales de Guatemala. Ciudad de Guatemala: Population Council. De OPS/WDC: Arango, M.C. y Corona, E. (2010). Las Trabajadoras Sexuales en sus Mltiples Facetas. OPS. Washington, D.C.
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Todo esto tambin genera orden, engendra estructuras, y da lugar a secuencias. El proceso sigue una estructura conocida como el Crculo Experiencial de Aprendizaje (CEA), que rene cuatro pasos: experiencia, anlisis, generalizacin y aplicacin. En esta metodologa: El aprendizaje empieza con una experiencia concreta. El individuo o grupo observa y reflexiona acerca de esa experiencia. El individuo o grupo conceptualiza con la informacin que recopilan. El individuo o grupo aplica lo obtenido a nuevas situaciones. A continuacin se describen las principales caractersticas de los pasos metodolgicos. Experiencia. El punto de partida del nuevo aprendizaje es la experiencia, lo cual tiene una doble connotacin: que los y las participantes traigan a la situacin de aprendizaje sus propias experiencias y que se involucren personalmente en una actividad inicial que representa una experiencia de aprendizaje generadora de una serie de datos que se irn procesando y sistematizando en las etapas sucesivas. En esta primera etapa las actividades hacen nfasis en las concepciones que configuran el modo de ver, pensar y actuar de los/las participantes; se utilizan situaciones cotidianas para que stas se expresen cmo lo veo?, qu pienso?, qu hago? Todas ellas buscan facilitar la toma de conciencia individual y/o colectiva acerca de las opiniones, creencias e ideas sobre un tema particular, y permitir a los facilitadores acercarse a este conocimiento. Esta etapa se estructura de forma tal que se presenten las evidencias mediante una experiencia concreta que puede ser una lluvia de ideas, un experimento sencillo, discusin acerca de una situacin, lectura de un cuento o noticia, entre otros. El grupo participa activamente haciendo algo. Anlisis. Una vez que est concluida la etapa de la experiencia, el grupo guiado por el/la facilitador/a pasa a la etapa de anlisis: qu pas? Para producir la revisin de las formas de ver, pensar y actuar es imprescindible realizar actividades en las que se manifieste la diversidad de puntos de vista del grupo. Durante sta, los y las participantes reflexionan en forma individual y/o colectiva sobre la actividad emprendida durante la etapa de la
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experiencia y comparten sus reacciones en forma estructurada. Esto puede ocurrir sobre una base individual, grupal y/o plenaria. En la mayora de las actividades de esta etapa se introduce un nuevo concepto, principio, terminologa; son actividades que contienen aspectos fundamentalmente tericos. Esta etapa proporciona el soporte conceptual para el intercambio de puntos de vista distintos dentro de un marco participativo y para saber "el por qu" de una determinada actuacin o actitud. Dicha informacin estructurada y secuenciada forma la base de una nueva comprensin prctica y operativa de la situacin. Los pensamientos y sentimientos que comparten los participantes se van vinculando entre s para derivar algn significado de la experiencia. Este momento se apoya, sobre todo, en tcnicas de reflexin, preguntas generadoras y grupos de discusin, las cuales contribuyen a la objetividad y el razonamiento cuidadoso bien sea, para la formacin de opiniones o para la comprensin de una situacin. Es difcil propiciar el cambio y aprender si la persona est satisfecha con sus propias maneras de pensar y actuar. Asimismo, resulta difcil cambiar cuando no se comprenden otras formas de enfocar una cuestin, cuando no se reconocen el valor y las ventajas de otras formas de pensar y actuar, y cuando no se examinan las razones por las cuales stas pueden ser ms satisfactorias o tiles. Desde esta perspectiva, es importante saber que existen otros puntos de vista y otros modos de actuar, resultando fundamental comprobar su validez frente a los propios. Generalizacin/ conceptualizacin. La etapa de generalizacin es la parte del aprendizaje experiencial en la que los y las participantes sacan conclusiones tomando como base las dos etapas anteriores: eso significa que... Representa la oportunidad de sistematizar el conocimiento emprico obtenido de la experiencia y de llevarlo a un plano conceptual que permite una aproximacin cientfica a la comprensin de una realidad. Esta etapa, por lo general, est estructurada de forma que los y las participantes trabajen primero individualmente y luego compartan conclusiones entre s promovindose el aprendizaje entre ellos/as mismos/as. Aplicacin. En esta etapa los participantes, con base en los conocimientos y conclusiones obtenidos durante las etapas precedentes buscan conexiones entre lo vivido en
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la actividad y la vida real: pasa lo mismo?, nos comportamos igual? Y ahora qu? cmo se aplica lo aprendido a la vida personal y/o laboral? Orientados por el facilitador pueden llegar a formular planes para aplicar sus aprendizajes en sus contextos institucionales y culturales. Las acciones que se planifican dependen, en mucho, de los antecedentes y necesidades especficas de cada grupo. Este momento, que permite la decisin de actuar sobre una situacin con el propsito de influir en ella y propiciar algn cambio, tiene como ncleo las decisiones de cambio personal que previamente hayan tomado los y las participantes. Entre las tcnicas que apoyan este paso est el diario de aprendizajes personales, las reflexiones grupales y los planes de trabajo. El recorrido a travs de estos momentos permite que los participantes, en cuanto individuos y como grupo, incursionen en una experiencia concreta, que da pie y se complementa con una serie de reflexiones y observaciones que conducen luego al planteamiento de conclusiones ms amplias y termina con el reto, bien sea, de ponerlas en prctica o de probar sus implicaciones en nuevas circunstancias. El aprendizaje experiencial implica: usar mtodos activos de aprendizaje que son un amplio conjunto de metodologas en las que quien aprende juega un papel activo, no de simple receptor, ubicar a los participantes en el centro del proceso de enseanza-aprendizaje, y partir de sus experiencias en un contexto especifico, conectar los temas con la realidad, intereses y necesidades de los y las participantes, propiciar la participacin grupal. En este sentido, la metodologa funciona como una estructura operativa que sirve para dar la pauta sobre la manera de organizar los eventos educativos y de seleccionar los mtodos o tcnicas de aprendizaje. Actividades La organizacin del proceso de aprendizaje, antes descrita, representa, a su vez, una gua para la seleccin de las actividades educativas en funcin de sus potenciales aportes a los diferentes momentos del ciclo, las caractersticas de los y las participantes y la cultura
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institucional. Las actividades se organizan en lecciones o unidades y han de seguir una secuencia consistente, motivadora y eficaz que lleve a obtener unos propsitos que se han planteado de antemano. Cuando se privilegia la participacin grupal, las tcnicas siguientes son de utilidad: charlas cortas e interactivas; juego de roles; estudio de casos; lluvia de ideas; video debate; trabajo en grupos pequeos; discusin plenaria. 165 De ninguna manera se pretende ofrecer una receta o prescripcin a seguir con apego o rigidez, ya que toda estructura educativa debe poderse manejar con flexibilidad. Para iniciar, se puede usar alguna actividad de enganche. Debe ser una actividad llamativa, motivadora, accesible, realista, que enganche al participante en todo lo que siga, que le haga desear seguir con el tema o la unidad hasta terminar. Tambin debe involucrar la recuperacin de los saberes y experiencias previas del participante, incluyendo las adquiridas en temas y unidades previas que son antecedentes significativos para lo que se va a tratar. Al disear esta actividad hay que estar conscientes de que aqu se juega el todo por el todo: logramos motivar para seguir con el trabajo o no. Luego, estn las actividades principales que van a desarrollar los aspectos centrales del tema. Cada actividad debe ser iniciada y jaloneada con preguntas reflexivas e inteligentes para que el/la participante vaya construyendo sus propias respuestas. Las actividades principales de aprendizaje deben ser diversificadas y complementarias para extender los temas a otros asuntos de inters. Se insiste en guardar una proporcin equilibrada entre las actividades de aprendizaje puramente verbales (orales o escritas) y las actividades que involucraran la intervencin activa del participante en el fenmeno o problema que se estudia. Dentro de este conjunto, hay actividades de anlisis (procedimientos de adquisicin, interpretacin, comprensin, ejemplificacin) y de conceptualizacin (organizacin, sistematizacin, estructuracin de ideas y comunicacin de la informacin). Se cierra el ciclo con actividades de aplicacin (planes, transferencias, extensin), utilizar lo aprendido a casos prcticos concretos, transferir lo aprendido a nuevas situaciones,
Ver para mayor ampliacin de este tema: SSA. (2002). La salud sexual y reproductiva en la adolescencia: un derecho a conquistar, pg. 34. Mxico. En: www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7199.pdf
165
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relacionar lo aprendido con otros temas. En algunos casos el repaso es necesario al final del tema. Tambin hay actividades de evaluacin, que pueden ser parte de las de aplicacin. La evaluacin hecha mediante actividades es ms fructfera que los simples cuestionarios. El cuadro siguiente presenta algunas de las actividades ms favorables para la metodologa que se ha descrito y sirven tanto para adultos como para adolescentes.166 Actividades educativas
Caractersticas Recomendaciones Definir claramente la situacin a representar: tema y roles. Presenta a travs de la actuacin de escenarios reales, una situacin a partir de las vivencias de los participantes. Favorece la discusin y anlisis de un tema a partir de preguntas gua. Permite conocer diferentes puntos de vista. Permite que los participantes expresen de manera annima sus dudas, inquietudes e intereses sobre algn tema. Favorece la confidencialidad. Ayuda a que el educador plane sus plticas retomando los puntos de vista expresados. Permite la discusin y anlisis de un tema a partir de la presentacin de un video. Favorece el intercambio de experiencias y suscita la discusin. Favorece iniciar el tema a partir de lo que el grupo conoce. Es una manera gil y divertida de empezar una pltica. Permite presentar la parte informativa de un tema: fechas, cifras, datos comparativos, etctera.
Sociodrama Discusin en pequeos grupos
Elaborar una gua de preguntas. Dar el tiempo suficiente para que el grupo analice. Sintetizar los puntos ms relevantes. Explicar que a travs del buzn pueden expresar sus puntos de vista. Motivar a que todo el grupo haga uso del buzn garantizando la confidencialidad de quien pregunta.
Buzn
Video debate
Presentar la pelcula y de ser posible, algunos datos sobre sta. Apoyar la discusin a partir de preguntas clave.
Lluvia de ideas
Motivar la participacin y la libre expresin del grupo. Retomar la experiencia del grupo para construir conceptos. No abusar de esta tcnica, el grupo se puede aburrir. Propiciar el dilogo.
Exposicin
Tomado y adaptado de: SSA. (2002). La salud sexual y reproductiva en la adolescencia: un derecho a conquistar. 34. Mxico. En: www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7199.pdf
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Recursos educativos Pueden distinguirse dos tipos: el material didctico y los recursos de soporte. Los primeros, se refieren a las guas que describen y/o pautan los procesos educativos y los segundos, a los apoyos para instrumentar dichos procesos. Material didctico, se refiere a los instrumentos que proveen al educador de pautas y criterios para la toma de decisiones, tanto en la planificacin como en la intervencin directa en el proceso de enseanza- aprendizaje. Pueden ser: planes curriculares, cartas descriptivas, manuales para cursos o talleres, guas de cursos, etctera. Los anteriores ejemplos se dirigen al educador pero tambin pueden ir al educando, como los libros de texto. Algunos materiales didcticos suplen la accin directa de un educador. Se les conoce con el nombre de materiales autoinstructivos o materiales de autoaprendizaje. Los materiales autoinstructivos presentan todos los contenidos tericos y prcticos de un tema o asignatura y guan al educando a diversas fuentes de informacin; al mismo tiempo conducen didcticamente su aprendizaje hacia el logro de las capacidades planteadas. Hay otros recursos de soporte, que sirven como instrumentos para acompaar las actividades diseadas, apoyar el aprendizaje y construir el conocimiento. Por s solos, no logran una funcin educativa, slo lo hacen cuando se articulan dentro de un plan. Su funcin es complementar la accin directa de un educador apoyndolo en diversas tareas como: generar inters, centrar la atencin del participante, presentar la informacin requerida, guiar la realizacin de prcticas, encauzar un trabajo individual o grupal, etctera. Como ejemplo: tarjetas de casos, lminas, dramatizacin en video, datos estadsticos, guas de observacin, video conferencias, planillas de llenado, etctera. Estos recursos se clasifican de diversas formas siendo la ms comn, segn el medio de comunicacin que emplean: a) Impresos. Incluye libros (de divulgacin, de texto, de consulta, de informacin, de actividades diversas), cuadernos de ejercicios, diccionarios, enciclopedias, folletos, guas, catlogos, carteles, rotafolios, etctera.
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b) Audiovisuales. Convencionalmente incluyen a los que presentan simultneamente imagen y sonido y tambin a los que presentan solamente imagen o sonido: videos, pelculas, filminas, series de diapositivas sincronizadas con sonido registrado en cintas. c) Materiales multimediales. Son los que forman un sistema de diversos medios integrados o asociados. Por ejemplo, un programa de radio que tiene como apoyo materiales impresos. d) Sistemas informticos. Incluyen paquetes integrados (procesadores de texto, bases de datos, hojas de clculo, presentaciones, etctera.), programas de diseo y fotografa, hipertextos e hipermedia, sistemas multimedia, sistemas telemticos, redes, Internet, correo electrnico, chat, videoconferencia, etctera. e) Manipulativo. Como son los tableros interactivos, condones de demostracin, modelos anatmicos, y otros. Prcticamente, en casi todas las situaciones de enseanza/aprendizaje aparece el empleo de materiales didcticos de algn tipo y en cualquier soporte. La seleccin debe considerar: Compatibilidad estn ajustados a las necesidades de los grupos, a su idioma y al dominio del lenguaje (textual, visual, digital). Congruencia refuerzan las intenciones globales de la accin educativa. Utilidad y funcionalidad - cubren las necesidades del programa, contribuyen a mejorar la organizacin de los procesos de aprendizaje. Costos suponen ahorro de recursos y son viables en trminos costo/beneficio. Flexibilidad - permiten ajustes a realidades diferentes. Sencillez de manejo su uso no requiere habilidades muy sofisticadas. Adecuacin estn de acuerdo con las condiciones que ofrecen las instalaciones. Responsables La capacitacin al personal de salud estatal ser responsabilidad de los niveles centrales que conforman el Sistema Nacional de Salud. La capacitacin al personal jurisdiccional o similar, ser responsabilidad del estado, y podr contar con la colaboracin de los niveles centrales de cada institucin.
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La capacitacin al personal operativo ser responsabilidad del personal jurisdiccional o su similar, siendo apoyados por el nivel estatal y los niveles centrales de cada institucin. Para la formacin de promotores y capacitacin de parteras y mdicos tradicionales debe considerarse la necesidad de contar con capacitadores/as que conozcan la lengua de estos grupos ya que la mayora de las parteras y mdicos tradicionales son monolinges. Asimismo, se recomienda tomar en cuenta el conocimiento acadmico y/o emprico, de que disponen. Es aconsejable que se pueda contar con un equipo de capacitacin. Este equipo puede constituirse de diversas maneras de acuerdo con las condiciones que resulten ms favorables en cada estado: a) como parte del personal adscrito al Programa de Adolescentes mediante profesionales que ya cuentan con conocimientos sobre el tema; b) por medio de la capacitacin a prestadores/as de servicios seleccionados para tal fin y que adquieran la preparacin necesaria, y/o c) mediante grupos externos de especialistas en el tema (convenios con instancias gubernamentales, contratacin de organismos no gubernamentales o de otras instituciones). La presencia y actuacin de estos equipos evitara las distorsiones de los procesos de capacitacin en cascada. Es indispensable que las instituciones del Sistema Nacional de Salud y Organizaciones de la Sociedad Civil, capaciten a promotores, promotoras, brigadistas, lderes juveniles, auxiliares de salud y cualquier otro personal de promocin comunitaria que preste servicios de salud sexual y reproductiva en su mbito de competencia. Al realizar cualquier accin educativa, es recomendable atender a las siguientes observaciones: 167 - La persona que capacite, debe estar fuera del esquema tradicional de corte instructivo de volcar un contenido sobre un receptor pasivo y actuar en calidad de facilitador de un proceso. Esto implica comprender los principios y ventajas de la participacin, comprender suficientemente el tema, y contar con habilidades para el manejo de grupos. - -
167
Las tcnicas grupales sirven para organizar y desarrollar la actividad de grupo. La dinmica grupal se refiere a la forma de interaccin que se da entre los participantes de un grupo. Las tcnicas de grupo no deben ser consideradas como un fin en s mismas, sino como
SSA. (2002). La salud sexual y reproductiva en la adolescencia: un derecho a conquistar. Mxico.
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herramientas o medios para lograr los objetivos grupales. Se puede decir que mediante el empleo de una tcnica grupal se genera una dinmica grupal. - Para seleccionar adecuadamente una tcnica, el educador deber tomar en cuenta lo siguiente: Conocer previamente las caractersticas del grupo con el que va a trabajar. Conocer la tcnica grupal que se va a emplear, momentos ms adecuados, posibilidades y riesgos. Tener claro el objetivo de la tcnica. Asegurarse de crear una atmsfera cordial de trabajo. Mostrar una actitud de apoyo, cooperacin y no ser un espectador de la tcnica. Favorecer la participacin activa del grupo en el logro de una meta. Promover durante la aplicacin de una tcnica los momentos de reflexin, anlisis, generalizacin y aplicacin. 4.4 Ejes temticos Personal de salud Los ejes temticos de la capacitacin para el personal de los niveles estatal, jurisdiccional y operativo, se derivan de los rubros siguientes: La necesidad de un manejo unificado de criterios que rigen para la atencin de la SSRA. La naturaleza de los servicios amigables para adolescentes. Las guas que rigen para los servicios que otorga el Modelo. Las caractersticas de los y las adolescentes usuarios (actuales y potenciales) de estos servicios. La gerencia del Modelo de Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes.
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La tabla siguiente identifica algunos de los temas que corresponden a cada rubro. Debe tomarse en consideracin que la profundidad y alcance de los temas puede variar para cada grupo, y estas singularidades se definen cuando se plantean los propsitos. Rubro La necesidad de un manejo unificado de criterios que rigen para la atencin de la SSRA Tema Los DSR de la poblacin adolescente La equidad de gnero La interculturalidad La diversidad sexual La integralidad La naturaleza de los servicios amigables para adolescentes Caractersticas Modalidades Componentes Funcionamiento Necesidades que busca atender Barreras que se deben superar: institucionales, culturales y otras Las guas que rigen para los servicios que otorga el Modelo Gestin Oferta de servicios IEC Orientacin /consejera Atencin mdica Participacin adolescente y comunitaria Las caractersticas de los adolescentes usuarios de estos servicios Sexualidad y salud reproductiva Heterogeneidad Necesidades La gerencia del Modelo de Atencin Integral en SSYR para Adolescentes Manejo y evaluacin de sistemas de informacin Diagnstico integral en salud Tcnicas de intervencin en salud (mapeo de necesidades, marco lgico, y otras) Esquemas de capacitacin
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Grupos de adolescentes La oferta de temas de capacitacin para los grupos adolescentes puede llegar a ser muy cuantiosa. Como propuesta temtica mnima, se presenta la que sigue:168 Temas Adolescencia, salud sexual y reproductiva y DSR Embarazo no planeado Infecciones de transmisin sexual y VIH/sida Mtodos anticonceptivos Medidas de prevencin y autocuidado Duracin 2 horas 2 horas 2 horas 2 horas 2 horas
De acuerdo con los intereses de cada grupo, el/la educador/a podr incorporar otros temas complementarios que se ajusten a sus necesidades; por ejemplo: violencia, gnero, abuso sexual, masculinidades, plan de vida. En eventos educativos subsecuentes, pueden abordarse con ms amplitud algunos de los temas anteriores e incluirse otros como: habilidades para la vida, y diversidad sexual. 169 Para la confeccin de talleres para los y las adolescentes, el recurso intitulado Un SOLO Currculo170 proporciona pautas y elementos esenciales para el desarrollo de actividades basadas en los derechos, la equidad de gnero y la prevencin del VIH.
Los contenidos para estas sesiones pueden consultarse en SSA. (2002). La salud sexual y reproductiva en la adolescencia: un derecho a conquistar, pg. 53-106. En: www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7199.pdf
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Para informacin adicional sobre estos temas, consultar: Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2005. Unidad de Salud Integral de Adolescentes y Jvenes de la Facultad de Salud Pblica y Administracin "Carlos Vidal Layseca". Formando promotores(as) escolares para la promocin de estilos de vida saludables con nfasis en sexualidad y prevencin de ITS/VIH y sida. Fondo Global, CONAMUSA, CARE. Lima. En: http://www.care.org.pe/websites/fondomundial/materiales.htm Disponible en: http://www.popcouncil.org/publications/books/2010_ItsAllOne_es.asp
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Consta de dos libros: el primero, Pautas, contiene a) una introduccin que incluye una discusin de poltica basada en la evidencia; b) siete unidades de contenido (cada una con objetivos de aprendizaje, contenidos clave y puntos para reflexin); c) una unidad final basada en proyectos (para apoyar la promocin y aplicar las lecciones aprendidas), y d) 22 hojas informativas. El segundo libro, Actividades, contiene: una descripcin de mtodos efectivos de enseanza y 54 actividades de aprendizaje junto con otros recursos de apoyo. Personal comunitario voluntario 171 Para brigadistas, promotores/as, lderes juveniles y auxiliares de salud, adems de los temas del curso bsico para adolescentes, se aaden los siguientes: Derechos humanos, interculturalidad y equidad de gnero Derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes Adolescencia y sexualidad Salud sexual, respuesta sexual humana, prevencin de ITS/VIH y sida Salud reproductiva, la reproduccin humana, anticoncepcin Estilos de vida saludable Habilidades para la vida Comunicacin participativa en salud Tcnicas de comunicacin y educacin (individual, grupal y masiva)172 Elaboracin de planes de promocin de la salud Elaboracin de material de IEC
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Existen propuestas estructuradas de diversos tipos de capacitacin que pueden consultarse en: Aguilar. O. y cols. (2008). Gua operativa para programas de educacin sexual y servicios de salud reproductiva para jvenes. En: http://www.popcouncil.org/pdfs/frontiers/reports/Guia_RHSexEd_esp.pdf Para informacin adicional sobre formacin de promotores, consultar: Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2005. Unidad de Salud Integral de Adolescentes y Jvenes de la Facultad de Salud Pblica y Administracin "Carlos Vidal Layseca". Formando promotores/as escolares para la promocin de estilos de vida saludables con nfasis en sexualidad y prevencin de ITS/VIH y sida. Fondo Global, CONAMUSA, CARE. Lima. En: http://www.care.org.pe/websites/fondomundial/materiales.htm
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En este sentido, la capacitacin busca el desarrollo de capacidades y habilidades que facilitan el empoderamiento de los y las adolescentes sobre diversos temas relacionados con salud sexual y reproductiva, que contribuyan a la toma de decisiones para una vida plena de su sexualidad, disminuyendo o nulificando los riesgos posibles. Parteras y mdicos tradicionales Para la capacitacin dirigida a los recursos humanos que atienden cuestiones de salud sexual y reproductiva en las comunidades rurales e indgenas, como son auxiliares de salud, mdicos y parteras tradicionales, se proponen los temas siguientes: - - - - - - - Derechos sexuales y reproductivos de la poblacin adolescente Sexualidad y salud reproductiva Diversidad sexual Perspectiva de gnero Planificacin familiar, metodologa anticonceptiva y reproduccin Identificacin y prevencin de la violencia Orientacin y consejera Maestros/as y padres/madres de familias 173 El personal educativo, as como los padres y madres de familia, deben estar capacitados sobre temas bsicos como: - - - - - - Concepto de sexualidad Salud sexual y reproductiva del adolescente Determinantes sociales en la salud sexual y reproductiva Las caractersticas e importancia de los servicios amigables Aclaracin de dudas con respecto al uso de anticonceptivos por parte de adolescentes Maneras de apoyar la SSRA.
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Ver: Aguilar. O. y cols. (2008). Gua operativa para programas de educacin sexual y servicios de salud reproductiva para jvenes. En: http://www.popcouncil.org/pdfs/frontiers/reports/Guia_RHSexEd_esp.pdf
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A manera de sntesis * El/la educador/a debe tomar en cuenta dos aspectos fundamentales: tcnicos y logsticos. Los aspectos tcnicos comprenden: la identificacin de las necesidades del grupo, la organizacin de contenidos, la consulta de material bibliogrfico, la elaboracin de materiales didcticos y el diseo de un cuestionario de conocimientos, actitudes y/o habilidades. Los aspectos logsticos consideran: las condiciones del saln, mobiliario, espacios, luz, la revisin del equipo como videocasetera, televisin, casetes, proyectores, rotafolios; el calendario de actividades educativas, la convocatoria a los participantes, el servicio de cafetera, la cantidad de material educativo necesario de acuerdo al nmero de participantes, etctera. Una sesin educativa debe estar fundamentada en una metodologa de trabajo que sea consistente y que tenga como centro de inters a los/las participantes. El/la educador/a facilitar las acciones para el cumplimiento del aprendizaje. A continuacin se describen las fases de una sesin educativa: - Introduccin. Consiste en generar las condiciones para un trabajo colectivo: presentaciones, planteamiento de expectativas, revisin de los propsitos del evento, acuerdos sobre normas, adquisicin de compromisos, explicacin de la mecnica y cualquier aspecto logstico de inters para el grupo. Puede realizarse alguna tcnica de integracin del grupo. - Experiencia. Invita a la reflexin individual o grupal sobre la importancia del tema a tratar. Esto es importante porque permite conocer los puntos de vista de los participantes e ir adecuando los ejemplos a sus realidades. - Anlisis y discusin. En esta fase, el grupo guiado por el educador propicia el anlisis y discusin de un tema para compartir los diferentes puntos de vista. Es til formar grupos de trabajo sobre el mismo tema para contrastar y complementar o ideas, o sobre diversos aspectos de un mismo tema para integrar los conocimientos. Es conveniente que el/la educador/a disponga de una gua de preguntas que propicien la discusin y en plenaria compartir los puntos de vista. El/la educador/a propicia el respeto a todas las opiniones con el fin de crear un ambiente de participacin y democracia. - Generalizacin. Durante esta fase se sistematizan los conocimientos del grupo y se obtienen conclusiones. El/la educador/a integra las conclusiones grupales y aporta sus comentarios para complementar el tema. - Aplicacin. En esta ltima fase, el/la educador/a propicia el desarrollo de habilidades para aplicar lo aprendido en la vida cotidiana y/o laboral.
* Tomado de: SSA. (2002). La salud sexual y reproductiva en la adolescencia: un derecho a conquistar. Mxico.
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Anexos
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ANEXO 1 En Mxico
UNA DE CADA CINCO PERSONAS ES ADOLESCENTE Nmero de adolescentes 22.2 millones (21% de la poblacin total) PORCENTAJE DE MUJERES ENTRE 15 y 19 AOS SEXUALMENTE ACTIVAS 15.2% LA EDAD DE INICIO DE RELACIONES SEXUALES SE HA IDO ADELANTANDO. Las adolescentes inician relaciones sexuales En 1995 17.2 aos en promedio En 2003 15.8 aos En 2009 15.9 aos en promedio; y la mediana es de 15.4. LA EDAD DE LA PRIMERA UNIN SE HA IDO RETRASANDO mbito rural De 16 a 23 aos mbito urbano De 18 a 25 aos EL INICIO DE LA ETAPA REPRODUCTIVA VARA SEGN EL CONTEXTO CULTURAL Y SOCIOECONMICO A los 18 aos ya han tenido su primer hijo: 50.8% de las adolescentes 31.1% de las adolescentes 23.3% de las adolescentes en zonas indgenas en zonas rurales en zonas urbanas Fuente / ao CONAPO, 2002 (proyecciones para 2006) * Fuente / ao ENADID, 2009** Fuente / ao ENADID, 2006* ENADID, 2009 en CONAPO 2010 * * Fuente / ao ENSAR, 2003*
Fuente / ao
CONAPO, 2006*
LA UNIN Y EL NACIMIENTO DEL PRIMER HIJO SON EVENTOS QUE OCURREN CASI DE MANERA SIMULTNEA Edad promedio a la que ocurre la primera unin 20.9 aos Edad promedio al nacimiento del primer hijo 21.9 aos ENTRE MUJERES ADOLESCENTES, HAY DISCREPANCIA ENTRE EL CONOCIMIENTO DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS (MA), EL USO Y LA INTENCIN Conocen 95.2% Usaron MA en la primera relacin (2005) 33% Usaron MA en la primera relacin sexual 38.5% (2009) (condn seguido de hormonales orales) Iniciaron relaciones sexuales sin intencin 66% de embarazarse
Fuente / ao CONAPO, 2006* CONAPO, 2006 * Fuente / ao ENADID, 2006* ENJ, 2005* ENADID, 2009 ** ENADID, 2006*
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ENTRE HOMBRES ADOLESCENTES, HAY MENOR DISCREPANCIA ENTRE EL CONOCIMIENTO DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS Y SU USO Conocen al menos un mtodo 90% Us condn en la primera relacin 66% EL ACUERDO O NEGOCIACIN EST PRESENTNDOSE Uso consensuado de proteccin de 45% 58% en 1997 a LOS ANTICONCEPTIVOS NO SE OBTIENEN, POR LO GENERAL, EN LOS CENTROS DE SALUD La farmacia 80% LA DEMANDA INSATISFECHA DE ANTICONCEPTIVOS DE LAS ADOLESCENTES ES MAYOR QUE EN OTROS GRUPOS El total para adolescentes es de 36% El total para las mujeres entre 15 y 49 aos es 12% de LA PREVALENCIA DE USO DE MA EN ADOLESCENTES UNIDAS HA BAJADO En 1997 45.3% En 2006 39.4% LA PROPORCIN DE NACIMIENTOS EN MUJERES MENORES DE 20 AOS NO HA VARIADO EN CERCA DE DOS DCADAS En 1990s 18% En 2005 17.4% En 2006 (321,000 nacimientos de madres de 16.1% 15 a 19 aos) En 2009 (340,000 nacimientos de madres 17.4% menores de 20 aos) LA TASA ESPECFICA DE FECUNDIDAD ADOLESCENTE (15-19 AOS) EST VOLVIENDO A SUBIR 1989 81.4 2005 64.8 2009 69.5 CASI LA MITAD DE LOS EMBARAZOS NO SON PLANEADOS Entre 40 y 60% Uno de cada cuatro no fue planeado 25% Uno de cada diez tampoco fue deseado 10% MORTALIDAD POR ABORTO INSEGURO. Entre 1990 y 2004 Del total de muertes maternas 7% Corresponden a mujeres adolescentes 13.2% menores de 19 aos
Fuente / ao ENJ, 2005*
Fuente / ao ENJ, 2005*
Fuente / ao Encuesta Gente Joven, 2002* Fuente / ao ENADID, 2006*
Fuente / ao ENADID, 2006*
Fuente / ao INEGI, 2006*
CONAPO, 2010**
Fuente / ao CONAPO, 2010 ** ENADID, 2009** Fuente / ao Mexfam, 2000* CONAPO, 2010 **
Fuente / ao INEGI. Bases de mortalidad de la poblacin en Mxico, 1990 2004.*
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EGRESOS HOSPITALARIOS POR ABORTO INSEGURO, ENTRE 2001 y 2005. DE MS DE 400MIL Corresponden a adolescentes entre 10 y 19 22.5% aos
Fuente / ao Secretara de Salud. Base de egresos hospitalarios 20012005.* Fuente / ao DGIS, 2006. Secretara de Salud.*
EXISTE UN RIESGO MAYOR AL 60% DE FALLECER POR UN EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA. En 2006, LA RAZN DE MORTALIDAD MATERNA (RMMA): en adolescentes 66 por cada 100,000 nacidos vivos en jvenes de 20 a 24 aos 43 por cada 100,000 nacidos vivos LAS ITS AFECTAN A LOS Y LAS ADOLESCENTES CON MAYOR SEVERIDAD. A pesar del subregistro: Es la primera causa de consulta entre este grupo Son las ms frecuentes: la candidiasis urogenital, la tricomoniasis urovaginal y la infeccin por virus del papiloma humano CADA DA UNA PERSONA MENOR DE 24 AOS ADQUIERE EL VIH Cada ao 11,000 personas adquieren el VIH, es decir, alrededor de 30 personas por da, de las cuales ms del 50% son jvenes de15 a 24 aos de edad
Fuente / ao DGE, 2005.*
Fuente / ao CENSIDA/SSA, 2005.*
LOS SERVICIOS DE SSRA SE HAN VENIDO INCREMENTANDO Servicios Amigables para De 231 en 2000 a 668 en 2006 Adolescentes de la SSA Centros de Atencin Rural al 3,609 en 2008 Adolescente (CARAS) IMSS Oportunidades
Fuente / ao PASSRA 2008* PASSRA 2008*
* Citado en: SSA. (2008). Programa de Accin Especfico 2007-2012 Salud Sexual y Reproductiva para
Adolescentes. Primera edicin. http://www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx/descargables/programas/paes/pae_adolescentes.pdf
** Citado en: CONAPO. (2010). La Situacin Actual de los Jvenes en Mxico. En: La situacin demogrfica de Mxico 2010. En: www.conapo.gob.mx/publicaciones/juventud/capitulos/06.pdf
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ANEXO 2: Instrumentos jurdicos y sus implicaciones prcticas para la prestacin de servicios de SSRA
ADOLESCENTES SUJETOS DE DERECHOS Instrumento Carta de los DDHH Artculo Artculo 1 En los Estados Unidos Mexicanos todas las personas gozarn de los derechos humanos. Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como estn de razn y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros. CDN Artculo 24 Los/las adolescentes son titulares de todos los derechos y las medidas especiales de proteccin que en esta Convencin se consagran con implicaciones concretas en su salud y desarrollo. NINGN ADOLESCENTE PUEDE SER DISCRIMINADO/A Instrumento Constitucin Poltica Artculo Artculo 1 Queda prohibida toda discriminacin motivada por origen tnico o nacional, el genero, la edad, las discapacidades, la condicin social, las condiciones Implicacin prctica El personal de salud respeta los derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes, sin distincin de sexo, raza, color, idioma religin, origen tnico o social, posicin econmica, impedimento fsico, preferencia sexual o cualquier otra condicin. La atencin en los servicios amigables es incluyente y valora el pluralismo. Se realizan adecuaciones para atender la diversidad de demandas. Los servicios amigables reconocen que las necesidades de salud sexual y reproductiva difieren Implicacin prctica Los derechos humanos incluyen los derechos sexuales y reproductivos. Los y las adolescentes son titulares de todos los derechos, incluidos los sexuales y reproductivos. Todas las personas tienen los mismos derechos y deben ser tratadas con dignidad. La atencin digna requiere un trato digno, no slo recursos. Los derechos de los y las adolescentes estn protegidos por ley y amparados por medidas que protegen su salud y desarrollo. Los derechos humanos son intransferibles e irrevocables.
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de salud, la religin, las opiniones, las preferencias sexuales, el estado civil o cualquier otra que atente contra la dignidad humana y tenga por objeto anular o menoscabar los derechos y libertades de las personas.
segn el gnero, situacin socioeconmica, educacin, orientacin sexual, edad, expectativas y proyecto de vida. El personal de salud reconoce y respeta las distintas preferencias y expresiones sexuales. Los servicios identifican y eliminan actuaciones que discriminan y estigmatizan a algunos grupos y sus prcticas sexuales. Los servicios garantizan el respeto a la privacidad y un manejo confidencial de la informacin. No descalifican a las personas adolescentes por su edad. Los servicios para adolescentes eliminan barreras que pueden interferir en el acceso a los mismos por parte de diversos grupos tnicos. El personal de salud es consciente de que los prejuicios acerca de la adolescencia acarrean una mala atencin que aleja a este grupo de los servicios. Sabe que este rechazo, eventualmente, puede ocasionar daos a la salud. Los servicios amigables protegen a los y las adolescentes de ataques ilegales a su honra y reputacin que daen su integridad personal. Los servicios se enmarcan en una perspectiva de equidad de gnero y buscan eliminar inequidades en el acceso de las mujeres a los recursos para controlar su salud.
SSR DE LOS Y LAS ADOLESCENTES EN EL MARCO DE LA SALUD INTEGRAL Instrumento Constitucin Poltica Artculo Implicacin prctica Los servicios amigables hacen accesible el derecho de los y las adolescente de proteger su salud, y pone nfasis en la salud sexual y reproductiva de este grupo. La atencin integral implica el abordaje de la adolescencia en su dimensin bio-psico-social. Implica poner en prctica los conocimientos, habilidades, valores y convicciones de un equipo multidisciplinario orientado a prestar servicios diferenciados y de calidad a los y las adolescentes. La atencin diferenciada comprende la actitud de quien presta el servicio, pues lo individualiza de modo que toda persona que asista, salga satisfecha, acorde al nivel de resolucin que se pueda ofrecer. Los servicios para la atencin a la SSRA ofrecen la variedad ms amplia posible de servicios, incluyendo: prevencin de embarazos tempranos; prevencin de ITS/VIH; atencin pre y post natal a la adolescente embarazada; APEO; deteccin y atencin de casos de violencia familiar. Los servicios para la atencin a la SSRA brindan informacin oportuna y velan porque sus vidas no sean puestas en riesgo por falta de servicios y/o informacin en materia de salud
Artculo 4
Toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud.
Ley para la Proteccin de los Derechos de Nias, Nios y Adolescentes
Artculo 3
Asegurar a los y las adolescentes un desarrollo pleno e integral, lo que implica la oportunidad de formarse fsica, mental, emocional, social y moralmente en condiciones de igualdad.
Captulo O ctavo Art. 28

Indica acciones relacionadas con la SSRA: - Ofrecer atencin pre y post
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natal a las madres, de conformidad con lo establecido en esta ley. - Atender de manera especial las enfermedades endmicas, epidmicas, de transmisin sexual y del VIH/sida, impulsando programas de prevencin e informacin sobre ellas. - Establecer las medidas tendientes a prevenir embarazos tempranos. - Establecer las medidas tendientes a que en los servicios de salud se detecten y atiendan de manera especial los casos de infantes y adolescentes vctimas o sujetos de violencia familiar.
sexual y reproductiva. Contribuyen a prevenir situaciones que interfieran en su desarrollo integral. Las adolescentes embarazadas son atendidas con respeto y sin censura; se acta de acuerdo con los procedimientos de riesgo establecidos para los embarazos a una edad temprana. Los servicios promueven el uso de proteccin en las actividades sexuales con el fin de evitar riesgos a la salud sexual y reproductiva. Eliminan barreras para que los adolescentes atiendan oportunamente cualquier padecimiento relacionado con su salud sexual o reproductiva; se facilita el acceso a servicios para el tratamiento de infecciones y enfermedades incluidos los medicamentos, y se hacen las previsiones necesarias para la adhesin a los tratamientos. Facilitan el acceso a mtodos anticonceptivos y de proteccin de ITS de manera gratuita o a precios accesibles. Disponen de una oferta amplia de mtodos anticonceptivos. Atienden situaciones crticas que vulneran su desarrollo integral. Realizan deteccin oportuna y dan atencin integral en casos de violencia familiar y sexual; se incluye AE e ILE. Los servicios amigables adoptan las medidas apropiadas para promover la recuperacin fsica y psicolgica y social de los y las adolescentes sujetas/os a maltratos y abusos. En materia de salud sexual y reproductiva las decisiones corresponden al adolescente, no al personal de salud. En los servicios para adolescentes: - El consentimiento informado es requisito. - No se minimizan las capacidades de los/las adolescentes de tomar decisiones. - Se promueve y respeta la autonoma. - Se favorece el autocuidado. - se explica, en caso de algn padecimiento, en qu consiste, qu debe hacerse, y qu consecuencias puede tener para su salud. Comunican y aplican los principios de privacidad, seguridad, calidad y confidencialidad y trato digno a los y las adolescentes al usar servicios de atencin de la salud reproductiva.
Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminacin
Artculo 9 VII Es discriminatorio "Negar o condicionar los servicios de atencin mdica, o impedir la participacin en las decisiones sobre su tratamiento mdico o teraputico dentro de sus posibilidades y medios."
CEDAW
Artculos10 y 16 La mujer tiene los mismos derechos que el hombre a decidir libre y responsablemente el
Los servicios adoptan un enfoque de gnero. Se aplican medidas para impedir la discriminacin en contra de las mujeres. Se reconocen y promueven los DSR de mujeres y hombres.
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nmero de sus hijos y el intervalo entre los nacimientos y a tener acceso a la informacin, la educacin y los medios que le permitan ejercer estos derechos. CCMM Prrafo 94 La salud reproductiva es un estado un estado general de bienestar fsico, mental y social, que entraa la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cundo y con qu frecuencia. La atencin de la salud reproductiva rene un conjunto de mtodos, tcnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivos. Incluye tambin la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atencin en materia de reproduccin y de enfermedades de transmisin. Se reconoce el derecho del hombre y la mujer a obtener informacin y tener acceso a mtodos anticonceptivos seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho a recibir servicios adecuados de atencin de la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y den las mximas posibilidades de tener hijos/as sanos/as.
PLANIFICACIN FAMILIAR Instrumento Constitucin Poltica Artculo/apartado Artculo 4 Toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y el espaciamiento de sus hijos. Artculo 13 El derecho de toda persona, independientemente de su edad, a decidir cuntos hijos tener y cundo tenerlos. Implicacin prctica La edad no es impedimento para otorgar mtodos anticonceptivos a un o una adolescente que los solicite o requiera. Las decisiones libres, responsables e informadas requieren un proceso de consejera sobre metodologa anticonceptiva y de consentimiento informado. Los servicios deben contar con una oferta amplia de mtodos anticonceptivos y con servicios de consejera. Ofertar mtodos anticonceptivos implica informacin sobre los beneficios y riesgos de los mtodos, permitir elegir de una amplia gama disponible, ensear a usar el mtodo elegido, cerciorarse que el o la usuario/a pueda hacerlo de manera continua hasta cuando lo desee, garantizar seguridad concerniente a los mtodos y servicios puestos a su disposicin. El personal de salud debe tomar en consideracin las barreras de gnero que puedan interferir y buscar mitigarlas.
Reglamento de la Ley General de Poblacin
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Ley General de Salud
Artculo 67 La planificacin familiar tiene carcter prioritario. En sus actividades se debe incluir la informacin y orientacin educativa para los adolescentes y jvenes. Asimismo, para disminuir el riesgo reproductivo, se debe informar a la mujer y al hombre sobre la inconveniencia del embarazo antes de los 20 aos o bien despus de los 35, as como la conveniencia de espaciar los embarazos y reducir su nmero; todo ello, mediante una correcta informacin anticonceptiva, la cual debe ser oportuna, eficaz y completa a la pareja. Los servicios que se presten en la materia constituyen un medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el nmero y espaciamiento de los hijos, con pleno respeto a su dignidad". Artculo 9 VI Es discriminatoria toda conducta que niegue o limite informacin sobre derechos reproductivos o que impida el libre ejercicio de la determinacin del nmero y espaciamiento de los hijos. Artculo 9 VII Es discriminatorio "Negar o
La anticoncepcin de emergencia debe difundirse y estar disponible siempre que se requiera. Si hay demanda recurrente de parte de una misma adolescente debe analizarse la efectividad de la informacin que se est proporcionando. Informar implica algo ms que distribuir folletos. En ocasiones, la informacin masiva y/o grupal debe ser sustituida por otra de carcter individual. La ILE es una opcin que se debe informar y hacer accesible a las adolescentes cuando proceda. Los servicios deben dar solucin a situaciones en que fallan los mtodos anticonceptivos El personal de salud no debe censurar ni presionar a una adolescente que desea continuar o interrumpir un embarazo. Las actitudes del personal del salud no deben llevar a los y las adolescentes a desistir usar un mtodo anticonceptivo y/o a no regresar a los servicios cuando requieren atencin. Las adolescentes embarazadas deben obtener informacin y acceso a APEO.
En los servicios amigables para adolescentes: - No se condicionan los servicios al permiso o presencia del padre/madre. - Las mujeres casadas o unidas no necesitan el consentimiento de su pareja. - La atencin no se restringe a las mujeres casadas o unidas. En materia de salud sexual y reproductiva las decisiones corresponden al adolescente, no al personal de salud. En los servicios para adolescentes:
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condicionar los servicios de atencin mdica, o impedir la participacin en las decisiones sobre su tratamiento mdico o teraputico dentro de sus posibilidades y medios."
- El consentimiento informado es requisito. - No se minimizan las capacidades de la usuaria o usuario adolescente. - Se promueve y respeta la autonoma. - Se promueve el autocuidado. - Se explica, en caso de algn padecimiento, en qu consiste, qu debe hacerse, y qu consecuencias puede tener para su salud. El personal de salud sabe que: - La autonoma se construye progresivamente a partir de la posibilidad de cada sujeto de formarse un juicio propio y poder decidir por s y asumir las consecuencias de su decisin. - Al derecho de recibir informacin, veraz, oportuna, precisa, actualizada y completa le sigue el derecho a decidir. Esta eleccin se respeta aun cuando no se comparta. Se respetan las decisiones de los y las adolescentes y se otorgan servicios de consejera para el consentimiento informado. Se fomenta la responsabilidad sexual y reproductiva individual tanto como la corresponsabilidad de los integrantes de la pareja. Se otorgan los servicios de PF independientemente de la causa que motive la demanda o la consulta. Se cuenta con personal capacitado para los servicios de consejera en materia de planificacin familiar. Este servicio se brinda con absoluto respeto al derecho a decidir sobre su conducta sexual y reproductiva y al ejercicio del consentimiento informado en la prescripcin de mtodos anticonceptivos. Los servicios son sensibles a la diversidad cultural. Predomina un enfoque preventivo. Las adolescentes deben tener acceso a una gama amplia de mtodos anticonceptivos, incluyendo el condn femenino y la anticoncepcin de emergencia. La elegibilidad de los mtodos no se basa en criterios de edad, paridad ni estado civil. Los servicios amigables eliminan las restricciones que pudiera haber en tal sentido. El personal de los servicios de atencin a adolescentes est informado y actualizado acerca de la anticoncepcin en este grupo de edad.
NOM-005-SSA2-1993
Objeto y campo de aplicacin La planificacin familiar es medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada, sobre el nmero y espaciamiento de sus hijos, con pleno respeto a su dignidad. Se respetarn las decisiones individuales, se promover la participacin activa del hombre, se fomentarn actitudes y conductas responsables y se respetar la diversidad cultural y tnica de las personas. 6.1.1.4, 6.1.2.4, 6.2.1.4, 6.2.2.4, 6.3.4, 6.4.4, 6.5.3, 6.4.4, 6.5.3, 6.7.2.4 - Los diversos mtodos estn indicados para adolescentes.
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IEC y educacin en sexualidad para adolescentes Instrumento Constitucin Poltica Artculo/apartado Artculo 3 La informacin ser laica, cientfica y "alejada de cualquier doctrina religiosa". Artculo 68 Los servicios de planificacin familiar comprenden la promocin del desarrollo de programas de comunicacin educativa en materia de servicios de planificacin familiar y educacin sexual. Artculo 18 Establece proporcionar informacin y educacin sobre planificacin familiar, especialmente a personas adolescentes y jvenes. Artculo 11 II Educacin para la preservacin de la salud, el conocimiento integral de la sexualidad y la planificacin familiar, la paternidad responsable y el respeto a los derechos humanos. Implicacin prctica En los servicios amigables, la educacin sexual ser laica, cientfica y "alejada de cualquier doctrina religiosa".
Ley General de Salud
Reglamento Ley General de Poblacin
Los servicios cuentan con el personal que puede establecer una comunicacin adecuada con adolescentes. La informacin que se brinda a adolescentes es objetiva, clara, plural, sensible al gnero y desprovista de estereotipos y de prejuicios sexistas. La informacin es amplia y suficiente a fin de asegurar que cualquier decisin que un/a adolescente tome relacionada con su vida sexual y reproductiva es adoptada con su consentimiento pleno, libre e informado. La informacin abarca los beneficios, riesgos y efectividad de todos los mtodos anticonceptivos. Los servicios promueven el acceso de los y las adolescentes a informacin completa y segn sus necesidades sobre salud sexual y reproductiva. Las acciones de informacin y orientacin educativa en las comunidades indgenas se llevan a cabo en la lengua o lenguas indgenas en uso en la regin o comunidad de que se trate. Los y las prestadores de servicios no esperan a que los/las adolescentes inicien su vida sexual para dar informacin. Conocen la evidencia que indica en forma inequvoca que nunca, o rara vez, la educacin en sexualidad conduce a un inicio temprano de la actividad sexual. Ms bien, sta retarda y hace ms responsable el comportamiento sexual o bien no tiene efectos notables en el mismo. Estn conscientes de que la evidencia cientfica ha demostrado que la educacin integral en sexualidad, que incluye medidas de prevencin de VIH/ITS como el uso del condn masculino y femenino en forma correcta y consistente, el acceso a las pruebas de deteccin y al tratamiento integral de ITS, y la disminucin en el nmero de parejas sexuales no acelera el inicio de actividad sexual, ni la frecuencia de las relaciones. Tambin saben que la evidencia cientfica muestra que la educacin sexual integral que incluye informacin sobre diferentes mtodos de prevencin y fomenta el autocuidado,
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promueve entre aquellos que an no han iniciado la actividad sexual la autonoma individual y por tanto la capacidad de los jvenes para decidir cundo iniciar la actividad sexual. CDN Artculo 5 Impartir, en consonancia con la evolucin de sus facultades, direccin y orientacin apropiadas para que el nio ejerza los derechos reconocidos en la presente Convencin. El personal de salud sabe que la autonoma se construye progresivamente a partir de la posibilidad de cada sujeto de formarse un juicio propio y poder decidir por s y asumir las consecuencias de su decisin. Los servicios amigables tienen presente que la educacin integral en sexualidad favorece la adquisicin gradual de la informacin y de los conocimientos necesarios para el desarrollo de las habilidades y de las actitudes apropiadas para vivir una vida plena y saludable, as como para reducir riesgos en materia de salud sexual y reproductiva. Reconocen que esta educacin permite que los y las adolescentes adquieran los conocimientos y habilidades para tomar decisiones responsables e informadas sobre sus relaciones sexuales y sociales; que promueve conductas que reducen los riesgos y propicia que las personas adolescentes clarifiquen valores y actitudes. Los servicios amigables reconocen los derechos de los y las adolescentes a disfrutar del ejercicio de una sexualidad placentera, a ser preparados/as para el ejercicio responsable de su sexualidad, contando con el apoyo necesario para tomar decisiones informadas y asumir las consecuencias de sus actos. Los servicios toman en consideracin la necesidad de: - Adecuar la informacin de acuerdo con las necesidades y capacidad de comprensin. - Proporcionar direccin y orientacin a este grupo en el ejercicio de sus derechos; brindarles posibilidades reales de expresar libremente su opinin y tenerla en cuenta, conforme a su edad y madurez, y a proporcionarles un entorno seguro y propicio para su desarrollo. - Integrar la perspectiva de gnero. - Menguar inequidades de gnero en salud. - Promover la autodeterminacin de las mujeres. - Buscar el empoderamiento. - Favorecer la autonoma de las adolescentes. - Informar sin tapujos, haya o no consentimiento de los padres/madres, y sin considerar el estado civil.
Artculos 3, 17 y 24 El derecho de las mujeres adolescentes al acceso a informacin sexual y reproductiva, con inclusin de la planificacin familiar y de los anticonceptivos, los peligros de un embarazo precoz, la prevencin del VIH/sida y la prevencin y tratamiento de las infecciones de transmisin sexual. Llama a garantizar el acceso a informacin adecuada, independientemente de su estado civil y de que tengan o no el consentimiento de sus padre/madre o tutores. CIDJ Artculo 23 el derecho a la educacin sexual como fuente de desarrollo personal, afectividad y expresin comunicativa.
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SERVICIOS DIFERENCIADOS PARA ADOLESCENTES
Artculo 11 I Establece como medida positiva y compensatoria a favor de la igualdad de oportunidades de las nias y los nios que las autoridades: instrumentarn programas de atencin mdica y sanitaria para combatir la mortalidad y la desnutricin infantiles. Observacin General N 4 Garantizar el acceso de los adolescentes a la informacin que sea esencial para su salud y desarrollo y la posibilidad de que participen en las decisiones que afectan a su salud, la obtencin de informacin adecuada y apropiada para su edad y la eleccin de comportamientos de salud adecuados. Garantizar que todos los adolescentes puedan disponer de instalaciones, bienes y servicios sanitarios con inclusin de servicios sustantivos y de asesoramiento en materia de salud mental, sexual y reproductiva de cualidad apropiada y adaptados a los problemas de los adolescentes.
Abatir la mortalidad materna entre adolescentes Evitar embarazos no buscados Aborto seguro Embarazo seguro Prevencin de ITS, VIH
CDN
Los servicios para adolescentes en el rea de SSyR deben: - Conocer las necesidades de los y las adolescentes, y adecuarse a stas. - Promover la participacin de los y las adolescentes en el cuidado de su salud. - Respetar el derecho de los/las adolescentes a opinar sobre los servicios y tomar en cuenta su opinin. - Garantizar el consentimiento informado y respetar las decisiones que tomen los/las adolescentes. - Proteger los derechos a la privacidad. - Poner por encima los intereses del adolescente. - Asegurar la confidencialidad de la informacin mdica relativa a los/las adolescentes, divulgando la informacin slo con su consentimiento o bajo los mismos requisitos que se apliquen en el caso de la confidencialidad de las personas adultas. - Respetar la capacidad de los y las adolescentes de decidir sobre sus cuerpos, relaciones sexuales, embarazo, anticoncepcin, etctera.
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Garantizar que todas las nias y nios adolescentes tienen la oportunidad de participar activamente en la planificacin y programacin de su propia salud y desarrollo. Artculo 12 El derecho de expresar su opinin y de ser escuchado Artculo 16 Ningn nio ser objeto de injerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada, ni de ataques ilegales a su honra y a su reputacin. El nio tiene derecho a la proteccin de la ley contra esas injerencias o ataques. PIDESC Observacin general sobre el derecho a la salud Apartados 23 y 24 Derecho de los y las adolescentes a acceder a servicios de salud sexual y reproductiva que tengan presente el inters superior de cada adolescente, garantice sus derechos y cuide su integridad. Proporcionar a los adolescentes un entorno seguro y propicio para que participen en la adopcin de decisiones que afectan a su salud, adquirir experiencia, tener acceso a la informacin adecuada, recibir consejos y negociar sobre las cuestiones que afectan a su salud. Los servicios son oportunos y apropiados y abarcan la salud sexual y reproductiva. Incluyen informacin y orientacin para que los y las adolescentes comprendan su sexualidad y aprendan a negociar sobre asuntos relacionados con su salud. Los prestadores/as de servicios saben que la educacin permite el ejercicio de una sexualidad plena y el desarrollo de las condiciones indispensables para la autonoma y el desarrollo personal. La atencin que se otorga es de calidad y ocurre en un ambiente de respeto asegurando sus derechos a la privacidad y confidencialidad. Los servicios aseguran las condiciones de: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. Los servicios adoptan la perspectiva de gnero y toman en consideracin la influencia de los roles culturales sobre la capacidad de las mujeres adolescentes de gestionar su vida sexual y reproductiva. Los servicios promueven la autonoma y responsabilidad de los y las adolescentes acerca de su vida sexual y reproductiva brindndoles la informacin y la atencin de salud que requieren.
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CEDAW
Recomendacin General sobre la salud de las mujeres N. 24, 1999 Art. 8 Garantizar los derechos de los adolescentes de ambos sexos a educacin sobre salud sexual y reproductiva por personal debidamente capacitado en programas especialmente concebidos que respeten sus derechos a la intimidad y la confidencialidad Prrafo 7.4.1 Facilitar a los y las adolescentes informacin y servicios que les ayudaran a comprender su sexualidad y a proteger su salud sexual y reproductiva. Ello debera combinarse con la educacin de los hombres jvenes para que respeten la libre determinacin de las mujeres y compartan con ellas la responsabilidad en lo tocante a la sexualidad y la procreacin. Los servicios encauzan estrategias dirigidas a crear las condiciones que permitiran a los y las adolescentes disfrutar de sus derechos sexuales y reproductivos. Los servicios atienden la necesidad de los y las adolescentes de disponer de informacin, educacin y asesora sobre asuntos propios de la sexualidad humana, salud reproductiva y paternidad responsable. En particular sobre los mtodos anticonceptivos y las medidas de prevencin del VIH/sida y otras infecciones de transmisin sexual.
CIPD
Cairo + 5
Proteger y promover el derecho de los y las adolescentes al disfrute de los ms altos niveles de salud. Proporcionar servicios de SSYR adecuados que protejan los derechos de los y las adolescentes. Promover servicios amigables de SSYR para adolescentes
Cairo + 10
Los servicios para este grupo deben ser integrales y de acceso fcil. La atencin a la salud sexual y reproductiva de adolescentes debe incluir educacin, informacin y asesoramiento sobre estos rubros y estrategias de promocin de la salud. La prestacin de servicios debe respetar y proteger el derecho a la privacidad, confidencialidad y consentimiento informado de los y las adolescentes. Los servicios de salud sexual y reproductiva han de ser amigables e involucrar a los y las adolescentes en el diseo, ejecucin y evaluacin de las acciones.
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Convencin de Belm do Par
La eliminacin de la violencia contra la mujer es condicin indispensable para su desarrollo individual y social y su plena e igualitaria participacin en todas las esferas de vida. Acuerdo 3.8 "Asegurar que los servicios de salud provean acceso efectivo a consejera y pruebas de deteccin de ITS y VIH; atencin integral de ITS; condones y educacin sobre su uso correcto y consistente; orientacin sobre decisiones reproductivas, incluyendo a personas con VIH, as como el tratamiento para el uso problemtico de drogas y alcohol, para todas las personas, especialmente los y las adolescentes y jvenes". Artculo 47 La Secretara de Salud tiene la obligacin de promover y apoyar la formacin de grupos, asociaciones y dems instituciones que trabajen a favor de la SSRA
Los servicios de SSRA deben de tomar en cuenta la situacin de vulnerabilidad a la violencia que puedan sufrir las mujeres por ser adolescentes, estar embarazadas, o a razn de su situacin socioeconmica desfavorable, su raza o su condicin tnica. La adolescente es ms vulnerable que el hombre a las consecuencias de las relaciones sexuales sin proteccin y prematuras.
Declaracin Ministerial
La oferta de servicios debe ser amplia e incluir: - Consejera y pruebas de deteccin de ITS y VIH. - Atencin integral de ITS. - Condones y educacin sobre su uso correcto y consistente. - Orientacin sobre decisiones reproductivas, incluyendo a personas con VIH. Adems, debe acordarse un sistema de referencia y contrarreferencia para cubrir las necesidades que no se pueden incorporar en una unidad en particular.
Reglamento de la Ley General de Salud
Los servicios amigables: - Trabajan en coordinacin con la sociedad civil y instituciones del sector salud y otros. - Promueven la participacin adolescente, juvenil y comunitaria. - Valorar de manera participativa las necesidades de la poblacin adolescente en cada localidad.
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Modelo de Atencin Integral en Salud Sexual y Reproductiva para Adolescentes

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CONTENIDO Primera seccin Pgina

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II. CONCEPTOS Y DEFINICIONES

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Reunin de Empoderamiento de Mujeres Adolescentes. Ciudad de Guatemala, Guatemala. Marzo 6 al 8 de 2008.

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III. LOS Y LAS ADOLESCENTES

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Informacin basada en:

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IV. ADOLESCENCIA - SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

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V. EDUCACIN INTEGRAL EN SEXUALIDAD

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La Organizacin Mundial de la Salud seala, por su parte, que:

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www.inegi.gob.mx www.conapo.gob.mx/ http://www.generoysaludreproductiva.salud.gob.mx/descargables/programas/paes/pae_adolescentes.pdf

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La informacin que se presenta es la que estaba vigente y disponible al finalizar 2011.

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WHO, UNFPA. (2006). Pregnant Adolescents. Geneve: WHO.

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