ANAMNESIS DE ENFERMERA 11 PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre: M.B.L. Edad 52 Hernia umblicial Servicio Quirofano Persona responsable Esposo Peso 92 Talla 1.62 Sexo Femenino NSS: 8497-4104-3014 # Cama 2 Fecha Ingreso 23/4/12 Fecha 24/4/12 Hora de ingreso 10:30

Dx. Medico

DATOS HISTORICOS
Enfermedades Anteriores: Antecedentes Familiares Enfermedades Actuales:

Ninguna Diabetes, Hipertensin Hipertensin I.- VALORACION DEL PATRN DE PERCEPCION MANEJO DE SALUD
MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE ESTE TOMANDO HABITUALMENTE

Nombre

Dosis

Hora De La Ultima Dosis

Frecuencia

Ketorolaco

2 ml

9:00

c/8 hrs.

Razones de ingreso (expresada por el paciente y/o familia): Cirugas u hospitalizaciones previas: Transfusiones previas: SI: SI

Le empez a doler el estomago Fecha de la ultima : Fecha de la ultima: NO: NO

Alergias a comidas, medicamentos, contactos, otros Accidentes previos Toxicomanas: Aspecto general del paciente Cmo cuida su salud? Datos objetivos: Datos Subjetivos:

SI SI SI

Qu reacciones presenta? NO: NO:

NO:

Se ve atemorizado con expresiones de dolor y debilidad Con una alimentacin sana

Peso Cuidados de salud

Peso: 92

Edad Aspecto general del paciente

Talla

Hora de la medicacin

II.- VALORACION DEL PATRN NUTRICIONAL/METABOLICO

Cambios recientes de peso: Subio 3 kgs FR: 19 Caractersticas de: Piel : Normal con inflamacin en el abdomen Cabello: Negro reseco Uas: Rosadas Anorexia No Nauseas No Dolor gastrointestinal No Dieta Habitual Desayuno Jugo y cereal Comida sopa Cena carne con papas Labios: Normales humectados Mucosas Orales comunes hidratadas Encias: Normales Presencia de: Pirosis No Disfagia Infusiones Si Polifagia Edema Si Drenajes No Enteral Parenteral Nasogastrica Lengua: Comun rosada Faringe: No tiene sntomas de tos Dentadura Blanca sin placa Polidipsia No Crecimiento ganglionar No Otro No No No No Permetro Abdominal Talla: 1.69 Permetro ceflico Temperatura corporal 36.5 Permetro torcico Glucemia:

Estado fsico actual

FC: 92

Vmitos No Regurgitaciones No Heridas: No

Nutricin Indicada Blanda

Dispositivos intravasculares Datos objetivos Datos Subjetivos Peso

No Fr Talla Fc Ta

Dieta habitual III.- VALORACION DEL PATRN ELIMINACION

Estado fsico actual

Caractersticas de la orina: Amarilla sin burbujas Perdidas insensibles: No Sondas de drenaje urinario No Presencia de: Halitosis No Masa rectal palpable No Urgencia para defecar No Poliuria No Hematuria No Constipacin No Distensin abdominal Si Coluria No Proteinuria No

Caractersticas de heces: Marrones sin anormalidades Peristaltismo intestinal 3 Ostomias : No

Dilisis peritoneal:

Hemorroides No Acolia No Glucosuria No Polaquiuria No

Dolor al evacuar No Otro No Incontinencia urinaria No Otro No

intestinal

Flatulencia No Disuria

Vesical

No Oliguria No

Datos objetivos Datos Subjetivos

Persitaltismo Caracteristicas de orina y heces

IV.- VALORACION DEL PATRN ACTIVIDAD/EJERCICIO

Frecuencia cardiaca 92 Tensin arterial Estado fsico Actual 140/90 Frecuencia respiratoria 19 Otro Otro Presin venosa central Presin arterial media Presin pulmonar

Pulsos perifricos

Dolor torcico caractersticas No

Ingurgitacin yugular No Monitoreo EKG No Sello de agua No

Frote pericardiaco No Monitoreo hemodinmica No Sondas pleurales mediastinales No

Soplos : Estado cardiovascular No Administracion de oxigeno No

Marcapaso: No Intubado traqueostomizado No

Patrn respiratorio

Caractersticas de secreciones : Actividades de la vida diaria Movilizacin solo o con ayuda : Sola Alimentacin solo o con Sola Bao: Sola Razn de la limitacin de la movilidad: Ninguna

Datos Objetivos Datos Subjetivos

Fc Movilizacion

Fr

Ta

V.- VALORACION DEL PATRN REPOSO/SUEO

Patrn habitual de sueo 6 a 8 hrs Datos Objetivos Factores que lo afectan Dolor Mtodos para promover el sueo Administracion de medicamentos

Datos Subjetivos

Dolor

VI.-VALORACION DEL PATRN COGNITIVO/PERCEPTUAL

Estado fsico y mental actual Nivel de conciencia Optimo Oculares Orientacin (persona Valoracin escala Describir conducta tiempo y espacio) de Glasgow Tranqula a pesar de la Optimo 15 cirugia Osteotendinosos Deglucin

Reflejos

Optimo Sensorio Dolor Cogniscion Datos objetivos Datos subjetivos Localizacion del dolor Vista Optimo Localizacin Region umbilical Ideas En su familia Escala del dolor Vision Audicin Optimo

Optimo Olfato Optimo

Tacto Optimo

Optimo Sensibilidad Optimo

Tipo Inicio Agudo 21/4/12 Dficit del habla N/A Olfato

Duracin Escala 1-10 3 hrs 6 Dificultades de aprendizaje n/a Audicion

VII.- VALORACION DEL PATRN DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO Sentimientos hacia si mismo Tristeza ya que le duele la regin umbilical Datos objetivos Datos subjetivos Sentimientos hacia si mismo Comportamiento no verbal VIII.- VALORACION DEL PATRN ROL RELACIONES Estado civil: Casada Sentimientos de la familia por su hospitalizacin Preocupacin angustia Datos objetivos Datos subjetivos No de hijos Sentimientos de la familia Estado civil N de hijos:2 Trabaja o estudia en que: Comerciante Con quien vive: Esposo Persona(s) que le apoyan en estos momentos Esposo Descripcin de comportamientos no verbales Signos de dolor

IX.- VALORACION DEL PATRN DE SEXUALIDAD -REPRODUCCION

Mujer menopausia- otros problemas No

Hombre- problemas prstata- otros

Datos objetivos Datos Subjetivos Problemas reproductivos

X.- VALORACION DEL PATRN AFRONTAMIENTO /ESTRES

Situacin estresante durante la enfermedad describirlo: Al descubrir la hernia Datos objetivos Datos subjetivos Situacion estresante Tecnicas de relacion Como podemos ayudarle? No gracias Tcnicas de relacin Dialogo

XI.- VALORACION DEL PATRN VALORES - CREENCIAS

Religin a la que pertenece La enfermedad u hospitalizacin interfieren con: Practicas Practicas religiosas o espirituales que practica Otras preguntas que pueden ser importantes Ideas Culturales Hay algo de lo que no hayamos hablado y que quiera usted mencionar? No Tiene preguntas, sugerencias o comentarios? No Cmo podemos ayudarle Como ya dije no gracias SI NO Considera necesaria la presencia de un representante de su religin? no Cmo podemos ayudarle para que le visite?

Datos objetivos Datos subjetivos Religion

REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERIA

Paciente femenino de 52 aos de edad con hernia umbilical con antecedentes de diabetes, hipertensin y con enfermedad actual de hipertensin parece estar atemorizaday, casada con 3 hijos su esposo la apoya en estos momentos

OBSERVACIONES
Su esposo esta bastante preocupado por que el paciente esta atemorizado tambin tiene casos de perdida del conocimiento

Nombre Y Firma Del (Los) Estudiante(S9 De Enfermera

Misael Yahir Flores Arispuro

Nombre y firma del PA: Recomendaciones: Recuerde que todos los datos obtenidos deben ser validos Dejar en blanco los datos con los que no cuente o carezcan de evidencia Marcar con smbolo X la respuesta que corresponda con la situacin del paciente *Los datos de identificacin son opcionales, lo puede hacer en forma hipottica, con la finalidad de resguardar la

confidencialidad del paciente