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Apunte I Electivo Electrocardiografa

Sistema exitoconductor cardiaco La activacin del corazn se inicia normalmente en el ndulo sinusal el cual est constituido por una banda de clulas especializadas que se extiende alrededor de la unin superior de la aurcua derecha con la vena cava superior. Estas clulas poseen la cualidad del automatismo , es decir, son capaces de autodespolarizarse y originar una onda de despolarizacin prodica constituyendo el marcapasos del corazn en condiciones normales. Esta onda se propaga por las vas internodales hacia el ndulo auriculoventricular y hacia la pared de ambas aurculas. La conduccin a travs de las aurculas es ms lenta que a travs de las vas internodales entre las que encontramos: 1.- via intermodal anterior (desde aqu el fascculo de Bachman conecta la aurcula derecha con la izquierda y sincroniza ambas aurculas) 2.- via intermodal media o tracto de Wenckebach 3.- via intermodal posterior o tracto de Thorel. Estas 3 vias internodales conectan el ndulo sinusal con el aurculoventricular. El ndulo auriculoventricular no posee, en condiciones normales, la capacidad de constituirse en marcapasos ya que sus clulas no poseen la misma velocidad de despolarizacin que las del ndulo sinusal. El ndulo aurculoventricular se divide en tres partes del punto de vista funcional: 1.- porcin superior o o atrionodal 2.- porcin media o nodal 3.- porcin inferior o nodal-hiz (se continua con el haz de hiz) La velocidad de conduccin en el ndulo a-v en sus tres porciones es ms lenta lo que explica el enlentecimiento del impulso al pasar de aurculas a ventrculos. Del ndulo aurculo ventricular se desprende el Haz de his, un fascculo que pasa por el septum interventricular. El haz de his se divide en: Rama derecha (para el ventrculo derecho) Rama izquierda que se subdivide en : o Fascculo anterior

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Fascculo posterior., ambos fascculos para el ventrculo izquierdo.

Luego, tanto la rama derecha como ambos fascculos de la rama izquierda se subdividen en una fina red (red de Purkinje) que se distribuye en el espesor de ambos ventrculos. Las clulas de del sistema His-Purkinje tienen escasa capacidad de autodespolarizacin por lo cual no tienen, en condiciones normales, capacidad de constituirse en marcapasos, pero pueden hacerlo en condiciones patolgicas (isquemia) o farmacolgicas (agonistas beta-adrenrgicos) aumentar su automatismo.(ver fig .1)

Fig.1 Vas accesorias de conduccin a-v En condiciones normales el impulso elctrico se conduce desde el ndulo sinusal al ndulo a-v y haz de his , pero existen a veces vas vas musculares de comunicacin accesorias entre las

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aurculas y ventrculos denominados fasculos de Kent. Estas vas muchas veces no son conductoras pero ocasionalemente pueden conducir hacia el ventrciulo en forma precoz, es decir, antes que el impulso llegue por va ndulo a-v, acortando el tiempo de conduciin entre auriculas y ventrculos (sndrome de preexitacin). En otras ocasiones estas vas pueden conducir desde el ventrculo hacia la aurcula y constituir un circuito de reentrada. Otra va de conduccin anmala la constituyen las fibras de James que unen la aurcula derecha a la porcin superior del haz de his saltndose la conduccin a travs del ndulo auriculo-ventricular.

Conduccin del estmulo y correlacin con las ondas del ECG Tal como se ha dicho, las clulas musculares del corazn forman un sincicio, es decir, ellas estn tan unidas que la actividad elctrica se propaga fcilmente de una clula a otra. Entonces generandose el impulso en el ndulo sinusal, cuyas clulas estn diferencidas para transmitrir la actividad elctrica, siguiendo el impulso a travs de las vas internodales, ndulo aurculoventricular, haz de his, rama derecha e izquierda y la red de Purkinje. (ver fig 2)

Fig. 2 Como ya se haba mencionado, existen zonas del corazn en que las clulas se despolarizan en forma automtica. Bajo condiciones normales la zona que se despolariza ms rpidamente es la

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del ndulo sinusal que de esta forma inicia el impulso y determina la frecuencia cardiaca. De esta actividad podemos inferir la ONDA P del ECG que se correlaciona con la despolarizacin de la aurcula. Dado que el ndulo sinusal est situado al lado derecho y superior del corazn, la propagacin de la actividad auricular se distribuye de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda. Esto genera un vector que se dirige hacia el polo positivo de las derivaciones DI y AVF y se aleja del polo positivo de AVR. La cantidad de energa no es muy grande debido al escaso tamao de la aurcula, por ello se registrar una pequea onda positiva en DI y AVF y una pequea onda negativa en AVR. (Caracterstcas normales de la onda P) Luego en el paso del impulso elctrico desde las aurculas al ndulo aurculoventricular se produce un enlentecimiento del paso de este impulso lo que se registra en el ECG como una lnea isolelctrica (plana) , el INTERVALO PR (incluye la onda P) En condiciones normales, la onda del impulso se propaga en el siguiente orden: ndulo a-v, haz de his, porciones iniciales de las ramas. La primera parte del ventrculo que se despolariza es el rea del septum en direccin de izquierda a derecha. Como el rea del septum es ms pequea que la masa del ventrculo, la primera onda es ms pequea. Como la despolarizacin ventricular se propaga de izquierda a derecha y ligeramente hacia abajo, esta actividad elctrica se mueve lejos del polo positivo en DI y produce una pequea onda negativa en esta derivacin llamada ONDA Q. Luego la despolarizacin se propaga desde el septum al pex y a la pared libre de ambos ventrculos. En un corzn normal el ventrculo izquierdo tiene un grosor de 10 mm y el derecho de 3 mm, como la despolarizacin ocurre al mismo tiempo en ambos ventrculos esto se traduce en una onda positiva grande en DI y en AVF, es la ONDA R. La despolarizacin continua a travs del resto de ambos ventrculos, la ltima zona en activarse es la porcin ms alta de la pared del ventrculo izquierdo y tracto de salida del ventrculo derecho, registrndose una onda negativa en AVF, la ONDA S. De esta forma el complejo QRS es el resultado de la despolarizacin de los ventrculos, con diferencias en el tamao de sus ondas en relacin a las derivaciones donde se evale. Despus que el ventrculo ha sido despolarizado existe poca actividad hasta que se inicia la repolarizacin. Este intervalo es manifestado en el ECG como una lnea isolelctrica (plana) en condiciones normales, el INTERVALO ST. (ver fig.3)

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La ONDA T es la resultante de la repolarizacin ventricular., su direccin sigue la misma direccin del complejo QRS. De esta forma es positiva en DI, DII y AVF., es negativa en AVR y puede ser positiva o negativa en V1. De V2 a V6 es positiva. En DII y AVL es variable. Papel de Registro y derivaciones Existe una denominacin para la lectura del ECG en trminos que en la vertical se lee el voltaje y en la horizontal el tiempo (fig 4)

Fig. 4

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El registro normal se hace en 10 mv de voltaje y 25 mm/seg de velocidad. Derivaciones 1.- Plano Frontal: - Bipolares (formadas por la conjuncin de dos electrodos) DI, DII, DIII - Unipolares (slo un electrodo) AVR, AVL, AVF (fig 5)

Fig.5

BIPOLARES: D1: DIF DE VOLTAJE ENTRE BZO IZQ Y BZO DERECHO D2: DIF DE VOLTAJE ENTRE PIERNA IZQ Y BZO DER D3:DIF DE VOLTAJE ENTRE PIERNA IZQ Y BZO IZQ

UNIPOLARES: AVR: ELECTRODO POSITIVO EN BZO DER AVL: ELECTRODO POSITIVO EN BZO IZQ AVF:ELECTRODO POSITIVO EN PIERNA IZQ

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2.- Plano horizontal: Precordiales: V1,V2,V3,V4,V5.V6. (fig 6)

Fig 6 V1: 4TO ESPACIO INTERCOSTAL DERECHO, BORDE ESTERNAL V2: 4TO ESPACIO INTERCOSTAL IZQ, BORDE ESTERNAL V3: ENTRE V2 Y V4 V4: 5TO ESPACIO INTERCOSTAL IZQ, LINEA MEDIA CLAVICULAR V5: 5TO ESPACIO INTERCOSTAL IZQ, LINEA AXILAR ANTERIOR V6: 5TO ESPACIO INTERCOSTAL IZQ, LINEA AXILAR MEDIA

Ondas, intervalos y segmentos en el ECG

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1.- Onda P: Se debe a la despolarizacin de las aurculas. Duracin mx 0,10 seg, voletaje mx.2,5 mm. Positiva en todas las derivaciones salvo en AVR que es negativa y en V1 que es bifsica. 2.- complejo QRS: Representa la despolarizacin de los ventrculos.Duracin entre 0,06 y 0,10 segundos. Puede ser predominantemente positivo, negativo o bifsico (una porcin negativa, una positiva) 3.- Onda T: Representa la repolarizacin de los ventrculos, positiva en todas las derivaciones salvo en AVR que es negativa. (excepciones: en nios de V1 A V3, en algunas adultos sanos , DIII en obesos) 4.- Perodo refractario: Es el perodo que sigue a la activacin elctrica durante el cual la clula cardiaca no puede ser activada.( ver fig.7)

Fig. 7

Bibliografa: 1.- Fasce Henry, Eduardo (2002) Autoaprendizaje de la electrocardiografa. 2 Edicin. Concepcin : Grfica Santa Berta 2.- Lama Toro, Alexis. 2004. Manual de electrocardiografa Santiago: Mediterrneo

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3.- Oyonarte, Miguel: (2000) tercera edicin: enfermedades del corazn y de los vasos, Mediterraneo 4.- CEFAV: Apunte ritmos para los algoritmos de apoyo vital cardiovascular avanzado 2004.

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