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CONSORCIO UNIVERSITARIO DE SALUD Y MEDICINA FAMILIAR

MODULO 3: SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

Guía Introductoria Plataforma Medfamiliar Para el Estudiante. INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ACTIVIDADES CASO CLINICO SEGUNDO CASO BIBLIOGRAFIA 2 3 3 4 4 6 8 9 11 11 14 15 . INTRODUCCION OBJETIVOS ACERCADE LOS AUTORES CONTENIDOS SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. EPISODIO AGUDO.

reconociendo la importancia de su labor al contribuir a afrontar la carga de morbimortalidad que estas enfermedades representaban en nuestro país. correspondiendo así a la quinta causa de consulta por morbilidad en niños en el nivel primario. Uno de los ámbitos de ese bienestar está dado por la capacidad de los equipos de salud en dar una respuesta integral a los problemas de salud que presentan los individuos que están a su cargo y. muy especialmente. Síndrome Bronquial Obstructivo del Lactante. de los médicos. y a la vez se han dotado e implementando hasta la fecha un total de más de 502 Salas IRA a lo largo de todo el país. Entre los resultados sanitarios más importantes destaca la reducción de las hospitalizaciones por SBO y especialmente el reiterado quiebre hacia el descenso de la mortalidad infantil por neumonía. en que representan alrededor del 70 % del total de las consultas. como por la magnitud de los recursos que se emplean para su tratamiento y la necesidad de un abordaje interdisciplinario y preventivo. episodio agudo y recurrente. se ha ido redescubriendo el rol de la Atención Primaria de Salud para el desarrollo del bienestar de las personas y sus familias. Infección Respiratoria Aguda Baja de manejo Ambulatorio en menores de 5 años. en especial el Síndrome Bronquial Obstructivo. al interior de éstos. Lo anterior ha condicionado otorgar una atención efectiva y acorde a las necesidades de la población infantil en la consulta por patologías respiratoria. Esto es especialmente importante en los lactantes. Dentro de las IRA. En Chile las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen la principal causa de hospitalización en pediatría y la primera causa de consulta de morbilidad pediátrica en la Atención Primaria y Servicios de Urgencia Hospitalarios. Los objetivos específicos han contribuido a reducir la mortalidad por neumonía en menores de 1 año (con énfasis en la disminución de la mortalidad domiciliaria).INTRODUCCION En el contexto de la Reforma de Salud que se implementa en nuestro país. el SBO representa el 5 al 32 % del total de las consultas pediá'e1tricas. y afecta a la cuarta parte de todos los niños menores de 1 año. cuyo objetivo principal ha sido disminuir la morbimortalidad por infecciones respiratorias agudas. en particular de su componente domiciliario. Estas cifras nos indican su importancia. Asma Bronquial. la capacidad asistencial resolutiva de estos equipos y. con un promedio de 62% del total de consultas y con un rango que fluctúa en un 70% en los meses de invierno y un 45% en meses de verano. REFERENCIA Guía Clínica GES 2005. En el año 1990 se crea en nuestro país el programa IRA . disminuir las hospitalizaciones por SBO. 2 . reducir el uso de fármacos inapropiados (en especial el uso irracional de antibióticos) y dignificar el nivel primario de atención. El síndrome bronquial obstructivo (SBO) representa por sí solo el 23% de todas las consultas de morbilidad pediátrica en Santiago. Se han capacitado a los profesionales médicos y kinesiólogos en el adecuado manejo de estas patologías. tanto por el nú'famero de pacientes involucrados.

·Conocido la forma de realizar el diagnóstico en un niño con SBO. ACERCA DE LOS AUTORES Consorcio Universitario de Salud y Medicina Familiar. Rodrigo Silva.OBJETIVOS Al final de este caso de SBO en niño habrás: ·Identificado factores de riesgo y protectores de SBO. Veronica Valdés. Equipo de Medicina Familiar Universidad Católica. Dra. Sergio Santibañéz Dra. ·Discutido el abordaje terapéutico en los niños. ·Identificado los criterios de derivación de pacientes con SBO que requieran un mayor nivel de complejidad en su manejo. Jeannette Guerra. Carla Castañon 3 . ·Revisado acerca de los cuidados generales del niño que presenta una afección respiratoria. Carolina Reyes. Dr. Dra. Dr. Dra. Equipo de Medicina Familiar Universidad de Valparaíso. ·Identificado los diagnósticos diferenciales de SBOR y Asma Bronquial.

fiebre habitualmente moderada. roncus. Considerar radiografÍa de tórax en sospecha de neumonía. 4 . pero esta denominación no determina diferencias para su manejo ambulatorio. La evaluación de gravedad se evalúa mediante la aplicación del Puntaje clínico que se muestra en la figura 1. generalmente de etiología viral y que se presenta preferentemente en meses fríos. En los casos más severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente. cianosis. Además. excepcionalmente Mycoplasma. Polipnea. Rinovirus.CONTENIDOS SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. sibilancias audibles en los casos más severos y dificultad respiratoria y para alimentarse. palidez. retracción torácica. LABORATORIO No requiere. Parainfluenza. sibilancias. excitación o depresión psicomotora. Examen físico: La signología depende del grado de obstrucción: taquipnea. AGENTE ETIOLOGICO VRS (el más frecuente). En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de apnea. ADV. También se utiliza el término “bronquiolitis” para referirse al primer episodio de obstrucción bronquial en el lactante. DEFINICIÓN Enfermedad caracterizada por obstrucción bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolución). descenso de hígado y bazo. compromiso del estado general. EPISODIO AGUDO. espiración prolongada. Influenza. según el grado de obstrucción. ruidos cardíacos apagados. hipersonoridad a la percusión. secundaria a infección viral. CUADRO CLINICO Anamnesis: Tos de intensidad variable. taquicardia.

en caso de fiebre sobre 38. ruidos cardÍdacos apagados. Cuerpo extraño endobronquial: Inicio brusco. ritmo de galope.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. segúan el siguiente esquema: 5 . alimentación fraccionada. con antecedente de síndrome de penetración TRATAMIENTO. La frecuencia de administración depende de la gravedad de la obstrucción bronquial.5º'baC rectal o 38º'baC axilar). Neumoní'a Insuficiencia cardíaca: Sospechar en caso de antecedente de cardiopatía congénita. ropa suelta. control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis. máximo c/6 horas. ·Medidas generales: Posición semisentada. ·Medicamentos: El fármaco de elección es el beta 2 agonista en aerosol presurizado de dosis medida con aerocámara.

Los corticoides inhalatorios no tienen indicación en el tratamiento de las crisis obstructivas. dividida cada 12 horas o en dosis única matinal. . tos asistida y aspiración. vibraciones. luego.Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria. Indicaciones para la administración del beta 2 adrenérgico en aerosol presurizado en dosis medida.INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO 1. 2. con el niño sentado. . pues pueden agravar el fenómeno de obstrucción bronquial. pero no deben suspenderse si el niño los está recibiendo en forma profiláctica. descompresiones.Lactante con signología de hipersecreción. m e t i l p r e d n i s o l o n a o b e ta m e ta s o n a ) .Están expresamente contraindicadas la percusión y el "clapping". de volumen y 18 cm . . esperar 1 minuto y repetir la operación.Luego de la primera hora de tratamiento. . Recomendaciones: .Aerocámara de 450 ml. hasta el control al día siguiente. . Usar la prednisona por 5 días.Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento: Prednisona oral 1-2 mg/kg en dosis única o c o r t i c o i d e pa r e n t e r a l ( h i d r o c o r t i s o n a .Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/día.Las técnicas kinésicas a usar son: bloqueos.Los pacientes que se traten según diagrama de la figura 2 y se envíen a su domicilio deberán controlarse al día siguiente.Aplicar la aerocámara sobre boca y nariz.Administrar 1 puff. . . aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retracción torácica). esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones. si en ese momento el puntaje es igual o menor a 7. Instrucciones a la madre o cuidador (a): . .Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida por más de 24 horas. compresiones. .Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posición que señala el dibujo. . con aerocámara. 4. 6 . . 3. Indicación de corticoides. . de longitud. Kinesiterapia respiratoria (KTR). Retirar la aerocámara.

Neumotórax. 7 .COMPLICACIONES .Insuficiencia respiratoria CRITERIOS DE DERIVACION Según diagrama de hospitalización abreviada.Neumonía . enfisema subcutáneo . neumomediastino.Atelectasia .

risa. esfuerzo. CLASIFICACION Leve . . Moderado . tos con el llanto. el lactante que consulta por un síndrome bronquial obstructivo (SBO) se comporta tanto desde un punto de vista clínico como de respuesta al tratamiento en forma similar a un niño asmático.Episodios más de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o más. antecedente de hospitalizaciones. que eventualmente pueden requerir hospitalización. risa. dificultad para alimentarse.Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente. esfuerzo. aunque menos de la mitad de ellos seguirán siendo asmáticos en la edad escolar. vómitos. . tos con el llanto. Hiperinsuflación torácica. En la gran mayoría de los casos. .Síntomas de intensidad leve o moderada Sin alteración de la calidad de vida del niño.SÍNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE DEFINICION Cuadro clínico de 3 o más episodios de obstrucción bronquial durante los dos primeros años de la vida. .Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno.Exacerbaciones de mayor intensidad. Severo .Menos de 1 episodio mensual. .Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia. 8 .Sibilancias permanentes.

9 .Corticoide tópico inhalado.De mantención (antiinflamatorio): Corticoide tópico inhalado en dosis equivalente a 200-400 µg de beclometasona. . Moderado: Tratamiento indicado en atención secundaria y controlado en atención Primaria .Tratamiento de mantención. . Severo: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario. . en dosis equivalente a 400-800 µg de beclometasona (Cuando se superan los 800 ug de beclometasona.Salbutamol+Bromuro de Ipratropio. Tratamiento Sintomático: Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida (IDM) más aerocámara durante las exacerbaciones. .TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Leve: Tratamiento indicado y controlado en atención primaria. si están disponibles. 2 puff cada 6 horas. debe preferirse budesonida o fluticasona.Se presentan los esquemas terapéuticos a modo de información.Tratamiento Sintomático: Salbutamol IDM más aerocámara durante las exacerbaciones: 2 puff cada 4 ó 6 horas durante todo el período sintomático. .

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: SBO SECUNDARIO (7-10% del total) ·Fibrosis quística ·Secuelas de neumonía grave por adenovirus ·Displasia broncopulmonar ·Malformaciones cardiopulmonares ·Cuerpo extraño en vía aérea ·Incoordinación de la deglución en niños con daño cerebral ·Estenosis post intubación ·Algunas inmunodeficiencias ·Disquinesia ciliar El RGE es más bien un factor gatillante de broncoconstricción que un agente causal. CRITERIOS DE DERIVACION AL NIVEL SECUNDARIO ·Estudio para diagnóstico diferencial ·SBO severo ·SBO moderado con mala evolución clínica y /o radiológica 10 .

Antecedentes Morbidos Entre los antecedentes destaca haber sido hospitalizada en una oportunidad. mayor a la normal para niños de su edad (padre con antecedentes de Síndrome de Déficit Atencional con Hiperactividad en la infancia). Vacunación completa Destaca cierta hiperactividad. La madre refiere que hace 2 días consultó en el SAPU pues presentaba tos. APGAR 8 y 9. Se la deja citada en 48 horas para controlarla . 39 semanas de gestación. Se le indicó el uso de inhalador de Salbutamol 2 puff cada 12 horas. La madre relata que Charlotte presentó fiebre de hasta 38. llega Charlotte. En dicha oportunidad se constató que la menor presentaba fiebre y estaba irritable. Ambroxol (15 mg) cada 8 horas y aumentar la ingesta de líquidos. a la consulta de morbilidad de su Centro de Salud Familiar (CESFAM). peso de nacimiento 3. Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida.ACTIVIDADES CASO CLINICO Durante la mañana del día martes 9 de mayo de 2007.000 Kg. parto eutócico en hospital. dificultad respiratoria durante el día y la noche. Previo a la hospitalización presentó un episodio de SBO de resolución ambulatoria a los 6 meses de vida. siendo dada de alta en los siguientes meses. ruidos al pecho y rechazo a la alimentación. decaimiento. a los 8 meses de vida. por el cual permanece en control cardiológico. Además comenta que su sobrina más pequeña ha presentado un cuadro respiratorio parecido desde ayer Antecedentes generales Recién Nacida de término producto de embarazo controlado y sin patologías. por Bronquitis Obstructiva Severa. Durante su hospitalización se pesquisa un soplo cardíaco. Controles de Salud con curvas pondoestaturales y desarrollo psicomotor normales. cuyo diagnóstico ecocardiográfico fue Ductus Arterioso Persistente. acompañda de su madre. una lactante de 1 año 11 meses de edad.5 º'baC rectal y no ha querido comer. 11 .

Patricia. 5 camas. de 24 años. junto al ingreso del tío René y al padre de Charlotte. se sitúa en una toma de la ladera de un cerro en Valparaíso. que trabajan en construcción. y actualmente es dueña de casa. y el padre de ellas René. El abuelo es jubilado de Carabineros y recibe una pensión. Ambos llevan 3 años casados. Después de una discusión familiar. La vivienda de los abuelos maternos es de madera. tía de Charlotte (hermana de su madre). a cualquier hora del día. Tienen además tres mascotas (2 perros y 1 gato). con cáncer de paladar en tratamiento. GENOGRAMA 12 .Antecedentes familiares. a pesar de estar separados físicamente. A los pocos días de haber llegado a esta casa la niña comenzó a presentar síntomas respiratorios. En casa de los abuelos maternos viven. La relación entre los padres de Charlotte es buena. diabético y asmático en tratamiento. La madre de Charlotte estudió hasta completar la educación básica. Verónica (abuela) de 62 años. con lo que. la abuela y la madre de Charlotte fuman dentro y fuera de la casa. y están esperando la oportunidad económica para irse a vivir solos. mal aislada. y hasta hace dos semanas vivían en la casa de los abuelos paternos. tiene 2 dormitorios. y Rubén (abuelo) de 68 años. ha estado un tanto hipoactiva y ha comenzado a presentar rabietas. 1 baño dentro del hogar. Durante la última semana. con sus 2 hijas una de 6 años y otra de 6 meses. Viven con ellos. mantienen a la familia. Paola y Charlotte se fueron a vivir con los abuelos maternos. lo mismo que la abuela y tía materna. De las 8 personas que actualmente viven en la casa. Sólo en los días fríos utilizan una estufa a parafina para calefaccionar la casa. y cocina-living-comedor en una misma habitación. sociales y económicos Charlotte es hija única del matrimonio compuesto por Paola de 30 años y George de 26 años.

Frente a esta respuesta le indica continuar con salbutamol 2 puff cada 6 horas. . faringe congestiva y un eritema timpánico bilateral. agrega el uso de Amoxicilina 250 mg cada 8 horas por 7 días vía oral. en mayor cantidad en la base derecha. Le solicita una Radiografía de Tórax y la deja citada a un control médico dentro de las 24-48 hrs. se auscultan sibilancias en la inspiración y espiración con fonendoscopio y abundantes estertores finos difusos. Ejercico de autoevaluación ¿Necesita usted algú'n examen de laboratorio?.Peso: 12 Kg Talla: 82 cm. y con menor dificultad respiratoria. constatando que se encuentra subfebril.Febril (38. no presenta cianosis y se aprecia con buena hidratación.¿Cuál o cuáles serían estos?. también por vía oral. Además le prescribe Paracetamol. y Ibuprofeno 100mg cada 8 horas por tres días. frecuencia respiratoria 50 x minuto. La vuelve a evaluar a la hora siguiente. 13 . clasifique el SBO de Charlotte. . persistiendo la irritabilidad. De acuerdo al SCORE de TAL. retracción sub e intercostal ++. con dificultad respiratoria moderada.Examen Físico . siguientes. TABLA SCORE DE TAL Manejo indicado: En base al estado general de Charlotte.7 rectal).El examen pulmonar es difícil pues Charlotte no deja de llorar. el médico la refiere a la Sala IRA para tratamiento kinésico respiratorio y salbutamol inhalador 2 puff.

estableciendo un plan de trabajo que incluye Visita Domiciliaria Integral. para la prevención de los factores de riesgo pesquisados en este caso. Su madre angustiada relata que su sobrina de 6 meses está hospitalizada por presentar un cuadro respiratorio a virus respiratorio sincicial. tos seca durante el día y en menor cantidad en la noche. en donde se realiza manejo kinésico y una vez reevaluada por el médico. Pregunta del caso ¿Cuáles son los factores de riesgo Exógenos o Endógenos mencionados en la bibliografía que presenta Charlotte en este caso?. en donde comienza a presentar mejoría. El equipo de salud del CESFAM realiza un estudio de familia de Charlotte. Viene con la radiografí'eda de tórax que muestra hiperinsuflación pulmonar e imágenes perihiliares no condensantes. ella vuelve al CESFAM. la faringe está menos congestiva y el examen pulmonar revela menor cantidad de sibilancias espiratorias a la auscultación Manejo Se mantiene tratamiento indicado anteriormente y se discute sobre factores de riesgo y protectores individuales y ambientales de SBO. Cuenta además que Charlotte ha estado regular. sin fiebre. Examen físico Se aprecia afebril. sin retracción costal. Es enviada al hogar. comunitaria e intersectorial 14 . se constata que la sintomatología obstructiva ha mejorado y que la signología húmeda se modificó. trabajando en forma transdisciplinaria. Cierre del caso Charlotte es referida nuevamente a la sala IRA del CESFAM.Segunda consulta Nombre paciente: Charlotte Transcurridos 2 días desde la última consulta. logrando estar bastante mejor a los 7 días de haber comenzado este cuadro. persiste el eritema timpánico. persistiendo inapetente.

familiar.1.chi.22 15 . Rev.Abril 2000 Vol.BIBLIOGRAFIA Conceptos y Normas sobre el uso de la Aerosolterapia en Pediatría.p.Nº 3.med..