CONSORCIO UNIVERSITARIO DE SALUD Y MEDICINA FAMILIAR

MODULO 3: SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

Gua Introductoria Plataforma Medfamiliar Para el Estudiante.

INTRODUCCION OBJETIVOS ACERCADE LOS AUTORES CONTENIDOS SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. EPISODIO AGUDO. INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ACTIVIDADES CASO CLINICO SEGUNDO CASO BIBLIOGRAFIA

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INTRODUCCION
En el contexto de la Reforma de Salud que se implementa en nuestro pas, se ha ido redescubriendo el rol de la Atencin Primaria de Salud para el desarrollo del bienestar de las personas y sus familias. Uno de los mbitos de ese bienestar est dado por la capacidad de los equipos de salud en dar una respuesta integral a los problemas de salud que presentan los individuos que estn a su cargo y, muy especialmente, la capacidad asistencial resolutiva de estos equipos y, al interior de stos, de los mdicos. En Chile las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen la principal causa de hospitalizacin en pediatra y la primera causa de consulta de morbilidad peditrica en la Atencin Primaria y Servicios de Urgencia Hospitalarios, con un promedio de 62% del total de consultas y con un rango que flucta en un 70% en los meses de invierno y un 45% en meses de verano. Esto es especialmente importante en los lactantes, en que representan alrededor del 70 % del total de las consultas. Dentro de las IRA, el SBO representa el 5 al 32 % del total de las consultas pedi'e1tricas. Estas cifras nos indican su importancia, tanto por el n'famero de pacientes involucrados, como por la magnitud de los recursos que se emplean para su tratamiento y la necesidad de un abordaje interdisciplinario y preventivo. El sndrome bronquial obstructivo (SBO) representa por s solo el 23% de todas las consultas de morbilidad peditrica en Santiago, y afecta a la cuarta parte de todos los nios menores de 1 ao, correspondiendo as a la quinta causa de consulta por morbilidad en nios en el nivel primario. En el ao 1990 se crea en nuestro pas el programa IRA , cuyo objetivo principal ha sido disminuir la morbimortalidad por infecciones respiratorias agudas. Los objetivos especficos han contribuido a reducir la mortalidad por neumona en menores de 1 ao (con nfasis en la disminucin de la mortalidad domiciliaria), disminuir las hospitalizaciones por SBO, reducir el uso de frmacos inapropiados (en especial el uso irracional de antibiticos) y dignificar el nivel primario de atencin, reconociendo la importancia de su labor al contribuir a afrontar la carga de morbimortalidad que estas enfermedades representaban en nuestro pas. Se han capacitado a los profesionales mdicos y kinesilogos en el adecuado manejo de estas patologas, y a la vez se han dotado e implementando hasta la fecha un total de ms de 502 Salas IRA a lo largo de todo el pas. Lo anterior ha condicionado otorgar una atencin efectiva y acorde a las necesidades de la poblacin infantil en la consulta por patologas respiratoria, en especial el Sndrome Bronquial Obstructivo. Entre los resultados sanitarios ms importantes destaca la reduccin de las hospitalizaciones por SBO y especialmente el reiterado quiebre hacia el descenso de la mortalidad infantil por neumona, en particular de su componente domiciliario. REFERENCIA Gua Clnica GES 2005. Infeccin Respiratoria Aguda Baja de manejo Ambulatorio en menores de 5 aos. Sndrome Bronquial Obstructivo del Lactante, episodio agudo y recurrente. Asma Bronquial.

OBJETIVOS
Al final de este caso de SBO en nio habrs: Identificado factores de riesgo y protectores de SBO. Revisado acerca de los cuidados generales del nio que presenta una afeccin respiratoria. Identificado los diagnsticos diferenciales de SBOR y Asma Bronquial. Conocido la forma de realizar el diagnstico en un nio con SBO. Discutido el abordaje teraputico en los nios. Identificado los criterios de derivacin de pacientes con SBO que requieran un mayor nivel de complejidad en su manejo.

ACERCA DE LOS AUTORES

Consorcio Universitario de Salud y Medicina Familiar. Equipo de Medicina Familiar Universidad de Valparaso. Dr. Sergio Santibaz Dra. Jeannette Guerra. Dra. Carolina Reyes. Equipo de Medicina Familiar Universidad Catlica. Dra. Veronica Valds. Dr. Rodrigo Silva. Dra. Carla Castaon

CONTENIDOS
SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE. EPISODIO AGUDO. DEFINICIN
Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolucin), generalmente de etiologa viral y que se presenta preferentemente en meses fros. Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al primer episodio de obstruccin bronquial en el lactante, secundaria a infeccin viral, pero esta denominacin no determina diferencias para su manejo ambulatorio. AGENTE ETIOLOGICO VRS (el ms frecuente). Adems, Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus; excepcionalmente Mycoplasma. CUADRO CLINICO Anamnesis: Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea, sibilancias audibles en los casos ms severos y dificultad respiratoria y para alimentarse, segn el grado de obstruccin. En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de apnea. Examen fsico: La signologa depende del grado de obstruccin: taquipnea, retraccin torcica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusin, espiracin prolongada, sibilancias, roncus. En los casos ms severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardacos apagados, descenso de hgado y bazo, compromiso del estado general, excitacin o depresin psicomotora. La evaluacin de gravedad se evala mediante la aplicacin del Puntaje clnico que se muestra en la figura 1. LABORATORIO No requiere. Considerar radiografa de trax en sospecha de neumona.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Neumon'a Insuficiencia cardaca: Sospechar en caso de antecedente de cardiopata congnita, ruidos carddacos apagados, ritmo de galope. Cuerpo extrao endobronquial: Inicio brusco, con antecedente de sndrome de penetracin

TRATAMIENTO.
Medidas generales: Posicin semisentada, alimentacin fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5'baC rectal o 38'baC axilar). Medicamentos: El frmaco de eleccin es el beta 2 agonista en aerosol presurizado de dosis medida con aerocmara. La frecuencia de administracin depende de la gravedad de la obstruccin bronquial, segan el siguiente esquema:

INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO

1. Indicaciones para la administracin del beta 2 adrenrgico en aerosol presurizado en dosis medida, con aerocmara. - Aerocmara de 450 ml. de volumen y 18 cm . de longitud. - Aplicar la aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentado. - Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posicin que seala el dibujo. - Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones. Retirar la aerocmara, esperar 1 minuto y repetir la operacin. 2. Indicacin de corticoides. - Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento: Prednisona oral 1-2 mg/kg en dosis nica o c o r t i c o i d e pa r e n t e r a l ( h i d r o c o r t i s o n a , m e t i l p r e d n i s o l o n a o b e ta m e ta s o n a ) . - Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/da, dividida cada 12 horas o en dosis nica matinal, hasta el control al da siguiente. Usar la prednisona por 5 das. - Los corticoides inhalatorios no tienen indicacin en el tratamiento de las crisis obstructivas, pero no deben suspenderse si el nio los est recibiendo en forma profilctica. 3. Kinesiterapia respiratoria (KTR). Recomendaciones: - Lactante con signologa de hipersecrecin. - Luego de la primera hora de tratamiento, si en ese momento el puntaje es igual o menor a 7. - Las tcnicas kinsicas a usar son: bloqueos, compresiones, descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiracin. - Estn expresamente contraindicadas la percusin y el "clapping", pues pueden agravar el fenmeno de obstruccin bronquial. 4. Instrucciones a la madre o cuidador (a): - Los pacientes que se traten segn diagrama de la figura 2 y se enven a su domicilio debern controlarse al da siguiente. - Entrenar en el uso de la terapia inhalatoria. - Volver a consultar en caso de: fiebre alta mantenida por ms de 24 horas, aumento de la dificultad respiratoria (instruir sobre polipnea y retraccin torcica).

COMPLICACIONES - Neumona - Atelectasia - Neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo - Insuficiencia respiratoria CRITERIOS DE DERIVACION Segn diagrama de hospitalizacin abreviada.

SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE

DEFINICION Cuadro clnico de 3 o ms episodios de obstruccin bronquial durante los dos primeros aos de la vida. En la gran mayora de los casos, el lactante que consulta por un sndrome bronquial obstructivo (SBO) se comporta tanto desde un punto de vista clnico como de respuesta al tratamiento en forma similar a un nio asmtico, aunque menos de la mitad de ellos seguirn siendo asmticos en la edad escolar. CLASIFICACION Leve - Menos de 1 episodio mensual. - Sntomas de intensidad leve o moderada Sin alteracin de la calidad de vida del nio. Moderado - Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o ms. - Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden requerir hospitalizacin. - Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto, risa, esfuerzo. Severo - Sibilancias permanentes. - Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vmitos. - Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de hospitalizaciones. Hiperinsuflacin torcica.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria. Tratamiento Sintomtico: Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida (IDM) ms aerocmara durante las exacerbaciones, 2 puff cada 6 horas. Moderado: Tratamiento indicado en atencin secundaria y controlado en atencin Primaria - Tratamiento Sintomtico: Salbutamol IDM ms aerocmara durante las exacerbaciones: 2 puff cada 4 6 horas durante todo el perodo sintomtico. - De mantencin (antiinflamatorio): Corticoide tpico inhalado en dosis equivalente a 200-400 g de beclometasona. Severo: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario. - Se presentan los esquemas teraputicos a modo de informacin. - Tratamiento de mantencin. - Salbutamol+Bromuro de Ipratropio. - Corticoide tpico inhalado, en dosis equivalente a 400-800 g de beclometasona (Cuando se superan los 800 ug de beclometasona, debe preferirse budesonida o fluticasona, si estn disponibles.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: SBO SECUNDARIO (7-10% del total) Fibrosis qustica Secuelas de neumona grave por adenovirus Displasia broncopulmonar Malformaciones cardiopulmonares Cuerpo extrao en va area Incoordinacin de la deglucin en nios con dao cerebral Estenosis post intubacin Algunas inmunodeficiencias Disquinesia ciliar El RGE es ms bien un factor gatillante de broncoconstriccin que un agente causal. CRITERIOS DE DERIVACION AL NIVEL SECUNDARIO Estudio para diagnstico diferencial SBO severo SBO moderado con mala evolucin clnica y /o radiolgica

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ACTIVIDADES
CASO CLINICO Durante la maana del da martes 9 de mayo de 2007, llega Charlotte, una lactante de 1 ao 11 meses de edad, acompada de su madre, a la consulta de morbilidad de su Centro de Salud Familiar (CESFAM). La madre refiere que hace 2 das consult en el SAPU pues presentaba tos, dificultad respiratoria durante el da y la noche, decaimiento, ruidos al pecho y rechazo a la alimentacin. En dicha oportunidad se constat que la menor presentaba fiebre y estaba irritable. Se le indic el uso de inhalador de Salbutamol 2 puff cada 12 horas, Ambroxol (15 mg) cada 8 horas y aumentar la ingesta de lquidos. Se la deja citada en 48 horas para controlarla . La madre relata que Charlotte present fiebre de hasta 38,5 'baC rectal y no ha querido comer. Adems comenta que su sobrina ms pequea ha presentado un cuadro respiratorio parecido desde ayer

Antecedentes generales Recin Nacida de trmino producto de embarazo controlado y sin patologas. 39 semanas de gestacin, parto eutcico en hospital, APGAR 8 y 9, peso de nacimiento 3,000 Kg. Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida. Controles de Salud con curvas pondoestaturales y desarrollo psicomotor normales. Vacunacin completa Destaca cierta hiperactividad, mayor a la normal para nios de su edad (padre con antecedentes de Sndrome de Dficit Atencional con Hiperactividad en la infancia). Antecedentes Morbidos Entre los antecedentes destaca haber sido hospitalizada en una oportunidad, a los 8 meses de vida, por Bronquitis Obstructiva Severa. Durante su hospitalizacin se pesquisa un soplo cardaco, cuyo diagnstico ecocardiogrfico fue Ductus Arterioso Persistente, por el cual permanece en control cardiolgico, siendo dada de alta en los siguientes meses. Previo a la hospitalizacin present un episodio de SBO de resolucin ambulatoria a los 6 meses de vida.

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Antecedentes familiares, sociales y econmicos Charlotte es hija nica del matrimonio compuesto por Paola de 30 aos y George de 26 aos. Ambos llevan 3 aos casados, y hasta hace dos semanas vivan en la casa de los abuelos paternos. Despus de una discusin familiar, Paola y Charlotte se fueron a vivir con los abuelos maternos. A los pocos das de haber llegado a esta casa la nia comenz a presentar sntomas respiratorios. Durante la ltima semana, ha estado un tanto hipoactiva y ha comenzado a presentar rabietas. En casa de los abuelos maternos viven, Vernica (abuela) de 62 aos, con cncer de paladar en tratamiento, y Rubn (abuelo) de 68 aos, diabtico y asmtico en tratamiento. Viven con ellos, Patricia, ta de Charlotte (hermana de su madre), con sus 2 hijas una de 6 aos y otra de 6 meses, y el padre de ellas Ren, de 24 aos. La relacin entre los padres de Charlotte es buena, a pesar de estar separados fsicamente, y estn esperando la oportunidad econmica para irse a vivir solos. La vivienda de los abuelos maternos es de madera, mal aislada, se sita en una toma de la ladera de un cerro en Valparaso, tiene 2 dormitorios, 5 camas, 1 bao dentro del hogar, y cocina-living-comedor en una misma habitacin. De las 8 personas que actualmente viven en la casa, la abuela y la madre de Charlotte fuman dentro y fuera de la casa, a cualquier hora del da. Tienen adems tres mascotas (2 perros y 1 gato). Slo en los das fros utilizan una estufa a parafina para calefaccionar la casa. La madre de Charlotte estudi hasta completar la educacin bsica, y actualmente es duea de casa, lo mismo que la abuela y ta materna. El abuelo es jubilado de Carabineros y recibe una pensin, con lo que, junto al ingreso del to Ren y al padre de Charlotte, que trabajan en construccin, mantienen a la familia. GENOGRAMA

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Examen Fsico - Febril (38,7 rectal), con dificultad respiratoria moderada, faringe congestiva y un eritema timpnico bilateral. - El examen pulmonar es difcil pues Charlotte no deja de llorar, se auscultan sibilancias en la inspiracin y espiracin con fonendoscopio y abundantes estertores finos difusos, en mayor cantidad en la base derecha, retraccin sub e intercostal ++, frecuencia respiratoria 50 x minuto, no presenta cianosis y se aprecia con buena hidratacin. - Peso: 12 Kg Talla: 82 cm. TABLA SCORE DE TAL

Manejo indicado: En base al estado general de Charlotte, el mdico la refiere a la Sala IRA para tratamiento kinsico respiratorio y salbutamol inhalador 2 puff. Adems le prescribe Paracetamol. La vuelve a evaluar a la hora siguiente, constatando que se encuentra subfebril, y con menor dificultad respiratoria, persistiendo la irritabilidad. Frente a esta respuesta le indica continuar con salbutamol 2 puff cada 6 horas, agrega el uso de Amoxicilina 250 mg cada 8 horas por 7 das va oral, y Ibuprofeno 100mg cada 8 horas por tres das, tambin por va oral. Le solicita una Radiografa de Trax y la deja citada a un control mdico dentro de las 24-48 hrs. siguientes. Ejercico de autoevaluacin Necesita usted alg'n examen de laboratorio?.Cul o cules seran estos?. De acuerdo al SCORE de TAL, clasifique el SBO de Charlotte.

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Segunda consulta Nombre paciente: Charlotte Transcurridos 2 das desde la ltima consulta, ella vuelve al CESFAM. Su madre angustiada relata que su sobrina de 6 meses est hospitalizada por presentar un cuadro respiratorio a virus respiratorio sincicial. Cuenta adems que Charlotte ha estado regular, persistiendo inapetente, sin fiebre, tos seca durante el da y en menor cantidad en la noche. Viene con la radiograf'eda de trax que muestra hiperinsuflacin pulmonar e imgenes perihiliares no condensantes. Examen fsico Se aprecia afebril, sin retraccin costal, persiste el eritema timpnico, la faringe est menos congestiva y el examen pulmonar revela menor cantidad de sibilancias espiratorias a la auscultacin Manejo Se mantiene tratamiento indicado anteriormente y se discute sobre factores de riesgo y protectores individuales y ambientales de SBO. Pregunta del caso Cules son los factores de riesgo Exgenos o Endgenos mencionados en la bibliografa que presenta Charlotte en este caso?. Cierre del caso Charlotte es referida nuevamente a la sala IRA del CESFAM, en donde se realiza manejo kinsico y una vez reevaluada por el mdico, se constata que la sintomatologa obstructiva ha mejorado y que la signologa hmeda se modific. Es enviada al hogar, en donde comienza a presentar mejora, logrando estar bastante mejor a los 7 das de haber comenzado este cuadro. El equipo de salud del CESFAM realiza un estudio de familia de Charlotte, estableciendo un plan de trabajo que incluye Visita Domiciliaria Integral, para la prevencin de los factores de riesgo pesquisados en este caso, trabajando en forma transdisciplinaria, comunitaria e intersectorial

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BIBLIOGRAFIA
Conceptos y Normas sobre el uso de la Aerosolterapia en Pediatra. Rev.chi.med.familiar.,Abril 2000 Vol.1,N 3,p.22

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