SCOALA SANITARA POSTLICEALA CHRISTIANA TIMISOARA Lucrare de Diplom Coordonator: Brigitta Ferenczi Candidat: Coroama Mihaela AUGUST 2011

NGRIJIREA PACIENTILOR CU INSUFICIENTA RENALA CRONIC 2

MOTIVAIE Fiind o boal foarte rspndit n lume, insuficiena renal cronic, mi-a atras atentia i a t curioas s aflu ct mai multe informatii n privina aceasta. Prin realizarea acestei l ucrri de diplom, ca viitor asistent medical, sper s fiu pregtit si s recunosc simptome le, pentru a putea interveni la timp. 3

CUPRINS CAPITOLUL I NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE..............pag 5 CAPITOLUL II DEFINII A BOLII I NOIUNI GENERALE...........pag 6 CAPITOLUL III ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE .......................pag 7 SEMNE I SIMPTOME.................................... ...........pag 8 DIAGNOSTICUL................................................... ......pag 8 EVOLUIA.............................................................. ....pag 9 COMPLICAII...........................................................pa g 10 CAPITOLUL IV NOIUNI DE NURSING...........................................pag 11 CAPITOLUL V PREZENTAREA CAZULUI 1...................................pag 16 P REZENTAREA CAZULUI 2...................................pag 29 PREZENTAREA CAZULU I 3...................................pag 41 BIBLIOGRAFIE 4

CAPITOLUL 1 NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

Aparatul urinar este alctuit din cei doi rinichi i din cile evacuatoare ale urinei: calice, bazinele, uretere, vezica urinar i uretra. Rinichii, organele secretoare ale urinei, au forma de bob de fasole i sunt situai de o parte si de alta a coloan ei lombare. Fiecare rinichi, nconjurat de un strat celulo-adipos i nvelit de o caps ul filiroas inextensibil, este situat n loja renal. Rinichii au o margine extern conve x, o margine intern concav i doi poli unul superior i altul inferior. Pe partea conca v se afl hilul renal, alctuit din artera i vena renal, limfaticele, nervii, jonciunea ureterobozinal. Rinichiul drept este ceva mai jos situat dect cel stng . loja renal este limitat in sus de diafragm, n spate dee ultimele dou coaste i de desuptul lor de muchii i aponevrozele lombare, chiar nainte de viscerele abdominale. n jos, loja re nal este deschis. Situarea lamboabdominal a rinichiului, explic de ce durerile renal e pot fi resimite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evidenia z ca o mas abdominal i de ce flegmoanele perinefretice cu evoluie superioar mbrac sim matologia toracic. Unitatea anatomic i fiziologic a rinichiului este nefronul, ce es te alctuit din glomerul (polul vascular) i tubul urinifer (polul urinar). Numarul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaz la 2 milioane. Glomerul este primul el ement al nefronului ce este alctuit dintrun ghem de capilare care rezult din ramif icaiile unei arteriale aferente, provenit din artera renal. Capilarele se reunesc a poi i formeaz o arteriol aferent, care se capilarizeaz din nou n jurul primei poriuni tubului urinifer. 5

Rinichiul este un organ de importan vital i are numeroase funcii, dintre care funcia p rincipal const n formarea urinei. Prin aceasta se asigur epurarea (curirea) organismul ui de substane toxice. Formarea urinei se datoreaz unui mecanism complex de filtra re la nivelul glomerulilor i de reabsorie i secreie la nivelul tubular. Prin filtrar ea glomerular se formeaz urina primitiv (150 l urin primitiv 24 h din filtrare a 1500 l plasm). Urina primitiv din (filtratul glomerular) are compoziia plasmei, dar fr pr oteine, lipide i elemente figurate. Conine deci ap, glucoz, uree, acid uric i toi elec troliii sngelui. APARATUL EXCRETOR Rinichiul reprezint prin eliminarea substanelor neredatile, principalul organ care menine constant volumul, concentraia electrolitic i reacia chimic a lichidelor organi smului. Rinichiul mai are i alte activiti: prin reacia de retin contribuie la reglare a tensiunii arteriale, prin eritropoetin controleaz eritropoeza, prin schimburile ionice contribuie la meninerea echilibrului acido-bazic etc.

Structura Aparatului Excretor Rinichi: organe de excreie; calice mari mici Ci u are: pelvis renal ureter vezica urinar uretra Rinichii sunt organe pereche, ssitu ate retroperitoneal, de o parte i de alta a coloanei vertebrale lombare. Au o for m caracteristic, cantresc cca. 300 gr. 6

CAPITOLUL II DEFINIIA BOLII I NOIUNI GENERALE Insuficienta renal cronic se definete ca incapacitatea rinichilor de a-i satisface m ultiplele funcii datorit distrugerii lent progresive a populaiei de nefroni. Simpto mologia clinic i modificrile biologice ntlnite n Insuficienei Renale Cronice sunt rezu tatul insuficienei acestor funcii: 1. Functia excretorie Alterarea capacitii maximal e de concentrare a urinii Alterarea capacitatii maximale de diliare a urinii Mod ificri ale echilibrului hidro-electrolitici Modificari acido-bazice Alterarea cap acittii de epurare a rinichilor privind toxinele exogene i endogene: retenia azotat, retenia toxinelor urenice-autointoxicarea organismului cu rsunet asupra metabolis melor i sistemelor 2. Funciile de sintez: Insuficiena sintezei de eritropoetin anemi renal Insuficient de sintez a 1,25(OH)2D3 modificri ale metabolismului fosfo-calcic Totalitatea acestor fenomene definesc sindromul uremic. Insuficiena Renal Cronic p oate fi generat de orice boal renal cronic care distruge populaia de nefroni Primele boli renale cronice generatoare de Insuficien Renal Cronic sunt: glomerunefritele, nefropatiile tubulointerstiiale, bolile chistice ale rinichiului, nefropatia diab etic. 7

CAPITOLUL III ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE Studiile privind adaptarea rinichiului la reducerea populatiei de nefroni au fos t efectuate pe animale de experient. Modelele experimentale elaborate sunt simila re cu fenomenele care au loc n cursul IRC la om. Aceste studii au evideniat c reduc erea populaiei de nefroni este nsoit de: La nivel glomerular creterea n dimensiune lomerulului prin dilatare capilar i hipertrofie hiperplazie a constituenilor celula ri ai glomerulului. Funcional: reducerea populaiei de nefroni este nsoit de creterea r atei filtrrii glomerulare (RFG) pe nefronii restani i a fluxului plasmatic (FP). Cr eterea FP i a RFG are loc prin reducerea rezistenelor n arteriola aferent (A.AF) i art eriola eferent (A.EF). Reducerea rezistenei n A.AF este mai mare fa de A.EF, astefel n ct presiunea hidrostatic transcapilar s creasc. Nu se cunoate mecanismul prin care ace ast adaptare are loc, dar studiile experimentale sugereaz un mecanism complex n car e intervin: hipersecreia de AII, hipersecreia de factor natriuretic atrial, altera rea activitii prostanoizilor intrarenali. La nivel tubular: Funcional: pe msura crete rii RFG procesele tubulare de secreie i reabsorie se amplific cu meninerea echilibrul ui glomerulo-tubular. Morfologic creterea n dimensiune a tuturor segmentelor tubul are (TCP crete n diametru intern i extern cu 10% i n lungime cu 35%. TCD crete n s ru intern i extern cu 10% i n lungime cu 17%). Factorii care genereaz hipertrofia co mpensatorie sunt incomplet cunoscui dar se pare c ei au origine hormonal, ntruct hipe rtrofia se instaleaz i dac rinichiul restant este denervat. Studiile experimentale au implicat n procesul de hipertrofie tubular factorul de cretere insulin-like (IGF -I), factorul de cretere epidermal (EGF), factoride cretere derivai din trombocite, etc. (Wstenberg Meyer). Reacia de hipertrofie compensatorie poate fi influenat de d iveri factori Varsta rspunsul de hipertrofie compensatorie este mult mai important la tineri dect la btrni Hormoni hipertrofia compensatorie este favorizat de hormonu l de cretere, hormoni tiroidieni, etc., dei ablatia acestor glande la animale unin etrectomizate nu mpiedic hipertrofia rinichiului restant Aportul oral de proteine regimul hipoproteic reduce raspunsul de hipertrofie compensatorie a rinichiului restant dup nefrectomia unilateral la animalul de experien. Clasificare 8

Scderea lent a populaiei de nefroni datorat bolii generatoare a insuficienei renale c ronice dar i fenomenelor de suprancrcare adaptiv duce la alterarea treptat a funciei r enale astfel nct mecanismele compensatoare sunt depite. Acest fenomen va duce la apa riia treptat a unor modificri clinico-biologice din ce n ce mai importante care ntre anumite limite permit o clasificare stadial a insuficienei renale cronice. Clasifi cri stadiale: 1. Dup Brener i Colab o IRC form usoar: clearance creatinin 80-50 ml/min o IRC form medie: clearance creatinin 50-10 ml/min o IRC form sever: clearance crea tinin <10 ml/min Dup Heinze, Ursea, Zosin o Stadiul compensat nu exist retenie azota t deoarece creatinin sub 80 ml/min o Stadiul de retenie azotat compensat exist reten azotat creatinin seric ntre 1,5-8 mg% o Stadiul de retenie azotat decompensat (stadi preuremic) creatinin seric ntre 8-16 mg% o Stadiul uremic (stadiul terminal) creati nin seric peste 16 mg%. Supravieuirea este posibil doar prin mijloace de epurare ren al sau transplant de rinichi. 2.

SEMNE I SIMPTOME Asemntor celui prezentat de Nefropatia tubular cronic asociaz semnele afeciunii cauza cu cele ale intoxicaiei uremice pe fond oligo-anuric. Primul stadiu, de agresiune , este urmat de faza oligo-anuric (8-10 zile) i de faza de reluare a diurezei, nsoit e la nceput de poliurie. Semnele clinice n primele doua stadii sunt: oboseal, anore xia, vrsturile, halena amoniacal, diaree, respiraie Kussumaul sau ChezneStokes, diat eza hemoragic, somnolena, convulsii, agitaii sau com. Explorrile paraclinice evideniaz acidoza, creterea produilor de putrefacie intestinal (indol, scatol fenol), hiperpot asemia, hipercalcemia, hiperglicemia, hiperzotemia. DIAGNOSTICUL 9

Dac unui bolnav i se deceleaz retenie azotat, prima ntrebare la care medicul trebuie s rspund este dac aceast retenie se datoreaz unei Insuficiene Renale Cronice sau a un Insuficiene Renale Acute. De regul, ecografia abdominal poate oferi rspuns, ntruct evi denierea unor rinichi mici se ntlnete mai ales n IRC. Aceast regul o constituie IRC da orat amiloidozei renale, rinichiului polichistic sau tumoral n care rinichii sunt crescui n dimensiuni. Pledeaz, de asemenea, pentru IRC: retenia azotat decelat anteri r episodului prezent; antecedente de patologie renal (anamnestic i clinic): antece dente heredocolaterale sugernd rinichi plochistic; colici renale, calculi eliminai ; infecii urinare repetate; sindrom nefritic, edematos, HTA, hematurie bolile ce pot afecta rinichiul n sensul distruciei masei de nefroni: HTA sever, diabet zahara t, boli de sistem, boal gutoas La insuficiena renal cronic apare K crescut i la EKG mo dificri. EVOLUIA Se datoreaz distruciei lent progresive a populaiei de nefroni, n contextul n care rin ichiul nu poate regenera aceast populatie. De aceea, pierderea funciei rinichiului are loc relativ lent i constant. Pe acest fond pot apare episoade de acutizare f aforizate de complicaii, se accelereaz cursul evoluiei. Dac episodul de acutizare es te oprit, pierderea n continuare a funciei rinichiului revine la rata iniiala

Complicaiile de Insuficien Renal Cronic sunt frecvente nct unii autori le iau n discuie n cadrul manifestrilor clinice ale bolii, aa cum le-am expus i noi. U nele din acestea nu apar curent dar sunt de o gravitate deosebit i de cele mai mul te ori influeneaz negativ evoluia bolii. Le vom meniona pe scurt n cele ce urmeaz: Ed mul pulmonar uremic: cauze hiperhidratarea; insuficien ventricular stng, creterea per eabilitii capilarelor Hipertensiunea arterial: frecvena HTA n IRC este crescut i cre u progresia IRC dinspre uor spre sever. Cardiopatia ischemic: incidena cardiopatiei ischemice la bolnavii cu IRC este mare datorit unui proces accelerat de ateroscl eroz Modificri gastro-intestinale: leziunile bucale i faringiene, leziuni esofagien e, leziuni gastro-intestinale Modificri hematologice: anemia apare la toi bolnavii cu IRC la care nivelul creatininei serice depete 3,5 mg% Complicaii hemoragice: dig estiv, mediastinal spontan, intracraniene, digestive oculte. Incidena fenomenelor he moragipare crete pe msura creterii reteniei azotate. 10

Alterrile strii de contien (confuzie, stare de letargie, com) Complicaiile hemodiali pot fi induse de procedur de dializ i sunt imediate, sau pot fi generate n timp de tratamentul prin hemodializ. Complicaii n timpul hemodializei Tulburri cardio-vascul are Hipertensiune arterial. Colaps Accident vascular cerebral. Tulburri de ritm i d e conducere Insuficien cardiac Tulburri vasculare periferice Sngerri n timpul di Coagularea sngelui n circuitul extracorporeal Sindrom de dezechilibru dialitic Cef alee Convulsii Crampe musculare Pierderi de contien

CAPITOLUL IV NOIUNI DESPRE NURSING n societatea noastr, rolul cadrelor sanitare medii, trebuie neles ca fiind armonios m binat cu setea de cunoatere, cu receptivitatea, cu nivelul de pregtire i valenele mo rale. ROLUL ASISTENEI N CONCEPIA VIRGINIEI HENDERSON S ajui individul, fie acesta boln av sau sntos, s-i afle calea spre sntate sau recuperare, s ajui individul fie bolnav sntos s-i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea sau recuperarea, cu cond ca aceasta s aib tria, voina sau cunoaterea, necesare pentru a o face, i s acioneze el nct acesta s-i poarte de grij singur ct mai curnd posibil. NURSINGUL DUP O.M.S. -ul este o parte integrant a sistemului de ngrijire, cuprinznd; o Promovarea sntii; o revenirea bolii; o ngrijirea persoanelor bolnave de toate vrstele, n toate uniile san itare, aezrile comunitare i n toate formele de asisten social. 11

ROLUL ASISTENEI a) Promovarea sntii; b) Prevenirea mbolnvirilor; c) Restabilirea snt lturarea suferinei; Virginia Henderson afirm c: Sntatea este o stare n care necesit t satisfcute n mod autonom i nu se limiteaz la absena bolii. Boala reprezint ruperea ilibrului armoniei, un semnal de alarm, tradus prin suferin fitic, psihic, o dificult ate sau o inadaptare la o situaie nou, provizorie sau permanent. FUNCIILE ASISTENEI Fu ncia de natur independent Asistena asigur ngrijiri de confort cnd bolnavul nu-i poate ini singur anumite funcii asistenta va transmite informaia, educ pacientul, l va aju ta i l va susine. Funcia de natur dependent La indicaia medicului aplic metodele de o rvaie, de tratament sau readaptare care le observ la pacient. Modificrile provocate de boal sau de tratament le transmite medicului. Funcia de natur interdependent Con st n colaborarea cu ali profesioniti din domeniul sanitar, social educativ i administ rativ i participarea asistenei la activiti interdisciplinare. NEVOILE FUNDAMENTALE C adrul conceptual al Virginiei Henderson se bazeaz pe definirea celor 14 nevoi fun damentale cu componentele bio-psiho-sociale, culturale i spirituale ale individul ui. Atingerea de ctre pacient a interdependenei i satisfacera acestor nevoi este elu l profesiei de asistent medical. O nevoie fundamental este o necesitate vital, esenia l a fiinei umane pentru a-i asigura starea de bine in aprarea fizic i mental. 1. a res ira 2. a se alimenta i hidrata 3. a elimina 4. a se mica, a pstra o bun postur 5. a d ormi, a se odihni 6. a se mbrca i dezbrca 7. a-i menine temperatura corpului n limite ormale 8. a fi curat, a-i proteja tegumentele 9. a evita pericolele 10. a comunic a 12

11.a aciona dup cerinele sale i valorile sale 12.a se realiza 13.a se recrea 14.a nva ele 14 nevoi mbrac forme foarte variate dup: individ, starea de sntate, maturitate, o biceiuri personale, culturale. Procesul de ngrijire este o metod organizat i sistema tic care permite acordarea de ngrijiri individualizate. Etapele procesului de ngrij ire sunt: 1. culegerea datelor; 2. analiza i interpretarea datelor; 3. planificar ea ngrijirilor (obiective); 4. realizarea interveniilor; 5. evaluarea Culegerea da telor ne permite s facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul n g lobalitatea lui. 2. Analiza i interpretarea datelor ne permit s punem n lumin proble mele specifice de dependen i sursa de dificultate care le-a generat, adic elaborarea diagnosticului de nursing. 3. Planificarea ngrijirilor ne permite determinarea obi ectivelor care trebuie urmrite i stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectiv elor. 4. Aplicarea interveniilor se refer la utilizarea planului de intervenie elab orat (precizarea concret a interveniilor). 5. Evaluarea const n analiza rezultatului obinut (dac interveniile au fost adecvate, dac s-a obinut rezultatul dorit) i eventua l dac este necesar reajustarea interveniilor i obiectivelor. 1. ROLUL ASISTENEI N EFECTUAREA ACTELOR MEDICALE o Aplicarea msurilor de urgen o Asigura rea rspunsului la pat o Recoltarea sngelui pentru examinri la laborator (ph, uree, rezerva, alcalin, ionograma, creatinina) o Recoltarea urinei pentru examinri fizic o-chimice o Msurarea T.A., puls, temperatur respiraie o Efectuarea E.K.G. pentru a observa apariia schimbrilor tipice de hiperkaliemie o Observarea semnelor de hipok aliemie o Msurarea greutii corporale o Efectuarea bilanului hidric (intrri-ieiri) + + o Observarea vrsturilor (se pierd ioni de Na , K , Cl i ap) i combaterea lor o Observa rea semnelor i simptomelor de infecie o Asigurarea unui mediu securitar o Prevenir ea complicaiilor 13

o Aprecierea nivelului de cunotine; orientarea pacientului n timp i spaiu o Suportul psihic al pacientului o Restabilirea diurezei Educaia pacientului: o Explicarea c auzelor care au declanat IRA o Explicarea dietei i necesitii restriciei de lichide o Necesitatea ngrijirilor igieno-riguroase o Modul de prevenire a complicaiilor o Mo dul de administrare a medicamentelor (doz, orar, efecte secundare, reacii adverse) o Necesitatea controalelor medicale ulterioare Educaia familiei: o Referitor la sprijinul ce trebuie oferit pacientului. TRATAMENTUL IGIENO-DIETIC I MEDICAMENTOS Msuri cu caracter general Limitarea efortului fizic prin repaus Modularea adminis trrii medicamentelor i se contraindic medica-mentele nefrotoxice. n administrarea me dicamentelor se va ine seama de calea de eliminare a lor, precum i efectul pe care medicamentele l dezvolt asupra rinichiului. Se contraindic vaccinrile: pot produce agravri brutale ale IRC. Excepie fac bolnavii cu IRC n program de dializ, ntruct la ac etia funcia rinichiului este oricum neglijabil i unele vaccinri (Ex. mpotriva HBV) pot preveni complicaii severe legate de transfuzii repetate de snge i de procedeul de epurare utilizat Se vor evita interveniile chirurgicale. ocul operator i anestezia pot agrava evoluia IRC Se vor proteja venele antebraelor n vederea realizrii fistule i AV. 2. Regim alimentar Aportul caloric trebuie s in cont de starea de nutriie a bo lnavului, precum i de echilibrul azotat. Aportul caloric la bolnavii subnutrii va fi 40-45Kcal/Kg/zi, la bolnavii normoponderali 35Kcal/Kg/zi Aportul mediu de glu cide pentru un bolnav de 70Kg va fi: 340-460g/zi sub form de zahr i zaharoase, legu me, fructe, paste finoase. Aportul mediu de lichide la o greutate de 70Kg: 80-90g /zi cu raport egal 1/1 grsimi vegetale/grsimi animale Aportul proteic. Regim hipop roteic prin reducerea fosfatemiei i depunerilor renale de fosfat de Ca. 1. 14

Aportul de lichide-sruri. Se indic consumul unui pahar de ap dup fiecare urinare pen tru a se evita dezhidratarea. Reechilibrarea hidro-electrolitic n IRC. Se administ reaz diuretic-furosemid 5001000mg intravenos lent sub controlul Na, K seric a diu rezei Combaterea acidozei. Profilaxia strii de acidoz metabolic se obine n formele uoa re i medii de IRC prin reducerea aportului oral de echivaleni acizi la 15-20 mEg/z i, regim hipoproteic 0,6g proteine/zi cu 500-600mg fosfai. EDUCAIA PENTRU SNTATE o Dobandirea obinuinelor corecte de eliminare o Evitarea inhibrii reflexului de mici une (produce distensia vezicii urinare, staza urinar care favorizeaz formarea de c alculi) o Asigurarea unui raport corespunztor de lichide o Evitarea consumului de medicamente cu efect diuretic sau nefrotoxic, fr prescripie medical o Toaleta regiu nii perineale pentru a evita patrunderea microorganismelor n tractul urinar (infe cia urinar) o Tratarea corespunztoare a anginei streptococice (previne G.N.A) o Evi tarea aportului excesiv de sruri minerale (alimente, ap mineral) o Cunoaterea factor ilor favorizai n apariia i evoluia afeciunilor renale: oboseala, frigul, umiditatea, r eumatismele, agenii toxici, afeciuni cardiovasculare o Creterea tonusului muchilor p erineali i abdominali prin exerciii fizice pentru favorizarea contraciilor vezicii i a sfincterului extern al uretrei o Evitarea excesului de proteine i sare care su prasolicit funcional rinichiul 15

CAPITOLUL V PREZENTAREA CAZULUI 1 1) Culegerea datelor Numele si prenumele: S.I. Data naterii: 10.03.1947 Profesia: pensionar Informaii me dicale Data internrii: 13.07.2011 Diagnostic la internare: Insuficien Renal Cronic n p rogram de hemodializ, tromboz de fistul antero-venoas, HTA esenial Motivele internrii: fistul parial trombozat. Antecedente heredocolaterale: nesemnificative Antecedente personale patologice: 03.04 IRCD, cu program de hemodializ, 2006 diagnosticat cu nefroangioscleroz, HTA ssever Istoricul bolii: Pacientul cunoscut hipertensiv de a proximativ 10 ani n evidena clinicii de nefrologie cu nefroangioscleroz benign i rete nie azotat fix. A intrat n programul de HD numai din 2004. Se prezint la spital cu st are general alterat, (cu dispnee, abdomen dureros difuz, absena tranzitului intesti nal, oligurie, greuri i vrsturi, edeme la nivelul membrelor inferioare, febr). Se int erneaz pentru funcionarea dificil a fistulei arterio-venoase n vederea refacerii apo rtului vascular. 16

Analize de laborator: Snge: Hb = 7,3 g/dl Ht = 21,8% Leucocite ^ 5000% Trombocite = 300000 VSH = 28 Cholesterol=161 Uree = 20 mg/100ml Creatinin = 12,2 Acid uric = 5 GOT = 12 u/L GPT = 15 u/L Timpul de p rotombin = 13.13 Urin: ph = 5 Densitate = 1015 Albumina = slab pozitiv Glucoza = absent Leucocite = 64000 Hematii = 10-12 celule Epitaliale = absente Proba ADDIS: Leucocite = 64000/min Hematii = 4,4x106/min Urocultur = steril Creatinin = 5 mil/mi n Uree = 223mg% Observarea nevoilor fundamentale 17

1) Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: A. Manifestri de independen Frecven diac Puls bine btut Mucoasa respiratorie este umed B. Manifestri de dependen: Fre tipul respirator = 35 resp/min Obstrucia cilor respiratorii Tahicardie (puls 120b /min) T.A.:180/100 hipertensiune arterial Tegumente palide C. Sursa de dificultat e: Intoleran la efort fizic Dispnee D. Problema: H.T.A. Dispnee 2) Nevoia de a bea i mnca:

A. Manifestri de independen: Se alimenteaz activ Cantitatea de lichide consumat la 2 h este de 2-2.5 l B. Manifestri de dependen: Prezint multiple edeme: - membrelor inf erioare C. Sursa de dificultate: Diminuarea mobilitii 3) Nevoia de a elimina:

A. Manifestri de independen: Scaun: 1/24 h, consistent cu aspect normal Transpiraie condiii normale B. Manifestri de dependen: Urin 18

- Numr de miciuni la 24h/l - Cantitatea de urin la 24h/50ml oligurie Prezint retenie hidric(edeme multiple) Bilan hidroelectrolitic (intrri-ieiri) nesatisfctoare C. Sur de dificultate: Spasme vezicale Alterarea cailor urinare Diminuarea volumului de urin D. Problema: Oligurie 4) Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: A. Manifest i de independen: Nu prezint deficient motor B. Manifestri de dependen: Se deplaseaz iv dar cu greutate, datorit strii generale alterate i a asteniei marcate C. Sursa d e dificultate: Slbiciune Diminuarea mobilitii D. Problema: Dureri precordiale date de H.T.A. Oboseal 5) Nevoia de a dormi i a se odihni: A. Manifestri de independen: S mnul durata este de 8 ore n timpul nopii, somn fiziologic B. Manifestri de dependen: Insomnie C. Surse de dificultate: Cefalee Durere D. Problema: 19

 Insomnie 6) Nevoia de a se mbrca i dezbrca: A. Manifestri de independen: Nu necesi or n satisfacerea acestei nevoi 7) Nevoia de a menine temperatura constant a corpul ui: A. Manifestri de independen: Nu prezint B. Manifestri de dependen: Hipertermie C. Sursa de dificultate: Diminuri de termoreglare D. Problema: Hipertermie 8) Ne voia de a menine tegumentele curate i integre: A. Manifestri de independen: Stare de igien corespunztoare Nu necesit ajutor n efectuarea igienei 9) Nevoia de a evita per icolele: A.

Manifestri de dependen: Prezint dureri particulare, junghi toracic Prezint risc de c mplicaii Prezint anxietate i fatigabilitate B. Sursa de dificultate: Risc de alterare a strii generale C. Problema: Anxietate i fatigabilitate 10) Nevoia de comunicare A. Manifestri de independen: Limba vorbit romn 20

 Comunic verbal fr dificulti 11) Nevoia de a aciona conform propriilor credine i val . Manifestri de independen: Este de religie ortodox, credincioas 12) Nevoia de a se r ealiza: A. Manifestri de independen: Este pensionar 13) Nevoia de a se recreea: A. Manifestri de independen: Plimbri prin parc, cititul ziarelor, revistelor 14) Nevoia de a nva: A. Manifestri de independen Este preocupat s se intereseze cu re la boala sa 2) Planificarea ngrijirilor 1) Problema: H.T.A. Obiective: pacientul s prezinte o T.A. n limite normale Diagnosti c de ngrijire: creterea T.A. peste valori normale 2) Problema: Oligurie Obiective: obinerea unei eliminri urinare adecvate Diagnostic d e ngrijire: diminuarea volumului de urin 3) Problema: Slbiciune Obiective: s beneficieze de stare general bun Diagnostic de ngrij ire: dificultate n mobilizare datorit strii generale alterate 4) Problema: Hipertermia 21

Obiective: scderea temperaturii n limite normale Diagnostic de ngrijire: diminuarea temperaturii 5) Problema: Risc de complicaii Obiective: s prezinte o stare general fr complicaii Diagn ostic de ngrijire: risc de alterare a strii generale 22

ZIUA I Intervenii Evaluare , se adm la indicaia mediculuidezechilibrul hidric prin forarea,Asistenta prin adm debilanul msurnd ingestia i excreia. Starea pacientei sa - corecteaz tratament cu Fur osemid - diurezei face yilnic lichide ameliorat

pacienta s fac exerciii care ii favorizeaz circulaia i respiraia fr a obosi- educ p s evite emoiile i stresul T.A ajunge n 2 ore dup administrarea medicamentelor la 150 /90 mm/Hg 23

Temperatura ajunge la 36.9C n 30 minute dup administrarea tratamentului 24

ur mbrcminte lejer- aerisete salonul - se recolteaz urin snge pentru determinarea-pr r biologicealgocalmin 2 fiole intravenos - se recolteaz pentru urocultur se admini streaz 25

Pacienta s fizic i psihic Aducerea temperaturii la valori normale 4. HipertermieMsu rarea temperaturiiS aib o stare de binefie echilibrat hidroelectrolitic 38C 26

27

ZIUA II Intervenii Evaluare Frisonul e combatut ria de pat i corp- se nvelete pacienta cu o pturse adm antitermice, antibioticeglucon at de calciu 1 fiol intravenos - la indicaia medicului - administrare de vitamina C 4ml i

, asigur mbrcminte uoar i comod- mpachetri cu comprese reci- se bandajeaz cu alcoo area lenjeriei

ete pacientei cu blndee, o ncurajeaz- asistenta medical ncurajeaz pacienta s-i expr erile, s comunice 28 Pacienta nu mai transpir, are tegumentele intacte Pacienta este mai linitit

ZIUA III Intervenii Evaluare

- masajul gambelor- ntoarce pacienta n patsatisfac nevoile fiziologice: igiena coti dian Pacienta se simpte n - asistenta ajut pacienta s mearg, s-i siguran, mai confor alul infecios al pacientei- amplaseaz pacienta ntr-un salon linitit- asigur condiiile adecvate pentru a evita pericolul Pacienta se simpte mai bine ntar hiposodat, regim hipoproteic- se ofer pacientei alimente uor de tolerat, pref erate de pacient n cantiti moderate 29 Pofta de mncare revine treptat

ZIUA IV Intervenii Evaluare Diminuarea edemelor nistrarea la indicaia medicului de diuretice (Furosemid)- administrarea unui regi m igieno dietic normocaloric, hiposodat irculaiei pasive i active- se administreaz medicaia prescris de medic (vasodilatoare, anticoagulante, tonice cardiace) 30 - aerisete salonul- educ pacienta s fie linitit- se administreaz antialgice (algocalmi n, analgin) Pacienta prezint o stare de bine Pulsul ajunge la valori fiziologice (60 bti/minut)

ZIUA V Intervenii Evaluare Pacienta respir normal frecvena respiratorie este de 20 respiraii/min o poziie confortabil- adm la indicaia medicului tratament - monitorizarea respiraiei nva pacienta s fac exerciii respiratorii se menine tvia renal, se terg resturile de vrstur, i se ofer un pahar cu ap pentru gura Pacienta resimte c greurile i vrsturile au ncetat

dentific cauza anxietii pacientei- nva pacienta s practice tehnici de relaxare, exerci respiratorii e controale de specialitate de cte simte bine iar rneaz cu o stare general bun, se o ri este nevoieprognosticul bolii este bun. La externarea pacientei i sa recomand atEVALUARE FINAL 31 Pacienta beneficiaz de un somn linitit i odihnitor

PREZENTAREA CAZULUI 2 1) Culegerea datelor Numele si prenumele: A.S. Data naterii: 19.02.1955 Profesia: pensionar Informaii medicale Data internrii: 02.07.2011 Diagnostic la internare: S indrom febril IRCD n program de dializ cronic Motivele internrii: sindrom febril 39C, tuse mucopurulent, stare general alterat, oligurie, febr, durere, frison, tahicardi e Antecedente heredocolaterale: o Tata diabet zaharat o Mama reumatism articular acut Antecedente personale: Boal polichistic renal, insuficien renal cronic n progra e HDC (hemodializ cronic), HTA secundar-cardiopatie ischemic cronic Istoricul bolii: Pacienta cunoscut cu IRC, cu program de HDC se interneaz n prezent cu sindrom febri l 39C, oligurie, dispnee, febr, frisoane, stare general alterat 32

Analize de laborator: Snge: Hb = 7,4 g/dl Ht = 21,3% Leucocite = 10000% Trombocite = 84000 VSH = 30 h G = 136 g/dl Uree = 2 Creatinina = 7,4 Acid uric = 10,1 Colesterolemie = 19g/dl Lipemie = 702 g/dl G OT = 9 u/L GPT = 10 u/L Timpul de protombin = 13,13 Fosfatoza de protombin = 2 u/L Amilazemie= 84 u/L Urin: ph = 5 Densitate = 1013 Albumina = slab pozitiv Glucoza = absent Leucocite = 6-8 H ematii = 10-12 celule Epitaliale = absente Proba ADDIS: 33

Leucocite = 47000/min Hematii = 29,7x106/min Urocultur = steril Creatinin = 6 mil/m in Uree = 315mg%

Observarea nevoilor fundamentale 1) Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: A . Manifestri de independen Frecven cardiac Puls bine btut Mucoasa respiratorie e d T.A. 130/70 B. Manifestri de dependen: Tahicardie (puls 120b/min) Oboseal, epu C. Sursa de dificultate: Stare general alterat D. Problema: Tahicardie Hipertermi e Tegumente palide 2) Nevoia de a bea i mnca: A. Manifestri de independen: Se alimen eaz activ Cantitatea de lichide consumat la 24h este de 2-2.5 l 34

B. Manifestri de dependen: Greuri Vrsturi Inapetena fatigabilitate C. Sursa de ate: Dificultatea de a se alimenta cantitativ i calitativ D. Problema: Scderea n gr eutate 3) Nevoia de a elimina: A. Manifestri de independen: Scaun: 1/24 h, consiste nt cu aspect normal Transpiraie n condiii normale B. Manifestri de dependen: Urin de miciuni la 24h/l - Cantitatea de urin la 24h/200ml oligurie Prezint retenie hidr ic Bilan hidroelectrolitic (intrri-ieiri) nesatisfctoare C. Sursa de dificultate: me vezicale Alterarea cailor urinare D. Problema: Oligurie Infecie ca urmare a im unitii sczute 4) Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: A. Manifestri de independ u prezint deficient motor B. Manifestri de dependen: Se deplaseaz activ dar cu greuta te, datorit strii generale alterate C. Sursa de dificultate: Slbiciune 35

D. Problema: Surmenaj 5) Nevoia de a dormi i a se odihni: B. Manifestri de dependen: Ore insuficiente de odihn, nelinite anxietate

C. Surse de dificultate: Oboseal Stare general alterat paloare D. Problema: Insomn e 6) Nevoia de a se mbrca i dezbrca: B. Manifestri de independen: i alege singur v adecvate n funcie de anotimp i necesitile proprii 7) Nevoia de a menine temperatura c onstant a corpului: B. Manifestri de dependen: Hipertermie 39.2C Cefalee Frison piraii abundente, ca urmare a scderii temperaturii C. Sursa de dificultate: Dificu ltatea de termoreglare Stare general alterat D. Problema: Hipertermie Frison 8) Ne voia de a menine tegumentele curate i integre: 36

A. Manifestri de independen: Tegumente curate i integre Nu necesit ajutor n efectua igienei 9) Nevoia de a evita pericolele: B. Manifestri de dependen: Prezint risc de complicaii Prezint anxietate i fatigabilitate C. Sursa de dificultate: Risc de alt erare a strii generale D. Problema: Risc de rspndire a infeciei 10) Nevoia de comuni care A. Manifestri de independen: Comunic verbal fr dificulti 11) Nevoia de a acio orm propriilor credine i valori A. Manifestri de independen: Este de religie ortodox, credincioas Acioneaz conform propriilor credine i valori 12) Nevoia de a se realiza: A. Manifestri de independen: i urmeaz studiile cu interes i dorete s se realizeze n profesional 13) Nevoia de a se recreea: A.

Manifestri de independen: Citete cri, reviste Vizioneaz emisiuni de divertisment r

14) Nevoia de a nva: A. Manifestri de independen Este preocupat s se intereseze cu p ire la boala sa 37

2) Planificarea ngrijirilor 1) Problema: Tahicardie. Obiective: pacientul s prezinte puls n limite normale Diagno stic de ngrijire: puls tahicardic 2) Problema: Dificultatea n nevoia de a se hrni Obiective: pacientul s prezinte o greu tate normal Diagnostic de ngrijire: scderea n greutate 3) Problema: Oligurie Obiective: obinerea unei eliminri urinare adecvate Diagnostic d e ngrijire: diminuarea volumului de urin 4) Problema: Insomnia i epuizarea Obiective: pacientul s beneficieze de un somn adihn itor i linitit Diagnostic de ngrijire: Incapacitatea de a se odihni 5) Problema: Hipertermia 38

Obiective: scderea temperaturii n limite normale Diagnostic de ngrijire: diminuri de temperatur 6) Problema: Risc de complicaii Obiective: s prezinte o stare general fr complicaii Diagn ostic de ngrijire: risc de alterare a strii generale 39

ZIUA I Intervenii Evaluare face bilanul hidroelectrolitic al lichidului- se observ faciesul tegumentar- se mso ar pulsul la fiecare 4h Pulsul ajunge la valori fiziologice n 30 minute 60bti/minut le semne de deshidratare: aspectul pielii i a mucoaselor, puls, TA- se va msura zi lnic greutatea corporal n continuare este bine hrnit i Se va cntri Pacientul hidratat

rile duntoare sntii- i imprim o poziie confortabil- nva pacientul s s fac exe tarea pacientului se amelioreaz 40

ZIUA II Intervenii Evaluare Frisonul nceteaz estone 1 fiol 2ml intravenos - se pun sticle cu ap cald pentru a nclzi pacientul- se acoper pacientul cu nc o ptur tura, V.S.H. formula leucocitar- se administreaz algocalmin 2 fiole intravenos ant itermice indicate de medic (36.7C~37Ccorpului este n Temperatura limite normale lc- tergerea tegumentelor cu un prosop uscat- schimbarea lenjeriei de pat i de cor p ori de cte ori este nevoie 41 Tegumentele sunt integre i starea pacientului este ameliorat

ZIUA III Intervenii Evaluare Pacientul i revine treptat - favorizeaz adaptarea pacientului la noul mediu area durerilor (Algocalmin, Piafen, Papaverin) Durerea sa ameliorat reza- pacientul este educat s consume 2l lichid/zi Diureza ajunge la valori de 30 0ml/24hprin hidratare parenteral cu soluie de glucoz 10% Forarea diurezei i NaCl 0.9% 42

43

ZIUA IV Intervenii Evaluare Cefaleea este combtut ia medicului (antalgice)- nva pacientul tehnici de relaxare- se adm Algocalmin

ectul lichidului de vrstur- pacientul este ajutat n timpul efortului de vrstur Pacient l nu mai prezint vrsturiGreurile sunt combtute tul ntr-o rezerv- se respect toate msurile de prevenire a infeciei nozocamiale 44 Nu se nregistreaz rspndirea infeciei

ZIUA V Intervenii Evaluare T.A. scade iar la sfritul zilei pacientul prezint T.A. 17 0/90 mmHg r hiposodat, hipocaloric- adm la indicaia medicului Nifedipin, Propanolol i se va rspunde cu rbdare la ntrebri- se va vorbi cu blndee pacientului Pacientul este mai linitit um 1 fiol- pacientul va fi sftuit s lectureze ceva plcut nainte de culcare Somnul est e nesatisfctor obinut prin sedarePacientul adoarme.

mand s respecte regimul igieno-dietic, s revin la control peste 3 sptmni.Se externeaz stare general bun.EVALUARE FINAL 45

PREZENTAREA CAZULUI 3 1) Culegerea datelor Numele si prenumele: S.S Data naterii: 08.12.1956 Profesia: pensionar Informaii medicale Data internrii: 01.07.2011 Diagnostic la internare: I nsuficien Renal Cronic Motivele internrii: stare general alterat, oligurie, cefalee, s ere n greutate, edeme, anxietate, H.T.A., anemie, diaree, inapeten. Antecedente her edocolaterale: o Mama boal polichistic renal Antecedente personale: 1990 diagnostic at cu boal polichistic renal, abces renal, IRC, HTA secundar Istoricul bolii: Pacien tul cunostcut cu I.R.A, din 1990 se interneaz cu dureri abdominale difuze care au debutat n urm cu 3 ore cu greuri, vrsturi, oligurie, H.T.A. Simptomatologia, aprnd br sc n urm cu 2 zile. Se interneaz pentru investigaii i tratament 46

Analize de laborator: Snge: Hb = 8,3 g/dl Ht = 38% Leucocite = 5000% Trombocite = 162000 VSH = 38 h Uree = 173 Creatinina = 8,74 Acid uric = 6 GOT = 17 u/L GPT = 15 u/L Timpul de protombin = 12 sec Urin: ph = 5 Densitate = 1013 Albumina = slab pozitiv Glucoza = absent Leucocite = 6-8 H ematii = 10-12 celule Epitaliale = absente Proba ADDIS: Leucocite = 48000/min Hematii = 2,69x106/min Urocultur = steril Creatinin = 6 mil/m in Uree = 315mg% 47

Observarea nevoilor fundamentale 1) Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: B . Manifestri de dependen: Dispnee cu polipnee 45 respiraii/min) Oboseal, slbiciune eri precordiale C. Sursa de dificultate: Stare general alterat Insuficien respiratorie

D. Problema: Dispnee H.T.A. 2) Nevoia de a bea i mnca: A. Manifestri de independen: e alimenteaz activ B. Manifestri de dependen: Inapetena Scdere n greutate C. Sursa ificultate: Dificultatea de a se alimenta cantitativ i calitativ Scdere n greutate D. Problema: Inapeten 3) Nevoia de a elimina: B. Manifestri de independen: Scaune di reice Oligurie cantitatea de urin este de 260ml/24h Retenie hidric Bilan hidroele olitic nesatisfctor 48

C. Sursa de dificultate: Spasme vezicale Diminuarea volumului de urin Obinuine alim entare deficitare D. Problema: Oligurie 4) Nevoia de a se mica i a avea o bun postu r: A. Manifestri de independen: Nu prezint deficient motor B. Manifestri de dependen deplaseaz activ dar cu greutate, datorit strii generale alterate C. Sursa de dific ultate: Diminuarea activitii oboseala D. Problema: Mobilizare ngreunat 5) Nevoia de a dormi i a se odihni: B. Manifestri de dependen: Ore insuficiente de odihn nelinit nxietate C. Surse de dificultate: Oboseal Stare general alterat D. Problema: Insomn ie 6) Nevoia de a se mbrca i dezbrca: A. Manifestri de independen: 49

 i alege singur vemintele adecvate n funcie de anotimp i necesitile proprii

7) Nevoia de a menine temperatura constant a corpului: B. Manifestri de dependen: Hip ertermie 38.9C Cefalee Frison Transpiraie C. Sursa de dificultate: Funcia de ter eglare este diminuat Stare general alterat D. Problema: cefalee febr i frisoane 8) voia de a menine tegumentele curate i integre: A. Manifestri de independen: Tegumente curate i integre Nu necesit ajutor n efectuarea igienei 9) Nevoia de a evita peric olele: B. Manifestri de dependen: Risc de alterare a strii generale Dureri precordia le Nelinite C. Sursa de dificultate: Risc de complicaii a strii generale D. Problem a: Dureri precordiale 10) Nevoia de comunicare A. Manifestri de independen: Comunic verbal fr dificulti 50

11) Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori

A. Manifestri de independen: Este de religie ortodox, credincioas Acioneaz conform priilor credine i valori 12) Nevoia de a se realiza: A. Manifestri de independen: sa realizat pe plan profesional ct i pe plan personal nevoia a fost satisfcut 13) Nevoi a de a se recreea: A. Manifestri de independen: Vizioneaz emisiuni de divertisment i cultur 14) Nevoia de a nva: A. Manifestri de independen Este preocupat s se interes u privire la boala sa 2) Planificarea ngrijirilor 1) Problema: Dispnee cu polipnee. Obiective: obinerea unui ritm respirator la valori corespunztoare Diagnostic de ngrijire: insuficien respiratorie 2) Problema: Inapetena Obiective: pacientul s prezinte o greutate normal i revenirea po ftei de mncare Diagnostic de ngrijire: scderea n greutate 3) Problema: Oligurie Obiective: obinerea unei eliminri urinare adecvate, s prezinte b ilan hidroelectrolitic satisfctor Diagnostic de ngrijire: diminuarea volumului de ur in 51

4) Problema: Insomnia i anxietate Obiective: pacientul s beneficieze de un somn adihn itor i linitit, s fie echilibrat psihic Diagnostic de ngrijire: pacientul prezint un somn odihnitor 5) Problema: Hipertermia temperatura=38.9C Obiective: scderea temperaturii n limite no rmale Diagnostic de ngrijire: diminuri de temperatur 6)

Problema: Risc de complicaii Obiective: s prezinte o stare general fr complicaii, s nu devin potenial de infecie Diagnostic de ngrijire: risc de alterare a mucoaselor i teg umentelor 52

ZIUA I Intervenii Evaluare Cefalea este combtut

- aerisete salonul- educ pacientul s fie linitit- adm tratament cu antalgice- nva paci ntul tehnici de relaxare a pacientul s fac exerciii respiratorii- oxigenoterapie pe masc 8ml/im- adm de morfili n 1 fiol intravenos foarte lent Pacientul respir normal frecvena respiraiei = 30 respiraii/min r, vitamina B1, B6, B12)- se va observa faciesul i culoarea tegumentului- se va m onitoriza pulsul de mai multe ori pe zi Dup o sptmn analizele de laborator arat: Hb8 H t-39 uarea bilanului hidroelectroliticpe 24h- forarea diurezei prin administrare de lic hide- se institue tratament cu Furosemid Starea pacientului se amelioreaz 53

ZIUA II Intervenii Evaluare Diareea este combtut oproparazitologic i bacteriologic- se urmrete aspectul scaunului- se va adm Saprosa n 2 tablete/zi la interval de 30 min se va efectua E.K.G.- se va institui un control de specialitate cardiologic- se va adm la indicaia medicului nitroglicerin n urma consultului cardiologic i al exami nrii E.K.G. se pune diagnosticul de H.T.A. eseniala T.A. = 160/90

- se manifest o nelegere empatic- asistenta evalueaz nelegerea i ateptrile pacientu ea ce privete boala sa Pacientul a neles explicaiile primite i este mai linitit 54

ZIUA III Intervenii Intervenii ZIUA IV Evaluare

nmediu- urmrete iestetic aezate n farfurie, bogate n vitamine i hiperproteine B6, B12, Ca,Pacientului i revine treptat pofta deresimte o condiii de igien, apreciaz corect potenialul de infecie- adm de vitamine B1, la indicaia medicului Pacientul mncare st are de ameliorare - se msoar temperatura frecvent- se pun sticle cu ap cldu pentru a se nclzi Frisonul a disprut Pacientul se simte confortabil rea prevenirii anchilozelor i pentru obinerea unui tonus muscular bun- pacientul v a fi aezat s schimbe poziia n pat se administreaz antitermice la indicaia medicului- se administreaz algocalmin (36.7C -37C)Temperatura corpului este n limite normale n timpul vrsturilor, asistenta colecteaz produsul eliminat, i se d un pahar cu ap s-i lteasc gura dup vrstur un prosop uscat- schimbarea lenjeriei de pat i de corp ori de cte ori este nevoie 55 Pacientul nu mai prezint vrsturi Transpiraia a disprut

ZIUA V Intervenii Evaluare Pacientul beneficiaz de un somn adihnitor va fi sftuit s fie linitit, s aib activiti plcute nainte de programul de odihn lui diuretice (Furosemid)- adm unui regimigienico-dietic, normocaloric, hiposoda t s-au diminuatEdemele asodilatatoare, anticoagulante, tonice cardiace), urmrete efectul medicamentelor P acientul este mai linitit la valori fiziologice 60bti/min Pulsul ajunge i se recomand s respecte regimul igieno-dietic, s evite aportul excesiv la sruri min erale, s revin la control pesteEVALUARE FINAL o lun 56

CONCLUZII n urma ngrijirilor a trei pacieni cu Insuficien Renal Cronic am putut observa c toi nt o stare alterat, oligurie, febr i tahicardie; unii dintre ei prezint cefalee i scde e n greutate. Cei trei pacieni au avut o evoluie favorabil i s-au externat cu o stare general bun. La externare li s-a recomandat: Evitarea aportului excesiv de sruri m inerale Evitarea excesului de proteine i sare (regim hipoproteic i hiposodat) care suprasolicit funcional rinichiul Restricie de lichide pentru evitarea suprancrcrii h pervolemice Tratamentul corespunztor al HTA i IC Creterea tonusului muchilor perinea li i abdominali prin exerciii fizice, pentru favorizarea contraciilor vezicii i a sf incterului extern al uretrei. 57

BIBLIOGRAFIE 1. PROF. DR. GHEORGHE GLUHOVSCHI Universitatea de medicin i farmacie Timioara. Disciplina de nefrologie 2. VICTOR PAPILIAN Ediie de PROF. UNIV. DR. Ion Albu 3. LUCREIA TITIRC Ghid de nursing 4. LUCREIA TITIRC Manual de ngrijiri speciale Editura Viaa Medical Romneasc Bucureti 2000 Manual de medi cin intern 5. CORNELIU BORUNDEL 6. LUCREIA TITIRC Breviar de explorri funcionale i ngrijiri acordate bolnavului 58