Guia Cefaleas

Atencin Primaria de Calidad
GUA de BUENA PRCTICA CLNICA en

Migraa y otras cefaleas
Atencin Primaria de Calidad

Gua de Buena Prctica Clnica en
Migraa y otras cefaleas
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre

Mdico de Familia. Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.
Dr. Julio Zarco Rodrguez

Mdico de Familia del IMSALUD. Profesor Honorfico de la Facultad de Medicina de la UCM.
Asesor en Dr. Julio Pascual Gmez Mdico Especialista de Neurologa la especialidad

y Profesor Asociado de Neurologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.
Autores Dr. Mario Brcena Caamao

Mdico de Familia. Centro de Salud de Cariena. Zaragoza.
Dr. Jess Castillo Obeso

Mdico de Familia. Centro de Salud Jos Barros (Camargo) Santander.
Dr. Emilio Ildefonso Garca Criado

Mdico de Familia. Centro de Salud del Carpio. Crdoba.
IM&C, S.A. Editorial: International Marketing & Communications, S.A. (IM&C) Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es
Prohibida la reproduccin, por cualquier mtodo, del contenido de este libro, sin permiso expreso del titular del copyright. ISBN: 84-688-4527-2 Depsito Legal: M-51924-2003
NDICE
Prlogos Introduccin (general) Introduccin Historia clnica y anamnesis Causas de las cefaleas, clasificacin y dolores faciales. Exploracin fsica y neurolgica bsica Otras cefaleas primarias Cefaleas secundarias Migraa Anexos 7-9 11 13 17
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PRLOGO
La formacin continuada de los profesionales sanitarios es hoy una actividad ineludible y absolutamente necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesional acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio mdico, una forma de mantener ese alto grado de calidad y responder a las exigencias de la Medicina Basada en la Evidencia es el establecimiento de unas normas de actuacin acordes con el conocimiento cientfico. Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prctica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sido elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de la Atencin Primaria, que vierten en ellas la experiencia de su trabajo y larga dedicacin profesional y se dirigen a mdicos que ejercen en ese medio; por tanto, su contenido es eminentemente prctico y traduce lo que el profesional conoce de primera mano, ayudndole a la toma de la decisin ms eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez
Presidente del Consejo Nacional de Especialidades Mdicas
PRLOGO
Debemos resear lo importante que es para la Organizacin Mdica Colegial la realizacin de estas Guas de Buena Prctica Clnica. Respetando la individualidad de la lex artis de cada profesional, se establecen unos criterios mnimos de buena prctica en el ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consensuados y avalados cientficamente con el fin de mejorar la calidad asistencial para quien deposita en nosotros su confianza. Estas guas estn realizadas por mdicos de familia, pertenecientes a los Grupos de Trabajos, en la patologa correspondiente, de las Sociedades Cientficas de Primaria y supervisados por un especialista de la materia correspondiente a cada gua. Se ha buscado un lenguaje y una actuacin propia de los mdicos que las van a utilizar con un carcter prctico sobre patologas prevalentes, unificando criterios para ser ms resolutivos en el ejercicio profesional.
Dr. Guillermo Sierra Arredondo
Presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos
INTRODUCCIN
La cefalea est dentro de las primeras diez causas de consulta en trminos de frecuencia para el mdico general. La mayora de los pacientes que consultan por cefalea sufren cefaleas primarias, casi siempre una migraa o una cefalea de tensin. Ambas entidades son de diagnstico clnico, han de ser diagnosticadas utilizando nicamente una buena (que no necesariamente larga) anamnesis y una exploracin resumida y bien dirigida, y deberan ser manejadas en muchos casos por el mdico general. No es un secreto, sin embargo, que el diagnstico y el tratamiento de las cefaleas asusta a un buen nmero de generalistas. Los motivos son varios. En primer lugar, se sigue teniendo miedo a que se escape el diagnstico de una cefalea secundaria relevante. En segundo lugar, hay todava un desconocimiento de los criterios diagnsticos de las cefaleas primarias. Por ltimo, el armamentario teraputico ha crecido tanto en el campo de las cefaleas primarias, que no es fcil para el generalista estar seguro de que est aplicando el tratamiento correcto en cada caso. En esta monografa se revisan estos tres aspectos: cmo llevar a cabo una buena anamnesis y una exploracin fsica reglada en cefaleas, cmo diagnosticar las principales cefaleas primarias y secundarias y, por ltimo, las pautas principales para el tratamiento de 11
las principales cefaleas primarias, con la migraa a la cabeza. Los autores, a los que felicito desde aqu por lo sencilla que han hecho mi tarea de revisor, han utilizado en todo momento un lenguaje claro y sencillo, ofreciendo pautas acertadas, sin olvidarse de ningn detalle imprescindible. Estoy seguro que los que decidis leer esta pequea monografa lo haris con placer y con la sensacin de haber aprendido mucho en un corto espacio de tiempo. Y os animo a que pongis en prctica estos conocimientos, pues hay pocas entidades que a nivel del mdico general sean tan agradecidas de manejar como las cefaleas primarias, particularmente la migraa. No quiero acabar este pequeo comentario sin agradecer a IM&C, S.A., su profesionalidad y, una vez ms, a Almirall su compromiso permanente con la formacin mdica continuada, en este caso en el nivel del generalista.
Dr. Julio Pascual Gmez
Mdico Especialista de Neurologa y Profesor Asociado de Neurologa Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander
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Introduccin
Mdico de Familia. Centro de Salud del Carpio, Crdoba
La cefalea es uno de los motivos de consulta ms frecuente en Atencin Primaria, no slo como consulta a demanda, sino tambin en el rea de urgencias, siendo por ello los mdicos de familia los encargados de valorar, etiquetar y dar solucin al problema que el paciente nos plantea. Su importancia en el mbito de la salud pblica radica en su alta prevalencia (3 millones de migraosos, de los cuales el 7% son varones y el 17% son mujeres). Dicha prevalencia est mal definida debida a la gran variabilidad de los resultados de los estudios, al tener importantes sesgos de clasificacin los metaanlisis de incidencia en que se basan. Otro punto a valorar es la afectacin de la calidad de vida que provoca, habida cuenta que puede llegar a compararse con patologas crnicas como las diabetes (por su limitacin por problemas fsicos, dolor corporal y funcin social segn la aplicacin del SF-36 y otros test) y la repercusin socioeconmica que representa (coste econmico de 977,49 millones de euros /ao en productividad y un 25% ms de costes indirectos). Segn encuestas realizadas en Atencin Primaria, un 12% de pacientes requieren baja laboral. 13
Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN MIGRAA Y OTRAS CEFALEAS
Ms del 90% de las cefaleas que nos encontremos en Atencin Primaria podremos etiquetarlas de primarias, aumentado stas a un 96% si sumamos las de origen secundario de etiologa txica (alcohol, tabaco), farmacolgica, o la provocada por procesos vricos benignos. Dentro de las primarias la ms prevalente sera la cefalea tensional (38% a 78%, segn la serie), seguida de la migraa (12% a 18%); en las de origen secundario la ms frecuente es la que se relaciona con el hbito txico (alcohol) y la fiebre. Respecto al sexo, la cefalea es ms frecuente en la mujer que en el varn (2-3/1), sin que haya una diferencia significativa entre mbito rural o urbano y entre comunidades autnomas. Fisiopatolgicamente y a groso modo, el dolor que provoca la cefalea se trasmite por una va neuronal, en la que el nervio trigmino desempea un papel bsico. Esta transmisin se produce por los haces espinotalmicos llegando al tlamo y, posteriormente, al cerebro parietal donde se percibe dicha sensacin dolorosa. Nos encontramos con varios tpicos dentro de la prctica diaria que si no los desterramos de nuestro pensamiento nos condicionarn a realizar una mala praxis mdica. Actitudes como: el mdico dispone de poco tiempo por enfermo para diagnosticar una cefalea en una consulta a demanda, los pacientes con cefalea son difciles de diagnosticar, el tratamiento para las cefaleas es poco efectivo, el error en el diagnsti14
Introduccin
co y etiquetado de las cefaleas es muy frecuente, etc., nos llevan a abordar con una predisposicin negativa a esos pacientes. Todos y cada uno de estos dilemas expuestos con anterioridad tienen su respuesta si los mdicos de familia centramos nuestro primer contacto ante el paciente con cefalea en realizar una historia clnica exhaustiva, bien dirigida y una completa exploracin fsica y neurolgica bsica.
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Historia clnica y anamnesis

En los ltimos cinco aos las nuevas directrices internacionales de la Red de Atencin Primaria de Estados Unidos propugnan la identificacin de las cefaleas basada en su impacto y estrategias de tratamiento agudo y preventivo. Junto a ello sugieren utilizar tratamientos fsicos y conductales. Parten de la base fundamental de que el diagnstico y posterior manejo de las cefaleas lo realiza el profesional de Atencin Primaria mediante una historia clnica exhaustiva y bien orientada y un tratamiento apropiado. Ello precisa de al menos 15 minutos de consulta para identificar y remitir, si es preciso, a la minora de pacientes al especialista. Por lo tanto, el primer paso para la evaluacin de un paciente con cefalea sera obtener una anamnesis detallada. sta nos llevara a un diagnstico de confirmacin posterior con la exploracin fsica y si lo precisamos a estudio de laboratorio y radiolgicos. La actitud a tomar ante un paciente con cefalea que acuda a nuestra consulta pasa por: A. ESCUCHAR Debemos permitir que el paciente exprese sus sensaciones y describa los sntomas: qu le ocurre, des17
de cundo y a qu se lo atribuye, como motivo de consulta. Ello hace que nos traslade sus inquietudes y crea un clima de colaboracin para la posterior entrevista clnica (entapia). Si bien no se debe interrumpir la explicacin del paciente mientras describe los sntomas de una crisis, es bueno ir perfilando las preguntas claves que delimitarn la entrevista y conducirn la anamnesis, orientndola hacia el tipo de cefaleas que padece el paciente. B. INVESTIGAR CARACTERSTICAS ESPECIALES A ello nos referimos cuando hablamos de repercusin personal, familiar, laboral y social del dolor, comorbilidad (diabetes, epilepsia, depresin, alteraciones de la personalidad, toma de anticoncepcin oral hormonal, etc.), debiendo conocer qu tipo de paciente tratamos en cada momento. C. REALIZAR UNA ENTREVISTA CLNICA SEMIESTRUCTURADA Es fundamental para mejorar el porcentaje diagnstico de la cefalea primaria e individualizar el tratamiento. Son mltiples los cuestionarios que podemos aplicar al paciente con cefalea, si bien hay una serie de preguntas que no deben faltar en ninguna buena anamnesis que se precie, y stas son: 18
1. Edad, sexo y ocupacin laboral del paciente La edad es muy til a la hora de realizar un diagnstico diferencial. En el punto siguiente se detalla su contenido. Respecto al sexo, las cefaleas primarias, por lo general y salvo la cefaleas en racimos, son ms frecuentes en mujeres (2-3/1). Las profesiones que conllevan ms estrs puede exacerbar la cefalea tipo tensional, mientras que la migraa se incrementa en situaciones que se potencian los estmulos luminosos parpadeantes (incluidos deslumbramientos), calor, fro, ruidos, olores fuertes (incluidos perfumes), etc. 2. Edad de comienzo de los sntomas Es un parmetro importante que nos orienta sobre el carcter primario o no del proceso. La migraa se da con ms frecuencia en la infancia tarda o la juventud, mientras que la cefalea tensional comienza en el adulto. Las cefaleas de la edad avanzada (> 65 aos), orientan a cefaleas secundarias (arteritis de la temporal, procesos intracraneales, etc.). Como norma general podremos decir que una cefalea de larga evolucin (> 3 meses) no progresiva sera de carcter primaria, mientras que una cefalea reciente (< 3 meses) que se instaura de forma tarda nos obliga a un estudio ms detallado. La figura 1 muestra una orientacin sobre el diagnstico en cefaleas primarias, segn la edad de inicio. 19
Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN MIGRAA Y OTRAS CEFALEAS Figura 1 Orientacin sobre el diagnstico en cefaleas primarias segn la edad de inicio
Cefalea primaria Infancia/ adolescencia
Edad de inicio Adolescencia/ adultos Adultos
> 60 aos
Migraa Unilateral
Arteritis temporal
C. tensional
Periocular e intensa Varn Mujer
C. racimos H. paroxstica crnica

Fuente: Tomado de Tranche S, Pascual J, Garca ML. Cefaleas paso a paso. Anamnesis. Madrid: EUROMEDICE Ediciones Mdicas, S.L.; 2002.
3. Antecedentes familiares Algunos estudios refieren de que hasta un 60% de migraosos tienen uno o ms progenitores con antecedentes de migraa, llegando en otros casos a mencionarse de las dos terceras partes. Este porcentaje se puede incrementar si hablamos de cefalea en racimos (14 veces superior en pacientes con antecedentes positivos en comparacin con poblacin general), si bien otros autores encuentran slo el 3% de esta patolo20
ga con carcter familiar. En la cefalea tensional es frecuente la historia familiar de depresin. 4. Antecedentes personales Deberemos valorar aquellas situaciones que puedan desencadenar una cefalea como traumatismos craneales previos (puede indicar un hematoma subdural o epidural, sndrome postconmocional o fractura de base de crneo), presencia de neumopatas, o patologa de base (lcera gstrica o duodenal, cardiopata isqumica, sinusitis, etc.), que condicionen un tratamiento farmacolgico que pueden desencadenar cefaleas o exacerbar las ya existentes. 5. Frecuencia de la cefalea La periodicidad de las crisis nos orientar sobre el tipo de cefalea. Es muy caracterstica en la migraa menstrual (migraa cclica), cefaleas en racimos (en cmulos), hemicrnea paroxstica crnica, carcter progresivo en intensidad (proceso expansivo, hipertensin intracraneal, etc.), o neuralgia de trigmino, siendo ms anrquica en las tensionales y orgnicas (a diario). En la migraa el dolor puede ser caprichoso, pudiendo aparecer una vez al ao o varias veces a la semana. La frecuencia de las crisis vara segn las series estudiadas, si bien lo que cabe destacar es la modificacin de su frecuencia. Ello nos obliga a pensar en una cronificacin de la cefalea (ms de 15 das al mes 21
y 180 das al ao). Su causa fundamental es el abuso de medicacin analgsica o la ausencia de tratamiento preventivo. 6. Intensidad de la cefalea La intensidad de la cefalea es un dato muy difcil de evaluar objetivamente. Por ello es aconsejable indagar qu actividades interfiere en la vida diaria del paciente (dejar citas o reuniones, dejar de leer o ver televisin, no ir al trabajo, etc.) y con qu nivel las afecta (leve, moderado o grave). Para ello nos podemos ayudar de la Escala Visual Analgica (EVA), que es de fcil acceso a cualquier profesional de la Medicina y de cmodo manejo para el paciente. Por regla general, no hay relacin entre la intensidad del dolor y la gravedad del proceso. As, pues, una cefalea primaria puede ser intensa, mientras una cefalea orgnica pasa casi inadvertida (hematoma subdural o neoplasia). La intensidad de la cefalea tensional es variable, pero menor que otras primarias, siendo bien tolerada por el paciente. No suele interrumpir ni impedir el sueo. Las ms invalidantes son las cefaleas en racimos seguidas de las crisis de migraas. Ante una cefalea intensa y progresiva deberemos siempre descartar la existencia de una lesin cerebral (tumor cerebral, hematoma subdural, hipertensin intracraneal idioptica, etc.). 22
7. Duracin del episodio En la migraa, oscila entre 4 y 72 horas. Si excede de las 72 horas podramos hablar de estatus migraoso, aunque podemos reconocer que en ocasiones es muy difcil obtener esta informacin por la variabilidad de la presentacin de las crisis en el mismo paciente. No obstante, debemos esforzarnos en conseguir este dato en la anamnesis, pues la duracin del dolor es un criterio diagnstico. Ante una duracin breve, de segundos, nos encontraremos probablemente con un dolor neurlgico, mientras que si la duracin es de minutos a pocas horas, ser una cefalea en racimos o migraa, y si se trata de horas a das, de migraa o cefalea de tensin. La duracin ms prolongada, das o semanas, nos har pensar en cefaleas secundarias. 8. Modo de instauracin de las cefaleas La instauracin sbita de una cefalea nos har siempre pensar en una hemorragia subaracnoidea, sobre todo si sta se asocia a un esfuerzo. Este tipo de patologa ser derivado al neurlogo para estudio. En caso de cefaleas de racimos suelen tener comienzo rpido, en minutos, mientras que la migraa suele instaurarse desde minutos a varias horas. La cefalea tensional, por su parte, suele comenzar paulatinamente. No debemos olvidar que los procesos orgnicos cerebrales pueden dar cefaleas de instauracin aguda, subaguda y crnica. 23
9. Localizacin del dolor Aunque etimolgicamente la entidad se defina como hemicraneal, la cefalea migraosa puede ser bilateral, si bien sta es ms tpica de la cefalea tensional. De este modo, dos de cada tres pacientes con migraa refieren una localizacin hemicraneal, siendo ms intensa a nivel anterior (frontotemporal o periocular), que parietooccipital. La migraa suele camabiar de lado de un episodio a otro. La cefalea en racimos, en cambio, es estrictamente unilateral y siempre del mismo lado durante un brote. Ante cefaleas muy localizadas deberemos descartar causas especiales, por ejemplo: Retroauricular: glaucoma. Preauricular: disfuncin de la articulacin temporomandibular. Frontal: sinusitis. Maxilar inferior: Problemas dentarios. 10. Calidad del dolor Tal vez sea el dato ms difcil de aportar en la anamnesis, por unir a la subjetividad de la percepcin somtica del dolor los factores sociales y culturales que ste conlleva. Muchos pacientes no comprenden qu queremos decir cuando nos referimos a pulstil, lacerante, etc. Por ello y debido a la importancia de facilitar una respuesta diagnstica y etiolgica al paciente, aportaremos claves de expresin que faciliten una bue24
na compresin de la terminologa para evitar confusionismo en la respuesta. Frases como me da martillazos, como si una cinta me apretara la cabeza, como si me latiera un corazn en la cabeza, dentro de las preguntas abiertas hacen ms comprensible el interrogatorio en la anamnesis. Entre el 47-78% de los migraosos refieren que su cefalea sea pulstil; el resto la refieren ms como opresiva o como una sensacin de que la cabeza le vaya a estallar. Por lo general, le empeora con el ejercicio fsico moderado (correr, saltar, subir o bajar escaleras, etc.), o con la tos y rotacin rpida de la cabeza. La pesadez o dolor en banda es ms tpico de la cefalea tensional y el dolor como un clavo o pinchazo se atribuye a la cefalea punzante idioptica. 11. Factores moduladores del dolor Se conoce muchos factores que pueden desencadenar y agravar los diversos tipos de cefaleas; por ello, es importante su conocimiento tanto para el diagnstico como para el posterior tratamiento. La tabla I muestra estos factores. La cefalea tensional se puede desencadenar o verse agravada por el estrs y la ansiedad, el alcohol, los anticonceptivos hormonales, los problemas familiares, etc. Igual puede ocurrir con la crisis de migraa, si bien sus desencadenantes ms frecuentes son: contraceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva, cambios meteorolgicos y algunos alimentos. El comienzo de una cefalea tras un esfuerzo brusco siempre nos har pensar en un proceso expansivo intracraneal. 25
Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN MIGRAA Y OTRAS CEFALEAS Tabla I. Factores modificadores de los distintos tipos de cefaleas
1. Factores desencadenantes o agravantes del dolor: Estrs y ansiedad. Conflictos familiares, personales o laborales. Cambios meteorolgicos. Alteraciones del sueo (por exceso o defecto). Alimentos y sus conservantes: queso curado y fermentado (tiramina) saborizantes (glutamato monosdico), chocolate (feniletilamina). Maniobras de Valsalva (toser, defecar). Ejercicio fsico. Ayuno prolongado. Menstruacin. Frmacos (calcioantagonistas, etanol, estrgenos, cafena, IMAO, ranitidina, AINES, etc.). 2. Alivian el dolor: Medidas fsicas (fro local). Sueo. Distraccin.
El mero hecho de que una cefalea se alivie con el sueo y el reposo dar, en principio, un carcter primario al proceso responsable de la misma. 12. Hbitos txicos y consumo de analgsicos Debemos hacer especial mencin al alcohol, tabaco y hoy da al consumo de drogas de diseo, cocana, etc. Tambin valoraremos la toma de frmacos con capacidad de producir cefaleas agudas. La tabla II muestra dichos frmacos 13. Sntomas acompaantes Prestaremos especial inters a los sntomas acompaantes por ser importantes para el diagnstico etiolgico de la cefalea. Aunque la cefalea tensio26
Tabla II. Frmacos productores de cefalea

Indometacina Nifedipino Cimetidina Atenolol Trimetoprim-sulfametoxazol Nitroglicerina Dinitrato de isosorbida Ranitidina Isotretinona Captopril Piroxicam Ganisetrn Eritropoyetina Metoprolol Hidralazina Corticosteroides Ciclofosfamida Fenotiacinas Teofilinas Dipiridamol Etanol L-Dopa IMAO Amantadina cido nicotnico Tetraciclinas Diclofenaco Tamoxifeno
Pueden agravar la migraa previa los tratamientos con terapia hormonal sustitutiva, los anticonceptivos orales hormonales, el clomifeno, la vitamina A y los derivados del cido retinoico. La migraa y la cefalea en racimos pueden exacerbarse por vasodilatadores, como nitritos, la hidralazina, el minoxidilo, el nifedipino y la prazoxina. La utilizacin crnica o frecuente de algunos medicamentos de prescripcin o especialidad farmacuticas publicitarias para el tratamiento de cefaleas, como opiceos, barbitricos, cafena y ergotamnicos, puede producir cefaleas de rebote o de retirada.
Fuente: Solomon GD, Lee TG, Solomon CS. Manual clnico sobre la migraa. 2. ed. London: Science Pres Ltd; 1998 y modificado por el autor.
nal es pobre en sntomas asociados (excepcionalmente presenta nuseas, sonofobia o fotofobia), podemos encontrarnos con alteraciones somticas, como cuadros de ansiedad o depresin, insomnio, palpitaciones, fatiga, etc.), que nos den indicios diagnsticos. Un cuadro con fotofobia, sonofobia, nuseas, vmitos, etc., y a veces clnica focal (aura), es tpico de migraa, la cual se puede preceder de sntomas tan variados como inespecfico (hambre, irritabilidad, somnolencia, etc.). Este cuadro puede pro27
ducirse entre 24 y 48 horas previas a la aparicin de la crisis y se define como prdromos. No debe ser confundido con la fase de aura previa a la crisis. Se define aura como un fenmeno neurolgico focal reversible, con una duracin aproximada entre 4 y 60 minutos; aunque puede ser previo a la cefalea, tambin puede ser simultneo a sta o incluso presentarse posteriormente (aura atpica). En su mayora es de tipo visual (denominada fortificacin expectante con destellos luminosos carentes de color en zig-zag que se inician en el centro del campo visual y se desplazan hacia la periferia, dejando un escotoma, afectando a hemicampos visuales homnimos que el paciente percibe como en un solo ojo), aunque tambin puede ser sensitiva (parestesias facio-linguo-braquiales, respetando la extremidad inferior de instauracin progresiva ascendente de mano hacia cara), motora (de presentacin excepcional salvo en migraa hemipljica familiar) o del lenguaje (puede alternar disartria o afasia, siendo la intensidad variable en cada caso, pero infrecuente que se presente sin aura visual o sensitiva acompaante). Por ltimo, la presencia de signos como el de Horner, el lagrimeo y la rinorrea, nos harn pensar en una cefalea en racimos; si el paciente presenta una claudicacin mandibular, en una arteritis de la temporal y as en diversos procesos que, como comentamos con antelacin, descartaremos en un diagnstico diferencial de cefalea secundaria. 28
14. Qu piensa usted de su dolor de cabeza? Con esta pregunta podemos obtener informacin sobre la preocupacin del paciente sobre su dolor de cabeza y nos ayudar a una aproximacin diagnstica, minimizando las demandas de asistencia futuras. Una vez concluidos estos pasos en la anamnesis estamos en disposicin, si hemos sido lo suficientemente habilidosos con el tiempo de que disponamos en consulta, como para centrar la informacin recabada, y pasar a realizar la exploracin fsica y las pruebas complementarias que nos confirmen el diagnstico de sospecha. Con ello etiquetaremos definitivamente el tipo de cefalea que hemos valorado. Caso de que esta situacin no se haya producido, podra ser necesaria una segunda anamnesis que aportara en muchos casos (cefaleas primarias) ms informacin que la exploracin y las pruebas complementarias. Como resumen a este apartado valdra recordar unos puntos clave (vase anexo I).
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Causas de cefaleas, clasificacin y dolores faciales. Exploracin fsica y neurolgica bsica

CAUSAS DE CEFALEAS, CLASIFICACIN Y DOLORES FACIALES Hasta ahora uno de los grandes inconvenientes en la investigacin clnica y epidemiolgica de las cefaleas era no tener una definicin y clasificacin unificada y reproductible (patrn de referencia o gold estndar). En los ltimos aos este problema se ha resuelto en parte (con las limitaciones propias de toda clasificacin), gracias a los criterios de la International Headache Society (IHS) de 1988 (anexo II), que nos permite clasificar no a los pacientes, sino a sus cefaleas. De este modo dividi la migraa en dos grandes grupos: Con aura. Sin aura. Basada en la presencia de signos neurolgicos focales, precediendo o acompaando en ataque migraoso. Con estos criterios hemos sustituido los trminos de migraa comn, migraa clsica, migraa con aura o migrana sin aura. 31
La clasificacin de la IHS es un buen instrumento de trabajo que ha demostrado, mediante diversos estudios epidemiolgicos, ser prctico. Est traducido a varios idiomas, ampliamente aceptado por la comunidad cientfica y es base para la edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades y su Adaptacin Neurolgica (CIE-10-AN). Ha sido modificada ligeramente este mismo ao. EXPLORACIN FSICA Y NEUROLGICA BSICA Tras evaluar la anamnesis de la cefalea, estamos en disposicin de realizar una exploracin fsica y neurolgica detallada, que debe constar de los siguientes apartados: A. Exploracin general Debemos realizarla en todo paciente con cefalea debido a las repercusiones neurolgicas que presentan los trastornos del sistema orgnico distinto del SNC u otras enfermedades sistmicas. La tabla I muestra la metdica a seguir en la exploracin general del paciente con cefalea. B. Exploracin neurolgica No requiere habilidades especiales para realizarla de modo correcto, siendo ms bien una cuestin de hbito. Debe de ser sistemtica y ordenada evaluando el nivel de conciencia y estado de las funciones intelectuales o mentales, pares craneales, asimetra en 32
Tabla I. Metdica a seguir en la exploracin general del paciente con cefalea

Constantes vitales Temperatura: infecciones respiratorias altas e infecciones vricas. Tensin arterial: slo cifras de tensin arterial diastlica muy elevadas causan directamente cefalea. Glucemia capilar: slo en diabticos. Inspeccin Valorar estado general: astenia, anorexia, adelgazamiento informa sobre neoplasia oculta con metstasis cerebral o arteritis de la temporal (palpacin de arterias temporales en personas mayores de 55 aos). Palidez de piel y mucosas: alerta sobre procesos como: lesiones cutneas a manchas caf con leche o rojas (neurofibromatosis y angioma), palidez de piel y mucosas (anemias), rubefaccin (poliglobulias), etc. Macizo craneofacial Palpacin capilar baja. Ojos: valorar glaucoma. ORL: valorar odos (buscar otitis), percutir senos (descartar sinusitis), etc. Articulacin temporomandibular: descartar disfuncin de dicha articulacin (sndrome de Costen). Auscultacin craneal: la existencia de un soplo craneal es sugestiva de malformacin arteriovenosa y precisa de estudios complementarios especficos. Cuello Implantacin capilar baja: tpica de la malformacin de Chiari. Contractura muscular. Limitaciones y/o dolor a la movilizacin activa y/o pasiva. Auscultacin cardiopulmonar Soplos cardiacos: endocarditis como causante de abscesos cerebrales, etc. Auscultacin pulmonar. En adultos con historial de arterioesclerosis: debemos auscultar cartidas y espacios supraclaviculares en busca de soplos. Abdomen Palpacin abdominal: valorar presencia de masas abdominales o crecimiento de hgado o bazo. Palpacin de cadenas ganglionares: presencia de adenopatas. Aparato locomotor Exploracin del raquis: valorar desviacin o anormalidad de la columna vertebral.
Fuente: Castillo J. Urgencias Neurolgicas en el Centro de Salud: Cefaleas. Barcelona: EUROMEDICE; 2001 y modificado por el autor.
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fuerza, reflejos tendinosos, sensibilidad coordinacin, reflejos patolgicos y la presencia de posibles signos de irritacin menngea. Por ello, estar seguro de que una exploracin neurolgica es normal permite una tranquilidad importante que trasmitiremos a nuestro paciente. Por otra parte la exploracin de TAC normal no excluye una cefalea sintomtica (trombosis venosas cerebrales, hipertensin endocraneal idioptica o meningitis tuberculosa). 1. Estado mental La debemos realizar desde el inicio de la entrevista clnica, mientras estamos interrogando al paciente. Valoraremos funciones superiores, como nivel de conciencia (capacidad de atencin, letargia, estado estuporoso, alteraciones conductales, etc.), orientacin temporoespacial (ao, mes y da en que vivimos, preguntarle dnde estamos en ese momento), ubicacin personal (cmo se llama y dnde vive?). Por ltimo, valoraremos el lenguaje, que habremos observado durante la entrevista clnica. Todo ello nos dar idea si existen alteracin de memoria reciente o evocada, agnosias, apraxias, etc., sin que precisemos de la cumplimentacin de ningn test especial. 2. Pares craneales Debemos explorar todos los pares craneales, aunque prestaremos especial atencin a los relacionados con la visin. La tabla II muestra la exploracin 34
Tabla II. Exploracin de pares craneales

Pares craneales Exploracin II ptico Agudeza visual, Campimetra, funduscopia Signos de lesin Ceguera, disminucin agudeza visual, hemianopsia homnima en lesiones centrales del quiasma Ptosis, paresias musculares, midriasis si se lesionan las fibras parasimpticas
Pupila: simtrica, tamao, forma, reflejo fotomotor directo y consensuado. Motilidad ocular extrnseca o intrnseca. Elevacin del prpado V. Trigmino Sensorial (tres ramas) reflejo Hipoalgesia facial y debilidad corneal. Motor: masticacin. de los msculos correspondientes. VII. Facial Motilidad musculatura facial Parlisis central o perifrica IX. Glosofarngeo Sensibilidad y motilidad Desviacin vula y paladar al X. Vago velopalatina. lado lesionado. Reflejo nauseoso. Desviacin punta de lengua XII. Hipogloso Motilidad de la lengua hacia lado lesionado. XI. Espinal Esternocleidomastoideo Paresia msculos. y porcin superior de trapecio
Fuente: Tranche S. Cefaleas paso a paso. Exploracin. Madrid: EUROMEDICE Ediciones Mdicas, S.L.; 2003. Modificado de D. Ezpeleta 2002.
III-IV-VI
de pares craneales. La agudeza visual se valorar pidiendo al paciente que cuente los dedos de la mano del explorador (cada ojo de modo independiente a un metro de distancia). El campo visual se examina mediante campimetra por confrontacin, donde comparamos el campo del paciente frente al del explorador. Inicialmente ambos ojos y despus cada ojo por separado. Podemos apreciar alteraciones pupilares, como miosis (cefaleas en racimos) o midriasis (signo indi35
recto de aneurisma de la arteria comunicante posterior). Las oftalmoparesias pueden ser producidas por compresin del III par craneal o del VI par (sndrome de hipertensin intracraneal). Tambin nos podemos encontrar hemianopsias homnimas por lesin de las vas pticas retroquiasmsticas y papiledema, que indicara hipertensin intracraneal y debe ser considerado como urgencia clnica. 3. Fondo de ojo Debemos realizarlo siempre en cualquier consulta de cefalea, no pudiendo decir que un examen neurolgico es normal si desconocemos si el paciente tiene papiledema. Inicialmente lo exploraremos sin dilatar, mxime si tenemos en cuenta el mbito laboral de la Atencin Primaria. Evaluaremos color y forma del disco ptico, nitidez del borde de la papila y profundidad de la fvea. El signo que muestra con ms precocidad el edema de papila es la hiperemia del borde del disco; posteriormente, los mrgenes se difuminan levemente y las arterias y venas se dilatan y, por ltimo, aparecen las hemorragias e infartos de fibras nerviosas, depsitos de protenas, etc. 4. Signos de irritacin menngea Hay que valorarlos fundamentalmente en los casos de cefalea aguda, por lo tanto, de inicio reciente o asociada a fiebre o alteracin del estado men36
tal. Realizaremos maniobras de rigidez de nuca en el plano vertical (no confundindola con limitacin en la movilidad de la columna cervical, presente en todas las direcciones) y signos de Kernig (resistencia dolorosa o imposibilidad a la extensin total de la rodilla con el paciente en decbito supino y cadera flexionada 90) y Brudzinsky (flexin involuntaria de pierna en respuesta a la movilizacin pasiva de cuello hacia delante). 5 . Signos de dficit neurolgico focal y otros sntomas de alarma A veces observamos estos signos de modo muy ligero y aislado y, en otras ocasiones, conjuntamente. Su presencia es signo inequvoco de alteracin orgnica cerebral. Entre los ms frecuentes encontramos la alteracin de la marcha que traduce una lesin de fosa cerebral posterior, la hemiparesia que puede aparecer aislada o asociada a hemihipoestesia o exaltacin de los reflejos osteotendinosos y presencia de reflejo plantar en extensin (signo de Babinsky), lo que indicara una afectacin global de las vas largas sensitivas y piramidales, dismetras de extremidades inferiores o superiores, maniobras de la marcha en tndem, y un largo etctera. sto junto con los sntomas y signos de alarma en cefalea, quedan reflejados en la tabla III y deberemos explorarlos dependiendo de qu sospecha diagnstica tengamos. Ello nos obliga a la derivacin del paciente, al nivel especializado, bien para que se evale urgente o programado. 37
Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN MIGRAA Y OTRAS CEFALEAS Tabla III. Exploracin neurolgica en cefalea y signos de alerta
Mnimas Campimetra. Fondo de ojo. Signos menngeos. Asimetra de los dos hemicuerpos (facies, fuerza, ROT, etc.). Palpacin de temporales a mayores de 55 aos. Normales Estado mental y lenguaje. Atencin. Orientacin temporo-espacial. Alteracin del lenguaje Alteraciones conductales. Alteraciones del nivel de conciencia. Signos menngeos. Campimetra. Fondo de ojo Motilidad ocular int.rnseca. Motilidad ocular extrnseca. Pares craneales VII, IX, X y XII. Fuerza en extremidades. Reflejos osteotendinosos. Sensibilidad. Cerebelo, esttica y marcha. Respuesta cutneo plantar. Sntomas y signos de alarma Sntomas Signos Inicio explosivo o coincidente con ejercicio fsico Cefalea con fiebre y signos meningeos Inicio reciente y progresivo Focalidad neurolgica Sin respuesta al tratamiento Signos de hipertensin craneal Cefalea primaria Aura < 5 a > 60 minutos Cefalea crnica diaria que cambia sus caractersticas Cefalea intensa de inicio agudo-subagudo Unilateralidad estricta Cefalea de novo de inicio por encima de los 50 aos
Fuente: Modificado de Prat J et al.; 1999. Pascual J et al.; 1999. Tranche S. Cefaleas paso a paso. Exploracin. Madrid: EUROMEDICE Ediciones Mdicas, S.L.; 2003 y modificado por el autor.
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C. Exploraciones complementarias Tras realizar una anamnesis y exploracin, en la mayora de los pacientes dispondremos de un correcto diagnstico de la cefalea, no siendo precisas exploraciones complementarias para filiarla, mxime si pensamos que dichas exploraciones, en Atencin Primaria, son escasas y aportan poca informacin. La excepcin podra ser los pacientes con cefaleas crnicas, en los que las exploraciones complementarias suelen ser usuales, si bien podemos pensar en realizar una segunda anamnesis por no haber quedado suficientemente claro el diagnstico en la primera. En Atencin Primaria nos bastara con solicitar la velocidad de sedimentacin globular ante la sospecha de una arteritis de la temporal (aunque su elevacin no es patognomnica por aumentar tambin con procesos neoplsicos, focos infecciosos, etc.). Valoraremos la peticin de hemograma, catecolaminas en orina (descartan feocromocitoma), estudio radiolgico simple de crneo y senos (descarta y sinusitis, mastoiditis, malformaciones seas de fosa posterior, calcificaciones intracraneales, erosiones o agrandamientos de silla turca, metstasis en calota, etc.), simple de trax (despistaje de neoplasia y tuberculosis) y columna cervical (ante sospecha de espondilolisis, fracturas, anomalas de la charnela occipital, rectificaciones de columna cervical en relacin con la contractura mantenida, etc.). La indicacin de pruebas de neuroimagen corresponde al nivel especializado. Segn el Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology: En pacientes adultos con cefa39
lea recurrente, definida como migraa, incluidos aqullos con aura visual que hayan tenido cambios recientes en su patrn, no tengan historia de convulsiones o no tengan ningn sntoma o signo neurolgico, no se aconseja la utilizacin rutinaria de pruebas de neuroimagen En nuestro entorno y como comenta Liao y cols. 2001: Cuando la historia clnica es tpica de una cefalea crnica primaria (migraa sin o con aura, cefalea de tensin) y cumple los criterios diagnsticos admitidos, no es necesario realizar pruebas complementarias. No por ello podemos olvidar que existen tcnicas de Neuroimagen (Tomografa Computarizada TC, Resonancia Magntica Nuclear RMN-, que se han convertido en la exploracin de primera eleccin en entidades como hemorragia subaracnoidea, procesos expansivos intracraneales, etc.) y de puncin lumbar (sospecha de meningitis, meningoencefalitis o aracnoiditis leptomenngea o hemorragia subaracnoidea con TC normal), que ayudan al diagnstico de cefaleas secundarias y que la Sociedad Espaola de Neurologa indica su utilizacin de modo reglado. En resumen, la Atencin Primaria deber preocuparse del control de paciente con cefalea y la exclusin de un proceso orgnico responsable de dicha cefalea: para ello tenemos que conocer los criterios diagnsticos responsables de los principales tipos de cefaleas crnicas primarias (80% de los casos) y estar 40
alerta para despistar los atpicos segn los signos y sntomas de alarma que nos obligaran a derivar al paciente al nivel especializado en relacin con el perfil clnico evolutivo de la cefalea. Como resumen a este apartado valdra recordar unos puntos clave (vase anexo III). BIBLIOGRAFA
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Otras cefaleas primarias

Dr. Mario Brcena Caamao
Mdico de Familia. Centro de Salud de Cariena. Zaragoza
CEFALEA TENSIONAL (CEFALEA DE TENSIN, O CEFALEA TIPO TENSIN) Otros trminos antiguos por los que se conoca a este tipo de cefalea son los de cefalea idioptica, psicgena, comn, esencial, por estrs o por contractura muscular. El nombre actual an arrastra del pasado el peso que se le daba a la etiologa psicolgica; sin embargo, hoy en da hay suficientes estudios que sugieren su origen neurobiolgico. Es la cefalea ms frecuente, con una incidencia del 30-78% de la poblacin general. Tiene un elevado impacto socioeconmico, aunque no es la que ms consultas ocasiona por ser su sintomatologa menos llamativa que la migraa. Normalmente cuando el paciente solicita ayuda, ya lleva tiempo automedicndose, y acude por falta de respuesta al analgsico utilizado, por un cambio en el tipo de dolor habitual o como segundo motivo de consulta. Se trata de una cefalea con episodios de una duracin que, sin tratamiento, oscila de pocos minutos a varias horas-das, de localizacin tpicamente bilateral, de carcter opresivo, de intensidad leve o mode45
rada, y que no empeora con la actividad fsica habitual. No hay nuseas ni vmitos, pero puede haber fotofobia o fonofobia. Segn la frecuencia de los episodios de dolor, la nueva clasificacin de la IHS (International Headache Society) de 2004 distingue tres tipos: cefalea tensional poco frecuente, frecuente y crnica (ver tabla I). Si bien el diagnstico es fundamentalmente clnico, podremos encontrar a la palpacin una contractura, a veces dolorosa, de la musculatura pericraneal y cervical. La exploracin, por mnima que sea, aade valor y credibilidad a las explicaciones que demos al paciente. Tampoco es infrecuente que aquejen una
Tabla I. Criterios diagnsticos de la cefalea de tensin (IHS 2004)
A. Al menos 10 episodios de cefalea. B. Con una duracin entre 30 minutos y 7 das. C. Tener al menos dos de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin bilateral. 2. Calidad opresiva (no pulstil). 3. Intensidad leve o moderada. 4. No agravada por actividad fsica habitual como caminar o subir escaleras. D. Cumplir los dos siguientes criterios: 1. No nuseas ni vmitos (puede haber anorexia) (en las crnicas puede haber nuseas). 2. No fotofobia y fonofobia (puede estar presente slo una de ellas). E. No atribuirse a otros trastornos. Tipos de cefalea de tensin CEFALEA DE TENSIN POCO FRECUENTE < 1 da al mes de promedio (< 12 das al ao). CEFALEA DE TENSIN FRECUENTE Entre 1 y 15 das al mes en los ltimos 3 meses ( 12 y < 180 das al ao). CEFALEA DE TENSIN CRNICA 15 das al mes de media durante ms de 3 meses ( 180 das al ao).
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sensacin inespecfica de mareo, y sntomas compatibles con ansiedad y/o depresin. Esta cefalea parece darse con ms frecuencia en las personas sedentarias. Debemos tener presente que el paciente que acude a nuestra consulta no siempre va a padecer nicamente un tipo de cefalea, no es infrecuente que coexistan diagnsticos como: migraa sin aura, episodios frecuentes de cefalea tensional y cefalea por abuso de medicacin. Es importante tanto que el mdico identifique este hecho, ya que el tratamiento difiere considerablemente, como que el paciente aprenda a diferenciar entre estos tipos de cefaleas para aplicar el tratamiento correcto y evitar la cefalea por abuso de analgsicos. Para el tratamiento sintomtico de los episodios no muy frecuentes suele ser suficiente el uso de analgsicos simples, como el paracetamol (500-1.000 mg), o de AINEs como cido acetilsaliclico (500-1.000 mg), ibuprofeno (400-600 mg), naproxeno sdico 5501.100 mg) u otros. Se evitar siempre la utilizacin de frmacos en asociacin, y los que originan dependencia con facilidad, sobre todo en pacientes que sepamos tienen tendencia al abuso de medicacin. El tratamiento preventivo est indicado en los casos de cefalea de tensin crnica; tambin se admite cuando hay ms de 8 episodios al mes que obligan a tomar medicacin, o cuando al paciente le afecta de manera importante su calidad de vida. El frmaco de eleccin es la amitriptilina en toma nocturna, comenzan47
do con dosis bajas (10-25 mg) aumentando en funcin de respuesta y/o aparicin de efectos secundarios. La mejora puede tardar 2 semanas en aparecer, y el tratamiento no debe ser suspendido hasta pasados entre 4 y 6 meses. Como alternativa se puede utilizar el cido valproico (300-1.000 mg). En ocasiones, una mala respuesta teraputica tiene que ver con no haber valorado la importancia de la ansiedad y/o depresin asociada, por lo que se deber tratarlas especficamente cuando sea necesario. Existen tambin medidas no farmacolgicas que pueden ayudar a controlar el dolor, como evitar el sedentarismo, la fisioterapia si hay contractura muscular o las tcnicas de relajacin. La cefalea de tensin no suele requerir la realizacin de estudios complementarios. Su diagnstico y tratamiento debe hacerse en Atencin Primaria, pero puede ser necesario derivar al nivel especializado, al neurlogo cuando no haya respuesta al tratamiento preventivo, o al psiquiatra cuando, siendo preciso, no se consiga un adecuado control de la ansiedad y/o la depresin. CEFALEA EN RACIMOS (CEFALEA EN ACMULOS, CLUSTER) Otros trminos antiguos por los que se conoca a este tipo de cefalea son los de cefalea histamnica, cefalea de Horton, enfermedad de Harris-Horton, neuralgia migraosa o hemicrnea neuralgiforme. 48
La cefalea en racimos es mucho menos frecuente, por lo que en ocasiones puede resultar difcil reconocerla en Atencin Primaria, privndose al paciente del correcto tratamiento. El primer episodio suele aparecer entre los 20 y los 40 aos, y es la nica cefalea primaria ms frecuente en hombres (3 4 veces) que en mujeres. Puede ser hereditaria (autosmico dominante) en alrededor del 5% de los casos. La clnica consiste en ataques de dolor severo, estrictamente unilateral, orbital, supraorbital y/o en la zona temporal, con una duracin entre 15 y 180 minutos, que ocurren entre 1 vez cada 2 das y 8 veces al da. Los ataques se asocian a uno o ms de los siguientes signos (siempre homolaterales): hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin frontal y facial, miosis, ptosis y/o edema palpebral. Los pacientes suelen encontrarse inquietos y agitados (ver tabla II). Los ataques suelen ocurrir en series que duran semanas o meses (racimo, cluster), separadas por perodos de remisin de meses o aos. Sin embargo, el 10-15% de los pacientes presentan sntomas crnicos sin remisiones (ver tabla II). Durante el perodo de racimo los ataques suelen producirse con una frecuencia regular, en el mismo horario (es habitual en las primeras horas del sueo) y pueden ser desencadenados por el alcohol, la histamina y la nitroglicerina. Durante un brote el dolor siempre vuelve a aparecer en el mismo lado, y en ocasiones la intensidad del dolor puede llegar a ser insoportable, los pacientes son incapaces de 49
Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN MIGRAA Y OTRAS CEFALEAS Tabla II. Criterios diagnsticos de la cefalea en racimos (IHS 2003)
A. Al menos 5 ataques que cumplan los siguientes criterios: B. Dolor intenso o muy intenso, unilateral, orbitario, supraorbitario y/o temporal. C. Duracin entre 15 y 180 minutos sin tratamiento. D. La cefalea se acompaa de, al menos, uno de los siguientes signos (homolaterales): 1. Hiperemia conjuntival y/o lagrimeo. 2. Congestin nasal y/o rinorrea. 3. Edema palpebral. 4. Sudoracin facial y frontal. 5. Miosis y/o ptosis. 6. Sensacin de inquietud o agitacin. E. La frecuencia de los ataques estar entre 1 cada dos das y 8 diarios. F. No atribuirse a otros trastornos. Tipos de cefalea en racimos CEFALEA EN RACIMOS EPISDICA Al menos 2 perodos de cefalea en racimos que duran entre 7 y 365 das, separados por perodos sin dolor que duran 1 mes. CEFALEA EN RACIMOS CRNICA Mas de 1 ao sin perodos de remisin, o remisiones que duran menos de 1 mes.
acostarse, y es caracterstico encontrarlos agitados y paseando por la habitacin (al contrario que en la migraa que suelen estar quietos y en penumbra). El diagnstico se basa en la clnica (ver criterios en tabla II). La exploracin neurolgica es normal en los perodos libres de dolor, pero durante los ataques se puede objetivar alguno de los signos autonmicos homolaterales. Ante un primer ataque se precisan estudios para descartar otros tipos de patologas, tanto extra como intracraneales. El tratamiento sintomtico se puede realizar con oxgeno al 100% por mascarilla, con un flujo de 7 litros 50
por minuto, durante el tiempo que sea necesario. El dolor desaparece hasta en un 80% de los casos. Si no cede, o como alternativa al oxgeno inhalado, se puede utilizar el sumatriptn 6 mg por va subcutnea, los triptanes por va oral, al tener una absorcin mucho ms lenta, no son eficaces en estos ataques de dolor tan intensos y breves. El tratamiento preventivo debe establecerse desde el inicio del racimo, los corticoides son eficaces pudiendo abortar el racimo en pocos das, se utiliza prednisona a dosis de 1 mg/kg/da, en pauta descendente, durante 3-4 semanas. Para evitar que rebrote se suele asociar, tambin desde el principio, verapamilo a dosis de 80-120 mg/8 horas durante 2 3 meses, tiempo que tericamente durara el racimo. En los casos crnicos el tratamiento preventivo de eleccin es el carbonato de litio a dosis de 300 mg/8-12 horas, y cada 6 meses es posible intentar la supresin. Otra alternativa sera el topiramato a dosis aproximadas de 100 mg cada 12 horas. El tratamiento quirrgico se puede considerar en los casos sin respuesta al tratamiento farmacolgico. Ante un primer episodio de cefalea en racimos se requiere siempre derivar al paciente para descartar otras causas, que la derivacin sea a un servicio de urgencias o a la consulta de neurologa va a depender de muy diversos factores como respuesta al tratamiento sintomtico, experiencia del mdico de Atencin Primaria en el manejo del cuadro, tipo de paciente, listas de espera, etc. En todo caso el mdico de familia debe reconocer el cuadro clnico, aplicar el tra51
tamiento sintomtico apropiado e iniciar el tratamiento preventivo hasta que sea estudiado por el neurlogo en el primer racimo, mientras que en los casos crnicos el control del paciente debe hacerse en colaboracin con el neurlogo, no olvidando controlar la litemia (0,5-1 mEq/l) si el paciente toma litio. HEMICRNEA PAROXSTICA Aunque es muy poco frecuente, requiere un diagnstico diferencial con la cefalea en racimos, ya que comparte los mismos signos y sntomas, pero con ataques de menor duracin y mayor frecuencia, ocurren ms en mujeres y suelen comenzar en el adulto. Es un criterio diagnstico la eficacia total de la indometacina a dosis de 150 mg/da; dosis menores suelen ser suficientes como tratamiento de mantenimiento. OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS Existen otras cefaleas primarias como: cefalea primaria punzante, cefalea primaria por tos, cefalea primaria por ejercicio fsico, cefalea primaria asociada a la actividad sexual (preorgsmica y orgsmica), cefalea hpnica, cefalea explosiva y hemicrnea continua, que aunque, por su baja frecuencia, son difciles de ver en Atencin Primaria, debemos conocer de su existencia. La orgsmica y la cefalea explosiva, por su comienzo brusco y dolor muy intenso, nos obligan a derivar siempre con carcter urgente los casos nuevos para descartar hemorragia subaracnoidea, rotura de aneurisma intracerebral, diseccin arterial u otras patologas vasculares intracerebrales. 52
Cefaleas secundarias
Dr. Mario Brcena Caamao
Mdico de Familia. Centro de Salud de Cariena. Zaragoza
Son un grupo de cefaleas muy diversas causadas por diferentes trastornos. Tienen una estrecha relacin temporal, tanto en el inicio como en la remisin, con el cuadro que las ocasiona. Aunque son poco ms del 5% del total de las cefaleas, el mdico de Atencin Primaria debe tener como objetivo fundamental, cuando se encuentra ante un paciente con cefalea y antes de etiquetarla como primaria, descartar la posibilidad de una cefalea secundaria, ya que muchas van a requerir derivacin urgente y, en todo caso, el tratamiento ha de pasar por intentar resolver la entidad que las origina. La nueva clasificacin de la IHS de 2004 las ordena en ochos grupos (ver tabla III). El desarrollo de este tema excede de los propsitos del presente manual; no obstante
Tabla III. Cefaleas secundarias (IHS 2004)
Cefalea atribuida a traumatismos craneales o cervicales. Cefalea atribuida a trastornos vasculares craneales o cervicales. Cefalea atribuida a trastornos intracraneales de causa no vascular. Cefalea atribuida a la ingesta de sustancias a su supresin. Cefalea atribuida a infeccin. Cefalea atribuida a alteraciones de la homeostasis. Cefalea o dolor facial atribuidos a alteraciones del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales. Cefalea atribuida a alteraciones psiquitricas.
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hablaremos de las cefaleas por abuso de medicacin, dada su relativa frecuencia y la dificultad que a veces conlleva diferenciarla de las migraas o de la cefalea tensional crnica. Del resto de las cefaleas secundarias tan slo mencionaremos algunos detalles trascendentes para la prctica diaria del mdico de Atencin Primaria. CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACIN Trminos antiguos por los que se conoca este tipo de cefalea: cefalea de rebote, cefalea inducida por medicacin, cefalea por mal uso de medicacin. El trmino frecuentemente utilizado de cefalea crnica diaria (CCD) no est recogido ni en la antigua ni en la actual clasificacin de la IHS, y aunque no es exactamente sinnimo de cefalea por abuso de medicacin, la mayor parte de las CCD estn causadas o agravadas por el mencionado abuso. Los frmacos implicados en su etiologa son los habitualmente utilizados en el tratamiento de las cefaleas: triptanes, ergotamnicos, analgsicos, opioides o sus combinaciones (en Espaa an se utilizan bastantes combinaciones de ergotamnicos, con analgsicos y cafena). La cefalea se produce por una interaccin entre el agente teraputico usado en exceso y la susceptibilidad del paciente. Slo ocurre cuando se utilizan como tratamiento de la cefalea, no cuando se usan en el tratamiento de otras patologas diferentes. La clnica va a compartir en muchas ocasiones sntomas y signos de las migraas y de las cefaleas ten54
sionales. En general, por abuso de ergotamina, analgsicos y combinaciones de frmacos la cefalea ser bilateral, opresiva y de intensidad leve o moderada. Por abuso de triptanes suele ser unilateral, pulstil, de intensidad moderada o severa, acompaarse de nuseas o vmitos, fotofobia y fonofobia, y empeorar con el ejercicio. Para realizar el diagnstico se requiere que la cefalea est presente durante ms de 15 das al mes, que el frmaco se tome durante 10 o ms das al mes (15 das los analgsicos) durante 3 o ms meses, que la cefalea aparezca o empeore claramente con el uso excesivo del frmaco, y que, en el transcurso de los 2 meses siguientes a la retirada del frmaco en cuestin, la cefalea desaparezca o, lo ms habitual, que retorne la clnica de su migraa o cefalea tensional inicial. Ante una cefalea con sntomas que nos hagan dudar entre una migraa y una cefalea tensional es muy importante realizar una correcta anamnesis, para investigar las caractersticas de la cefalea cuando se inici, en ocasiones hace ya muchos aos, y el tipo de frmacos, cantidad y frecuencia con que los utiliza. Aunque depende de la susceptibilidad del paciente, nos pueden servir de orientacin unos criterios de consumo excesivo de sustancias (ver tabla IV). Conviene no olvidar, como ya qued reflejado en otro captulo, que hay pacientes en los que coexisten migraa, episodios frecuentes de cefalea tensional y cefalea por abuso de medicacin. El tratamiento consiste en la supresin, normalmente de forma brusca, del frmaco tomado en exce55
Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN MIGRAA Y OTRAS CEFALEAS Tabla IV. Criterios diagnsticos de abuso de frmacos
Analgsicos simples > 1.000 mg de AAS o paracetamol diarios Analgsicos con cafena > 3 comprimidos diarios o barbitricos Opiceos > 1 comprimido al da Ergotamina 1 mg va oral o 2 mg rectal
Fuente: modificada de Silberstein et al.
ms de 5 das a la semana ms de 3 das a la semana ms de 2 das a la semana ms de 2 das a la semana
so. No es raro que aparezca un cuadro de cefalea de rebote, ansiedad y/o sndrome de abstinencia, que hay que tratar. En esta primera fase se suelen utilizar AINEs (naproxeno) para el tratamiento del dolor y, si es preciso, amitriptilina, ansiolticos o antiemticos. En cuanto sea posible es muy importante instaurar un tratamiento preventivo de su cefalea de base (migraa o cefalea tensional). El abordaje de estos pacientes suele resultar difcil, hay que convencerles de que la causa de su cefalea es el frmaco que toma para aliviarla, muchas veces su mdico de cabecera es el que viene extendindole la receta del frmaco, en ocasiones son pacientes con personalidades complejas, por lo que es habitual derivar a estos pacientes a la consulta de neurologa. En un pequeo nmero de casos llega a ser necesaria la hospitalizacin. OTRAS CEFALEAS SECUNDARIAS La cefalea post-traumtica es fcil de reconocer cuando hay proximidad en el tiempo con el traumatismo, pero difcil cuando han transcurrido semanas 56
o meses. No est claro la relacin entre intensidad del trauma e intensidad de la cefalea, tambin parece existir relacin entre expectativas de indemnizacin y la persistencia de la cefalea. Su cronificacin ocasiona un complicado manejo por las interrelaciones orgnicas y psico-sociales. La cefalea atribuida al hematoma subdural agudo o subagudo aparece en menos de un 50% de los casos, mientras que en el hematoma subdural crnico aparece en ms del 80% de los casos, el diagnstico puede ser difcil porque el traumatismo causante, a veces trivial, ha podido ser olvidado por el paciente. Tanto en el ictus como en el accidente isqumico transitorio la cefalea es un sntoma secundario, en la hemorragia intracerebral es ms frecuente y de mayor intensidad, mientras que en la hemorragia subaracnoidea la cefalea es un sntoma fundamental y de alarma, tiene un comienzo sbito, explosivo, frecuentemente unilateral, con nuseas, vmitos, alteraciones de la conciencia y rigidez de nuca, pudiendo fallecer hasta el 50% de los pacientes antes de llegar al hospital. Toda cefalea que debuta como explosiva obliga a derivar con urgencia a un hospital para descartar una hemorragia subaracnoidea. Hay que recordar que puede producirse con anterioridad un pequeo sangrado centinela con cefalea autolimitada de gran intensidad y corta duracin. La cefalea atribuida a arteritis de clulas gigantes, antes llamada arteritis temporal o enfermedad de Horton, debe sospecharse ante una cefalea nueva en 57
mayores de 60 aos, persistente, unilateral, con hiperalgesia en zona temporal y engrosamiento de la arteria, de predominio nocturno, en ocasiones asociada a polimialgia reumtica o afectacin del estado general. Ante la sospecha derivar a un hospital para determinar la velocidad de sedimentacin globular que est elevada en el 90% de los casos. La anamnesis nos puede descubrir recientes y repetidos ataques de amaurosis fugaz asociados a cefalea. El mayor riesgo que presenta es la prdida de visin secundaria a neuritis ptica isqumica, con un intervalo entre la prdida de visin de un ojo y el otro menor de 1 semana. En 3 das se resuelve o mejora claramente con 1 mg/kg/da de prednisona. La cefalea por incremento de la presin intracraneal puede ser consecuencia de cualquier proceso ocupante de espacio intracraneal, como tumores, hematomas o infecciones. As, en el caso de un tumor intracraneal la cefalea suele ser de comienzo reciente, progresiva, no pulstil, con nuseas o vmitos, de predominio matutino, y empeorar con el ejercicio fsico, maniobra de Valsalva, o al inclinarse hacia delante. Es frecuente la existencia de sntomas neurolgicos focales, y el edema de papila, al realizar un fondo de ojo, ayuda al diagnstico. Son muchas las sustancias que por ingesta pueden producir cefalea, entre otras los nitratos, alcohol, aditivos alimentarios como el glutamato monosdico (restaurantes chinos), cocana, cannabis, etc. Muchos frmacos son causa de cefalea como efecto adverso, 58
mono o dinitrato de isosorbida, digital, nicotina, nifedipino, antihistamnicos, omeprazol, pentoxifilina, dipiridamol o sindenafilo, son algunos de ellos. En otros, el efecto adverso es debido a su uso crnico, amiodarona, esteroides anabolizantes, carbonato de litio u hormona tiroidea. Existen cefaleas atribuidas a la supresin de sustancias, como cafena, opioides, estrgenos, corticoides, antidepresivos o AINEs. Las infecciones sistmicas a menudo cursan con cefalea, en el contexto de cuadros con fiebre, malestar y sntomas generales. La atribuida a la gripe es la que encontramos con mayor frecuencia. La actuacin ser muy distinta cuando la cefalea sea por una infeccin intracraneal, el dolor difuso, de intensidad severa, con nuseas, fono o fotofobia, y en ocasiones con fiebre y rigidez de nuca, nos obliga a derivar el paciente al hospital con carcter urgente para descartar meningitis o encefalitis. La hipertensin arterial leve o moderada no parece ser causa de cefalea, pero s las crisis y las encefalopatas hipertensivas. El hipotiroidismo y el ayuno de ms de 16 horas tambin pueden ocasionar cefaleas. Otro grupo de cefaleas secundarias son las referidas a estructuras pericraneales, como la columna cervical, los ojos, odos, senos, dientes y mandbula. Las cefaleas atribuidas a un ataque agudo de glaucoma y a las iridociclitis precisan derivar con carcter urgente. A los errores de refraccin se les achaca ser origen de cefaleas de diversos tipos con una fre59
cuencia muy superior a la real. La otalgia nos facilita pensar en el odo como causa, y la evidencia de rinosinusitis es indispensable para ser imputada a un origen rinosinusal. Las periodontitis por infeccin o traumatismo tambin pueden causar cefalea, as como la alteracin de la articulacin tmporo-mandibular. Otro grupo de cefaleas secundarias es el de las atribuidas a alteraciones psiquitricas, unas debidas a alteraciones por somatizacin, y otras, a trastornos de tipo psictico. En la clasificacin de la IHS de 2004 hay un tercer gran grupo, adems de las cefaleas primarias y secundarias, llamado neuralgias craneales, dolor facial central y primario, y otras cefaleas. Aunque su desarrollo excedera de los objetivos del presente manual, citaremos la neuralgia del trigmino, la cefalea por fro (estmulos externos o por ingestin), la neuritis ptica (frecuentemente es una manifestacin de esclerosis mltiple), la neuropata ocular diabtica (dolor periorbitario y frontal con paresia de uno o ms pares craneal oculares), la cefalea o dolor facial atribuido a herpes zoster agudo (el dolor puede preceder 7 das a la erupcin), la neuralgia post-herptica (persiste o recurre 3 meses despus del comienzo del herpes zoster, y afecta al 50% de los pacientes que padecen herpes despus de los 60 aos), y la migraa oftalmopljica (ataques recurrentes de cefalea con caractersticas migraosas acompaadas de paresia del III, IV y/o VI pares craneales). 60
BIBLIOGRAFA
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Dr. Jess Castillo Obeso
Mdico de Familia. Centro de Salud Jos Barros (Camargo) Santander
La migraa es una cefalea primaria que se caracteriza por presentar episodios de cefalea, generalmente hemicraneal y pulstil, acompaados de distintas combinaciones de sntomas vegetativos, gastrointestinales y neurolgicos. Es una enfermedad crnica, ya que no existe ningn tratamiento curativo en el momento actual, con manifestaciones episdicas, entre las cuales el sujeto afecto se encuentra normal. La frecuencia e intensidad de las crisis es muy cambiante de un paciente a otro e incluso en un mismo paciente. No es la cefalea primaria ms prevalente, ya que afecta a un 12% de la poblacin general. Es, sin embargo, la que ms consultas genera, tanto por la intensidad de la cefalea como por los sntomas que la acompaan, como son la nusea, el vmito o los sntomas neurolgicos en el caso de la migraa con aura. La migraa es una de las cefaleas primarias ms invalidantes y que ms deterioran la calidad de vida de quien la padece. A pesar de ello, en nuestro medio, aproximadamente un 44% de los sujetos migraosos nunca ha consultado a su mdico por su cefalea.
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1. CLASIFICACIN La IHS (International Headache Society) clasifica la migraa en seis tipos diferentes, algunos de los cuales muestran a su vez diferentes subtipos, tal y como se recoge en la tabla I. Si bien esta clasificacin es de gran utilidad para clasificar los diferentes tipos de migraa, resulta poco prctica a la hora de realizar una aproximacin diagnstica y teraputica para este tipo de cefalea por parte del
Tabla I. Clasificacin de la migraa (IHS-2004)
1.1. Migraa sin aura. 1.2. Migraa con aura: 1.2.1. Aura tpica con cefalea migraosa. 1.2.2. Aura tpica con cefalea no migraosa. 1.2.3. Aura tpica sin cefalea. 1.2.4. Migraa hemipljica familiar. 1.2.5. Migraa hemipljica espordica. 1.2.6. Migraa basilar. 1.3. Sndromes peridicos en la infancia que son habitualmente precursores de migraa: 1.3.1. Vmitos cclicos. 1.3.2. Migraa abdominal. 1.3.3. Vrtigos paroxsticos benignos en la infancia. 1.4. Migraa retiniana. 1.5. Complicaciones de la migraa: 1.5.1. Migraa crnica. 1.5.2. Estatus migraoso. 1.5.3. Aura persistente sin infarto. 1.5.4. Infarto migraoso. 1.5.5. Epilepsia desencadenada por migraa. 1.6. Migraa probable: 1.6.1. Migraa sin aura probable. 1.6.2. Migraa con aura probable. 1.6.3. Migraa crnica probable.
Nota: el nmero corresponde al lugar que ocupan en la clasificacin de la IHS.
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mdico de Atencin Primaria. Por ello se propone una nueva clasificacin como se recoge en la tabla II.
Tabla II. Clasificacin de la migraa segn su prevalencia en poblacin consultante
A. Migraas frecuentes ( 90% de todas las migraas): Migraa sin aura (85%). Migraa con aura tpica (15%). B. Migraas poco frecuentes ( 10% de todas las migraas): Migraa con aura atpica. Migraa retiniana. Migraa basilar. Migraa hemipljica familiar.
Esta clasificacin, respetuosa con los criterios propuestos por la IHS, muestra una doble ventaja, ya que, por un lado, permite centrar la atencin del mdico de Atencin Primaria en los dos tipos de migraa ms habituales y abordables desde este nivel asistencial y, por otro, diferencia con bastante claridad qu tipo de migraas deben ser remitidas al neurlogo, dado que, en estas migraas poco frecuentes, siempre debe descartarse una cefalea secundaria. Finalmente, deben resaltarse otros dos hechos, que ninguna de estas dos clasificaciones contempla, y que el mdico de Atencin Primaria tiene que afrontar en su prctica diaria: a) la migraa y su relacin con el ciclo menstrual y/o el tratamiento hormonal en la mujer, y b) la migraa y menopausia. Ninguna de las dos queda recogida en la clasificacin de la IHS, si bien por ser la migraa ms prevalente en la mujer, merecen ser comentadas de una forma ms especfica. 65
2. DIAGNSTICO DE LA MIGRAA El diagnstico de la migraa, al igual que todas las cefaleas primarias, debe basarse en criterios puramente clnicos, ya que carece de marcadores biolgicos, pruebas de neuroimagen o estudios neurofisiolgicos que nos permitan confirmar el diagnstico. Est, por tanto, al alcance de cualquier mdico de Atencin Primaria, ya que nicamente se requiere la realizacin de una breve historia clnica, que nos permita identificar los criterios propuestos por la IHS, y las diferentes fases de evolucin de la migraa. La exploracin fsica general y neurolgica, as como la toma de constantes vitales (temperatura y tensin arterial) deben realizarse siempre, aunque generalmente aportan muy poca informacin, ya que suelen ser habitualmente normales, tal y como cabe esperar ante una cefalea primaria. En el siguiente grfico se describen los pasos a seguir para el diagnstico de migraa. Es importante tener presente que: a) el paciente con migraa tiene idnticas posibilidades, exceptuando la controvertida asociacin entre migraa y accidente cerebrovascular, de desarrollar una cefalea secundaria, y b) el paciente con migraa frecuentemente puede presentar, adems, cefalea tensional. Por tanto, ser preciso descartar siempre la presencia de una cefalea secundaria, mediante la Historia Clnica y exploracin fsica, as como la asociacin con cefalea tensional, ya que, en ambos casos, la actitud teraputica va a ser diferente. 66
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HISTORIA CLNICA DE CEFALEA Y EXPLORACIN FSICA + NEUROLGICA
S DERIVAR A NEUROLOGIA
SOSPECHA DE CEFALEA SECUNDARIA
NO
CEFALEA PRIMARIA
CUMPLE CRITERIOS IHS PARA MIGRAA NO
CUMPLE CRITERIOS IHS PARA AURA MIGRAOSA
NO
MIGRAA CON AURA
MIGRAA SIN AURA
CONSIDERAR OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS: Cefalea tensional. Cefalea en racimos. Hemicrnea paroxstica.
Los criterios propuestos por la IHS para la migraa se basan en la presencia de cefalea, con unas caractersticas clnicas determinadas, y la presencia de unos sntomas acompaantes, en ocasiones ms molestos e invalidantes que la propia cefalea. El conjunto de todos estos sntomas y su evolucin temporal en cuatro fases bien diferenciadas (prdromos, aura, cefalea-sntomas asociados y resolucin), sern los que nos permitan establecer el diagnstico adecuado, ya que con ellos se podrn obtener los criterios propuestos por la IHS para migraa y cada uno de sus subtipos. 67
Fases de la migraa Las crisis de migraa presentan cuatro fases sucesivas muy caractersticas, aunque no todos los pacientes las presentan con la misma intensidad. Su presencia y duracin es muy variable, tanto entre diferentes pacientes migraosos como en el mismo sujeto en distintas crisis. No es infrecuente que un sujeto con aura migraosa presente crisis sin aura o que la fase de prdromos vare en duracin y caractersticas de sntomas. Prdromos Conjunto de sntomas que preceden a la crisis de migraa en horas o un mximo de dos das. Su presencia es muy variable oscilando entre el 7 y el 88% de los migraosos. Su especificidad se encuentra muy cuestionada en el momento actual y su fisiopatologa es desconocida. Sus caractersticas clnicas son muy heterogneas y difciles de especificar, ya que el paciente no suele relacionarlos con la migraa, variando mucho de unos sujetos a otros. Habitualmente son clasificados por su localizacin o relacin con algn aparato o sistema o por su carcter excitatorio o inhibitorio (tabla III). Aura La IHS define el aura migraosa como el conjunto de sntomas neurolgicos consistentes en alteraciones visuales y/o sensoriales y/o del lenguaje, tanto de 68
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Tabla III. Sntomas prodrmicos en la migraa

Psicolgicos Inhibitorios: Depresin Lentitud mental Astenia Excitatorios: Inquietud Actitud obsesiva Hiperactividad psicomotriz Euforia Ingeniosidad Irritabilidad Somnolencia Neurolgicos Inhibitorios: Dificultad de concentracin Excitatorios: Fotofobia Fonofobia Hiperosmia Bostezos Generales Inhibitorios: Sensacin de fro Anorexia Astenia Estreimiento Flatulencia Excitatorios: Rigidez de cuello Ansiedad por alimentos Diarrea Sed Hiperactividad urinaria Retencin hdrica
carcter positivo como negativo. Estos sntomas deben desarrollarse gradualmente en 5 o ms minutos y ser totalmente reversibles en una hora. En ms del 90% de los casos el aura precede a la cefalea, si bien existe un pequeo porcentaje en el cual la misma coincide o aparece despus de sta. En estos casos la cefalea no suele presentar caractersticas migraosas dificultando el diagnstico de forma importante. Habitualmente la cefalea asienta en el hemicrneo contralateral a la regin de distribucin del aura. Se presentan aproximadamente en el 15% de los sujetos migraosos, creando una importante alarma en quien los padece, siendo un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencia. Su presencia obliga a realizar un diagnstico diferencial ms amplio, siendo preciso que el paciente sea valorado al menos una vez por un neurlogo, bien de forma urgente si 69
el aura es atpica, o en consulta normal si es un aura tpica. Segn los tipos de aura pueden clasificarse en: Aura visual: son las ms prevalentes y suponen cerca del 90% de las auras. Habitualmente se presentan de forma aislada, pero no es infrecuente que se presenten asociadas a auras sensitivas y, ms raramente, motoras, considerndose en este caso como auras complejas. Cuando as lo hacen, su presentacin suele acontecer en el orden indicado, siendo excepcional que cambie este orden. El aura visual ms tpica es la fortificacin espectrante consistente en destellos luminosos formanTabla IV. Manifestaciones clnicas del aura migraosa
Visual Escotomas. Fotopsias o destellos luminosos persistentes. Fortificacin espectrante. Movimiento de objetos: rotacin oscilacin o brillo. Deslumbramiento. Escotomas negativos. Reduccin del campo visual. Distorsin de los objetos. Macropsia. Visin en mosaico. Visin en zoom. Parestesias. Alteraciones olfatorias. Alucinaciones. Debilidad. Ataxia. Disartria. Afasia global y sensitiva o motora.
Alucinaciones visuales o distorsiones Sensitivas
Motoras Lenguaje
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do lneas en zig-zag que se inician cerca del centro del campo visual y se van desplazando hacia la periferia, dejando tras de ellos un escotoma. Las fotopsias aisladas no se consideran aura migraosa. En la tabla IV se recogen las formas de presentacin ms frecuentes del aura visual, as como otro tipo de auras visuales menos tpicas y de presentacin excepcional. Aura sensitiva: constituye la segunda forma de presentacin del aura ms prevalente, suponiendo el 30-40% de los casos. En general, suelen consistir en estmulos sensitivos positivos tipo parestesias, siendo las hipoestesias menos frecuentes. Su distribucin usualmente es facio-linguo-braquial, respetando generalmente la extremidad inferior. Su instauracin es progresiva, ascendente desde la mano hacia la cara, a una velocidad inferior a la de las crisis comiciales sensitivas. Su localizacin suele ser muy constante en cada paciente. La forma ms frecuente de presentacin son las manifestaciones periorales (tabla IV). Aura afsica: es la tercera forma de presentacin del aura, 10-20% de los casos, y habitualmente se presenta asociada al aura sensitiva o visual. Sus manifestaciones se recogen en la tabla IV. Aura motora: su presentacin es excepcional y siempre se encuentra asociada a otros tipos de aura, fundamentalmente sensitivas, siguiendo una distribucin muy similar. 71
Cefalea y sntomas asociados Constituyen el conjunto de sntomas que ms alteran la calidad de vida del sujeto migraoso, siendo el punto comn de encuentro de ambos tipos de migraa por ser sus caractersticas prcticamente idnticas en ambos procesos. El dolor es de inicio progresivo alcanzando su intensidad mxima a los 30-120 minutos. Su duracin oscila entre un mnimo de 4 horas, lo cual nos permitir diferenciarlo de las neuralgias y la cefalea en racimos de duracin ms breve, y un mximo de 72 horas, por encima de las cuales consideraremos que nos encontramos ante un estatus migraoso. El dolor generalmente tiene carcter pulstil, aunque en un tercio de los casos puede ser opresivo o sordo recordando en ocasiones a una cefalea tensional. No obstante, incluso en estos casos, la realizacin de ejercicio fsico o los movimientos bruscos de la cabeza hacen que la cefalea muestre su carcter pulstil y aumente en intensidad, siendo ste un sntoma clave en el diagnstico de la migraa. La localizacin hemicraneal es una de las caractersticas de la migraa, pero slo se presenta en dos de cada tres pacientes. No es infrecuente que la localizacin pueda presentarse en el hemicrneo contralateral en alguna crisis. Si la localizacin es bilateral, habitualmente la cefalea asienta en zonas perioculares o sienes. Finalmente, hay que decir que la intensidad de la cefalea, junto con los sntomas acompaantes, obligan al paciente a buscar tranquilidad y reposo para lograr el alivio de sus sntomas. 72
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Este hecho nos ayuda a diferenciar la migraa de la cefalea en racimos, en la cual el paciente presenta una importante agitacin psicomotriz. Tambin nos permite diferenciarla de la cefalea tensional, en la cual la realizacin de actividades relajantes puede inducir su desaparicin. Los sntomas asociados de la migraa ms prevalentes son: la foto-sonofobia y los sntomas digestivos, fundamentalmente la nusea y el vmito. Su presencia, siguiendo los criterios de la IHS, es necesaria para poder realizar el diagnstico de migraa. En ocasiones son ms invalidantes que la propia cefalea pudiendo incluso condicionar la va de administracin de los frmacos. Ms raramente aparecen sntomas asociados a nivel digestivo, como diarrea u otros, tales como lagrimeo bilateral o alteraciones del dimetro pupilar, induciendo a confusin con la cefalea en cmulos, si bien en este ltimo caso las crisis muestran unas caractersticas muy diferentes. Fase de resolucin En general, la mayora de los migraosos suelen mejorar en 24 horas, ya que, si consiguen dormir, la crisis suele remitir. No obstante, es frecuente que al da siguiente, e incluso durante varios das, el migraoso muestre algunos sntomas excitatorios (hiperactividad, euforia, irritabilidad) o ms frecuentemente inhibitorios (cansancio, anorexia, mal humor o dificultad de concentracin), que remiten con el tiempo, pero que siguen condicionando su situacin de normalidad. 73
3. DEFINICIN Y CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LAS MIGRAAS MS PREVALENTES Migraa sin aura La forma ms prevalente de migraa es la denominada migraa sin aura. La IHS define a la migraa como: trastorno con cefalea recurrente idioptica que se manifiesta en ataques, cuya duracin oscila entre 4 y 72 horas. Son caractersticas tpicas de la cefalea: su localizacin unilateral, calidad pulstil, intensidad moderada o grave, empeoramiento con la actividad fsica diaria y asociacin a nuseas, fotofobia o fonofobia. En la tabla V se recogen los criterios de la IHS para este tipo de migraa.
Tabla V. Criterios diagnsticos de la migraa sin aura (IHS)
Por lo menos haber presentado cinco episodios que cumplen los siguientes criterios: Ataques de cefalea cuya duracin vara entre 4 y 72 horas sin tratar o tratadas sin xito. La cefalea ha de tener al menos dos de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin unilateral. 2. Calidad pulstil. 3. Intensidad moderada o grave (inhibe pero no impide las actividades diarias). 4. Se agrava al subir escaleras o con actividades fsicas rutinarias similares. Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos uno de los siguientes sntomas: 1. Nuseas, vmitos o ambos. 2. Fotofobia y fonofobia.
Migraa con aura tpica La migraa con aura tpica constituye el segundo tipo de migraa ms prevalente en la poblacin gene74
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Tabla VI. Criterios diagnsticos para la migraa con aura tpica (IHS)
Por lo menos haber presentado dos episodios de migraa precedidas de aura y que cumplan los siguientes criterios: El aura ha de cumplir por lo menos una de las siguientes caractersticas, pero no alteraciones motoras: 1. Sntomas visuales completamente reversibles que incluyan sntomas positivos (fotopsias, destellos luminosos) y/o negativos (prdida de visin). 2. Sntomas sensitivos totalmente reversibles que incluyan sntomas positivos (parestesias) y/o negativos (hipoestesias). 3. Alteraciones del lenguaje completamente reversibles. Al menos dos de los siguientes criterios: 1. Sntomas visuales homnimos y/o sntomas sensoriales unilaterales. 2. Por lo menos un sntoma de aura se desarrolla gradualmente durante un perodo 5 minutos. Pueden aparecer nuevos sntomas de aura sucesivamente en el mismo episodio, pero todos debern desarrollarse en perodos 5 minutos. 3. Cada sntoma tendr una duracin 5 minutos y 60 minutos. 4. La cefalea deber cumplir los criterios de migraa sin aura y puede presentarse durante el aura o seguir a sta con un intervalo libre de menos de 60 minutos.
ral. La IHS la define como: trastorno recurrente idioptico que se manifiesta por ataques con sntomas neurolgicos inequvocamente localizables en la corteza cerebral o en el tronco cerebral, que, por lo general, se desarrollan gradualmente durante 5-20 minutos, con una duracin media inferior a 60 minutos. La cefalea, nuseas y fotofobia se presentan, por lo general, tras los sntomas neurolgicos del aura inmediatamente o despus de un intervalo libre inferior a una hora y cumplen los criterios para migraa recogidos en la tabla V. La cefalea suele durar entre 4 y 72 horas, pero puede no presentarse en absoluto. Sus criterios diagnsticos quedan reflejados en la tabla VI. 75
Migraa crnica diaria La migraa crnica diaria es un tipo de cefalea que ha sido reconocida recientemente por la IHS, incluyndola en el apartado de complicaciones de la migraa; si bien, dada su alta prevalencia y creciente importancia, ser comentada en el presente apartado. Aproximadamente un 2% de la poblacin padece este tipo de migraa, siendo la mayora mujeres en edades medias de la vida con una migraa sin aura de base. La IHS la define como una cefalea de caractersticas migraosas ms de 15 das al mes, ms 3 meses, en ausencia de abuso de medicacin. En la tabla VII se recogen los nuevos criterios diagnsticos.
Tabla VII. Nuevos criterios de la IHS para migraa crnica diaria
La cefalea cumple criterios de migraa sin aura 15 das al mes, durante 3 meses. La anamnesis, exploracin y/o pruebas complementarias descartan cefalea secundaria. Cuando se asocia con el abuso de analgsicos, slo se considerar el diagnstico de migraa crnica diaria si los sntomas persisten dos meses despus de la supresin.
Es frecuente que coexista un abuso de analgsicos y/o enfermedad psiquitrica, no siendo ambos motivo de cronificacin de la migraa, pero s actuando como factores agravantes. Migraa en la mujer Los diferentes estudios epidemiolgicos muestran una mayor prevalencia de la migraa en la mujer, as 76
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como una relacin con los diferentes cambios hormonales que se producen a lo largo de su vida. El mecanismo por el cual se establece esta relacin no est claramente determinado, si bien parece existir una relacin clara con la variacin de los niveles de estrgenos en sangre. Por otra parte, esta relacin se va a producir fundamentalmente en la etapa frtil de la mujer, lo cual va a ser un factor determinante muy importante a la hora de abordar su tratamiento. Migraa y ciclo menstrual En algunas mujeres migraosas existe una clara relacin entre la menstruacin (menstrual o perimenstrual) y la presencia de crisis de migraa. La IHS no tiene establecido ningn tipo de criterio diagnstico para este tipo de migraa, ya que no la considera como entidad diferenciada. En su mayora cumplen criterios de migraa sin aura, si bien su duracin suele ser ms prolongada, recidivan con mayor frecuencia y suelen estar ms frecuentemente asociadas a trastornos psiquitricos. Migraa y embarazo En general, la mujer migraosa suele presentar una mejora de sus episodios durante el embarazo, aunque ocasionalmente puede empeorar. No se ha demostrado que la coexistencia de migraa y embarazo pueda suponer un factor de riesgo para el feto o la madre y, por tanto, no puede ser relacionado con las complicaciones que puedan presentarse durante su desarro77
llo. nicamente la coexistencia de ambas situaciones deber ser tenida en cuenta a la hora de abordar el tratamiento preventivo y de las crisis. Migraa y anticonceptivos Un porcentaje relativamente elevado de mujeres migraosas, que en ocasiones llega al 50%, pueden presentar un aumento en la frecuencia e intensidad de las crisis cuando inician la ingesta de anticonceptivos, siendo stas ms frecuentes los das en los que se produce la deprivacin de estrgenos para facilitar la aparicin de la menstruacin. En algunos casos, las crisis de migraa pueden mejorar durante su utilizacin. En el apartado de tratamiento de la migraa abordaremos cul debe ser la actitud ante esta asociacin. Migraa y menopausia La menopausia puede influir en la presentacin de las crisis de migraa, tanto en sentido positivo disminuyendo el nmero e intensidad de las crisis, como en sentido negativo empeorndolas, aunque en un porcentaje elevado de casos no produce ninguna variacin. S puede influir la utilizacin de terapia hormonal sustitutiva, por lo que nuevamente en el apartado de tratamiento se darn las oportunas indicaciones. 4. MIGRAAS POCO PREVALENTES En general, son un grupo de migraas de presentacin muy poco frecuente, suponiendo menos de un 10% de los casos (tabla II), por lo que no se realizar 78
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una descripcin detallada de las mismas. Todas ellas se caracterizan por presentar una fase de aura ATPICA, con una serie de manifestaciones clnicas a nivel neurolgico y una evolucin temporal, que se apartan completamente de la descripcin de aura realizada en el apartado anterior. Desde un punto de vista prctico, podemos afirmar que en todos estos pacientes, por las manifestaciones neurolgicas que acompaan al aura, ser necesario realizar un diagnstico diferencial con otras cefaleas secundarias, fundamentalmente de origen vascular, siendo preciso en TODOS los casos la derivacin al neurlogo en un breve plazo de tiempo y la realizacin de pruebas de neuroimagen para su correcto diagnstico. No obstante, dada la alarma que generan en el sujeto afecto, lo habitual es que este tipo de procesos sean vistos ms frecuentemente en los Servicios de Urgencias, siendo excepcional que acudan directamente al mdico de Atencin Primaria. 5. COMPLICACIONES DE LA MIGRAA Las dos complicaciones de la migraa ms habituales, aunque excepcionales en su presentacin, son: el estatus migraoso y el infarto migraoso. El estatus migraoso se caracteriza por presentar crisis de migraa ms de 72 horas, asocindose frecuentemente a trastornos de personalidad o abuso de analgsicos. Para su adecuado tratamiento se va a requerir la utilizacin de rehidratacin y medicacin 79
intravenosa con analgsicos apropiados y corticoides. Puede ser tratado ambulatoriamente, si bien la mayora van a requerir derivacin a un servicio de urgencias. El infarto migraoso, tanto por su abordaje teraputico como por el diagnstico diferencial que se precisa realizar, requerir siempre derivacin hospitalaria. 6. TRATAMIENTO DE LA MIGRAA La migraa es una cefalea primaria crnica, con manifestaciones episdicas, que, con tratamiento adecuado, puede ser aceptablemente bien controlada en ms del 90% de los casos. En ningn caso existe tratamiento curativo, por lo que cualquier tipo de tratamiento va a requerir siempre un seguimiento. Principios de aproximacin al paciente migraoso El paciente migraoso es un paciente crnico que, en un porcentaje elevado de casos, nunca ha consultado con el mdico o cuando ha consultado no ha visto cumplidas sus expectativas teraputicas y, por tanto, se ha procurado autocuidados, generalmente basados en un consumo inapropiado de analgsicos, cuando no en su abuso. Slo en unos pocos casos el paciente ha seguido una pauta adecuada, generalmente con buena respuesta, aceptando de forma apropiada la colaboracin con el mdico. Si a todo esto aadimos una mayor prevalencia de trastornos psiquitricos de tipo neurtico, podemos concluir que el paciente migraoso es un paciente que va a necesitar una atencin diferenciada, basada en una buena relacin mdico-paciente y 80
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la confianza mutua, muy al alcance de la mayora de los mdicos de Atencin Primaria. En la tabla VIII se exponen los pasos a seguir, de forma ordenada en el tiempo, para conseguir esta adecuada aproximacin.
Tabla VIII. Aproximacin al paciente migraoso
A. Asegurar el diagnstico, descartando cualquier posibilidad de cefalea secundaria. B. Valorar la coexistencia de cefalea tensional, ya que va a requerir un tratamiento especfico. C. Conocer las preocupaciones del paciente en relacin con su cefalea. En su mayora, los pacientes consultan por sospechar que presentan patologa orgnica subyacente. D. Conocer cul es la frecuencia, duracin e intensidad de las crisis, clasificando la migraa en: Leve: no interfiere con las actividades de la vida diaria. Moderada: interfiere con las actividades de la vida diaria pero no las impide. Severa: impide las actividades de la vida diaria. E. Conocer cmo afecta a su calidad de vida en todos sus aspectos. F. Conocer qu actitudes teraputicas previas a seguido, cules son sus expectativas teraputicas actuales y ofertar su participacin en las decisiones teraputicas que se instauren. G. Conocer la coexistencia de otras patologas asociadas que puedan condicionar la utilizacin de algunos grupos farmacolgicos. H. Determinar si existe comorbilidad psiquitrica, fundamentalmente ansiedad y/o depresin. I. Establecer objetivos teraputicos realizando ofertas realistas. No se puede ofertar la curacin, pero s el alivio de la enfermedad.
Toda esta informacin, obtenida de forma emptica, nos permite realizar un diagnstico correcto desde el punto de vista mdico; es decir: a) cul es el tipo de migraa; b) la intensidad de la misma, y c) cuantificar la magnitud del problema de forma personalizada, permitiendo adaptar el tratamiento a las necesidades del paciente. 81
Esta primera aproximacin permite establecer, o por lo menos iniciar, una buena relacin mdico-paciente, que debe ser inmediatamente reforzada con una actitud informativa por parte del mdico, contemplando los distintos aspectos clnicos relacionados con la migraa, as como el seguimiento que se va a realizar del proceso, de acuerdo con los pasos indicados en la tabla IX.
Tabla IX. Informacin y seguimiento
A. Explicar la enfermedad de la forma ms clara y comprensible posible, adaptada a las necesidades de cada paciente. B. Indicar que se trata de un proceso de causa desconocida, si bien se conocen sus mecanismos. C. Explicar cmo establecemos el diagnstico. D. Sntomas ms frecuentes de la migraa. E. Existencia de factores que agravan o alivian la migraa. F. Tratamientos existentes tanto para el alivio de los sntomas como preventivos. G. Refuerzo continuo de las indicaciones teraputicas. E. Oferta de seguimiento continuo por tratarse de un proceso crnico.
Factores desencadenantes La migraa ha sido relacionada con mltiples y variados factores desencadenantes de las crisis, quedando recogidos en la tabla X los ms importantes. Estos factores no siempre estn presentes, por lo que deber determinarse su existencia en cada caso. Son muy variables de un paciente a otro e incluso, en el propio paciente, de una crisis a otra. Muchos de ellos no pueden ser evitados, como ocurre con los cambios meteorolgicos o la menstruacin, y otros, aunque son evitables, pueden condicionar de forma importante la calidad de vida del sujeto migraoso si se intenta evi82
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Tabla X. Factores desencadenantes de migraa

Hormonales Menstruacin. Anticoncepcin hormonal. Tratamiento hormonal sustitutivo. Alcohol (vino tinto, y otros). Alimentos con nitritos/nitratos (conservas). Alimentos ricos en glutamato (comida china). Aspartamo, chocolate, quesos curados. Abuso o supresin brusca de cafena. Otros (se han asociado mltiples alimentos). Ayuno. Estrs y postestrs (fines de semana, vacaciones). Ansiedad, depresin, preocupaciones. Exceso de ejercicio. Excitacin sexual. Fatiga crnica. Viajes. Cambios de ritmo de vida. Exceso de luz, luces parpadeantes, deslumbramientos. Cambios climticos. Altitud. Baos calientes. Defecto o exceso de sueo (fin de semana, vacaciones). Nitroglicerina, histamina, reserpina, cimetidina, ranitidina, antibiticos, antiinflamatorios, anticonceptivos.
Dieta
Psicolgicos Estrs fsico
Entorno fsico
Sueo Drogas
tar su presencia. Por todo ello, hoy en da su conocimiento no se considera tan importante, ms teniendo en cuenta la alta eficacia de los tratamientos actualmente disponibles, si bien en aquellos casos en los cuales pueda demostrarse una clara relacin, puede ser de utilidad evitar estos factores. En cualquier caso es recomendable que el paciente migraoso procure llevar una vida lo ms ordenada posible en cuanto a supresin de hbitos txicos, fundamentalmente alcohol, ritmo de sueo-vigilia estable, evitando alteraciones en el horario y cantidad de horas de sueo y ritmo de comidas tambin estable, ya que la alteracin en el ritmo de las 83
comidas, especialmente si se incluyen perodos prolongados de ayuno, son causa frecuente de migraa. Tratamiento agudo o sintomtico de la migraa Buena parte de los sujetos migraosos slo necesitan este tipo de tratamiento, si se aplica adecuadamente, siendo un porcentaje relativamente pequeo el que va a precisar un tratamiento preventivo. Hay que volver a remarcar que el tratamiento deber ser lo ms individualizado posible y adaptado a las necesidades de cada paciente. No obstante, existen unas normas generales que siempre deben ser tenidas en cuenta y que se recogen en la tabla XI. Se debe insistir nuevamente que el tratamiento farmacolgico nicamente tiene utilidad para tratar la fase de cefalea y los sntomas vegetativos que la acompaan. En ningn caso son tiles para tratar la fase de aura migraosa. Frmacos sintomticos Los frmacos sintomticos pueden dividirse en tres grandes grupos: a) frmacos no especficos (analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos); b) frmacos especficos (ergticos y triptanes), y c) frmacos coadyuvantes (antiemticos). Analgsicos Los analgsicos constituyen el grupo farmacolgico que menos utilidad teraputica ha demostrado en el tratamiento de la migraa, a pesar de lo cual siguen 84
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Tabla XI. Tratamiento agudo de la migraa. Principios generales

A. Una vez que el paciente sabe reconocer una crisis de migraa, deber iniciar el tratamiento lo antes posible, pero evitando la anticipacin. Algunos frmacos como los AINEs o los ergticos (actualmente muy poco recomendados) slo son tiles si se administran al inicio de la fase de cefalea. No ocurre as con los triptanes que son tiles en cualquier momento de esta fase, si bien tambin han demostrado mayor eficacia si se utilizan tempranamente. B. La fase de aura no tiene tratamiento, no estando recomendado, e incluso contraindicado, utilizar los ergticos o los triptanes. C. nicamente trataremos la fase de cefalea y los sntomas vegetativos que puedan acompaarla. D. Como principio general, debemos iniciar el tratamiento con el frmaco que menos contraindicaciones tenga para el paciente, segn las caractersticas del enfermo y la intensidad de las crisis. E. Cuando utilicemos frmacos cuya dosis efectiva inicial puede variar segn la susceptibilidad individual del paciente, deberemos ajustar sta en tres crisis. Se considerar ineficaz si a la dosis mxima correcta fracasa en tres episodios. No es adecuado realizar nuevos intentos con el mismo frmaco. F. Una vez establecida la dosis efectiva inicial, ser sta con la que iniciemos siempre el tratamiento cada vez que se presente una crisis. El fraccionar esta dosis no tiene ningn inters y puede hacerle perder eficacia teraputica. G. Por lo expuesto en los dos apartados anteriores no es en absoluto recomendable la utilizacin de frmacos que lleven mezclas de varios analgsicos o aquellos asociados a opiceos (codena), ergticos o cafena. En general, son frmacos con poca capacidad teraputica, adictivos y con gran capacidad para producir cefalea de rebote o por abuso de analgsicos. H. Que un frmaco de un determinado grupo teraputico no sea eficaz en un paciente, no significa que no pueda funcionar otro del mismo grupo. I. Si no hay respuesta en 1 2 horas despus de una dosis ptima en una crisis, aadir otro frmaco de otro grupo teraputico. En las siguientes dos crisis puede volver a intentarse la utilizacin del frmaco que ha fracasado inicialmente a doble dosis, salvo contraindicacin, antes de desechar su utilidad. J. En un mismo migraoso las crisis pueden ser variables en intensidad,duracin y sntomas vegetativos acompaantes. Por tanto, deber establecer el mismo paciente, cul es la pauta ms adecuada a su crisis en cada momento, atendiendo al principio de estratificar segn la intensidad y caractersticas de la crisis.
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siendo ampliamente utilizados, especialmente cuando van asociados entre s. De todo el amplio grupo actualmente existente, slo han demostrado utilidad teraputica el cido acetil saliclico (AAS) y el paracetamol, sobre todo en la infancia y adolescencia o cuando la migraa es leve o moderada. Los dems analgsicos, sobre todo si se presentan en asociacin (muy especialmente opiceos dbiles con cafena y ergtico), deben ser desechados, ya que son muy poco eficaces, presentando adems una gran capacidad para facilitar la evolucin de migraa episdica a crnica (tabla XII).
Tabla XII. Analgsicos simples en el tratamiento agudo de la migraa
Frmaco Dosis inicial Paracetamol 1.000 mg oral Contraindicaciones Alergia a paracetamol. Enfermedades hepticas. cido acetil 500-1.000 mg oral 4 g/da lcera duodenal-gstrica. saliclico (como analgsico) Gastritis aguda o crnica. Insuficiencia renal o heptica. Alergia salicilatos. Hemofilia o problemas de coagulacin sangunea. Anticoagulantes orales. Dosis mxima 4 g/da
Antiinflamatorios no esteroideos Han demostrado mediante numerosos estudios su utilidad en el tratamiento de la migraa, fundamentalmente en la infancia, adolescencia y, algunos de ellos, durante el embarazo en determinadas fases del mismo en que no estn contraindicados. Todos ellos son tiles en las migraas leves-moderadas o como 86
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tratamiento de rescate en las severas si los triptanes han fracasado (tabla XIII).
Tabla XIII. Antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento agudo de la migraa
Frmaco Naproxeno Dosis inicial Dosis mxima Contraindicaciones 500-1.000 mg oral, 1.000 mg/da Hipersensibilidad a AINEs rectal o cido acetil saliclico. Naproxeno 550-1.100 mg oral 1.100 mg/da Ulcera gstrica o duodenal. sdico Gastritis aguda o crnica. Ibuprofeno 660-1.200 mg oral 2.400 mg/da Insuficiencia heptica o Diclofenaco 50-100 mg oral, 150 mg/da renal. sdico rectal parenteral Algunos pueden provocar retencin hidrosalina y Ketorolaco 10-20 mg oral 40 mg/da oral descompensar. Dexketoprofeno 30-60 mg 90 mg/da Insuficiencia cardaca. parenteral parenteral Colitis ulcerosa. 25-50 mg oral (60 mg en Precaucin en asma, ancianos) rinitis, urticaria, plipos 75 mg/da nasales y angioedema. Rofecoxib 25-50 mg oral 50 mg oral Pueden, algunos de ellos, interaccionar con anticoagulantes. Embarazo en el tercer trimestre y algunos durante todo el embarazo (consultar tabla).
Ergticos Son los antimigraosos especficos ms utilizados en nuestro medio. A pesar de ello existen muy pocos estudios controlados que demuestren su eficacia en los migraosos adultos. Hoy da no son frmacos de eleccin para iniciar tratamientos de migraa en Atencin Primaria, ya que han sido superados por los triptanes en eficacia y seguridad. nicamente debe man87
tenerse su uso en pacientes de larga evolucin, que presenten menos de una crisis por semana, en los cuales hayan demostrado ser eficaces. Tambin pueden ser tiles en otros tipos de migraa (migraas con crisis prolongadas o con altas tasas de recurrencias), pero siempre bajo la indicacin de un neurlogo. En cualquier caso debe evitarse su utilizacin durante las 12 horas siguientes a la utilizacin de un triptn. Triptanes Dentro de los frmacos especficos para el tratamiento de la migraa constituyen el grupo que ms utilidad teraputica aporta en el momento actual para el tratamiento de las migraas (tabla XIV). Estn indicados en las migraas moderadas o severas y en las leves cuando el tratamiento con analgsicos o AINEs ha fracasado. Son los frmacos que mayor evidencia cientfica han aportado en el tratamiento de la migraa, demostrando una alta eficacia y seguridad de utilizacin muy superior a la de los ergticos. A pesar de ello, son frmacos poco aceptados entre los mdicos de Atencin Primaria, siendo utilizados en un porcentaje elevado de casos cuando han fracasado otros tratamientos (tratamiento escalonado actualmente no recomendado). Pueden utilizarse con frmacos de uso habitual, como antihipertensivos y anticonceptivos, estando nicamente contraindicada su utilizacin con ergticos, IMAO, Rizatriptn con propranolol a dosis altas (utilizar mitad de dosis de triptn), Zolmitriptn con fluvoxamina y quinolonas (utilizar mitad de dosis de triptn) y Eletriptn en asociacin con medicamentos inhibidores del CYP3A4 88
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Tabla XIV. Triptanes en el tratamiento agudo de la migraa

Dosis mxima diaria Sumatriptn 50-100 mg oral 300 mg/da 20 mg nasal 40 mg/da 6 mg subcutneo 12 mg/da Almotriptn 12,5 mg oral 25 mg/da Naratriptn 2,5-5 mg oral 5 mg/da Rizatriptn 10 mg oral 20 mg/da Zolmitriptn 2,5-5 mg oral 10 mg/da 2,5-5 mg nasal Eletriptn 20-40 mg oral 80 mg/da Frmaco Dosis inicial Contraindicaciones No deben administrarse en las 24 horas siguientes a la toma de ergotamina. Hipersensibilidad conocida al frmaco. Hipertensin arterial leve no controlada. Hipertensin arterial moderada o grave. Infarto de miocardio o cardiopata isqumica, enfermedad vascular perifrica. Precaucin en mujeres postmenopusicas, varones mayores de 40 aos o con factores de riesgo cardiovascular. Embarazo y lactancia. Precaucin en mujeres en edad frtil. Concomitantemente con otros triptanes. Insuficiencia heptica o renal graves.
(al menos durante 72 horas). En general, todos ellos muestran una eficacia muy similar en la prctica clnica diaria, si bien los metaanlisis realizados han destacado que el Almotriptn es el triptn que menos interacciones y efectos secundarios tiene, muy importante en el mbito de la Atencin Primaria por la seguridad y facilidad que le confieren para su utilizacin, y el Rizatriptn, su rapidez en aliviar el dolor, siempre que se administren va oral cuando se comparan con 100 mg de Sumatriptn. 89
Frmacos coadyuvantes En la mayora de los casos, tan importante como tratar la cefalea es tratar todo el cortejo vegetativo que la acompaa, fundamentalmente los sntomas digestivos, tan molestos o incapacitantes. Estos frmacos deben ser siempre utilizados conjuntamente con los tratamientos antimigraosos, tanto especficos como inespecficos (tabla XV).
Tabla XV. Antiemticos en el tratamiento agudo de la migraa
Frmaco Dosis inicial Dosis mxima Metoclopramida 10 mg oral o 30 mg/da intramuscular (Dosis recomendada. Pueden utilizarse dosis superiores) Domperidona 10-30 mg oral 30 mg/da (Dosis recomendada. Pueden utilizarse dosis superiores) Contraindicaciones Se aconseja no utilizar en el embarazo. Alergia a principios activos. No administrar a pacientes cuya estimulacin de motilidad gstrica pueda ser perjudicial. Diskinesias tardas o parkinsonismo.
Tratamiento preventivo No estn totalmente establecidas las condiciones y la duracin del tratamiento preventivo de la migraa, pero por consenso de expertos se aconseja su utilizacin cuando: a) el paciente presenta dos o ms crisis incapacitantes al mes; b) despus de estabilizar una migraa crnica diaria, o c) en los casos de migraa con aura prolongada. 90
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Tabla XVI. Tratamiento preventivo de la migraa. Tratamiento farmacolgico

A. En Atencin Primaria son de eleccin los -bloqueantes y los antagonistas del calcio indistintamente, ya que ambos tienen una eficacia similar. B. Antes de considerar que un tratamiento preventivo no es eficaz, deber transcurrir al menos un mes desde su instauracin. C. La ausencia de respuesta a un principio activo dentro de un grupo farmacolgico no presupone una falta de respuesta a los dems principios del mismo grupo. D. Los antidepresivos, fundamentalmente los tricclicos, constituyen una segunda lnea en el tratamiento preventivo de la migraa. Habitualmente se usan asociados a -bloqueantes, siendo especialmente tiles en los sujetos que presentan migraa y cefalea de tensin asociada. Los ISRs pueden ser una alternativa, si bien la evidencia cientfica es baja. E. Todos los dems grupos farmacolgicos, excepto el naproxeno, son de segunda eleccin y su utilizacin deber ser indicada por un neurlogo. Frmaco -bloqueantes: Propranolol Metoprolol Nadolol Atenolol Dosis inicial 40 mg/12 h 50 mg/12 h 40 mg/24 h 50 mg/24 h Dosis mxima 320 mg/da 200 mg/da 240 mg/da 200 mg/da Eficacia desmostrada Contraindicaciones ++++ (No existen diferencias entre principios activos) Insuficiencia cardiaca congestiva. Alteraciones en la conduccin cardiaca. Asma bronquial o bronquitis crnica. Diabetes. Arteriopata perifrica. Hipotensin. Depresin no controlada.
Antagonistas del calcio: Flunarizina
2,5 mg/24 h 5 m/da
++++
Parkinsonismo. Hipotensin. Depresin. Aumento de peso. Somnolencia.
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Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN MIGRAA Y OTRAS CEFALEAS Tabla XVI (continuacin)
Frmaco Antidepresivos ISRs: Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Dosis inicial Dosis mxima Eficacia desmostrada Contraindicaciones
20 mg/24 h 50 mg/24 h 20 mg/24 h 50 mg/24 h
40 mg/da 100 mg/da 40 mg/da 100 mg/da
Eficacia clnica Pueden provocar baja o moderada. ansiedad, insomnio, Falta suficiente anorexia, nuseas, evidencia diarrea o sequedad cientfica (++) de boca. Enfermedad cardiaca. Precaucin en epilepsia. No utilizar con IMAO. Ver contraindicaciones en la tabla XIII. Hepatitis aguda y crnica. Antecedentes familiares de hepatitis medicamentosa.
AINEs: Naproxeno 550 mg/12h 1100 mg/da ++ sdico Miscelnea: Valproato 200 mg/12h 1500 mg/da ++++
Su duracin mnima ser de tres meses, si bien su duracin podr prolongarse el tiempo que sea necesario, realizndose peridicamente intentos de supresin, y deber realizarse con aquellos frmacos que ms se adapten a las circunstancias de cada paciente (tabla XVI). En el momento actual existen otros tratamientos preventivos con nuevos medicamentos, como topiramato, si bien su prescripcin y seguimiento debe ser realizada por el neurlogo y nicamente deben emplearse de segunda eleccin. 92
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Tratamiento de la migraa en la mujer embarazada La gestacin limita las posibilidades teraputicas, tanto de las crisis como el tratamiento preventivo, ya que impide la utilizacin de los frmacos ms importantes en el tratamiento de la migraa. No obstante, existe la posibilidad de utilizar algunos de los anteriormente propuestos con las limitaciones que se indican en la tabla XVII.
Tabla XVII. Migraa y mujer. Medicacin durante el embarazo y lactancia
Frmaco Analgsicos: Aspirina Paracetamol AINEs: Ibuprofeno Naproxeno Indometacina Ketorolaco Rofecoxib Narcticos: Codena Meperidina Ergticos: Triptanes: Antiemticos: Metoclopramida Riesgo fetal (FDA)* Todo el embarazo ltimo trimestre C B B B B B C C B X C B D B D D D D D D D B Lactancia Precaucin Compatible Compatible Compatible Compatible Precaucin Contraindicada Compatible Compatible Contraindicada Precaucin Compatible
* Nota: categoras de la FDA (Food and Drugs Administration). A. Estudios controlados en humanos no han demostrado riesgo. B. No existe evidencia de riesgo en humanos, pero no existen estudios controlados C. Riesgo en humanos no descartable. D. Existen evidencias de riesgo en seres humanos mediante estudios en humanos o animales. X. Contraindicados en el embarazo.
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Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN MIGRAA Y OTRAS CEFALEAS Tabla XVII (continuacin)
Riesgo fetal (FDA)* Frmaco Todo el embarazo ltimo trimestre -bloqueantes: Atenolol C Propranolol C Nadolol C Metoprolol B Antidepresivos: Amitriptilina D Fluoxetina B Bloqueadores de canales de calcio: Flunaricina C Nicardipino B Verapamilo C Lactancia Compatible Compatible Compatible Compatible Precaucin Precaucin
Compatible Compatible Compatible
* Nota: categoras de la FDA (Food and Drugs Administration). A. Estudios controlados en humanos no han demostrado riesgo. B. No existe evidencia de riesgo en humanos, pero no existen estudios controlados C. Riesgo en humanos no descartable. D. Existen evidencias de riesgo en seres humanos mediante estudios en humanos o animales. X. Contraindicados en el embarazo.
Migraa y utilizacin de anticonceptivos Las mujeres con migraa en edad frtil pueden utilizar anticonceptivos siempre y cuando cumplan una serie de requisitos y tengan un mnimo de precauciones, no muy diferentes, en general, a las que debe tomar cualquier otra mujer (tabla XVIII). En relacin con los anticonceptivos postcoitales, la experiencia clnica existente es escasa, estando formalmente contraindicada si en el momento de la administracin la paciente presenta una crisis de migraa con aura. 94
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Tabla XVIII. Migraa y mujer. Migraa y anticonceptivos orales

A. La ingesta de anticonceptivos orales puede ser causa de empeoramiento de la migraa preexistente o cambios en el patrn de la misma, slo en un tercio de mujeres. B. En el momento actual persiste la controversia sobre el uso de anticonceptivos orales y el riesgo de isquemia o accidente vascular cerebral. C. La migraa no es una contraindicacin para la utilizacin de anticonceptivos orales, excepto en: migraa con aura atpica, hipertensin arterial, fumadoras o edad 35 aos. D. Debern utilizarse aquellos anticonceptivos que presenten la menor dosis posible de etinil estradiol. La contracepcin slo con progesterona es una alternativa a la utilizacin de anticonceptivos combinados y es el anticonceptivo de eleccin en mujeres hipertensas. E. Deber instaurarse siempre que sea necesario tratamiento preventivo y slo se suprimir el anticonceptivo si la migraa no mejora o aparecen auras atpicas.
Migraa y menopausia La terapia hormonal sustitutiva tampoco est contraindicada en la mujer menopusica migraosa, siguiendo las normas de utilizacin que a continuacin se indican, si bien deber suprimirse si la migraa empeora y no puede controlarse con el tratamiento preventivo habitual (tabla XIX).
Tabla XIX. Migraa y mujer. Migraa y menopausia
A. La prevalencia de la migraa disminuye con los aos, as como la intensidad de sus sntomas. No obstante, en las mujeres puede empeorar durante la menopausia, ms si sta es quirrgica. En general, en el climaterio suelen mejorar. B. Dado que el nivel de estrgenos influye en el comportamiento de la migraa, la terapia hormonal sustitutiva puede influir en la evolucin de la misma. C. Siempre que se tenga que realizar terapia hormonal sustitutiva se preferir la forma continua a la cclica, utilizando las menores dosis posibles de estrgenos, para evitar oscilaciones en los niveles hormonales en sangre, causantes de las crisis de migraa. D. Tanto el tratamiento preventivo como de las crisis ser igual que en la migraa previa a la menopausia, pero siempre teniendo en cuenta que a esta edad aumentan los riesgos cardiovasculares, por lo que deberemos extremar el cuidado en la eleccin del frmaco.
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Algoritmo teraputico Teniendo en cuenta estas normas generales, procederemos a elegir el tratamiento ms apropiado, de acuerdo con el siguiente ALGORITMO teraputico.
MIGRAA > De 2 episodios/mes incapacitantes < De 2 episodios/mes incapacitantes
Tratamiento combinado Migraa leve-moderada
Tratamiento sintomtico Migraa moderada-severa
Tratamiento preventivo
b-Bloqueante o inhibidor del calcio
Analgsico-Aine Antiemtico
Triptanes
Utilizar un frmaco del grupo no utilizado
Respuesta positiva
Respuesta negativa
Respuesta negativa
Recurrencia
Respuesta positiva
Triptanes
Administrar 2. dosis de triptanes
Respuesta negativa
Respuesta positiva
Respuesta negativa
Respuesta negativa
Respuesta positiva
Ketorolaco intramuscular
Respuesta negativa
Respuesta positiva
Derivar a neurologa
Considerar el mismo tratamiento en futuros ataques
Crisis intensa prolongada. Estatus migraoso. Valorar derivacin
Considerar el mismo tratamiento en futuros ataques
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BIBLIOGRAFA
Grupo de estudio de cefaleas. Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea. Recomendaciones 2001. Sociedad Espaola de Neurologa. Madrid: Ed Ergon; 2001. Grupo de cefaleas de la semFYC. Manual de recomendaciones de la semFYC en cefaleas. Barcelona; 1999. Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. Overview, Diagnosis and Classification of Headache. En: Wolff S Headache and Other Head Pain. Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. editors. New York: Oxford University Press; 2001. p. 6-26. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (Supl 7): 1-96. Pascual J. Manifestaciones clnicas de la migraa. En: Migraa. Pascual J, editor. Masson; 2001. p. 57-74. Pascual J. Tratamiento de la migraa: planteamiento general y tratamiento sintomtico. En: Migraa. Pascual J. editor. Masson; 2001. p. 89-131. Leira R. Profilaxis de la migraa. En: Migraa. Pascual J. editor. Masson; 2001. p. 133-147. Silberstein SD. Saper JR, Freitag FG. Migraine: Diagnosis and Treatment. En: Wolff S Headache and Other Head Pain. Silberstein SD, Lipton RB, Dalessio DJ. editors. New York: Oxford University Press; 2001. p. 121-237. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Migraine: diagnosis and treatment. En: Headache in Clinical Practice. Ed Isis Medical Media Ltd UK; 1998. p. 61-90.
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Anexos
Anexo I. Puntos clave de anamnesis
1. Su importancia en el mbito de la salud pblica radica en su alta prevalencia (3 millones de migraosos, de los cuales el 7% son varones y el 17% son mujeres). Respecto al sexo es ms frecuente en mujer que en hombre (2-3/1), sin que haya una diferencia significativa entre mbito rural o urbano y entre comunidades autnomas. 2. Ms del 90% de las cefaleas que nos encontremos en Atencin Primaria podremos etiquetarlas de primarias, y por ello benignas, aumentando stas a un 96% si sumamos las de origen secundario de etiologa txica (alcohol, tabaco), farmacolgica, o la provocada por procesos vricos benignos. 3. El primer paso para la evaluacin de un paciente con cefalea sera obtener una anamnesis detallada. sta nos llevara a un diagnstico de confirmacin posterior con la exploracin fsica y si lo precisamos a estudio de laboratorio y radiolgicos. 4. Debemos permitir que el paciente exprese sus sensaciones y describa los sntomas qu le ocurre, desde cundo y a qu se lo atribuye como motivo de consulta. Ello hace que nos traslade sus inquietudes y crea un clima de colaboracin para la posterior entrevista clnica (entapia). 5. Realizar una entrevista clnica semiestructurada es fundamental para mejorar el porcentaje diagnstico de la cefalea primaria e individualizar el tratamiento. 6. Ante una cefalea intensa y progresiva deberemos siempre descartar la existencia de una lesin cerebral (tumor cerebral, hematoma subdural, hipertensin intracraneal benigna, etc.). 7. Debemos esforzarnos en conseguir este datos en la anamnesis, pues la duracin del dolor es un criterio diagnstico. 8. Por regla general, las cefaleas primarias son de larga duracin y no presentan variaciones en intensidad, frecuencia ni exploracin clnica. 9. El mero hecho de que una cefalea se alivie con el sueo y el reposo dar un carcter primario al proceso responsable de la misma. 10. Cuando concluimos una anamnesis el diagnstico del paciente tiene que estar muy orientado. En caso de que esta situacin no se haya producido podra ser necesaria una segunda anamnesis, que aportara en muchos casos (cefaleas primarias) ms informacin que la exploracin y las pruebas complementarias.
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Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN MIGRAA Y OTRAS CEFALEAS Anexo II
1. Migraa:
1.1. Migraa sin aura. 1.2. Migraa con aura: 1.2.1. Migraa con aura tpica. 1.2.2. Migraa con aura prolongada. 1.2.3. Migraa hemipljica familiar. 1.2.4. Migraa basilar. 1.2.5. Aura migraosa sin cefalea. 1.2.6. Migraa con aura de inicio agudo. 1.3. Migraa oftalmopljica. 1.4. Migraa retiniana. 1.5. Sndromes peridicos de la infancia que pueden ser precursores o estar asociados a migraa: 1.5.1. Vrtigo paroxstico benigno de la infancia. 1.5.2. Hemiplejia alternante de la infancia. 1.6. Complicaciones de la migraa: 1.6.1. Estado migraoso. 1.6.2. Infarto migraoso. 1.7. Trastorno migraoso que no cumple los criterios anteriormente mencionados.
2. Cefalea de tensin o tipo tensin.
2.1. Cefalea de tensin episdica. 2.1.1. C. de tensin episdica asociada a alteraciones de los msculos pericraneales. 2.1.2. C. de tensin episdica no asociada a alteraciones de los msculos pericraneales. 2.2. Cefalea de tensin crnica. 2.2.1. C. de tensin crnica asociada a alteraciones de los msculos pericraneales. 2.2.2. C. de tensin crnica no asociada a alteraciones de los msculos pericraneales.
3. Cefalea en racimos y hemicrnea paroxstica crnica:
3.1. Cefalea en acmulos: 3.1.1. C. en racimos de periodicidad indeterminada. 3.1.2. C. en racimos episdica. 3.1.3. Cefalea en racimos crnica: 3.1.3.1. Sin remisin desde el inicio. 3.1.3.2. Como evolucin de una forma episdico.
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Anexos
Anexo II (continuacin)
3.2. Hemicrnea paroxstica crnica. 3.3. Trastorno de tipo c. en racimos que no cumple los criterios anteriormente mencionados.
4. Miscelnea de cefalea no asociada a lesin estructural:
4.1. Cefalea punzante idioptica. 4.2. Cefalea por compresin externa. 4.3. Cefalea por estmulos fros: 4.3.1. Aplicacin externa de un estmulo fro. 4.3.2. Aplicacin de estmulo por ingestin. 4.3.3. Tipo sordo. 4.3.4. Tipo explosivo. 4.3.5. Tipo postural.
5. Cefalea asociada a traumatismo craneal:
5.1. Cefalea postraumtica aguda: 5.1.1. Con traumatismo craneal significativo y/o signos confirmatorios. 5.1.2. Con traumatismo craneal menor y sin signos confirmatorios. 5.2. Cefalea postraumtica crnica: 5.2.1 Con traumatismo craneal significativo y/o signos confirmatorios. 5.2.2. Con traumatismo craneal menor y sin signos confirmatorios.
6. Cefalea asociada a trastornos vasculares:
6.1. Enfermedad cerebrovascular isqumica aguda: 6.1.1. Accidente cerebrovascular isqumico agudo. 6.1.2. Accidente cerebrovascular lsqumico Transitorio (AIT). 6.2. Hematoma intracraneal: 6.2.1. Hematoma intracerebral. 6.2.2. Hematoma subdural. 6.2.3. Hematoma epidural. 6.3. Hemorragia subaracnoidea. 6.4. Malformacin vascular sin rotura: 6.4.1. Malformacin arteriovenosa. 6.4.2. Aneurisma sacular. 6.5. Arteritis: 6.5. 1. Arteritis de clulas gigantes. 6.5.2. Otras arteritis sistmicas. 6.5.3. Arteritis intracraneal primaria.
101
Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN MIGRAA Y OTRAS CEFALEAS Anexo II (continuacin)
6.6. Dolor arterial carotdeo o vertebral: 6.6.1. Diseccin carotdea o vertebral. 6.6.2. Carotidinia (idioptica). 6.6.3. Cefalea posendarterectoma. 6.7. Trombosis venosa. 6.8. Hipertensin arterial: 6.8.1. Respuesta presora a agentes exgenos. 6.8.2. Feocromocitoma. 6.8.3 Hipertensin maligna rpidamente progresiva. 6.8.4 Preeclampsia y eclampsia. 6.9. Cefalea asociada a otros trastornos vasculares.
7. Cefalea asociada a trastorno intracraneal de origen no vascular:
7.1. Aumento de la presin de lquido cefalorraqudeo: 7.1.1. Hipertensin intracraneal benigna. 7.1.2. Hidrocefalia de alta presin. 7.2. Disminucin de la presin de lquido cefalorraqudeo: 7.2.1. Cefalea pospuncin lumbar. 7.2.2. Cefalea por fstula de lquido cefalorraqudeo. 7.3. Infeccin intracraneal. 7.4. Sarcoidosis intracraneal y otras enfermedades inflamatorias no infecciosas. 7.5. Cefaleas relacionadas con inyecciones intratecales: 7.5.1. Efecto directo. 7.5.2. Debida a meningitis qumica. 7.6. Neoplasia intracraneal. 7.7. Cefalea asociada a otros procesos intracraneales.
8. Cefalea asociada a ingesta de determinadas sustancias o a su supresin:
8.1. Cefalea inducida por el uso o exposicin aguda a ciertas sustancias: 8.1.1. Cefalea inducida por nitratos/nitritos. 8.1.2. Cefalea inducida por glutamato monosdico. 8.1.3. Cefalea inducida por monxido de carbono. 8.1.4. Cefalea inducida por alcohol. 8.1.5. Otras sustancias. 8.2. Cefalea inducida por el uso o exposicin crnica a ciertas sustancias: 8.2.1. Cefalea inducida por ergotamina. 8.2.2. Cefalea debida a abuso de analgsicos. 8.2.3. Otras sustancias.
102
Anexos
Anexo II (continuacin)
8.3. Cefalea debida a supresin de sustancias de uso agudo: 8.3.1. Cefalea por supresin de alcohol (resaca). 8.3.2. Otras sustancias. 8.4. Cefalea debida a la supresin de sustancias de uso crnico: 8.4. l. Cefalea por supresin de ergotamina. 8.4.2. Cefalea por supresin de cafena. 8.4.3. Cefalea por abstinencia de narcticos. 8.4.4. Otras sustancias. 8.5. Cefalea asociada a sustancias, pero de mecanismo incierto: 8.5.1. Anticonceptivos orales o estrgenos. 8.5.2. Otras sustancias. 9. Cefalea asociada a infeccin no ceflica: 9.1. Infeccin viral: 9.1.1. No ceflica focal. 9.1.2. Sistmica. 9.2. Infeccin bacteriana: 9.2.1. No ceflica focal. 9.2.2. Sistmica.
10. Cefalea asociada a trastornos metablicos:
10.1. Hipoxia: 10.1.1. Cefalea causada por altitud. 10.1.2. Cefalea hipxica. 10.1.3. Cefalea por apnea del sueo. 10.2. Hipercapnia. 10.3. Hipoxia e hipercapnia mixtas. 10.4. Hipoglucemia. 10.5. Dilisis. 10.6. Cefalea relacionada con otras anomalas metablicas.
11. Cefalea asociada a alteraciones del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales:
11.1. Hueso craneal. 11.2. Cuello: 11.2.1. Columna cervical. 11.2.2. Tendinitis retrofarngea. 11.3. Ojos: 11.3.1. Glaucoma agudo. 11.3.2. Errores de refraccin. 11.3.3. Heterotropia o heteroforia. 11.4. Odos.
103
Atencin Primaria de Calidad GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN MIGRAA Y OTRAS CEFALEAS Anexo II (continuacin)
11.5. Nariz y senos: 11.5.1. Cefalea aguda ocasionada por sinusopata. 11.5.2. Otras enfermedades de la nariz o de los senos. 11.6. Dientes, mandbulas y estructuras relacionadas. 11.7. Enfermedad de la articulacin temporomandibular.
12. Neuralgias craneales, dolor de tronco nervioso y dolor por desaferentacin.
12.1. Dolor persistente de origen de un nervio craneal. 12.1. 1. Compresin o distorsin de los pares craneales y de las races cervicales segunda y tercera. 12.1.2. Desmielinizacin de los pares craneales: 12.1.2.1. Neuritis ptica (neuritis retrobulbar). 12.1.3. Infarto de los pares craneales: 12.1.3.1. Neuritis diabtica. 12.1.4. Inflamacin de los pares craneales: 12.1.4.1. Herpes zster. 12.1.4.2. Neuralgia posherptica crnica. 12.1.5. Sndrome de Tolosa-Hunt. 12.1.6. Sndrome cuello-lengua. 12.1.7. Otras causas de dolor persistente de origen nervioso craneal. 12.2. Neuralgia del trigmino: 12.2.1. Neuralgia del trigmino idioptica. 12.2.2. Neuralgia del trigmino sintomtico: 12.2.2.1. Compresin de la raz o del ganglio del trigmino. 12.2.2.2. Lesiones centrales. 12.3. Neuralgia del glosofarngeo: 12.3.1. Idioptica. 12.3.2. Sintomtica. 12.4. Neuralgia del nervio intermediario. 12.5. Neuralgia larngea superior. 12.6. Neuralgia occipital. 12.7. Causas de origen central de cefalea, dolor facial exceptuando el tic doloroso: 12.7.1. Anestesia dolorosa. 12.7.2. Dolor talmico. 12.8. Dolor facial que no cumple los criterios de los grupos 11 y 12.
13. Cefalea no clasificable.
104
Anexos
Anexo III. Puntos clave de la exploracin

1. La exploracin fsica y neurolgica debemos realizarla en todo paciente con cefalea debido a las repercusiones neurolgicas que presentan los trastornos del sistema orgnico distinto del SNC u otras enfermedades sistmicas. 2. No requiere habilidades especiales para realizarla de modo correcto, siendo ms bien una cuestin de hbito. 3. Estar seguro de que una exploracin neurolgica es normal permite una tranquilidad importante que trasmitiremos a nuestro paciente. Por otra parte, la exploracin de neuroimagen normal no excluye una cefalea sintomtica. 4. Deben palparse los pulsos de las arterias temporales en personas mayores de 55 aos. 5. Los signos de irritacin menngea hay que valorarlos fundamentalmente en los casos de cefalea aguda, por lo tanto de inicio reciente o asociada a fiebre o alteracin del estado mental. 6. El fondo de ojo lo debemos realizar siempre en cualquier consulta de cefalea, no pudiendo decir que un examen neurolgico es normal si desconocemos si el paciente tiene papiledema. 7. Podemos pensar en realizar una segunda anamnesis por no haber quedado suficientemente claro el diagnstico en la primera, siendo a veces la mejor prueba complementaria. 8. En pacientes adultos con cefalea recurrente, definida como migraa, incluidos aquellos con aura visual que hayan tenido cambios recientes en su patrn, no tengan historia de convulsiones o no tengan ningn sntoma o signo neurolgico, no se aconseja la utilizacin rutinaria de pruebas de neuroimagen. 9. En Atencin Primaria nos bastara con solicitar la velocidad de sedimentacin globular ante la sospecha de una arteritis de la temporal. 10. La presencia de signos y sntomas de alarma nos obligaran a derivar al paciente al nivel especializado.
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Atencin Primaria de Calidad

GUA de BUENA PRCTICA CLNICA en

Atencin Primaria de Calidad

Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre

Dr. Julio Zarco Rodrguez

Asesor en Dr. Julio Pascual Gmez Mdico Especialista de Neurologa la especialidad

Autores Dr. Mario Brcena Caamao

Dr. Jess Castillo Obeso

Dr. Emilio Ildefonso Garca Criado

Historia clnica y anamnesis

Historia clnica y anamnesis

Edad de inicio Adolescencia/ adultos Adultos

Periocular e intensa Varn Mujer

C. racimos H. paroxstica crnica

Historia clnica y anamnesis

Historia clnica y anamnesis

Historia clnica y anamnesis

Historia clnica y anamnesis

Tabla II. Frmacos productores de cefalea

Historia clnica y anamnesis

Causas de cefaleas, clasificacin y dolores faciales. Exploracin fsica y neurolgica bsica

Causas de cefaleas, clasificacin y dolores faciales. Exploracin fsica y neurolgica bsica

Tabla I. Metdica a seguir en la exploracin general del paciente con cefalea

Causas de cefaleas, clasificacin y dolores faciales. Exploracin fsica y neurolgica bsica

Tabla II. Exploracin de pares craneales

Causas de cefaleas, clasificacin y dolores faciales. Exploracin fsica y neurolgica bsica

Causas de cefaleas, clasificacin y dolores faciales. Exploracin fsica y neurolgica bsica

Causas de cefaleas, clasificacin y dolores faciales. Exploracin fsica y neurolgica bsica

Causas de cefaleas, clasificacin y dolores faciales. Exploracin fsica y neurolgica bsica

Otras cefaleas primarias

Otras cefaleas primarias

Otras cefaleas primarias

Otras cefaleas primarias

ms de 5 das a la semana ms de 3 das a la semana ms de 2 das a la semana ms de 2 das a la semana

HISTORIA CLNICA DE CEFALEA Y EXPLORACIN FSICA + NEUROLGICA

SOSPECHA DE CEFALEA SECUNDARIA

CUMPLE CRITERIOS IHS PARA MIGRAA NO

CUMPLE CRITERIOS IHS PARA AURA MIGRAOSA

MIGRAA CON AURA

MIGRAA SIN AURA

Tabla III. Sntomas prodrmicos en la migraa

Alucinaciones visuales o distorsiones Sensitivas

Tabla X. Factores desencadenantes de migraa

Psicolgicos Estrs fsico

Tabla XI. Tratamiento agudo de la migraa. Principios generales

Tabla XIV. Triptanes en el tratamiento agudo de la migraa

Tabla XVI. Tratamiento preventivo de la migraa. Tratamiento farmacolgico

Antagonistas del calcio: Flunarizina

2,5 mg/24 h 5 m/da

Parkinsonismo. Hipotensin. Depresin. Aumento de peso. Somnolencia.

20 mg/24 h 50 mg/24 h 20 mg/24 h 50 mg/24 h

40 mg/da 100 mg/da 40 mg/da 100 mg/da

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Tabla XVIII. Migraa y mujer. Migraa y anticonceptivos orales

Tratamiento combinado Migraa leve-moderada

Tratamiento sintomtico Migraa moderada-severa

b-Bloqueante o inhibidor del calcio

Utilizar un frmaco del grupo no utilizado

Administrar 2. dosis de triptanes

Considerar el mismo tratamiento en futuros ataques

Crisis intensa prolongada. Estatus migraoso. Valorar derivacin

Considerar el mismo tratamiento en futuros ataques

Anexo III. Puntos clave de la exploracin

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