Disseminated intravascular coagulation

From Wikipedia, the free encyclopedia

Disseminated intravascular coagulation or Disseminated intravascular coagulopathy

Classification and external resources

ICD-10

D65.

ICD-9

286.6

DiseasesDB

3765

eMedicine

med/577 emerg/150

MeSH

D004211

Disseminated intravascular coagulation (DIC), also known as disseminated intravascular coagulopathy or consumptive coagulopathy, is a pathological activation of coagulation(blood clotting) mechanisms that happens in response to a variety of diseases. DIC leads to the formation of small blood clots inside the blood vessels throughout the body.
[1]

As the small clots consume coagulation proteins and

platelets, normal coagulation is disrupted and abnormalbleeding occurs from the skin (e.g. from sites where blood samples were taken), thegastrointestinal tract, the respiratory tract and surgical wounds. The small clots also disrupt normal blood flow to organs (such as the kidneys), which may malfunction as a result.
[2]

DIC can occur acutely but also on a slower, chronic basis, depending on the underlying problem.
[4]

[3]

It is

common in the critically ill, and may participate in the development of multiple organ failure, which may lead to death.
Contents
[hide]

1 Pathophysiology 2 Causes

3 Signs and symptoms 4 Diagnosis 5 Treatment 6 Prognosis 7 See also 8 References

[edit]Pathophysiology

The coagulation cascade of secondary hemostasis.

Under homeostatic conditions, the body is maintained in a finely tuned balance of coagulation and fibrinolysis. The activation of the coagulation cascade yields thrombin that converts fibrinogen to fibrin; the stable fibrin clot being the final product of hemostasis. The fibrinolytic system then functions to break down fibrinogen and fibrin. Activation of the fibrinolytic system generates plasmin (in the presence of thrombin), which is responsible for the lysis of fibrin clots. The breakdown of fibrinogen and fibrin results in polypeptides called fibrin degradation products (FDPs) or fibrin split products (FSPs). In a state of homeostasis, the presence of plasmin is critical, as it is the central proteolytic enzyme of coagulation and is also necessary for the breakdown of clots, or fibrinolysis. In DIC, the processes of coagulation and fibrinolysis are dysregulated, and the result is widespread clotting with resultant bleeding. Regardless of the triggering event of DIC, once initiated, the pathophysiology of DIC is similar in all conditions. One critical mediator of DIC is the release of a

transmembrane glycoprotein called tissue factor (TF). TF is present on the surface of many cell types (including endothelial cells, macrophages, and monocytes) and is not normally in contact with the general circulation, but is exposed to the circulation after vascular damage. For example, TF is released in response to exposure to cytokines (particularly interleukin 1), tumor necrosis factor, and endotoxin. This plays a major role in the development of DIC in septic conditions. TF is also abundant in tissues of the lungs, brain, and placenta. This helps to explain why DIC readily develops in patients with extensive trauma. Upon activation, TF binds with coagulation factors that then triggers the extrinsic pathway (via Factor VII) which subsequently triggers the intrinsic pathway (XII to XI to IX) of coagulation. The release of endotoxin is the mechanism by which Gram-negative sepsis provokes DIC. In acute promyelocytic leukemia, treatment causes the destruction of leukemic granulocyte precursors, resulting in the release of large amounts of proteolytic enzymes from their storage granules, causing microvascular damage. Other malignancies may enhance the expression of various oncogenes that result in the release of TF and plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), which prevents fibrinolysis.
[6] [5]

Excess circulating thrombin results from the excess activation of the coagulation cascade. The excess thrombin cleaves fibrinogen, which ultimately leaves behind multiple fibrin clots in the circulation. These excess clots trap platelets to become larger clots, which leads to microvascular and macrovascular thrombosis. This lodging of clots in the microcirculation, in the large vessels, and in the organs is what leads to the ischemia, impaired organ perfusion, and end-organ damage that occurs with DIC. Coagulation inhibitors are also consumed in this process. Decreased inhibitor levels will permit more clotting so that a feedback system develops in which increased clotting leads to more clotting. At the same time, thrombocytopenia occurs and this has been attributed to the entrapment and consumption of platelets. Clotting factors are consumed in the development of multiple clots, which contributes to the bleeding seen with DIC. Simultaneously, excess circulating thrombin assists in the conversion of plasminogen to plasmin, resulting in fibrinolysis. The breakdown of clots results in excess amounts of FDPs, which have powerful anticoagulant properties, contributing to hemorrhage. The excess plasmin also activates the complement and kinin systems. Activation of these systems leads to many of the clinical symptoms that patients experiencing DIC exhibit, such as shock, hypotension, and increased vascular permeability. The acute form of DIC is considered an extreme expression of the intravascular coagulation process with a complete breakdown of the normal homeostatic boundaries. DIC is associated with a poor prognosis and a high mortality rate. There has been a recent challenge however to the basic assumptions and interpretations of the pathophysiology of DIC. A study of sepsis and DIC in animal models has shown that a highly-expressed receptor on the surface of hepatocytes, termed the Ashwell-Morell receptor, is responsible for

thrombocytopenia in bacteremia and sepsis due to streptococcal pneumoniae (SPN) and possibly other pathogens. Thethrombocytopenia observed in SPN sepsis was not due to increased consumption of coagulation factors such as platelets, but instead was the result of this receptor's activity enabling hepatocytes to ingest and rapidly clear platelets from circulation.
[7]

By removing pro-thrombotic

components before they participate in the coagulopathy of DIC, the Ashwell-Morell receptor lessens the severity of DIC, reducing thrombosis and tissue necrosis, and promoting survival. The hemorrhage observed in DIC and among some tissues lacking this receptor may thereby be secondary to increased thrombosis with loss of the mechanical vascular barrier. This discovery has possible significant clinical implications in devising new approaches to reducing the pathophysiology of DIC.
[edit]Causes

DIC can occur in the following conditions:

[3][4][8]

Cancers of lung, pancreas, prostate and stomach, as well as acute myeloid leukemia (particularly APML)

Obstetric: abruptio placentae, pre-eclampsia, amniotic fluid embolism Massive tissue injury: Trauma, burns, extensive surgery Infections: Gram-negative sepsis, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, malaria, histoplasmosis, aspergillosis, Rocky mountain spotted fever

Miscellaneous: Liver disease, snake bite, giant hemangioma, shock, heat stroke, vasculitis, aortic aneurysm, Serotonin syndrome
[9]

Viral: Arenaviruses causing Argentine hemorrhagic fever or Bolivian Hemorrhagic Fever

[edit]Signs

and symptoms

The affected person is often acutely ill and shocked with widespread haemorrhage (common bleeding sites are mouth, nose and venepuncture sites), extensive bruising, renal failure and gangrene.
[3] [8][10]

The

onset of DIC can be fulminant, as in endotoxic shock or amnioitic fluid embolism, or it may be insidious and chronic, as in cases of carcinomatosis.
[edit]Diagnosis

Diagnosis is usually suggested by following conditions:

[8]

Severe cases with hemorrhage: The PT and APTT are usually very prolonged and the fibrinogen level markedly reduced. High levels of fibrin degradation products, including D-dimer, are found owing to the intense fibrinolytic activity stimulated by the presence of fibrin in the circulation. There is severe thrombocytopenia. The blood film may show fragmented red blood cells (schistocytes).

Mild cases without bleeding: There is increased synthesis of coagulation factors and platelets. PT, APTT, and platelet counts are normal. fibrin degradation products are raised.

Definitive diagnosis depends on the result of: Thrombocytopenia

[11]

Prolongation of prothrombin time and activated partial thromboplastin time A low fibrinogen concentration Increased levels of fibrin degradation products
Condition Prothrombin time prolonged prolonged unaffected unaffected unaffected unaffected prolonged prolonged unaffected prolonged prolonged prolonged unaffected unaffected Partial thromboplastin time prolonged prolonged prolonged prolonged unaffected unaffected unaffected prolonged unaffected prolonged prolonged prolonged unaffected unaffected Bleeding time unaffected prolonged prolonged unaffected prolonged prolonged unaffected prolonged prolonged prolonged unaffected unaffected prolonged prolonged Platelet count unaffected decreased unaffected unaffected unaffected decreased unaffected decreased unaffected unaffected unaffected unaffected unaffected decreased

Vitamin K deficiency or warfarin Disseminated intravascular coagulation Von Willebrand disease Haemophilia Aspirin Thrombocytopenia Early Liver failure End-stage Liver failure Uremia Congenital afibrinogenemia Factor V deficiency Factor X deficiency as seen in amyloid purpura Glanzmann's thrombasthenia Bernard-Soulier syndrome [edit]Treatment

The only effective treatment is the reversal of the underlying cause. Anticoagulants are given exceedingly rarely when thrombus formation is likely to lead to imminent death (such as in coronary artery thrombosis or cerebrovascular thrombosis). Platelets may be transfused if counts are less than 5,00010,000/mm and massive hemorrhage is occurring, and fresh frozen plasma may be administered in an attempt to replenish coagulation factors and anti-thrombotic factors, although these are only temporizing measures and may result in the increased development of thrombosis. DIC results in lower fibrinogen levels (as it has all been converted to fibrin), and this can be tested for in the hospital lab. A more specific test is for "fibrin split products" (FSPs) or "fibrin degradation products" (FDPs) which are produced when fibrin undergoes degradation when blood clots are dissolved by fibrinolysis. In some situations, infusion with antithrombin may be necessary.
3

[edit]Prognosis

Prognosis varies depending on the underlying disorder, and the extent of the intravascular thrombosis (clotting). The prognosis for those with DIC, regardless of cause, is often grim: Between 10% and 50% of patients will die. death than DIC associated with trauma.
[12] [12]

DIC with sepsis (infection) has a significantly higher rate of

One alternative interpretation of the acronym, "death is coming,"

[13]

refers to the lack of effective treatment

[14]

options, and to the significant mortality associated with severe DIC.

[edit]

Disseminated intravascular coagulation (DIC)

Disseminated intravascular coagulation (DIC) is a serious disorder in which the proteins that control blood clotting become abnormally active. Causes Normally when you are injured, certain proteins in the blood become activated and travel to the injury site to help stop bleeding. However, in persons with DIC, these proteins become abnormally active. This often occurs due to inflammation, infection, or cancer. Small blood clots form in the blood vessels. Some of these clots can clog up the vessels and cut off blood supply to various organs such as the liver, brain, or kidney. These organs will then be damaged and may stop functioning. Over time, the clotting proteins are consumed or "used up." When this happens, the person is then at risk for serious bleeding, even from a minor injury or without injury. This process may also break up healthy red blood cells. Risk factors for DIC include:

Blood transfusion reaction Cancer, especially certain types of leukemia Infection in the blood by bacteria or fungus Liver disease Pregnancy complications (such as placenta that is left behind after delivery) Recent surgery or anesthesia Sepsis (a serious infection) Severe tissue injury (as in burns and head injury)

Symptoms

Bleeding, possibly from multiple sites in the body Blood clots Bruising Drop in blood pressure

Exams and Tests The following tests may be done:

Complete blood count with blood smear examination Fibrin degradation products Partial thromboplastin time (PTT) Platelet count Prothrombin time (PT) Serum fibrinogen

Treatment The goal is to determine and treat the cause of DIC. Blood clotting factors may be replaced with plasma transfusions. Platelet transfusions can raise the blood count. Heparin, a medication used to prevent clotting, is sometimes used to interrupt clotting events. Outlook (Prognosis) The outcome depends on what is causing the disorder, but DIC can be life-threatening. Possible Complications

Bleeding Lack of blood flow to the arms, legs, or vital organs Stroke

When to Contact a Medical Professional Go to the emergency room or call 911 if you have bleeding that won't stop. Prevention Get prompt treatment for conditions known to bring on this disorder. Alternative Names Consumption coagulopathy

Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)

Immune thrombocytopenic purpura; ITP

Last reviewed: March 28, 2010.

Idiopathic thrombocytopenic purpura is a bleeding disorder in which the immune system destroys platelets, which are necessary for normal blood clotting. Persons with the disease have too few platelets in the blood. ITP is sometimes called immune thrombocytopenic purpura.

Causes, incidence, and risk factors

ITP occurs when certain immune system cells produce antibodies against platelets. Platelets help your blood clot by clumping together to plug small holes in damaged blood vessels. The antibodies attach to the platelets. The spleen destroys the platelets that carry the antibodies. In children, the disease sometimes follows a viral infection. In adults, it is more often a chronic (long-term) disease and can occur after a viral infection, with use of certain drugs, during pregnancy, or as part of an immune disorder.

ITP affects women more frequently than men, and is more common in children than adults. The disease affects boys and girls equally.

Symptoms

Abnormally heavy menstruation Bleeding into the skin causes a characteristic skin rash that looks like pinpoint red spots (petechial rash) Easy bruising Nosebleed or bleeding in the mouth

Signs and tests

Laboratory tests will be done to see how well your blood clots and to check your platelet count.

A complete blood count (CBC) shows a low number of platelets. Blood clotting tests (PTT and PT) are normal. Bleeding time is prolonged.

Platelet associated antibodies may be detected. A bone marrow aspiration or biopsy appears normal or may show a greater than normal number of cells called megakaryocytes. These cells are an early form of platelets.

Treatment
In children, the disease usually goes away without treatment. Some children, however, may need treatment. Adults are usually started on an anti-inflammatory steroid medicine called prednisone. In some cases, surgery to remove the spleen (splenectomy) is recommended. This will increase the platelet count in about half of all patients. However, other drug treatments are usually recommended instead. If the disease does not get better with prednisone, other treatments may include: A medicine called danazol (Danocrine) taken by mouth

Injections of high-dose gamma globulin (an immune factor) Drugs that suppress the immune system Filtering antibodies out of the blood stream Anti-RhD therapy for people with certain blood types

People with ITP should not take aspirin, ibuprofen, or warfarin because these drugs interfere with platelet function or blood clotting, and bleeding may occur.

Expectations (prognosis)
With treatment, the chance of remission (a symptom-free period) is good. Rarely, ITP may become a long-term condition in adults and reappear, even after a symptom-free period.

Complications
Sudden and severe loss of blood from the digestive tract may occur. Bleeding into the brain may also occur.

Calling your health care provider

Go to the emergency room or call the local emergency number (such as 911) if severe bleeding occurs, or if other new symptoms develop.

Prevention

The causes and risk factors are unknown, except in children when it may be related to a viral infection. Prevention methods are unknown.

Idiopathic thrombocytopenic purpura

From Wikipedia, the free encyclopedia

Idiopathic thrombocytopenic purpura

Classification and external resources

Purpura of the type associated with ITP.

ICD-10

D69.3

ICD-9

287.31

OMIM

188030

DiseasesDB

6673

eMedicine

emerg/282

MeSH

D016553

Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) is the condition of having an abnormally lowplatelet count (thrombocytopenia) of no known cause (idiopathic).[1] As most incidents of ITP appear to be related to the production of antibodies against platelets, immune thrombocytopenic purpura or immune thrombocytopenia are terms also used to describe this

condition. Often ITP is asymptomatic (devoid of obvious symptoms), however a very low platelet count can lead to visible symptoms, such as purpura (large bruises), or more seriously,bleeding diathesis. ITP was first described by the German physician Paul Gottlieb Werlhof in 1735,[2] and was originally referred to as Werlhofs disease.[3] In the 20th century, the term idiopathic thrombocytopenic purpura was adopted to better describe the condition. The first report of a successful therapy for ITP was in 1916, when a young Polish medical student, Paul Kaznelson, described a female patient's response to a splenectomy (surgical removal of the spleen).[2] Splenectomy remained a firstline remedy until the introduction of steroid therapy in the 1950s. Refractory ITP is a term used in chronic cases where thrombocytopenia persists despite the use of all clinically indicated therapies.
Contents
[hide]

1 Epidemiology 2 Signs and symptoms 3 Pathogenesis 4 Diagnosis 5 Treatment

o o o o o o o o

5.1 Steroids 5.2 Anti-D 5.3 Steroid-sparing agents 5.4 Thrombopoietin Receptor Agonists 5.5 Surgery 5.6 Experimental and novel agents 5.7 Platelet transfusion 5.8 H. pylori eradication

6 Synonyms 7 References 8 External links

[edit]Epidemiology A normal platelet count is considered to be in the range of 150,000 450,000 per microlitre (l) of blood for most healthy individuals. Hence one may be considered thrombocytopenic below that range, although the threshold for a diagnosis of ITP is not tied to any specific number. The incidence of ITP is estimated at 50100 new cases per million per year, with children accounting for half of that amount. At least 70 percent of childhood cases will end up in remission within six months, even without treatment. [4][5][6]

Moreover, a third of the remaining chronic cases will usually remit during follow-up observation, and another third will end up with only mild thrombocytopenia (defined as a platelet count above 50,000).[4] ITP is usually chronic in adults[7] and the probability of durable remission is 2040 percent.[8] The male to female ratio in the adult group varies from 1:1.2 to 1.7 in most age ranges (childhood cases are roughly equal for both genders) and the median age of adults at the diagnosis is 5660.[9] The ratio between male and female adult cases tends to widen with age. In the USA, the adult chronic population is thought to be approximately 60,000 with women outnumbering men approximately 2 to 1, which has resulted in ITP being designated anorphan disease.[10] The mortality rate due to chronic ITP varies but tends to be higher relative to the general population for any age range. In a study conducted in Great Britain, it was noted that ITP causes an approximately 60 percent higher rate of mortality compared to gender- and age-matched subjects without ITP. This increased risk of death with ITP is largely concentrated in the middle-aged and elderly. Ninety-six percent of reported ITP-related deaths were individuals 45 years or older. No significant difference was noted in the rate of survival between males and females. [11] [edit]Signs

and symptoms

Petechiae on the lower extremities.

Visible symptoms of ITP include the spontaneous formation of bruises (purpura) and petechiae(tiny bruises), especially on the extremities, bleeding from the nostrils, bleeding at the gums, andmenorrhagia (excessive menstrual bleeding), any of which may occur if the platelet count is below 20,000 per l. [12] A very low count (<10,000 per l) may result in the spontaneous formation ofhematomas (blood masses) in the mouth or on other mucous membranes. Bleeding time from minor lacerations or abrasions is usually prolonged. Serious and possibly fatal complications due to an extremely low count (<5,000 per l) may include subarachnoid or intracerebral hemorrhage (bleeding inside the skull or brain), lower gastrointestinal bleeding or other internal bleeding. An ITP patient with an extremely low count is vulnerable to internal bleeding caused by blunt abdominal trauma, as might be experienced in amotor vehicle crash. Fortunately, these complications are not likely in a patient whose platelet count is above 20,000 per l.

There is ongoing debate as to whether chronic fatigue symptoms being reported by some ITP patients are actually caused by ITP or are an artifact of the commonly employed therapies. [13][14] Many patients and some patient literature report that it is a common symptom,[15] and a small-scale research project has suggested a possible link. [16] However, the type of largescale research required to conclusively establish a link has yet to be conducted and no obvious physiological relationship between ITP and chronic fatigue has been identified. [edit]Pathogenesis In many cases, ITP's cause is not idiopathic but autoimmune,[17] with antibodies against platelets being detected in approximately 60 percent of patients. Most often these antibodies are against platelet membrane glycoproteins IIb-IIIa or IbIX, and are of the immunoglobulin G(IgG) type. The famous HarringtonHollingsworth experiment established the immune pathogenesis of ITP.[18] The coating of platelets with IgG renders them susceptible to opsonization and phagocytosis by splenic macrophages, as well by Kupffer cells in the liver. The IgG autoantibodies are also thought to damage megakaryocytes, the precursor cells to platelets, but this is thought to contribute only slightly to the decrease in platelet numbers. Recent research now indicates that impaired production of the glycoproteinhormone thrombopoietin, which is the stimulant for platelet production, may be a contributing factor to the reduction in circulating platelets. This observation has led to the development of a class of ITPtargeted drugs referred to as thrombopoietin receptor agonists. The stimulus for auto-antibody production in ITP is probably abnormal T cell activity.[19][20][21] Preliminary findings suggest that these T cells can be influenced by drugs that target B cells, such as rituximab.[22] [edit]Diagnosis The diagnosis of ITP is a process of exclusion. First, the clinician has to determine that there are no blood abnormalities other than low platelet count, and no physical signs except for signs of bleeding. Then, the secondary causes (usually 510 percent of suspected ITP cases) should be excluded. Secondary causes could be leukemia, medications (e.g., quinine, heparin), lupus erythematosus, cirrhosis, HIV,hepatitis C, congenital causes, antiphospholipid syndrome, von Willebrand factor deficiency, onyalai and others.[9][12] In approximately one percent of cases, autoimmune hemolytic anemia and ITP coexist, a condition referred to as Evans syndrome.[9] Despite the destruction of platelets by splenic macrophages, the spleen is normally not enlarged. In fact, an enlarged spleen should lead a clinician to investigate other possible causes for the thrombocytopenia. Bleeding time is usually prolonged in ITP patients. However, the use of bleeding time in diagnosis is discouraged by the American Society of Hematology practice guidelines.[23] A normal bleeding time does not exclude a platelet disorder. [24] A bone marrow examination may be performed on patients over the age of 60 and those who do not respond to treatment, or when the diagnosis is in doubt.[9] On examination of the bone marrow, an increase in the production of megakaryocytes

may be observed and may help in establishing a diagnosis of ITP. An analysis for anti-platelet antibodies is a matter of clinician's preference, as there is disagreement on whether the 80 percent specificity of this test is sufficient.[9] [edit]Treatment A platelet count below 20,000 per l is generally an indication for treatment. Patients with a count between 20,000 and 50,000 per l are usually evaluated on a case-by-case basis, and, with rare exceptions, there is usually no need to treat patients with a count above 50,000 per l. [9] Hospitalization may be recommended in cases of very low counts, and is highly advisable if significant internal or mucocutaneousbleeding has developed. A count below 10,000 per l is potentially a medical emergency, as the individual may be vulnerable to subarachnoid or intracerebral hemorrhage as a result of moderate head trauma. In most cases, treatment will be administered under the direction of a hematologist. [edit]Steroids Treatment usually is initiated with intravenous corticosteroids, such as methylprednisolone or prednisone. A platelet infusion may be administered in an emergency bleeding situation in an attempt to quickly raise the count. After the platelet count has increased to a safe level, an orally administered steroid, such as prednisone (1 2 mg/kg per day), is usually prescribed. Most cases will respond during the first week of treatment. After several weeks of oral steroid therapy, the dose will be gradually reduced. However, 60 to 90 percent of patients will relapse after the dose has been decreased below 0.25 mg/kg per day and subsequently stopped.[8][9] Continued use of steroids can result in severe dependence, as well as numerous side-effects. [edit]Anti-D Another strategy that is suitable for Rh-positive patients is treatment with Rho(D) immune globulin (Anti-D), which is intravenously administered. Anti-D is normally administered to Rh-negative women during pregnancy and after the birth of an Rh-positive infant to prevent sensitization to the Rh factor in the newborn. Anti-D has been demonstrated effective on some ITP patients, but is costly, produces a short-term improvement and is not recommended for post-splenectomy patients.[25] [edit]Steroid-sparing

agents

Immunosuppresants such as mycophenolate mofetil and azathioprine are becoming more popular for their effectiveness. In chronic refractory cases where the immune pathogenesis has been confirmed, the off-label use of vincristine, a chemotherapy agent, may be attempted. However, vincristine, a vinca alkaloid, has significant side-effects and its use in treating ITP must be approached with caution, especially in children. Intravenous immunoglobulin (IVIg) may be infused in some cases. IVIg, while sometimes effective, is costly and produces a short-term improvement that generally lasts less than a month. However, in the case of an ITP patient scheduled for surgery who has a dangerously low platelet count and has experienced a poor response to other treatments, IVIg can increase the count and reduce bleeding risk.

[edit]Thrombopoietin

Receptor Agonists

Thrombopoietin receptor agonists are pharmaceutical agents that treat ITP by stimulating platelet production instead of attempting to curtail platelet destruction. As of 2011, two such products are available:

Romiplostim (trade name Nplate) is a thrombopoiesis stimulating Fc-peptide fusion protein (peptibody) that is administered bysubcutaneous injection. Designated an orphan drug in 2003 under USA law, clinical trials demonstrated romiplostim to be effective in treating chronic ITP, especially in relapsed post-splenectomy patients.[26] [27] Romiplostim was approved by the United States Food and Drug Administration (FDA) for long-term treatment of adult chronic ITP on August 22, 2008. [28]

Eltrombopag (trade name Promacta) is an orally-administered agent with an effect similar to that of romiplostim. It too has been demonstrated to increase platelet counts and decrease bleeding in a dose-dependent manner.[29] Developed by GlaxoSmithKline and also designated an orphan drug by the FDA, Promacta was approved by the FDA on November 20, 2008.[30]

Medicare in the USA will cover most of the cost of romiplostim or eltrombopag treatment under Part-A. [edit]Surgery Splenectomy (removal of the spleen) may be considered, as platelets targeted for destruction will usually meet their fate in the spleen. The procedure is potentially risky in ITP cases due to the increased possibility of significant bleeding during surgery. Durable remission following splenectomy is achieved in 60 to 65 percent of ITP cases, less so in older subjects.[31] As noted in the introduction, the use of splenectomy to treat ITP has diminished since the development of steroid therapy and other pharmaceutical remedies. [edit]Experimental

and novel agents

Dapsone (also called diphenylsulfone, DDS, or avlosulfon) is an anti-infective sulfone drug. In recent years, Dapsone has also proved helpful in treating lupus, rheumatoid arthritis and has had some application as a second-line treatment for ITP. The exact mechanism by which Dapsone assists in ITP is unclear. However, limited studies report successful increases in platelet counts in 4050 percent of patients administered the drug. [32][33]

The off-label use of rituximab, a chimeric monoclonal antibody against the B cell surface antigen CD20, has been shown in preliminary studies to be an effective alternative to splenectomy in some patients. [22][34][35] However, many patients experience significant side-effects, there is a small risk of fatality due to progressive multifocal leukoencephalopathy caused by a reactivated JC virus, andrandomized controlled trials have yet to be conducted.[36]

Promising results have been reported in a small phase II study of the experimental kinase inhibitor tamatinib fosdium (R788). In a population of 14 patients refractory to other treatments (ten of them having relapsed following splenectomy), nine responded to tamatinib and six achieved platelet counts greater than 100,000. [37]

[edit]Platelet

transfusion

Platelet transfusion alone is normally not recommended except in an emergency, and is usually unsuccessful in producing a long-term platelet count increase. This is because the underlying autoimmune mechanism that is destroying the patient's platelets will also destroy donor platelets. [edit]H.

pylori eradication

Researchers in Japan (including Ryugo Sato, Oita University) and Italy (including Massimo Franchini, University of Verona) have found a possible connection between H. pylori (Helicobacter pylori) infection and ITP. Some patients given antibiotic treatment to eradicate the bacterial infection have had their platelet count dramatically increase. [38][39] [edit]Synonyms ITP is known by a number of synonyms, but idiopathic or immune thrombocytopenic purpura are the most common names. Others include: essential thrombocytopenia, haemogenia, haemogenic syndrome, haemorrhagic purpura, idiopathic thrombopenic purpura, morbus haemorrhagicus maculosus, morbus maculosis haemorrhagicus, morbus maculosus werlhofii, peliosis werlhofi, primary splenic thrombocytopenia, primary thrombocytopenia, primary thrombocytopenic purpura, purpura haemorrhagica, purpura thrombocytopenica, purpura werlhofii, splenic thrombocytopenic purpura and thrombocytolytic purpura.

Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)

Written by Dr Claire Harrison, Consultant Haematologist, St Thomas' Hospital, London and Professor Samuel Machin, Department of Haematology, University College London Hospital 29 Share

What is ITP?

Purpura rash on the forearm

Thrombocytopenia is the medical term for a low platelet count. Idiopathic means unknown cause. Purpura refers to the pin-prick bleeding under the surface of the skin that is a symptom of the low platelet count. In ITP, antibodies coat the surfaces of the platelets, destroying them and causing their level to drop. For a full description of platelets and the causes and effects of a low platelet count, see the factsheet on thrombocytopenia.

Types of ITP

ITP can be divided into two different forms. Acute ITP starts suddenly and usually follows a viral illness in a child. Acute ITP may require no treatment, especially if the platelet count does not fall too low and there is little bleeding. It usually improves spontaneously and, in children at least, rarely comes back. Chronic ITP develops over time, is long lasting and more common in adults. It may not need treatment if the platelet level doesn't pose a significant risk of bleeding. Any such assessment should take account of your lifestyle, such as participation in contact sports or manual work. The features of childhood and adult ITP are compared in the table below.

ITP in children and adults

Child

Adult

Age most likely to occur (years)

2-6

20-30

Gender ratio of disease (M:F)

1:1

1:3

Start of disease

acute

subtle

Preceding infection

common

unusual

Platelet count (x 109/L)

often <20

often >20

Spontaneous remission rate (%

>80

<20

Usual duration

2-4 weeks

months-years

Treatments for ITP

The initial treatment for acute and chronic ITP is similar. A variety of agents are used, including oral steroids, infusions of immunoglobulin or more rarely anti-D.

Steroids
Steroids are usually given orally in the form of prednisolone. Rarely, intravenous steroids are used. They are taken over several weeks and then the dose is slowly reduced. Side-effects include: influences on mood (elation, depression, vivid dreams) increased appetite weight gain facial puffiness high blood sugar worsening of high blood pressure indigestion suppressed immune response resulting in an increased risk of infections, especially chickenpox. Prolonged use of steroids is also associated with osteoporosis. Acute ITP often responds to a three to four week course of steroids, after which treatment is stopped. In chronic ITP there may be an initial improvement, but the platelet count falls again once the dose is reduced or withdrawn. If this happens, you may need an alternative treatment or a long-term low dose steroid plus measures to protect against osteoporosis, for example medicines and monitoring of bone density.

Immunoglobulin
Immunoglobulins are antibodies that are made by the immune system following exposure to a foreign protein, for example a virus. If the foreign protein appears again in the body at a later date, it is 'recognised' by the antibody which then activates the rest of the immune system. It can take the body days or weeks to make immunoglobulins in response to a foreign protein, but they can be pooled from donated human blood and given by injection.

The type of immunoglobulin used for ITP is called immunoglobulin G (IgG). It's given intravenously, usually over two to five days. The precise action of IgG in ITP is unknown, but it's thought to block platelet removal and so increase their number. IgG treatment provides only a temporary response, so it is mainly of benefit in acute ITP. In chronic ITP it may be used when a temporary rise in platelets is desired or during pregnancy because the risk to the baby is less than with other treatments.

Anti-D antibody
An alternative approach is to use anti-D, which contains antibodies to the rhesus blood group protein 'D'. This works in a similar way to IgG, but is administered as a single injection that can be repeated. Many centres now give anti-D instead of IgG, because it is equally effective and simpler to give.

Alternative treatments for ITP

These include: other forms of immune suppression with drugs such as cyclophosphamide, azathioprine, vincristine, danazol, cyclosporine A and mycophenolate repeated short doses of a steroid known as dexamethasone. It usually takes two to three months before azathioprine andcyclophosphamide have any effect on the platelet count. During this time they should be carefully monitored, because they have other toxic effects such as disturbed liver function, bone marrow suppression and effects upon fertility. Mycophenolate can also be slow acting in ITP. Again, you should be monitored for side-effects such as abnormal blood count (usually low white cell count) or abnormal liver function tests. In some people this drug causes problems in the stomach and intestine. Danazol is a synthetic androgen (male hormone-like drug). It is successful for about half of those patients who do not respond to other treatment, but has to be used with caution. Its side-effects include abnormal liver function, acne, weight gain and increased body hair. Cyclosporin A is a drug that suppresses certain aspects of the immune system. It is often used in patients who have had a transplant to prevent rejection of the organ. Some people with chronic ITP achieve a response to this drug. You will need monitoring on this medicine: it can increase blood pressure and worsen kidney function. Some patients who are on cyclosporine for a long time develop enlarged gums.

Removal of the spleen (splenectomy)

The spleen sits under the rib cage on the left side of the abdomen. One of its functions is to remove old red blood cells. In most patients with ITP, it is the main site of platelet destruction. In chronic ITP, surgery to remove the spleen is an option if the platelet count remains too low or doesn't respond to treatment. Only about 10 per cent of children with acute ITP have the operation. Removing the spleen is a major operation and usually requires 7 to 10 days in hospital, although some surgeons are now able to remove the spleen using keyhole surgery. About two thirds of patients respond to splenectomy, but some of these eventually relapse. Splenectomy is not generally considered in the early phases of ITP, in pregnancy or in children under six.

Vaccinations given
Streptococcus pneumoniae which causes pneumonia. Haemophilus influenza type B, which can cause serious infection of the airways. Meningococcal vaccine, against the organism which causes bacterial meningitis. The spleen also removes bacteria from the bloodstream that are capable of causing serious infections. After a splenectomy, you will be vulnerable to infection by these organisms and so will be vaccinatedagainst them. You will also have to take a lifelong antibiotic such as penicillin.You should also carry a 'medic alert' card or bracelet.

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)

Written by Dr Sarah Allford, research registrar and Professor Samuel Machin, professor of haematology 41 Share For a full description of platelets and the causes and effects of a low platelet count see the factsheet on thrombocytopenia.

What is thrombotic thrombocytopenic purpura?

Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a rare blood condition characterised by the formation of small clots (thrombi) within the circulation, which results in the consumption of platelets and thus a low platelet count (thrombocytopenia).

What causes TTP?

Until recently the cause of TTP remained elusive. However, recent research points to the involvement of a protein in the plasma called von Willebrand factor (vWF).

vWF is a normal component of plasma, the straw-coloured fluid in which blood cells are suspended. It is required for effective blood clotting, and deficiency results in von Willebrand's disease, an inherited condition characterised by excessive bleeding. Von Willebrand factor (vWF) is an extremely large molecule composed of identical subunits (multimers). Each multimer is able to bind to platelets or damaged endothelium (lining of blood vessels) at the site of an injury. The greater the number of multimers, the more effective is the binding. Ultra-large molecules of the factor (ULvWF) are therefore especially sticky but are not usually found circulating in the blood. Instead, they are normally broken down to slightly smaller sizes, so vWF retains its adhesive properties without binding inappropriately to platelets and causing undesired clots. In TTP, vWF is synthesised normally, initially as ULvWF but its subsequent break down (cleavage) is defective. This is due to a lack of enzyme activity, called vWF cleaving protease, that breaks down von Willebrand factor in the blood. This deficiency may be inherited (genetic), in which case it will be revealed in childhood or it can be acquired later in life. Most adult-onset TTP appears to be secondary to the development of an antibody that inhibits this enzyme activity, whereas the childhood form is due to a simple reduction in enzyme activity. Both mechanisms result in the presence of ultra-large von Willebrand factor within the circulation. Circulating ULvWF leads to the inappropriate formation of platelet clumps (thrombi) particularly within blood vessels supplying the brain and kidneys. These give rise to the typical symptoms of TTP.

Adult-onset TTP
TTP is an extremely rare condition. The adult form affects 1-3 per million per year while the inherited form is rarer still. Anyone can develop TTP but it is most common among 20-40 year olds. Women are also twice as likely as men to acquire the condition.

What triggers adult-onset TTP?

Most often, TTP seems to develop spontaneously. However, in a small number of cases (less than 20 per cent) there are factors present that are known to increase the risk of TTP.

Drugs
Several drugs are linked to TTP. However, only a small percentage of patients taking these drugs actually develop TTP. The drugs implicated to date include the anti-platelet drug clopidogrel (Plavix), oral contraceptive pills, quinine andciclosporin (Neoral). If you are taking any one of these drugs at the time of diagnosis it will be stopped.

Pregnancy
TTP can develop at any time during pregnancy but in one study was shown to be most likely during the second trimester. TTP does not affect the foetus. TTP can occur in late pregnancy or even after the birth and as it can also cause high blood pressure TTP can sometimes be hard to distinguish from eclampsia.

Infections
Patients may initially have symptoms suggestive of a viral infection - fever, malaise and diarrhoea - before florid TTP symptoms develop. Certain infections have been associated including HIV. Some strains of E.coli result in haemolytic uraemic syndrome but not TTP.

Systemic lupus erythematosus (SLE)

A minority of patients with SLE (an inflammatory connective tissue disease) may also develop TTP. Usually the episode of TTP follows the diagnosis of SLE by some years but it can sometimes precede it. Screening tests for SLE may therefore be performed.

Malignancy
Cancer of any type may be complicated by TTP. TTP can also occur after bone marrow or peripheral stem cell transplantation. Total body irradiation and ciclosporin are recognised risk factors.

What are the symptoms?

The symptoms of TTP may at first be subtle - starting with malaise, fever, headache and sometimes diarrhoea. As the condition progresses clots (thrombi) form within blood vessels and platelets (clotting cells) are consumed. Bruising, and rarely bleeding, results and may be spontaneous. The bruising often takes the form of purpura while the most common site of bleeding, if it occurs, is from the nose or gums. Larger bruises (ecchymoses) may also develop. Clots formed within the circulation can temporarily disrupt local blood supply. TTP preferentially affects the blood vessels of the brain and kidneys. Thus a patient may experience headache, confusion, difficulty speaking, transient paralysis, numbness or even fits whilst high blood pressure (hypertension) may be found on examination. Fragmentation of circulating red blood cells accompanies the formation of platelet clots. These are evident if a blood sample is examined under a microscope (see Figure 1).

A blood film from a patient with TTP showing relatively minor changes. Platelets are severely reduced and there are occasional red cell fragments (arrowed).

Such fragmented red cells have a much shorter life span than normal and are quickly removed from the circulation. This is known as microangiopathic haemolysis. If the rate of red cell destruction is greater than their rate of replacement, anaemia follows. Symptoms of anaemia include pallor, tiredness and shortness of breath. If red cell destruction (haemolysis) is severe, jaundice may develop and urine can turn red or brown. Not all patients develop these symptoms. Some experience less common symptoms such as abdominal pain or sudden loss of vision due to detachment of the retina.

How is it diagnosed?
There is currently no specific routine test to confirm the diagnosis of TTP. Instead the diagnosis is made on the basis of symptoms and blood tests such as a blood count, blood film (see above), renal function and markers of haemolysis. Other more common causes of an acute illness with low platelets (thrombocytopenia) must also be excluded.

What treatment is available?

Treatment of TTP requires specialist care and may require transfer to a regional hospital. Plasma exchange is the most important component of treatment for TTP. Plasma exchange involves the removal of a patient's plasma and its replacement by donor plasma. This removes circulating antibody against vWF cleaving protease and provides plasma with normal vWF-cleaving protease activity. The procedure usually needs to be performed daily for at least five days to be effective. Sometimes many more procedures are required. Plasma exchange is not a surgical procedure. It requires only the placement of two intravenous lines (cannulae) into two separate veins. Blood is removed through one cannula, which is attached to a cell separator machine. This contains a centrifuge, which separates the patient's blood cells from their own plasma. The patient's blood cells are then mixed with donor plasma and returned via the second cannula to the patient, while the patient's own plasma is discarded. Although plasma exchange is not painful it may be slightly uncomfortable and is time consuming, lasting about three hours. There may be minor side effects, including: allergic reaction to donor plasma (rash or wheeze) tingling of fingers or around mouth caused by low calcium levels (due to the added anticoagulant in plasma).

Other initial treatment

Corticosteroids (steroids) are used in combination with plasma exchange. Their immunosuppressive effects are thought to be important. Steroids may be given either intravenously or orally. They have a number of side effects (see thrombocytopenia). Red cell transfusion: regular blood transfusions will be given as required to treat anaemia. Folic acid is a vitamin required for healthy formation of red cells. The body cannot store large amounts of this vitamin and, in circumstances of excessive red cell production like TTP, folic acid deficiency can develop relatively quickly. Daily supplements are therefore given to prevent this. Platelet transfusions: the platelet count may fall extremely low in TTP. However, platelets are NOT usually replaced by transfusion, as this may actually increase the severity of TTP. However, if there is life threatening bleeding then platelets may be given. Hepatitis B vaccination. Plasma exchange requires multiple blood donors. Although UK blood is extremely safe because donors are carefully screened and tested for infection, there is still a small risk of acquiring disease. Hepatitis B vaccination should be given as soon as it is practical.

Aspirin (eg Micropyrin) is an anti-platelet agent and may be commenced when the platelet count rises above a threshold of 50 x 109/L to minimise future relapse (see below).

Poorly responding (refractory) disease

The majority of people with TTP respond to the above first-line treatment. However, a minority remain refractory and increased treatment is required. At present there is no uniformly accepted second-line treatment and a number of different approaches may be used.

Alternative plasma replacement

The initial study demonstrating the effectiveness of plasma exchange in treating TTP used fresh frozen plasma for replacement and achieved remission rates of about 80 per cent. There have been reports of better results by using plasma from which large amounts of the clotting proteins factor VIII and fibrinogen have been removed or by using solvent-detergent treated plasma. However, this has not yet been fully confirmed.

Vincristine
Vincristine (eg Oncovin) is a chemotherapy drug that may be helpful in the treatment of TTP. It is thought to be effective either through a direct effect on platelets or by altering the way in which the lining cells of the blood vessels interact with the immune system. A small dose is given intravenously once every three to four days. Four doses are usually given in total. Although it is a chemotherapy agent, nausea and alopecia (hair loss) is extremely rare. Side effects include interference with the function of the nerves ('peripheral neuropathy'), which commonly presents as tingling or numbness of the fingertips and fades with time. If severe, withdrawal of treatment is required.

Splenectomy
Splenectomy (surgical removal of the spleen) has been proposed as treatment for refractory disease. However, the severity of TTP has sometimes worsened after surgery, so this operation should not be undertaken lightly. Splenectomy may have a role to play in those patients with frequently relapsing disease. Relapse rates have been reported to fall significantly when the operation is performed during haematological remission, but this data comes from only a small number of patients.

Immunosuppression
A variety of immunosuppressive drugs have been used in the treatment of refractrory TTP including azathioprine (eg Imuran), cyclophosphamide (eg Endoxana) and ciclosporin (Neoral).

Azathioprine
Azathioprine, which works by suppressing the body's immune response has occasionally been used in the treatment of refractory TTP. Once-daily oral dosage is required. Since the drug may have toxic effects on the bone marrow, weekly blood counts need to be taken in the first eight weeks of treatment. Patients are advised to seek medical advice if they develop symptoms of infection or recurrent bruising or bleeding. Other side effects include malaise and muscle and joint pains. Cyclophosphamide and, increasingly, ciclosporin are now often used in preference.

Cyclophosphamide
Like vincristine, cyclophosphamide is most commonly used in cancer treatment. It cannot therefore be used during pregnancy and may have a detrimental effect on fertility. However, it also has immunosuppressive effects and has been used in the treatment of refractory TTP - although it is more often used in cases of recurrent relapse. Both daily dosing and pulsed therapy have proved effective, although the reported numbers of cases are low. Its side effects include bone marrow suppression (which can lead to anaemia or an increased susceptibility to infection) so regular blood counts are necessary throughout treatment.

Ciclosporin
Although ciclosporin has been associated with a TTP-like illness following bone marrow transplant (see above), it has also been reported to be beneficial in the treatment of refractory TTP. This is thought to be secondary to its strong immunosuppressive actions. Ciclosporin may first be given intravenously but is later given orally twice daily as maintenance treatment. It requires careful monitoring to minimise side effects which include kidney impairment, high blood pressure, increased body hair, gum overgrowth and a burning sensation of the hands and feet which usually occurs only in the first week of treatment. Prolonged treatment (more than 12 months) may be required before the drug is gradually discontinued.

What is the likely outcome?

Until relatively recently the outlook of TTP was extremely grave with mortality rates in excess of 80 per cent. However with the advent of plasma exchange this has improved dramatically and survival rates are now approximately 80 per cent. Although the majority of adult patients will only ever have one episode of TTP, a significant minority have further episodes. One study estimated that over a 10-year period from the initial presentation about a third of patients would have at least one relapse. This could occur up to eight years after the initial episode. At present there is no way to identify those at risk of relapse. Some doctors recommend long-term prophylaxis (preventative measures), with low dose aspirin (75mg once daily) once the platelet count rises above a threshold of 50 x 109/L. In one small study splenectomy was shown to reduce the risk of relapse, so this could be considered if a patient suffers multiple relapses. Since TTP may recur it is important that all patients remain under the care of a haematologist. Medical attention should be sought immediately if symptoms or signs of TTP recur because prompt treatment may shorten the duration of a relapse.

Congenital (inherited) TTP

Congenital TTP is even rarer than adult-onset TTP with only a few cases reported worldwide. The first episode of haemolysis (red cell breakdown) and thrombocytopenia usually occurs during infancy or early childhood. A child may be jaundiced and pale or complain of headache or abdominal pain. Nervous system symptoms, fever and kidney impairment can develop exactly like the adult forms. Without preventive treatment, episodes typically recur every 21 to 28 days. However, milder cases are described in which symptoms only appear to develop in the context of a viral infection or after vaccination. Congenital TTP may not be diagnosed immediately because at present, like adult-onset TTP, there is no single diagnostic test. However, the finding of ultra-large forms of vWF in the blood during periods of remission does support the diagnosis. Blood tests can also exclude other more common causes of haemolytic anaemia and thrombocytopenia. Unlike the adult form of TTP, the congenital type appears to be secondary to an absolute deficiency of vWF-cleaving protease enzyme activity. There is no circulating inhibitory antibody, so plasma exchange is not required. A simple plasma infusion through an intravenous drip effectively averts symptomatic episodes. In severe cases these need to be administered in hospital every three to four weeks. Overnight admission is not required. Milder cases may not require prophylaxis if episodes occur very infrequently. Instead, plasma infusions can be reserved for symptomatic episodes. However any symptomatic episode requires admission to hospital to ensure that that no additional treatment is required. Like the adult form, platelet transfusions should NOT be given. All children with congenital TTP should receive hepatitis B vaccination due to their inevitable exposure to multiple donors.

Idiopatic Trombocitopeni Purpura (ITP)

ITP adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit daraf perifer kurang dari 150.000/ L) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan dekstruksi prematur trombosit dalam sistem retikuloendotelial terutama di limpa.

Ada dua bentuk ITP : ITP akut , sering terjadi pada anak-anak ( 2-8 thn), sembuh dalam 6 bulan; ITP kronik, sering pada orang dewasa, trombositopenik menetap lebih dari 6 bulan, sebagian besar dapat hidup dengan perdarahan ringan pada kulit.

Patogenesis ITP kronik adalah sensitisasi trombosit oleh autoantibodi (biasanya IgG) menyebabkan disingkirkannya trombosit secara prematur dari sirkulasi oleh makrofag sistem retikuloendotelial, khususnya limpa. Pada banyak kasus, antibodi tersebut ditujukan terhadap tempat-tempat antigen pada glikoprotein IIb-IIIa atau kompleks Ib. Masa hidup normal untuk trombosit adalah sekitar 7 hari tetapi pada ITP masa hidup ini memendek menjadi beberapa jam. Massa megakariosit total dan perputaran (turnover) trombosit meningkat secara sejajar menjadi sekitar lima kali normal. ITP akut paling sering terjadi anak. Pada sekitar 75% pasien, episode tersebut terjadi setelah vaksinasi atau infeksi seperti cacar air atau mononukleosis infeksiosa. Sebagian besar kasus terjadi akibat perlekatan respon imun non spesisfik. Remisi spontan lazim terjadi tetapi 5-10% kasus tersebut menjadi kronis (berlangsung > 6 bulan).Untungnya, angka morbiditas dan mortalitas pada ITP akut sangat rendah.

Pada kasus ditemukan riwayat penyakit sebelumnya, yaitu panas disertai pilek dan diberikan penatalakasanaan amoxyllin. Dari daftar obat yang sering menyebabkan ITP sebagaimana telah penulis lampirkan pada tinjauan pustaka ditemukan penicilin dan turunannya. Hal ini mengindikasikan bahwa anak tersebut kemungkinan menderita ITP yang diinduksi obat. Untuk penegakkan diagnosis dilakukan pemeriksaan lab antara lain Hitung trombosit ( <100000/mm3), sediaan hapus darah tepi ( megatrombosit sering ditemukan ), waktu

perdarahan (memanjang), waktu pembekuan (normal), aspirasi sumsum tulang ( peningkatan megakaryosit dan agranuler / tidak mengandung trombosit ), pemeriksaan Imunoglobulin ( PAIgG )

ITP adalah suatu gangguan auto imun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari 150.000/ L), akibat auto antibodi yang mengikat antigen trombosit, menyebabkan dekstruksi prematur trombosit dalam sistem retikuloendotelial terutama di limpa. Ada dua bentuk ITP : ITP akut , sering terjadi pada anak-anak ( 2-8 thn), sembuh dalam 6 bulan; ITP kronik, sering pada orang dewasa, trombositopenik menetap lebih dari 6 bulan, sebagian besar mungkin hidup dengan perdarahan ringan pada kulit. Patogenesis ITP kronik adalah sensitisasi trombosit oleh auto antibodi (biasanya IgG) menyebabkan disingkirkannya trombosit secara prematur dari sirkulasi oleh makrofag sistem retikuloendotelial, khususnya limpa. Pada banyak kasus, antibodi tersebut ditujukan terhadap tempat-tempat antigen pada glikoprotein II b-III a atau kompleks I b. Masa hidup normal untuk trombosit adalah sekitar 7 hari tetapi pada ITP masa hidup ini memendek menjadi beberapa jam. Massa megakariosit total dan perputaran (turnover) trombosit meningkat secara sejajar menjadi sekitar lima kali normal. ITP akut paling sering terjadi anak. Pada sekitar 75% pasien, episode tersebut terjadi setelah vaksinasi atau infeksi seperti cacar air atau mono nukleosis infeksiosa. Sebagian besar kasus terjadi akibat perlekatan respon imun non spesisfik. Remisi spontan lazim terjadi, tetapi 5-10% kasus tersebut menjadi kronis (berlangsung > 6 bulan). Untungnya, angka morbiditas dan mortalitas pada ITP akut sangat rendah. Pada kasus ditemukan riwayat penyakit sebelumnya, yaitu panas disertai pilek dan diberikan penatalakasanaan amoxyllin. Dari daftar obat yang sering menyebabkan ITP sebagaimana telah penulis lampirkan pada tinjauan pustaka ditemukan penicilin dan turunannya. Hal ini mengindikasikan bahwa anak tersebut kemungkinan menderita ITP yang diinduksi obat. Untuk penegakkan diagnosis dilakukan pemeriksaan lab antara lain: Hitung trombosit ( <100000/mm3), sediaan hapus darah tepi ( megatrombosit sering ditemukan ), waktu perdarahan (memanjang), waktu pembekuan (normal), aspirasi sumsum tulang ( peningkatan megakaryosit dan agranuler / tidak mengan-dung trombosit ), pemeriksaan Imunoglobulin ( PAIgG ). Penatalaksanaan pada ITP akut adalah: keadaan ringan; tanpa pengobatan, jadi sembuh spontan. keadaan berat; kortikosteroid (prednison) peroral dengan atau tanpa transfusi darah. keadaan sangat gawat (perdarahan otak); transfusi suspensi trombosit; Ig secara iv biasa dalam dosis tinggi : 0,4gr / kgBB / hr selama 5 hr. Menyebabkan blokade pada RES. Pada ITP kronik adalah: pemberian kortikosteroid selama 6 bulan (azatioprin, siklofosfamid), splenektomi jika resisten thd prednison dan obat imunosupresif.

Idiopathic Trombocytopenia Purpura ( ITP )

Oleh : Lilik Mufarokah Idiopathic Trombocytopenia Purpura ( ITP ) atau dikenal Purpura Trombocitopenik Idiopatik adalah penyakit yang langka(selanjutnya disebut ITP).Karena rare itu banyak orang yamg tidak mengenal penyakit ITP.Sebagian orang mulai mengenal penyakit ITP setelah salah satu anggota keluarganya menderita penyakit ITP,melalui gejala-gejala klinis dari penyakit ini. Sejak Paul Gottlieb Werlhof melukiskan gambaran penyakit ITP ini dan menamakannya Morbus Maculous, penelitian mengenai penyebab yang spesifik masih terus berlanjut . Dalam tiga dekade terakhir ini telah dapat diketahui bahwa penyebabnya berkaitan erat dengan proses imun dalam tubuh, dan sekarang ini Purpura Trombositopenik telah sering disebut sebagai Purpura Trombositopenik Immun. Insiden penyakit ini belum diketahui dan di Indonesia laporan mengenai ITP/PTI masih jarang sekali. Splenektomi masih merupakan cara pengobatan terpilih ITP kronik anak meskipun prosedur pelaksanaannya memerlukan banyak pertimbangan seperti adanya indikasi-kontra dan penyulit yang mungkin terjadi. Ternyata 15 20 % penderita pasca splenektomi masih tetap dalam keadaan trombositopenia.Penelitian mengenai penyebab yang spesifik serta mekanisme terjadinya trombositopenia pada ITP masih belum berakhir , dan sekarang telah diperoleh satu cara pengobatan ITP kronik anak dengan menggunakan Immunoglobulin dosis tinggi .Penggunaan Immunoglobulin dosis tinggi telah merupakan suatu alternatif lain di samping splenektomi. Apa itu ITP ? ITP adalah singkatan dari Idiopathic Thrombocytopenic Purpura.Idiopathic berarti tidak diketahui penyebabnya.Thrombocytopenic berarti darah yang tidak cukup memiliki trombosit . Purpura berarti perdarahan/memar.ITP adalah suatu keadaan trombocitopenia (kurangnya jumlah trombosit) yang bersifat idiopatik ( tidak diketahui penyebabnya) dan menyebabkan timbulnya manifestasi perdarahan (purpura) . Selain Leukimia, kurangnya jumlahmya trombosit sering dijumpai pada anak. Dalam tubuh seseorang yang menderita ITP, sel-sel darahnya kecuali trombositnya dalam jumlah normal.Seseorang dengan trombosit ang terlalu sedikit dalam tubuhnya akan sangat mudah mengalami luka memar dan bahkan mengalami perdarahan dalam waktu cukup lama, setelah mengalami trauma luka.Terkadang muncul bintik-bintik kecil merah(petechiae) muncul pada permukaan kulit.Jika jumlah trombosit ini sangat rendah, penderita ITP bisa juga mengalami mimisan yang sukar berhenti atau mengalami perdarahan dalam organ ususnya. Penyebab dari ITP ini tidak diketahui secara pasti, mekanisme yang terjadi melalui pembentukan antibodi yang menyerang sel trombosit, sehingga sel trombosit mati. Tipe atau bentuk ITP Penyakit ITP mempunyai 2 bentuk,yang akut dan kronik.Bentuk akut lebih sering terjadi pada anak, dan biasanya pada usia 2-6 tahun,atau rata-rata di bawah 10 tahun.perbandingan anak lakilaki dan perempuan adalah 1 : 1.Kira-kira 80% bentuk akut mengalami remisi spontan setelah 46 minggu perjalanan penyakit.Beberapa kasus remisi dalam 6 bulan, dan sisanya setelah 6-12

bulan, bahkan ada yang berulang atau tidak pernah mengalami remisi sama sekali ,sehingga menjadi kronik. Bentuk kronik lebih sering terjadi pada orang dewasa ,sedangkan pada anak bisa merupakan lanjutan dari bentuk akut,ditemukan secara kebetulan berupa purpura dan apistaksis, umumnya ditemui pada usia lebih dari 10 tahun.

Penanganan ITP Dokter mendiagnosa penyakit ITP melalui beberapa pertanyaan yang diajukan kepada penderita atau keluarga serta melakukan pemeriksaan fisik, kemudian menganalisa hasil pemeriksaan hasil laboratorium terhadap sampel darah penderita. 1. Penderita anak-anak Sebagian besar anak penderita ITP dapat pulih tanpa penanganan medis,Akan tetapi ,beberapa dokter merekomendasikan penanganan medis singkat dengan pengobatan oral Prednisone atau pemasangan infuse berisikan zat gamma globulin untuk meningkatkan jumlah trombosit dengan cepat. 2. Penderita Orang Dewasa. Pengobatan medis diberikan untuk meningkatkan jumlah trombositnya.Jika pengobatan ini tidak membantu ,organ limpa penderita mungkin akan dikeluarkan melalui tindakan operasi. 3. Penderita Wanita hamil Diagnosa ITP selama kehamilan cukup sulit dilakukan,karena jumlah trombosit pada wanta hamil cukup rendah.Sekitar 5 % wanita hamil memiliki jumlah trombosit yang normalnya juga cukup rendah dimasa kehamilan tuannya.Bayi yang lahir dari seorang ibu yang menderita ITP kemungkinan juga mengalami jumlah trombosit sedikit dalam tubuhnya.Perlu diadakan observasi selama beberapa minggu,baru bayi diijinkan pulang
DIC dapat terjadi hampir pada semua orang tanpa perbedaan ras, jenis kelamin, serta usia. Gejala-gejala DIC umumnya sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya, ditambah gejala tambahan akibat trombosis, emboli, disfungsi organ, dan perdarahan. Koagulasi intravaskular diseminata atau lebih populer dengan istilah aslinya, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) merupakan diagnosis kompleks yang melibatkan komponen pembekuan darah akibat penyakit lain yang mendahuluinya. Keadaan ini menyebabkan perdarahan secara menyeluruh dengan koagulopati konsumtif yang parah. Banyak penyakit dengan beraneka penyebab dapat menyebabkan DIC, namun bisa dipastikan penyakit yang berakhir dengan DIC akan memiliki prognosis malam. Meski DIC merupakan keadaan yang harus dihindari, pengenalan tanda dan gejala berikut penatalaksanaannya menjadi hal mutlak yang tak hanya harus dikuasai oleh hematolog, namun hampir semua dokter dari berbagai disiplin. DIC merupakan kelainan perdarahan yang mengancam nyawa, terutama disebabkan oleh kelainan obstetrik, keganasan metastasis, trauma masif, serta sepsis bakterial. Terjadinya DIC dipicu oleh trauma atau jaringan nekrotik yang akan melepaskan faktor-faktor pembekuan darah. Endotoksin dari bakteri gram negatif akan mengaktivasi beberapa langkah pembekuan darah. Endotoksin ini pula yang akan memicu pelepasan faktor pembekuan darah dari sel-sel mononuklear dan endotel. Sel yang teraktivasi ini akan memicu terjadinya koagulasi yang berpotensi menimbulkan trombi dan emboli pada mikrovaskular. Fase awal DIC ini akan diikuti fase consumptive coagulopathy dan secondary fibrinolysis. Pembentukan fibrin yang terus menerus disertai jumlah trombosit yang terus menurun menyebabkan perdarahan dan terjadi efek antihemostatik dari produk degradasi fibrin. Pasien akan mudah berdarah di mukosa, tempat masuk jarum suntik/infus, tempat masuk kateter, atau insisi bedah. Akan terjadi akrosianosis, trombosis, dan perubahan pregangren pada jari, genital, dan hidung akibat turunnya pasokan darah karena vasospasme atau mikrotrombi. Pada pemeriksaan lab akan ditemui trombositopenia, PT dan aPTT yang memanjang, penurunan fibrinogen bebas dibarengi peningkatan produk degradasi fibrin, seperti D-dimer. Patofisiologi 1: Consumptive coagulopathy Pada prinsipnya DIC dapat dikenali jika terdapat aktivasi sistem pembekuan darah secara sistemik. Trombosit yang menurun terusmenerus, komponen fibrin bebas yang terus berkurang, disertai tanda-tanda perdarahan merupakan tanda dasar yang mengarah kecurigaan ke DIC. Karena dipicu penyakit/trauma berat, akan terjadi aktivasi pembekuan darah, terbentuk fibrin dan deposisi dalam pembuluh darah, sehingga menyebabkan trombus mikrovaskular pada berbagai organ yang mengarah pada kegagalan fungsi berbagai organ. Akibat koagulasi protein dan platelet tersebut, akan terjadi komplikasi perdarahan.

Karena terdapat deposisi fibrin, secara otomatis tubuh akan mengaktivasi sistem fibrinolitik yang menyebabkan terjadi bekuan intravaskular. Dalam sebagian kasus, terjadinya fibrinolisis (akibat pemakaian alfa2-antiplasmin) juga justru dapat menyebabkan perdarahan. Karenanya, pasien dengan DIC dapat terjadi trombosis sekaligus perdarahan dalam waktu yang bersamaan, keadaan ini cukup menyulitkan untuk dikenali dan ditatalaksana. Pengendapan fibrin pada DIC terjadi dengan mekanisme yang cukup kompleks. Jalur utamanya terdiri dari dua macam, pertama, pembentukan trombin dengan perantara faktor pembekuan darah. Kedua, terdapat disfungsi fisiologis antikoagulan, misalnya pada sistem antitrombin dan sistem protein C, yang membuat pembentukan trombin secara terus-menerus. Sebenarnya ada juga jalur ketiga, yakni terdapat depresi sistem fibrinolitik sehingga menyebabkan gangguan fibrinolisis, akibatnya endapan fibrin menumpuk di pembuluh darah. Nah, sistem-sistem yang tidak berfungsi secara normal ini disebabkan oleh tingginya kadar inhibitor fibrinolitik PAI-1. Seperti yang tersebut di atas, pada beberapa kasus DIC dapat terjadi peningkatan aktivitas fibrinolitik yang menyebabkan perdarahan. Sepintas nampak membingungkan, namun karena penatalaksanaan DIC relatif suportif dan relatif mirip dengan model konvensional, maka tulisan ini akan membahas lebih dalam tentang patofisiologi DIC. Patofisiologi 2: depresi prokoagulan DIC terjadi karena kelainan produksi faktor pembekuan darah, itulah penyebab utamanya. Karena banyak sekali kemungkinan gangguan produksi faktor pembekuan darah, banyak pula penyakit yang akhirnya dapat menyebabkan kelainan ini. Garis start jalur pembekuan darah ialah tersedianya protrombin (diproduksi di hati) kemudian diaktivasi oleh faktor-faktor pembekuan darah, sampai garis akhir terbentuknya trombin sebagai tanda telah terjadi pembekuan darah. Pembentukan trombin dapat dideteksi saat tiga hingga lima jam setelah terjadinya bakteremia atau endotoksemia melalui mekanisme antigen-antibodi. Faktor koagulasi yang relatif mayor untuk dikenal ialah sistem VII(a) yang memulai pembentukan trombin, jalur ini dikenal dengan nama jalur ekstrinsik. Aktivasi pembekuan darah sangat dikendalikan oleh faktor-faktor itu sendiri, terutama pada jalur ekstrinsik. Jalur intrinsik tidak terlalu memegang peranan penting dalam pembentukan trombin. Faktor pembekuan darah itu sendiri berasal dari sel-sel mononuklear dan sel-sel endotelial. Sebagian penelitian juga mengungkapkan bahwa faktor ini dihasilkan juga dari sel-sel polimorfonuklear. Kelainan fungsi jalur-jalur alami pembekuan darah yang mengatur aktivasi faktor-faktor pembekuan darah dapat melipatgandakan pembentukan trombin dan ikut andil dalam membentuk fibrin. Kadar inhibitor trombin, antitrombin III, terdeteksi menurun di plasma pasien DIC. Penurunan kadar ini disebabkan kombinasi dari konsumsi pada pembentukan trombin, degradasi oleh enzim elastasi, sebuah substansi yang dilepaskan oleh netrofil yang teraktivasi serta sintesis yang abnormal. Besarnya kadar antitrombin III pada pasien DIC berhubungan dengan peningkatan mortalitas pasien tersebut. Antitrombin III yang rendah juga diduga berperan sebagai biang keladi terjadinya DIC hingga mencapai gagal organ. Berkaitan dengan rendahnya kadar antitrombin III, dapat pula terjadi depresi sistem protein C sebagai antikoagulasi alamiah. Kelainan jalur protein C ini disebabkan down regulation trombomodulin akibat sitokin proinflamatori dari sel-sel endotelial, misalnya tumor necrosis factor-alpha (TNF-) dan interleukin 1b (IL-1b). Keadaan ini dibarengi rendahnya zimogen pembentuk protein C akan menyebabkan total protein C menjadi sangat rendah, sehingga bekuan darah akan terus menumpuk. Berbagai penelitian pada hewan (tikus) telah menunjukkan bahwa protein C berperan penting dalam morbiditas dan mortalitas DIC. Selain antitrombin III dan protein C, terdapat pula senyawa alamiah yang memang berfungsi menghambat pembentukan faktorfaktor pembekuan darah. Senyawa ini dinamakan tissue factor pathway inhibitor (TFPI). Kerja senyawa ini memblok pembentukan faktor pembekuan (bukan memblok jalur pembekuan itu sendiri), sehingga kadar senyawa ini dalam plasma sangatlah kecil, namanya pun jarang sekali kita kenal dalam buku teks. Pada penelitian dengan menambahkan TFPI rekombinan ke dalam plasma, sehingga kadar TFPI dalam tubuh jadi meningkat dari angka normal, ternyata akan menurunkan mortalitas akibat infeksi dan inflamasi sistemik. Tidak banyak pengaruh senyawa ini pada DIC, namun sebagai senyawa yang mempengaruhi faktor pembekuan darah, TFPI dapat dijadikan bahan pertimbangan terapi DIC dan kelainan koagulasi di masa depan. Patofisiologi 3: defek fibrinolisis Pada keadaan aktivasi koagulasi maksimal, saat itu sistem fibrinolisis akan berhenti, karenanya endapan fibrin akan terus menumpuk di pembuluh darah. Namun pada keadaan bakteremia atau endotoksemia, sel-sel endotel akan menghasilkan Plasminogen Activator Inhibitor tipe 1 (PAI-1). Pada kasus DIC yang umum, kelainan sistem fibrinolisis alami (dengan antitrombin III, protein C, dan aktivator plasminogen) tidak berfungsi secara optimal, sehingga fibrin akan terus menumpuk di pembuluh darah. Pada beberapa kasus DIC yang jarang, misalnya DIC akibat acute myeloid leukemia M-3 (AML) atau beberapa tipe adenokasrsinoma (mis. Kanker prostat), akan terjadi hiperfibrinolisis, meskipun trombosis masih ditemukan di mana-mana serta perdarahan tetap berlangsung. Ketiga patofisiologi tersebut menyebabkan koagulasi berlebih pada pembuluh darah, trombosit akan menurun drastis dan terbentuk kompleks trombus akibat endapan fibrin yang dapat menyebabkan iskemi hingga kegagalan organ, bahkan kematian. Perdarahan sistemik Tidak ada metode khusus untuk mendiagnosis DIC selain menilai gejala klinis berupa perdarahan terus-menerus dengan gejala sianosis perifer serta melihat hasil lab dengan trombositopenia, masa perdarahan global yang memanjang signifikan (PT dan aPTT), serta Fibrin Degradation Produc (FDP), atau spesifiknya D-dimer akan meningkat (walaupun keduanya juga meningkat pada trauma berat). DIC dapat terjadi hampir pada semua orang tanpa perbedaan ras, jenis kelamin, serta usia. Gejala-gejala DIC umumnya sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya, ditambah gejala tambahan akibat trombosis, emboli, disfungsi organ, dan perdarahan. Keadaan ini terjadi akibat sepsis atau infeksi berat, trauma, destruksi organ, keganasan (tumor padat atau myelo/limfoproliferatif), penyakit obstetrik (emboli cairan amnion dan abrupsi plasenta), abnormalitas vaskular (sindrom Kasabach-Meritt dan aneurisma

pembuluh darah besar), penyakit hepar yang berat, reaksi toksik-imunologik dari bisa ular, obat-obatan, reaksi transfusi, dan penolakan transplantasi. Pada pemeriksaan fisik DIC akan sangat tergantung etiologi penyakit tersebut. DIC akut akan memperlihatkan petekia pada palatum mole dan tungkai dan ekimosis pada bekas punksi vena, keduanya akibat trombositeopenia. Pasien seperti ini juga akan terdapat ekimosis pada area-area yang traumatik. Sedangkan pasien DIC kronik atau subakut hanya akan memperlihatkan tanda dan gejala akibat trombosis dan tromboemboli pada organ tertentu. Keadaan ini terjadi akibat kelainan berbagai penyakit. Secara umum seperti yang tersebut di atas, terdapat dua jalur yang menjadi penyebab terjadinya DIC, pertama, respon inflamasi sistemik yang umumnya akibat sepsis atau trauma hebat sehingga mengaktifkan sitokin dan faktor pembekuan darah. Kedua, pajanan materi prokoagulan ke pembuluh darah (mis. Pasien kanker atau obstetrik). Pada situasi tertentu, dua jalur penyebab DIC ini bisa muncul secara bersamaan (mis. Trauma mayor atau pankreatitis nekrotik berat). Sangatlah buram untuk mendiagnosis jika kita hanya mengandalkan klinis dan lab tersebut di atas. Cara terbaik untuk mengenali DIC selain pemeriksaan fisis dan penunjang ialah dengan mengetahui penyakit-penyakit apa saja yang biasanya potensial menyebabkan DIC. Penyakit penyebab DIC Infeksi bakteri, terutama septikemia, memegang peranan penting dalam terjadinya DIC, baik itu infeksi gram positif atau gram negatif. Selain itu infeksi virus dan parasit juga dapat memicu terjadinya DIC. Faktor-faktor yang berhubungan dengan DIC pada pasien dengan infeksi biasanya berkaitan spesifik dengan komponen membran sel mikroorganisme tersebut. Sebagaimana kita tahu, bakteri memiliki endotoksin dan eksotoksin yang menyebabkan inflamasi, jika inflamasinya sudah sangat berat dan sistemik, akan mengaktivasi sitokin-sitokin proinflamatori. Trauma berat juga merupakan kondisi klinis lain yang sering menyebabkan DIC. Pada trauma berat akan terjadi pelepasan materi jaringan dalam jumlah besar ke aliran pembuluh darah. Pelepasan ini berbarengan dengan hemolisis dan kerusakan endotel sehingga akan melepaskan faktor-faktor pembekuan darah dalam jumlah besar kemudian mengakivasi pembekuan darah secara sistemik. DIC juga merupakan komplikasi tumor-tumor padat dan keganasan hematologi. Patofisologinya belum terlalu jelas, namun massa tumor yang berproliferasi dengan cepat ini juga memproduksi faktor-faktor pembekuan darah, mokelul prokoagulan, serta komponen prokoagulasi kanker, protease sistein yang mengaktivasi faktor X. Komponen prokoagulasi kanker merupakan senyawa yang ditemukan pada plasma pasien dengan massa padat. Beberapa tumor juga menyebabkan hiperfibrinolisis saat puncak aktivasi koagulasi. Misalnya pada leukemia promielositik akut (AML M-3) dan beberapa bentuk kanker prostat. Meskipun gejala klinis mayor berupa perdarahan, namun sebenarnya terdapat pula trombosis di mana-mana. Komplikasi obstetrik kadang-kadang menyebabkan DIC, terutama pada keadaan abrupsi plasenta dan emboli cairan amnion. Cairan amnion itu sendiri dapat mengaktivasi koagulasi, sehingga jika terdapat sumbatan seperti pada preeklamsia dan sindrom HELLP (hemolysis, elevated liver function, low platelet), juga akan terjadi koagulasi sistemik. DIC biasanya menjadi komplikasi sekunder penyakit-penyakit tersebut. Penyebab-penyebab lainnya adalah kelainan pembuluh darah berupa giant hemangioma(sindrom Kasabach-Meritt), dapat menyebabkan koagulasi setempat. Karena terjadi terus-menerus, faktor koagulasi tersebut akan terbawa ke seluruh aliran darah, akibatnya akan terjadi deplesi faktor pembekuan darah dan platelet sehingga menyebabkan DIC. Reaksi imunologis seperti pada transfusi serta reaksi inflamasi seperti pada pankreatitis akut juga dapat menyebabkan DIC. Penatalaksanaan terbaik Tidak ada penatalaksanaan khusus untuk DIC selain mengobati penyakit yang mendasarinya, misalnya jika karena infeksi, maka bom antibiotik diperlukan untuk fase akut, sedangkan jika karena komplikasi obstetrik, maka janin harus dilahirkan secepatnya. Transfusi trombosit dan komponen plasma hanya diberikan jika keadaan pasien sudah sangat buruk dengan trombositopenia berat dengan perdarahan masif, memerlukan tindakan invasif, atau memiliki risiko komplikasi perdarahan. Terbatasnya syarat transfusi ini berdasarkan pemikiran bahwa menambahkan komponen darah relatif mirip menyiram bensin dalam api kebakaran, namun pendapat ini tidak terlalu kuat, mengingat akan terjadinya hiperfibrinolisis jika koagulasi sudah maksimal. Sesudah keadaan ini merupakan masa yang tepat untuk memberi trombosit dan komponen plasma, untuk memperbaiki kondisi perdarahan. Satu-satunya terapi medikamentosa yang dipakai ialah pemberian antitrombosis, yakni heparin. Obat kuno ini tetap diberikan untuk meningkatkan aktivitas antitrombin III dan mencegah konversi fibrinogen menjadi fibrin. Obat ini tidak bisa melisis endapan koagulasi, namun hanya bisa mencegah terjadinya trombogenesis lebih lanjut. Heparin juga mampu mencegah reakumulasi clot setelah terjadi fibrinolisis spontan. Dengan dosis dewasa normal heparin drip 4-5 U/kg/jam IV infus kontinu, pemberian heparin harus dipantau minimal setiap empat jam dengan dosis yang disesuaikan. Bolus heparin 80 U tidak terlalu sering dipakai dan tidak menjadi saran khusus pada jurnal-jurnal hematologi. Namun pada keadaan akut pemberian bolus dapat menjadi pilihan yang bijak dan rasional. Apalagi ancaman DIC cukup serius, yakni menyebabkan kematian hingga dua kali lipat dari risiko penyakit tersebut tanpa DIC. Semakin parah kondisi DIC, semakin besar pula risiko kematian yang harus dihadapi.

I PENDAHULUAN DIC

dapat terjadi hampir pada semua orang tanpa perbedaan ras, jenis kelamin, serta usia. Gejala-gejala DIC umumnya sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya, ditambah gejala tambahan akibat trombosis, emboli, disfungsi organ, dan perdarahan.1 Koagulasi intravaskular diseminata atau lebih populer dengan istilah aslinya, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) merupakan diagnosis kompleks yang melibatkan komponen pembekuan darah akibat penyakit lain yang mendahuluinya. Keadaan ini menyebabkan perdarahan secara menyeluruh dengan koagulopati konsumtif yang parah. Banyak penyakit dengan beraneka penyebab dapat menyebabkan DIC, namun bisa dipastikan penyakit yang berakhir dengan DIC akan memiliki prognosis malam. Meski DIC merupakan keadaan yang harus dihindari, pengenalan tanda dan gejala berikut penatalaksanaannya menjadi hal mutlak yang tak hanya harus dikuasai oleh hematolog, namun hampir semua dokter dari berbagai disiplin.1 DIC merupakan kelainan perdarahan yang mengancam nyawa, terutama disebabkan oleh kelainan obstetrik, keganasan metastasis, trauma masif, serta sepsis bakterial. Terjadinya DIC dipicu oleh trauma atau jaringan nekrotik yang akan melepaskan faktor-faktor pembekuan darah. Endotoksin dari bakteri gram negatif akan mengaktivasi beberapa langkah pembekuan darah. Endotoksin ini pula yang akan memicu pelepasan faktor pembekuan darah dari sel-sel mononuklear dan endotel. Sel yang teraktivasi ini akan memicu terjadinya koagulasi yang berpotensi menimbulkan trombi dan emboli pada mikrovaskular. Fase awal DIC ini akan diikuti fase consumptive coagulopathy dan secondary fibrinolysis. Pembentukan fibrin yang terus menerus disertai jumlah trombosit yang terus menurun menyebabkan perdarahan dan terjadi efek antihemostatik dari produk degradasi fibrin. Pasien akan mudah berdarah di mukosa, tempat masuk jarum suntik/infus, tempat masuk kateter, atau insisi bedah. Akan terjadi akrosianosis, trombosis, dan perubahan pregangren pada jari, genital, dan hidung akibat turunnya pasokan darah karena vasospasme atau mikrotrombi. Pada pemeriksaan lab akan ditemui trombositopenia, PT dan aPTT yang memanjang, penurunan fibrinogen bebas dibarengi peningkatan produk degradasi fibrin, seperti D-dimer.2 TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Terkena gigitan ular berbisa. Komplikasi obstetrik bisa menyebabkan DIC, terutama pada keadaan abrupsi plasenta dan emboli cairan amnion. Cairan amnion itu sendiri dapat mengaktivasi koagulasi, sehingga jika terdapat sumbatan seperti pada preeklamsia dan sindrom HELLP (hemolysis, elevated liver function, low platelet), juga akan terjadi koagulasi sistemik. DIC biasanya menjadi komplikasi sekunder penyakitpenyakit tersebut. Patofisiologi 1. Consumptive coagulopathy Pada prinsipnya DIC dapat dikenali jika terdapat aktivasi sistem pembekuan darah secara sistemik. Trombosit yang menurun terus-menerus, komponen fibrin bebas yang terus berkurang, disertai tanda-tanda perdarahan merupakan tanda dasar yang mengarah kecurigaan ke DIC. Karena dipicu penyakit/trauma berat, akan terjadi aktivasi pembekuan darah, terbentuk fibrin dan deposisi dalam pembuluh darah, sehingga menyebabkan trombus mikrovaskular pada berbagai organ yang mengarah pada kegagalan fungsi berbagai organ. Akibat koagulasi protein dan pl Pria yang telah menjalani pembedahan prostat Penderita cedera kepala yang hebat Penderita leukemia tertentu atau penderita kanker lambung, pankreas maupun prostat. Orang-orang yang memiliki resiko tidak terlalu tinggi untuk menderita DIC:5 Penderita infeksi berat, dimana bakteri melepaskan endotoksin (suatu zat yang menyebabkan terjadinya aktivasi pembekuan) Wanita yang telah menjalani pembedahan kandungan atau persalinan disertai komplikasi, dimana jaringan rahim masuk ke dalam aliran darah Pengertian Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah suatu keadaan dimana bekuan-bekuan darah kecil tersebar di seluruh aliran darah, menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk mengendalikan perdarahan.3 Disseminated intravascular coagulation (D.I.C. ) adalah suatu keadaan hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan oleh bermacam penyakit atau keadaan, dimana pada suatu saat darah merah bergumpal didalam kapiler diseluruh tubuh. Penggumpalan darah dapat terjadi dalam waktu singkat, beberapa jam sampai satu sampai dua hari (acute D I C) dan dapat juga dalam waktu yang lama, berminggu-minggu sampai berbulan-bulan (chronic D I C). Pada D I C akut terjadi penggumpalan darah dalam waktu singkat, hal ini mengaki-batkan sebagian besar bahan-bahan koagulasi, seperti trombosit, fibrinogen dan lain faktor pembekuan ( I sampai XIII) dipergunakan dalam proses penggumpalan tersebut, oleh karena itu, keadaan ini disebut juga consumption coagulapathy atau defibrinolysis syndrome. Kesemuanya ini berakibat terjadinya perdarahan dari yang ringan sampai berat. 3,4 Penyebab Keadaan ini diawali dengan pembekuan darah yang berlebihan, yang biasanya dirangsang oleh suatu zat racun di dalam darah. Karena jumlah faktor pembekuan berkurang, maka terjadi perdarahan yang berlebihan. 3,4 Orang-orang yang memiliki resiko paling tinggi untuk menderita DIC : 5 atelet tersebut, akan terjadi komplikasi perdarahan.6,7 Karena terdapat deposisi fibrin, secara otomatis tubuh akan mengaktivasi sistem fibrinolitik yang menyebabkan terjadi bekuan intravaskular. Dalam sebagian kasus, terjadinya fibrinolisis (akibat pemakaian alfa2-antiplasmin) juga justru dapat menyebabkan perdarahan. Karenanya, pasien dengan DIC dapat terjadi trombosis sekaligus perdarahan dalam waktu yang bersamaan, keadaan ini cukup menyulitkan untuk dikenali dan ditatalaksana.6,7 Pengendapan fibrin pada DIC terjadi dengan mekanisme yang cukup kompleks. Jalur utamanya terdiri dari dua macam, pertama, pembentukan trombin dengan perantara faktor pembekuan darah. Kedua, terdapat disfungsi fisiologis antikoagulan, misalnya pada sistem antitrombin dan sistem protein C, yang membuat pembentukan trombin secara terus-menerus. Sebenarnya ada juga jalur ketiga,

yakni terdapat depresi sistem fibrinolitik sehingga menyebabkan gangguan fibrinolisis, akibatnya endapan fibrin menumpuk di pembuluh darah. Nah, sistem-sistem yang tidak berfungsi secara normal ini disebabkan oleh tingginya kadar inhibitor fibrinolitik PAI-1. Seperti yang tersebut di atas, pada beberapa kasus DIC dapat terjadi peningkatan aktivitas fibrinolitik yang menyebabkan perdarahan. Sepintas nampak membingungkan, namun karena penatalaksanaan DIC relatif suportif dan relatif mirip dengan model konvensional, maka tulisan ini akan membahas lebih dalam tentang patofisiologi DIC.6,7 2. depresi prokoagulan DIC terjadi karena kelainan produksi faktor pembekuan darah, itulah penyebab utamanya. Karena banyak sekali kemungkinan gangguan produksi faktor pembekuan darah, banyak pula penyakit yang akhirnya dapat menyebabkan kelainan ini. Garis start jalur pembekuan darah ialah tersedianya protrombin (diproduksi di hati) kemudian diaktivasi oleh faktor-faktor pembekuan darah, sampai garis akhir terbentuknya trombin sebagai tanda telah terjadi pembekuan darah.6,7 Pembentukan trombin dapat dideteksi saat tiga hingga lima jam setelah terjadinya bakteremia atau endotoksemia melalui mekanisme antigen-antibodi. Faktor koagulasi yang relatif mayor untuk dikenal ialah sistem VII(a) yang memulai pembentukan trombin, jalur ini dikenal dengan nama jalur ekstrinsik. Aktivasi pembekuan darah sangat dikendalikan oleh faktor-faktor itu sendiri, terutama pada jalur ekstrinsik. Jalur intrinsik tidak terlalu memegang peranan penting dalam pembentukan trombin. Faktor pembekuan darah itu sendiri berasal dari sel-sel mononuklear dan sel-sel endotelial. Sebagian penelitian juga mengungkapkan bahwa faktor ini dihasilkan juga dari sel-sel polimorfonuklear. 6,7 Kelainan fungsi jalur-jalur alami pembekuan darah yang mengatur aktivasi faktor-faktor pembekuan darah dapat melipatgandakan pembentukan trombin dan ikut andil dalam membentuk fibrin. Kadar inhibitor trombin, antitrombin III, terdeteksi menurun di plasma pasien DIC. Penurunan kadar ini disebabkan kombinasi dari konsumsi pada pembentukan trombin, degradasi oleh enzim elastasi, sebuah substansi yang dilepaskan oleh netrofil yang teraktivasi serta sintesis yang abnormal. Besarnya kadar antitrombin III pada pasien DIC berhubungan dengan peningkatan mortalitas pasien tersebut. Antitrombin III yang rendah juga diduga berperan sebagai biang keladi terjadinya DIC hingga mencapai gagal organ. 6,7 Berkaitan dengan rendahnya kadar antitrombin III, dapat pula terjadi depresi sistem protein C sebagai antikoagulasi alamiah. Kelainan jalur protein C ini disebabkan down regulation trombomodulin akibat sitokin proinflamatori dari sel-sel endotelial, misalnya tumor necrosis factor-alpha (TNF-) dan interleukin 1b (IL-1b). Keadaan ini dibarengi rendahnya zimogen pembentuk protein C akan menyebabkan total protein C menjadi sangat rendah, sehingga bekuan darah akan terus menumpuk. Berbagai penelitian pada hewan (tikus) telah menunjukkan bahwa protein C berperan penting dalam morbiditas dan mortalitas DIC. 6,7 Selain antitrombin III dan protein C, terdapat pula senyawa alamiah yang memang berfungsi menghambat pembentukan faktor-faktor pembekuan darah. Senyawa ini dinamakan tissue factor pathway inhibitor (TFPI). Kerja senyawa ini memblok pembentukan faktor pembekuan (bukan memblok jalur pembekuan itu sendiri), sehingga kadar senyawa ini dalam plasma sangatlah kecil, namanya pun jarang sekali kita kenal dalam buku teks. Pada penelitian dengan menambahkan TFPI rekombinan ke dalam plasma, sehingga kadar TFPI dalam tubuh jadi meningkat dari angka normal, ternyata akan menurunkan mortalitas akibat infeksi dan inflamasi sistemik. Tidak banyak pengaruh senyawa ini pada DIC, namun sebagai senyawa yang mempengaruhi faktor pembekuan darah, TFPI dapat dijadikan bahan pertimbangan terapi DIC dan kelainan koagulasi di masa depan. 6,7 3. Defek Fibrinolisis Pada keadaan aktivasi koagulasi maksimal, saat itu sistem fibrinolisis akan berhenti, karenanya endapan fibrin akan terus menumpuk di pembuluh darah. Namun pada keadaan bakteremia atau endotoksemia, sel-sel endotel akan menghasilkan Plasminogen Activator Inhibitor tipe 1 (PAI-1). Pada kasus DIC yang umum, kelainan sistem fibrinolisis alami (dengan antitrombin III, protein C, dan aktivator plasminogen) tidak berfungsi secara optimal, sehingga fibrin akan terus menumpuk di pembuluh darah. Pada beberapa kasus DIC yang jarang, misalnya DIC akibat acute myeloid leukemia M-3 (AML) atau beberapa tipe adenokasrsinoma (mis. Kanker prostat), akan terjadi hiperfibrinolisis, meskipun trombosis masih ditemukan di mana-mana serta perdarahan tetap berlangsung. Ketiga patofisiologi tersebut menyebabkan koagulasi berlebih pada pembuluh darah, trombosit akan menurun drastis dan terbentuk kompleks trombus akibat endapan fibrin yang dapat menyebabkan iskemi hingga kegagalan organ, bahkan kematian. 6,7 Gejala DIC biasanya muncul tiba-tiba dan bisa bersifat sangat berat. Jika keadaan ini terjadi setelah pembedahan atau persalinan, maka permukaan sayatan atau jaringan yang robek bisa mengalami perdarahan hebat dan tidak terkendali. Perdarahan bisa menetap di daerah tempat penyuntikan atau tusukan; perdarahan masif bisa terjadi di dalam otak, saluran pencernaan, kulit. Otot dan rongga tubuh. Bekuan darah di dalam pembuluh darah yang kecil bisa merusak ginjal (kadang sifatnya menetap) sehingga tidak terbentuk air kemih. 4,5 Diagnosis Pemeriksaan darah menunjukkan :4,5 Penurunan jumlah faktor pembekuan Adanya bekuan-bekuan kecil yang tidak biasa Sejumlah besar hasil pemecahan bekuan darah. Tidak ada metode khusus untuk mendiagnosis DIC selain menilai gejala klinis berupa perdarahan terus-menerus dengan gejala sianosis perifer serta melihat hasil lab dengan trombositopenia, masa perdarahan global yang memanjang signifikan (PT dan aPTT), serta Fibrin Degradation Produc (FDP), atau spesifiknya D-dimer akan meningkat (walaupun keduanya juga meningkat pada trauma berat).3,7 DIC dapat terjadi hampir pada semua orang tanpa perbedaan ras, jenis kelamin, serta usia. Gejala-gejala DIC umumnya sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya, ditambah gejala tambahan akibat trombosis, emboli, disfungsi organ, dan perdarahan. Keadaan ini terjadi akibat sepsis atau infeksi berat, trauma, destruksi organ, keganasan (tumor padat atau myelo/limfoproliferatif), penyakit obstetrik (emboli cairan amnion dan abrupsi plasenta),

abnormalitas vaskular (sindrom Kasabach-Meritt dan aneurisma pembuluh darah besar), penyakit hepar yang berat, reaksi toksik-imunologik dari bisa ular, obat-obatan, reaksi transfusi, dan penolakan transplantasi.7 Pada pemeriksaan fisik DIC akan sangat tergantung etiologi penyakit tersebut. DIC akut akan memperlihatkan petekia pada palatum mole dan tungkai dan ekimosis pada bekas punksi vena, keduanya akibat trombositeopenia. Pasien seperti ini juga akan terdapat ekimosis pada area-area yang traumatik. Sedangkan pasien DIC kronik atau subakut hanya akan memperlihatkan tanda dan gejala akibat trombosis dan tromboemboli pada organ tertentu.7 Keadaan ini terjadi akibat kelainan berbagai penyakit. Secara umum seperti yang tersebut di atas, terdapat dua jalur yang menjadi penyebab terjadinya DIC, pertama, respon inflamasi sistemik yang umumnya akibat sepsis atau trauma hebat sehingga mengaktifkan sitokin dan faktor pembekuan darah. Kedua, pajanan materi prokoagulan ke pembuluh darah (mis. Pasien kanker atau obstetrik). Pada situasi tertentu, dua jalur penyebab DIC ini bisa muncul secara bersamaan (mis. Trauma mayor atau pankreatitis nekrotik berat).7 Sangatlah buram untuk mendiagnosis jika kita hanya mengandalkan klinis dan lab tersebut di atas. Cara terbaik untuk mengenali DIC selain pemeriksaan fisis dan penunjang ialah dengan mengetahui penyakit-penyakit apa saja yang biasanya potensial menyebabkan DIC.7 Penatalaksanaan Penyebabnya harus dicari dan diatasi, apakah gangguan kebidanan, infeksi atau kanker. Jika penyebabnya diatasi, maka gangguan pembekuan bisa berkurang. DIC bisa berakibat fatal, sehingga harus diatasi sesegera mungkin. Diberikan transfusi trombosit dan faktor pembekuan untuk menggantikan kekurangan dan menghentikan perdarahan. Untuk memperlambat pembekuan kadang diberikan heparin.4,5,6 Tidak ada penatalaksanaan khusus untuk DIC selain mengobati penyakit yang mendasarinya, misalnya jika karena infeksi, maka bom antibiotik diperlukan untuk fase akut, sedangkan jika karena komplikasi obstetrik, maka janin harus dilahirkan secepatnya.7 Transfusi trombosit dan komponen plasma hanya diberikan jika keadaan pasien sudah sangat buruk dengan trombositopenia berat dengan perdarahan masif, memerlukan tindakan invasif, atau memiliki risiko komplikasi perdarahan. Terbatasnya syarat transfusi ini berdasarkan pemikiran bahwa menambahkan komponen darah relatif mirip menyiram bensin dalam api kebakaran, namun pendapat ini tidak terlalu kuat, mengingat akan terjadinya hiperfibrinolisis jika koagulasi sudah maksimal. Sesudah keadaan ini merupakan masa yang tepat untuk memberi trombosit dan komponen plasma, untuk memperbaiki kondisi perdarahan.7 Satu-satunya terapi medikamentosa yang dipakai ialah pemberian antitrombosis, yakni heparin. Obat kuno ini tetap diberikan untuk meningkatkan aktivitas antitrombin III dan mencegah konversi fibrinogen menjadi fibrin. Obat ini tidak bisa melisis endapan koagulasi, namun hanya bisa mencegah terjadinya trombogenesis lebih lanjut. Heparin juga mampu mencegah reakumulasi clot setelah terjadi fibrinolisis spontan. Dengan dosis dewasa normal heparin drip 4-5 U/kg/jam IV infus kontinu, pemberian heparin harus dipantau minimal setiap empat jam dengan dosis yang disesuaikan. Bolus heparin 80 U tidak terlalu sering dipakai dan tidak menjadi saran khusus pada jurnal-jurnal hematologi. Namun pada keadaan akut pemberian bolus dapat menjadi pilihan yang bijak dan rasional. Apalagi ancaman DIC cukup serius, yakni menyebabkan kematian hingga dua kali lipat dari risiko penyakit tersebut tanpa DIC. Semakin parah kondisi DIC, semakin besar pula risiko kematian yang harus dihadapi.

I PENDAHULUAN DIC

dapat terjadi hampir pada semua orang tanpa perbedaan ras, jenis kelamin, serta usia. Gejala-gejala DIC umumnya sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya, ditambah gejala tambahan akibat trombosis, emboli, disfungsi organ, dan perdarahan.1 Koagulasi intravaskular diseminata atau lebih populer dengan istilah aslinya, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) merupakan diagnosis kompleks yang melibatkan komponen pembekuan darah akibat penyakit lain yang mendahuluinya. Keadaan ini menyebabkan perdarahan secara menyeluruh dengan koagulopati konsumtif yang parah. Banyak penyakit dengan beraneka penyebab dapat menyebabkan DIC, namun bisa dipastikan penyakit yang berakhir dengan DIC akan memiliki prognosis malam. Meski DIC merupakan keadaan yang harus dihindari, pengenalan tanda dan gejala berikut penatalaksanaannya menjadi hal mutlak yang tak hanya harus dikuasai oleh hematolog, namun hampir semua dokter dari berbagai disiplin.1 DIC merupakan kelainan perdarahan yang mengancam nyawa, terutama disebabkan oleh kelainan obstetrik, keganasan metastasis, trauma masif, serta sepsis bakterial. Terjadinya DIC dipicu oleh trauma atau jaringan nekrotik yang akan melepaskan faktor-faktor pembekuan darah. Endotoksin dari bakteri gram negatif akan mengaktivasi beberapa langkah pembekuan darah. Endotoksin ini pula yang akan memicu pelepasan faktor pembekuan darah dari sel-sel mononuklear dan endotel. Sel yang teraktivasi ini akan memicu terjadinya koagulasi yang berpotensi menimbulkan trombi dan emboli pada mikrovaskular. Fase awal DIC ini akan diikuti fase consumptive coagulopathy dan secondary fibrinolysis. Pembentukan fibrin yang terus menerus disertai jumlah trombosit yang terus menurun menyebabkan perdarahan dan terjadi efek antihemostatik dari produk degradasi fibrin. Pasien akan mudah berdarah di mukosa, tempat masuk jarum suntik/infus, tempat masuk kateter, atau insisi bedah. Akan terjadi akrosianosis, trombosis, dan perubahan pregangren pada jari, genital, dan hidung akibat turunnya pasokan darah karena vasospasme atau

mikrotrombi. Pada pemeriksaan lab akan ditemui trombositopenia, PT dan aPTT yang memanjang, penurunan fibrinogen bebas dibarengi peningkatan produk degradasi fibrin, seperti D-dimer.2 TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Terkena gigitan ular berbisa. Komplikasi obstetrik bisa menyebabkan DIC, terutama pada keadaan abrupsi plasenta dan emboli cairan amnion. Cairan amnion itu sendiri dapat mengaktivasi koagulasi, sehingga jika terdapat sumbatan seperti pada preeklamsia dan sindrom HELLP (hemolysis, elevated liver function, low platelet), juga akan terjadi koagulasi sistemik. DIC biasanya menjadi komplikasi sekunder penyakitpenyakit tersebut. Patofisiologi 1. Consumptive coagulopathy Pada prinsipnya DIC dapat dikenali jika terdapat aktivasi sistem pembekuan darah secara sistemik. Trombosit yang menurun terus-menerus, komponen fibrin bebas yang terus berkurang, disertai tanda-tanda perdarahan merupakan tanda dasar yang mengarah kecurigaan ke DIC. Karena dipicu penyakit/trauma berat, akan terjadi aktivasi pembekuan darah, terbentuk fibrin dan deposisi dalam pembuluh darah, sehingga menyebabkan trombus mikrovaskular pada berbagai organ yang mengarah pada kegagalan fungsi berbagai organ. Akibat koagulasi protein dan pl Pria yang telah menjalani pembedahan prostat Penderita cedera kepala yang hebat Penderita leukemia tertentu atau penderita kanker lambung, pankreas maupun prostat. Orang-orang yang memiliki resiko tidak terlalu tinggi untuk menderita DIC:5 Penderita infeksi berat, dimana bakteri melepaskan endotoksin (suatu zat yang menyebabkan terjadinya aktivasi pembekuan) Wanita yang telah menjalani pembedahan kandungan atau persalinan disertai komplikasi, dimana jaringan rahim masuk ke dalam aliran darah Pengertian Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah suatu keadaan dimana bekuan-bekuan darah kecil tersebar di seluruh aliran darah, menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk mengendalikan perdarahan.3 Disseminated intravascular coagulation (D.I.C. ) adalah suatu keadaan hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan oleh bermacam penyakit atau keadaan, dimana pada suatu saat darah merah bergumpal didalam kapiler diseluruh tubuh. Penggumpalan darah dapat terjadi dalam waktu singkat, beberapa jam sampai satu sampai dua hari (acute D I C) dan dapat juga dalam waktu yang lama, berminggu-minggu sampai berbulan-bulan (chronic D I C). Pada D I C akut terjadi penggumpalan darah dalam waktu singkat, hal ini mengaki-batkan sebagian besar bahan-bahan koagulasi, seperti trombosit, fibrinogen dan lain faktor pembekuan ( I sampai XIII) dipergunakan dalam proses penggumpalan tersebut, oleh karena itu, keadaan ini disebut juga consumption coagulapathy atau defibrinolysis syndrome. Kesemuanya ini berakibat terjadinya perdarahan dari yang ringan sampai berat. 3,4 Penyebab Keadaan ini diawali dengan pembekuan darah yang berlebihan, yang biasanya dirangsang oleh suatu zat racun di dalam darah. Karena jumlah faktor pembekuan berkurang, maka terjadi perdarahan yang berlebihan. 3,4 Orang-orang yang memiliki resiko paling tinggi untuk menderita DIC : 5 atelet tersebut, akan terjadi komplikasi perdarahan.6,7 Karena terdapat deposisi fibrin, secara otomatis tubuh akan mengaktivasi sistem fibrinolitik yang menyebabkan terjadi bekuan intravaskular. Dalam sebagian kasus, terjadinya fibrinolisis (akibat pemakaian alfa2-antiplasmin) juga justru dapat menyebabkan perdarahan. Karenanya, pasien dengan DIC dapat terjadi trombosis sekaligus perdarahan dalam waktu yang bersamaan, keadaan ini cukup menyulitkan untuk dikenali dan ditatalaksana.6,7 Pengendapan fibrin pada DIC terjadi dengan mekanisme yang cukup kompleks. Jalur utamanya terdiri dari dua macam, pertama, pembentukan trombin dengan perantara faktor pembekuan darah. Kedua, terdapat disfungsi fisiologis antikoagulan, misalnya pada sistem antitrombin dan sistem protein C, yang membuat pembentukan trombin secara terus-menerus. Sebenarnya ada juga jalur ketiga, yakni terdapat depresi sistem fibrinolitik sehingga menyebabkan gangguan fibrinolisis, akibatnya endapan fibrin menumpuk di pembuluh darah. Nah, sistem-sistem yang tidak berfungsi secara normal ini disebabkan oleh tingginya kadar inhibitor fibrinolitik PAI-1. Seperti yang tersebut di atas, pada beberapa kasus DIC dapat terjadi peningkatan aktivitas fibrinolitik yang menyebabkan perdarahan. Sepintas nampak membingungkan, namun karena penatalaksanaan DIC relatif suportif dan relatif mirip dengan model konvensional, maka tulisan ini akan membahas lebih dalam tentang patofisiologi DIC.6,7 2. depresi prokoagulan DIC terjadi karena kelainan produksi faktor pembekuan darah, itulah penyebab utamanya. Karena banyak sekali kemungkinan gangguan produksi faktor pembekuan darah, banyak pula penyakit yang akhirnya dapat menyebabkan kelainan ini. Garis start jalur pembekuan darah ialah tersedianya protrombin (diproduksi di hati) kemudian diaktivasi oleh faktor-faktor pembekuan darah, sampai garis akhir terbentuknya trombin sebagai tanda telah terjadi pembekuan darah.6,7 Pembentukan trombin dapat dideteksi saat tiga hingga lima jam setelah terjadinya bakteremia atau endotoksemia melalui mekanisme antigen-antibodi. Faktor koagulasi yang relatif mayor untuk dikenal ialah sistem VII(a) yang memulai pembentukan trombin, jalur ini dikenal dengan nama jalur ekstrinsik. Aktivasi pembekuan darah sangat dikendalikan oleh faktor-faktor itu sendiri, terutama pada jalur ekstrinsik. Jalur intrinsik tidak terlalu memegang peranan penting dalam pembentukan trombin. Faktor pembekuan darah itu sendiri berasal dari sel-sel mononuklear dan sel-sel endotelial. Sebagian penelitian juga mengungkapkan bahwa faktor ini dihasilkan juga dari sel-sel polimorfonuklear. 6,7 Kelainan fungsi jalur-jalur alami pembekuan darah yang mengatur aktivasi faktor-faktor pembekuan darah dapat melipatgandakan pembentukan trombin dan ikut andil dalam membentuk fibrin. Kadar inhibitor trombin, antitrombin III, terdeteksi menurun di plasma pasien DIC. Penurunan kadar ini disebabkan kombinasi dari

konsumsi pada pembentukan trombin, degradasi oleh enzim elastasi, sebuah substansi yang dilepaskan oleh netrofil yang teraktivasi serta sintesis yang abnormal. Besarnya kadar antitrombin III pada pasien DIC berhubungan dengan peningkatan mortalitas pasien tersebut. Antitrombin III yang rendah juga diduga berperan sebagai biang keladi terjadinya DIC hingga mencapai gagal organ. 6,7 Berkaitan dengan rendahnya kadar antitrombin III, dapat pula terjadi depresi sistem protein C sebagai antikoagulasi alamiah. Kelainan jalur protein C ini disebabkan down regulation trombomodulin akibat sitokin proinflamatori dari sel-sel endotelial, misalnya tumor necrosis factor-alpha (TNF-) dan interleukin 1b (IL-1b). Keadaan ini dibarengi rendahnya zimogen pembentuk protein C akan menyebabkan total protein C menjadi sangat rendah, sehingga bekuan darah akan terus menumpuk. Berbagai penelitian pada hewan (tikus) telah menunjukkan bahwa protein C berperan penting dalam morbiditas dan mortalitas DIC. 6,7 Selain antitrombin III dan protein C, terdapat pula senyawa alamiah yang memang berfungsi menghambat pembentukan faktor-faktor pembekuan darah. Senyawa ini dinamakan tissue factor pathway inhibitor (TFPI). Kerja senyawa ini memblok pembentukan faktor pembekuan (bukan memblok jalur pembekuan itu sendiri), sehingga kadar senyawa ini dalam plasma sangatlah kecil, namanya pun jarang sekali kita kenal dalam buku teks. Pada penelitian dengan menambahkan TFPI rekombinan ke dalam plasma, sehingga kadar TFPI dalam tubuh jadi meningkat dari angka normal, ternyata akan menurunkan mortalitas akibat infeksi dan inflamasi sistemik. Tidak banyak pengaruh senyawa ini pada DIC, namun sebagai senyawa yang mempengaruhi faktor pembekuan darah, TFPI dapat dijadikan bahan pertimbangan terapi DIC dan kelainan koagulasi di masa depan. 6,7 3. Defek Fibrinolisis Pada keadaan aktivasi koagulasi maksimal, saat itu sistem fibrinolisis akan berhenti, karenanya endapan fibrin akan terus menumpuk di pembuluh darah. Namun pada keadaan bakteremia atau endotoksemia, sel-sel endotel akan menghasilkan Plasminogen Activator Inhibitor tipe 1 (PAI-1). Pada kasus DIC yang umum, kelainan sistem fibrinolisis alami (dengan antitrombin III, protein C, dan aktivator plasminogen) tidak berfungsi secara optimal, sehingga fibrin akan terus menumpuk di pembuluh darah. Pada beberapa kasus DIC yang jarang, misalnya DIC akibat acute myeloid leukemia M-3 (AML) atau beberapa tipe adenokasrsinoma (mis. Kanker prostat), akan terjadi hiperfibrinolisis, meskipun trombosis masih ditemukan di mana-mana serta perdarahan tetap berlangsung. Ketiga patofisiologi tersebut menyebabkan koagulasi berlebih pada pembuluh darah, trombosit akan menurun drastis dan terbentuk kompleks trombus akibat endapan fibrin yang dapat menyebabkan iskemi hingga kegagalan organ, bahkan kematian. 6,7 Gejala DIC biasanya muncul tiba-tiba dan bisa bersifat sangat berat. Jika keadaan ini terjadi setelah pembedahan atau persalinan, maka permukaan sayatan atau jaringan yang robek bisa mengalami perdarahan hebat dan tidak terkendali. Perdarahan bisa menetap di daerah tempat penyuntikan atau tusukan; perdarahan masif bisa terjadi di dalam otak, saluran pencernaan, kulit. Otot dan rongga tubuh. Bekuan darah di dalam pembuluh darah yang kecil bisa merusak ginjal (kadang sifatnya menetap) sehingga tidak terbentuk air kemih. 4,5 Diagnosis Pemeriksaan darah menunjukkan :4,5 Penurunan jumlah faktor pembekuan Adanya bekuan-bekuan kecil yang tidak biasa Sejumlah besar hasil pemecahan bekuan darah. Tidak ada metode khusus untuk mendiagnosis DIC selain menilai gejala klinis berupa perdarahan terus-menerus dengan gejala sianosis perifer serta melihat hasil lab dengan trombositopenia, masa perdarahan global yang memanjang signifikan (PT dan aPTT), serta Fibrin Degradation Produc (FDP), atau spesifiknya D-dimer akan meningkat (walaupun keduanya juga meningkat pada trauma berat).3,7 DIC dapat terjadi hampir pada semua orang tanpa perbedaan ras, jenis kelamin, serta usia. Gejala-gejala DIC umumnya sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya, ditambah gejala tambahan akibat trombosis, emboli, disfungsi organ, dan perdarahan. Keadaan ini terjadi akibat sepsis atau infeksi berat, trauma, destruksi organ, keganasan (tumor padat atau myelo/limfoproliferatif), penyakit obstetrik (emboli cairan amnion dan abrupsi plasenta), abnormalitas vaskular (sindrom Kasabach-Meritt dan aneurisma pembuluh darah besar), penyakit hepar yang berat, reaksi toksik-imunologik dari bisa ular, obat-obatan, reaksi transfusi, dan penolakan transplantasi.7 Pada pemeriksaan fisik DIC akan sangat tergantung etiologi penyakit tersebut. DIC akut akan memperlihatkan petekia pada palatum mole dan tungkai dan ekimosis pada bekas punksi vena, keduanya akibat trombositeopenia. Pasien seperti ini juga akan terdapat ekimosis pada area-area yang traumatik. Sedangkan pasien DIC kronik atau subakut hanya akan memperlihatkan tanda dan gejala akibat trombosis dan tromboemboli pada organ tertentu.7 Keadaan ini terjadi akibat kelainan berbagai penyakit. Secara umum seperti yang tersebut di atas, terdapat dua jalur yang menjadi penyebab terjadinya DIC, pertama, respon inflamasi sistemik yang umumnya akibat sepsis atau trauma hebat sehingga mengaktifkan sitokin dan faktor pembekuan darah. Kedua, pajanan materi prokoagulan ke pembuluh darah (mis. Pasien kanker atau obstetrik). Pada situasi tertentu, dua jalur penyebab DIC ini bisa muncul secara bersamaan (mis. Trauma mayor atau pankreatitis nekrotik berat).7 Sangatlah buram untuk mendiagnosis jika kita hanya mengandalkan klinis dan lab tersebut di atas. Cara terbaik untuk mengenali DIC selain pemeriksaan fisis dan penunjang ialah dengan mengetahui penyakit-penyakit apa saja yang biasanya potensial menyebabkan DIC.7 Penatalaksanaan Penyebabnya harus dicari dan diatasi, apakah gangguan kebidanan, infeksi atau kanker. Jika penyebabnya diatasi, maka gangguan pembekuan bisa berkurang. DIC bisa berakibat fatal, sehingga harus diatasi sesegera mungkin. Diberikan transfusi trombosit dan faktor pembekuan untuk menggantikan kekurangan dan menghentikan perdarahan. Untuk memperlambat pembekuan kadang diberikan heparin.4,5,6 Tidak ada penatalaksanaan khusus untuk DIC selain mengobati penyakit yang mendasarinya, misalnya jika karena infeksi, maka bom antibiotik diperlukan untuk fase akut, sedangkan jika karena komplikasi obstetrik, maka

janin harus dilahirkan secepatnya.7 Transfusi trombosit dan komponen plasma hanya diberikan jika keadaan pasien sudah sangat buruk dengan trombositopenia berat dengan perdarahan masif, memerlukan tindakan invasif, atau memiliki risiko komplikasi perdarahan. Terbatasnya syarat transfusi ini berdasarkan pemikiran bahwa menambahkan komponen darah relatif mirip menyiram bensin dalam api kebakaran, namun pendapat ini tidak terlalu kuat, mengingat akan terjadinya hiperfibrinolisis jika koagulasi sudah maksimal. Sesudah keadaan ini merupakan masa yang tepat untuk memberi trombosit dan komponen plasma, untuk memperbaiki kondisi perdarahan.7 Satu-satunya terapi medikamentosa yang dipakai ialah pemberian antitrombosis, yakni heparin. Obat kuno ini tetap diberikan untuk meningkatkan aktivitas antitrombin III dan mencegah konversi fibrinogen menjadi fibrin. Obat ini tidak bisa melisis endapan koagulasi, namun hanya bisa mencegah terjadinya trombogenesis lebih lanjut. Heparin juga mampu mencegah reakumulasi clot setelah terjadi fibrinolisis spontan. Dengan dosis dewasa normal heparin drip 4-5 U/kg/jam IV infus kontinu, pemberian heparin harus dipantau minimal setiap empat jam dengan dosis yang disesuaikan. Bolus heparin 80 U tidak terlalu sering dipakai dan tidak menjadi saran khusus pada jurnal-jurnal hematologi. Namun pada keadaan akut pemberian bolus dapat menjadi pilihan yang bijak dan rasional. Apalagi ancaman DIC cukup serius, yakni menyebabkan kematian hingga dua kali lipat dari risiko penyakit tersebut tanpa DIC. Semakin parah kondisi DIC, semakin besar pula risiko kematian yang harus dihadapi.

DISSEMINATED INTRAVASKULAR COAGULATION ( DIC )

Written by Ns. Erwin, S.Kep

DIC sebenarnya bukanlah nama diagnosa suatu penyakit dan DIC terjadi selalu mengindikasikan adanya penyakit yang menjadi penyebabnya. Ada banyak sekali penyebab terjadinya DIC. DIC ditandai dengan aktivasi sistemik dari system pembekuan darah, yang menyebabkan reaksi generasi dan deposisi (pengendapan ) dari fibrin, menimbulkan thrombus microvaskuler di organ-organ tubuh sehingga menyebabkan terjadinyamulti organ failure. ( Levi, 1999 )

PATHOFISIOLOGI

Beberapa mekanisme yang terjadi secara terus menerus pada DIC, penyebab utama terjadinya deposisi fibrin adalah

1. Faktor jaringan, penyebab terjadinya generasi trombin 2. Kegagalan fisiologis mekanisme antikoagulan, seperti sistem antithrombin dan sistem protein C yang menurunkan keseimbangan generasi thrombin. 3. Gagalnya fibrin removal yang menyebabkan penurunan sistem fibrinolitik, perburukan thrombolisis endogenous terutama disebabkan oleh tingginya tingkat sirkulasi dari fibrinolitik PAI-1, aktifitas fibrinolitic meningkat dan menyebabkan perdarahan. MORTALITAS / MORBIDI Kenyataannya, untuk kepentingan klinik dari penurunan platelet dan faktor koagulasi pada pasien dengan perdarahan atau pada pasien yang membutuhkan prosedur invasive sudah jelas, namun deposisi fibrin intravaskuler sebagai hasil dari aktivasikoagulasi sistemik dapat menyebabkan kegagalan organ dan mengakibatkan kematian. Komplikasi thrombotik pada pasien DIC kadang kala terlihat, seperti acral sianosis, perdarahan infark pada kulit, limb Ischemia. DIC merupakan prediktor independen mortalitas pada pasien dengan sepsis dan trauma berat, peningkatan beratnya DIC berhubungan langsung dengan peningkatan mortalitas. DIC dapat terjadi pada semua jenis ras atau suku dan tidak ada batasan umur dan jenis kelamin. KLINIS Gejala DIC sering berhubungan langsung dengan kondisi penyebabnya, adanya riwayat perdarahan dan hipovolume seperti perdarahan gastro intestin dan gejala dan tanda thrombisis pada pembuluh darah yang besar seperti DVT dan thrombosis mikrovaskuler seperti gagal ginjal, perdarahan dari setidaknya 3 daerah yang tidak berhubungan langsung dengan DIC seperti : - Epistaksis - Perdarahan gusi - Perdarahan Mukosal - Batuk - Dyspnea - Bingung, disorientasi - Demam

Kondisi yang dapat terjadi DIC antara lain : - Sepsis atau infeksi yang berat - Trauma ( Polytrauma, neurotrauma, emboli lemak ) - Kerusakan organ ( Pankreatitis berat ) - Malignancy ( Penyakit yang kondisinya buruk ) o Tumor padat o Myeloproliferative/ lymphoproliferatif malignan - Kehamilan yang sulit o Emboli caitran amniotik o Plasenta abrupsio - Kelainan Vaskuler o Kasaback-mereritt syndrom o Aneurisma vaskuler yang besar - Kerusakan hepar berat - Reaksi toxic atau imunologi yang berat o Digigit ular o Penggunaan obat-obatan terlarang o Reaksi transfusi o Kegagalan tranplantasi PENYEBAB DAN KEADAAN FISIK PASIEN Penyebab DIC dapat diklasifikasikan kedalam Akut atau kronik, sistemik atau lokal dan DIC dapat menyebabkan kondisi tunggal atau kondisi yang multiple. Pada DIC yang akut, tetap tergantung dari penyebab terjadinya DIC - Infeksi o Bacteri ( gram negatif sepsis, gram positif infeksi ) o Viral ( HIV, varicella, Hepatitis ) o Fungal ( Histoplasma ) o Parasitik ( Malaria ) - Malignansi o Hematologi ( akut myelositis leukemia) o Metastatik ( Mucin-sekresi adenokarsinoma ) - Kehamilan o Abrupsi palsenta o Emboli cairan amniotik o Eklmasia

- Trauma - Luka bakar - Kecelakaan kendaraan bermotor - Keracunan bisa ular - Transfusi - Reaksi hemolitik - T4ransfusi masiive - Penyakit liver- gagal hepar acut - Pemasangan alat bantu prostetik - Alat bantu fungsi ventrikel Pada DIC yang kronik atau subakut dijumpai : thrombosis pada thrombin formasi dan muncul tanda dan gejala tromboembolis vena. - Sirkulasi o Tanda perdarahan spontan atau yang mengancam jiwa o Tanda perdarahan subacut o Tanda thrombosis lokal atau meluas - Sistem syaraf Pusat o Penurunan kesadaran tidak spesifik atau stupor o Penurunan focal tapi jarang terjadi/ditemui - Kardiovaskuler sistem o Hipotensi o Tachikardi o Sirkulasi kolaps - Sistem pernafasan o Ada Pleural Frictio rub o Tanda ARDS - Sistem Gastrointestinal o Hematemesis o Hematochezia - Sistem Genitourinari o Tanda azotemia dan gagal ginjal o Asidosis o Hematuria o Oliguria o Metoragia

o Perdarahan Uterin - Sistem Dermatology o Petechie o Purpura o Bula hemorragie o Nekrosis kulit tungkai bawah (purpura fulminan) o Infark lokal dan gangren o Perdarahan luka dan perdarahan subkutanius dalam o thrombosis Ada dua penyebab utama terjadinya DIC yaitu : 1. Respon inflamasi sistemik, menyebabkan aktivasi cytokine menimbulkan aktivasi koagulasi ( sepsis, trauma mayor ). 2. Pelepasan atau penyebaran material (fat, phospolipid ) prokoagulan kedalam pembuluh darah ( kanker, kasus kehamilan ) Pada keadaan tertentu kedua penyebab diatas dapat terjadi secara bersamaan seperti pada kasus trauma mayor atau nekrotik pankreatitis berat. Ada beberapa kondisi lain yang dapat menyebabkan DIC yaitu : Infeksi bakteri Trauma berat Tumor padat dan hematologic malignan Obstetrik kalaminis ( Abrupsi placenta, emboli cairan omnion ) 5. Kerusakan vaskuler 6. Penyebab lain termasuk keracunan berat atau reaksi imunologi ( Reaksi transfusi ) atau reaksi inflamasi ( Acut pankreatitis ) PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tidak ada pemeriksaan yang spesifik dan sensitif untuk menegakkan DIC, namun ada pemeriksaan yang dapat dikerjakan : - Marker molekul koagulasi atau fibrin formasi - Prothrombin activation fragment PF1+2 - PT, aPTT, Antithrombin, FDPs. - Clotting time - Factor pembekuan 1. 2. 3. 4.

- Fibrinogen - D-dimer - Thrombin time - Protamin test - Anemia - Penurunan Factor pembekuan ( Faktor V,VIII, X, XIII, Protein C ) - Hemoglobinuria - Hematuri Tidak ada pemeriksaan diagnostik single untuk menegakkan DIC dan harus diikuti dengan kombinasi pemeriksaan : kondisi klinik yang berhubungan dengan DIC,Thrombocytopenia ( < 100 x 109/L), PT dan aPTT yang memanjang dan adanya FDP atau Ddimer, pemeriksaan lainnya hanya penyokong. PENGOBATAN DAN PERAWATAN - Penyakit penyebab o Langkah awal adalah mengobati penyakit penyebabnya - Strategi pengobatan tambahan o Tranfusi platelet dan komponen plasma Diindikasikan pada pasien yang mengalami perdarahan dan yang membutuhkan prosedur tindakan invasive atau pada yang mengalami komplikasi perdarahan Pemberian factor koagulasi konsentrat Ulangi pemeriksaan PT,aPTT, jika terjadi defisit vik K, maka diberikan Vit K Transfusi platelet dapat diberikan pada pasien yang mengalami thrombositopenia berat khususnya pada pasien yang mengalami perdarahan atau resiko perdarahan o Therapi antikoagulan Pemberian heparin Penanganan DIC pada situasi emergensi : - Lakukan pengkajian pre-hospital - Lakukan penangan gejala yang mengancan jiwa seperti bersihan jalan nafas atau perdarahan berat - Tentukan penyebab DIC dan tentukan therapinya - Lakukan pemeriksaan lab

- Beri obat antikoagulan sesuai indikasi - Beri komponen darah sesui indikasi o Transfusi RBC o Platelet konsentrat o Fresh fozen plasma o Antithrombin III konsentrat Konsultasi - Konsul hematoligis - Konsul ke spesialis transfusi - Konsul ke spesialis kritikal care jika terdapat multiple organ failure - Lakukan konsultasi jika terjadi komplikasi atau kondisi yang mengancam jiwa Perawatan pasien di rumah sakit - kebanyakan pasien dengan DIC membutuhkan perawatan kritikal untuk primer diagnosa dan kadang membutuhkan tindakan emergensi bedah - parameter klinis dan laboratorium harus dinilai setiap 8 jam Perawatan pasien diluar pelayanan kesehatan - Pasien yang recoveri dari DIC harus kontrol ke dokternya atau ke hematolog - Pada pasien yang DIC resiko rendah atau atau yang kronis harus kontrol ke hematolog setelah kondisinya stabil KOMPLIKASI - Kematian - Disfungsi organ dan limb ischemia dapat terjadi - Perdarahan - Gagal ginjal akut - Cardiac tamponade - Hematothorak - Hematoma intracerebra - Gangren PROGNOSIS - Tergantung masalah penyebabnya DIAGNOSA PERAWATAN PADA DIC 1. Resiko tinggi terjadi perdarahan 2. Resiko tinggi penurunan kesadaran 3. Resiko tinggi gangguan integritas kulit

4. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit 5. Resiko tinggi gangguan thermodelusi 6. Resiko tinggi gangguan pola nafas dan pertukaran gas 7. Intoleransi aktifitas CASE STUDY - Tn. X / laki-laki/ 55 tahun - Masuk rawat karena nyeri dada, terasa berat kurang lebih 30 menit, keringat dingin - Didiagnosa acut non-stemi ( 2 Juli 2006 ) - Faktor resiko ext merokok - Pemeriksaan echo kardiografi : o Fraksi ejeksi 69 %, global normokinetik, kelainan katup tidak ada - Dilakukan catheteterisasi, dengan hasil : o Left main pendek o LAD prox 80 90 % stenosis o LCX prox 50 60 % stenosis, distal 80 % stenosis - Kondisi Selama dirawat ( di ruang emergensi ): o Tekanan darah sistolik 100 135 mmhg. Diastolik 60 80 x permenit RR 18- 22 x permenit, tidak megalami gangguan suhu tubuh. o Hasil laboratorium dalam batas normal kecuali : Leukosit 19.700 CKMB 23, Trop-T 0,18 o Gambaran EKG Sinus ritme, QRS rate 60 x permenit, axis normal, P wave Normal, PR int 0,12mm, QRS dur 0,08mm, ST Depres I,II,aVL, V3 V6 o Thorak foto dalam batas normal o Dengan therapi yng diberikan Aspilet 1 x 80 mg Arixtra 1 x 2,5 mg ( Inj ) Simvastatin 1 x 20 mg Farsorbid 3 x 10 mg Norvask 1 x 5 mg Laxadine 1 x cI

 Diazepam 1 x 5 mg Pasien dirawat di intensive care karena infarc miocard ( 2 Juli 4 Juli 2006 ) Kondisi selama dirawat di Intensive care : - Keluhan hari I nyeri masih menetap, hari ke-2 dan ke-3 nyeri berkurang dan hilang - Tekanan darah stabil, sistole 110 135 mmhg, diastole 50 75 mmhg, Hr 60 75 x permenit, suhu tubuh 36, 5 oC 37,8oC - Hasil laboratorium tidak ada perubahan yang berarti dari pemeriksaan sebelumnya, dilakukan pemeriksaan tambahan pada lipid profile namun hasilnya dalam batas normal, dan dilakukan kultur darah hasilnyapun steril - Therapy tambahan : o Amikin 1 x 500 mg (inj ) o Ceftazidine 1 gr/12 jam o Cedocard drip 1 mg per jam ( distop hari ke-2 di intensive care ) - Hari ke-3 ( 4 Juli 2006 ) pasien pindah ke ruang rawat biasa. Diruang rawat biasa kondisi pasien stabil kemudian dilakukan tindakan catheterisasi ( 7 Juli 2006 dengan hasil yang tersebut diatas, kemudian pasien dipulangkan ( 8 Juli 2006 ) dengan therapy yang didapat : - thromboaspilet 1 x 80 mg - norvask 1 x 5 mg - simvastatin 1 x 20 mg - maintate 1 x 2,5 mg - laxadine 1 x cI - diazepam 1 x 5 mg - plavix 1 x 75 mg Selama perawatan pasien mendapatkan inj Arixtra 1 x 2,5 mg sebanyak 5 kali Therapy : amikin inj 1 x 500 mg dan ceftazidine 1 gr/12 jam di hentikan hari ke-5 perawatan ( 7 Juli 2006 ) karena kondisi yang sudah baik. Selama perawatan, diagnosa perawatan yang muncul : - Gangguan rasa nyaman nyeri - Penurunan perfusi jaringan miocard - Keterbatasan aktifitas

- Resiko tinggi penurunan curah jantung - Resiko tinggi infeksi Semua masalah perawatan dapat diatasi Pasien masuk masuk rawat kembali tanggal 24 Juli 2006 untuk dilakukan operasi CABG yang terjadwal tanggal 26 Juli 2006 Kondisi pre-operasi : - Keluhan tidak ada - Tekanan darah 100 135 mmhg, diastole 60 80 mmhg, HR 60 68 x permenit, RR 18- 22 x permenit, T 35,8 36,5 oC - Hasil pemeriksan laboratoruium : Hb 14,7 Leuko 10.600, Ht 42, Thrombo 378, BT 2, Ct 4, PT 11,7 aPTT 33,9 Fibrinogen 340, fungsi liver dalam batas normal, lipid profile dalam batas normal, elektrolit dalam batas normal. Masalah perawatan yang muncul saat pre- op : - kecemasan - resiko nyeri dada tanggal 26 Juli 2006 dilakukan operasi - Masalah di ruang operasi terjadi perdarahan akibat trauma pembuluh darah balik koroner dan sulit diatasi ( stabilisator mengenai vena koroner ) - Hasil laboratorium hb 9,1, leuko 18.300, ht 26, thromb 188, PT 14,2, aPTT 35,1, Fibrinogen 350, CKMB 51, CK 2146, GDS 195, elektrolit dalam batas normal. - Total cairan yang diberikan : o Crystalloid 1750 cc o Colloid 1000 cc - Total darah yang keluar 1000 cc - Selama perawatan di ICU tidak ada masalah o Drainase rata 10 cc perjam Pasien pindah ke intermediate Bedah - Selama di IW kondisi stabil - Masalah yang terjadi pencabutan dini drain intrapelura kiri sehingga terjadi efusi pleura, dilakukan pemasangan kembali drain di intrapleura kiri dengan total perdarahan 900 cc - total pemberian transfusi darah 750 cc FFP

Masalah perawatan di Intermedite Bedah : - Perdarahan masive luka operasi - Resiko infeksi luka operasi - Resiko tinggi penurunan curah jantung - Resiko tinggi gangguan irama jantung - Keterbatasan aktifitas Hari ke- 6 pasca operasi pasien di pindahkan ke ruang rawat biasa ( 1 Agustus 2006 ) Masalah yang terjadi selama di ruang rawat : - Keadan umum baik, keluhan badan sakit semua dan terasa badan lemah untuk beraktifitas, batuk, dan nyeri luka operasi, warna kotoran BAB warna hitam - Kondisi haemodinamik TD sistolik 110 140 mmhg, diastolik 60-80 mmhg, RR 18 25 x permenit, T 36.3 36, 8oC - Kondisi Luka operasi, tanda tanda infeksi tidak ada - Therapi yang diberikan : o Panadol K/P o Ranitidine K/P o Maintate 1 x 2,5 mg o Norvask 1 x 5 mg o Theragram gold 2 x 1 tb o Enzymplek 3 x 1 cps ( stop tgl 4 Agustus/ hari ke-9 post op ) o Cybuyen 3 x 1 tb ( rencana 7 hari tapi distop hari 7 post op, karena BAB hitam ) o Esilgan 1 x 2 mg o Nebulezer;bisolvon:NaCl (1:1:1) 3x perhari o Lasix tab k/p o Ascardia 1 x 80 mg ( di stop hari 7 post op karena BAB hitam ) o OMZ k/p o Inj Maxipim 3 x 1 gr ( distop hari ke 15 post op ) o Inj Ranitidine 2 x 1 amp ( distop hari 15 post op ) o Methylkobal 3 x 500 mg - Dilakukan test darah samar hasil (+) dan pemeriksaan lab terakhir ( hari 11 hari 17 post op / tgl 6 11 Agust 2006 )

o Hb

11.0 --- 11,2 --- 11,9

o Leukosit 18900 ----- 15200--- 13500 o Hematokrit 32------------------------ 36 o PT o aPTT 13,5 --- 13,3 27,1---

o Fibrinogen 536--- 473 o D-dimer 2200--- 1600 o AT III 122 - Dilakukan test darah samar terakhir 10 Agust 2006 hasil negatif - Pasien dipulangkan dengan therapi o Maintate 1 x 2,5 mg o Norvask 1 x 5 mg o Theragram gold 1 x 1tb o Omz 2 x 1 cps o Esilgan 1 x 2 mg o Neurobion 1 x 500mg o Methylcobalt 3 x 1 tb Masalah Perawatan yang muncul saat perawatan : 1. Perdarahan lambung 2. Resiko tinggi infeksi luka op 3. Gangguan rasa nyaman nyeri luka op dan batuk 4. Keterbatasan Aktifitas Tindakan Perawatan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mengurangi resiko trauma Observasi ketat tanda perdarahan berlanjut Perawatan luka operasi untuk mencegah terjadi infeksi Observasi ketat perubahan parameter hemodinamik Observasi asupan nutrisi dan eliminasi Observasi dan motivasi pasien untuk mobilisasi sesuai protokol rehabilitasi post operasi CABG 7. Konsultasi ke dokter segera bila di temukan tanda dan gejala perdarahan berlanjut