karikaturijo (Kedokteran Go Green)

Amalkan Ilmumu Meski Hanya Satu Ayat!! Semoga Bermanfaat..

RABU, 14 DESEMBER 2011

Tumor Pada Alat Genital Wanita

Tumor Jinak Pada Alat Genital Wanita Tumor jenis ini dapat menyerang organ genital wanita baik yang interna maupun yang eksterna, seperti Vulva, Vagina, Uterus, Tuba Falopii, dan juga Ovarium. Vulva TUMOR KISTIK VULVA 1. Kista inklusi (kista epidermis), terjadi akibat perlukaan, terutama pada persalinan karena episiotomi atau robekan, dimana suatu segmen epitel terpendam dan kemudian menjadi kista. Kista ini terdapat dibawah epitel vulva/ perineum maupun vagina berwarna kekuning-kuningan atau abu-abu biasanya bergaris tengah kurang dari 1 cm dan berisi cairan kental. Umumnya kista ini tidak menimbulkan keluhan. 2. Kista sisa jaringan embrio a. Kista Gartner, dianggap berasal dari saluran mesonefridikus Wolffi. Terdapat pada dinding lateral-anterolateral vagina sampai pada vulva dekat urethra dan klitoris. Dindingnya terdiri dari epitel thorak dan kubus berisi cairan jernih tanpa mucin. Biasanya berukuran kecil dan multipel namun dapat mencapai ukuran kepala janin, dengan konsistensi yang lunak. b. Kista/ Hidrokele saluran Nuck, berasal dari sisa processus vaginalis peritoneum yang terletak dalam saluran inguinal, kadang-kadang melanjutkan diri sampai pada labium mayor. Terletak mulai dari saluran inguinal sampai dinding labium mayor, kadang-kadang terdiri dari beberapa kista. Kista saluran Nuck berisi cairan jernih dengan dinding selaput peritoneum. Dengan demikian kista ini harus dibesarkan dengan hernia (burut) inguinal dan varikokel yang sering terdapat pada kehamilan. 3. Kista Kelenjar a. Kista Bartholini, terjadi akibat radang b. Kista sebacea, berasal dari kelenjar sebacea kulit yang terdapat pada labium mayor, labium minor, dan mons veneris, terjadi karena penyumbatan saluran kelenjar sehingga terjadi penyumbatan sebum. Kelenjar ini biasanya terletak dekat dibawah permukaan kulit berwarna kuning keabu-abuan, dengan batas yang jelas dan konsistensi keras, ukuran kecil sering multiple. Dindingnya berlapis epitel kelenjar dengan isi sebum yang mengandung kristal kolesterol. Kristal ini sering mengalami infeksi. c. Hidradenoma, berasal dari kelenjar keringat, atau bisa juga dari sisa saluran Wolffi. d. Penyakit Fox-Forduce, disebut juga apokrin miliaria terjadi akibat sumbatan saluran kelenjar keringat sehingga membentuk banyak kristal kecil dengan diameter 1-3 mm, multipel, terasa gatal. Kelainan ini dapat juga terjadi di ketiak dan gelanggang susu. Dapat mengalami kekambuhan apabila terjadi gangguan emosi antara lain rangsang seksual. e. Kista paraurethra (Skene), terjadi karena saluran kelenjar ini tertutup oleh infeksi. Kista ini biasanya menonjol pada dinding depan vagina, dan sering mengalami infeksi. f. Kista endometriosis, walaupun jarang sekali terjadi, dapat tumbuh pada vulva maupun vagina. Kista pada vulva ini umumnya hanya memerlukan pengangkatan kalau mengganggu saja. Pada kista yang mengalami infeksi dapat dilakukan insisi. TUMOR SOLID VULVA 1. Tumor Epitel

a. Kondiloma akuminata, penyakit ini disebabkan oleh virus HPV type 6 dan II, dan akhir-akhir ini juga dimasukkan dalam golongan penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual. Gambar histologik adalah suatu papiloma. Gambar makroskopik adalah seperti jengger ayam, dapat tumbuh pada vulva dan sekitar anus sampai vagina dan serviks. b. Karunkula urethra a) Karunkula urethra neoplasma, terdiri dari polip merah muda dengan tangkai pada tepi dorsal muara urethra, mikroskopik sebagai papiloma urethra yang ditutup oleh epitel transisional. b) Karunkula urethra granulomatosa, penonjolan ini terdiri dari jaringan granulomatosa pada muara urethra terutama bagian belakang yang meluas ke samping. c. Nevus pigmentosus, tampak sebagai lesi berwarna kehitam-hitaman pada permukaan vulva berdiameter 1-2 mm.Menurut Masson sel nevus berasal dari melanosit dalam epidermis atau dari sel Schwann dari serabut saraf yang menuju kulit. d. Hiperkeratosis, dibedakan : a) Yang disebabkan infeksi menahun; dermatitis b) Tumor jinak berpapil yang sudah menahun c) Distrofi 2. Tumor jaringan mesodermal a. Fibroma, berasal dari jaringan di sekitar labium mayus, dapat tumbuh besar dengan konsistensi lunak dan berwarna putih keabu-abuan. b. Lipoma, berasal dari jaringan lemak disekitar labium mayus dengan konsistensi lunak, dapat bertangkai dan mencapai ukuran besar c. Leiomioma, berasal dari otot polos ligamentum rotundum dekat pada labium mayus tersusun seperti pusaran air/ konde d. Neurofibroma, berasal dari sarung serabut saraf, biasanya kecil saja, lunak, berbentuk polipoid dsan berwarna seperti daging. e. Hemangioma, yang berasal kongenital biasanya akan menghilang sendiri pada pertumbuhan anak. Pada wanita pasca menopause biasanya terjadi karena adanya varices yang kecil-kecil dan dapat menyebabkan perdarahan pasca menopause. f. Limfangioma, berasal dari jaringan pembuluh limfe, jarang sekali dijumpai. Mikroskopik tampak seperti limfangioma namun tidak berwarna. Vagina Tumor-tumor di vagina umumnya mempunyai sifat yang sama dengan yang didapatkan pada vulva. TUMOR KISTIK 1. Inklusi 2. Kista sisa jaringan embrio a. Kista Garner b. Kista saluran Maller TUMOR SOLID 1. Tumor epitel a. Kondiloma akuminatum b. Granuloma, merupakan granulasi yang berbatas-batas, seringkali berbentuk polip terutama terjadi pada bekas operasi kolporafi dan histerektomi total dan dapat bertahan sampai bertahun-tahun. 2. Tumor jaringan mesoderm a. Fibroma b. Lipoma c. Hemangioma d. Miksoma 3. Adenosis vagina Berasal dari sisa saluran paramesonefridikus Muller berupa tumur jinak vagina, terletak dekat cervik uteri, terdiri dari epitel thorak yang mengeluarkan mucus. Kelainan ini dapat disebabkan karena pemberian dietilstilbestrol atau hormon estrogen sintetik lain pada ibu penderita pada waktu hamil muda (Sindrom DES). Diagnosis ditegakkan dengan kolposkopi dilanjutkan dengan biopsi dan pemeriksaan histopatologi. Uterus EKTOSERVIKS 1. Kista sisa jaringan embrional, berasal dari saluran mesonefridikus Wolffi terdapat pada dinding samping ektoserviks 2. Kista endometriosis, letaknya superficial 3. Folikel/ kista Nabothi, kista retensi kelenjar endoserviks, biasanya terdapat pada wanita multipara. Kista ini jarang mencapai ukuran besar berwarna putih mengkilap berisi cairan mukus. Bila membesar maka akan menimbulkan rasa nyeri. 4. Papiloma, dapat tunggal maupun multipel, kebanyakan adalah merupakan sisa epitel yang terlebih pada trauma bedah maupun persalinan. 5. Hemangioma, biasanya terletak superficial, dapat membesar pada waktu kehamilan, dapat menyebabkan metroragi. ENDOSERVIKS Polip, sebetulnya adalah dsuatu adenoma maupun adenofibroma yang bersal dari selaput lendir endoserviks.Polip berkembang karena pengaruh radang maupun virus. Tangkainya dapat panjang, epitel yang melapisi adalah epitel endoserviks, dapat juga mengalami metaplasi. Bagian ujung polip dapat mengalami nekrosis dan mudah berdarah. Polip endoserviks diangkat dan perlu diperiksa secara histologik ENDOMETRIUM

1. Polip endometrium, sering didapati dengan pemeriksaan histeroskop. Polip bersal dari adenoma, adenofibroma, mioma submukosum, plasenta. 2. Adenoma-adenofibroma, terdiri dari epitel endometrium dengan struma yang sesuai dengan daur haid, merupakan hiperplasia endometrium, konsistensi lunak, berwarna kemerahan. Gangguan yang sering ditimbulkan adalah metroragi sampai menometroragi, infertilitas. 3. Mioma submukosum, sarang mioma dapat tumbuh bertangkai, keluar dari uterus menjadi mioma yang dilahirkan (Myom geburt). Tumor berkonsistensi kenyal berwarna putih. 4. Polip plasenta, berasal dari plasenta yang tertinggal, setelah partus maupun abortus, menyebabkan uterus mengalami subinvolusi yang menimbulkan perdarahan, diangkat dengan cara kuretase, dapat dilakukan dengan cara kauteterisasi dan bedah laser. MIOMETRIUM Berasal dari otot uterus dan jaringan ikat. Patogenesis Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur. Patologi anatomi Sarang mioma di uterus berasal dari serviks uterus hanya 1-3 %, sisanya adalah dari korpus uterus. Menurut letaknya : a. Mioma submukosum, berada dibawah endometrium, menonjol ke dalam rongga uterus. b. Mioma intramural, terdapat di dinding uterus, antara serabut miometrium. c. Mioma subserosum, tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Perubahan sekunder a. Atrofi, sesudah menopause atau sesudah kehamilan. b. Degenerasi hialin, sering terjadi pada penderita usia lanjut. c. Degenerasi kistik, menyerupai limfangioma. d. Degenerasi membatu (calcareous degeneration), terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi e. Degenerasi merah (carneous degeneration), terjadi pada kehamilan dan nifas. f. Degenerasi lemak, jarang terjadi, merupakan kelajutan degenerasi hialin. Komplikasi Degenerasi ganas, keganasan umumnya ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus, keganasan apabila terjadi pembesaran sarang moima dalam menopause. Torsi (putaran tangkai), sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami sindrom abdomen akut. Gejala dan tanda Ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik, tumor ini tidak menggangu, gejala yang dikeluhkan, tergantung pada tempat sarang mioma. Gejala tersebut dapat digolongkan : a. Perdarahan abnormal, adalah hipermenore, menoragia, dan metroragia. Penyebab perdarahan ini adalah pengaruh ovarium, permukaan endometruim yang lebih luas, atrofi endometrium, miometrium tidak dapat berkontraksi optimal. b. Rasa nyeri, bukan merupakan gejala yang khas tapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis seempat dan peradangan. c. Gejala dan tanda penekanan, tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih menyebabkan poliuri, pada urethra menyebabkan retensio urine, pada ureter menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul. Infertilitas dan abortus Dapat terjadi apabila sarang mioma menutup dan menekan pars interstitialis tuba, sedangkan mioma submuksum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Mioma uteri dan kehamilan Mioma dapat mempengaruhi kehamilan, menyebabkan infertilitas, rongga uterus menghalangi kemajuan persalinan, serviks uteri menyebabkan inersia maupun atonia uteri, menyebabkan perdarahan pasca persalinan, menyebabkan plasenta sukar lepas, mengganggu prosese involusi dalam nifas. Diagnosis Penderita mengeluh akan rasa berat, adanya benjolan pada perut bagian bawah. Pemeriksaan bimanual mengungkapkan tumor pada uterus, umumnya terletak pada garis tengah, teraba berbenjol-benjol. Sebagai diagnosis banding perlu kita pikirkan tumor abdomen di bagian bawah panggul atau panggul adalam mioma subserosum dan kehamilan, USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dalam menegakkan dugaan klinis. Pengobatan Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan. Pemberian GnRH agonist selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dan keseluruhannya menjadi kecil. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat. Pengobatan operatif Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus. Dapat dikerjakan pada mioma submukoum pada Myoma Geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Penderita mioma akan masih memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus yang umumnya merupakan tinakan terpilih. Histerektomi

dilakasanakan perabdominam atau pervaginam. Radioterapi Bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause. Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada uterus. Tuba falopii dan jaringan sekitarnya Tumor pada tuba uterine dapat berupa neoplasma maupun non neoplasma. TUMOR TUBA UTERINA 1. Adenoma 2. Leiomioma 3. Fibroma TUMOR NEOPLASMA JINAK JARINGAN SEKITARNYA

TUMOR NON NEOPLASMA Disebabkan oleh radang antara lain Hidrosalping, Piosalping, dan kista tuboovarial. Ovarium TUMOR OVARIUM NON NEOPLASMA 1. Tumor akibat radang ovarium Misalnya abses ovarial, abses tubo ovarial, dan kista tubo ovarial. 2. Tumor fungsional a. Kista folikel, berasal dari folikel de Graaf yang tidak berovulasi, atau dari beberapa folikel primer yang setelah tumbuh dibawah pengaruh estrogen tidak mengalami atresia yang lazim, biasanya berdiameter 1-1,5 cm. Dalam menangani tumor ovarium dapat timbul persoalan apakah tumor yang dihadapi neoplasma atau kista folikel. Bila diameter tumor tidak melebihi 5 cm, dapat ditunggu dahulu karena kista folikel dalam 2 bulan akan hilang sendiri. b. Kista korpus luteum, Dalam keadaan normal korpus luteum lambat laun mengecil dan menjadi korpus albikans, kadang mempertahankan diri (korpus luteum persistens). Dapat menimbulkan gangguan haid berupa amenore diikuti oleh perdarahan tidak teratur, juga rasa berat di perut bagian bawah. Cara penanganannya dengan menunggu sampai kista hilang sendiri. Bila dilakukan operasi atas dugaan kehamilan ektopik terganggu, kista korpus luteum akan diangkat tanpa mengorbankan ovarium. c. Kista teka lutein, pada mola hidatidosa, koriokarsinoma, dan kadang-kadang tanpa adanya kelainan tersebut ovarium dapat membesar menjadi dan kistik. Tumbuhnya kista karena pengaruh hormon koriogonadotropin yang berlebihan, dan dengan hilangnya mola atau koriokarsinoma, ovarium akan mengecil spontan. 3. Tumor lain a. Kista inklusi germinal, terjadi karena invaginasi & isolasi bagian-bagian kecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. Tumor ini banyak terdapat pada wanita yang sudah lanjut, dengan besar yang jarang melebihi diameter 1 cm. b. Kista endometrium, Kista ini adalh endometriosis yang berlokasi di ovarium. c. Kista Stein-Leventhal, dikenal dengan nama sindroma Stein-Leventhal dan disebabkan oleh gangguan keseimbangan hormonal. Pada penderita terdapat gangguan ovulasi karena endometrium hanya dipengaruhi oleh estrogen. Hiperplasia endometrium sering ditemukan. Diagnosis Dibuat atas dasar gejala-gejala klinis; laparoskopi dapat membantu dalam pembuatan diagnosis. Pada diagnosis deferensial perlu dipikirkan tumor ovarium yang mengeluarkan androgen. Terapi Dengan Wedge Resection ovarium, tetapi sekarang banyak diganti dengan pengobatan menggunakan klomifen yang bertujuan menyebabkan ovulasi. Wedge Resection perlu dipertimbangkan, apabila terapi klomifen tidak berhasil menyebabkan ovulasi atau menimbulkan efek samping. TUMOR OVARIUM NEOPLASMA 1. Tumor Kistik a. Kistoma ovarii simpleks, suatu jenis kistadenoma serosum yang kehilangan epitel kelenjarnya, berhubung dengan tekanan cairan dalam kista. Terapinya dengan pengangkatan kista melalui reseksi ovarium, tetapi jaringan yang dikeluarkan harus segera diperiksa secara histologik untuk mengetahui apakah adanya keganasan. b. Kistadenoma Ovarii Mucinosum, asalnya belum diketahui secara pasti, namun menurut Meyer, kemungkinan berasal dari suatu teratoma yang dalm pertumbuhannya satu elemen mengalahkan elemen-elemen lain. Ada pula penulis yang berpendapat bahwa tumur berasal dari epitel germinativum, sedang penulis lain menduga tumor ini mempunyai asal yang sama dengan tumor Brener. Gambaran klinik Lazimnya berbentuk multilokuler, oleh karena permukaan berbagala (lobulated). Kira-kira 10 % dapat mencapai ukuran yang sangat besar, apalagi pada penderita yang datang dari pedesaan. Tumor biasanya unilateral, akan tetapi dapat dijumpai yang bilateral. Dinding kista agak tebal berwarna putih keabu-abuan. Pada pembukaan terdapat cairan lendir yang khas kental seperti gelatin, melekat dan berwarna kuning sampai coklat tergantung dari pencampuran dengan darah. Penanganan Terdiri atas pengangkatan tumor. Bila pada operasi, tumor sudah cukup besar sehingga tidak tampak banyak sisa ovarium yang normal, biasanya dilakukan pengangkatan ovarium beserta tuba (salpingo-ooferoktomi). Setelah ista diangkat, harus

dilakukan pemeriksaan histologik ditempat-tempat yang mencurigakan terhadap kemungkinan keganasan. Waktu operasi ovarium yang lain juga perlu diperiksa. c. Kistadenoma Ovarii Serosum, banyak penulis berpendapat berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal epithelium) Gambaran klinik Pada umumnya kista jenis ini tidak mencapai ukuran yang amat besar dibandingkan dengan kistadenoma mucinosum. Permukaan tumor biasanya licin, dapat pula berbentuk multilokuler, walau lazimnya berongga satu. Warna kista putih keabu-abuan. Isi kista cair, kuning, dan kadang-kadang coklat karena campuran darah. Tidak jarang kistanya kecil, tetapi permukaannya penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papiloma). Perubahan ganas Bila ditemukan pertumbuhan papiler, proliferasi dan stratifikasi epitel serta anaplasia dan mitosis pada sel-sel, kistadenoma serosum secara mikroskopik digolongkan dalam kelompok tumor ganas. Dapat dikatakan bahwa 30 sampai 35 % dari kistadenoma serosum mengalami perubahan keganasan. Bila pada satu kasus terdapat implantasi pada peritoneum disertai dengan ascitesis, maka prognosis penyakit itu kurang baik., meskipun diagnosis histopatologis pertumbuhan itu mungkin jinak (histopatologically benign). Klinis kasus tersebut menurut pengalaman harus dianggap sebagai neoplasma ovarium yang ganas (clinically malignant). Terapi Berhubung lebih besarnya kemungkinan keganasan, perlu dilakukan pemeriksaan yang teliti terhadap tumor yang telah dikeluarkan. Kadang-kadang perlu diperiksa sedian yang dibekukan (frozen section) pada saat operasi, untuk menetukan tindakan selanjutnya pada saat operasi. d. Kista Dermoid, merupakan satu teratoma kista yang jinak dimana struktur-struktur ektodermal dengan diferensiasi sempurna, seperti epitel kulit, rambut, gigi, dan produk glandula sebacea berwarna putih kuning menyerupai lemak nampak lebih menonjol daripada elemen-elemen ektoderm dan mesoderm. Gambaran klinis Dinding kista kelihatan putih keabu-abuan dan agak tipis. Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, dibagian lain padat. Sepintas terlihat seperti kista berongga satu, tetapi bila dibelah biasanya nampak satu kista besar dengan ruang kecil-kecil dalm dindingnya. Tumor mengandung elemen-elemen ektodermal, mesodermal, dan endodermal. Maka dapat ditemukan kulit, rambut, kelenjar sebacea, gigi (ektodermal), tulang rawan, serat otot jaringan ikat (mesodermal), dan mukosa traktus gastrontestinalis, epitel saluran pernafasan dan jaringan tirid (endodermal). Termasuk disini: a) Struma ovarium, tumor ini terdiri atas jaringan tiroid dan kadang dapat menyebabkan hipertiroidi. b) Kistadenoma ovarii musinosum dan kistadenoma ovarii serosum, dapat dianggap sebagai adenoma yang berasal dari satu elemen dari epitel germinativum. c) Koriokarsinoma, tumor ganas yang jarang ditemukan dan untuk diagnosisnya harus dibuktikan dengan adanya hormon koriogonadotropin. Kista dermoid adalah salah satu teratoma kistik. Umumnya teratoma solid ialah tumor ganas, akantetapi biarpun jarang dapat juga ditemukan teratoma solidum yang jinak. Tetapi pada kista dermoid terdiri atas pengangkatan, biasanya dengen seluruh ovarium. TUMOR-TUMOR OVARIUM YANG PADAT DAN JINAK 1. Fibroma ovarii Semua tumor yang padat adalah neoplasma, tapi tidak berarti semuanya ganas meskipun mempunyai potensi maligna. Potensi menjadi ganas sangat berbeda pada berbagai jenis, sangat rendah pada fibroma ovarium dan sangat tinggi pada teratoma embrional yang padat. Fibroma ovarii berasal dari elemen-elemen fibroblastic stroma ovarium ataudari beberapa sel mesenkim yang multipoten. Gambaran klinis Diameternya dapat mencapai 22 sampai 30 cm, dan beratnya dapat mencapai 220 kg, dengan 90 % unilateral. Permukaannya tidak rata, konsistensi keras, warna merah jambu keabu-abuan. Tentang kepadatan tumor, ada yang konsistensinya memang betul-betul keras yang disebut fibroma durum; sebaliknya ada yang cukup lunak disebut fibroma molle. Neoplasma ini terdiri dari jaringan ikat dengan sel-sel ditengah-tengah jaringan kolagen. Selain mempunyai struktur fibroma biasa, kadang-kadang terdapat bagian-bagian yang mengalami degenerasi hialin. Yang penting ialah pada tumur ini sering ditemukan sindrom Meigs. Potensi keganasan pada fibroma ovarii sangat rendah, kurang dari 1 % Terapi Terdiri atas operasi yaitu ooferoktomi. Sesudah operasi, ascites dan hidrothoraks menghilang secara spontan. 2. Tumor Brenner Merupakan satu neoplasma ovarium yang sangat jarang ditemukan, biasanya pada wanita yang dekat atau sesudah menopause. Angka frekuensinya ialah 0,5% dari semua tumor ovarium. Menurut Meyer, epitel pulau-pulau dalam tumor berasal dari sisa-sisa sel Walthard yang belum mengadakan diferensiasi. Penyelidikan yang terakhir memberi petunjuk bahwa sarang-sarang tumor Brenner berasal dari epitel selomik duktus Mulleri. Gambaran klinis Besarnya beraneka ragam, dari yang kecil (garis tengahnya kurang dari 5 cm), sampai yang bertanya beberapa kilogram. Lazimnya tumor unilateral, yang pada pembelahan berwarna kuning muda menyerupai fibroma, dengan kista kecil (multikistik). Kadang-kadang pada tumor ini ditemukan sindroma Meigs. Mikroskopik gambaran tumor sangat khas, terdiri dari 2 elemen yakni sarang-sarang yang terdiri atas sel-sel epitel, yang dikelilingi oleh jaringan ikat yang luas dan padat. seperti fibroma. Meskipun tumor ini jinak, namun telah dilaporkan beberapa kasus tumor jenis ini yang histopatologik maupun klinis menunjukkan keganasan. Tumor Brenner tidak menimbulkan gejala-gejala kllinik yang khas, dan jika masih kecil biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan histopatologik ovarium. Jika menjadi besar beratnya menjadi beberapa kilogram dan dapat dapat memneri geja; Terapi Terdiri dari pengangkatan ovarium. Bila ada tanda-tanda keganasan dikerjakan salpingo-ooforektomia bilateralis dan

histerektomia totalis. 3. Maskulinovoblastoma (adrenal cell rest tumor) Tumor ini sangat jarang, dalm kepustakaan dunia hingga kini hanya dilaporkan 30 kasus. Biasanya unilateral dan besarnya bervariasi antara 0,5-16 cm diameternya. Ada 2 teori tentang asalnya; yang satu menyatakan bahwa tumor bersal dari selsel mesenkim folikel primordial, yang lain mengatakan dari sel adrenal ektopik dalam ovarium. Beberapa dari tumor ini menyebabkan gejala maskulinisasi, yang terdiri atas hirsutisme, pembesaran klitoris, atrofi mamma dan pembesaran suara. Terapi terdiri atas pengangkatan tumor beserta ovarium. 4. Leiomioma 5. Fibroaenoma 6. Papiloma 7. Hemangioma 8. Limfangioma

Tumor Ganas Yang Menyerang Organ Genital Wanita Tumor ganas bermetastase lebih cepat daripada yang jinak dan dapat mengganggu sang penderita. mengingat proses ganas merupakan kelainan sistemik, keberhasilan penangannya perlu ditekankan kepada upaya pencegahan dan penemuan dini yang diikuti oleh penanganan yang benar. pada pemeriksaan ginekologi, sistematika pemeriksaan selalu dimulai dengan memperhatikan (inspeksi) pada Vulva, kemudian vagina, akhirnya porsio ( pars vaginalis servisis uteri) seterusnya meraba servik uteri, korpus uteri dan akhirnya adneksa (kedua tuba dan ovarium) melalui toucher vaginal maupun rectal dan rektovaginal. pada bagian ini kami mencoba menjabarkannya satu-persatu. Vulva 1. Karsinoma Vulva Epidemiologi Sekitar 80-85% ditemukan pada wanita baki (pasca menoupose), terutama yang berada dalam decade ke-7 sebagai puncak insidensi, paling tidak mengenai 30% wanita kelompok umur 50-70 tahun, dan merupakan (3 4)% dari semua keganasan ginekologik. Karsinoma vulva jarang ditemukan pada golongan umur <45 tahun dan jauh lebih jarang lagi pada wanita hamil. Umumnya ditemukan pada golongan social ekonomi rendah dengan hygiene seksual yang kurang mendapat perhatian, obesitas dan hipertensi (>50%) Etiologi Faktor pencetus tidak banyak diketahui, meskipun disebut tentang lambatnya menarche ( 15 17 tahun ) dan awalnya menoupose ( 40 tahun ) dalam riwayat penyakitnya. Patologi Ditemukan lesi primer sering berupa ulkus dengan tepi induratif (ulcero-granulating) atau sebagai tumbuhan eksofilik (Wart/ kutil) dengan tempat predileksi terutama labia mayora , labia minora, klitoris dan komisura posterior. lesi bilateral sering ditemukan, bahkan kedua labia mayora dapat simetris terkena (kissing). Tingkatan Pra-maligna Yang paling sering adalah distrofia vulva seperti pada vulvitis atrofik, vulvitis diabetik, leukoplakia, lichen atau lichenoid seperti pada lichen sclerosus et atropichus, kraurosis vulva dengan hiperplasi. Jarang sekali kondisi jaringan parut/ kunad (sikatriks) bekas gonorrhea, penyakit kelamin/ STD ulseratif pada granuloma, limfopati veneral, abses kelenjar bartholini menjadi pendahulu (precusor) kanker vulva. yang sangat potensial menjadi pendahulu keganasan vulva adalah : kondiloma akuminata atau kondiloma lata, infeksi oleh HPV (Human Papiloma Virus) tipe 16 dan mungkin juga tipe-18. Mengigat lokasi tumor primer (karsinoma epidermoid) hampir 60% pada labium majus, 20% pada labium minus atau vestibulum, 12% di klitoris dan 6% di komisura posterior, perembetan ke jaringan sekitar akan meluas ke urethra, kandung kemih, vagina, rectum dan melalui pembuluh getah bening secara embolisasi. oleh sebab itu kelenjar inguinal dan femoral merupakan stasiun pertama.

Pembagian tingkat keganasan Disarankan menetapkan tingkat penyakit berdasarkan system TNM (Tumor, Nodes, Metastasis) dan p-TNM (post-TNM), yakni penetapan keganasan penyakit sesudah atau pada saat pembedahan. Perlu diingatkan bahwa penetapan stadium/ tingkat keganasan ini hanya dibuat sekali, yakni pada waktu diagnosis penyakit ditegakkan dan biasanya dilakukan oleh staf onkologi yang senior. Penetapan tingkat karsinoma vulva menurut system TNM ST T1 T2 T3 T4 N

N0 N1 N2 N3 M M0 M1A M2A Karsinoma pra-infasif, intra-epitelial, insitu Tumor terbatas pada vulva; diameter terbesar < 2cm Tumor terbatas pada vulva; diameter terbesar > 2cm Tumor dari setiap ukuran dengan perluasan ke urethra, dan / vagina,dan/perineum, dan/vagina Tumor dari setiap ukuran, yang telah menginfiltrasi mukosa kandung kemih, dan/rectum, atau keduanya, termasuk bagian proksima mukosa uretra, dan/ke tulang. Kelenjar betah bening regional. Tak ada kelenjar yang teraba. Kelenjar inguinal teraba, di satu/dua belah lipat paha, tidak membesar, mudah digerakkan (mobil) dan klinis tidak mencurigakan mengandung anak sebar. Kelenjar inguinal teraba, di satu/dua belah lipat paha, tidak membesar, mudah digerakkan (mobil) dan klinis dicurigai telah mengandung anak sebar. Kelenjar inguinal membesar , keras, dan menjadi satu yang terfiksir/sukar digerakkan, atau mengalami ulserasi. Metastasis jarak jauh Tidak ada metastasis berjarak jauh secara klinis. Kelenjar panggul dalam (profunda) teraba. Metastasis berjarak jauh lainnya ditemukan. Gambaran klinis dan diagnosis Karena sikap penderita yang menutupi maka biasanya kurang dapat terlihat jelas perubahan tetapi pada pemeriksaan klinis ditemukan benjolan, ulkus atau lesi yang berdarah. Nyeri biasanya disebabkan bila ada lesi di dekat klitoris atau urethra dapat pula terjadi superinfeksi akibat keputihan yang terus menerus. Diagnosis Dini Perasaan gatal atau terbakar harus mendapatkan perhatian, ungtuk mencari area yang mencurigakan akan keganasan. Daerah tersebut dapat berupa wart (kutil). benjolan ecil yang berwarna kemerahan, keputihan atau berpigmen, agak meninggi, atau ulkus datar yang mudah berdarah pada tepi induratif, kalau prosesnya sudah agak lanjut, mungkin akan ditemukanluka yang dalam, yang telah mengalami infeksi dan nekrotik, atau tampak bunga kobis/kol. golongan resiko tinggi ialah wanita yang mempunyai faktor-faktor predisposisi : 1. Diabetes Melitus 2. Obesitas 3. Hygiene seksual yang tidak baik 4. Lichen sclerosus atropicus 5. Leukoplakia dan Krarosis vulva Penanganan Pada tingkat klinik 0 (KIS/ Intraepitelia Karsinoma) di kerjakan vulvektomi dengan mengangkat kedua labia mayora, labia minora, sebagai mons verenis dan himen. Untuk mengembalikan bentuk yang baik dari vulva dapat dikerjakan bedah rekonstruksi menggunakan skin-graft. Eksisi luas hanya dibenarkan bila berdiameter lesi < 2 cm, hanya satu, dan kedalaman invasi tak lebih dari 1 mm. untuk lainnya prosedur standar adalah vulvektomi radikal dan limfadenektomi bilateral en block. jika karena alas an tertentu operasi tidak dapat dilakukan, maka dipilih pengobatan dengan sitostatika, elektrokoagulasi, bedah krio atau dengan sinar laser. radioterapi diberikan pasca bedah sebagai adjuvans, bila kelenjar inguinal positif mengandung tumor, yang ternyata dapat menignkatkan AKH (Angka Ketahanan Hidup) 5 tahun penderita dan menurunkan angka kekambuhan (Rasio Rekuren). 2. Melanoma Vulva Adalah keganasan kedua sesudah karsinoma. Hampir 5% dari semua melanoma maligna muncul di vulva yang merupakan hanya 1% dari kulit permukaan tubuh. Tempat predileksi di labia minora dan klitoris, sering meluas ke vagina dan urethra berupa benjolan (nodul) berwarna hitam kebiruan. Menyebar secara limfogen membentuk nodul satelit dan bermetastase le kelenjar limfe regional. Biasa anak sebar terdapata pada paru (tersering), otak, hati dan jantung juga tidak jarang. tampaknya predisposisi tertentu pada keluaraga wanita kulit putih yang berwarna biru, penangan seperti pada karsinoma vulva. pada tingkat lebih lanjut dapat dipertimbangkan pemberian DTIC ( Dacarbazine) atau MeCCNU (Semustine) yang memberikan respons >20%. juga dilaporkan baik dengan kombinasi imunoterapi BCG. 3. Adenokarsinoma Pada vulva jarang dan umumnya berasal dari kelenjar Bartholini 4. Basalioma (Basal sel karsinoma) Biasanya ditemukan didaerah berambut, sesekali pada labia mayora sebagai macula kemerahan/ kecoklatan atau sebagai nodul kecilyang mengalami ulserasi di tengahnya (ulkus rodens). Lesi ini hampir tak pernah menyebar ke kelenjar getah

bening, sebab itu eksisi local yang luas sudah memadai untuk tujuan kuratif. 5. Penyakit Paget Merupakan lesi intra epithelial vulva, yang sering bersama sama dengan munculnya adenokarsinoma kelenjar apokrin. 6. Karsinoma Verukosa Adalah merupakan keganasan pada vulva berbentuk tumor eksofitik seperti papil pada kondiloma akuminata, atau sebagai bunga kol (Cauliflower like). 7. Sarkoma pada vulva Biasa sangat jarang. Tumor ini histologik dapat berupa Leiomiosarkoma (paling sering), Liposarkoma, rhabdomiosarkoma, fibrosarkoma, angiosarkoma, limfosarkoma, dan epitelioid sarcoma. Penyebaran sangat cepat, karena secara hematogen. prognosis sangat buruk. Peran radioterapi dan atau kemoterapi sebagai adjuvant perlu dipertimbangkan. 8. Tumor Ganas Sekunder Pada Vulva Berasal dari jaringan sekitar dekat vulva seperti servik uteri, vagina, uterus yang merembet langsung atau secara limfogen atau emboliasi melalui pembuluh darah balik. Paling sering ditemukan adalah metastasis koriokarsinoma yang memberi gambaran khas berwarna biru kehitaman. Penaganan dengan kemoterapi tunggal (MTX) atau kombinasi, tergantung dari faktor resiko. Vagina Tumor ganas Primer di vagina sangat jarang. Bilamana servik uteri terlibat proses, dianggap tumor itu adalah tumor ganas servik uteri. Bilamana vulva ikut terlibat dalam proses, dianggap tumor ganas itu adalah tumor ganas vulva. Tumor biasanya terdapat dibagian tengah proksimal vagina, dari dinding sampai belakang vagina. pemberian DES (Di-etil-stilbestrol) pada wanita hamil trimester I dan seterusnya untuk mempertahankan kehamilan akan menyebabkan terjadinya adenosis vagina pada anak gadis yang dilahirkan dari kehamilan itu setelah ia berusia sebelas tahun. Kemudian dapat menjadi clear cell adenocarcinoma (mesoneprhroid carcinoma). Oleh karena itu pemberian DES pada ibu hamil dihindarkan Karsinoma Vagina Epidemiologi Kanker jarang terjadi, biasanya diderita oleh wanita berumur 50 tahun keatas. insidental < dari kasus baru per 100.000 populasi wanita setahun. Patologi Terbanyak (hampir 99%) adalah squamous cell carcinoma (epidermoid karsinoma), sisanya adenokarsinoma, dan embrional Rhabdomiosarkoma (sarcoma botriodes). Tumor primer vagina jauh lebih jarang dibandingkan tumor sekunder. Biasanya terdapat pada wanita usia 50-70 tahun, kecuali sarcoma botrioides pada bayi dan anak-anak. lesi muncul pada sepertiga bagian proksimal dinding belakang vagina, kemudian melibatkan septum retrovaginal. Tumor mulai sebagai lesi ulseratif dengan tepi induratif yang mudah berdarah pada sentuhan. Tingkat pre-maligna Sebelum menjadi invasive, lesi ini melalui tingkatan pra-maligna yang disebut NIV (Neoplasma Intraepitelial Vagina) I, II, III (displasia ringan, sedang, berat) dan KIS (Karsinoma in situ), berlangsung beberapa tahun dan dapat dideteksi awal melalui papsmear atau bilaman perlu biopsy terarah dengan bimbingan kolposkop, leukoplakia mukosavagina dapat dianggap sebagai lesi pra-maligna. Penyebaran Penyebaran tumor menuju ke kelenjar getah bening tergantung pada lokasi tumor. Gambaran klinik dan diagnosis Karsinoma in situ lebih sering didapat sebagai proses yang multifoka. Mengingat dinding vaginal begitu tipis, kebanyakan kanker vagina yang invasive pada saat didiagnosis, ditemukan dalam tingkat II. Pada tingkat penyakit yang sudah lanjut, disertai fluor albus dan foeter (berbau busuk). Pada pemeriksaan in spelkolo, ditemukan ulkus dengan tepi yang induratif atau pertumbuhan tumor eksofilik seperti bunga kol. Bukti histologik dapat menegakkan diagnosis. Pembagian tingkat keganasan Klasifikasi menurut system TNM T1S T0 T1 T1a T1b T2 T3 T4 a) NX N0 N1 b) N0 N1a N1b

N2 N2a N2b Karsinoma pra-invasif/karsinoma insitu Tak ditemukan tumor primer Tumor terbatas pada dinding vagina Tumor berdiameter terbesar <2 cm Tumor berdiameter terbesar >2 cm Tumor telah menginfiltrasi jaringan longgar pravagina, tetapi belum mencapai dinding panggul Tumor telah sampai pada salah satu/ kedua dinding panggul Tumor telah keluar dari panggul kecil, atau telah menginfiltrasi mukosa rectum/kandung kemih catatan : ditemukan edema bulosa tidak cukup bukti untuk mengklasifikasi tumor itu sebagai T. Kelenjar getah bening regional dari 2/3 bagian proksimal vagina Tak ditemukan untuk menilai kelenjar limfa regional keterangan histologik (PA) dapat ditambahkan jadi NX atau NX + Pada limfografi taka ada deformitas gambaran kelenjar regional Ada deformitas gambaran kelenjar regional ada limfografi Kelenjar getah bening regional 1/3 bagian distal vagina Tidak teraba kelenjar Kelenjar yang tak dicurigai mengandung tumor Kelenjar dianggap mengandung tumor Dapat teraba kelenjar homolateral yang mudah digerakkan (mobil) Tak ada metastasis berjarak jauh Ditemukan metastasis berjarak jauh Diagnosis Dini Untuk dapat menangkap lesi pra-maligna, dapat dikerjakan usapan vaginal untuk pemeriksaan sitologi eksfoliatif dengan pengecatan menurut Papinicolaou (Pap Smear). Pada klinik yang sudah maju pemeriksaan kolposkopi, biopsy terarah dengan bimbingan kolposkop, kolpomikroskopi dilakukan untuk membuat diagnosis dini. Untuk metastasis koroikarsinoma di vagina, yang tidak dapat dibiopsi karena adanya pendarahan banyak yang dapat berakibat fatal, dengan penetapan beta-HCG (pertanda/ Marker) mudah dibedakan. Penangan Untuk tingkat klinik 0, dapat dilakukan vaginektomi. elektrokoterisasi, bedah krio (cryo-surgery), penggunaan sitostatika topical atau sinar laser. Tingkat klinik I dan II dilakukan operasi atau penyinaran. Prognosis AKH 5 tahun kurang menggembirakan, berkisar antara 20-48 %. Servik Uterus Diagnosis tumor ganas pada servik uterus tidaklah sulit, apalagi bila tingkatannya sudah agak lanjut. Yang menjadi persoalan ialah bagaimana mendeteksi sedini mungkin, yakni waktu tumor masih prainvasif. Dengan memperhatikan perubahan displastik dari epitel servik (NIS I, II, III dan KIS) penaganan yang sederhana tapi benar dapat menghindarkan terjadinya karsinoma serviks. Pencegahan primer tampaknya sulit karena sebab biologik yang belum diketahui seccara pasti. Yang dapat disarankan adalah menghindari faktor eksogen/intrinsic yang memberi resiko. Upaya pencegahan sekunder melalui usapan sevikovaginal berkala dengan pengecatan Papanicolaou, biopsy terarah yang sebelumnya memulas portio dengan sol. lugoli dibawah bimbingan kolposkop, atau kuretase endoservik. 1. Karsinoma Servik Uterus Epidemiologi Kanker servik uterus masih menduduki peringkat pertama di Indonesia diantara tumor ganas ginekologik. Umur penderita antar 30 - 60 tahun, terbanyak antara 45 -50 tahun. Periode laten dari fase pra-invasif menjadi fase invasive memakan waktu sekitar 10 tahun. Hanya 9% dari wanita berusia <35 tahun menunjukkan kanker serviks yang invasive saat didiagnosis, sedangkan 53% dari KIS terdapat pada wanita dibawah usia 35 tahun. Menurut Martin dan Dejoux, dari 1000 servik uterus ternyata 48 yang betul-betul normal, 950 mengandung kelainan jinak dan 2 tumor ganas. Etiologi Sebab langsung belumdiketahui, Ada bukti kuat kejadiannya mempunyai hubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diantaranya yang penting : a. Jarang ditemui pada perawan (virgo) b. Insidens lebih tinggi pada yang kawin dari pada yang tidak, terutama pada gadis yang koitus pertama (coitrache) dialami pada usia muda (<16 tahun) c. Insiden meningkat apabila tingginya paritas, apalagi bila jarak persalinan terlampau dekat d. Mereka yang social ekonomi rendah yang hygiene social yang jelek e. Aktivitas seksual yang sering berganti-ganti pasangan (promiskusitas) f. Jarang ditemukan pada wanita yang suaminya disunat (sirkumsisi) g. Sering ditemukan pada wanita yang mengalami infeksi hpv (human papiloma virus) tipe 16 atau 18 dan kebiasaan merokok. Patologi Karinoma servik timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoservik (porsio) dan endoservik kanalis servik yang disebut

sebagai squamo-columnar junction (SCJ). Pada awal perkembangan kanker servik tak memberi tanda-tanda dan keluhan. Pada pemeriksaan dengan speculum, tampak porsio yang erosive (metaplasia squamosa) yang fisiologik atau patologik. Tumor dapat tumbuh : a. Eksofilik mulai dari SCJ ke arah lumen vagina sebagai proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis b. Endofilik mulai dari SCJ tumbuh ke dalam stroma serviks dan cenderung untuk mengadakan infiltrasi ke ulkus. c. Ulseratifmulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan sevik dengan melibatkan awal fornises vagina menjadi ulkus yang luas. Periode laten (dari NIS-I s/d KIS) tergantung pada daya tahan penderita. Umumnya fase prainvasif berkisar antara 3-20 tahun (rata-rata 5-10 tahun). Histopataologik berupa epidermoid atau squamous cell carcinoma, sisanya adenokarsinoma, clearcell carcinoma/mesonephroid carcinoma, dan yang paling jarang adalah sarcoma. Tingkatan Pra-maligna Pada pemeriksaan Pap smear, perlu tindak lanjut upaya diagnostik biopsy seviks. Pada pemeriksaan ditemukan perubahan displastik dari SCJ, penting untuk pemeriksaan eksfoliatif sitologi, meskipun pemeriksaan ini ada kemungkinan terjadinya false negatif atau false positif. Penyebaran Pada umumnya secara limfogen melalui kelenjar getah bening menuju 3 arah : a. Kearah fornises dan dinding vagina b. Kearah korpus uterus c. Kearah parametrium dan dalam tingkat yang lebih lanjut menginfiltrasi septum rektovaginal dan kandung kemih Melalui pembuluh getah bening dalam parametrium kanan dan kiri sel tumor dapat menyebar ke kelenjar iliak dalam (hipogastrika). Penyebaran melalui pembuluh darah (bloodborne metastasis) tidak lazim.Karsinoma servik umumnya terbatas pada daerah panggul saja. Sesudah tumor menjadi invasive, penyebaran secara limfogen menuju kelenjar limfa regional dan secara perkontinuitatum (menjalar) menuju fornises vagina, korpus uterus, rectum, kandung kemih, yang pada tingkat akhir (terminal stage) dapat menimbulkan fistula rectum atau kandung kemih. Penyebaran limfogen ke parametrium akan menuju kelenjar limfa regional melalui ligamentum latum, kelenjar iliak, obturator, hipogastrik, prasakral, praaorta, dan seterusnya secara teoritis dapat lanjuk melalui trunkus limfatikus di kanan dan vena subklavia di kiri mencapai paru-paru, hati, ginjal, tulang dan otak. Pembagian tingkat keganasan Menurut system TNM T T1S T1 T1a T1b T2 T2a T2b T3 NB :

T4 T4a T4b NB : NX N0 N1 N2 M0 M1 Tidak ditemukan tumor Karsinoma pra-invasif, ialah KIS ( karsinoma in situ ) Karsinoma terbatas pada serviks, (walaupun adanya perluasan ke korpus uteri) Pra-klinik adalah karsinoma yang invasive dibuktikan dengan pemeriksaan histologik Secara klinik jelas karsinoma yang invasive Karsinoma telah meluas sampai luar servik, tetapi belum sampai dinding panggul, atau karsinoma telah menjalar ke vagina, tetapi belum sampai 1/3 bagian distal Karsinoma belum menginfiltrasi parametrium Karsinoma telah menginfiltrasi parametrium

Karsinoma telah melibatkan 1/3 bagian distal vagina atau telah mencapai dinding panggul (tak ada celah bebas antara tumor dengan dinding panggul) Adanya hidronefrosis atau gangguan faal ginjal akibat stenosis ureter karena infiltrasi tumor, menyebabkan kasus dianggap sebagai T3 meskipun pada penemuan lain kasus ini seharusnya masuk kategori yang lebih rendah (T1 atauT2) Karsinoma telah menginfiltrasi mukosa rectum atau kandung kemih, atau meluas sampai diluar panggul. (ditemukan edema bullosa tidak cukup bukti untuk menegklasifikasi sebagai T4) Karsinoma melibatkan kandung kemih atau rectum saja dan dibuktikan secara histologik. Karsinoma telah meluas sampai luar panggul Pembesaran uterus saja belum ada alas an untuk memasukkannya seabagai T4 Bila tidak memungkinkan untuk menilai kelenjar limfe regional tanda -/+ ditambahkan untuk tambahan ada /tidak adanya informasi mengenai pemeriksaan histologik, jadi : NX + atau NX Tidak ada deformitas kelenjar limfe pada limfografi Kelenjar limfa regional berubah bentuk sebagaiman ditunjukkan oleh cara-cara diagnostik yang tersedia (misalnya limfografi, CT-scan panggul) Teraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltrat di antara masa ini denagn tumor, Tidak ada metastasis berjarak jauh, Terdapat metastasis berjarak jauh, termasuk kelenjar limfa di atas bifurkasio arteri iliaka komunis

Gambaran klinik dan diagnosis Keputihan merupakan gejala yang sering ditemukan. getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Dalam hal demikian, pertumbuhan tumor menjadi ulseratif. Perdarahan yang dialami segera sehabis sanggama (disebut perdarahan kontak) merupakan gejala karsinoma servik (75-80%). Anemia akan menyertai sebagai akibat perdarahan pervaginam yang berulang. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf. Gejala lain yang dapat ialah gejala-gejala yang timbul akibat dari metastasis jauh. Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan histology jaringan yang diperoleh melalui biopsi. Perlu disadari mengerjakan biopsi yang benar dan tidak mengambil bagian yang nekrotik. Penentuan tingkat keganasan secara klinins didasari atas hasil pemeriksaan histologik. Oleh karena itu untuk komfirmasi diagnosis yang tepatsering diperlukan tindak lanjut seperti kuretase endoserviks (ECC =Endo-Cervikal Curettage) atau konisiasi serviks. Penanganan Terapi dilaksanakan bila diagnosis pasti telah ditegakkan. Pada tingkat KIS tidak dibenarkan dilakukan elektrokoagulasi atau elektrofulgerasi, bedah krio (cryosurgery) atau dengan sinar laser,kecuali apabila pasien masih muda dan belumpunya anak. Dengan biopsy kerucut (conebiopsi) meskipun untuk diagnosis acap kali menjadi terapiutik. agar penyakit tidak kambuh dapat dilakukan hiisterektomi sederhana (simple vagianal hirstektomy). Gambaran klinik dan penanganan adenokarsinoma serviks uterus pada umumnya tidak berbeda denagan karsinoma epidermoid. 2. Karsinoma Servik Uterus Dalam Kehamilan Tumor ganas pada servik tidak menghalangi untuk adanya kehamilan. Tidak ada bedanya antara karsinoma servik dalam dan diluar kehamilan. Untuk penanganan primer dipilih pembedahan, karena pada penyinaran, mempunyai efek samping yang merugikan penderita berusia muda. Penanganan sirurgik didasarkan atas tingkat klinik penyakit dan umur kehamilan. Pada tingkat klinik I, II, ke atas dengan kehamilan : 1. Trimester I dan awal trimester II : histerektomi radikal dengan limfadnektomi panggul dengan janin in utero. 2. Trimester II lanjut : ditunggu sampai janin viable (dapat hidup diluar rahim, kehamilan >34 minggu ). Dikerjakan seksio sesarea klasik/korporal, diteruskan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi panggul. 3. Trimester III : seksio sesarea klasik/korporal dilanjutkan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi panggul. 4. Pasca persalinan : histerektomi Radikal dengan limfadenektomi panggul. Penangamatan lanjut Tiap 3 bulan selama 2 tahun pertama kemudian tiap 6 bulan, tergantung dari keadaan Jangan lupa dilakukan perabaan kelenjar inguinal dan supraklavikular, perabaan abdomen, perabaan abdomino-vaginal dan abdomino rectal, pemeriksaan sitologik puncak vagina dan foto ronsen torak (tiap 6 bulan). Kolposkopi sangat penting untuk meneliti puncak vagina, untuk menemukan bentuk-bentuk pra-maligna. Retroskopi, sitoskopi dan pemeriksaan lain seperti renogram, IVP dan CT-scan atau limfografi dilakukan menurut indikasi. Dewasa ini MRI dapat pula digunakan. Prognosis Faktor-faktor yang menentukan prognosis yaitu : 1) Umur penderita, 2) Keadaan umum, 3) Tingkat klinik keganansan, 4) Cirri-ciri histologik sel tumor, 5) Kemampuan ahli atau Tim ahli yang menangani, 6) Sarana pengobatan yang ada. AKH hidup 5 tahun. 3. Sarkoma Sarkoma servik uterus jarang ditemukan yang terbanyak adalah sarcoma botroides yang biasanya terdapat bersamaan dengan tumor sejenis di vagina. Tumor ini biasa terdapat di bayi dan anak-anak.berbentuk polipoid seperti buah anggur.

Penyebaran cepat secara hematogen dan dari sebab itu prognosisnya buruk. penanganannya dengan operasi yang sangat luas, diteruskan dengan pemberian sitostatika berupa kombinasi bleomisin C, adriamisin, vinkristin, aktinomisin-D atau Cytoxan.

Korpus Uterus Tumor ganas korpus luteus dianggap primer jika berasal dari endrometrium atau miometrium. Dianggap sebagai tumor ganas endometrium bila histologik berjenis adenokarsinoma atau adenokantoma. Golongan risiko tinggi Penderita diabetes mellitus; Hipertensi esensial/menahun; adipositas (obesitas); perdarahan disfungsional; pada wanita in/subfertil akibat hiperestrogenisme (siklus anovulatorior ), yang juga memberi prodisposisi untuk kanker payudara; waniat dengan tumor ovarium yang memproduksi estrogen (tumor sel granulose); usia perimenopausal (50-60 tahun). Pada usia < 40 tahun insidensnya 1-8%. Tingkat Pra-maligna/ pra neoplastik Yang dianggap pendahulu (precusor) didapat saat kuretase adalah hiperplasia adenomatosa atau hiperplasia endometrium yang atipik. Patologi 90% tumor ganas endometrium/korpus uterus adalah adenokarsinoma, sisanya ialah karsinoma epidermoid, adenokantoma, sarcoma dan karsino sarcoma. 1. Adenokarsinoma Endometrium Secara histologik dibagi dalam 3 derajat sehubungan dengan prognosisnya : G1) Diferensiasi sel-sel masih baik G2) Sudah terdapat bagian yang solid/ padat G3) Sebagian terbesar sel adalah padat/ solid, atau deferensiasi sel-sel sudah tidak baik lagi (undifferentiated) Penyebaran Biasa lambat, kecuali G3. tumor dengan differensiasi tidak baik cenderung menyebar ke permukaan kavum uterus dan endoservik. Umumnya melalui kelenjar getah bening sampai ke kepada kelenjar regional, terutama kelenjar iliak luar dan iliak dalam/ hipogastrika lewat kelenjar ligamentum rotundum akan sampai di kelenjar limfa inguinal dan femoral. Penyebaran retograd dapat ditemukan pada bagian distal vagina.

Pembagian dalam tingkat klinik Yang dianut menurut klasifikasi UICC (Union Internationale Contra Le Cancer) UICC Kriteria FIGO T-1 : Karsinoma masih terbatas di korpus I T-2 : Karsinoma telah meluas sampai di servik, tapi belum keluar uterus II T-3 : Karsinoma telah keluar dari uterus termasuk penyebaran ke vagina, namum masih III tetap berada dalam panggul kecil T-4 : Karsinoma telah melibatkan mukosa rectum atau kandung kemih, dan atau telah IV meluas sampai di luar panggul kecil

Gambaran klinik dan diagnosis Pada awal biasanya negatif, penyakit biasa tersembunyi dan berbahaya. gejalanya dikaitkan dengan menopouse berupa getah vagina kemerahan atau sesudah menopouse (peri menopausal). Rasa sakit dan perasaan berkontraksi yang sering dikeluhkan. Cara yang benar untuk mendapatkan bukti adalah dengan kuretase. Penanganan Untuk penanganan kanker endometrium dalam garis besar adalah sebagai berikut : TAH (Total Abdominal Hysterektomi) + BSO (Bilateral Salpingo Oophorectomi). Tindakan ini merupakan pilihan utama untuk kasus tingkat T-is (KIS) dan T-1. Kombinasi pembedahan dengan radioterapi sebelum/sesudah pembedahan dilakukan pada tingkat klinik T-1, T-2 dan kasus T-3 yang dinilai masih operable. Pada tingkat klinis T-3 yang dinilai in-operabel hanya dilakukan penyinaran dan pengobatan hormonal dengan pemberian preparat progestatif dosis tinggi, sedang pada T-4 untuk tujuan paliatif hanya diberi terapi hormonal dengan progestatif dosis tinggi. untuk itu dipakai Medroxy Progesteron Acetat. Khemoterapi masih dalam tahap diuji. Beberapa sitostika yang nampaknya aktif yaitu Cis-platin, Adriamisin, Carbo-platin dan Cyclophosfamide/ Endoksan/ Cytoksan. Prognosis Kemapuan tumor ganas endometrium tumbuh agresif dan menyebar relatif rendah, dengan prognosis yang umunya baik, AKH tergantung luasnya keganasan. 2. Sarkoma Uterus Bentuk dapat berupa : a. Leiomiosarkoma ayang murni timbul dari miometrium: 70% intrmural, 20% submukosal, dan 10% subserosal. b. Sarcoma endometrium yang berasal dari stroma endometrium yang terdiri atas sel stroma endometrium tanpa kelenjar. c. Karsinoma sarcoma yang mengandung 2 unsur keganasan yaitu karsinoma asal dari elemen epitel (endometrium) dan sarcoma yang berasal dari elemen stroma. Keduanya termasuk denagna yang dinamakan malignant mesodermal tumours

(MMTs). Sarkoma yang sering ditemukan yaitu MMTs, lemudian leiomiosarkoma (0,4% dari seluruh mioma uterus). Sarkoma uterus sangat jarang. penyebaran cepat melalui pembuluh darah, diagnosis dini sering sulit dibuat. Penanganannya pada dasarnya adalah TAH + BSO dilanjutkan dengan tambahan/adjuvans khemoterapi. 3. Khoriokarsinoma Merupakan neoplasma ganas yang timbul dari korion embrional dimana kedua lapisan trofoblas terlibat. Uterus merupakan lokasi utama dari pertumbuhan primer ini. Khorio-karsinoma yang primer dapat berasal dari ovarium. dalam Neoplasia Trofoblas ganas (NTG-ICDO 181) termasuk : 1) Mola destruens, 2) Trofoblas presistens sesudah kehamilan mola, dan 3) Khoriokarsinoma/Khorion epitelioma. Adalah tumor yang jarang, umumnya ditemukan pada wanita < 35 tahun. Insidensi Di Eropa dan Amerika Utara 1 : 14.000 atau 1 : 20.000, di Philipina 1 : 1.380 kehamilan. Insiden paling tinggi di negaranegara sepanjang laut pasifik (Malaysia, Thailand, Cina, Australia dan Indonesia ). Etiologi Kehamilan dalam jarak interval pendek ; malnutrisi dengan defisiensi protein diduga sebagai faktor penyebabnya. Gejala Klinik Dapat menyerupai kelainan genekologik seperti abortus, atau pendarahan disfungsional. ditemukan sel khoriokarsinoma dalam kuretemen diasnogtik. Ciri khasnya adalah bahwa tumor itu mensekresi HCG (human Chorionic Gonadotropin),yang dapat dideteksi pada urin penderita. Pemeriksaan HCG kualitatif dengan metode ELISA dan kualitatif menggunakan RIA. Pengobatan Khoriokarsinoma adalah tumor ganas yang dapat diobati dengan kemoterapi. biel tidak terdapat penyebaran 90% dapat disembuhkan dengan MTX (Methotrexate). Adeneksa TUBA FALOPII (SALURAN TELUR) Tumor ganas primer di tuba sangat jarang, lebih sering yang sekunder berasal dari tumor ganas ovarium, uterus, kolorectal, lambung dan payudara. Insidensi Paling jarang di antara keganasan alat reproduksi wanita. Kejadian paling sering ialah pada kelompok umur seperti pada karsinoma endometrium. Patologi Hsu, Taymor dan Hertig membagi histologik tumor ini dibagi 3 jenis menurut keganasannya. a. Jenis papiler ; tumor belum mencapai otot tuba dan diferensiasi masih baik; batas daerah normal dengan tumor masih dapat ditunjukkan. b. Jenis papilo-alveolar (adenomatosa); tumor telah memasuki otot tuba dan memperlihatkan gambaran kelenjar. c. Jenis alveo-meduler; terlihat mitosis yang atipik dan terlihat invasi sel ganas ke dalam saluran limfe. Penyebaran Pada umumnya secara langsung ke alat sekitarnya , kemudian melalui kelenjar getah bening ke abdomen, leher, daerah inguinal, vagina, tuba, ovarium dan uterus. Tingkat klinik keganasan Tidak ada klasifikasi khusus (tertentu) untuk tumor ganas tuba, maka disarankan untuk menggunakan system klasifikasi menurut FIGO IA IB IC II II A II B II C III

IV Perubahan tumor terbatas pada salah satu tuba; tidak ada asites. 1. Tak ditemukan tumor dipermukaan luar, kapsulnya utuh. 2. Tumor terdapat di permukaan luar, atau kapsulnya pecah atau kedua-duanya. Pertumbuhan tumor terbatas pada kedua tuba; tidak ada asites. 1. Tak ada tumor di permukaan luar, kapsulnya utuh 2. Tumor terdapat di permukaan luar, atau kapsulnya pecah, atau kedua-duanya. Tumor dari tingkatan klinik IA dan IB, tetapi ada asites atau cucian rongga perut positif. Pertumbuhan tumor melibatkan satu atau dua tuba, dengan perluasan panggul. Perluasan proses dan/atau metastasis ke uterus atau ovarium. Perluasan proses ke jaringan panggul lainnya. Tumor dari tingkat klinik IIA atau IIB, tetapi dengan asites dan/ cucian rongga perut positif. Tumor melibatkan satu atau dua tuba dengan penyebaran kelenjar limfe intraperitonial, atau kedua-duanya. Tumor terbatas pada panggul kecil dengan bukti histologik penyebaran ke usus halus atau omentum.

Pertumbuhan tumor melibatkan salsh satu atau kedua tuba dengan metastasis berjarak jauh. Bilamana didapatkan effusi pleura, harus ada sitologi positif untuk menyebutkan sebagai tingkat IV. Begitu pula ditemukannya metastasis ke parenkim hati.

Gambaran Klinik dan Diagnosis Deteksi dini tumor ganas tuba fallopi sukar diupayakan yamg perlu diperhatikan bila wanita yang beranak satu (sterelitas satu anak) yang mengalami infeksi gonokokus yang menimbulkan peradangan tuba dan menjadi buntu. atau wanita berusia (4555 tahun), ditemukan tumor adeneksa (tumor radang : hidrosapling, piosapling, atau abses tubo-ovarial dan sebagainya) disertai rasa nyeri dan adanya getah vagina yang semula kekuning-kuningan kemudian bercampur darah, perlu dicurigai kemungkinan akan adanya tumor ganas tuba terutama pada nullipara atau primipara. Pemeriksaan sitologi usapan servik kurang membantu tapi bilamana hasilnya sel ganas positif. Kuldoskopi dan laparoskopi juga tak banyak berarti karena sulit untuk membedakan tunor ganas tuba dari tumor radang, kecuali bilamana pemeriksaan tersebut disertai tindakan biopsy. Transvaginal/Tranrektal USG dapat membantu untuk menegakkan diagnosis. Penanganan Dianjurkan TAH + BSO + OM + APP (Total Abdominal Hysterectomy + Bilateral Salpingo-Oophorectomy + Omentectomy + Appendectomy). Dapat dipertimbangkan (optional) instilasi Phosphor 32 radioaktif atau khemoterapi profilaksis. Radio terapi kurang dipergunakan karena sifat biologik tumor dan daya sebar melalui selaput perut.

Prognosis Tergantung dari tingkatan klinik dan jenis histologik tumor. Karena umumnya penyakit ditemukan terlambat maka AKH-5 tahun tidak seberapa baik (34,4 %). Tumor Ganas Ovarium Epidemiologi Merupakan 20% dari semua keganasan alat reproduksi wanita. Insidensi rata-rata dari semua jenis diperkirakan 15 kasus per 100.000 populasi wanita setahun. Patologi Letak tumor yang tersembunyi dalam rongga perut dan sangat berbahaya. pertumbuhan tumor primer diikuti oleh infiltrasi jaringan sekitar. yang menyebabkan berbagai keluhan samar-samar seperti perasaan sebah, mudah kenyang, sering kembung, nafsu makaun menurun. dan biasanya menyebabkan asites. Tumor ini merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesi yang beraneka ragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast(ekdotermal, endodermal, dan mesodermal). Kira-kira 60% terdapat pada usia peri-menouposal, 30% dalam masa reproduksi dan 10 % pada usia yang jauh lebih muda. tumor ini dapat jinak , tidak jelas jinak tapi jug tidak pasti ganas, dan jelas ganas. Klasifikasi menurut WHO I. Tumor epithelial yang umum : A. serosa; B. Musinosa; C. Endometrioid; D. Clearcell (mesonephroid) : a. Benigna; b. Borderline malignancy; c. Karsinoma; E. Brenner; F. Epitelial campuran; G. Karsinoma tak berdiderrensiasi; H. tumor tidak terklasifikasi. II. Sex- cord stromal tumours : A. Tumor Granulosa-theca rectal cell : a Benigna; b Maligna ; B. Androblastoma (SertoliLeydig); C. Gynandroblastoma; D. tidak terklasifikasi. III. Tumor-tumor Lipid cell IV. Tumor-tumor Germ-cell : A. disgerminoma; B. Tumor Sinus Endodermal; C. Karsinoma embrional; D. Poli-embriona; E. Khoriokarsinoma; F. Teratoma : 1. immature; 2. matur (solid atau kistik); 3. monodermal (stroma ovarii dan/ atau karsinoid, atau lainnya.

1. Tumor-Tumor Epitelial Ovarium Merupakan 40% dari semua tumor ovarium. ada 2 jenis : serosa dan musinosa. Kedu-keduanya mempunyai kecenderungan untuk tumbuh bilateral dan berimplintasi di rongga peritoneum.perubahan ke arah ganas terjadi pada yang berjenis serosa. Kistadenomakarsinoma papiliferum psedo-musinosa merupakan variasi dari tumor dengan kemungkina penyebaran local yang tinggi. Tumor-tumor endometrioid, mesonephroid dan Brenner adalah jarang. 2. Tumor-Tumor Stroma Sex-Cord Berasal dari mesenkim gonad mampu mendeferensiasi kedalam struktur gonad laki-laki dan wanita hingga dapat mengakibatkan muncul tanda-tanda maskulinisasi dan feminimisasi. 3. Tumor-Tumor Sel Germinal Berasal dari sel germinal dan derivatnya. DISGERMINOMA Merupakan homolog dari seminoma testis, biasanya terdapat pada wanita muda dan sangat radiosensitive. Prognosis tumor yang masih unilateral dan terbatas dalam kapsul yang baik (88,6 % dapat disembuhkan) hanya dengan USO (Unilateral Salphingo Ovarectomy) saja. Tumor ini walaupun tergolong dalam tumor ganas, keganasannya tidak seberapa tinggi. Tumor dengan permukaan rata, konsistensi kenyal, kecuali di bagian-bagian yang mengalami degenerasi, berwarna sawo matang sampai keabu-abuan. TERATOMA Diduga berkembang dari jaringan embrional yang pluripotent dan mampu membentuk elemen-elemen dari ketiga lapisan

embrional. Bentuk teratoma yang benigna merupakan relatif banyak ditemukan pada wanita golongan yang lebih tua, sedangkan teratoma maligna adalah jarang, dan ini justru berlawanan dengan terratoma testis yang umumnya ganas (maligna). Ditemukan dalam bentuk kistik maupun solid. Teratoma ganas biasanya ditemukan pada anak-anak dan pada penderita dalam masa pubertas. Tumor tumbuh cepat dan prognosisnya buruk. Pada pemeriksaan klinis ditemukan tumor pada samping uterus, kadang kal disertai pendarahan dari uterus dan ascites. Terapi : pembedahan dengan kemoterapi sebelum dan sesudahnya. TUMOR SINUS ENDODERMAL Berasal dari yolk sac atau saccus vitellinus, umumnya ditemukan pada gadis atau wanita muda (20 th) dan sangat ganas. Pada pemeriksaan mikroskopik didapatkan retikulum dengan ruangan berbentuk kistik (sinus endodermal) ditengahnya. Sinus tersebut terdiri atas pembuluh darah ditengahnya dikelilingi oleh sel-sel kuboid. KORIOKARSINOMA Tumor primer berasal dari ovarium, jarang ditemukan, mempunyai ciri-ciri seperti koriokarsinoma sesudah kehamilan. GONADOBLASTOMA Tumor yang diperkenalkan oleh Sculli pad tahun 1953 dijumpai dalam ovarium atau testis yang disgenetik, terdiri dari sel-sel telur dan sel-sel yang mnyerupai sel leydig atau sel-sel granulose. Kebanyakan penderitanya wanita dan sering menunjukkan kariotipe yang abnormal dengan mengandung kromosom y 4. Tumor-Tumor Yang Berasal Dari Stroma Ovarium Pada umumnya adalah fibroma, realtif sering ditemukan pada wanita usia lanjut. Tumor unilateral yang dapat mencapai ukuran besar. Fibrosarkoma adalah jarang. 5. Sarkoma Ovarium Jauh lebih jarang daripada karsinoma ovarium, dapat dijumpai pada segala umur. Tumor ganas dapat diklasifikasikan : a. Sarkoma teratoid, b. Stroma sarcoma, c. Sarcoma paramesonefric. 6. Karsinoma Ovarium Metastatik Biasanya bilateral dan solid. Tumor primernya berasal dari korpus uterus, usus-usus, mamma atau kelenjar tiroid. Termasuk dalam golongan ini adalah Tumor Krukenberg. Gambaran mikroskopik khas, berupa sel-sel yang mnyerupai cincin signet ditengah-tengah stroma. Gejala-gejala karsinoma metastatik pada umumnya mempunyai hubungan dengan tumor primernya. Penyebaran Menyebar secar limfogen ke kelenjar paraaorta, mediastinal, dan supra klavikular, untuk seterusnya menyebar ke alat-alat yang jauh terutama paru-paru, hati dan otak. Penetapan tingkat klinis keganasan UICC Kriteria FIGO T1 Terbatas pada ovarium I T1a Satu ovarium, tanpa ascites Ia T1b Kedua ovarium, tanpa ascites Ib T1c Satu/ dua ovarium, ada ascites Ic T2 Dengan perluasan ke panggul II T2a Uterus dan atau tuba, tanpa ascites IIa T2b Jaringan panggul lainnya, tanpa ascites IIb T2c Jaringan panggul lainnya, dengan ascites IIc T3 Perluasan ke usus halus/ omentum dalam panggul, atau penyebaran intraperitoneal atau kelenjar retra peritoneal III M1 Penyebaran ke alat jauh IV Diagnosis 3 gejala tanda yang biasa muncul, yaitu : a. Gejala desakan, yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infiltrasi ke jaringan sekitar b. Gejala diseminasi/ penyebaran, yang diakibatkan oleh implantasi peritoneal dan bermanifestasi adanya ascites c. Gejala hormonal, yang bermanifestasi sebagai defeminimisasi, maskulinisasi atau hiperestrogenisme. Pada pemeriksaan ginekologi dan palpasi abdominal didapati masa dari kistik sampai solid. Pemakaian USG dan CT-SCAN dapat memberi informasi yang berharga untuk melakukan penanganannya. Terapi tumor ganas ovarium Pembedahan merupakan pilihan utama. Pada tingkat awal prosedurnya adalah TAH + BSO + OM + OPP (Optional). Radioterapi Radiasi untuk membunuh sel tumor hanya efektif terhadap jenis tumor yang peka terhadap sinar radiosensitive seperti disgerminoma dan tumor granulose. Kemoterapi Sejumlah obat sitostatika telah digunakan, termasuk agent alkilating (cyclophospamid, klorambusil). Anti metabolit seperti MTX dan 5 FU. Antibiotoka (Adriamicin) dan agent lain (seperti Cis-platinum) Komplikasi Obstruksi usus merupakan komplikasi yang paling sering Second Look laparatomy Digunakan untuk memastikan keberhasilan penanganan dengan kemoterapi atau radioterapi. Prognosis Tergantung dari usia dan terutama luas proses keganasan disamping jenis histologik tumornya.

7. Neoplasma Ovarium Yang Jarang a. Teratoma ovarium (Termasuk Tumor Sinus Endodermal), sangat peka terhadap kemoterapi dengan petanda tumor AFP (Alfa Feto-protein). b. Tumor yang mensekresi endokrin adalah penting karena menampakkan diri dengan kelainan endokrin. Pengobatannya sangat efektif dengan mengendalikan gejala-gejalanya. Pengamatan lanjut Untuk tumor ganas ovarium dilakukan pengamatan lanjutnya sebagai berikut : a. Sampai 1 tahun setelah penanganan setiap 2 bulan b. Kemudian sampai 3 tahun setelah penanganan setiap 4 bulan c. Kemudian sampai 5 tahun setelah penanganan setiap 6 bulan d. Seterusnya tiap tahun sekali.
Diposkan oleh Kedokteran Go Green (karikaturijo) di 06.52 Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook

Reaksi:

Tidak ada komentar: Poskan Komentar Link ke posting ini

Buat sebuah Link Posting Lebih BaruPosting LamaBeranda Langganan: Poskan Komentar (Atom)

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN "VETERAN" JAKARTA (ANGKATAN 2004)

karikaturijo mendukung gerakan hijau dengan mempromosikan penggunaan kertas secara efisien. Jangan mencetak blog ini kecuali benar-benar dibutuhkan. Gunakan kertas pada kedua sisi. Semakin sedikit kertas yang digunakan semakin banyak hutan terselamatkan. Indonesia Go Green

MENGENAI SAYA

Kedokteran Go Green (karikaturijo) Jaga Hati dgn Iman. Jaga Iman dgn Ilmu. Jaga Ilmu dgn Amal. dan Jaga Amal dgn Ikhlas.. Lihat profil lengkapku

CARI BLOG INI

Cari

BAHAN KEPANITERAAN KLINIK

o o

2009 (7) 2010 (78) 2011 (43) Januari (2) Februari (2)

o Maret (3) o April (5) o Mei (6) o Juni (3) o Juli (4) o Agustus (5) o September (2) o Oktober (2) o November (2) o Desember (7) Anti Diabetik Oral Carpal tunnel syndrome (CST) Ruptur Lien Sistem Urinarius Tumor Pada Alat Genital Wanita TRANSLATE KEDOKTERAN Kiat Lulus UKDI 2012 (3)
APAKAH KITA PEDULI TENTANG BERBAGI ILMU???
karikaturijo. Template Simple. Diberdayakan oleh Blogger.