EMBARAZO HETEROTPICO REVISIN Y PRESENTACIN DE UN CASO

Dr. GERMAN ALBERTO RUIZ, Mdico Gineclogo-obstetra, Coordinador Ginecologa y Obstetricia Dr. ANTONIO JOS TOVAR M., Mdico Auditor

RESUMEN:

Se present un caso de GESTACIN HETEROTPICA;

se revisan

algunos aspectos de la etiologa, diagnstico y tratamiento. de reproduccin asistida.

Su frecuencia se ha

incrementado en las ltimas dos (2) dcadas con el aumento en los procesos y tcnicas En este caso la paciente con un embarazo de siete (7) semanas, ingresa por presentar dolor plvico y sangrado vaginal post-coito, el ultrasonido transvaginal reporta la presencia de un Aborto Incompleto que es tratado con legrado uterino; tres (3) das despus del procedimiento reingresa por presentar disnea sbita, taquicardia, incremento en el sangrado vaginal y acidosis metablica, que obligan a estudiar y llegar al diagnstico de un embarazo ectpico roto en trompa izquierda, con la presencia de hemoperitoneo. PALABRAS CLAVES: Embarazo; Embarazo Ectpico; Embarazo Heterotpico.
1. DEFINICIN Y GENERALIDADES Se denomina embarazo heterotpico a la gestacin intrauterina y extrauterina que coexisten de manera simultanea. Esta es una patologa muy poco reportada en la literatura mdica internacional y nacional cuando se presenta en forma espontnea, es decir, no asociada a tcnicas de reproduccin asistida. El primer caso comunicado fue descrito por Duverney durante una autopsia en el ao 1.708 en Francia. La incidencia ha variado en los ltimos cuarenta aos, convirtindose

en una patologa emergente. En el ao 1.948 el riesgo de un embarazo heterotpico era de 1:30.000 embarazos espontneos a nivel mundial (De Voe y Pratt), desde entonces la frecuencia de esta patologa ha aumentado sustancialmente, referenciando cifras recientes que oscilan entre 1.1.300 a 1:15.600 embarazos; entre los aos 1.978 y 1.994, se reportaron 120 casos en la literatura inglesa, presentando una frecuencia de 1:1.800 - 1:2.600; en Latinoamrica, entre los aos 1982 a 2000, se han publicado 21 casos; y en Colombia, aunque se sospecha que se presenta en la misma proporcin que en Latinoamrica, no se evidencian estudios recientes de la patologa. La acentuacin en la frecuencia del cuadro clnico se puede asociar con el proceso cada vez ms frecuente de reproduccin asistida y por el aumento progresivo de los casos de enfermedad plvica inflamatoria; en los casos de uso de tecnologa en la reproduccin, la incidencia puede alcanzar hasta del 1%; la presencia de embarazo combinado es 380 veces ms alta en casos de uso de tcnicas de reproduccin asistida que en gestaciones espontneas. En pacientes sin factores de riesgo, la presencia de un embarazo heterotpico contina siendo un evento obsttrico extico, se presenta aproximadamente en uno de cada 4.000 embarazos espontneos. Con la utilizacin de clomifeno y otros agentes inductores de la ovulacin la incidencia va en aumento y existe un embarazo combinado por cada 100 pacientes estimuladas. 1.1. Sntomas En el embarazo heterotpico se asocian los sntomas propios de un embarazo normal, como son: amenorrea, sensacin de fatiga y sueo, nuseas matutinas, sensacin de plenitud y escozor en las mamas; adicionalmente, se encuentran sntomas: Sangrado vaginal escaso o moderado (diferente a una menstruacin normal). los siguientes

Dolor abdominal punzante, que se incrementa de intensidad, localizado en la parte baja y lateral del abdomen. Dolor en el hombro principalmente del lado derecho, que se debe a un dolor reflejo ocasionado por la presencia de sangre libre en la cavidad abdominal, generando irritacin. Debilidad, fatiga y palidez.

Por lo general la sintomatologa del embarazo extrauterino prevalece en un 90% sobre la del embarazo intrauterino. Cuando no sucede de esta manera la situacin es ms peligrosa, ya que el componente ectpico puede ser enmascarado haciendo el diagnstico de forma tarda y favoreciendo las complicaciones. 1.2. Etiologa An cuando la etiologa del embarazo heterotpico no ha sido esclarecida con precisin, se hace mencin a la revolucin actual en las tcnicas de reproduccin asistida y adicionalmente, muchos de los factores de riesgo son compartidos con los referidos para el embarazo ectpico, como la enfermedad inflamatoria plvica, factor etiolgico potencial en aproximadamente el 45% de los casos de embarazo ectpico.

1.3. Clasificacin Segn la localizacin ectpica, existen diferentes tipos de embarazos heterotpicos, como son: 1. Embarazo heterotpico cervical 2. Embarazo heterotpico ovrico 3. Embarazo heterotpico tubo abdominal 4. Embarazo heterotpico tubo uterino

1.4. Diagnstico Es importante destacar que sta patologa, tal como ocurre en muchas otras situaciones de la medicina, no puede llegar a ser identificada si no hay una sospecha de la misma. No obstante el diagnstico definitivo es a travs del estudio anatomopatolgico. El embarazo heterotpico por constituir una patologa poco frecuente es habitualmente subdiagnosticado, as mismo el hecho que su sintomatologa es inespecfica dificulta an ms su deteccin precoz. En los ltimos aos se ha observado una tendencia al aumento del numero de casos, por esta razn es importante considerar su probable diagnstico en toda paciente, especialmente en aquella con factores de riesgo para embarazo ectpico: el antecedente de procesos inflamatorios plvicos, mayor edad al momento de la concepcin, historia personal de infertilidad, uso tcnicas de fertilizacin asistida, antecedentes de ciruga tubrica y el antecedente de uso o exposicin in tero al medicamento dietiletilbestrol. Sin embargo, puede presentarse el caso de embarazo heterotpico espontneo sin factores predisponentes aparentes. El mdico tratante debe ser cauto con el diagnstico ecogrfico de un embarazo heterotpico, puesto que la presencia de una imagen econegativa intrauterina (pseudosaco o gestacin inicial), observada entre un 9 a un 18% de los embarazos ectpicos, puede hacer un diagnstico errneo. Es necesario tener en cuenta que la ecografa no es infalible, en la literatura mdica se reportan tasas de falsos negativos para embarazo ectpico que fluctan entre un 5 y un 50%. Finalmente, se debe reiterar que slo la anatoma patolgica o la evolucin de la paciente brindaran un diagnstico de certeza. 1.5. Tratamiento En los casos de embarazo heterotpico la tasa de mortalidad fetal es de un 65% a 95% y la mortalidad materna es menor al 1%. La probabilidad de que ambos tipos de

embarazo lleguen a su trmino es improbable o sumamente escasa. Existen reportes de embarazos heterotpicos espontneos que han llegado a trmino como es el mencionado por Mistry y colaboradores, que relatan la simultaneidad de embarazo intra y extrauterino en una paciente de 29 aos de edad, la cual con 14 semanas de gestacin present un cuadro hemorrgico intraabdominal por un embarazo ectpico roto confirmado por la laparotoma, realizndosele salpinguectoma derecha. La paciente se recuper satisfactoriamente sin afectacin del embarazo intrauterino; concluyendo que este caso ilustra las variables de presentacin de los embarazos heterotpicos y la necesidad de ser conocida esta complicacin an en la presencia de un embarazo intrauterino viable. Cuando ocurre un embarazo heterotpico, que es un evento poco frecuente, el manejo que requiere es quirrgico. El tratamiento de la gestacin heterotpica, como ya se mencion, es esencialmente quirrgico, de preferencia laparoscpico si se cuenta con el recurso y el entrenamiento; dado que el tratamiento mdico con medicamentos como el Metotrexate, est contraindicado por la coexistencia del embarazo intrauterino. En la actualidad, de acuerdo con la escasa bibliografa disponible, se sabe que el pronstico de la gestacin intrauterina en un embarazo heterotpico para llegar a trmino es de un 70%, a pretrmino es de un 25% y para terminar en un aborto es de un 15%.

2. CASO CLNICO Por las caractersticas registradas, es interesante presentar un caso espontneo de embarazo heterotpico en una mujer de 24 aos, con antecedentes personales de ser fumadora de un cigarrillo por da, con una historia obsttrica de tres (3) embarazos, dos (2) partos por cesrea, el primero por presentacin podlica y el segundo por cesrea previa y una edad gestacional actual de siete (7) semanas y tres (3) das (FUR: 24/12/2.007); quien acude al servicio de urgencias el da Febrero 12 de 2.008, por presentar sangrado vaginal y dolor plvico post-coito, sin otros sntomas acompaantes.

Se realizan exmenes, el ECO transvaginal reporta Aborto Incompleto, practicando el da 13-02-2.008 Legrado Uterino donde se obtienen abundantes restos ovulares, el resultado de Anatoma Patolgica informa: Producto de la Concepcin con Necrosis, Inflamacin y Hemorragia. El da 16-02-2.008 paciente reingresa, presentando disnea sbita, sensacin de malestar general e incremento en el sangrado vaginal; se encuentran signos clnicos y paraclnicos de derrame pleural bilateral, leucocitosis, Neutrofilia y anemia, efectan Idx. Inicial: EMBOLIA SPTICA DE ORIGEN OBSTETRICO; solicitan valoracin ecogrfica e interconsulta con Ginecologa y Obstetricia; el ECO informa derrame pleural bilateral, lquido libre en cavidad peritoneal y endometrio de 17 mm; paciente sufre deterioro progresivo con presencia de dolor torcico, dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro ipsilateral, fiebre, incremento de anemia, sospecha presencia de Embarazo Ectpico Roto, se inicia cobertura con Clindamicina y Gentamicina, se transfunde GRE y se lleva a Laparotoma Exploratoria, se corrobora gestacin ectpica rota en trompa izquierda con abundante hemoperitoneo, practicando reseccin de la trompa comprometida y drenaje de 3.000 cc de sangre de cavidad peritoneal. 3. DISCUSIN La Gestacin Heterotpica viene incrementando progresivamente su incidencia; existen referencias actuales que de 1 a 4 de cada 100 pacientes sometidas a tcnicas de fertilizacin in vitro con transferencia de embriones, puede presentar un embarazo heterotpico; la incidencia de esta patologa es de 380 a 400 veces ms alta en presencia de tcnicas de reproduccin asistida que en gestaciones espontneas. An cuando la etiologa no ha sido esclarecida totalmente, los factores de riesgo son compartidos con los referidos para el embarazo ectpico: EPI, reproduccin asistida, cirugas en trompas, infertilidad, embarazo mltiple dicigoto, superfecundacin,

superestimulacin ovrica y gestaciones en edades superiores a los 35 aos de edad; y clnicamente estos datos deben hacer sospecha una gestacin heterotpica. La ecografa transvaginal es el examen de apoyo diagnostico que ms datos le brindan al clnico para orientar el diagnstico: la presencia de masa en anexos asociado a embarazo intrauterino es la imagen de mayor frecuencia. El manejo teraputico siempre es quirrgico y se debe respetar hasta donde sea posible, el embarazo intrauterino. En el caso estudiado, inicialmente hubo prdida espontnea de la gestacin intrauterina y posteriormente se present la ruptura de la gestacin ectpica; finalmente, hubo adecuado manejo y el post-operatorio fue satisfactorio.

4. CONCLUSIONES El embarazo heterotpico espontneo sin factores de riesgo contina siendo raro.

La incidencia de embarazo combinado es ms alta en presencia de tcnicas de reproduccin asistida. Se puede sospechar clnicamente un embarazo heterotpico ante la presencia de Cuadro clnico de abdomen quirrgico con masa anexial y embarazo intrauterino. Toda mujer en edad reproductiva est en riesgo de presentar un embarazo heterotpico, aunque afortunadamente es poco frecuente. Siempre que exista una alteracin en las caractersticas normales de la menstruacin no dude en comunicarse con su mdico tratante, recuerde que mientras ms pronto se detecte, mayores son las posibilidades de un embarazo normal a futuro.

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