BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.

1 Definisi Tumor Payudara merupakan lesi terpenting pada payudara perempuan, walaupun mungkin berasal dari jaringan ikat atau struktur epitel, tumor struktur epitel sering menyebabkan neoplasma payudara. Tumor payudara dibagi menjadi tumor payudara jinak, karsinoma in situ dan karsinoma infiltratif.8 TumorJinak Payudara adalah kelompok yang sangat kompleks dan saling terkait dengan gangguan proliferasi dari parenkim payudara, yang sebagian besar mungkin bukan tumor yang sebenarnya, melainkan proses gangguan hormon-akibat proses hiperplastik.11 Tumor Ganas Payudara merupakan kelompok tumor epitel ganas ditandai dengan invasi jaringan yang berdekatan dan kecenderungan untuk bermetastasis jauh.9
2.2 Klasifikasi Tumor Payudara

Klasifikasi Tumor Payudara, yaitu:2,8 Secara garis besar tumor payudara bisa dibedakan atas dua kelompok yaitu tumor jinak dan tumor ganas:
a. Tumor jinak payudara

Tumor

jinak

payudara

yang

penting

secara

klinis

adalah

fibroadenoma, papiloma intraduktus dan Jenis tumor payudara lainnya yaitu; adenoma dan tumor jaringan ikat.

1. Fibroadenoma Fibroadenoma adalah tumor payudara yang paling sering dijumpai. Tumor ini terutama timbul pada wanita usia muda, dan bermanifestasi sebagai massa padat, berbatas tegas, dapat digerakkan, dan bergaris tengah 1 sampai 10 cm. Menurut gambaran histologisnya fibroadenoma dibagi atas: a) Fibroadenoma perikanalikulus Secara histologis sel epitel dan mioepitel membentuk duktus bundar sampai memanjang yang dikelilingi oleh stroma fibrolastik longgar. b) Fibroadenoma intrakanalikulus Terdiri dari duktus-duktus memanjang yang juga dilapisi oleh sel epitel kuboid dan mioepitel. Duktus tampak mengalami distorsi dan tertekan oleh stroma, sehingga bentuknya aneh-aneh. c) Fibroadenoma juvenil Fibroadenoma yang besar, dapat timbul pada payudara seorang gadis. Tumor tumbuh dengan cepat. 2. Papilloma Intraduktus Ini adalah pertumbuhan tumor neoplastik di dalam suatu duktus. Sebagian lesi bersifat soliter, ditemukan di dalam sinus atau duktus laktiferosa utama. Relatif jarang ditemukan, mengenai wanita usia pertengahan.

3. Adenoma Jarang di temukan dibandingkan fibroadenoma dan papiloma duktus, tumbuh berasal dari eppitel. Adenoma tubuler merupakan tumor berbatas tegas, dengan diameter 10-40 mm, ditemukan terutama pada wanita umur duapuluhan. 4. Tumor Jaringan ikat Lipoma dan Hemangioma dapat terjadi pada payudara tetapi sering hemartoma. Leiomioma dapat timbul pada bagian dalam payudara atau papila, berasal dari jaringan otot polos yang sangat banyak ditemukan pada bagian dalam payudara. b. Tumor ganas payudara atau karsinoma payudara Merupakan 20% dari seluruh kanker pada wanita, penyebab kematian terbanyak pada wanita berusia 35-55 tahun.Kanker payudara di bagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif). 1. Karsinoma non invasif terdapat 2 tipe; Karsinoma duktus in situ (DCIS) Karsinoma lobulus in situ (LCIS) 2. Karsinoma invasif (infiltratif)
Karsinoma duktus invasif (not otherwise specified; NOS; tidak

dirinci lebih lanjut) Karsinoma lobulus invasif Karsinoma medularis

 Karsinoma koloid (karsinoma musinosa) Karsinoma tubulus Tipe lain Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut: 9 a. 1. 2. b. 1. a) b) c) d) e) f) 2. a) b) c) d) e) osseus metaplasia f) Tubular karsinoma Non-invasif karsinoma Non-invasif duktal karsinoma Lobular karsinoma in situ Invasif karsinoma Invasif duktal karsinoma Papilobular karsinoma Solid-tubular karsinoma Scirrhous karsinoma Special types Mucinous karsinoma Medulare karsinoma Invasif lobular karsinoma Adenoid cystic karsinoma karsinoma sel squamos karsinoma sel spindel Apocrin karsinoma Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau

g) h) c.

Sekretori karsinoma Lainnya Pagets Disease

Kebanyakan Tumor dari adenokarsinoma invasif, yang timbul dari saluran terminal dan unit lobular, membentuk invasive lobular carcinomas atau invasive ductal carsinomas. Kanker payudara juga mungkin ditemui

pada tahap sebelum invasi, carsinoma in situ dari ductus kelenjar payudara, atau lobulus (intraduct, dan intralobular carsinoma), dan ini merupakan faktor risiko untuk pengembangan selanjutnya dari karsinoma invasif payudara. Disamping dua kelompok utama ductal carcinomas dan lobular, ada jenis khusus yang tidak umum atau jarang dari Karsinoma payudara, yang sering dikaitkan dengan prognosis yanglebih baik

contohnya tubular carcinoma dan mucinus carcinoma. Gambaran klasifikasinya:11

a. Intraduktus Karcinoma payudara in situ

histopatologi

Tumor

Ganas

Payudara

berdasarkan

Non- invasive intraductus carcinoma dapat muncul sebagai benjolan payudara atau terdeteksi sebagai kelainan mammografi. Muncul sekitar 5% dari kasus klinis menggolongkan sebagai benjolan payudara teraba, tetapi sampai 20% kasus diidentifikasi oleh skrining radiologi. Paling sering terjadi pada wanita antara usia 40 dan 60 tahun. Secara Histologi, sell tumor dan membengkak dari ductus ukuran kecil dan menengah. Ada empat jenis utamatipe histologi yaitu;solid, di mana saluran yang dikemas dengan massa sel padat; comedo, di mana

telah terjadi nekrosis dari sel-sel di tengah saluran: cribriform, struktur bentuk di mana sel kelenjar-seperti dalam saluran, dan micropapillary, dalam bentuk apa sel papillary dengan proyeksi into duktus. Diperkirakan bahwa jika di biarkan, sekitar 30% kasus akan berkembang menjadi karsinoma invasive. Jika berkaita dengan

mastektomi karsinoma intraduktus memiliki prognosis yang sangat baik. Sebuah duktus payudaradibatasi oleh inti atypical yang besar. Saluran basal membrane yang utuh dan adanya invasi non stroma. Daerah pusat pada karsinoma ini mengalami nekrosis dengan kalsifikasi yang dapat dilihat pada mammogram.
b. Lobular carcinoma in situ

Lobural carcinoma in situ, angka kesakitannya sekitar 6% dari semua kasus kanker payudara. Tidak selalu muncul sebagai massa yang teraba. Seringkali dijumpai sebagai temuan histology jaringan payudara yang dihapus karena alas an lain seperti fibrocystic disease. Secara histologi sel abnormal mengisi lobules payudara. Penyakit ini penting karena akan membawa resiko yang tinggi dalam perkembangan karsinoma invasive selanjutnya. Diperkirakan sekitar 20% dari pasien dengan lobular karsinoma in situ dapat berkembang menjadi karsinoma invasive setelah 20 tahun. Resiko neoplasia dapat muncul pada kedua payudara, tidak hanya mengenai payudara dengan penyakit in situ, tapi baik lobular atau ductal invasive dapat juga terserang. d. Invasif Ductal carcinoma

10

Invasive ductal carcinoma adalah jenis yang paling umum dari kanker payudara. Bentuk asli atau bentuk campura dengan karsinoma lain, yg paling sering yaitu lobural carcinoma. Sel tumor menyerang payudara dan sering ada respon desmoplastik, sehingga menghadirkan fibrous stroma padat. Sebuah minoritas tumor dengan lesi grade rendah, mayoritas baik intermediate atau grade yang tinggi dengan tipe diferensiasi yang jelek. Gambar 2.1 Histopatologi Tumor Payudara Jinak11

B.Fibrocystik disease

B.1 Apocrin Epithelium

C.Sklerossing Adenosis

D.Fibroadenoama

D.1.Fibroadenoma-Epithelial cell

F.Phylloides Tumor

11

E.Papilloma of the breast Gambar 2.2 Histopatologi Tumor Payudara Ganas (Karsinoma Payudara)11

A.Ductal carcinoma in situ

A.1.Ductal carcinoma in situ-calcification

A.2.Ductal carcinoma in situ-stromaA.3.Ductal carcinoma in situ- necrosis

12

A.4.Ductal carcinoma in situ-large

B.Lobular carcinoma insitutumor cel

B.1.Lobular carcinoma in situ-Tumor

C.Invasive breast cancer with abundant stroma

C.1.Invasive carcinoma

D.invasive ductal adenocarcinoma

D.1.Stroma

D.2.Tube like-struktur

13

E. Invasive lobular carcinoma

F.Pagets disease of the nipple

E.1.Abnormal area

E.2.HistologyPagets disease Ductal Pure Ductal Mixed Lobular Tubular Mukoid Medullary Other 53% 30% 2% 2% 2% 2% 1%

G.Frequency of main histological types of invasive carcinoma of the breast

2.3 Etiologi Tumor Payudara Walaupun penyakit proliferasi tumor payudara sering ditemukan, etiologinya belum diketahui secara jelas. Etiologi dari tumor jinak payudara adalahhormon ovarium yg ikut berperan sebagai faktor penyebab, tetapi proses terjadinya yang ditimbulkan masih belum diketahui. Kenyataan bahwa insiden perubahan proliferatif tumor payudara meningkat menjelang

14

menapause, dimana kegagalan ovulasi juga meningkat pada saat ini, memberi kesan bahwa keseimbangan relatif antara estrogen progesteron pada setiap siklus menstruasi merupakan faktor etiologi yang penting. Perubahan kistik disimpulkan akibat ketidakseimbangan antara hiperplasia epitel, bersama dengan dilatasi duktus dan lobulus yang terjadi pada setiap siklus menstruasi dan perubahan regresif berikutnya. Dilatasi kistik terjadi akibat distorsi perubahan siklik dan bukan akibat obstruksi yang merupakan penyebab yang biasa pada orang lainnya. 2 Etiologi didalamnya kanker diet, payudara bersifat multifaktorial dan dan termasuk hormonal.

faktor

reproduksi,

keseimbangan

Kankerpayudaraadalahpenyakitmasyarakatmenengah ke atas yang memiliki gaya hidup kebarat-baratan, misalnya dengan diet tinggi kalori, kaya lemak hewani dan protein dengan kurangnya latihan fisik. Daerah yang memiliki fitur gaya hidup ini untuk periode dan waktu yang panjang (America utara, Eropautara, Australia) telah mencapai kemajuan tingkat kejadian 70 hingga 90 kasus baru per100.000 penduduk pertahun, sementara negara-negara yang baru-baru ini memiliki industri dan makmur menunjukkan peningkatan yang ditandai dengan kejadian dan kematian.8

15

Gambar 2.3 Faktor etiologi yang terlibat dalam perkembangan kanker payudara;8

Exposure to Diet factors Increased weight (post menapause) Increased height Westernized diet Hight intake of fibres Alkohol Hight intake of fresh fruit and vegetables dan diet-related ionizing radiation Hormon factors Young age at menarche Regular, cycle Older age at first full-term birth Nuliparity Older age at menapause Oral contraceptives ovular menstrual and reproductive

FEMALE BREAST CANCER

Family history breast cancer

Benign breast disease

Factors accociated with an increase () or decrease () risk for breast cancer. Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya:13 1. Faktor reproduksi: Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko

16

utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis. 2. Penggunaan hormon: Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas. 3. Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali. 4. Obesitas: Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.

17

5. Konsumsi lemak: Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun. 6. Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur. 7. Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar usia 75 tahun.

Tabel 2.1 Faktor resiko Kanker Payudara9 Faktor Risiko Relatif

18

Pengaruh yang sudah di pastikan Faktor geografik Bervariasi berbeda Usia Meningkat tahun Riwayat keluarga Keluarga dekat mengidap kankerPayudara Pramenopause Pramenopause dan bilateral Pascamenopause Pasca menopause dan bilateral Riwayat haid Usia menarche<12 tahun Usia menopause >55 tahun Kehamilan Kelahiran hidup pertama dari usia 25-29tahun Kelahiran hidup pertama setelah usia 30 tahun Kelahiran hidup pertama setelah usia 35 tahun Nulipara Penyakit Payudara Jinak Penyakit proliferatif Penyakit proliferatif dengan hiperplasia atipikal Karsinoma lobularis in situ 1,9 4,4 6,9-12,0 1,5 1,9 2,0-3,0 3,0 1,3 1,5-2,0 1,2-3,0 3,1 8,5-9,0 1,5 4,0-5,4 setelah usia 30 di tempat yang

19

Pengaruh yang belum di pastikan Estrogen eksogen Kontrasepsi oral Kegemukan Diet tinggi lemak Konsumsi alkohol Merokok 2.4 Epidemiologi Tumor Payudara Kankerpayudaraadalahkankeryang palingumumpada wanita. 22%

darisemuakankerwanita. 26% dinegara-negaramaju, yang mana lebih dari dua kali kejadian darikankerpadawanitaditempat lain. Amerikautara, mana6% Insiden sepertisub-Sahara

Daerahrisikotinggiadalahpendudukkayaseperti EropadanAustraliadi dariwanitamenderitakankerpayudarasebelumusia75. kankerpayudararendahdidaerahkurang berkembang

AfrikadanAsiaSelatandanTimur, termasukjepang, di manakemungkinanterkena kankerpayudarapada usia75adalah satusepertiga darinegara-negarakaya dan maju. Tingkat yang sedang dibandingkan Negara lain, dimana Jepang adalah satusatunya negara maju yang pada tahun 2000 masih menunjukkan angka kejadian yang rendah.Risikopenyakit initelah meningkathinggaawal 1980-

andikeduamajudannegaranegaraberkembangdanterusmeningkatkhususnyadinegara-negaraberkembang. Setelah itudi negaramaju, munculnyamammoghraphidanadanya perbaikandalam kelangsungan hidupberubahbaikkejadiandankematian, yang

20

terakhirtidaklagisecara mendasaridaripenyakit.8 2.5 Klinis Tumor Payudara

tepatmencerminkankecenderungandalamrisikoyang

Gejala klinis yang ditemukan pada Tumor Payudara, antara lan:2,9 a. Fibroadenoma Fibroadenoma sejauh ini adalah tumor jinak tersering pada payudara wanita. Adanya peningkatan mutlak dari nisbi estrogen diperkirakan berperan dalam pembentukannya, dan lesi serupa mungkin muncul bersama dengan perubahan fibrokistik (fibroadenosis). Biasanya terjadi pada usia muda; insidensi puncak adalah pada usia 30-an. Secara klinis fibroadenoma biasanya bermanifestasi sebgai massa solite, diskret, dan mudah di gerakkan. Lesi mungkin besar pada akhir daur haid dan selama hamil. Pacamenopause, lesi mengecil dan mungkin mengalami kalsifikasi. Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas. b. Papiloma duktus Relatif jarang ditemukan , mengenai wanita usia pertengahan. Ditandai dengan keluarnya discharge papila payudara bercampur darah. Umumnya berupa lesi soliter, mengenai duktus yang lebar. Struktur papiler, dengan tengahnya berupa jaringan fibrovaskuler ditutupi oleh lapisan epitel jinak. c. Adenoma Jarang ditemukan, berasal dari epitel. Adenoma tubuler dan yang mengeluarkan cairan timbul pada wanita muda. Timbul pada setiap umur, berupa benjolan dibawah papila payudara yang dapat menimbulka ulserasi pada kulit. d. Tumor jaringan ikat

21

Lipoma dan hemangioma dapat terjadi pada payudara tetapi sering hemartoma. Timbul ada bagian dalam payudara atau papila. e. Tumor Ganas Payudara atau Karsinoma Payudara Pada tumor ganas payudara gejala klinisnya benjolan pada payudara sukar digerakkan atau melekat pada kulit dan biasanya tidak terlihat dengan pandangan mata biasa, tetapi dapat diraba oleh penderita sendiri apabila tumor lebih dari 1 cm. Keluarnya cairan berupa darah dari papila (niple bleeding), biasanya merupakan tanda pertama kanker payudara. Perlukaan menahun yang lambat laun melebar pada payudara. f. Karsinoma Noninvasif (In situ) - Karsinoma Ductus in situ Karsinoma ductus In situ biasanya unilateral, terdapat pada premenapause dan pasca menapause, serta mempunyai beberapa bentuk. Terjadi pada

kelompok umur 40-60 tahun. Dapat timbul sebagai benjolan yang palpabel, terutama apabila terdapat fibrosis. Dapat timbul discharge apabila terkena ductus yang lebih besar. - Karsinoma lobuler in situ Karsinoma lobuler in situ terjadi pada wanita premenopause, tidak terdapat gejala klinis, sering bilateral, lesinya tidak terabadan kemungkinan multifaktorial. g. Karsinoma Invasive - Karsinoma ductus invasive Karsinoma ductus invasive sebagian besar karsinma infiltarat (lebih dari85%) - Karsinoma lobular invasive

22

Karsinoma lobular invasive biasanya terjadi pada wanita post-menapause. - Karsinoma musinosa Karsinoma musinosa disebut juga karsinoma koloid, mukoid, atau gelatinosa) umumnya muncul pada wanita post-menapause dan jumlahnya sekitar 2-3% dari seluruh karsinoma invasive. - Karsinoma tubuler Karsinoma tubuler merupakan karsinoma berdiferensiasi baik dan terdiri atas sel ganas yang tersusun tubuler. Lesi kecil dengan diameter 10 mm, kenyal,membetuk benjolan dengan batas irreguler. - Karsinoma meduler Karsinoma meduler jsulit diketahui karena tidak semua kriteria diagnostik digunakan secara ketat di dalam berbagai penelitian dan jarang ditemukan (5%). - Karsinoma Papiler Jarang ditemukan, timbul pada wanita post-menapause. h. Pagets disease Pada pagets disease terdapat erosi papilla secara klinis mirip gambaran ekzema. Papilla pada payudara tampak kasar, kemerahan dan terdapat ulserasi ringan.

Tabel 2.2Dasar patologis tanda dan gejala lesi mamma2 Tanda atau gejala Benjolan Difus Dasar patologis Fibrosis, hiperplasi epitel dan kista pada fibrokistik disease

23

Soliter Mobile Melekat

Neoplasma atau kista soliter Neoplasma jinak (Fibroadenoma) Neoplasma invasif (karsinoma in situ)

Gambaran kulit

Edema (peau dorange)

Gangguan karsinoma

aliran

limfe

akibat

Berkerut dan berlekatan Eritema

Invasi kulit akibat karsinoma Aliran darah meningkat akibat radang atau tumor

Pappila mammae Discharge Mirip air susu-hamil atau prolaktinoma Berdarahpapilloma karsinoma Terikat Retraksi oleh karsinoma invasif duktus atau

karsinoma in situ Paget disease papilla mamma atau

Eritema dan bersisik

ekzema

Nyeri Payudara Siklik Pada palpasi

Penyakit payudara jinak Lesi radang misalnya mastitis Sering kalsifikasi distrofik, tapi tidak selalu, berhubungan dengan karsinoma insitu

Mikrokalsifikasi (pada mamografi)

24

Paling Pembesaran kelenjar axilla

sering

akibat

metastasis

karsinoma payudara Kemungkinan akibat metastasis

Nyeri tulang atau fraktur

karsinoma payudara atau berhubungan dengan hiperkalsemia

Tabel 2.3 Kemungkinan patologis yang menyebabkan terdapatnya lesi klinis pada wanita berbagai umur2 Kemungkinan penyebab patologis Presentasi klinis <25 tahun Benjolan mobile Fibroad enoma Fibroadenom a Fibroadenoma, Tumor filoides Tumor filoides 25-35 tahun 35-55 tahun >55 tahun

Benjolan berbatas tegas Jarang Perubahan fibrokistik, adenosis Benjolan keras Jarang sklerosing Karsinoma Karsinoma Karsinoma, nekrosis lemak Jarang Discharge papilla Jernih Jarang Berdarah
25

Perubahan fibrokistik

Jarang

melekat pada dasar Jarang Duktus ekstasia

Duktus ekstasia

Jarang

Duktus pailloma

Duktus pailloma

Adeno Ulserasipapilla,ekzema ma papilla

Adenoma papilla

Paget

disease, Paget

disease,

adenoma papil

adenoma papil

2.6 Diagnosis 2.6.1 Diagnosis Tumor Payudara 1. Anamnesis Mencakup status haid, perkawinan, partus, laktasi, riwayat kelainan payudara sebelumnya, riwayat keluarga, dan adanya kelainan ginekologik. Dalam riwayat penyakit sekarang yang harus di perhatikan yang utama yaitu waktu timbulnya massa, kecepatan pertumbuhan dan hubungan dengan menstruasi. 2.Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) Untuk mengetahui secara dini Tumor Payudara, dilakukan metode SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri). Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cara:13 Melihat Tanggalkan seluruh pakaian bagian atas. Berdirilah di depan cermin dengan kedua lengan tergantung lepas, di dalam ruangan yang terang. Perhatikan payudara Anda, apakah bentuk dan ukurannya kanan dan kiri simetris, apakah bentuknya membesar/mengeras, apakah arah putingnya lurus ke depan atau berubah arah, apakah putingnya tertarik ke dalam, apakah puting/kulitnya lecet, apakah kulitnya tampak kemerahan, kebiruan, kehitaman, apakah kulitnya tampak menebal dengan pori-pori melebar (seperti kulit jeruk).
26

Memijat Dengan kedua belah tangan, secara lembut pijat payudara dari tepi

hingga ke puting, untuk untuk mengetahui ada-tidaknya cairan yang keluar dari puting susu (seharusnya tidak ada, kecuali Anda sedang menyusui). Meraba Sekarang berbaringlah di atas tempat tidur untuk memeriksa payudara satu demi satu. Untuk memeriksa payudara kiri, letakkan sebuah bantal tipis di bawah bahu kiri, sedang lengan kiri direntangkan ke atas di samping kepala atau diletakkan di bawah kepala.Perlu diperhatikan bahwa masing-masing gerakan memutar harus dilakukan dengan kekuatan tekanan yang berbedabeda, setidaknya dengan tiga macam tekanan. Pertama-tama dilakukan dengan tekanan ringan untuk meraba adanya benjolan di dekat permukaan kulit, yang kedua dengan tekanan sedang untuk meraba adanya benjolan di tengah-tengah jaringan payudara, yang ketiga dengan tekanan cukup kuat untuk merasakan adanya benjolan di dasar payudara, dekat dengan tulang dada/iga. Meraba Ketiak Setelah itu raba ketiak dan area di sekitar payudara untuk mengetahui adanya benjolan yang diduga suatu anak sebar kanker.Bila dalam pemeriksaan payudara sendiri ini Anda menemukan suatu kelainan (misalnya benjolan, sekecil apa pun), segera periksakan ke dokter. Jangan takut dan jangan tunda lagi. Karena kanker payudara yang ditemukan pada tahap dini dan ditangani secara benar dapat sembuh secara tuntas. 2.6.2Pemeriksaan Patologi Anatomi Beberapa metode yang digunakan memeriksa lesi payudara adalah:2

27

1. Mamografi dan ultrasonografi Mamografi atau pemeriksaan sinar-X terhadap payudara digunakan untuk membantu diagnosis lesi yang dapat teraba (palpable) atau yang tidak teraba (impalpablel). Teknik ini merupakan dasar untuk program skrining, yaitu deteksi kanker terhadap lesi kecil yang tidak teraba. Dapat juga digunakan ultrasonografi-imaging. 2. USG Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga mengetahui pasokan darahnya serta kondisi jaringan sekitarnya, menjadi dasar diagnosis yang sangat baik. 3. MRI mammae Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular (MVD= microvascular density) abnormal. MRI mammae dengan kontras memiliki sensitifitas dan spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma mammae stadium dini. Pemeriksaan ini cukup mahal dan sulit digunakan meluas sehingga hanya menjadi suatu pilihan dalam diagnosis banding terhadap mikrotumor.
4. Pemeriksaan Laboratorium

Belum ada petanda tumor spesifik untuk kanker mammae. CEA memiliki nilai positif bervariasi 20-70%, antibodi monoklonal CA15-3 angka posifnya 33-60%, semuanya dapat untuk referensi diagnosis dan tindak lanjut klinis. 5. Pemeriksaan Biopsi

28

Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi, tapi umumnya dengan biopsi eksisi.Lesi payudara dapat didiagnosis secara cepat dengan pemeriksaan frozen section (potong beku) pada saat tindakan pembedahan. Sampel kecil jaringan dibekukan, dilakukan pemotongan jaringan, dipulas dan diinterprestasikan dalam waktu beberapa menit. Teknik ini jarang digunakan karena penderita tidak mengetahui secara pasti seberapa luas tindakan bedah yang harus dilakukan sebelum operasi 6. Biopsi aspirasi jarum halus Tekhnik ini banyak digunakan, pemeriksaan ini menggunakan jarum halus dan sel diaspirasi tanpa memerlukan anastesi lokal. Dibuat sediaan hapus dan di warnai kemudian diperiksa di bawah mikroskop cahaya, apabila cukup adekuat diagnosis dapat ditegakkan. Keuntungan pendekatan ini adalah rasa sakit yang relatif kurang dan penatalaksanaan dapat di program sehingga penderita menyadari dan mengetahui tindakan lanjutan yang mungkin diperlukan. 7. Biopsi Tru-Cut Metode ini dilakukan dengan mengambil jaringan menggunakan jarum biopsi. Teknik ini memiliki kerugian yaitu jaringannya memerlukan pemprosesan yang lebih lama untuk pemeriksaan histopatologi. Prosedur ini memerlukan anastesi lokal dan lebih nyeri. 2.7 Stadium Tumor Payudara Sistem penggolongan yang paling banyak di gunakan secara klinis untuk karsinoma payudara adalah yang di ambil dari International Union againts Cancer (UICC) dan Americant Joint Commition on Cancer Staging and End

29

Result Reporting (AJC), berdasarkan pada sistem TNM (T, tumor, N, nodes, M, metastase).14 Tabel 2.4 Americant Joint Commition on Cancer Staging System for Breast Cancer, 2002.10 (p)T(Tumor Primer) Tis T1 T1a T1b T1c T2 T3 T4 Carsinoma in situ (lobular or ductal) Tumor 2 cm Tumor 0,1 cm; 0,5 cm Tumor >0,5 cm; 1 cm Tumor >1cm; 2 cm Tumor >2 cm; 5 cm Tumor >5 cm Tumor any size with extention to chest wall or skin T4a Tumor extending to chest wall (excluding pectoralis) T4b Tumor extending to skin with ulceration, edema, satelite nodules T4c T4d Both T4a and T4b Inflammatory carcinoma

(p)N (Nodes) N0 No regional node involvement, no special studies

30

N0(i-) N0(i+) N0(mol-) N0(mol+) N1

No regional node(s)involvement, negative IHC Negative node(s) histologically, positive IHC Negative node(s) histologically, negative PCR Negative node(s) histologically, positive PCR Metastasis to 1-3 axillary nodes and/or int mammary(+)by biopsy

N1(mic) N1a N1b N1c

Micrometastasis ( >0,2 mm, tidak >2,0mm) Metastasis to 1-3 axillary nodes Metastasis in int. mammary by sentinel biopsy Metastasis to 1-3 axillary nodes and mammary by biopsy

N2

Metastasis to 4-9 axillary nodes and int. mammary clinically positive, without axillary metastasis

N2a

Metastasis to 4-9 axillary nodes, at least 1>2,0mm

N2b

Int. mammary clinically apparent, negative axillary nodes

N3

Metastasis

to

10

axillary

nodes

or

combination of axillary and int. mammary metastasis N3a 10 axillary nodes (>2,0), or infraclavicular nodes N3b Positive int. mammary clinically with 1

31

axillary node or >3 positive axillary nodes with int. mammary positive by biopsy N3c Metastasis to ipsilateral supraclavicular nodes

M (Metastasis) M0 M1 No distant metastasis Distant metastasis

Tabel 2.5Americant Joint Committee on Cancer Stage Grouping10 Stage 0 I IIA TNM Tis, N0, MO T1, N0, MO T0, N1, MO T1, N1, MO T2, N0, MO IIB T2, N1, MO T3, N0, MO IIIA T0, N2, MO T1, N2, MO T2, N2, MO T3, N1, MO T3, N2, MO IIIB T4, N0, MO

32

T4, N1, MO IIIC IV Any T, N3, M0 Any T, any N, M1

2.8 Prognosis dan Preventif Tumor Payudara

2.8.1 Prognosis Tumor Payudara Prognosis dari karsinoma payudara berkaitan dengan berbagai macam faktor klinis dan faktor patologi. 14

Usia pasien Wanita yang lebih muda dari usia 50 tahun pada saat diagnosis memiliki prognosis yang terbaik. Angka kehidupan relatif menurun setelah usia lebih dari 50 tahun dan sangat rendah pada wanita yang lebih tua. Sepanjang yang menyangkut wanita yang sangat muda (usia 35 tahun), bebrapa studi telah menunjukkan prognosis yang mirip dengan prognosis pada pasien usia tua. Sementara yang lain telah menunjukkan resiko lebih tinggi pada pasien tumor payudara untuk rekuren metastasis yang jauh, dari fakta yang ada pasien ini cenderung memiliki grade tumor yang lebih tinggi.

BRCA1 status Terlihatbahwakarsinoma payudaraberkembangdalamBRCA1pembawamutasi, terkaitdengankelangsungan burukjikamerekabelum hidup secara keseluruhanlebih Namun belum

menerimaterapiadjuvant.

tersediadatapembandinguntukpembawamutasiBRCA2.

Pregnancy and oral contraceptives

33

Ada kesepakatan umum bahwa karsinoma payudara bermanifestasi selama kehamilan atau laktasi umumnya sebuah tumor agresif dengan ekspresi rendah dari reseptor hormon dan ekspresi tinggi dari Her2/neu, dan hal itu terkait dengan prognosis keseluruhan yang lebih buruk: seperti tingkat ketahanan hidup 5 tahun terakhir dalam kisaran antara 15% sampai 35%.

Early diagnosis Tingkatan relatif kelangsungan hidup -5, -8, dan -10 tahun untuk karsinoma payudara yang asymptomatic di deteksi dengan sebuah proyek besar berupa screening (BCDDP) yang mana 88%, 83%, dan 79% berturut-turut. Angka-angka ini jauh lebih tinggi daripada orang-orang untuk secara klinis terdeteksi karsinoma dan berhubungan dengan fakta bahwa tumor kecil terdapat dalam banyak kasus, biasanya tanpa metastasis ke aksila dan termasuk persentase dengan mikroskopis yang tinggi dan jenis menguntungkan.

Pagets disease Tidak ada prognosis yang relevan untuk pagets disease ada atau tidak adanya menginvasif ductal carsinoma.

Reseptor estrogen Beberapa penulis telah menyimpulkan bahwa pasien dengan estrogen reseptor positif tumor ditentukan secara biokimiawi atau

imunohistokimiawi memiliki perjalanan penyakit yang panjang dalam kehidupan dari pada yang lain. Namun, perbedaan pada prognosis jangka panjang sangat minim dan tidak signifikan.

34

Tabel 2.6Prognosis dan tingkat penyebaran tumor:12 Tingkat Penyebaran secara klinik I T1 N0 M0 (kecil, terbatas pada payudara) II T2N1M0 65 Ketahanan hidup 5 tahun (%) 85

(tumor lebih besar, kelenjar terhinggapi tapi terbebas dari sekitarnya) III T0-2 N2 M0 T3 N1-2 M0 (kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semuanya terbatas di lokoregional*) IV T (semua) N (semua) M1 10 40

(tersebar diluar lokoregional) *lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer, serta pembuluh limf, daerah saluran limf, dan kelenjar limf, daerah saluran limf dan kelenjar limf dari struktur atau organ yang bersangkutan. 2.8.2 Preventif Tumor Payudara Tumor payudara perlu di waspadai, karena untuk menjadi sesuatu keganasan terdapat gejala-gejala dini dan mempunyai faktor resiko yang sangat bervariasi sehingga bias menjadi alarm untuk diwaspadai. Semakin dini ditemukan gejala dan ditangani dengan adekuat keberhasilan pengobatan atau penyembuhan semakin besar. Upaya yang bias dilakukan yaitu: 1. Diagnosis dini

35

a. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) b.Pemeriksaan fisik payudara berkala c. Mammografi d. Screening 2. Penyuluhan kepada masyarakat Penyuluhan kepada masyarakat mengenai arti dan manfaat penemuan dini Tumor Payudara agar mereka mengerti dan rela melaksanakannya. Dengan tujuan supaya: Masyarakat dapat mengenal gejala dan tanda-tanda Tumor Payudara baik bersifat jinak sampai stadium lanjut dari tumor tersebut.

Masyarakat mengerti akan bahaya tumor payudara, dan pentingnya pemeriksaan payudara sendiri untuk dilakukan.

Masyarakat segera memeriksakan dirinya ke dokter bila menemukan kelainan pada payudaranya tanpa rasa takut ataupun malu

Sehingga nantinya diharapkan dapat mengurangi angka kematian akibat Tumor payudara.

36

2.9 Kerangka teori

Tumor Pyudara

Tumor Jinak

Faktor Resiko Reproduksi Umur Riwayat keluarga Hormonal

Tumor Ganas

Histopaologi

Histopatologi

37

Fibroadenoma Fibrocystik disease Sklerosing Adenosis Pailloma of the breast

Ductal carcinoma in situ Lobular carcinoma in situ Invasive ductal carcinoma Invasive lobular carsinoma

Gambar 2.4 Kerangka Teori

38