Pleurezii

-sunt definite prin prezenta de lichid in cavitatea pleurala

-anatomie:
-pleura viscerala este lipsita de inervatie senzitiva
-in conditii fiziologice spatiul pleural este virtual
-pleura viscerala este tributara hemodinamic circulatiei pulmonare
-pleura parietala este tributara hemodinamic circulatiei sistemice
-drenajul limfatic se face catre ganglionii hilari,mediastinali,mamari

pleura parietala spatiul pleural pleura viscerala

pres.hidrostatica 30 cm H2O -5 11
PCO 34 +8 34
pres.rezultanta +9 -10

-ruperea echilibrului productie/rezorbtie de lichid pleural se poate produce prin:

1. ↑ presiunii venoase sistemice->esp.in insuficienta ventriculara stanga
2. ↑ presiunii venoase pulmonare->tromboza sau obstructia venelor pulmonare
3. ↓ presiunii coloid-osmotice->deficit de sinteza (ciroza hepatica) sau pierdere excesiva de
proteine (sdr.nefrotic)
->transudat pleural
4. obstructie limfatica->compresiuni,adenopatii,tumori
5. ↑ permeabilitatii pleurei viscerale->procese inflamatorii sau neoplazice
->exsudat pleural
-clinic:tuse seaca,durere toracica (depinde de cantitatea de lichid si de sediul pleureziei)
-dispnee->semn de insuficienta ventilatorie restrictiva
-semne generale
-sdr.pleural->matitate,abolirea freamatului pectoral,silentium respirator
-radiologie:cantitate de lichid ce poate fi minima (100 ml),medie sau mare
-pleurezie libera sau inchistata
-examenul lichidului pleural:aspect macroscopic
-examen biochimic
-examen citologic
-examen bacteriologic

exsudat transudat
aspect serocitrin,purulent,hemoragic aspect clar,transparent
proteine > 3 g/dl proteine < 3 g/dl
proteine pleurale/proteine serice > 0.5 proteine pleurale/proteine serice < 0.5
densitate > 1016 densitate < 1016
LDH > 200 UI LDH < 200 UI
LDH pleural/LDH seric > 0.6 LDH pleural/LDH seric < 0.6

1
-teste ce precizeaza etiologia exsudatelor:
• aspectul macroscopic->culoare,turbiditate,vascozitate,eventual miros
• citologie
 hematii->pleurezia neoplazica,postembolica sau posttraumatica
 leucocite->limfocite (pleurezii bacilare,virale,neoplazice);neutrofile (pleurezii bacteriene
serocitrine sau purulente);eozinofile (pleurezii hemoragice,parazitare,virale)
 celule mezoteliale->esp.in transudate,nu depasesc 1% in pleureziile bacilare
 celule maligne->apar in peste 60% din pleureziile neoplazice
• examen bacteriologic->pleureziile infectioase
• nivelul pH este scazut in empiemele pleurale (< 7.30)
• biopsia pleurala->esp.in pleurezii tuberculoase sau neoplazice
• nivelul si raportul LDH si proteine
• amilaze,glucoza (↓ in TBC,colagenoze,artrita reumatoida,empieme pleurale)
• alte teste->celule lupice,factor reumatoid,complement,acid hialuronic,atg.carcinoembrionar,
modificarile lipidelor

Pleurezia tuberculoasa
-patogeneza:
1. stadiul primar->apare la un bolnav tanar la care poate fi prima manifestare a bolii
-apare prin contiguitate cu leziuni parenchimatoase sau ganglionare,diseminare hematogena si
limfatica sau prin hipersensibilizare
2. stadiul secundar->apare la 50-55 ani la un pacient cunoscut cu TBC
-apare prin contiguitate,diseminare limfatica sau deversare de continut cazeos din focare
juxtapleurale
-morfopatologie:
• macro->numeroase granulatii gri-albicioase milariforme,lichid serocitrin rar hemoragic
-reactie inflamatorie->apar bride si aderente,depozite de fibrina,neomembrane
• micro->pleura denudata,strat submezotelial hiperemiat si acoperit cu depozite de fibrina
-in corion exista tesut de granulatie si foliculi gigantoepiteloizi +/- cazeificare centrala
-clinic:debut brusc prin tuse seaca,chinuitoare,durere la nivelul toracelui ce se modifica cu respiratia,tusea,
pozitia;durere diminua odata cu acumularea lichidului
-febra (38-39°),alterarea starii generale
-adesea debutul este precedat de faza de impregnare bacilara->astenie,subfebrilitate,fatigabilitate,
tuse seaca,inapetenta,↓ in greutate
-sdr.pleural->matitate,abolirea murmurului vezicular si a freamatului pectoral
-usu.hemitoracele de partea bolnava are miscari mai reduse si poate fi bombat in caz de colectie
masiva
-paraclinic:
• examen radiologic->opacitate omogena ce ocupa sinusul costodiafragmatic sau baza
hemitoracelui,cu limita superioara estompata,descriind o linie oblica sau o curba cu concavitatea
spre hil si cu o prelungire laterala spre axila;usu.pleurezia este libera
• IDR la PPD pozitiva
• examenul lichidului pleural -> usu.serocitrin , rar hemoragic , exsudat , valori ↑ ale
adenozindesaminazei (ADA),raport lizozim pleural/lizozim seric > 2,limfocite > 80%,celule
mezoteliale < 1%,bacil Koch foarte rar

2
 • biopsie pleurala pozitiva in 70% din cazuri
-evolutie->sub tratament este usu.favorabila;spontan adesea favorabila
-pot apare sechele->simfiza sau pahipleurita
-risc ftiziogen la 20-30% din cazuri in urmatorii 2 ani
-tratament:
• calmarea tusei
• tuberculostatice
-rifampicina (600 mg/zi) + hidrazida izonicotinica (15 mg/kg/zi) + pirazinamida (60 mg/kg/zi)
sau etambutol (15 mg/kg/zi) 2/7 timp de 2 luni
-apoi rifampicina + hidrazida 2/7 timp de 4 luni
• antiinflamatoare ->corticosteroizi (30-40 mg prednison/zi ;apoi se scade progresiv pana la o
doza minima de 10 mg/zi)
• evacuarea lichidului
• kineziterapie

Pleurezia bacteriana
-etiopatogeneza:
• reactionala (abacteriana)->pleurezie parapneumonica
• purulenta (bacteriana,empiem pleural)
-diagnostic:
• clinic->sdr.pleural + sdr.infectios
• examenul lichidului pleural->lichid serocitrin cu PMN in sediment,exsudat (pleurezie
parapneumonica)
-lichid purulent,PMN in cantitate foarte mare,bacterii,glucoza in cantitate foarte redusa,↓pH
(empiem pleural)
-evolutie:
• pleurezie reactionala->se vindeca odata cu procesul declansator
• pleurezie purulenta->se vindeca prin drenaj chirurgical
-tratament:evacuare completa,drenaj pleural
-antibiotice

Pleurezia virala
• pleurezie seaca (fibrinoasa)->boala Bronholm;apare in infectia cu virusul Coxsackie
-dureri foarte mari la respiratie,frecatura pleurala
• pleurezie lichidiana
-clinic->debut brutal,precedat de sdr.gripal->durere acuta,tuse seaca,dispnee
-examenul lichidului pleural->exsudat,limfocite numeroase
-examinari biologice->leucopenie,limfomonocitoza
-evolutie scurta,favorabila
-tratament->antiinflamatoare

Pleurezia neoplazica
-etiologie:
• pleurezie primitiva->mezoteliom (foarte rara->5%)

3
 • pleurezie secundara->metastatica sau prin perturbarea drenajului limfatic (95%)
-de la tumori din vecinatate->carcinom bronsic sau carcinom de san
-de la tumori situate la distanta (ovar),limfoame
-prin atelectazie,compresiune de vena cava superioara
-sursa neprecizata la 5-10% din cazuri
-! in 50% din cazuri este prima manifestare clinica
-clinic->prezenta eventual a durerii,absenta febrei,tuse seaca,manifestari generale
-sindrom lichidian uni- sau bilateral,initial de volum mediu,are tendinta de crestere rapida si de
refacere rapida dupa toracocenteza evacuatorie
-se poate asocia cu o pericardita lichidiana
-paraclinic:
• examenul lichidului pleural->lichid abundent,recidivant
-exsudat serocitrin sau serohemoragic
-LDH pleural crescut;glicopleurie sub 60 mg/dl
-citologie->limfocite,celule maligne (in mai mult de 60% din cazuri)
-repetarea citologiei ↑ la 90% pozitivitatea
-nu toate pleureziile sunt datorate interesarii directe pleurale (citologie fals negativa)
-pot apare variate modificari ale celulelor mezoteliale ca raspuns la inflamatie (citologie
fals pozitiva)
• Rx toracic->modificari la nivelul pleurei
-modificari ale parenchimului pulmonar
• biopsie pleurala pozitiva in 50-80% din cazuri
• bronhoscopie->se efectueaza la persoanele peste 40 de ani cu pleurezie serofibrinoasa cu
etiologie neprecizata si / sau recidivanta
-evolutie->pleurezia este recidivanta
-legata de evolutia procesului de baza
-tratament:
• evacuari repetate ale lichidului pleural
• provocare de simfiza pleurala
-pulbere de talc
-tetraciclina,azot-iperita,bleomicina
-Corynebacterium parvum
-pleurectomie parietala
• chimioterapie->generala si intrapleurala
• chimioterapie + pleurectomie->in caz de mezoteliom

Alte tipuri de lichid pleural

1. hidrotorace (transudat)->lichid clar,transparent,serocitrin,cu densitatea < 1016
-apare mai frecvent in cavitatea pleurala dreapta
-etiologie->insuficienta cardiaca stanga,ciroze heaptice,sdr.nefrotic,sdr.Demons-Meigs,edem
pulmonar,posttraumatism toracic
2. hemotorace->apare in caz de traumatism exogen sau iatrogen
3. chilotorace->este dat de lezari ale ductului toracic
-poate fi congenital,traumatic sau obstructiv
-lichidul este laptos,gros,alcalin,fara miros;concentratie ridicata in grasimi

4
Conduita practica in pleurezii
• nivelul proteinelor in lichidul pleural->exsudat / transudat
• etiologie->criteriul frecventei:
-exsudat->neoplasm,TBC,pleurezie virala
-transudat->insuficienta ventriculara stanga,ciroza
-examenul lichidului pleural,examen radiologic
• tratament
-tratamentul bolii de baza
-evacuare in caz de lichid abundent ce determina dispnee
-prevenirea recidivei->simfizarea pleurei

Pneumotoracele
-reprezinta patrunderea aerului in cavitatea pleurala ceea ce determina colabarea plamanilor
-etiopatogeneza:
• spontan->aer de provenienta bronho-pulmonara
• traumatic->aer de provenienta externa (traumatism,iatrogen->punctie,cateterizare vasculara)
• artificial->in scop terapeutic

Pneumotorace spontan
• idiopatic
• secundar->emfizem,astm bronsic,TBC,neoplasm
-orificiul de comunicare are dimensiuni variate si are diferite modalitati de evolutie:
1. se inchide->rezorbtia aerului in 10-14 zile
2. ramane deschis
3. orificiu cu ventil->agravare progresiva->pneumotorace “sufocant”->deplasarea mediastinului
-clinic->debut dupa efort sau tuse
-durere violenta,dispnee,tuse seaca,uneori cianoza
-anxietate,stare de soc
-examen obiectiv->timpanism,freamat pectoral abolit,murmur vezicular abolit sau suflu amforic
-Rx toracic->hipertransparenta cu disparitia desenului pulmonar si plaman colabat
-semne de gravitate->compresiune,deplasarea mediastinului,pneumotorace bilateral,anomalii ale
parenchimului subiacent,hidro(hemo)pneumotorace
-tratament:
-repaus,calmarea tusei,oxigenoterapie,antibiotice
-exsuflare (punctie transtoracica)
-drenaj pleural chirurgical in caz de esec
-in caz de recidive->toracoscopie,simfiza pleurala